Cáncer de Mama

Etiología y Epidemiologia

• Principal causa de muerte.

2-5 x 100.000 hab.

23-35 casos x 100.000 hab.

Inglaterra.

Dinamarca.

Holanda.

EE.UU.

Canadá

Japón.

México.

Venezuela.

Etiología y Epidemiologia

• México la segunda, después del cáncer cérvico - uterino.

• Ámbito mundial es la primera causa de muerte en la mujer (OMS).

Etiología y Epidemiologia

• Año 2010 -- tasa de mortalidad de 13 por 100,000 mujeres adultas y cerca de 4500 defunciones por año en México.

Factores de RiesgoClínicamente relevantes Otros

Genero: F + que M. Menarquía precoz, menopausia tardía.

Edad creciente. Nuliparidad.

Antecedentes familiares. Retrasan su primer embarazo hasta después de los 35 años.

Antecedente personal de cáncer de mama.

Anticonceptivos orales.

Carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atípica.

Exposición a radiación en mastitis puerperales.

Etiología y Epidemiologia• Cáncer de mama en

varones – raro.• Cada año 1,000 nuevos

casos en población masculina Americana.

• los nódulos de la mama masculina son benignos y suelen tratarse de ginecomastias uni o bilaterales.

Anatomía de la Mama

• Situadas en la cara anterior y superior del tórax

• Se extienden de la 3 a 7 costilla.

Anatomía de la Mama

• Cuadrantes:

Cuadrante superior externo :- Contiene mas tejido

glandular que el resto de la glandula.

- Tiene lugar la mayoría de los tumores malignos de la mama (50%)

Anatomía Patológica

• Inicia en el epitelio de los lóbulos y de los conductos excretores de la glándula.

• Tanto como el carcinoma lobulillar como el ductal pueden ser invasivos.

Anatomía Patológica

• Carcinoma lobulillar in situ.

• Permanecen silentes durante años o décadas.

• Nunca pueden ser diagnosticados clínicamente ya que la lesión es microscópica.

• Reconocido de forma casual en el material de la biopsia.

• Es multicentrico.• Bilateral• A veces se hace invasivo aprox. 35%

Anatomía Patológica

• Carcinoma ductal in situ• Alcanza un tamaño considerable.• Puede ser diagnosticado con facilidadad.• 70% se hace invasivo.• Multicentrico.• Origina metástasis ganglionares en el 1-3%

Anatomía Patológica

• Carcinoma medulares• 5% de los canceres infiltrantes.• Menos agresivos.• Metastatizan tardíamente.

Anatomía Patológica

• Carcinoma coloide, tubular y papilares

• Raros. 2% de los casos.• Pronostico mas favorable.

Anatomía Patológica

• Carcinoma de Paget

• Es un carcinoma intraductal no invasivo.

• Disemina muy lento en la epidermis del pezón de la areola y de la piel circundante.

• En un estadio tardio el tumor se hace invasivo.

Anatomía Patológica

• Carcinoma Inflamatorio

• Temprana y rápida diseminación a través de los linfáticos.

• Edema.• Enrojecimiento de la

mama.

Historia Natural y diseminac

ión

1.-masa tumoral crece por 7-8

años alcanzar la esfera de 1cm

de dm.disemina por

vía linfatica,sanguinea y extensión

directa.

ganglios actúan como filtro

Cél. tumorales invaden los

ganglios supraclaviculare

s y entran a circulación

venosa.Metastatizar hacia axila.

Diseminar a ganglios de la

mamaria interna 2do y

3er EIC.

En especial tumores

cuadrantes internos y

aéreas subreolares y

ganglios mediastinicos.

Diseminación hematogena:

hueso ,pulmon,higado,cerebro

Detección y Diagnostico

• Debe realizarse mensualmente.• Tiene limitaciones y no es substituto de la mamografía y

de otros exámenes médicos

• 3 a 5 días después del período menstrual

• Examinarlos durante al menos dos minutos

Auto examen de Mamas

• Ponerse frente al espejo con los brazos caídos a lo largo del cuerpo

• Colocar la mano izquierda detrás de la cabeza y examinar la mama del mismo lado.

• Conveniente realizar la misma operación acostada

• Es la prueba más sensible y específica para detectar el Cáncer de mama.

Mamografía

• Libera una dosis de radiación de 0,1 cGy

• Detecta el 85-90% de los Ca de mama confirmados posteriormente

• Las tasas de falsos negativos son del 7%

• Tasa de falsos positivos de 10%

• Más precisa que el examen físico para detectar cánceres tempranos en la mama

Mamografía

• Generalmente se requieren dos radiografías de cada seno

- Craneocaudal: Superficie interna de la mama y permite comprimirla más

- Mediolateral oblicua : Observar el mayor volumen de tejido mamario.

• Valorar mujeres con hallazgos anormales: - Masa en la mama - Exudado por el pezón - Engrosamiento

Mamografía

Alteraciones mamográficas1.- Nódulos• Pueden ser bien delimitados• Contornos lisos (típicos de quistes o fibroadenomas)• Irregulares o espiculados (Típicos de Cáncer de mama)

2.- Microcalcificaciones• Pueden presentar diferentes morfologías• Numerosas, en líneas finas o ramificadas son las más

preocupantes

3.- Asimetrías• Diferencias en la densidad o cantidad de tejido fibroglandular• Compara una mama con la misma zona de la contralateral

4.- Distorsión arquitectural• Alteración en el patrón en panal o en encaje del tejido glandular• La espiculación es una forma de distorsión

• Las características específicas que sugieren el diagnóstico de

Cáncer de mama comprenden:

- Masa sólida con características estelares o sin ellas

- Engrosamiento asimétrico de tejidos mamarios

- Microcalcificaciones agrupadas

• Puntilleo fino de calcio en la lesión sospechosa y alrededor de ella sugiere Ca de mama.

- Ocurre hasta en 50% de los canceres no palpables

- Son un signo de Ca con especial importancia en mujeres jóvenes

• Método diagnóstico complementario

• El segundo método más usado para obtener imágenes de mama

• Demostrar cualidades ecogenas de anormalidades sólidas específicas

• No detecta con seguridad lesiones de 1 cm de diámetro o menos

Ecografía

Masas benignas:- Muestran contornos lisos

- Formas redondas u ovales

- Ecos internos débiles y márgenes anterior y posterior bien definidos

Ecografía

Masas malignas:- Paredes irregulares- Puede tener márgenes lisos con realce acústico

Biopsia del ganglio

centinela en el cáncer de

mama

• Siendo el primer ganglio en metastatizar en la diseminación tumoral

• Si la biopsia de este ganglio revela negatividad de malignidad no existiría todavía diseminación regional del tumor evitando así la linfadenectomía.

• Técnica:– Inyección intradermica en la zona del tumor primario de azul de

isosulfan– Posterior examen con disección y biopsia del primer ganglio

captante de esa sustancia– Biopsia del ganglio centinela es una técnica válida en el manejo

del cáncer de mama, evaluando de manera óptima el estado axilar sin necesidad de una linfadenectomía axilar completa.

La biopsia del GC (BGC) en cáncer de mama se define como el nuevo estándar de tratamiento en estadios iniciales (tumores de 3 centímetros o menores).

Estatificación del cáncer de mama

Lactancia.

Vejez temprana al finalizar el embarazo.

Actividad física (ejercicio).

Multiparidad

Consumo de frutas y vegetales.

Factores Protectores

Clasificación de los estadios

Cáncer de mama

Clasificación de estadios Diagnóstico de extensión

Clínico Quirúrgico Terapéutico

Clasificación de estadios

Investigaciones preoperatorias Diseminación distal

Tumor primario operable (I y II) Tumor primario avanzado

Escáner óseo, hepático o cerebral

Mamografía de ambas mamas 5% múltiples primarios y/o primario sincrónico

otra mama

Tratamiento

Cirugía Radioterapia

Quimioterapia Hormonoterapia

Tratamiento Cirugía

Mínima posibilidad de recurrencias 5-6 % estadios II

Tto adyuvante con quimioterapia y/o radioterapia

Mastectomía radical tipo Halsted Tumores adheridos a pectoral Localmente avanzados

Tratamiento Mastectomia radical modificada

Mastectomía Disección axilar en continuidad Preserva pectoral mayor

Cirugía limitada + radioterapia en mama residual

Disección axilar Diagnóstico Pronóstico Terapéutico

Tratamiento Contraindicaciones del tratamiento conservador

Absolutas Relativas Tumor > 5cmEmbarazoIrradiación previaCa de mama en varonesFallo de terapia conservadoraCa intraductal difusoCa de mama inflamatorio2 tumores separados ipsilateralesCalcificaciones difusasImposibilidad de obtener márgenes libresRadioterapia no disponible

Tumor de 3-5cmEnfermedad axilarLesión centralCa ductal o lobulillar in situCa lobulillar invasivoCa de mama ocultoSeguimiento no adecuado

Tratamiento Radioterapia

Postoperatoria Pared torácica y ganglios linfáticos regionales Disminuye recurrencia local Cirugía limitada tumores pequeños Cadena mamaria interna Enfermedad extensa

Quimioterapia adyuvante Riesgo de recidivas

Tratamiento Tumores no invasivos (ca lobulillar in situ)

Biopsia-escisión + radioterapia / observación Mastectomía total Sin disección axilar

Carcinoma intraductal Mastectomía total (grandes y multicéntricos) Escisión Escisión + radioterapia

Tratamiento Tumores invasivos

Mastectomía radical modificada (I, II) Cirugía limitada + radioterapia

TI sin ganglios axilares palpables

Enfermedad de Paget Mastectomía total

No masa palpable o visible por mamografía Mastectomía radical modificada

Masa palpable Metástasis axilares (0-5%)

Tratamiento Metástasis axilares de un ca de mama oculto

Raro Mastectomía radical modificada

Carcinoma de mama en el varón Mastectomía radical tipo Halsted

Rápida afectación de músculos, piel o pezón

Carcinoma inflamatorio Cirugía no curativa (masa residual y no metátasis) Quimioterapia + radioterapia

Tratamiento Ca de mama estadio II

Tratamiento local agresivo Radioterapia Resección quirúrgica Seguimiento con quimioterapia Hormonoterapia (evolución lenta, no sangrado, no

dolor)

Localmente avanzado, no metástasis Supervivencia favorable a largo plazo

Tratamiento Tto adyuvante sistémico

50% ca de mama localizado y operable mueren por enfermedad a distancia

Erradicar micrometástasis subclínicas

Hormonal y quimioterapia Castración (ovariectomía, radiación de ovarios) Retraso en recurrencia Sin cambios en supervivecia Quimioterapia a largo plazo: Thiotepa o ciclofosfamida

Tratamiento Recomendaciones de quimioterapia a largo plazo

Pre menopáusica + afección de ganglios axilares Combinación de citostáticos Reducción de dosis No más de 1 año

Pos menopáusica + afección de ganglios axilares Tto hormonal (tamoxifeno) Más de 2 años

Ganglios linfáticos axilares negativos 25% mal pronóstico

Tratamiento de la

enfermedad

metastásica

(estadio iV)

Cáncer de mama

metastásico

Tumores sólidos

citostáticos

paliación

CURACIÓN

TRATAMIENTO

Tratamiento de la

enfermedad

metastásica

(estadio iV)

Hormonal•ablativo•aditivo

quimioterap

ia

radioterapia

Tratamiento de

la enfermedad

metastásica

(estadio iV)

terapéutica

combinado

• Receptores hormonales • 55% Receptores de estrógenos (+)• > 75% receptores de progestágenos

Tratamiento

hormonal• Grado histológico 1• Edad > 60 años• Enfermedad limitada

• Tejido blando• Óseo

• Metástasis pulmonares• Intervalo libre de 2 años• Respuesta hormonal previa

3 caracterí

sticas

Tratamiento de la enfermedad

metastásica (estadio iV)

Px pre

menopáusicas

*oforectomía

Agonistas de LHRH

*tamoxifeno

tamoxifeno

duración media 1 año

*Progestágenos dosis altas

posmenopáusicas

Exacerbación transitoria de la enf.

hipercalcemia

tamoxifeno

Enfermedad en progresión

rápida

Tumores con receptores

hormonales negativos

Resistencia primaria o

secundaria al tx hormonal

quimioterapia Respuesta 70- 80%Remisión 8 – 12 meses

Supervivencia 20 a 25 meses

adriamicina

ciclofosmamid

a

5-florour

acilo

metotrexato

L-fenilalanina

clorambucil

Mitomicina- C

vindesina

Prednisona*

•Irradiación cerebral•corticoides

Metástasis cerebral

•Metotrexato intracratecalCarcinomatosis meníngea

•laminectomía•Irradiación

Compresión completa medula

•Radioterapia•Corticoides

Compresión incipiente

•Hueso, piel o región linfática•radioterapia

Metástasis localizadas

Carcinoma inflamatorio y primariamente inoperable

crecimiento

Induración generaliza

da

enrojecimiento

Edema de la piel

Retracción del pezón

• Evolución rápida 2- 3 meses

• Muerte 50% 2 primeros años

• Mastectomía Quimioterapia

• Mama inoperable Radio- Quimioterapia

Metástasis s ganglios axilares

Carcinoma de mama avanzado en hombre

Tumor hormonodependienteTratamiento:

HormonalOrquiectomía

estrógenos,andrógenos,tamoxifenoResponden 60%84% receptores estrógenos positivos

Duración de las respuestas 12 mesesQuimioterapia

Fallo Tx endocrino ablativo o aditivo

•22% Px viven 5 años sin tx•2% recurrencia 10 años libre de la enf.•75% Px estadio 1 15 años•Estadio IV 10 años •> Es el # ganglios linfáticos con tumor (+3)

pronostico

• Ejercicio después de la cirugía• Hombro rígido doloroso con limitación

de movimientos

Problemas físico

•Mujeres jóvenes reconstrucción quirúrgica•Enfermedad limitada implantes al momento de mastectomía

Prótesis y cx reconstructi

va

•Aspectos•Psicológicos•psicosexuales•Salvar la mama•Cualquier cosas necesaria para curar

Factores psicológ

icos

•mamografías•Dx temprano 15 -20% •Desarrollas cáncer en la otra mama

seguimiento