CANCER DE MAMACANCER DE MAMAGeneralidadesGeneralidades

Dr. Gregorio Urruela VizcaDr. Gregorio Urruela Vizcaínoíno

RIIIRIII

Anatomía de la glándula MamariaAnatomía de la glándula Mamaria

Las mamas se presentan Las mamas se presentan como una pareja de como una pareja de órganos glandulares órganos glandulares situados en la parte situados en la parte media del tórax. media del tórax.

AnatomíaAnatomía

Son glándulas sebáceas modificadas Son glándulas sebáceas modificadas contenidas en la fascia superficial de la pared contenidas en la fascia superficial de la pared torácica anterior. torácica anterior.

Peso promedio es de 200 a 300 gramos Peso promedio es de 200 a 300 gramos durante los años de menstruacióndurante los años de menstruación

80 % tejido grasa (periferia) y 20 % tejido 80 % tejido grasa (periferia) y 20 % tejido glandular (área central)glandular (área central)

Cada mama se compone de 12 a 20 lóbulos Cada mama se compone de 12 a 20 lóbulos distribuidos radialmente con respecto del pezón. distribuidos radialmente con respecto del pezón.

Cada lóbulo se compone de 10 a 100 lobulillos. Cada lóbulo se compone de 10 a 100 lobulillos. Cada lobulillo consiste de 10 a 100 alvéolos Cada lobulillo consiste de 10 a 100 alvéolos

mamarios. mamarios. La leche se origina de las células secretoras de los La leche se origina de las células secretoras de los

alvéolos mamarios y es transportada por un sistema alvéolos mamarios y es transportada por un sistema colector: el ducto terminal del lóbulo es el seno colector: el ducto terminal del lóbulo es el seno lactíferolactífero

Lobulillo mamario:Lobulillo mamario:

AnatomíaAnatomía

Glándulas de MontgomeryGlándulas de Montgomery: Glándulas accesorias : Glándulas accesorias localizadas alrededor de la periferia de la areola. localizadas alrededor de la periferia de la areola. Representan una glándula intermedia entre una Representan una glándula intermedia entre una glándula sebacea y una verdadera glándula mamaria, glándula sebacea y una verdadera glándula mamaria, por lo que pueden secretar leche. por lo que pueden secretar leche.

Ligamentos de CooperLigamentos de Cooper: Son septos fibrosos que se : Son septos fibrosos que se extienden desde la piel a través de la glándula hacia la extienden desde la piel a través de la glándula hacia la fascia del músculo pectoralis. fascia del músculo pectoralis.

Drenaje linfático de los pechos:Drenaje linfático de los pechos:

El sistema de drenaje aferente de la mama puede El sistema de drenaje aferente de la mama puede proveer de sistemas linfáticos dérmicos, subdérmicos, proveer de sistemas linfáticos dérmicos, subdérmicos, interlobares y prepectoralesinterlobares y prepectorales

75 % drena hacia los nódulos de la axila, la cual 75 % drena hacia los nódulos de la axila, la cual puede contener entre 30 y 60 nódulos. puede contener entre 30 y 60 nódulos.

Vías alternas del drenaje linfático incluyen a nódulos Vías alternas del drenaje linfático incluyen a nódulos aledaños a la arteria mamaria interna, mamaria aledaños a la arteria mamaria interna, mamaria externa, supraclavicular, axila contralateral y nódulos externa, supraclavicular, axila contralateral y nódulos abdominales. abdominales.

Desarrollo y Fisiología de la Desarrollo y Fisiología de la glándula mamariaglándula mamaria Durante la pubertad, estrógenos y progestágenos Durante la pubertad, estrógenos y progestágenos

ováricos cooperan entre sí para dirigir una ováricos cooperan entre sí para dirigir una comunicación organizada entre las células epiteliales comunicación organizada entre las células epiteliales y las células mesenquimatosas, dando como resultado y las células mesenquimatosas, dando como resultado en una proliferación de los sistemas ductales y en el en una proliferación de los sistemas ductales y en el desarrollo de los lóbulillos.desarrollo de los lóbulillos.

En la menopausia, cuando ya no hay producción En la menopausia, cuando ya no hay producción ovárica de estrógenos, los lobulillos mamarios se ovárica de estrógenos, los lobulillos mamarios se involucionan y el estroma colagenoso es reemplazado involucionan y el estroma colagenoso es reemplazado por grasa por grasa

EpidemiologíaEpidemiología

Existen muchos factores de riesgo, sin Existen muchos factores de riesgo, sin embargo éstos solo identifican al 25 % de las embargo éstos solo identifican al 25 % de las mujeres que desarrollarán cáncer de mama. mujeres que desarrollarán cáncer de mama.

El riesgo específico en Estados Unidos de una El riesgo específico en Estados Unidos de una mujer de desarrollar CA de mama durante su mujer de desarrollar CA de mama durante su vida es de 1 en 8 (12.5%)vida es de 1 en 8 (12.5%)

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Antecedente FamiliarAntecedente Familiar: 5 al 10 % de las : 5 al 10 % de las pacientes presentan una historia familiar o un pacientes presentan una historia familiar o un lazo genético:lazo genético:Mutaciones en los genes BRCA (genes Mutaciones en los genes BRCA (genes supresores de tumores) representan un riesgo supresores de tumores) representan un riesgo del 85 % de desarrollar cáncer de mama. del 85 % de desarrollar cáncer de mama. BRCA1: cromosoma 17BRCA1: cromosoma 17BRCA2: cromosoma 13BRCA2: cromosoma 13

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Edad:Edad: Se incrementa con la edad. (85 % Se incrementa con la edad. (85 % ocurre después de los 40 años).ocurre después de los 40 años).

Después de la menopausia la incidencia es Después de la menopausia la incidencia es directamente proporcional a la edad de la directamente proporcional a la edad de la mujer. mujer.

Risk by Age: A Woman's Risk of Developing Breast Cancer

By age 25 1 in 19,608

30 1 in 2525

35 1 in 622

40 1 in 217

45 1 in 93

50 1 in 50

55 1 in 33

60 1 in 24

65 1 in 17

70 1 in 14

75 1 in 11

80 1 in 10

85 1 in 9

Ever 1 in 8

Data from National Cancer Institute. Painter K: Factoring in cost of mammograms. USA Today, p 11D, December 5, 1996.

Factores de riesgoFactores de riesgo ObesidadObesidad Mujeres que viven en USAMujeres que viven en USA Dieta Dieta (alto contenido en grasa)(alto contenido en grasa) Cosumo de alcoholCosumo de alcohol Radiación ionizanteRadiación ionizante Previa historia de cáncer de mamaPrevia historia de cáncer de mama (1 % de riesgo de (1 % de riesgo de

desarrollar CA en la otra mama por año)desarrollar CA en la otra mama por año) Mujeres con historia de cáncer de ovario, colon y de Mujeres con historia de cáncer de ovario, colon y de

endometrioendometrio Edad de la mujer en su primer partoEdad de la mujer en su primer parto No existe consenso a la asociacion de CA de mama con No existe consenso a la asociacion de CA de mama con

estrógenos exógenos. estrógenos exógenos.

Signos y SíntomasSignos y Síntomas

Generalmente es asintomático antes de ser Generalmente es asintomático antes de ser avanzadoavanzado

Dolor (solo en un 10 %)Dolor (solo en un 10 %) Masa sólida y solitariaMasa sólida y solitaria Retracción del pezón, induración, edema, Retracción del pezón, induración, edema,

ulceración y signos de inflamaciónulceración y signos de inflamación

PrevenciPrevenciónón

Uso de Tamoxifeno y Raloxifeno para Uso de Tamoxifeno y Raloxifeno para personas con riesgo de CA de mama (NSABP personas con riesgo de CA de mama (NSABP B – 14 trial)B – 14 trial)

Profilaxis quirúrgicaProfilaxis quirúrgica

Detección y DiagnósticoDetección y Diagnóstico

AUTOEXPLORACIONAUTOEXPLORACION MAMOGRAFIAMAMOGRAFIA BIOPSIA DE MAMABIOPSIA DE MAMA MARCADOR TUMORAL CA 15-3MARCADOR TUMORAL CA 15-3 GANGLIO CENTINELAGANGLIO CENTINELA ULTRASONIDOULTRASONIDO TOMOGRAFÍATOMOGRAFÍA ASPIRACIÓN POR AGUJA FINAASPIRACIÓN POR AGUJA FINA MAMOCINTILLOGRAFÍAMAMOCINTILLOGRAFÍA

ClasificaciónClasificación

El pronóstico y tratamiento del carcinoma de El pronóstico y tratamiento del carcinoma de mama se relacionan primariamente con el mama se relacionan primariamente con el estadío y extensión de la lesión.estadío y extensión de la lesión.

Las variaciones histológicos y el grado de Las variaciones histológicos y el grado de atipia celular son de importancia secundaria. atipia celular son de importancia secundaria.

Type of CarcinomaPercentage of All Cases

Diagnosed

Ductal Carcinoma

 In situ 5

 Infiltrating 80

Lobular Carcinoma

 In situ 3

 Infiltrating 9

 Inflammatory carcinoma

2

 Paget's disease 1

CLASIFICACION HISTOLOGICA

Tumores primarios invasores de origen epitelial

Carcinoma ductal (medular, tubular, mucinoso)

Carcinoma lobulillar

Tumores de origen mesinquimatosos

Sarcomas de partes blandas (Tumor filoides maligno)

Carcinoma ductal infiltrante o escirroso

80%

Se caracteriza por la invasion del tejido adiposo de la mama y por su dureza a la palpacion

Metastasis por via linfatica o hematogena

Histológicamente, la mayoría de los carcinomas invasivos son adenocarcinomas, ya sean ductales o lobulillares

Carcinoma lobular infiltrante

10% al 15%

Con frecuencia son multicéntricos y bilaterales

Clínicamente se caracterizan por una tumoración de bordes imprecisos

Metastatizan a superficies serosasy/o meningeas

Carcinoma mucinoso

Se le conoce también como carcinoma coloide

Es muy poco frecuente y de crecimiento lento

Es de buen pronostico

Carcinoma medular

Tiene límites precisos

5%

Tiene mejor pronostico que los anteriores

Carcinoma tubular

Representan el 2%

Son de mejor pronostico

CARCINOMAS ATIPICOS O POCO

COMUNES

Cáncer inflamatorio de mama

1% de los tumores cancerosos

Agresivo y de crecimiento rápido

Clinicamente la piel tiene una apariencia gruesa y ahuecada, se ve rojiza y es caliente al tacto

Enfermedad de PagetOcurre de1 a 5% de todos los carcinomas

Comienza en los conductos y se propaga a la piel del pezón y de la areola

Manifestaciones clinicas: Lesion eccematosa, erosiva o simple engrosamiento del pezon y la areola

ARDOR O PICAZON

SITIOS DE METASTASIS

Cerebro

Pulmon y pleura

Hueso

Higado

Nodulos linfaticos

Piel

TRATAMIENDO EN LA ENFERMEDAD INVASIVA

Dx temprano Extirpación quirúrgica del tumor

El tratamiento debe incluir la disección de los ganglios linfáticos axilares

Evitar la recidiva local y determinar el pronóstico de la enfermedad.

Las dos opciones son:

• La mastectomía (con ó sin reconstrucción)

• El tratamiento conservador de la mama (tumorectomía más radioterapia).

ESTADIFICACION ESTADIFICACION ACTUALACTUAL

Requiere la confirmación Requiere la confirmación microscópica y la microscópica y la tipificación histológica (por tipificación histológica (por biopsia o por medio de un biopsia o por medio de un procedimiento quirúrgico procedimiento quirúrgico definitivo), podrá ser definitivo), podrá ser estatificada por criterios estatificada por criterios clínicos (en el clínicos (en el preoperatorio) o por preoperatorio) o por criterios patológicos (en el criterios patológicos (en el Posoperatorio). Posoperatorio).

El proceso de estatificación El proceso de estatificación clinicodiagnostico requiere clinicodiagnostico requiere un examen físico completo un examen físico completo con la determinación de la con la determinación de la extensión ipsolateral y extensión ipsolateral y contralateral de compromiso contralateral de compromiso neoplásico de la piel, tejido neoplásico de la piel, tejido mamario, ganglios linfáticos mamario, ganglios linfáticos local y distante y de los local y distante y de los músculos subyacentes.músculos subyacentes.

La clasificación patológica La clasificación patológica solo se puede implementar solo se puede implementar después de la resección del después de la resección del tumor primitivo y de los tumor primitivo y de los ganglios linfáticos ganglios linfáticos regionales. Requieren que regionales. Requieren que no haya tumor no haya tumor macroscopico en los macroscopico en los márgenes de la resección y márgenes de la resección y que sea resecado al menos que sea resecado al menos el nivel 1 de ganglios el nivel 1 de ganglios linfáticos axilares.linfáticos axilares.

GRADACION HISTOPATOLOGICAGRADACION HISTOPATOLOGICA

GX GX El grado de diferenciación no se El grado de diferenciación no se puede evaluarpuede evaluar

G1G1 Bien diferenciadoBien diferenciado G2G2 Moderadamente diferenciadoModeradamente diferenciado G3G3 Mal diferenciadoMal diferenciado G4 G4 indiferenciado indiferenciado

CLASIFICACION TNMCLASIFICACION TNM

Primary Tumor (T)

TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis[] Carcinoma in situ. Intraductal carcinoma, lobular carcinoma in situ, or Paget's disease of the nipple with no tumor

T1 Tumor is ≤2.0 cm in greater dimension

 T1a Tumor is ≤0.5 cm in greatest dimension

 T1b Tumor is >0.5 cm but not more than 1.0 cm in greatest dimension

 T1c Tumor is more than 1.0 cm but not more than 2.0 cm in greatest dimension

T2 Tumor is >2.0 cm but not more than 5.0 cm in greatest dimension

T3 Tumor is >5.0 cm in greatest dimension

T4 Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin

 T4a Extension to chest wall

 T4b Edema (including peau d'orange) or ulceration of the skin of the breast or satellite skin nodules confined to the same breast

 T4c Both T4a and T4b above

 T4d Inflammatory carcinoma

Regional Lymph Node Involvement (N) (Clinical)

NX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed)

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s)

N2 Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) fixed to one another or the other structures

N3 Metastasis to ipsilateral mammary lymph node(s)

Distant Metastasis (M)

MX Presence of distant metastasis cannot be assessed

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis (includes metastasis to ipsilateral supraclavicular lymph node[s])

Stage Grouping

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIa T0 N1 M0

  T1 N1[] M0

  T2 N0 M0

Stage IIb T2 N1 M0

  T3 N0 M0

Stage IIIa T0 N2 M0

  T1 N2 M0

  T2 N2 M0

  T3 N1, N2 M0

Stage IIIb T4 Any N M0

  Any T N3 M0

Stage IV Any T Any N M1

Estadio IEstadio I

T1 N0 M0

< 2 cm

Sin metástasis a ganglios

S/metástasis a distancia

T1a: T1a: 0.5 cm 0.5 cm

T1b: >0.5 cm T1b: >0.5 cm 1 cm 1 cm

T1c: >1 cm T1c: >1 cm 2 cm 2 cm

Estadio IIAEstadio IIA

T0T0T1T1

N1 M0N1 M0

No hay evidencia del tumor

N1: metástasis en GL ipsolaterales

M0: no metástasis a distancia

T2 NO MOT2 NO MO

> 2.0 cm en su dimensión mayor

T2T2

Estadio IIBEstadio IIB

T2 N1 M0T2 N1 M0 T3 N0 M0T3 N0 M0

N1: metástasis en GL ipsolaterales

M0: s/metástasis a distancia

T2T2

> 2,5 cm en su dimensión mayor

T3T3

>5 cm>5 cm

T3 N1 M0T3 N1 M0

T0T0T1T1T2T2T3T3

N2 M0N2 M0

T3T3

>5 cm>5 cm

Estadio IIIAEstadio IIIA

N1: metástasis en GL ipsolaterales

M0: s/metástasis a distancia N2: metastasis N2: metastasis

en GL axilares en GL axilares ipsolateralesipsolaterales

T4 Cualquier N M0T4 Cualquier N M0 Cualquier T N3 M0Cualquier T N3 M0

Estadio IIIBEstadio IIIB

T4:Tumor de T4:Tumor de cualquier tamaño cualquier tamaño con extensión con extensión directa a la directa a la

pared torácica pared torácica

o a la piel o a la piel

N3: metastasis N3: metastasis a GL mamarios a GL mamarios

internos internos ipsolateralesipsolaterales

Cualquier T Cualquier N M1Cualquier T Cualquier N M1Estadio IVEstadio IV

M1: Metastasis a M1: Metastasis a distancia.distancia.