CANCER DE MAMA EN PACIENTES MENORES

DE 35 AÑOS

Dr.OSVALDO ARÉN FRONTERA

•Introducción

•Etiología

•Diagnóstico

•Presentación Clínica

•Biologia tumoral

•Consideraciones especiales en cirugía

•Consideraciones especiales en quimioterapia

•Consideraciones especiales en hormonoterapia

•Conclusiones

Arén,2003Desarrollo de la Presentación

Introducción

Arén,2003

• 2 a 5 % de todos los cánceres de mama

• Cáncer de mama de alto riesgo, independiente del status axilar

(Consenso de St Gallen 1998)

• Patología poco frecuente que necesita alto indice de sospecha

Frecuencia del Cáncer de Mama por Edades

Introducción IArén,2003

Etiología

Arén,2003

Sindromes Genéticos

• BRCA1/BRCA 2 (15-30%)

• Sindrome de Li-Fraumeni

• Sindrome de Cowden

Etiología I

Arén,2003

Factores vinculados a la gestación

• Edad materna

• Sobrepeso al nacer

Etiología II

Arén,2003

Factores ambientales

• Radioterapia en la adolescencia (Enf.Hodgkin)

• Exposición a radiaciones ionizantes

Diagnóstico

Arén,2003

Dificultades propias de la edad

•Cambios fibroquísticos

•Fluctuaciones con el ciclo menstrual

Gran diagnóstico diferencial

•Fibroadenoma

Tener alto índice de sospechaTener alto índice de sospecha

Diagnóstico I

Arén,2003

• En 30 pacientes portadoras de un cáncer mamario ,el examen físico fue categórico de malignidad en un 37% de los casos

• Confirmación cito o histológica de todo nódulo mamario en paciente joven

Tener alto índice de sospechaTener alto índice de sospecha

Diagnóstico II

Arén,2003

Ante cualquier sospecha la Mamografía debe utilizarse sin discusión, aún en la paciente

embarazada

Tener alto índice de sospechaTener alto índice de sospecha

Presentación Clínica

Arén,2003

•Edad mediana : 32 años

•Nódulo mamario hallado por la paciente

•Mediana tamaño tumoral : 20 mms

( a diferencia de las mayores de 35 años que presentan una mediana de 16,5 mms)

•Axila : 60% positivas

Biología tumoral

Arén,2003

Agresividad biológica

1º. Inflamatorio

2º. Menores de 35 años

Biología tumoral I

Arén,2003

Agresividad biológica

•Alto % de receptores hormonales negativos

•Alto % de invasión vascular o linfática

•Alto % de sobreexpresión de HER2/neu

•Grado histológico III 60-70 % de los tumores

Consideraciones especiales en cirugía

Arén,2003

La edad es claramente un factor de fracaso local después de la cirugía conservadora o bien después de la mastectomía

La edad es el único factor pronóstico independiente para el control local

•Cirugía conservadora + Radiación ?

•Mastectomía Radical Modificada ?

• Contraindicaciones

• Elementos clínicos y anatomopatológicos

especiales

Alto % de Componente intraductal extensivo

Consideraciones especiales en cirugía I

Arén,2003

Promedio de Recurrencia Local después de cirugía conservadora o

mastectomía

6 ensayos clínicos

• 18% para menores de 35 años

• 7% para mayores de 35 años

Consideraciones especiales en cirugía II

Consideraciones especiales en quimioterapia

Arén,2003

Cáncer de mama de alto riesgo = quimioterapia

Ganglios Negativos

Pauta de QT con adriamicina(60mgrs/m2)

AC por 4 ciclos o FAC por 6 ciclos

Consideraciones especiales en quimioterapiaI

Arén,2003

•Densidad de dosis?

Ganglios Positivos

Pauta de QT con adriamicina(60mgrs/m2)

AC por 4 ciclos

seguido

TAXANO por 4 ciclos

Consideraciones especiales en hormonoterapia

Arén,2003

Una de las situaciones más controversiales en la oncología mamaria

• Análisis de Oxford:la ooforectomía en pacientes jóvenes reduce el riesgo de recurrencia

• Ablación o supresión ovárica con:

Análogos LH-RH,Cirugía o Radioterapia,

¿ Son de eficacia equivalente ?

•Los análogos LH-RH producen una amenorrea reversible,conservando la función ovárica

Consideraciones especiales en hormonoterapia I

Arén,2003

Roberts y cols (ASCO 2003)Fase III.Adyuvancia en premenopáusicas con ganglios negativos

receptores hormonales positivos

Tamoxifeno vs Tamoxifeno + Ablación Ovárica.

•171 pacientes rama de tmx(A)

•174 pacientes rama de tmx + ablación ovárica(B)

Sobrevida libre de enfermedad: 88%(A)-90%(B)

•No diferencias

•Limitaciones del estudio

Consideraciones especiales en hormonoterapia II

Arén,2003

Davidson y cols –(ASCO 2003) 1504 pacientes premenopáusicas con ganglios positivos receptores hormonales positivos

•Rama A: FAC

•Rama B: FAC + Goserelina.

•Rama C: FAC + Goserelina + tamoxifeno.

Pacientes menores de 40 años a los 9 años:

Sobrevida libre de enfermadad

Rama A :48% RAMA B:55% RAMA C:64%

Consideraciones especiales en hormonoterapia III

Arén,2003

• El desarrollo de amenorrea posterior a la quimioterapia es un factor favorable.

• ¿Realizar ablación ovarica más tamoxifeno posterior a la quimioterapia en las pacientes ganglios positivos?

• ¿Realizar análogos LH –RH si la paciente no desarrolla amenorrea posterior a la quimioterapia en las pacientes receptores hormonales positivos?

Conclusiones

Arén,2003

• La toma de decisión terapéutica tiene un componente emocional importante, en este sub grupo de pacientes

• La paciente debe conocer los riesgos de recurrencia del tratamiento quirúrgico.

•A pesar de la posible equivalencia del tratamiento hormonal y quimioterápico,consideramos que el tratamiento quimioterápico tiene que ser la primera opción sistémica

Individualización de los tratamientos

Conclusiones I

Arén,2003

• Solicitar un test de embarazo previo a todo tratamiento oncológico

• Valorar con la paciente el posible deseo de fertilidad

• Solicitar una FSH posterior al tratamiento

quimioterápico

• Considerar las dos modalidades terapéuticas,quimio/hormonoterpia,cuando la situacion lo amerite, dado la pobre sobrevida libre de enfermedad a 10 años

Individualización de los tratamientos

... es un tema apasionante de la oncología mamaria

...queda mucho por saber para lograr el mayor porcentaje de curación de este

grupo de mujeres, que quizás estén en la mejor etapa de su vida cuando les

ocurre esto...

Muchas gracias