UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOSFacultad de Medicina

Cáncer de colonSexto Semestre Grupo C

Elguea López Aidee Mariana, Aldo Gutierrez Rosales, Erick Eduardo Díaz Díaz, Salvador Padilla Hernández, Samantha Hernández Gurrión

* Fuente: Globocan 2002 World Health Organization.

Causas de morbilidad por neoplasias malignas en el mundo, según género, 2002

Causas de mortalidad por neoplasias malignas en el mundo, según género, 2002

* Fuente: Globocan 2002 World Health Organization.

Tasa de incidencia y mortalidad mundial por tumores colorrectales

según grupo de edad, 2002.

Fuente: Globocan 2002 World Health Organization

Casos nuevos por cáncer de colon y recto,

según grupo de edad, México, 2002.

Fuente: Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas 2002

Mortalidad por cáncer de colon y recto, según lugar de residencia. México, 2002.

• Distrito Federal (3.8)• Chihuahua (3.1)• Baja California (2.9)• Jalisco (2.7)• Baja California Sur

(2.6)• Nuevo León (2.6), • Sonora (2.4)• Zacatecas (2.4)• Morelos (2.2) • Veracruz (2.2)

Fuente: Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas 2002

FRECUENCIA RELATIVA DEL CÁNCER DEL APARATO DIGESTIVO EN 6 INSTITUCIONES EN EL AÑO 2003

HGM%

INCMNSZ%

HE%

H 20 Nov%

HCM%

DF%

Estómago 38 24 18 24 31 27

Colon y recto 36 39 39 51 22 25

Vesícula y vías biliares

8 13 14 2 17 9

Páncreas 1 6 14 13 12 14

Hígado 3 14 10 7 16 16

Esófago 9 4 4 2 1 6

I.Delgado 2 1 1

Ano 3 2

FISIOPATOLOGÍA

Factores de riesgo

Dieta Factores ambientales

Factores genéticos

Enfermedades inflamatorias del

colon y recto

DIETA

PROTEÍNAS (carnes rojas)

ALTA EN GRASAS

POBRE EN FIBRA

CALCIO Y FOLATOS

AMBIENTALES

ALCOHOLISMO TABAQUISMO BAJO NIVEL DE ACTIVIDAD

FÍSICA

HERENCIA

Miembro directo de la familia

1 o + miembros en 1er grado

con Ca colorrectal

2 o 3 posibilidades

mayores

5 a 6% Px por mutaciones en

líneas germinales

HERENCIA

Poliposis familiar hereditaria• Cientos a miles de pólipos en edad temprana (15 años. 30 – 45 años)• Colectomía total

Sx de Peutz-Jeghers I• 2 o 3 décadas antes que edad Ca• Tumores colónicos múltiples• Colon proximal

Sx de Lynch II (Sx cáncer familiar)• Lesión colorrectal plana• 40 años• Colon proximal• Endometrio, ovario, estómago, cerebro

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLON

CUCIEnfermedad de Crohn

FISIOPATOLOGÍA

Tamaño (>1 cm)

Histología (velloso)

Morfología (sésiles)

Grado de displasia (seria)

Número de pólipos

adenomatosos

Alteraciones genéticasGen supresor p53• Cromosoma 17• Mutado en 75% de cánceres colorrectales• Transformación a carcinoma

Gen DCC (deleted in colon cancer)• Cromosoma 18• Deleción 70 – 80% Ca colon y recto• Etapas tardías: adenoma con displasia

APC (adenomatous polyposis coli)• Poliposis familiar• Cerca 100%• Etapa tempranas en adenomas pequeños

Alteraciones genéticas

MLH1 y MSH2• Reparación de ADN• Canceres hereditarios no asoc. Con poliposis• 80% mutaciones

Ras• Etapas tardías

Supresión de vías inhibitorias del ciclo celular

Alteraciones genéticas

Selenoproteínas (SeP)• Disminución daño oxidativo a colonocito

Factor de degradación acelerada (CD55)• Protección hística en exceso

Factor de crecimiento del endotelio vascular y COX-2• Angiogénesis• Ca, no en adenomas pequeños

EVOLUCIÓNAcelera replicación colonocitos

Carcinoma

85% Pérdida funcional de uno o

más genes supresores de

tumores

15% Inestabilidad de microsatélite,

genes de reparación de ADN

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

COLON• Intestino Medio L.D.C• Intestino Posterior L.I.C• Tumores comportamiento distinto

SINTOMAS MAS FRECUENTES

Dolor

Sangrado

Obstrucción

Estreñimiento

Debilidad

Perdida de peso

Nauseas y vómitos

Crecen Con Lentitud, Varios Años Aparicion Sintomas (Sangre Oculta En Heces)

El 75% de los canceres colorrectales aparecen en colon descendente, colon sigmoideo y recto. Es mas frecuente en el sexo masculino.

SINTOMA LADO DERECHO DEL COLON

LADO IZQUIERDO DEL COLON

RECTO

DOLOR MAL DEFINIDO COLICO ESTABLE, LOCALIZADO

OBSTRUCCION INFRECUENTE FRECUENTE INFRECUENTE

SANGRADO ROJO OBSCURO ROJO MEZCLADO CON HECES

ROJO BRILLANTE

DEBILIDAD FRECUENTE INFRECUENTE INFRECUENTE

DERECHO

DISPEPSIAS, DOLOR MAL DEFINIDO

DIARREAS

ANEMIA DEFICIENCIA DE HIERRO

IZQUIERDO

CALIBRE HECES

OBSTRUCCION

ESFINTERES TENESMO

EXPLORACION FISICA

NEOPLASIAS COLONICAS TEMPRANAS

P: NEGATIVA

GRANDES: PALPARSE

EXPLORACION FISICA

Tacto rectal

Móvil, fijo, ulcerado .

DIAGNÓSTICO

Pruebas para detectar cáncer y pólipos Frecuencia

Rectosigmoidoscopía 5 años

Colonoscopía 10 años

Colon por enema de doble contraste 5 años

Tomografía colónica (Colonografía) 5 años

Pruebas para detectar principalmente cáncer

Prueba de sangre oculta en heces Anual

Prueba inmunoquímica fecal Anual

Pruebas de ADN en heces fecales Variable

Pacientes con cáncer colorrectal

Categoría de riesgo

Edad para empezar la prueba

Pruebas recomendadas

Comentarios

Personas diagnosticadas con cáncer de colon o del recto.

Al momento de hacer la cirugía colorrectal, o puede ser de 3 a 6 meses después si la persona no presenta cáncer propagado que no puede ser removido.

Colonoscopia para observar el colon completo y extirpar todos los pólipos.

Si el tumor ejerce presión en el colon o el recto e impide hacer la colonoscopia, se puede hacer colonoscopia con CT (con contraste IV) o DCBE para observar el resto del colon.

Personas que han tenido cáncer de colon o del recto extirpado mediante cirugía.

Dentro de un año después de la resección del cáncer (o un año después de la colonoscopia para asegurarse de que el resto del colon/recto no tiene cáncer).

Colonoscopía Si es normal, repetir el examen en 3 años. Si entonces es normal, repetir el examen cada 5 años. El tiempo entre las pruebas puede ser más corto si se encuentran pólipos o existe una razón para sospechar HNPCC. Después de la resección anterior inferior debido a cáncer rectal, los exámenes del recto se pueden hacer cada 3 a 6 meses por los primeros 2 a 3 años para determinar si hay signos de recurrencia.

Pacientes con antecedentes familiares

Categoría de riesgo

Edad para empezar la prueba

Pruebas recomendadas

Comentarios

Ya sea cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos en cualquier familiar de primer grado menor de 60 años de edad o en dos o más familiares de primer grado de cualquier edad (si no es un síndrome hereditario).

A los 40 años, o 10 años antes de la edad del caso más joven en la familia inmediata, lo primero que se presente.

Colonoscopia Cada 5 años

Cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos en cualquier familiar de primer grado de 60 años o más, o al menos en dos familiares de segundo grado de cualquier edad.

A los 40 años de edad.

Las mismas opciones que para aquellas personas en riesgo promedio.

Los mismos intervalos que para aquellas personas en riesgo promedio.

Pacientes con factores de riesgo

Categoría de riesgo

Edad para empezar la prueba

Pruebas recomendadas

Comentarios

Cáncer de colon hereditario no asociado con poliposis (HNPCC), o en riesgo aumentado de HNPCC según antecedentes familiares sin pruebas genéticas.

Entre los 20 y 25 años, o 10 años antes de la edad del caso más joven en la familia inmediata.

Colonoscopia cada uno a dos años; asesoría para considerar pruebas genéticas si no se han realizado.

Se deben ofrecer pruebas genéticas a los familiares de primer grado de las personas a las que se les encontraron mutaciones HNPCC mediante pruebas genéticas. También se deben ofrecer si se cumple con uno de los primeros tres criterios modificados de Bethesda.

Enfermedad inflamatoria intestinal:Colitis ulcerativa crónica Enfermedad de Crohn

El riesgo de cáncer comienza a ser significativo 8 años después del inicio de la pancolitis (todo el intestino grueso afectado), o 12 a 15 años después del inicio de la colitis del costado izquierdo.

Colonoscopia cada uno a dos años con biopsias por displasia.

Es mejor referir a estas personas a un centro con experiencia en la vigilancia y tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Diagnóstico: Clínica

• Sintomatología sugerente

• Anamnesis y exploración– Palpación abdominal– Tacto rectal

Diagnóstico: Laboratorio

• Biometría hemática– Anemia microcítica hipocrómica

• Enzimas hepáticas– Metástasis a hígado

• Marcadores tumorales → No diagnósticos– Antígeno carcinoembrinario (CEA)– Marcador CA 19-9

Diagnóstico: Imagen

• Colon por enema de doble contraste• Rectosigmoidoscopía• Colonoscopía

• Tomografía computarizada• Biopsia guiada por TC• Ecografía• Resonancia magnética• Radiografía de tórax• Angiografía

Diagnóstico: Histopatología

• Biopsia– Gen K-ras– Gen BRAF– MSI

ESTADIFICACIÓNY PRONÓSTICO

Estadificación

Sistema de la AJCC: TNM

• Avance del tumor• Invasión a nódulos linfáticos vecinos• Metástasis

Clasificaciones previas

Clasificación de Dukes (1932)

A Carcinoma limitado a la pared del recto.

B Carcinoma que traspasa la pared rectal y se continúa en tejido extrarrectal sin afección ganglionar.

C Metástasis a ganglios regionales.

Clasificaciones previasModificaciones por Astler-Coller (1954), Turnbull (1967) y Gunderson-Sosin (1974)

A Tumor limitado a la mucosa.

B

1 Tumor dentro de la muscularis propia, pero no la rebasa.

2 Tumor que rebasa la muscularis propia y pasa a la grasa pericólica.

3 Adherencia o invasión a órganos o estructuras adyacentes, sin afección de ganglios linfáticos.

C

1 Igual que B1, con compromiso a los ganglios linfáticos.

2 Igual que B2, con compromiso a los ganglios linfáticos.

3 Igual que B3, con compromiso a los ganglios linfáticos.

D Metástasis a distancia

AJCC: Categorías TTx No es posible proveer una descripción de la extensión del tumor

debido a que se cuenta con información incompleta.

Tis El cáncer se encuentra en su etapa más temprana (in situ). Sólo afecta la mucosa. No ha crecido más allá de la muscularis mucosae (capa muscular interna).

T1 El cáncer ha crecido a través de la muscularis mucosae y se extiende hasta la submucosa.

T2 El cáncer ha crecido a través de la submucosa y se extiende hasta la muscularis propria (capa muscular gruesa más externa).

T3 El cáncer ha crecido a través de la muscularis propria y hacia las capas más externas del colon o el recto, pero no a través de ellas. No ha alcanzado ningún tejido ni órgano adyacente.

T4

a El cáncer ha crecido a través de la serosa (también conocida como peritoneo visceral), el revestimiento más externo de los intestinos.

b El cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto y está unido o invade a los tejidos u órganos adyacentes.

AJCC: Categorías NNx No es posible proveer una descripción de cómo se han afectado

los ganglios linfáticos debido a que se cuenta con información incompleta.

N0 No hay cáncer en los ganglios linfáticos adyacentes.

N1 Se encuentran células cancerosas en o cerca de uno a tres ganglios linfáticos adyacentes.

a Se encuentran células cancerosas en un ganglio linfático adyacente.

b Se encuentran células cancerosas en dos a tres ganglios linfáticos adyacentes.

c Se encuentran pequeños depósitos de células cancerosas en áreas de grasa cercanas a los ganglios linfáticos, pero no en los ganglios linfáticos en sí.

N2 Se encuentran células cancerosas en cuatro o más ganglios linfáticos adyacentes.

a Se encuentran células cancerosas en de cuatro a seis ganglios linfáticos adyacentes.

b Se encuentran células cancerosas en siete o más ganglios linfáticos adyacentes.

AJCC: Categorías M

M0 No hay propagación distante.

M1

a El cáncer se propagó a un órgano distante o a un grupo de ganglios linfáticos distantes.

b El cáncer se propagó a más de un órgano distante o grupo de ganglios linfáticos distantes, o se ha propagado a partes distantes del peritoneo (el revestimiento de la cavidad abdominal).

Agrupación en etapas

Etapa Agrupaciones abarcadas Sobrevida a 5 años (C, R)

0 Tis,N0,M0 ≈ 100%

I T1-T2,N0,M0 74 %

II-A T3,N0,M0 67, 65 %

II-B T4a,N0,M0 59, 52 %

II-C T4b,N0,M0 37, 32 %

III-A T1-T2,N1,M0 / T1,N2a,M0 73, 74 %

III-B T3-T4a,N1,M0 / T2-T3,N2a,M0 / T1-T2,N2b,M0 46, 45 %

III-C T4a,N2a,M0 / T3-T4a,N2b,M0 / T4b,N1-N2,M0 28, 33%

IV-A T, N, M1a 6%

IV-B T, N, M1b

Equivalencias

Grupos AJCC Dukes Modificada

0 - -

I A A, B1

II-A B B2

II-B B B2

II-C B B3

III-A C C1

III-B C C1, C2

III-C C C2, C3

IV - D

TRATAMIENTO• Esquemas quimioterapéuticos

- 5 Fluorouracilo- Irinotecan- Oxaliplatino- Capecitabina

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CA DE COLON

• Problemas especiales de tratamiento quirúrgico:

- Cáncer en pólipo- Cáncer asociado a enfermedad - inflamatoria intestinal-Cáncer asociado a riesgo familiar

Bibliografía• Cáncer de colon, GACETA MEXICANA DE

ONCOLOGÍA, Publicación oficial de la Sociedad Mexicana de Oncología,Vol. 7, Suplemento 4, 2008

• Villalobos, Olivera, Valdovinos; Gastroenterología; Méndez editores; 5ª edición; 2006

• McPhee, Papadakis; Diagnóstico clínico y tratamiento; Editorial McGraw Hill; 50ª edición; 2012

• Juan Ricardo Márquez Velásquez; Cáncer de colon; 2004

• Guía de manejo: Cáncer colorrectal. ACS, 2011.