cancer de mama

“ CIEN VECES al día recuerdo que mi vida interior y exterior se alimentan de los esfuerzos de otros hombres, vivos y muertos, y que debo afanarme por dar en la misma medida en que he recibido”

DR. JUAN OCAMPO ADAMEDR. JUAN OCAMPO ADAME

HISTORIA DE LA CIRUGIA DEL CÁNCER DE MAMA

ANTIGUEDAD ANTIGUEDAD

En el papiro de Ewing Smith se describe por primera vez el cáncer de mama

GRECIA CLASICA (450 – 136 A.C)

Herodoto, antes de Hipócrates describe el caso de la princesa Atossa con tumor de mama curada por Democedes.

HISTORIA DE LA CIRUGIA DEL CANCER DE MAMA

ANTIGUEDAD PERIODO GRECORROMANO

Leonidas: Médico en el primer siglo después de Cristo extirpa quirúrgicamente por primera vez un cáncer de mama

Galeno marcó el primer paradigma planteando que esta enfermedad era producto de la bilis negra.

MEDIOEVO

Fue un periodo oscurantista sin grandes avances.

Continuación


ANTIGUEDAD RENACIMIENTO

Andres Vesalio: Rompe con el paradigma de Galeno y comienza realizar escisiones de la mama y utiliza en vez de cauterio, ligaduras.

SIGLO XVIII

John Hunter: Separa la función de barbero de cirujano (Etapa de cirugía experimental).

Jean Louis Petit: Dio los primeros pasos en la cirugía en lo que constituyó la cirugía radical de la mama, extirpando la mama con los músculos pectorales y ganglios axilares (Describe la técnica).

Continuación


ANTIGUEDAD SIGLO XIX

William Halsted: Marca una nueva etapa en el tratamiento del cáncer de mama al realizar la primera mastectomía radical.

SIGLO XX

Jerome Urban. Desarrolla la cirugía ultrarradical que además vaciaba los ganglios de la fosa supraclavicular y los ganglios de la cadena de la mamaria interna.

Patey: Comenzó la era de la cirugía conservadora conservando el pectoral mayor,.

Continuación


ANTIGUEDAD SIGLO XX

Madden – Aunchiclos: Realizaron por primera vez una mastectomía conservando ambos pectorales.

Fisher: Dio un giro en el tratamiento del cáncer mamario, considerándolo como una enfermedad sistémica desde los inicios, lo cual unido al desarrollo de las imágenes y las nuevas terapéuticas de Quimio y Radioterapia abrió las puertas a cirugías más conservadoras.

Continuación


ANTIGUEDAD SIGLO XX

Veronesi: En la década del 70 realiza la técnica de cuadrantectomía y su primer ensayo clínico comparando la cirugía radical de Halsted con la cuadrantectomia seguida de radioquimioterapia.

Continuación

CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGÍA CONSERVADORA

ANTIGUEDADABSOLUTAS

Primero y segundo trimestre del embarazo por la imposibilidad de radioterapia.

Dos o más masas tumorales en diferentes cuadrantes.Microcalcificaciones difusas.Historia de radioterapia previa de la mama.

CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGÍA CONSERVADORA

ANTIGUEDADRELATIVAS

Tamaño del tumor.Tumor por debajo del complejo areola pezón.Mamas muy voluminosas.Enfermedad del colágeno

Continuación

REQUISITOS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR

ANTIGUEDADObtener el máximo de control local.Obtener la máxima información sobre el estado real de la

enfermedad.Realizar la mínima mutilación.Obtener mayor beneficio estético y psico-social.

Estas cirugías se reservan para los estadios iniciales

PILARES BÁSICOS EN EL TRATAMIENTO ACTUAL DEL CÁNCER DE MAMA

ANTIGUEDAD

Cirugías cada vez más conservadoras.

Introducción de la cirugía plástica y reconstructiva en el

tratamiento de esta enfermedad.

Estudio del ganglio centinela.

El vaciamiento axilar en el cáncer de mama.

¿Una cirugía de rutina?

HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS AXILARES

Lorenz HeisterLorenz Heister en el siglo XVIII, describe por primera

vez el papel de la disección axilar en el manejo del

cáncer de mama. Richard ConformanRichard Conforman en el 1875 propone la disección del

espacio axilar.Meyer y Hasteld , mastectomía radical 1894. PateyPatey 1930, mastectomía radical modificada. Auchincloss y MaddenAuchincloss y Madden. GulianoGuliano adapta la técnica ganglio centinela en el

manejo del cáncer de mama.

¿CÓMO DEFINIMOS EL CONCEPTO DE SKIP METÁSTASIS EN EL CÁNCER DE MAMA?

Por concepto clásico el drenaje axilar se hace primero

hacia los ganglios del nivel I de la axila, de ahí a los del

nivel II y luego al III. Por excepción las células neoplásicas podrían atravesar

el nivel I sin anidar y hacerlo en el nivel II.Sin embargo determinados tumores pueden drenar

directamente en el nivel II. Por ello no habría tal skip

metástasis si salta un nivel, sino que se drena

directamente.

PRESENTE DEL MANEJO DE LA AXILA.

No más vaciamientos de rutina por los 3 niveles.

Cada vez más vaciamientos selectivos.

Cada vez más aplicar la técnica de ganglio centinela.

EL ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA PRESENTE EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA.

PRIMERA INCERTIDUMBRE

No se han cometidos errores de consideración. Una axila

diagnosticada como negativa cuando en realidad era

positiva, pero puede comenzar a cometerse cuando el

estudio intraoperatorio marque la conducta definitiva sobre

la axila.


SEGUNDA INCERTIDUMBRE

Cuando un radioisótopo marca un ganglio centinela en la

cadena mamaria interna si axila negativa de ganglio

centinela: Investigarlo y si es positivo disección de toda la cadena

mamaria interna e irradiar posteriormente.

Investigarlo y si es negativo no hacer vaciamiento axilar.

No investigarlo y hacer radioterapia en la cadena

mamaria interna.

Continuación


SEGUNDA INCERTIDUMBRE

Si va acompañado de otro ganglio centinela en la axila:

Investigar ambos ganglios centinelas.

Investigar solo la axila y considerar positivo el de la

cadena mamaria interna y posteriormente irradiar.

Continuación


TERCERA INCERTIDUMBRE

El valor real de las micrometástasis:

Considerar axila negativa y no hacer vaciamiento.

Considerar axila positiva y completar vaciamiento.

Solo vaciamiento de ese nivel.

Solo radioterapia.

Continuación

¿EL FUTURO?

En una primera etapa el intervencionismo mamario va a

desplazar las maniobras quirúrgicas para llegar a un

diagnóstico. NO PARA RESECAR ESE CANCER DE

MAMA.

En una segunda etapa las maniobras quirúrgicas darán

paso al tratamiento sistémico al tiempo que lo haga la

axila.

Para estudiar la mama hay que Para estudiar la mama hay que recordar su anatomia e sistema de recordar su anatomia e sistema de

drenaje linfáticodrenaje linfático

Para estudiar imagenologicamente Para estudiar imagenologicamente las mamas debe realizarse:las mamas debe realizarse:

Un buen interrogatórioUn buen interrogatório Un buen exáme físicoUn buen exáme físico Una ecografiaUna ecografia Una mamografiaUna mamografia En la actualidad en los países con En la actualidad en los países con

gran desarrollo se utiliza la IMR gran desarrollo se utiliza la IMR (Resonancia Magnetica por Imagenes)(Resonancia Magnetica por Imagenes)

MAMOGRAFIAMAMOGRAFIA::Muy útil en las mujeres con patrom Muy útil en las mujeres con patrom

mamario graso, mayores de 40 mamario graso, mayores de 40 anos.anos.

Vistas y proyeccionesVistas y proyecciones:: Médio lateral obliquaMédio lateral obliqua Craneo- caudalCraneo- caudal Latero- medialLatero- medial Con magnificaciónCon magnificación Biopsia con estereotaxiaBiopsia con estereotaxia

Vista o projección medio-lateral obliquaVista o projección medio-lateral obliqua

Vista o projección craneo caudal con Vista o projección craneo caudal con compresión selectivacompresión selectiva

Mamografia con biopsia por Mamografia con biopsia por estereotaxia en lesiones no estereotaxia en lesiones no

palpablespalpables

Punción Control mamográfico y Pieza quirúrgica con un arpon

En la Mamografia se deve analizar En la Mamografia se deve analizar los siguientes aspectos:los siguientes aspectos:

• Localización• Densidad• Tamano• Forma• Márgenes• Si tiene o no calcificaciones y sus características• Orientación dentro del parénquima mamario• Presencia o no de halo graso• Número

Las masas de acuerdo a su Las masas de acuerdo a su densidad se clasificandensidad se clasifican en en::

• Lesiones bien definidas de densidad grasa• Lipomas

• Quistes oleosos post traumáticos

• Galactocele

• Lesiones bien definidas de densidad mixta• Fibroadenolipoma

• Adenopatía intramamaria

• Lesiones de densidad moderada – alta• Quistes

• Fibroadenomas

• Lesiones fibroquísticas focales

• Densidad alta• Carcinoma

Lesiones benignas:Lesiones benignas:Calcificaciones gruesasCalcificaciones gruesas

LESIOES BENIGNAS:LESIOES BENIGNAS:Bordes regulares: QuistesBordes regulares: Quistes

Simples Con pared calcificada

FibroadenomasFibroadenomas

Lesión inflamatória de la mamaLesión inflamatória de la mama

Signos de malignidad:Signos de malignidad:Calcificaciones patológicas Calcificaciones patológicas

( mas de 5x cm cubico)( mas de 5x cm cubico)

Senales de malignidad:Senales de malignidad:Nódulo espiculadoNódulo espiculado

Senales de malignidad:Senales de malignidad:Distorsión del patron mamarioDistorsión del patron mamario

Senales de malignidade:Senales de malignidade:AsimetriaAsimetria

Adenopatias malignas con una Adenopatias malignas con una lesión aparentemente benignalesión aparentemente benigna

Nódulo

Adenopatias

Lesion no bien definida, por Lesion no bien definida, por citologia fué un carcinoma ductal citologia fué un carcinoma ductal

infiltranteinfiltrante

Microcalcificaciones patológicas: Microcalcificaciones patológicas: ComedocarcinomaComedocarcinoma

Calcificaciones benignas

MÁRGENES DE LAS MASAS

B B

M M M

El Colegio Americano de Radiología (ACR) ha desarrollado el BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data Sistem 1993) o sea un sistema de archivo de datos e informes mamográficos que intenta estandarizar la terminología y delinear la organización del informe, mejorando así la interpretación de las imágenes mamográficas e facilitando su monitoreo.Es el resultado de la colaboración y cooperación entre el ACR y el Instituto Nacional del Cáncer, Centros de Prevención y Control de las Enfermedades, la Administración de Alimentos y Drogas, la Asociación Médica Americana, el Colegio Americano de Cirujanos y el Colegio Americano de Patólogos.

¿QUÉ ES EL BI-RADS?

El BI-RADS SE DIVIDE EN 5 SECCIONES

Léxico de la imagen mamaria.

Sistema de reporte.

Sistema de codificación del reporte.

Sistema de codificación de la patología.

Seguimiento y salida de monitoreo.

CATEGORIAS DEL BI-RADS PARA Mx.

Categoría 0 Necesita de otras proyecciones mamográficas para dar una conclusión.

Categoría 1 NEGATIVO (5/10,000 pueden presentar cáncer).

Categoría 2 BENIGNO (no canceroso).

Categoría 3 HALLAZGOS PROBABLEMENTE BENIGNOS (solo 2% puede presentar cáncer).

CATEGORIAS DEL BI-RADS PARA Mx. (continuación)

Categoría 4 HALLAZGOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD (pueden ser malignos 25-50% de los casos).

Categoría 5 ALTAMENTE SUGESTIVO DE MALIGNIDAD (en este grupo el índice de malignidad varia de un 75-99%).

Categoría 6 Canceres ya confirmados por biopsia antes de su tratamiento definitivo. (3-6-04)

Para su realización es Para su realización es importante un buen exámen importante un buen exámen físico, y es el estudio principal físico, y es el estudio principal en la mujer joven que tiene en la mujer joven que tiene mucho patron glandularmucho patron glandular

LA ECOGRAFIA

Senales de benignidad:Senales de benignidad:Bordes bien definidos y reforzamiento Bordes bien definidos y reforzamiento

posterior del sonido (RPS)posterior del sonido (RPS)

Líquido:Quístico Sólido: Fibroadenoma

RPS RPS

Senales de malignidad:Senales de malignidad:Sólido, de bordes irregulares sin Sólido, de bordes irregulares sin

reforzamiento posterior del sonidoreforzamiento posterior del sonido

SECRECIÓN SANGUINOLENTA SECRECIÓN SANGUINOLENTA LACTICA:Dilatación de los LACTICA:Dilatación de los

conductosconductos

Papiloma intraductal(PI)

PI

Conduto galactoferoDilatado (CGD)

CGD CGD

Lesión maligna y benigna

M B

Papiloma Intraductal

Absceso

CONCLUSIÓN:CONCLUSIÓN:

El cancer El cancer de mama puede de mama puede ser curable si unimos al ser curable si unimos al

interrogatório del enfermo, el interrogatório del enfermo, el autoexámen, el exámen autoexámen, el exámen médico y los estudios médico y los estudios

imagenológicos.imagenológicos.

SECRETARIA DE MARINASECRETARIA DE MARINA

CENTRO MEDICO NAVALCENTRO MEDICO NAVAL

Cáncer de Cáncer de mamamama

TTE. NAV. S.S.N. MC .GINECOL. ONCOL .

JUAN OCAMPO ADAME

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

En México el cáncer de mama ocupa En México el cáncer de mama ocupa el segundo lugar de las neoplasias el segundo lugar de las neoplasias malignas.malignas.

En 1998 se diagnosticaron 9 490 En 1998 se diagnosticaron 9 490 Tasa de mortalidad de 10.5 por 100 Tasa de mortalidad de 10.5 por 100

000000 La mayor parte de los casos se La mayor parte de los casos se

encuentra en mujeres de mayor de 45 encuentra en mujeres de mayor de 45 años.años.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

60 % carece de algún factor de riesgo 60 % carece de algún factor de riesgo identificable.identificable.

La predisposición hereditaria La predisposición hereditaria desempeña un papel importante en desempeña un papel importante en un 5 al 10% de todos los canceres de un 5 al 10% de todos los canceres de mama en estados unidos mama en estados unidos

Mutaciones del gen BRCA -1 BRCA-Mutaciones del gen BRCA -1 BRCA-2.2.

Lesiones benignas.Lesiones benignas.


Sexo (99 % en mujeres)Sexo (99 % en mujeres) EDAD.- En mujeres menores de 25 años EDAD.- En mujeres menores de 25 años

es poco frecuente, sólo llega al 1%. es poco frecuente, sólo llega al 1%. La mayor incidencia ocurre en mayores La mayor incidencia ocurre en mayores

de 40 años 85%.de 40 años 85%. Cáncer previo en una mama (5/1)Cáncer previo en una mama (5/1) RAZA.-Es más frecuente en las RAZA.-Es más frecuente en las

caucásicas que en las asiáticas. caucásicas que en las asiáticas. DIETA.-El exceso de grasa como ocurre DIETA.-El exceso de grasa como ocurre

en las obesas. El alcohol también en las obesas. El alcohol también aumenta el riesgo.aumenta el riesgo.


ANTECEDENTES FAMILIARES.-Cualquier ANTECEDENTES FAMILIARES.-Cualquier antecedente familiar de cáncer mamario, antecedente familiar de cáncer mamario, aumenta el RR global de Cáncer de mama. aumenta el RR global de Cáncer de mama. (8.9 )(8.9 )

El riesgo no aumenta en grado importante en El riesgo no aumenta en grado importante en las mujeres cuyas madres o hermanas tuvieron las mujeres cuyas madres o hermanas tuvieron Cáncer. mamario después de la menopausia.Cáncer. mamario después de la menopausia.(igual si fue pre o post menopáusica ) (igual si fue pre o post menopáusica )

En las mujeres cuyas madres o hermanas En las mujeres cuyas madres o hermanas experimentaron cáncer de mama pre-experimentaron cáncer de mama pre-menopáusico bilateral, tienen un riesgo de 40 menopáusico bilateral, tienen un riesgo de 40 a 50 %. a 50 %.

Si la madre o la hermana tuvieron cáncer. Si la madre o la hermana tuvieron cáncer. Mamario pre-menpáusico unilateral, el riesgo Mamario pre-menpáusico unilateral, el riesgo es de 30 %.es de 30 %.

FACTORES REPRODUCTIVOS Y FACTORES REPRODUCTIVOS Y

HORMONALESHORMONALES Cuanto más prolongado la fase reproductiva de Cuanto más prolongado la fase reproductiva de

una mujer, es mayor el riesgo de cáncer. una mujer, es mayor el riesgo de cáncer. La menarquia precoz o la menopausia tardía La menarquia precoz o la menopausia tardía

aumentan el riesgo. aumentan el riesgo. La menopausia temprana protege del cáncer. La menopausia temprana protege del cáncer. La lactancia no afecta la incidencia de cáncer. La lactancia no afecta la incidencia de cáncer.

Pero en la mujer que nunca se ha embarazado Pero en la mujer que nunca se ha embarazado el riesgo es mayor. el riesgo es mayor.

Las mujeres cuyo primer hijo es a edad tardía, Las mujeres cuyo primer hijo es a edad tardía, experimentan mayor incidencia. experimentan mayor incidencia.

Los ACO no aumentan el riesgo, si lo hacen Los ACO no aumentan el riesgo, si lo hacen cuando se usa por más de 8 años. cuando se usa por más de 8 años.

La TRH con estrógenos aumentan el riesgo.La TRH con estrógenos aumentan el riesgo.

ANTECEDENTES DE CANCERANTECEDENTES DE CANCER

Las mujeres con antecedente de Las mujeres con antecedente de cáncer. de mama tienen un riesgo cáncer. de mama tienen un riesgo del 50% de desarrollar cáncer. del 50% de desarrollar cáncer. mamario microscópico en la mama mamario microscópico en la mama contralateral. contralateral.

El carcinoma lobular tiene El carcinoma lobular tiene incidencia más elevada de ser incidencia más elevada de ser bilateral que el carcinoma ductal. bilateral que el carcinoma ductal.

Antecedente de cáncer. Antecedente de cáncer. Endometrio, ovárico, de colon, Endometrio, ovárico, de colon, aumentan el riesgo de mama.aumentan el riesgo de mama.


Historia de enfermedad benigna Historia de enfermedad benigna especial- mente con lesiones con especial- mente con lesiones con hiperplasia epitelial y ductal con hiperplasia epitelial y ductal con atipias y evidencia histológica de atipias y evidencia histológica de calcificación calcificación

Niveles altos de prolactina. Niveles altos de prolactina. Radiación ionizante, como se observó Radiación ionizante, como se observó

en sobrevivientes Japoneses a la en sobrevivientes Japoneses a la explosión nuclear, dónde aumentó el explosión nuclear, dónde aumentó el cáncer. de mama.cáncer. de mama.

CLASIFICACION CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DEL HISTOPATOLOGICA DEL

CANCER DE MAMACANCER DE MAMA Carcinomas no invasores. Carcinomas no invasores.

Carc. intraductal Carc. intraductal Carc. Papilar intraductal. Carc. Papilar intraductal. Carc. Lobular in situ. Carc. Lobular in situ.

Carcinomas Invasores (Adenocarcinomas) Carcinomas Invasores (Adenocarcinomas) Carc.ductal invasor no especificado. Carc.ductal invasor no especificado. Enfermedad de Paget Enfermedad de Paget Carc. Papilar invasor Carc. Papilar invasor Carc.lobular invasor Carc.lobular invasor Carc. Medular Carc. Medular Carc.muscinoso-mejor pronóstico. Carc.muscinoso-mejor pronóstico. Carc. Tubular Carc. Tubular Carc. Adenoide quístico Carc. Adenoide quístico Comedocarcinoma. Invasor Comedocarcinoma. Invasor Carc. Apócrino Carc. Apócrino

ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA

CARCINOMA DUCTAL IN SITU. CARCINOMA DUCTAL IN SITU. Es intraductal de los conductos mamarios, no Es intraductal de los conductos mamarios, no

invade el estroma, ocasionalmente el centro es invade el estroma, ocasionalmente el centro es necrótico. necrótico.

Es más frecuente en mujeres post-menopáusicas. Es más frecuente en mujeres post-menopáusicas. En un 28 % progresa a carcinoma invasor en 15 En un 28 % progresa a carcinoma invasor en 15

años. años. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU.

-Es una proliferación situada en los ductos -Es una proliferación situada en los ductos terminales o acinos, con escasa mitosis, sin terminales o acinos, con escasa mitosis, sin penetración al estroma. penetración al estroma.

Su progresión a carcinoma invasor es variable.Su progresión a carcinoma invasor es variable.

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

CARCINOMAS INVASORES CARCINOMAS INVASORES CARCINOMA LOBULILLAR.- CARCINOMA LOBULILLAR.-

Histológicamente es semejante al carcinoma Histológicamente es semejante al carcinoma lobulillar in situ, más frecuente en mujeres lobulillar in situ, más frecuente en mujeres premenopáusicas. premenopáusicas.

Las células son pequeñas uniformes, dispuestas Las células son pequeñas uniformes, dispuestas en fila india rodeado de conductos normales y con en fila india rodeado de conductos normales y con pocas mitosis. pocas mitosis.

CARCINOMA MEDULAR. CARCINOMA MEDULAR. Es un tipo poco frecuente, no llega al 1 %. Es un tipo poco frecuente, no llega al 1 %. Es un tumor grande, bien delimitado, blando se Es un tumor grande, bien delimitado, blando se

considera de mejor pronóstico que el tipo ductal considera de mejor pronóstico que el tipo ductal comúncomún

CARCINOMA INVASORCARCINOMA INVASOR

Crece en todas las direcciones por lo Crece en todas las direcciones por lo que pueden infiltrar y fijarse a la fascia que pueden infiltrar y fijarse a la fascia profunda de la pared torácica, la piel profunda de la pared torácica, la piel sufre retracción al igual que el pezón. sufre retracción al igual que el pezón.

Hay invasión de vasos linfáticos, Hay invasión de vasos linfáticos, provocan- do edema y engrosamiento provocan- do edema y engrosamiento (piel de naranja). (piel de naranja).

Por el compromiso masivo linfático y el Por el compromiso masivo linfático y el edema, hay dolor con eritema y se lo edema, hay dolor con eritema y se lo conoce como carcinoma inflamatorioconoce como carcinoma inflamatorio..

CARCINOMA INVASOR CARCINOMA INVASOR

CARCINOMA DUCTAL. CARCINOMA DUCTAL. Es el tipo histológico más frecuente Es el tipo histológico más frecuente

(80-90 %). (80-90 %). Tiene componente importante de Tiene componente importante de

tejido fibroso lo que le da consistencia tejido fibroso lo que le da consistencia pétrea, al corte es estrellado y duro, pétrea, al corte es estrellado y duro, de color blanquecino-amarillento. de color blanquecino-amarillento.

Puede tener focos de carcinoma dúctil Puede tener focos de carcinoma dúctil in situ.in situ.

CARCINOMAS CARCINOMAS INVASORES INVASORES

CARCINOMA LOBULILLAR.- CARCINOMA LOBULILLAR.- Histológicamente es semejante al carcinoma Histológicamente es semejante al carcinoma

lobulillar in situ, más frecuente en mujeres lobulillar in situ, más frecuente en mujeres premenopáusicas. premenopáusicas.

Las células son pequeñas uniformes, Las células son pequeñas uniformes, dispuestas en fila india rodeado de dispuestas en fila india rodeado de conductos normales y con pocas mitosis. conductos normales y con pocas mitosis.

CARCINOMA MEDULAR. CARCINOMA MEDULAR. Es un tipo poco frecuente, no llega al 1 %. Es un tipo poco frecuente, no llega al 1 %. Es un tumor grande, bien delimitado, blando Es un tumor grande, bien delimitado, blando

se considera de mejor pronóstico que el tipo se considera de mejor pronóstico que el tipo ductal común.ductal común.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Anamnesis y examen físico.-Es más frecuente Anamnesis y examen físico.-Es más frecuente en el cuadrante supero-externo, sitio en el que en el cuadrante supero-externo, sitio en el que hay más tejido mamario. hay más tejido mamario.

Es fácil palpar tumoraciones en edades Es fácil palpar tumoraciones en edades maduras con mamas con más tejido graso, que maduras con mamas con más tejido graso, que en jóvenes con mamas más densas y a menudo en jóvenes con mamas más densas y a menudo nodulares. nodulares.

Se manifiesta por piel en cáscara de naranja, Se manifiesta por piel en cáscara de naranja, retracción del pezón o descarga, erosión retracción del pezón o descarga, erosión cutánea, estos son signos de enfermedad cutánea, estos son signos de enfermedad tardía, de ahí que es importante el tardía, de ahí que es importante el autoexámen para la detección precoz.autoexámen para la detección precoz.

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

MAMOGRAFIA.-Se recomienda 2 proyecciones MAMOGRAFIA.-Se recomienda 2 proyecciones Mediolateral - oblicua y craneocaudal, Tiene 8-Mediolateral - oblicua y craneocaudal, Tiene 8-10 % de falsos negativos. Mujeres menores de 10 % de falsos negativos. Mujeres menores de 45 años 18 % falso (-) Mujeres mayores de 55 45 años 18 % falso (-) Mujeres mayores de 55 años 4 % falso (-) años 4 % falso (-)

Causas:Anormalidad no incluida (ver borde del Causas:Anormalidad no incluida (ver borde del pectoral mayor),Tumor no visible (Ca.lobulillar pectoral mayor),Tumor no visible (Ca.lobulillar infiltrante),Técnica deficiente. error en la infiltrante),Técnica deficiente. error en la interpretación. Mamas densas o cirugías interpretación. Mamas densas o cirugías previas. previas.

Los falsos (+) llegan al 10 % Se requiere por lo Los falsos (+) llegan al 10 % Se requiere por lo menos 2 lectores.menos 2 lectores.

CRITERIOS DE MALIGNIDADCRITERIOS DE MALIGNIDAD

Benigno Maligno Benigno Maligno Borde regular irregular Borde regular irregular Altura elipsoide más alto que ancho Altura elipsoide más alto que ancho Distorsión trabecular ausente presente Distorsión trabecular ausente presente halo delgado grueso halo delgado grueso Sombra acústica ausente presente Sombra acústica ausente presente Lobulización bilobulado microlobulado Lobulización bilobulado microlobulado Ecogenicidad hiperecog. HipoecogénicoEcogenicidad hiperecog. Hipoecogénico

TECNICAS DE BIOPSIATECNICAS DE BIOPSIA

BIOPSIA.-30-40 % de las lesiones clínica- mente BIOPSIA.-30-40 % de las lesiones clínica- mente consideradas malignas, serán benignas al consideradas malignas, serán benignas al efectuar examen histológico. A la inversa , efectuar examen histológico. A la inversa , resultaran malignas en la biopsia 20-25 % de resultaran malignas en la biopsia 20-25 % de las lesiones de aspecto clínico benigno. las lesiones de aspecto clínico benigno.

Biopsia con TRU-CUT(nódulos + de 3 cm) Biopsia con TRU-CUT(nódulos + de 3 cm) Biopsia-Extirpación de la lesión Biopsia-Extirpación de la lesión

(tumorectomìa ) Biopsia por resección.-En caso (tumorectomìa ) Biopsia por resección.-En caso de lesión maligna franca, se obtiene un de lesión maligna franca, se obtiene un

ejemplar de biopsia para examen microscópico.ejemplar de biopsia para examen microscópico.

TECNICAS DE BIOPSIATECNICAS DE BIOPSIA

Remoción de un núcleo de tejido a través de la Remoción de un núcleo de tejido a través de la aguja de VIN- SILVERMAN. aguja de VIN- SILVERMAN.

Citología por aspiración con aguja fina (AAF).-Citología por aspiración con aguja fina (AAF).-se efectúa con aguja calibre 20-22. se efectúa con aguja calibre 20-22.

Alto nivel de precisión diagnóstica con falsos Alto nivel de precisión diagnóstica con falsos negativos del 8 - 10% y raros falsos positivos . negativos del 8 - 10% y raros falsos positivos . Los resultados negativos no excluyen la Los resultados negativos no excluyen la presencia de lesión maligna y a continuación presencia de lesión maligna y a continuación se hace biopsia por resección. Además sirve se hace biopsia por resección. Además sirve para evaluar el potencial de para evaluar el potencial de

En mujeres jóvenes, la BAAF, puede servir En mujeres jóvenes, la BAAF, puede servir como base para la vigilancia ulterior en caso como base para la vigilancia ulterior en caso de tratarse de un fibroadenoma. de tratarse de un fibroadenoma.

BIOPSIA ABIERTABIOPSIA ABIERTA

Se realiza si no se hace AAF o si los Se realiza si no se hace AAF o si los resultados son negativos o resultados son negativos o equivocados. equivocados.

Se realiza bajo anestesia local, en Se realiza bajo anestesia local, en pabellón para decidir la conducta a pabellón para decidir la conducta a seguir. seguir.

La incisión se realiza sobre la La incisión se realiza sobre la tumoración, con buen margen de tejido tumoración, con buen margen de tejido sano, se reseca en forma íntegra en lo sano, se reseca en forma íntegra en lo posible. posible.

Hemostasia y cierre.Hemostasia y cierre.

BIOPSIA RADIOQUIRURGICABIOPSIA RADIOQUIRURGICA

Es para lesiones no palpables, es Es para lesiones no palpables, es difícil, se necesita de: Radiólogo difícil, se necesita de: Radiólogo Cirujano y el mamógrafo. Cirujano y el mamógrafo.

Se marca el sitio con un arpón Se marca el sitio con un arpón Se efectúa incisión directamente sobre Se efectúa incisión directamente sobre

el sitio de la lesión, se reseca una el sitio de la lesión, se reseca una pequeña porción de tejido mamario pequeña porción de tejido mamario sospechoso. sospechoso.

Se debe hacer mamografía del Se debe hacer mamografía del ejemplar quirúrgico para garantizar ejemplar quirúrgico para garantizar que se ha resecado el tejido anormal. que se ha resecado el tejido anormal.

No se hace biopsia rápida.No se hace biopsia rápida.

BIOPSIA ESTEREOTAXICA DIGITALBIOPSIA ESTEREOTAXICA DIGITAL

Usa unidades mamográficas con Usa unidades mamográficas con modificaciones estereotáxicas modificaciones estereotáxicas computarizadas para localizar las computarizadas para localizar las lesiones y efectuar biopsia con aguja sin lesiones y efectuar biopsia con aguja sin intervención quirúrgica. intervención quirúrgica.

Al ser menos penetrante y menos Al ser menos penetrante y menos costosa que la biopsia por localización costosa que la biopsia por localización mamográfica, se prefiere esta biopsia mamográfica, se prefiere esta biopsia para las lesiones no accesibles o no para las lesiones no accesibles o no palpables. palpables.

Tiene 100 % de correlación con Tiene 100 % de correlación con hallazgos quirúrgicos ( no al alcance de hallazgos quirúrgicos ( no al alcance de todos )todos )

ETAPIFICACION TNM DEL cáncer. DE MAMA SEGUN EL ETAPIFICACION TNM DEL cáncer. DE MAMA SEGUN EL AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER, 1988AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER, 1988

TUMOR PRIMARIO (T). TUMOR PRIMARIO (T). Tx No se puede valorar el tumor primario. Tx No se puede valorar el tumor primario. To No se encuentra evidencia de tumor To No se encuentra evidencia de tumor

primario. primario. Tis Carcinoma in situ. Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor menor o igual a 2cm en su T1 Tumor menor o igual a 2cm en su

diámetro mayor: T1a Menor o igual a diámetro mayor: T1a Menor o igual a 0,5cm T1b Mayor de 0,5cm, menor de 1 0,5cm T1b Mayor de 0,5cm, menor de 1 cm T1c cm T1c

T2 Tumor mayor de 2cm, menor de 5cm. T2 Tumor mayor de 2cm, menor de 5cm. T3 Tumor mayor de 5cm. T3 Tumor mayor de 5cm. T4 Tumor con extensión a piel o pared T4 Tumor con extensión a piel o pared

torácica independiente del tamaño. T4a torácica independiente del tamaño. T4a Extensión a pared toráxica. Extensión a pared toráxica.

CLASIFICACION TNMCLASIFICACION TNM

LINFONODOS REGIONALES (N) LINFONODOS REGIONALES (N) Nx Los linfonodos regionales no Nx Los linfonodos regionales no

pueden evaluarse. pueden evaluarse. N0 Sin evidencias de metástasis a N0 Sin evidencias de metástasis a

linfonodos regionales. linfonodos regionales. N1 Metástasis a linfonodos axilares N1 Metástasis a linfonodos axilares

ipsilaterales, móviles. ipsilaterales, móviles. N2 Metástasis a linfonodos axilares N2 Metástasis a linfonodos axilares

ipsilaterales, fijos a alguna estructura. ipsilaterales, fijos a alguna estructura. N3 Metástasis a linfonodos de la N3 Metástasis a linfonodos de la

cadena mamaria interna ipsilateral.cadena mamaria interna ipsilateral.

CLASIFICACION TNM CLASIFICACION TNM

CLASIFICACION PATOLOGICA DE LOS LINFONODOS CLASIFICACION PATOLOGICA DE LOS LINFONODOS REGIONALES (pN) REGIONALES (pN)

pNx: Los linfonodos regionales no pueden evaluarse. pNx: Los linfonodos regionales no pueden evaluarse. pN0: Sin evidencias de metástasis a linfonodos regionales. pN0: Sin evidencias de metástasis a linfonodos regionales. pN1: Metástasis a linfonodos axilares ipsilaterales, móviles. pN1: Metástasis a linfonodos axilares ipsilaterales, móviles. pN1a: Micrometástasis (menor a 0,2cm). pN1a: Micrometástasis (menor a 0,2cm). pN1b: Cualquier metástasis mayor de 0,2cm. pN1b: Cualquier metástasis mayor de 0,2cm. pN1bi: Metástasis a 3 o menos linfonodos, menores de pN1bi: Metástasis a 3 o menos linfonodos, menores de

2cm. 2cm. pN1bii: Metástasis a 4 o más linfonodos, menores de 2cm. pN1bii: Metástasis a 4 o más linfonodos, menores de 2cm. pN1biii: Extensión fuera de la cúpula del linfonodo, menor pN1biii: Extensión fuera de la cúpula del linfonodo, menor

de 2cm. de 2cm. pN1biv: Metástasis mayor de 2cm. pN1biv: Metástasis mayor de 2cm. pN2: Metástasis a linfonodos axilar ipsilaterales, fijos a pN2: Metástasis a linfonodos axilar ipsilaterales, fijos a

alguna estru-ctura. alguna estru-ctura. pN3: Metástasis a linfonodos de la cadena mamaria interna pN3: Metástasis a linfonodos de la cadena mamaria interna

ipsilateral. ipsilateral.

CLASIFICACION TNM CLASIFICACION TNM

METASTASIS A DISTANCIA (M) METASTASIS A DISTANCIA (M) Mx: no se puede evaluar la Mx: no se puede evaluar la

presencia de metástasis. presencia de metástasis. M0: No hay evidencia de M0: No hay evidencia de

metástasis a distancia. metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia

(incluye linfonodos (incluye linfonodos supraclaviculares supraclaviculares ipsilaterales).ipsilaterales).

ETAPIFICACION CLINICA DEL ETAPIFICACION CLINICA DEL cáncer. DE MAMA SEGÚN EL cáncer. DE MAMA SEGÚN EL

SISTEMA TNM SISTEMA TNM Estado 0 Tis N0 M0 Estado 0 Tis N0 M0 Estado 1 T1 N0 M0 Estado 1 T1 N0 M0 Estado IIa T0 N1 M0 Estado IIa T0 N1 M0 T1 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N0 M0 Estado IIb T2 N1 M0 Estado IIb T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N0 M0 Estado IIIa T0 N2 M0 Estado IIIa T0 N2 M0 T1 N2 M0 T1 N2 M0 T3 N2 M0 T3 N2 M0 T3 N1,N2 M0 T3 N1,N2 M0 Estado IIIb T4 N cualquiera M0 Estado IIIb T4 N cualquiera M0 T Cualquiera N3 M0 T Cualquiera N3 M0 Estado IV T Cualquiera N cualquiera M1Estado IV T Cualquiera N cualquiera M1

CANCER DE MAMA TRATAMIENTO CANCER DE MAMA TRATAMIENTO

QUIRURGICOQUIRURGICO VALORACION PREOPERATORIA: VALORACION PREOPERATORIA: En etapa TNM I consiste en: En etapa TNM I consiste en: Mamografía bilateral, Rx. de tórax, Mamografía bilateral, Rx. de tórax,

citología hemática completa y pruebas citología hemática completa y pruebas de química sanguínea. de química sanguínea.

En etapa TNM II además de lo anterior En etapa TNM II además de lo anterior se pide centellografía ósea y TAC de se pide centellografía ósea y TAC de hígado sólo si se sospecha compromiso hígado sólo si se sospecha compromiso hepático. hepático.

En etapa TNM III o IV además de lo En etapa TNM III o IV además de lo anterior se efectuara biopsia de anterior se efectuara biopsia de médula ósea si hay disfunción franca médula ósea si hay disfunción franca de ésta.de ésta.

TRATAMIENTO: MASTECTOMIA TRATAMIENTO: MASTECTOMIA

TOTALTOTAL

MASTECTOMIA RADICAL (HALSTED). MASTECTOMIA RADICAL (HALSTED). Retira toda la mama, los músculos pectorales, Retira toda la mama, los músculos pectorales,

ganglios linfáticos axilares, luego se ganglios linfáticos axilares, luego se aumentaron a los ganglios supraclaviculares. aumentaron a los ganglios supraclaviculares.

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA Esta técnica preserva los músculo pectorales Esta técnica preserva los músculo pectorales

el resto es igual, pero menos extensa . el resto es igual, pero menos extensa . Se ha demostrado que no hay diferencia en Se ha demostrado que no hay diferencia en

las tasas de supervivencia entre las anteriores las tasas de supervivencia entre las anteriores mastectomías, además la última tiene mejor mastectomías, además la última tiene mejor resultado funcional y estético.resultado funcional y estético.

TRATAMIENTO MASTECTOMIA TRATAMIENTO MASTECTOMIA

TOTALTOTAL

MASTECTOMIA TOTAL SIMPLE MASTECTOMIA TOTAL SIMPLE Es la remoción de la mama, pezón Es la remoción de la mama, pezón

y complejo areolar íntegros sin los y complejo areolar íntegros sin los músculos adyacentes ni los músculos adyacentes ni los ganglios linfáticos axilares. ganglios linfáticos axilares.

En la mayoría de los casos ahora En la mayoría de los casos ahora se hace reconstrucción de la mama se hace reconstrucción de la mama en el mismo acto con tejido de en el mismo acto con tejido de abdomen o elementos sintéticos.abdomen o elementos sintéticos.

TRATAMIENTO: MASTECTOMIA TRATAMIENTO: MASTECTOMIA

PARCIAL Y RADIOTERAPIAPARCIAL Y RADIOTERAPIA

CUADRANTECTOMIA, disección de CUADRANTECTOMIA, disección de ganglios, axilares y radioterapia. ganglios, axilares y radioterapia. En 12 años de seguimiento, no se vio En 12 años de seguimiento, no se vio

diferencias estadísticamente significativos con diferencias estadísticamente significativos con la mastectomía radical. la mastectomía radical.

MASTECTOMIA SEGMENTARIA O MASTECTOMIA SEGMENTARIA O “Tumorectomía” . “Tumorectomía” . Consiste en remover sólo el tumor y un Consiste en remover sólo el tumor y un

reborde del tejido circundante normal de por reborde del tejido circundante normal de por lo menos 5 cm. disección de ganglios lo menos 5 cm. disección de ganglios linfáticos axilares y radioterapia, se demostró linfáticos axilares y radioterapia, se demostró que fueron muy eficaces como la mastectomía que fueron muy eficaces como la mastectomía radical modificada para el tratamiento deradical modificada para el tratamiento de

RADIOTERAPIA COADYUVANTERADIOTERAPIA COADYUVANTE

Mc.Whirter, fue el que inicio la Mc.Whirter, fue el que inicio la combinación de mastectomía combinación de mastectomía total con radioterapia. total con radioterapia.

Está demostrado que la Está demostrado que la radioterapia coadyuvante mejora radioterapia coadyuvante mejora el control local, pero no las tasas el control local, pero no las tasas de supervivenciade supervivencia..

CANCER DE MAMA QUIMIOTERAPIACANCER DE MAMA QUIMIOTERAPIA

El estudio de Nissen-Meyer de Noruega, El estudio de Nissen-Meyer de Noruega, puso de manifiesto que un solo ciclo de puso de manifiesto que un solo ciclo de ciclofosfamida, mejoraba las tasas de ciclofosfamida, mejoraba las tasas de supervivencia globales. supervivencia globales.

La quimioterapia combinada La quimioterapia combinada coadyuvante empleada más a menudo coadyuvante empleada más a menudo ha sido la denominada CMF ha sido la denominada CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5 (ciclofosfamida, metotrexato y 5 fluorouracilo). fluorouracilo).

Adriamicina - Ciclofosfamida 6 ciclos Adriamicina - Ciclofosfamida 6 ciclos por 2 a 3 meses. por 2 a 3 meses.

Taxol (paclitaxel) es más efectivo en Taxol (paclitaxel) es más efectivo en Cáncer con presencia de mutación del Cáncer con presencia de mutación del gen p53.gen p53.

TRATAMIENTO CON HORMONASTRATAMIENTO CON HORMONAS

Se usa en tumores que son positivos Se usa en tumores que son positivos para receptores estrogénicos, el que para receptores estrogénicos, el que más se usa es el TAMOXIFENO,20 más se usa es el TAMOXIFENO,20 mg./dia por lo menos 2 años, este mg./dia por lo menos 2 años, este efecto dura hasta 10 años. efecto dura hasta 10 años.

Hay estudios que muestran que incluso Hay estudios que muestran que incluso sería beneficioso en tumores negativos sería beneficioso en tumores negativos a receptores estrogénicos. a receptores estrogénicos.

También se demostró disminución de También se demostró disminución de incidencia de carcinoma en la mama incidencia de carcinoma en la mama contra lateral; En las premenopáusicas contra lateral; En las premenopáusicas a sustituido a la ooforectomia bilateral a sustituido a la ooforectomia bilateral como el método primario de como el método primario de manipulación hormonal.manipulación hormonal.

cáncer DE MAMA; cáncer DE MAMA; TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESPECIFICO ESPECIFICO

PAGET PAGET Mastectómia total disección ganglionar con Mastectómia total disección ganglionar con

radioterapia. radioterapia. CARCINOMA INFLAMATORIO CARCINOMA INFLAMATORIO

Quimioterapia y radioterapia, puede estar Quimioterapia y radioterapia, puede estar indicada la mastectomía en las pacientes que indicada la mastectomía en las pacientes que se conservan libres de enfermedad se conservan libres de enfermedad metastásica a distancia, después de la metastásica a distancia, después de la quimioterapia y radioterapia inicial. quimioterapia y radioterapia inicial.

CARCINOMA IN SITU: LOBULAR CARCINOMA IN SITU: LOBULAR Se trata con biopsia con resección, seguida Se trata con biopsia con resección, seguida

de observación cuidadosa y mamografía.de observación cuidadosa y mamografía.

FACTORES PRONOSTICOS EN EL FACTORES PRONOSTICOS EN EL CARCINOMA MAMARIO CON CARCINOMA MAMARIO CON

GANGLIOS NEGATIVOSGANGLIOS NEGATIVOS

FACTOR AUMENTO DEL RIESGO DE FACTOR AUMENTO DEL RIESGO DE RECURRENCIA RECURRENCIA

Tamaño Tumores de mayor tamaño Tamaño Tumores de mayor tamaño Grado histólogico Tumores de alto grado Grado histólogico Tumores de alto grado Ploidía del DNA Tumores aneuploides Ploidía del DNA Tumores aneuploides Indice de marcación Indice elevado (> 3%) Indice de marcación Indice elevado (> 3%) Fracción de fase S Fracción elevada (> 5%) Fracción de fase S Fracción elevada (> 5%) Invasión linfática y vascular Presente Invasión linfática y vascular Presente Catepsina D Concentraciones elevadas Catepsina D Concentraciones elevadas Expresión del oncogen HER-2/neu Expresión del oncogen HER-2/neu

Expresión elevada Expresión elevada Factor de crecimiento epidérmico Factor de crecimiento epidérmico

Concentraciones elevadas Concentraciones elevadas

FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS

Poder de angiogénesis. Poder de angiogénesis. Agresividad (cáncer. Agresividad (cáncer.

Inflamatorio). Inflamatorio). Nódulos linfáticos, se deben Nódulos linfáticos, se deben

muestrear por lo menos 10 muestrear por lo menos 10 nódulos linfáticos. nódulos linfáticos.

SCREENING MAMOGRAFIASCREENING MAMOGRAFIA

El screening disminuye la El screening disminuye la mortalidad en 18 % mortalidad en 18 % aproximadamente. aproximadamente.

No previene el cáncer de mama No previene el cáncer de mama pero previene la muerte a corto pero previene la muerte a corto plazo. plazo.

El intervalo de mamografía debe El intervalo de mamografía debe ser anual desde los 40 años de ser anual desde los 40 años de edad. edad.

Se debe vigilar hasta los 75 años. Se debe vigilar hasta los 75 años. (UCSF,Servicio Screening (UCSF,Servicio Screening progr.JAMA 1996 ;276: 33-8)progr.JAMA 1996 ;276: 33-8)

““Nunca prives a Nunca prives a otros de la otros de la

esperanza; puede esperanza; puede ser lo único que ser lo único que

posean”posean”

cancer de mama

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