SEGUNDO CURSO

GENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICADr. Ricardo Roffo

Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente lvarez. H.E.C.A.

CNCER DE PNCREAS

DR. FLAVIO MAROZZI

SEGUNDO CURSOGENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICA

Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente

lvarez. H.E.C.A.

CANCER DE CANCER DE PANCREASPANCREAS

DR. FLAVIO MAROZZI 2015DR. FLAVIO MAROZZI 2015

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

2 tumor digestivo ms frecuente y ms mortal.2 tumor digestivo ms frecuente y ms mortal. 4 en hombres y 6 en mujeres.4 en hombres y 6 en mujeres. Entre 7 y 8 dcada.Entre 7 y 8 dcada. Incidencia prcticamente igual en ambos sexos Incidencia prcticamente igual en ambos sexos

( franca disminucin en hombres blancos y ( franca disminucin en hombres blancos y aumento en raza negra).aumento en raza negra).

Incidencia en aumento con sostenidas tasas de Incidencia en aumento con sostenidas tasas de mortalidad.mortalidad.

Distribucin absoluta y relativa de los principales sitios tumorales registrados en la mortalidad por cncer de ambos sexos. Argentina, trienio 2008-2010

Fuente: SIVER/INC Ministerio de Salud de la Nacin, en base a registros de mortalidad de la DEIS. Argentina, 2013

Factores de RiesgoFactores de Riesgo AlcoholAlcohol TabacoTabaco ObesidadObesidad DiabetesDiabetes Carnes Procesadas (embutidos)Carnes Procesadas (embutidos) Exposicin a qumicos ocupacionalesExposicin a qumicos ocupacionales

Histologa Histologa

TIPO HISTOLOGICO:TIPO HISTOLOGICO: 90% 90% AdenocarcinomaAdenocarcinoma Ductal. (otros: Ductal. (otros:

carcinoma de clulas carcinoma de clulas acinaresacinares, tumores , tumores neuroendcrinosneuroendcrinos).).

UBICACION:UBICACION: 75% Cabeza del Pncreas.75% Cabeza del Pncreas. 1515--20% Cuerpo.20% Cuerpo. 55--10% Cola.10% Cola.

GenticaGentica

90% son considerados espordicos 90% son considerados espordicos 80% o ms poseen mutaciones del gen 80% o ms poseen mutaciones del gen

KRASKRAS 50% mutaciones en el gen P53 (Supresor)50% mutaciones en el gen P53 (Supresor) 90% supresin, 90% supresin, deleccindeleccin o alteraciones o alteraciones

epigenticasepigenticas en el gen CDKN2en el gen CDKN2

Condiciones genticas Condiciones genticas asociadas a alto riesgo de asociadas a alto riesgo de

cncer pancretico:cncer pancretico: Melanoma hereditario (CDKN2A)Melanoma hereditario (CDKN2A) Cncer mamario y ovrico hereditario (BRCA2)Cncer mamario y ovrico hereditario (BRCA2) Sndrome de Sndrome de PeutzPeutz--JeghersJeghers (STK 11)(STK 11) SindromeSindrome de Lynch (MLH 1, MSH2, MSH6)de Lynch (MLH 1, MSH2, MSH6) Pancreatitis hereditaria y crnica.Pancreatitis hereditaria y crnica.

Presentacin ClnicaPresentacin Clnica IctericiaIctericia Prdida de pesoPrdida de peso DolorDolor DispepsiaDispepsia CaquexiaCaquexia AnorexiaAnorexia Signo de Signo de CourvoisierCourvoisier AscitisAscitis Sndrome pilricoSndrome pilrico Masa palpable Masa palpable Ndulo H. Marie JosephNdulo H. Marie Joseph

DiagnsticoDiagnstico

EcografaEcografa TAC (multicorte) Protocolo PncreasTAC (multicorte) Protocolo Pncreas RMI (colangioRMI)RMI (colangioRMI) CPRECPRE Eco endoscopaEco endoscopa PETPET--TCTC LaparoscopaLaparoscopa

EcografaEcografa

EcoendoscopaEcoendoscopa

TACTAC

Metstasis HepticasMetstasis Hepticas

Carcinomatosis PeritonealCarcinomatosis Peritoneal

RMIRMI

COLANGIO RMICOLANGIO RMI

PETPET--TCTC

CPRE con STENTCPRE con STENT

LaparoscopaLaparoscopa

Marcadores TumoralesMarcadores Tumorales Ca 19Ca 19--99Sensibilidad 79Sensibilidad 79--81%81%Especificidad 82Especificidad 82--90%90%En pacientes sintomticosEn pacientes sintomticosSe utiliza como complemento en staging, resecabilidad y Se utiliza como complemento en staging, resecabilidad y

marcador pronstico.marcador pronstico.Tiene bajo valor predictivo positivo para utilizarse en Tiene bajo valor predictivo positivo para utilizarse en

screening.screening.Se sugiere dosar:Se sugiere dosar:Antes de ciruga (si valores de Bilirrubina son normales).Antes de ciruga (si valores de Bilirrubina son normales).Posterior a ciruga y previo a la adyuvancia.Posterior a ciruga y previo a la adyuvancia.Seguimiento.Seguimiento.Cuidado con DD con pancreatitis crnica.Cuidado con DD con pancreatitis crnica.

BiopsiaBiopsia

Aunque el diagnstico histolgico no se requiere Aunque el diagnstico histolgico no se requiere antes de la ciruga, si es necesario antes de antes de la ciruga, si es necesario antes de administrar terapia neoadyuvante en pacientes administrar terapia neoadyuvante en pacientes con tumores localmente avanzados, con tumores localmente avanzados, irresecables o enfermedad metastsica.irresecables o enfermedad metastsica.

Mtodo: Puncin aspiracin con aguja fina por Mtodo: Puncin aspiracin con aguja fina por Ecoendoscopia, o TAC.Ecoendoscopia, o TAC.

Otros: Cepillado o biopsia por CPREOtros: Cepillado o biopsia por CPREBiopsia LaparoscpicaBiopsia Laparoscpica

NCCN Guidelines 2013NCCN Guidelines 2013

Criterios de ResecabilidadCriterios de Resecabilidad Tumor considerado localizado y claramente resecable:Tumor considerado localizado y claramente resecable:Sin Metstasis a distancia.Sin Metstasis a distancia.Sin Evidencia radiolgica de distorsin de VMS o VPSin Evidencia radiolgica de distorsin de VMS o VPPlano graso libre en TC, AH y AMS.Plano graso libre en TC, AH y AMS. Tumor considerado Borderline:Tumor considerado Borderline:Sin metstasis a distancia.Sin metstasis a distancia.Compromiso de la VMS o VP, con distorsin o reduccin Compromiso de la VMS o VP, con distorsin o reduccin

de calibre, u oclusin con segmentos proximal y distal de calibre, u oclusin con segmentos proximal y distal libres, favorables y seguros para seccin y reeemplazo.libres, favorables y seguros para seccin y reeemplazo.

Compromiso de la AGD o AH en un segmento corto sin Compromiso de la AGD o AH en un segmento corto sin compromiso del TCcompromiso del TC

Contacto con AMS que no exceda los 180 de la Contacto con AMS que no exceda los 180 de la circunferencia del vasocircunferencia del vaso

Drenar o no drenar antes de Drenar o no drenar antes de ciruga?ciruga?

El drenaje preoperatorio aumenta el riesgo El drenaje preoperatorio aumenta el riesgo de complicaciones postde complicaciones post--operatorias operatorias (infecciones y fstulas), incluso muerte.(infecciones y fstulas), incluso muerte.

Unicas indicaciones:Unicas indicaciones: ColangitisColangitis FiebreFiebre Prurito intensoPrurito intenso Retraso de ms de 1 semana ciruga.Retraso de ms de 1 semana ciruga.

Tratamiento Quirrgico de Tratamiento Quirrgico de tumores de cabeza de pncreastumores de cabeza de pncreas

DuodenopancreatectomaDuodenopancreatectoma Ceflica Ceflica (operacin de (operacin de WhippleWhipple 1935)1935)

Reseccin de antro gstrico, vescula con Reseccin de antro gstrico, vescula con conducto coldoco, cabeza pancretica conducto coldoco, cabeza pancretica con uncus, marco duodenal.con uncus, marco duodenal.

Morbilidad 25%Morbilidad 25%Mortalidad 3%Mortalidad 3%En centros de referencia y de alto volumen En centros de referencia y de alto volumen

de ciruga ( 20/ao)de ciruga ( 20/ao)

Tratamiento Quirrgico para Tratamiento Quirrgico para tumores de cuerpo y cola de tumores de cuerpo y cola de

pncreaspncreas

EsplenopancreatectomaEsplenopancreatectoma corporocaudalcorporocaudal..Reseccin de cuerpo, cola de pncreas y Reseccin de cuerpo, cola de pncreas y

bazo.bazo.

Quimio y RadioterapiaQuimio y Radioterapia

Neoadyuvantes: (antes de ciruga) Neoadyuvantes: (antes de ciruga) Gemcitabina o 5Gemcitabina o 5--FU + Leucovorina + 54 Gy FU + Leucovorina + 54 Gy

RadioterapiaRadioterapia Adyuvante: (posterior a ciruga): Igual.Adyuvante: (posterior a ciruga): Igual.

Tratamiento PaliativoTratamiento Paliativo Obstruccin Biliar: Obstruccin Biliar: Stent Endoscpico (CPRE).Stent Endoscpico (CPRE).Drenaje Percutneo.Drenaje Percutneo.Derivacin Quirrgica.Derivacin Quirrgica. Sndrome Pilrico:Sndrome Pilrico:Derivacin Quirrgica.Derivacin Quirrgica.StentStent Gran Masa con Dolor Abdominal:Gran Masa con Dolor Abdominal:Neurolisis (alcoholizacin) por Puncin.Neurolisis (alcoholizacin) por Puncin.RadioterapiaRadioterapia Desnutricin, Depresin:Desnutricin, Depresin:Cuidados PaliativosCuidados Paliativos Enf. Tromboemblica:Enf. Tromboemblica:HbpmHbpm

SupervivenciaSupervivencia

Enfermedad Localmente Avanzada: Enfermedad Localmente Avanzada: 66--10 meses.10 meses.

Enfermedad Metastsica: 3Enfermedad Metastsica: 3--6 meses.6 meses. Post DPC: 20Post DPC: 20--25 meses.25 meses.

Preguntas?Preguntas?

MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS