Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 1 Gua de Prctica Clnica GPC Diagnstico y Tratamiento delCncer de Mamaen Segundo y Tercernivel de Atencin Evidencias y Recomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-232-09 Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 2 DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD DR DR DR DR. JAVIER DAVILA TORRES . JAVIER DAVILA TORRES . JAVIER DAVILA TORRES . JAVIER DAVILA TORRES COORDINADOR DE EDUCACIN DR. SALVADOR CASARES QU DR. SALVADOR CASARES QU DR. SALVADOR CASARES QU DR. SALVADOR CASARES QUE EE ERALT RALT RALT RALT COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO DR. LVARO JULIN MAR OBESO DR. LVARO JULIN MAR OBESO DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 3 Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad EstaguadeprcticaclnicafueelaboradaconlaparticipacindelasinstitucionesqueconformanelSistemaNacionaldeSalud,bajola coordinacindelCentroNacionaldeExcelenciaTecnolgicaenSalud.Losautoreshanhechounesfuerzoporasegurarsedequela informacin aqu contenidasea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran quenotienenconflictodeinteresesyencasodehaberlolohanmanifestadopuntualmente,detalmaneraquenoseafectesu participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.Las recomendacionesaquestablecidas,alseraplicadasenlaprctica,podrantenervariacionesjustificadasconfundamentoeneljuicio clnicodequienlasempleacomoreferencia,ascomoenlasnecesidadesespecficasypreferenciasdecadapacienteenparticular,los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Encumplimientodelosartculos28y29delaLeyGeneraldeSalud;50delReglamentoInteriordelaComisinInterinstitucionaldel Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el segundoytercernivel,elcatlogodeinsumos,lasrecomendacionescontenidasenlasGPCconrelacinalaprescripcindefrmacosy biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin. Estedocumentopuedereproducirselibrementesinautorizacinescrita,confinesdeenseanzayactividadesnolucrativas,dentrodel Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente,ensutotalidadoparcialmente,obeneficiarse,directaoindirectamente,conlucro,decualquieradeloscontenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos. Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel deDiagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel deDiagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel deDiagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin Atencin Atencin Atencin, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010. Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx ISBN 978-607-8270-69-9 Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 4 CIE-10: C50X Tumor Maligno de Mama GPC: Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin AutoresAutoresAutoresAutores yyyy Colaboradores Colaboradores Colaboradores Colaboradores Coordinadore Coordinadore Coordinadore Coordinadores: s: s: s: Dra.Laura del Pilar Torres Arreola Medicina Familiar Maestra en Ciencias Instituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del Seguro Social Social Social Social Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Divisin de Excelencia Clnica Autores Autores Autores Autores: :: :Dr. Jos Adelfo Barragn RuzCirujano Onclogo Instituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del Seguro Social Social Social SocialUMAE / Hospital de Gineco - Obstetricia CMNO, Delegacin Jalisco Guadalajara, Jalisco Dra. Geomar Ivonne Becerra Alcntara RadilogoUMAE / Hospital de Gineco Obstetricia No. 3 CMN La RazaDelegacin Norte Distrito Federal, Mxico Dra. Nelly Judith Gonzlez Lpez Gineco-Obstetra Gineco-OncologaUMAE / Hospital de Gineco Obstetricia No. 3 CMN La RazaDelegacin Norte Distrito Federal, Mxico Dr. Fernando Enrique Mainero Ratchelous Cirujano OnclogoUMAE / Hospital de Gineco - Obstetricia No. 4 Dr. Luis Castelazo AyalaDelegacin Sur Distrito Federal, Mxico Dr. Alberto Mijares MartnezOnclogo MdicoUMAE / No. 25 Delegacin Nuevo Len Monterrey, Nuevo Len. Dr. Rosa Mara Patln PrezCirujano OnclogoUMAE / Hospital de Gineco Obstetricia No. 3 CMN La Raza Delegacin Norte Distrito Federal, Mxico Dr. Ancizar Prez PuenteOnclogo MdicoUMA 231 Metepec,Delegacin Estado de Mxico Poniente Toluca, Estado de Mxico Dr. Alejandro Silva Juan Onclogo MdicoUMAE / Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI.Delegacin Sur Distrito Federal, Mxico Validacin Interna Validacin Interna Validacin Interna Validacin Interna: :: : Dr. Gonzalo Pol KippesGineco Obstetra Cirujano Gineco-onclogo Instituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del Seguro Social Social Social Social Hospital de Gineco-obstetricia No. 60, DelegacinEstado de Mxico, Oriente Estado de Mxico. Validacin Externa Validacin Externa Validacin Externa Validacin Externa: :: : Dr. Hernando Miranda Hernndez Cirujano Onclogo Secretaria de Salud Secretaria de Salud Secretaria de Salud Secretaria de Salud Jefe de Oncologa Quirrgica Servicio de Oncologa Hospital General de Mxico Secretaria de Salud Mxico, D. F. Dr. Jess Miguel Lzaro LenOnclogo Mdico Jefe de Oncologa Mdica Servicio de Oncologa Hospital General de Mxico Secretaria de Salud Mxico, D,F. Dr. Sergio Rodrguez CuevasAcademia Mexicana de Ciruga Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 5 ndice ndice ndice ndice Autores y Colaboradores ........................................................................................................................................... 4 1. Clasificacin .............................................................................................................................................................. 6 2. Preguntas a Responderpor esta Gua ................................................................................................................. 7 3. Aspectos Generales .................................................................................................................................................. 8 3.1 Antecedentes...................................................................................................................................................... 8 3.2 Justificacin ....................................................................................................................................................... 8 3.3 Propsito ............................................................................................................................................................ 9 3.4 Objetivo de esta Gua........................................................................................................................................ 9 3.5 Definicin ............................................................................................................................................................ 9 4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................................. 10 4.1 Diagnstico ....................................................................................................................................................... 11 4.1.1 Diagnstico Clnico ................................................................................................................................ 11 4.1.1.2 Sospecha Clnica de cncer de mama (Diagnstico Clnico) .................................................. 11 4.1.2Pruebas Diagnsticas ............................................................................................................................ 12 4.1.2.1 Procedimientos diagnsticos en lesiones no palpables .......................................................... 12 4.1.2.2 Diagnstico Histopatolgico (Anexo 5.3.6) ............................................................................. 19 4.1.2.3 Estudios Diagnsticos complementarios ................................................................................... 20 4.2 Tratamiento ..................................................................................................................................................... 22 4.2.1 Tratamiento no Farmacolgico ........................................................................................................... 22 4.2.1.1 Carcinoma in Situ (Estadio 0); ductal y lobulillar (Algoritmo 3 y 4)............................... 22 4.3.1.2 Cncer de mama Estadio I y II (Algoritmo 5, 6, 7, y 8) ............................................................ 25 4.3.1.3Cncer de mama Estadio III (Algoritmo 5) ............................................................................... 27 4.3.2 TratamientoFarmacolgico (ver anexo5.4, cuadro I) ................................................................ 28 4.3.2.1 Quimioterapia adyuvante ............................................................................................................. 28 4.3.2.2 Quimioterapia Neo- adyuvante (Anexo 5.4. Cuadro Iy II) .................................................... 30 4.3.2.3 Terapia Endocrina (Anexo 5.4. Cuadro II yIII) ........................................................................ 31 4.3.2.4 Terapia de Apoyo ............................................................................................................................ 32 4.3.2.5 Tratamiento para la enfermedad recurrente y estadio IV (Algoritmo 12,13 y 14). .. 32 4.3.2.6 Tratamiento para la presencia del dolor en paciente con cncer de mama tratada ....... 32 4.3.2.7 Tratamiento del linfedema en paciente con cncer de mama posterior a tratamiento. . 33 4.4 Criterios de Referencia .................................................................................................................................. 34 4.4.1 Tcnico-Mdicos (Algoritmo 1, 2,3, 4 Y Anexo 5.3.7, y Anexo 5.3.8) .......................................... 34 4.4.1.1Referencia delSegundo al Tercernivel de Atencin........................................................... 34 4.4.1.2 Contra- Referencia delTercer al primer y Segundonivel de Atencin (Algoritmo 1, 2,3 y 4) .................................................................................................................................................................. 35 4.5 Vigilancia y Seguimiento (Algoritmo1-15) .............................................................................................. 35 4.6 Das de Incapacidad en donde proceda ........................................................................................................ 37 5. Anexos ....................................................................................................................................................................... 38 5.1 Protocolo de Bsqueda ................................................................................................................................. 38 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ............................................ 40 5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad.................................................................................................. 47 5.4 Medicamentos .................................................................................................................................................. 66 5.5 Algoritmos ....................................................................................................................................................... 79 6. Glosario. ................................................................................................................................................................... 94 7. Bibliografa .............................................................................................................................................................. 98 8. Agradecimientos ................................................................................................................................................... 100 9. Comit acadmico.................................................................................................................................................. 101 Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 6 1. Clasificacin 1. Clasificacin 1. Clasificacin 1. Clasificacin Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -2 22 232 32 32 32- -- -09 09 09 09 PROFESIONALES DE LAPROFESIONALES DE LAPROFESIONALES DE LAPROFESIONALES DE LA SALUD SALUD SALUD SALUD Mdico Onclogo Quirrgico, Mdico Onclogo Mdico, Mdico Radilogo CLASIFICACIN DE LACLASIFICACIN DE LACLASIFICACIN DE LACLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD ENFERMEDAD ENFERMEDAD CIE10 C50X Tumor Maligno de Mama NIVEL DE ATENCIN NIVEL DE ATENCIN NIVEL DE ATENCIN NIVEL DE ATENCINSegundo y tercer nivel de atencin CATEGORA DE LA GPC CATEGORA DE LA GPC CATEGORA DE LA GPC CATEGORA DE LA GPC Diagnstico Tratamiento Pronstico USUARIOS USUARIOS USUARIOS USUARIOS Gineclogo, Ginecoonclogo, Onclogo Quirrgico, Onclogo Mdico, Radioonclogo, Radilogo, Epidemilogo, Patlogo, Psiclogo, Psiquiatra, Cirujano Plstico y Anestesiologo (Alglogo). POBLACIN BLANCO POBLACIN BLANCO POBLACIN BLANCO POBLACIN BLANCOMujeres y Hombres INTERVENCIONES YINTERVENCIONES YINTERVENCIONES YINTERVENCIONES Y ACTIVIDADESACTIVIDADESACTIVIDADESACTIVIDADES CONSIDERADAS CONSIDERADAS CONSIDERADAS CONSIDERADAS Histporia Clnica Tele Radiografa de Torax Mamografia Ultrasonografia Con aguja fina, biopsia con aguja de corte (tru-cut)Marcaje por estereotaxia conAguja/Arpn. Serie sea metastscia Tomografia computarizada Imagen resonancia Magnetica Estudio histopatolgico Inmnunohistoqumica Gamasonda Gamagrafia Densitometria Ciruga oncolgica Radioterapia Qumioterapia Hormonoterapia Terapia Monoclonal IMPACTO ESPERADO ENIMPACTO ESPERADO ENIMPACTO ESPERADO ENIMPACTO ESPERADO EN SALUD SALUD SALUD SALUD Diagnstico y Tratameinto adecuados y especficos. Disminucin de la morbi-mortalidad. Mejora en calidad de vida METODOLOGA METODOLOGA METODOLOGA METODOLOGA Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas:__33___ Guas seleccionadas:21del perodo 1997-2009 ______ actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 1 Ensayos controlados aleatorizados:1 Reporte de casos: 1 Observacionales 1 Consensos: 8 Validacin del protocolo de bsqueda Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacinRespuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacionalRespuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendacionesMTODO DE VALIDACIN YMTODO DE VALIDACIN YMTODO DE VALIDACIN YMTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN ADECUACIN ADECUACIN ADECUACIN Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Secretaria de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social Revisin externa : Secretaria de Salud CONFLICTO DE INTERES CONFLICTO DE INTERES CONFLICTO DE INTERES CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica Registro Registro Registro RegistroIMSS-232-09Actualizacin Actualizacin Actualizacin Actualizacin Fecha de publicacin: 16/12/2010. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin. Paramayorinformacinsobre losaspectosmetodolgicosempleados enlaconstruccindeestaGua,puededirigirsucorrespondenciaa la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 7 2. Preguntas a Responderpor esta Gua 2. Preguntas a Responderpor esta Gua 2. Preguntas a Responderpor esta Gua 2. Preguntas a Responderpor esta Gua 1.Cul es la conducta que debe seguirse ante la sospecha de cncer de mama? 2.Cul es la conducta en mujeres con reporte de imagen BIRADS 4 y 5 con tumores no palpables? 3.Cul es el procedimiento de biopsia ms recomendable para obtener diagnstico histopatolgico? 4.Cules son los elementosque debe incluir un reporte histopatolgico de cncer de mama? 5.Cules son los estudios de extensin en casos de cncer de mama? 6.Cul es el tratamiento loco regional para el carcinoma ductal in situ? 7.En el estadio IIA, IIB, IIIA (T3NIM0) cuando es vlido recibir la quimioterapia preoperatoria?8.Cul es el tratamiento quirrgico para el cncer de mama en estadio I, II y IIIA (T3N1M0)? 9.Cul es la terapia sistmica adyuvante en cncer de mama en estadio I, II y IIIA (T3NIM0? 10. QucasosameritantratamientoconradioterapiaencncerdemamaenestadioIyIIyIIIA (T3N1M0)? 11. Cul es el tratamiento neo adyuvante en cncer de mama locoregionalmenteavanzado? 12. Cul es el tratamiento quirrgico para el cncer de mama locoregionalmente avanzado? 13. Cul es el tratamiento con radioterapia para el cncer de mama locoregionalmente avanzado? 14. Cul es el tratamiento adyuvante en el cncer de mama locoregionalmente avanzado? 15. En qu consiste el seguimiento de las pacientes con cncer de mama? 16. Cul es el tratamiento de la recurrencia loco regional del cncer de mama? 17. Cul es el tratamiento para la enfermedad metastsica para cncer de mama? Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 8 3. Aspectos Generales 3. Aspectos Generales 3. Aspectos Generales 3. Aspectos Generales 3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes Enfermedad de gran magnitud, considerada como uno de los principales problemas de salud pblica en elmundo.LaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)consideraqueesunadelascausasprincipales de muerte en la poblacin. El cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en la mujer en pases desarrolladosyenvasdedesarrollado.DeacuerdoalaOMSenlosltimos25aosseduplicel nmero de nuevos casos anuales, aunque la mortalidad ha disminuido en pases desarrollados debido a larealizacindediagnsticostempranosytratamientosmsefectivos.LaIniciativaMundialdeSalud delaMamaconocidaporlasiglaBHGItieneporobjetoformularnormativasbasadasenevidencias, econmicamente factibles y culturalmente apropiadas, que puedan usarse en las naciones con recursos limitadosparalaatencinsanitaria,afindemejorareldesenlaceenlaspacientesconcncerde mamawho, 2004, Anderson, 2007 Laincidenciaymortalidadporcncerdemamavarasignificativamentedeunpasaotro. ObservndosequeenpasesdesarrolladoscomoEstadosUnidos,InglaterrayEspaasuincidenciase incremento de 1973 a 2004 aproximadamente0.94 a 4% por ao sobre todo en mujeres mayores de 55aos,condiagnsticoscadavezmstempranosymslocalizadosloquehapermitidouna disminucindelamortalidadeincrementodelasobrevida ACR-PracticeguidelineoftheperformanceofDiagnostic Mammography, 2006 En pases subdesarrollados como los de Amrica Latina este cncer es ms frecuente en mujeres de 40-75aosdeedad.Ennuestropasactualmenteelcarcinomamamarioeslaneoplasiamalignainvasora ms comn y es la causa ms frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo el 20 a 25% de todos los casos de cncer en la mujer y contribuyendo con un 15-20% de la mortalidad por cncer. De acuerdo al Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas el nmero de nuevos casos quesepresentaronenMxicoenel2004fuede13,895. RHNMSS,2004siendolosestadosconmayor frecuencia: D.F., Jalisco, Nuevo Len, Veracruz yEstado de Mxico, con mayor ndice de mortalidad al producir14muertesaldaconunpromediode45aosdeedadydiagnosticndoseel55%delos casos en etapas avanzadas. INEGI 2000

Laposibilidaddecuracinydemejoraenlacalidaddevidadelaspacientesconcncerdemama depende de la extensin de la enfermedad en el momento del diagnstico y de laaplicacin adecuada detodoslosconocimientosyrecursosvalidados,incrementandolaeficienciaycalidadtcnica, utilizando para ello la evidencia cientfica. 3.2 Justificacin3.2 Justificacin3.2 Justificacin3.2 Justificacin El desarrollo de esta gua se justifica para que el mdico de segundo y tercer nivel de atencin conozca lasaccionesdediagnstico,tratamientoyseguimientodepacientesconcncerdemama, contribuyendoadisminuirlamortalidadymejorar lacalidadde vida,homogenizandoladistribuciny utilizacin de los recursos humanos y materiales Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 9 3.3 Propsito3.3 Propsito3.3 Propsito3.3 Propsito Brindar al mdico de segundo y tercer nivel de atencin recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre cncer de mama con el fin de estandarizar las acciones sobre diagnstico, tratamiento y seguimiento. 3.4 Objetivo de esta Gua 3.4 Objetivo de esta Gua 3.4 Objetivo de esta Gua 3.4 Objetivo de esta Gua Unificarlos criterios sobre las acciones de diagnstico, tratamiento y seguimiento de cncer de mama en el segundo y tercer nivel de atencin Formularrecomendacionesutilizandolaevidenciayelconsensodeexpertosenlosaspectosde diagnstico, tratamiento y seguimiento de cncer de mama. Establecer los criterios de referenciadel cncer de mama al tercer nivel de atencin y contrarreferencia al primer y segundo nivel. 3.5 Defini 3.5 Defini 3.5 Defini 3.5 Definicincincincin El cncer demama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse. Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 10 4. 4. 4. 4. Evidencias y Recomendaciones Evidencias y Recomendaciones Evidencias y Recomendaciones Evidencias y Recomendaciones Lapresentacindelaevidenciayrecomendacionesenlapresenteguacorrespondealainformacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendacionesexpresadasenlasguasseleccionadas,correspondealainformacindisponible organizadasegncriteriosrelacionadosconlascaractersticascuantitativas,cualitativas,dediseoy tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas deformanumricaylasrecomendacionesconletras,ambas,enordendecrecientedeacuerdoasu fortaleza. LasevidenciasyrecomendacionesprovenientesdelasGPCutilizadascomodocumentobasese gradarondeacuerdoalaescalaoriginalutilizadaporcadaunadelasGPC.Enlacolumna correspondientealniveldeevidenciayrecomendacinelnmeroy/oletrarepresentanlacalidady fuerza de la recomendacin, las siglas queidentifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacinserefierenalacitabibliogrficadedondeseobtuvolainformacincomoenelejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado E. E. E. E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidadpredictivasuperioraljuicioclnico del personal de salud 2++ (GIB, 2007) EnelcasodenocontarconGPCcomodocumentodereferencia,lasevidenciasyrecomendaciones fueronelaboradasatravsdelanlisisdelainformacinobtenidaderevisionessistemticas, metaanlisis,ensayosclnicosyestudiosobservacionales.Laescalautilizadaparalagradacindela evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado E. E. E. E.Elzanamivirdisminuylaincidenciadelas complicacionesen30%yelusogeneralde antibiticosen20%enniosconinfluenza confirmadaIa [E: Shekelle] Matheson, 2007 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2. Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 11 Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua 4.1 Diagnstico 4.1 Diagnstico 4.1 Diagnstico 4.1 Diagnstico 4.1.1 Diagnstico Clnico 4.1.1 Diagnstico Clnico 4.1.1 Diagnstico Clnico 4.1.1 Diagnstico Clnico 4.1.1.2 Sospecha Clnica de cncer de mama (Diagnstico Clnico) 4.1.1.2 Sospecha Clnica de cncer de mama (Diagnstico Clnico) 4.1.1.2 Sospecha Clnica de cncer de mama (Diagnstico Clnico) 4.1.1.2 Sospecha Clnica de cncer de mama (Diagnstico Clnico) Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Todas las pacientes deben tener un examen clnico. B BB B (SING, 2005) C CC C [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Annals of Oncology 19 (Supplement 2): ii7-ii10, 2008 A AA A ( (( (German Cancer Society) Cuandoexistaunaanormalidadlocalizada,las pacientesdebernsometerseaunestudiodeimagen seguidodebiopsiaporaspiracinobiopsiaconaguja de corte. 1++ 1++ 1++ 1++ (SIGN,2005) (SIGN,2005) (SIGN,2005) (SIGN,2005) III [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Annals of Oncology 19 (Supplement 2): ii7-ii10, 2008 Unalesinconsideradamalignadespusdeexamen clnico,porestudiodeimagenocitologa,deber tenerunaconfirmacinhistopatolgicaantesde cualquier procedimiento quirrgico definitivo. B BB B (SIGN, 2005) 2A 2A 2A 2A (NCCN Practices Guidelines Oncology 2009) E EE E E EE EEvidencia Recomendacin Punto de buena prctica /R /R /R /R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 12 4.1.2Pruebas Diagnsticas 4.1.2Pruebas Diagnsticas 4.1.2Pruebas Diagnsticas 4.1.2Pruebas Diagnsticas 4.1.2.1 Procedimientos diagnsticos en lesiones no palpables 4.1.2.1 Procedimientos diagnsticos en lesiones no palpables 4.1.2.1 Procedimientos diagnsticos en lesiones no palpables 4.1.2.1 Procedimientos diagnsticos en lesiones no palpables Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Las Pruebas diagnsticas son: EstudiosdeImagen(Mastografa,Ultrasonido mamario) y en casos especiales resonancia magntica Biopsias:Conagujafina,biopsiaconagujadecorte (tru-cut), marcaje por estereotaxia conAguja/Arpn. Estudio Histopatolgico Estudioscomplementarios(BiometraHemtica, Tiemposdecoagulacin,Qumicasangunea,Pruebas deFuncionamientoHeptico,Fosfatasaalcalina, receptoresestrognicosyprogestacionales,Her 2/neu,Tomografaoresonanciamagnticasea, estudioradiolgicoseo,tomografa toracoabdominopelvica) IV IV IV IV [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Clinical Condition: Nonpalpable Breast Masses 2005 2 2 2 2 (NCCN, 2009) TodosloscasosBIRADS4y5ameritanun procedimientodebiopsiaparaconfirmacin histopatolgica. (Anexo 5.3 Cuadro 1) D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Clinical Condition: Nonpalpable Breast Masses 2005 Enlaslesionesnopalpables,lasbiopsiaspueden obtenersemedianteguaconimagenyaseapor ultrasonido o mamografa. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] ACR Practice Guideline for the Performance of Stereotactically Guided Breast Interventional Procedures 2006 D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for Breast Conservation Therapy in the Management of Invasive Breast Carcinoma 2006 E EE E R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 13 Labiopsiaporaspiracinconagujafina(BAAF)yla biopsiaconagujadecorteguiadaporimagen,as comolalocalizacinmamogrficaconaguja/arpn, son alternativas a la biopsia convencional por escisin paramuchaslesionesmamogrficasquerequieren toma de muestras de tejido para el diagnstico. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] ACR Practice Guideline for the Performance of stereotactically Guided Breast Interventional Procedures 2006 D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for Breast Conservation Therapy in the Management of Invasive BREAST Carcinoma 2006 Si es necesaria la excresis quirrgica de una lesin no palpablemamogrficaoecogrficamentevisible,sta sellevaacabomediantelocalizacinprequirrgica conaguja/arpnoinyeccindecoloranteouna combinacin de ambas D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal Carcinoma In-Situ of the Breast 2006 Lalocalizacinprequirrgicadebeserprecisapara asegurarlaeliminacindelazonaanormalyevitar sacrificartejidomamarioenexceso;puederequerirla colocacin de ms de un arpn. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal Carcinoma In-Situ of the Breast 2006 Existenvariasmodalidadesenelusoclnicodegua porimagenparalasintervencionesdemamae incluyen:guamamogrficaporestereotaxia,gua mamogrficaconvencional(placafenestrada alfanumrica),ecografaUltrasonido,resonancia magntica (MRI) y tomografa computarizada (TC). D DD D [E: Shekell [E: Shekell [E: Shekell [E: Shekelle] e] e] e] ACR Practice Guideline for the Performance of Stereotactically Guided Breast Interventional Procedures 2006 Laeleccindelatcnicadeguadependerdela visualizacindelalesin,suaccesibilidad,dela disponibilidad de la modalidad de imagen, la eficiencia, la seguridad y la experiencia del que la realiza. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] ACR Practice Guideline for the Performance of Stereotactically Guided Breast Interventional Procedures 2006 R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 14 Labiopsiademamaconguaultrasonogrfica,debe utilizarsecomocriterioinicialparaanomalas sospechosasnopalpablesyultrasonogrficamente visibles.D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal carcinoma in-Situ of the Breast 2006 Labiopsiademamaconguaestereotxicadebe utilizarsecomocriterioinicialparaanomalas sospechosasnopalpablesymamogrficamente visibles que no se ven en ultrasonido.D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal CARCINOMA In-Situ of the Breast 2006 Lasindicacionesparaprocedimientos intervencionistas percutneos guiados por ultrasonido incluyen:1.Quistessimples,quistescomplicados,complejosy ndulos:Ndulosquenocumplanloscriterios ultrasonogrficos de quiste simple.Quistes sintomticos.Quistesenloscualesesrecomendablela documentacin de su evacuacin. Quistesen los cuales la guacon imagen ayudara a evitarcomplicaciones.Sospechadeabscesoparadiagnsticoydrenaje teraputico. 2. Ndulos slidos: LesionesqueseevalancomocategoraBI-RADS5, paraconfirmareldiagnsticoyestablecerel tratamiento definitivo. Ndulossospechososmltiples,particularmentecon distribucinmulticntrica(dosomscuadrantes), para facilitar la planificacin del tratamiento.Lesiones que son evaluadas como BI-RADSCategora 4.LesionesquesonevaluadascomoBI-RADSCategora 3, cuando hay indicaciones clnicas vlidas.3. Repetir biopsia:Realizarbiopsiapercutneaconguaultrasonogrfica cuando la inicial no concuerda con la evaluacin de las imgenes.4. Localizacin prequirrgica: Lalocalizacinguiadaporultrasonidosepuede realizar cuando un ndulo o un dispositivo de marcaje (clip o grapa) son identificables con ultrasonido. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] ACR Practice Guideline for the Performance of Ultrasound-Guided Percutaneous Breast Interventional Procedures 2006 R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 15 Lasindicacionesparalabiopsiaguiadapor estereotaxia incluyen: 1. Diagnstico primario: a)HallazgoevaluadocomoBI-RADSCategora5, paraconfirmareldiagnsticoyestablecerel tratamiento definitivo. b)Mltipleslesionessospechosas,enparticularcon distribucinmulticntrica(dosomscuadrantes diferentes)parafacilitarlaplanificacindel tratamiento. c)LesionesquesonevaluadascomoBI-RADS Categora 4. d)LesionesquesonevaluadascomoBI-RADS Categora3cuandohayindicacionesclnicas vlidas. 2. Repeticin de la biopsia: La biopsia guiada con imagen es una alternativa en los casosenqueelresultadoinicialnoconcuerdeconla valoracin con imagen. D DD D [E: S [E: S [E: S [E: Shekelle] hekelle] hekelle] hekelle] ACR Practice Guideline for the Performance of Stereotactically Guided Breast Interventional Procedures 2006

Lasindicacionesparalalocalizacinconaguja/arpn guiada por imagen incluyen a las siguientes: 1. Diagnstico primario: a)HallazgosevaluadoscomoBI-RADSCategora5, paraconfirmareldiagnsticoyestablecerel tratamiento definitivo. b)Mltipleslesionessospechosas,enparticular,con distribucinmulticntrica(dosomscuadrantes diferentes),parafacilitarlaplanificacindel tratamiento. c)LesionesquesonevaluadascomoBI-RADS Categora 4. d)LesionesquesonevaluadascomoBI-RADS Categora3,cuandohayindicacionesclnicas vlidas.2. Repeticin de la biopsia: La localizacin con aguja/arpn guiada con imagen es unaalternativapararealizarunaexcisinenloscasos en que el resultado de la biopsia inicial sea discordante con la valoracin con imagen. 3. Ampliacin de mrgenes: Lalocalizacinconaguja/arpnguiadaporimagen puedesertilparaayudarenelprocedimiento quirrgico de ampliacin de mrgenes. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] ACR Practice Guideline for the Performance of Stereotactically Guided Breast Interventional Procedures 2006 R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 16 Sibiennoexistencontraindicacionesabsolutaspara lasintervencionesguiadasporimagenes recomendable que antes del procedimiento el paciente seainterrogadoacercadealergias,usode medicamentosanticoagulantesydehistoriade ditesis hemorrgica D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] ACR Practice Guideline for the Performance of Stereotactically Guided Breast Interventional Procedures 2006 D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] ACR Practice Guideline for the Performance of Stereotactically Guided Breast Interventional Procedures 2006 Es recomendable interrogar en la paciente candidata a intervencionesguiadasporimagenantecedentesde enfermedadessistmicasqueseencuentren compensadas. Punto dePunto dePunto dePunto de Buena Practica Buena Practica Buena Practica Buena Practica Pacientesquenosoncandidatosidealespara procedimientos guiados por imagen son aquellos con: Ditesishemorrgica,conanticoagulacinqueno puedesersuspendidaconincapacidadpara permanecerquietoconenfermedadesrespiratoriasconinsuficienciacardacaalgunospacientescon trastornos de la colgena. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal Carcinoma In-Situ of the Breast, 2006 Enelpacienteanticoaguladolaeleccindelatcnica debiopsiadebehacerseprevioconsensoentreel radilogo,elcirujanoyelmdicoresponsabledela anticoagulacin.Paraelloslabiopsiaguiadapor imagen es el procedimiento diagnstico de eleccin. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal Carcinoma In-Situ of the Breast, 2006 R RR R R RR R R RR R /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 17 Lospacientesquenosoncandidatosidealespara biopsiaestereotaxiaincluyenlosquepresentanlas condicionesanteriormentesealadasyadems pacientes con: Mamasdemasiadopequeasodemasiadodelgadas (que no permiten el desplazamiento de la aguja). Pacientesconlesionesinmediatamentepordebajode la piel o en sitios muy posteriores. Pacientesconcalcificacionesmuyseparadas(que dificultanunclculoexactodelascoordenadasde estereotaxia). Cuando la sensibilidad o la resolucin de la imagen en elsistemadeestereotaxianopermitenquelas microcalcificacionessevisualicenbien(mamas densas). Ladificultaddelprocedimientoseincrementaconun paciente poco cooperador. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal Carcinoma In-Situ of the Breast,2006 Lasolicitudparalarealizacindeunexamenguiado porimagendebeseremitidaporelmdicotratante, contenerinformacinsuficienteparajustificarel examen,permitiendosucorrectaejecucine interpretacin.Debeincluirsignosysntomasdelpacientey/o antecedentes pertinentes. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] ACR Practice Guideline for the Performance of Stereotactically Guided Breast Interventional Procedures 2006 Serequierenvaloracionesmamogrficasrecientesde menosde3mesesantesdelabiopsiaguiadapor imagen o la escisin por localizacin con aguja/arpn, paradisminuirlaposibilidaddeprogresindela enfermedad y conservar la eficacia del procedimiento. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal Carcinoma In-Situ of the Breast 2006 Paradeterminarfactoresquepudieraninfluirenla decisindelprocedimientoguiadoporimagenlas pacientesdeberntenerunexamenmamogrfico bilateral completo que incluya: Anlisisdelndulooelreadelamamadondeel procedimiento est previsto a realizarse. Determinarpreoperatoriamentelaextensindelas calcificacionesMedicin de ndulos. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] ACR Practice Guideline for the Performance of Stereotactically Guided Breast Interventional Procedures 2006 R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 18 Paralarealizacindeunprocedimientopercutneo guiado por ultrasonido, la lesin debe ser evaluada con un estudio ultrasonogrfico previo completo. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] ACR Practice Guideline for the Performance of Ultrasound-Guided Percutaneous Breast Interventional Procedures 2006

Sedebeinformaralaspacientesaquienesseles planearunprocedimientoguiadoporimagenlas ventajas, limitaciones y riesgos, as como la posibilidad deprocedimientosalternativosydebernfirmarun consentimiento informado. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] ACR Practice Guideline for the Performance of Stereotactically Guided Breast Interventional Procedures, 2006 En las lesiones en las que se haya realizado biopsia de mamaconguaporestereotaxia,debenobtenerse mltiplesmuestrasystasdebenserradiografiadas paraconfirmarunaadecuadapresenciade microcalcificaciones. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal Carcinoma In-Situ of the Breast 2006 Enelcasodelasbiopsiasguiadasporestereotaxiase debecolocarenelsitiodelabiopsiaunmarcador radiopacoyconfirmarsuubicacinparaorientaral cirujanoy/oalradilogosobreelsitioexactodela biopsiayfacilitarfuturosprocedimientosque estuvieran indicados. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal Carcinoma In-Situ of the Breast 2006 En la biopsia abierta guiada con aguja/arpn se debe realizar una radiografa transoperatorias de la muestra obtenidaparadeterminarquelalesinmamogrficas hasidoextradaparadirigirelanlisispatolgicoal sitio exacto del tejido. D DD D [E: Sheke [E: Sheke [E: Sheke [E: Shekelle] lle] lle] lle] Practice Guideline for thePractice Guideline for thePractice Guideline for thePractice Guideline for the Management of DuctalManagement of DuctalManagement of DuctalManagement of Ductal Carcinoma In Carcinoma In Carcinoma In Carcinoma In- -- -Situ of theSitu of theSitu of theSitu of the Breast (DCIS) Breast (DCIS) Breast (DCIS) Breast (DCIS) 2006 2006 2006 2006 Laradiografadelamuestraobtenidaporescisin guiadaporaguja/arpndebesercomparadaconla mamografa preoperatoria e interpretarse sin demora. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal Carcinoma In-Situ of the Breast (DCIS), 2006 no especificada la evidencia) R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 19 Debeobtenerseunamamografapostquirrgicapara documentarlacompletaextraccindelas calcificacionesoelnduloamenosquelaradiografa de la muestra documente claramente su eliminacin.Estamastografapostquirrgicapuederealizarsetan pronto como el paciente pueda tolerar la compresin. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal Carcinoma In-Situ of the Breast (DCIS) 2006 Loshallazgosporimagenylasinterpretaciones histopatologica deben correlacionarse D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] ACR Practice Guideline for the Performance of Stereotactically Guided Breast Interventional Procedures 2006 Si el diagnstico histopatologica resulta en carcinoma ductalinsituyenlaradiografadelamuestralas microcalcificacionesoelnduloseencuentranenel margen,estopuedeindicarpresenciadetumor residualenlamamaypudieraestarindicadauna reseccin ms all del margen quirrgico. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal Carcinoma In-Situ of the Breast (DCIS) 2006 Siestindicadalare-escisindelsitiodelabiopsia previa, debe considerarse la localizacin con aguja D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Practice Guideline for the Management of Ductal CARCINOMA In-Situ of the Breast (DCIS) 2006 4.1.2.2 Diagnstico Histopatolgico (Anexo4.1.2.2 Diagnstico Histopatolgico (Anexo4.1.2.2 Diagnstico Histopatolgico (Anexo4.1.2.2 Diagnstico Histopatolgico (Anexo 5 55 5.3.6) .3.6) .3.6) .3.6) Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Labiopsiamamariadiagnsticadebeincluirun fragmentodetejidotumorallosuficientemente grandeparaevaluarlascaractersticas Histopatolgicas. IV IV IV IV [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] NHSBSP Publication No.58 Juanuary 2005 E EE E R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 20 Labiopsiaobtenidamedianteagujadecorteesen generalsuficientesinembargolaescisintotaldel tumorprimariocuandoseaposiblepermiteevaluarel tamaotumoralytodaslascaractersticas histopatolgica pronosticas. IV IV IV IV [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] NHSBSP Publication No.58 Juanuary 2005 Elreportehistopatologicodebeincluirlossiguientes parmetros: 1)Tipo de espcimen 2)Lado, localizacin de cuadrante 3)Mdico encargado del caso4)Mdico patlogo que reporta 5)Tamao tumoral 6)Tipo histolgico 7)Gradodediferenciacin(tantocomoel carcinoma invasor y el in situ) 8)Grado nuclear 9)Indce mitsico 10) Dentrodelcarcinomainvasorelporcentajey tipo de componente intraductal 11) Existencia de multifocalidad y multicentricidad. 12) Estado de los mrgenes de reseccin. 13) Invasin vascular peritumoral y linftica. 14) Estadodelosreceptoreshormonalesy Her2/neu 15) Nmerodegangliosextrados,ganglios positivos,gangliosconmicrometstasiscon macrometstasisconinvasincapsularyextra capsular. 16) Dar la clasificacin pTNM patolgico. A AA A (German Cancer Society, 2005) 4.1.2.3 Estudios Diagnsticos comp 4.1.2.3 Estudios Diagnsticos comp 4.1.2.3 Estudios Diagnsticos comp 4.1.2.3 Estudios Diagnsticos complementarios lementarios lementarios lementarios Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado El estudio de todos los pacientes con cncer de mama debedeincluirhistoriaclnicacompleta,biometra hemtica,pruebasdecoagulacin,qumicasangunea incluyendopruebasdefuncinhepticayfosfatasa alcalina,mastografabilateralyultrasonido,mamario, determinacindereceptoresestrgenicoy progestacional,Her2/neu,ysiesnecesario,revisin histopatologica.(Anexo5.3.1,Anexo5.3.2,Anexo 5.3.3,Anexo 5.3.6). 2 2 2 2 (NCCN, 2009) E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 21 Encarcinomaintraductal,estadioI,II,yIIIA (T3N1M0)noesnecesariorealizarestudios diagnsticosadicionales,amenosqueexistansntomasque lo indiquen. 2 2 2 2 (NCCN, 2009) Elestudioseoestindicadosihaysntomas localizadosoelevacindefosfatasaalcalinaoen estadioIII A (T3N1M0). 2A 2A 2A 2A (NCCN, 2009) 2B 2B 2B 2B (NCCN, 2009)

Tomografaabdominal,ultrasonidoyresonancia magnticaestindicadoencasodeelevacinde fosfatasaalcalinapruebasdefuncinheptica anormal, signos y sntomas abdominopelvicos. 2 2 2 2 (NCCN, 2009) Sehartelerradiografadetraxencasodesntomas pulmonares.2 2 2 2 (NCCN, 2009) En los casos de carcinoma inflamatorio se recomienda realizargamagramaseoytomografa toracoabdominopelvica 2 2 2 2 (NCCN,2009)

Considerarlarealizacindetelerradiografadetrax enestadio0,I,II,IIIA(T3N1M0)comoapoyodela valoracin preoperatoria y estadio III en adelante, para bsqueda de metstasis pulmonar. Punto dePunto dePunto dePunto de Buena Prctica Buena Prctica Buena Prctica Buena Prctica E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 22 En la etapa IV se debe realizar: 1)Historia clnica. 2)Examen fsico completo 3)Biometra hemtica.4)Pruebas de coagulacin.5)Pruebasdefuncinheptica,Telerradiografa de trax. 6)Gamagrama seo.7)RayosXdelsitiodelhuesosintomtico referido por la paciente 8)Rayos X del sitio del hueso que el gamagrama seo reporta anormalidad. 9)Valorartomografaabdominaloresonancia magntica. 10) Siesposible,documentarhistolgicamentela metstasis. 11) Determinarlosreceptoresestrgenicoyde progesterona y Her2/neu. 2 2 2 2 (NCCN, 2009) IV IV IV IV (Gua clnica Cncer de Mama en personas de 15 aos o ms. Chile 2005) Dentrodelosestudiosradiolgicosseos complementarioslaSerieseamestatsicaest indicada en caso de sospecha de lesin sea y en caso de no contar con gamagrama o tomografa sea. Punto dePunto dePunto dePunto de Buena Prctica Buena Prctica Buena Prctica Buena Prctica 4. 4. 4. 4.2 22 2 Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento 4. 4. 4. 4.2 22 2.1 Tratamiento no Farmacolgico .1 Tratamiento no Farmacolgico .1 Tratamiento no Farmacolgico .1 Tratamiento no Farmacolgico 4.2 4.2 4.2 4.2.1.1 Carcinoma in Situ (Estadio 0); ductal y lobulillar.1.1 Carcinoma in Situ (Estadio 0); ductal y lobulillar.1.1 Carcinoma in Situ (Estadio 0); ductal y lobulillar.1.1 Carcinoma in Situ (Estadio 0); ductal y lobulillar ( (( (Algoritmo Algoritmo Algoritmo Algoritmo 3 y 4) 3 y 4) 3 y 4) 3 y 4) Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Enelcarcinomaductalinsitu(CDIS)laopcin primariadetratamientoeslaescisincompletadel tumor ms radioterapia. 1 11 1 (NCCN,2009) LasegundaopcindetratamientodeCDISesla mastectoma con o sin reconstruccin2A 2A 2A 2A (NCCN,2009) Comoterceraalternativaescisinsolaseguidasolo por observacin clnica. 2B 2B 2B 2B (NCCN,2009) E EE E E EE E E EE E E EE E /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 23 Ladecisinsobreelprocedimientoarealizaresten relacin al tamao tumoral, caractersticas histolgicas tumorales,multicentricidadyelmargenobtenidocon la ciruga. Para ello se puede uno basar en la clasificacin de Van Nuys. 2A 2A 2A 2A (NCCN,2009) IIb IIb IIb IIb (American Journal of Surgery, 2003) Existecontroversiaenrelacinaladefinicinde margen patolgico adecuado en CDIS. Est nace de la heterogeneidaddelaenfermedad,ladificultadde distinguirentrelosespectrosdecondiciones hiperplasicasyconsideracionesanatmicasdela localizacin del margen. No existe un consenso uniforme para evaluar el estado delmargenidealrelacionadoconrecurrencia,sin embargo se debe considerar: Mrgenesmayoresde10mmsonampliamente aceptados como negativos. Cuando son excesivos pueden asociarse a un resultado cosmtico subptimo. Mrgenesmenoresa1mmsonconsiderados inadecuados. Conmrgenespatolgicosde1a9mmseasocian recurrencias ms bajas. 2A 2A 2A 2A (NCCN,2009) IIb IIb IIb IIb (The American Journal of Surgery, 2003) Alasmujeresconcarcinomaductalinsitucandidatas acirugaselesdebeofrecerlaopcindetratamiento quirrgico conservadoro de mastectomasimple. 2 2 2 2 (NCCN,2009) D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Guideline a PracticeInitiative, Cancer Care Ontario 2006 Lamastectomasimpleconopcinareconstruccin inmediataesunaalternativaaceptableparamujeres que desean maximizar el control local. 2A 2A 2A 2A (NCCN,2009) D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Guideline a PracticeInitiative, Cancer Care Ontario, 2006 E EE E R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 24 Las mujeres con carcinoma ductal in situ tratadas con cirugaconservadorasedebevalorarradioterapia adyuvanteoquepresentenpuntajede7a9de acuerdoaloscriteriosdeVanNuys(Anexo5.3 Cuadro 1). 1 11 1 (NCCN,2009) I II I (Guideline a PracticeInitiative, Cancer Care Ontario 2006) IIb IIb IIb IIb (American Journal of Surgery ,2003) Lacirugaconservadorasinradioterapiadebeser valoradaporelmdicoylapacienteteniendoen cuentasielriesgoesbajopararecurrencialocalde acuerdo a los criterios de Van Nuys. 2B 2B 2B 2B (NCCN,2009) I II I (Guideline a PracticeInitiative, Cancer Care Ontario, 2006) Ladiseccinganglionaraxilarnodeberealizarse,sin embargounapequeaproporcindepacientescon aparentecarcinomaductalinsitupuroseencontrara quetienereasdecarcinomainvasoralrealizarel procedimientoquirrgicodefinitivo.Porlotantoel procedimientodemapeolinfticoylocalizacinde gangliocentinelapuedeserconsideradaenpacientes conaparentecarcinomaductalinsituquesern tratadas con mastectoma simple. 2 2 2 2 (NCCN, 2009) Enelcarcinomaductalinsitusedebeconsiderar tratamientocontamoxifenoenpacientescon receptores positivos por 5 aos. 1 11 1 (NCCN, 2009) Enelcarcinomalobulillarinsitusedeberealizar biopsia excisional yposteriormente slo vigilancia. 2 2 2 2 (NCCN, 2009) En el carcinoma lobulillar in situ, se debe considerar el usodetamoxifenoenpacientespremenopusicas,y enpacientesposmenopusicastamoxifenoo raloxifeno con el objetivo de reducir la recurrencia. 1 11 1 (NCCN, 2009) Encircunstanciasespecialesdebedeconsiderarsela mastectoma bilateral +/- reconstruccin. 2 2 2 2 (NCCN, 2009) E EE E E EE E E EE E E EE E R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 25 4.3.1.2 Cncer de mama Estadio I y II (Algoritmo 5, 6, 7, y 4.3.1.2 Cncer de mama Estadio I y II (Algoritmo 5, 6, 7, y 4.3.1.2 Cncer de mama Estadio I y II (Algoritmo 5, 6, 7, y 4.3.1.2 Cncer de mama Estadio I y II (Algoritmo 5, 6, 7, y 8) 8) 8) 8) Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Existen2procedimientosquirrgicosbien establecidosparaeltratamientodelcncerdemama en estadio I y II y estas son:Cirugaconservadora,queincluyelaextirpacin tumoralconunmargendetejidonormalconla preservacin de la mamaMastectomaradical.Todosloscasosdecarcinoma mamarioinvasordebenincluirunprocedimientode estatificacin axilar. 1 ++ 1 ++ 1 ++ 1 ++ (SING, 2005) Noexisteunconsensorespectoaladefinicinde margenquirrgicolibre,cuandolosmrgenesson menoresde2mmseasociaamayorriesgode recurrencia, por lo que se considera aceptable mayor a estamedicinyhasta10mm,cuandoesmayorno modifica la tasa de recurrencia. Ib Ib Ib Ib (Onco-Gua de Cncer de Mama Comunidad Valenciana, 2005) TodaslasmujeresconcncerdemamaenestadioIy IIquesoncandidatasacirugaconservadora,debede ofrecerse esta opcin o mastectoma radical. A AA A SING 2005 Laopcindecirugadebeserdiseadaparacada pacientedemaneraindividual,lacualdebeestarbien informadadelasopciones,ydebesaberquela radiacinalamamaesrequeridaencasosde conservacin y de que unaciruga adicional puede ser requerida en caso de mrgenes positivos. A AA A (SING, 2005) La conservacin de la mama est contraindicada en los casos de: Relacinmamatumordesfavorable,considerandoun efectocosmticoinaceptableolaimposibilidadde lograr mrgenes negativosExisteenfermedadmulticntricao microcalcificacionesdecaractersticasmalignas extensamente diseminadas en la mama. Existaunacontraindicacinparaadministrar radioterapia local (radioterapia previa, enfermedad del tejidoconectivo,enfermedadcardiacapulmonar severa y embarazo) Lalocalizacincentraldeltumornoes contraindicacinparaconservacinauncuandoes posible que se requiera la excisin del complejo areola pezn lo que compromete la cosmesis. C CC C (SING, 2005) E EE E E EE E R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 26 Manejo quirrgico de la axila. Ladiseminacinmetastsicaalosgangliosaxilareses elfactorpronsticomssignificativoyesutilizado comocriterioparaindicaruntratamientosistmico adyuvante.Lacirugaaxilaresnecesariaparalacompleta estadificacin de la enfermedad.La diseccin axilar completa o de niveles I y II ha sido elestndarhastahacepocosaosenqueseha validadoelmapeolinfticoconlocalizacinybiopsia delgangliocentinelacomomodalidadencasosde axila clnicamente negativa. 1++ 1++ 1++ 1++ (SING, 2005) 1a 1a 1a 1a (German CancerSociety) Lacirugaaxilarestadificadoradebeserrealizadaen todosloscasosdecarcinomamamarioinvasor. (Algoritmo 9). A AA A (SING, 2005) A AA A (German Cancer Society, 2005) Ladiseccinaxilarseconsideraraopcionalenlos siguientes casos:Pacientesquetienentumoresconpronstico favorable Pacientesenlosquelaterapiaadyuvantenosemodificara Pacientes ancianosPacientes con enfermedades asociadas graves. 2A 2A 2A 2A (NCCN 2009) Ladiseccinaxilardebedeextenderseeincluirel nivelIIIsolosiexisteenfermedadmacroscpica detectada en nivel II. 2A 2A 2A 2A (NCCN 2009) Siexisteungrupomdicoconexperienciaenla realizacindelprocedimientodelabiopsiadeganglio centinela y la paciente es una candidataadecuada, es el mtodo preferido para estadificacin axilar. 2A 2A 2A 2A (NCCN 2009) Laspacientesconcirugaconservadoradebenrecibir radioterapiaporqusereduceenpromedio20a25 % las posibilidades de recurrencia loco regional. I II I (Clinical Practice Guidelines for the Care Treatment of Breast Cancer CANADA 2003) A AA A (German CancerSociety, 2005) 2A 2A 2A 2A (NCCN, 2009) E EE E E EE E E EE E E EE E R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 27 Laspacientesconmastectomaenquieneseltumor mide menos de 5 cm y de 1 a 3 ganglios positivos no est indicada la radioterapia. Aunque se puede indicar enpacientesmenoresde35aosconpermeacin linfovascularcontumoresgrado3,bordescercanoso a juicio del radio onclogo. 1 11 1 (NCCN, 2009) A AA A (Clinical Practice Guidelines for the Care Treatment of Breast Cancer Canada,2003) EnlaspacientesconmastectomaSieltumormide ms de 5 cm y/o con 4 oms ganglios positivos est indicada la radioterapia adyuvante. 2A 2A 2A 2A (NCCN, 2009) 4.3.1.3Cncer de mama Estadio III (Algoritmo 5) 4.3.1.3Cncer de mama Estadio III (Algoritmo 5) 4.3.1.3Cncer de mama Estadio III (Algoritmo 5) 4.3.1.3Cncer de mama Estadio III (Algoritmo 5) Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado EnfermedadresecableT3N1M0,lasopcionesde manejoenestegrupodepacientesson:1) mastectomaseguidadequimioterapiaadyuvantey luegoradioterapia2)quimioterapianeoadyuvante paraintentardisminuireltamaodelalesinpara efectuaruntratamientoconservadorseguidode radioterapia. I II I (Gua Clnica Cncer de Mama en personas de 15 aos o mas Chile, 2005). 2B 2B 2B 2B (NCCN, 2009) EnlosestadiosclnicosIIIA,IIIB,IIICyT3N1M0noresecable(ECIIB).Seconsideraenfermedad irresecabledeinicio,porloqueelprimertratamiento debeserquimioterapianeoadyuvanteseguidode mastectomia radical si hay respuesta. I II I (Gua Clnica Cncer de mama en Personas de 15 aos o ms CHILE, 2005) Sinohayrespuestaalaquimioterapianeoadyuvante sedebeconsideraruntratamientosistmicoadicional desegundaelecciny/oradioterapiapreoperatoria convaloracinposteriordecirugayencasode continuarsinrespuestasedebeindividualizarel tratamiento. 2A 2A 2A 2A (NCCN,2009) (NCCN,2009) (NCCN,2009) (NCCN,2009) E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 28 Enlaspacientescondeseodeconservacindela glndulamamariastasoloesposiblecundo:1)la reduccindeltumorpermiteunabuenaesttica2)si desaparecelaafectacindelapielydelapared torcica y 3) si no existe alguna contraindicacin para el tratamiento conservador (antes mencionado). Ib Ib Ib Ib (Onco-Gua de Cncer de Mama Comunidad Valenciana, 2005) 3 33 3 (NCCN, 2009) I II I (Gua Clnica Cncer de Mama en personas de 15 aos o ms. CHILE, 2005) Todosloscasosdecarcinomainflamatorioiniciaran con tratamiento sistmico.

Enaquellosconrespuestaalaquimioterapiase procederatratamientolocoregionalconunamastectomaradicalyradioterapiayluegose completareltratamientosistmicoindicadopor oncologa mdica. (Algoritmo 10 y 11). 2A 2A 2A 2A NCCN 2009 Ib Ib Ib Ib (Onco Gua de Cncer de Mama Comunidad Valenciana,2005) En el caso de carcinoma inflamatorio que no responde a primera lnea de quimioterapia se considerar terapia adicionalconunesquemadistintoy/oradioterapiay encasodenorespuestaseindividualizarael tratamiento Enlosquesrespondenseconsiderarciruga. (Algoritmo 10 y 11) 2A 2A 2A 2A NCCN 2009 Ib Ib Ib Ib (Onco Gua de Cncer de Mama Comunidad Valenciana,2005) 4.3.2 TratamientoFarmacolgico (ver anexo 4.3.2 TratamientoFarmacolgico (ver anexo 4.3.2 TratamientoFarmacolgico (ver anexo 4.3.2 TratamientoFarmacolgico (ver anexo5 55 5.4, cuadro I) .4, cuadro I) .4, cuadro I) .4, cuadro I) 4.3.2.1 Quimioterapia adyuvante 4.3.2.1 Quimioterapia adyuvante 4.3.2.1 Quimioterapia adyuvante 4.3.2.1 Quimioterapia adyuvante Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Laquimioterapiaadyuvantepostoperatoriaha demostrado disminucin de la recurrencia y muerte en unaseriedeestudiosaleatorizadosyenlosmeta-anlisis. 1++ 1++ 1++ 1++ SING 2005 III III III III [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] (Polychemotherapy for early breast cancer and overview of the randomized trials. Early Breast. Cancer, trialists collaborative Group,1998). E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 29 Noexisteunclaroconsensodecmodebenlas drogasdequimioterapiasercombinadasylas secuenciasdelasmismassinembargoexisten combinacionesdedrogasbienestudiadasyqueson consideradas esquemas bsicos que han sido revisados en estudios aleatorizados (Anexo 5.4 Cuadro II). 1++ 1++ 1++ 1++ (SING, 2005)

Existen datos que sugieren que el beneficio se reduce conelincrementoconlaedaddelaspacientessin embargolaquimioterapiapuedesertilenmujeres mayores de 70 aos de edad. 1++ 1++ 1++ 1++ (SING, 2005) Ladecisinencuantoaquepacientesdebenser tratadosconquimioterapiaadyuvantesebasaenla evaluacindelriesgobeneficioqueseobtienedel anlisisdelascaractersticastumorales,edaddela paciente y de cada terapia especifica. 1++ 1++ 1++ 1++ (SING, 2005) Paraladeterminacindelpronsticoexistenun nmero de herramientas que toman en cuenta anlisis biolgicosymodelosmatemticos/computacionales que pueden ser utilizados. 1++ 1++ 1++ 1++ (SING, 2005) Todas las mujeres por debajo de 70 aos de edad con cncerdemamadebenserconsideradasparala aplicacin de quimioterapia adyuvante. 1++ 1++ 1++ 1++ (SING, 2005) Mujeresconcncerreceptorestrgenicoy/o progesteronapositivoquerecibieronquimioterapia debenserconsideradasparaterapiaendocrina adicional. C CC C (SING, 2005) Enadyuvanciaesevidentequelasantraciclinas ofrecenunamejorsobrevidacomparadocon esquemascomociclofosfamida,metrotexatey5-Flouracilo (CMF). 1+ 1+ 1+ 1+ (SING, 2005) Lasantraciclinasdebenserprescritas preferentementesobreesquemascomoCMF,la epirrubicinapuedeserpreferidayaquecausamenos efectos cardiotxicos. A AA A (SING, 2005) Estudiosaleatorizadosdemuestranquelaadicinde un taxano a un esquema basado en antraciclina puede mejorar los resultados. 2A 2A 2A 2A (NCCN, 2009) E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 30 Her2/neuseconsiderapositivocuandoelreportees +++ por inmunohistoquimica o positivo por(FISH) o (CISH)2A 2A 2A 2A (NCCN, 2009) TodoslosreportesdeHer2/neu++debenser enviadas a determinacin de FISH o CISH 2 2 2 2 (NCCN, 2009) EnpacientesconHer2/neupositivoeltrastuzumab esincorporadoalaterapiaadyuvantecuando presentanuntumormayorde1cmy/oganglios positivos. En pacientes con tumor de 0.6 a 1.0 cmcon factores deriesgodesfavorablesyHer2Neupositivovalorar uso de trastuzumab (Anexo 5.4. Cuadro Iy II). 1 11 1 (NCCN, 2009) 3 33 3 (NCCN, 2009) 4.3.2.2 Quimioterapia Neo 4.3.2.2 Quimioterapia Neo 4.3.2.2 Quimioterapia Neo 4.3.2.2 Quimioterapia Neo- -- - adyuvante (Anexoadyuvante (Anexoadyuvante (Anexoadyuvante (Anexo 5 55 5.4. Cuadro Iy II) .4. Cuadro Iy II) .4. Cuadro Iy II) .4. Cuadro Iy II) Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivelNivelNivelNivel / Grado / Grado / Grado / Grado

Hayestudiosdebuenacalidadquenomuestran diferenciasenlasobrevidaalargoplazosilamisma quimioterapiaesadministradaantesodespusdela cirugaencnceresdemamaoperable.Conel beneficiodequelaquimioterapianeoadyuvante reduce el nmero de casos que requiere mastectoma. 1+ 1+ 1+ 1+ (SING, 2005) Existeevidenciadequeeltipodequimioterapia neoadyuvanteadministradapuedeafectarencuanto alnmeroderespuestaspatolgicascompletasaun cuando hay diferencias entre diversos estudios. 1+ 1+ 1+ 1+ (SING, 2005)

La quimioterapia neo adyuvante debe ser considerada en mujeres con cnceres cuyo tumor primario estadios IIBaIIICyaquemejoraelndicedeconservacin mamaria y no va en detrimento a la sobrevida. A AA A (SING, 2005) E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 31 4.3.2.3 Terapia Endocrina (Anexo4.3.2.3 Terapia Endocrina (Anexo4.3.2.3 Terapia Endocrina (Anexo4.3.2.3 Terapia Endocrina (Anexo 5 55 5.4. Cuadro II yIII) .4. Cuadro II yIII) .4. Cuadro II yIII) .4. Cuadro II yIII) Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Laterapiaendocrinaadyuvanteenmujeres premenopusicas con receptores hormonales positivos consideracomoprimeraopcineltamoxifenopor5 aos. 1 11 1 (NCCN, 2009) 1++ 1++ 1++ 1++ (SING, 2005) Ia Ia Ia Ia (Onco Gua de Cncer de mama Comunidad Valenciana, 2005) I II I (Gua Clnica Cncer de Mama en Personas de 15 AOS o ms Chile, 2005) Paralasmujerespre-menopusicaslarecomendacin inicial son 5 aos con tamoxifeno. Enaquellaspacientesquedespusde3aosse conviertanenmenopusicasserecomiendacontinuar con 5 aos ms con un inhibidor de aromatasa. Enpacientesquesehicieronposmenopusicasdespusde5aosdetamoxifenoserecomienda continuar con un inhibidor de aromatasa por 5 aos. 1 11 1 (NCCN,2009) 1++ 1++ 1++ 1++ (SING, 2005) Ia Ia Ia Ia (Onco Gua de Cncer de Mama Comunidad Valenciana, 2005) I II I (Gua Clnica Cncer de Mama en Personas de 15 aos o ms Chile, 2005) Enposmenopusicaslaprimeralneadeterapia endocrinaadyuvantedebeincluiruninhibidorde aromatasapor5aos,seconsiderancomoopciones alternas: Tamoxifenopor2o3aosycambiarainhibidorde aromatasa hasta completar 5 aos. Tamoxifeno5aosconopcinaextenderlaterapia por 5 aos ms con un inhibidor de aromatasa. Pacientesquetienencontraindicacinparaelusode tamoxifeno pueden utilizar inhibidor de aromatasa por 5 aos. 1 11 1 (NCCN,2009) 1++ 1++ 1++ 1++ (SING, 2005) A AA A (Onco Gua de Cncer de Mama Comunidad Valenciana, 2005) Hastaelmomentolasguasinternacionalesno recomiendanelusodesupresinovrica,con anlogos GnRh, ablacin quirrgica o con radioterapia, en el tratamiento adyuvante. 2B 2B 2B 2B (NCCN, 2009) E EE E E EE E E EE E R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 32 4.3.2.4 Terapia de Apoyo 4.3.2.4 Terapia de Apoyo 4.3.2.4 Terapia de Apoyo 4.3.2.4 Terapia de Apoyo Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Losbifosfonatospuedenserusadosrutinariamenteen combinacin con otras terapias sistmicas en pacientes concncermamarioavanzadoconmetstasisseas sintomticas.Laeleccindelagentedebe individualizarsedeacuerdoalascaractersticasdel paciente. A AA A (SING, 2005) A AA A (Onco Gua de Cncer de Mama Comunidad Valenciana, 2005) 4.3.2.5 Tratamiento para la enfermedad recurrente y estadio IV4.3.2.5 Tratamiento para la enfermedad recurrente y estadio IV4.3.2.5 Tratamiento para la enfermedad recurrente y estadio IV4.3.2.5 Tratamiento para la enfermedad recurrente y estadio IV (Algoritmo 12,13 y 14). (Algoritmo 12,13 y 14). (Algoritmo 12,13 y 14). (Algoritmo 12,13 y 14). Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado LospacientesenestadioIVorecurrentesetrataran considerandolossiguientesfactores:sitioositios metastsicos,estadodereceptoresdeestrgenos, progestacionalyHer2/neuyestadofuncionaldel paciente. 2A 2A 2A 2A (NCCN,2009) A AA A (Onco Gua de Cncer de Mama Comunidad Valenciana,2005) 4.3.2.6 Tratamiento para la presencia del dolor en paciente con4.3.2.6 Tratamiento para la presencia del dolor en paciente con4.3.2.6 Tratamiento para la presencia del dolor en paciente con4.3.2.6 Tratamiento para la presencia del dolor en paciente con cncer de mama tratada cncer de mama tratada cncer de mama tratada cncer de mama tratada Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Laprevalenciadeldolorencnceresde30%a50%posterioraltratamientoyde70-90%enpacientes con enfermedad avanzada. IV IV IV IV [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] A practical guide to the provision of Chronic Pain Services for adults in PrimaryCare, 2004 LaOMSrecomiendaparaelcontroldeldolorleveo moderado iniciar con frmacos no opiodes, en caso de dolor intenso utilizar medicamentos opiodes. D DD D [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] A practical guide to the provision of Chronic Pain Services for adults in PrimaryCare, 2004 E EE E R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 33 4.3.2.7 Tratamiento del linfedema en paciente con cncer de mama4.3.2.7 Tratamiento del linfedema en paciente con cncer de mama4.3.2.7 Tratamiento del linfedema en paciente con cncer de mama4.3.2.7 Tratamiento del linfedema en paciente con cncer de mama posterior a tratamiento. posterior a tratamiento. posterior a tratamiento. posterior a tratamiento. Evidencia / Rec Evidencia / Rec Evidencia / Rec Evidencia / Recomendacin omendacin omendacin omendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado En200mujerestratadasporcncerdemama, presentaronlinfedemasecundarioamastectomao cuadrantectomia con linfadenectomia en un 20-25%, ylasquefuerontratadasconradioterapialo presentaron en un 35%. IV IV IV IV [E: Shekell [E: Shekell [E: Shekell [E: Shekelle] e] e] e] Campisi C, 2003 El tratamiento del Linfedema se divide en: 1)Conservador 2)Intervencionista El Primero incluye Terapia Fsica (Cuidados de la piel, Ejercicioqueproduzcacontraccinmusculardelrea afectada,drenaje por compresin manual,ejercicios delaextremidad,mangasestrechasovendajes especialesyfinalmentecompresinneumticaintermitente)Terapiamedicamentosasegncada caso en base a: Benzopironas(Cumarinasnaturales),antibiticosen fase aguda o antimicticos, diurticos en bajas dosis y periodos cortos en pacientes con otras patologias que incluyenretencindelquidos)Ademsterapia psicolgica. El Segundo (tratamiento quirrgico) incluye:Reduccin de la masa de la extremidad (liposuccinLinfadenectoma superficial, fasciotoma). Eltratamientoquirrgicoesmuyraroquesellevea caboyresuelveelproblematemporalmente, generalmente es con fines sintomtico. IV IV IV IV [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Campisi C, 2003 IV IV IV IV [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Nacional Cancer Institute, 2010 AnteLapacienteconLinfedemasecundarioa tratamientodeCncerdemama,esrecomendable ofrecer tratamiento mdico o quirrgico segn el caso, yantelapacienteconcncerdemamanotratadaes importante protocolizar el tipo de ciruga. B BB B (Guidelines of The Societa Italiana Di Linfangiologia, 2003) LapacientetratadaporCncerdemamaypresencia deLinfedemaesconvenienteenviarlaamedicina fsica y de rehabilitacin. Punto dePunto dePunto dePunto de Buena Prctica Buena Prctica Buena Prctica Buena Prctica E EE E E EE E R RR R /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 34 4.4 Criterios de Referencia4.4 Criterios de Referencia4.4 Criterios de Referencia4.4 Criterios de Referencia4.4.1 Tcnico 4.4.1 Tcnico 4.4.1 Tcnico 4.4.1 Tcnico- -- -Mdicos (AlgoritmoMdicos (AlgoritmoMdicos (AlgoritmoMdicos (Algoritmo 1, 2,3, 4 Y Anexo1, 2,3, 4 Y Anexo1, 2,3, 4 Y Anexo1, 2,3, 4 Y Anexo 5 55 5.3.7, y Anexo.3.7, y Anexo.3.7, y Anexo.3.7, y Anexo 5 55 5.3.8) .3.8) .3.8) .3.8) 4.4.1.1Referencia delSegundo al Tercernivel de Atencin 4.4.1.1Referencia delSegundo al Tercernivel de Atencin 4.4.1.1Referencia delSegundo al Tercernivel de Atencin 4.4.1.1Referencia delSegundo al Tercernivel de Atencin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Tumor mamario con sospecha clnica de malignidad Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Pacienteconestudiosdeimagencategorizados BIRADS4y/o5,EncasodeBIRADS3,verguade patologa mamaria benigna. Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica

Paciente con diagnstico histopatolgico de hiperplasia ductal o lobulillar con atipia Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Paciente con diagnsticohistopatolgico de cncerde mama Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Pacientesconbiopsiaporaspiracinconagujafina (BAAF)conreportepositivoaclulasneoplsicas malignas. Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Paciente embarazada con tumor mamario. Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica

Varncontumormamario,asociadoaretraccindel pezn o solo retraccin del pezn reciente. Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Con reporte histopatolgico de Enfermedad de Paget o carcinoma mamario.P PP Punto de Buena Prctica unto de Buena Prctica unto de Buena Prctica unto de Buena Prctica /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 35 Enpresenciadeerosin,descamacinyulceracin persistenteorecurrenteaniveldecomplejoareola peznsinrespuestaatratamientodermatolgicoy sospecha de cncer. Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Pacientesconantecedentedecncerdemamacon recurrencialocorregional,presenciadetumoroa distancia. Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica 4.4.1.2 Contra 4.4.1.2 Contra 4.4.1.2 Contra 4.4.1.2 Contra- -- - Referencia delTercer al primer y SegundonivelReferencia delTercer al primer y SegundonivelReferencia delTercer al primer y SegundonivelReferencia delTercer al primer y Segundonivel de Atencin (Algoritmo 1, 2,3 y 4) de Atencin (Algoritmo 1, 2,3 y 4) de Atencin (Algoritmo 1, 2,3 y 4) de Atencin (Algoritmo 1, 2,3 y 4) Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Gra Nivel / Gra Nivel / Gra Nivel / Grado do do do

Pacientes posterior a un periodo de vigilancia de 5 aos libredeenfermedad,ohabiendoterminadoel tratamientoendocrinosecontinuarasuvigilancia permanente en segundo y primer nivel. D DD D E: Shekelle] E: Shekelle] E: Shekelle] E: Shekelle] (ASCO, 2006) 4.5 Vigilancia y Seg 4.5 Vigilancia y Seg 4.5 Vigilancia y Seg 4.5 Vigilancia y Seguimiento (Algoritmo1 uimiento (Algoritmo1 uimiento (Algoritmo1 uimiento (Algoritmo1- -- -15) 15) 15) 15) Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Completadoeltratamientoprimarioelexamenfsico debe realizarse cada 3 a 6 meses por 3 aos y a partir del 4 y 5 ao cada 6 a12 meses y posteriormente anual. IV IV IV IV E:E:E:E: Shekelle] Shekelle] Shekelle] Shekelle] (ASCO, 2006) Ib Ib Ib Ib (Onco Gua de Cncer de Mama Comunidad Valenciana, 2005) I II I (Gua Clnica Cncer de Mama en Personas de 15 aos o ms Chile, 2005) 1+ 1+ 1+ 1+ (SING, 2005) E EE E R RR R /R /R /R /R /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 36 Educacinalpacientedelossntomasysignosde recurrencia,queincluye:tumores,dolortorcico, dolor abdominal, disnea o dolor de cabeza persistente. 1) Tumor en lazona operada (piel) 2) Tumor en la mama contralateral. 3) Brazo Hinchado, enrojecido. 4) Faltadeaire,Dificultadrespiratoria,Tosseveray persistente. Dolor torcico 5) Dolor de huesos, intenso y en una regin que antes no tena molestias. 6) Mareospersistentes,convulsiones,Perdidadela memoria. 7) Aumento del volumen abdominal. 8) Nausea y vmitos persistentes. 9) Sangrado vaginal anormal. 10) Sialgunodelosmedicamentosprescritosporel onclogo no es tolerado por el paciente D DD D E: Shekelle] E: Shekelle] E: Shekelle] E: Shekelle] (ASCO, 2006) Todas las mujeres deben de realizarse autoexploracin mamariamensualmente. D DD D E: Shekelle] E: Shekelle] E: Shekelle] E: Shekelle] (ASCO, 2006) C CC C (SING, 2005) La mastografa se debe realizar anual. Y 6 meses posterior al tratamiento conservador. 2B 2B 2B 2B (NCCN,2009) Mujeres con tamoxifeno: examen plvico ginecolgico manual y ultrasonogrfico anualsi tienen tero. 2A 2A 2A 2A (NCCN, 2009) D DD D E: Shekelle] E: Shekelle] E: Shekelle] E: Shekelle] (ASCO, 2006) Mujerestratadasconinhibidordearomatasaoque presenta falla ovrica postquimioterapia debern tener evaluaciones seas mediante densitometra anual. 2A 2A 2A 2A (NCCN 2009) Elseguimientoginecolgicoregularesrecomendado para todas las mujeres. Pacientesquienesrecibierontamoxifenodeben notificar cualquier hemorragia transvaginal. D DD D E: Shekelle] E: Shekelle] E: Shekelle] E: Shekelle] (ASCO, 2006) 2A 2A 2A 2A (NCCN,2009) Noesnecesariorealizarestudiosdiagnsticos adicionalesamenosqueexistansignosysntomas que lo indiquen. 2A 2A 2A 2A (NCCN, 2009) D DD D E: Shekelle] (ASCO, 2006) Sedebeevaluarypromoverlaadherenciaalos tratamientos endocrinos adyuvantes. 2A 2A 2A 2A (NCCN, 2009) R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 37 4.6 Das de Incapacidad en donde proceda 4.6 Das de Incapacidad en donde proceda 4.6 Das de Incapacidad en donde proceda 4.6 Das de Incapacidad en donde proceda Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Biopsia incisional Seextenderincapacidadpor7dasysucontinuacin ser bajo criterio mdico. Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Tumorectomia o biopsia excisional Seextenderincapacidadpor7dasysucontinuacin ser bajo criterio mdico. Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Mastectoma Radical Seextenderincapacidadpor28dasysu continuacin ser bajo criterio mdico. Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Ciruga conservadora mas diseccin radical de axila Seextenderincapacidadpor28dasysu continuacin ser bajo criterio mdico. Punto de Buena Punto de Buena Punto de Buena Punto de Buena Prctica Prctica Prctica Prctica Diseccin Radical de axila Seextenderincapacidadpor28dasysu continuacin ser bajo criterio mdico. Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Quimioterapia Laincapacidadseotorgaraindividualizandocadacaso, tomandoenconsideracintipodequimioterapiay actividadlaboral desempeada por el paciente. Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Radioterapia Seextenderincapacidadpor25a30dasysu continuacin ser bajo criterio mdico. Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica

/R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 38 5 55 5. Anexos . Anexos . Anexos . Anexos 5 55 5.1 Protocolo de Bsqueda.1 Protocolo de Bsqueda.1 Protocolo de Bsqueda.1 Protocolo de Bsqueda Seformularonpreguntasclnicasconcretasyestructuradassegnelesquemapaciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento cncer de mama. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobrecncer de mama diagnstico y tratamiento en las siguientes basesdedatos:Fisterra,Guidelines InternacionalNetworks,PracticeGuideline,NationalGuidelineClearinghouse,NewZealandClinical GuidelinesGroup,PrimaryCareClinicalPracticeGuidelinesyScottishIntercollegiateGuidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios: Idioma ingls y espaol Metodologa de medicina basada en la evidencia Consistencia y claridad en las recomendaciones Publicacin recienteLibre acceso Se encontraron 20 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes: ACRpracticeguidelinefortheperformanceofultrasound-guidedpercutaneousbreast interventional procedures (2006),ACRpracticeguidelinefortheperformanceofscreeninganddiagnosticmammography (2008),ACRpracticeguidelineforbreastconservationtherapyinthemanagementofinvasivebreast carcinoma(2006),AmericanCollegeofRadiologyACRappropriatenesscriteriaclinical condition: nonpalpable breast masses (2005). ACRpracticeguidelineforthemanagementofductalcarcinomain-situofthebreast(DCIS) (2006),ACRpracticeguidelinefortheperformanceofstereotacticallyguidedbreastinterventional procedures (2006),ACRpracticeguidelinefortheperformanceofabreastultrasoundexamination(2007), American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Clinical Condition: Nonpalpable Breast Masses, 2005 AmericanCollegeofRadiology(ACR).ACRBI-RADSmammography,4thedition.In:ACR Breast Imaging Reporting and data system, breast imaging atlas, Reston, VA. American College of Radiology; 2003 Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 39 AmericanCollegeofRadiology(ACR).ACRBI-RADSultrasound,1stedition.In:ACRBreast ImagingReportingandDataSystem,breastimagingatlas,Reston,VA.AmericanCollegeof Radiology; 2003 AmericanSocietyofClinicalOncology2006UpdateoftheBreastCancerFollow-upand ManagementGuidelineintheAdjuvantSetting.(ASCO)JamesL.Khatcheressian,AntonioC. Wolff, Thomas J. Smith, Eva Grunfeld, Hyman B. Muss, Victor G. Vogel, Francine Halberg, Mark R.Somerfield,andNancyE.DavidsonfortheAmericanSocietyofClinicalOncologyBreast Cancer Surveillance Expert Deteccin y atencin integral del cncer de mama. Gua tcnica, Mxico 2004. GermanCancerSociety,GuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofBreastCancerin Women, February 2004 Gua Clnica. Cncer de Mama en Personas de 15 aos o ms. Gobierno de Chile 2005. GuidelinesoftheSocietItalianaDiLinfangiologa.2003Pag:1-11CampisiC,MicheliniS, Boccardo F. ManagementofDuctalCarcinomainsituoftheBreast:aClinicalPracticeGuideline,CCO, September 2006. NHS National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006. NHMRC Clinical Practice Guidelines for the Management and Support of Younger Woman with Breast Cancer, Government Australia 2003. Onco Gua de Cncer de Mama, Comunidad Valenciana, 2005. Practice Guidelines Initiative (PGI), Cancer Care Ontario (CCO), 2003 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2008 y 2009 SIGN. Management of Breast Cancer. 2005 De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en lasguasdereferenciaelprocesodebsquedasellevoacaboenPubmedyCochraneLibraryPlus utilizandolostrminosypalabrasclaves:cncerdemama,diagnsticoytratamientodecncerde mama, cncer de mama metasttico. La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas. Encasodecontroversiadelainformacinyresultadosreportadosenlosestudios,lasdiferenciasse discutieronenconsensoyseempleoelformatodejuiciorazonadoparalaformulacinde recomendaciones. Se marcaron con el signoy recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso. Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 40 5 55 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendaci Recomendaci Recomendaci Recomendacin nn n Criterios para gradar la evidencia Criterios para gradar la evidencia Criterios para gradar la evidencia Criterios para gradar la evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogosclnicos,lideradosporGordonGuyatt,delaEscueladeMedicinadelaUniversidad McMasterdeCanadi.EnpalabrasdeDavidSackett,laMBEeslautilizacinconsciente,explcitay juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DLet al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de lamejorinformacincientficadisponible-laevidencia-paraaplicarlaalaprcticaclnica(Guerra Romero L , 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criteriosrelacionadosconlascaractersticascualitativas,diseoytipoderesultadosdelosestudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de lascualespuedenestablecerserecomendacionesrespectoalaadopcindeundeterminado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones. Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin 41 Escala deEscala deEscala deEscala de clasificacin utilizada por la Gua SIGN 2005 clasificacin utilizada por la Gua SIGN 2005 clasificacin utilizada por la Gua SIGN 2005 clasificacin utilizada por la Gua SIGN 2005 Modelo Del Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Modelo Del Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Modelo Del Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Modelo Del Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Niveles de evidencia cientfica 1++ Metaanlisis,revisionessistemticasdeensayosclnicosoensayosclnicosdealtacalidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Metaanlisis,revisionessistemticasdeensayosclnicosoensayosclnicosbienrealizados con poco riesgo de sesgo.2++ Revisionessistemticasdeestudiosdecohortesocasos-controlodeestudiosdepruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas dealtacalidadconriesgomuybajodesesgo,yconaltaprobabilidaddeestableceruna relacin causal.2+Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.4 Opinin de expertos. Grados de recomendacin AAlmenosunmetaanlisis,revisinsistemticaoensayoclnicoclasificadocomo1++y directamenteaplicablealapoblacindianadelaGua;ounvolumendeevidencia co