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Cáncer PulmonarCirugía en estadíos tempranos
Claudio Suárez , Clínica Santa María, Santiago de ChileBuenos Aires, 20-21 de abril de 2007
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Pensamiento inicial
Diagnóstico precoz Certeza de N0
– Preop: TAC, PET-CT, MDC versus– Postop: LAM
Tumores menores de 1 cm– Clasificación de Noguchi para adenoca
CURACION
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En USA 2006– Hay 174.740 nuevos casos al año– Mueren 162.460 pacientes por año– Sobrevida a 5 años < 14%
En Chile– 2051 muertes en año 2002– 2ª causa de muerte por cáncer
Cáncer Pulmonar
NCI 2007
INE, 2002
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Cáncer Pulmonar
Al momento del diagnóstico– 80% son inoperables– Menos del 10% son etapa I
Beckles M., Chest 2003
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Epidemiología
Relación con Tabaquismo,Arsénico, Asbesto,Polución, Otros
En el Mundo 72/100.000 (USA y Japón 1°)
Necesidad de DiagnósticoPrecoz: UK, Memorial, Japón,Mayo Clinic
pulmón
gástricopróstata
colon
907050
Primer reporte cirujanos USA
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Diagnóstico Precoz
Radiografía de Tórax, Citología esputo Biología molecular TAC de Tórax s/contraste baja dosis PET
ANTE IMAGEN o CITOLOGIA SOSPECHOSA:HISTOLOGIA
Fibrobroncoscopía- Biopsia directa y/o BTB Biopsia por Punción Transparietal VTC-VATS- Mediastinoscopía- Toracotomía
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Es útil el diagnóstico precoz?
NEJM 2006; 335:1763-71 The international early lung cancer action program
investigators 31.567 fumadores estudiados 484 cáncer pulmonar 421 etapa I 88% sobrevida a 10 años En los 302 operados en el mes después del
diagnóstico 92%
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Japon 1997
Ya tenían el programa de pesquisa decp precoz
2003 clínica mayo presentó resultadosde su programa en chile, entonces sepudo creer!?
Y ahora de nuevo que si, que no!!!
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Evaluación del paciente
General, metabólica, performance status Funcional Respiratoria: espirometría, gases Cardiovascular: ECG reposo-esfuerzo, EcoC Locorregional: TAC Tx, FBC, Med, Vtc Diseminación: PET/CT
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TNM
T1: criterios– < 3 cm– Rodeado de
parénquimapulmonar o pleuravisceral
– Bronquio lobar ovía aérea distal
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TNM
T2: criterios
– > 3 cm– Invasión pleura
visceral– Compromiso
bronquio (2cmcarina), atelectasialobar
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Cáncer de cicatriz T1 o T3
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Estadificación CPCNP
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Clasificación
T1N0M0 IAT2N0M0 IBT1N1M0 IIAT2N1M0 IIBT3N0M0 IIB
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Cáncer PulmonarEtapa %Sobrevida
1 año 5 años
IA 94 67IB 87 57IIA 89 55IIB 73 39IIIA 64 23IIIB 32-37 3-7IV 20 1
Woods A., NEJM 2004 Mountain CF, 1986
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Etapa IA (T1N0M0)
Cirugía Lobectomía + mapeo med (6 grupos) vs LAM Resecciones limitadas:
– sin reserva funcional respiratoria,– adenoca bien diferenciado, Noguchi A-B
de 10 mm o menos
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Etapa IB (T2N0M0)
Cirugía Lobectomía + mapeo vs LAM Rol para resecciones menores?
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Cáncer Pulmonar es curable en estadíos tempranos
T1N0M0 60- 80- 90 (100%) IAT2N0M0 38- 60- 80% IB
Sobrevida a 5 años
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Realidad pública Chile
1996, INERyCT Sobrevida global
– I 50% (<10%)
– II 25%– IIIa 0
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Otras series nacionales
1021 CP hosp INT/265pac expl./222 resec, 1994-1999 IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de operados) IIA 8, IIB 41 (49 etapa II) IIIA 61, IIIB 49 (110), IV 21 Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33, 5 años <20%
Correlaciones y deducciones:– N Tac/LAM 60%, MDC/LAM 70%– 90 pac etapas I y II operados (SV <40% a 5 años)– 132 pac etapas III y IV operados (sin sobrevida a 5 años)– 43 pac toracot exploradora (16.22%)
Guachalla 2003 , Rev Chil Cancerol y Hematol
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Pobres resultados, diagnóstico tardío.
Necesidad de diagnóstico precoz
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Rol de la VTC en Nódulos PulmonaresNódulo Pulmonar Solitario INT 1993-97
104 pacientes, 57 mujeres, edad 59 malignos 46%, 85% ca pulm primarios,
adenocarcinomas 54% benignos hamartomas 24, TBC 15 74 toracotomías y 30 VTC mortalidad 0.96% en toracotomía 1993
Santolaya Suárez,,1998
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NPS en TAC
VTC: ubicación yrelieve, pinza nódulo
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NPS y VTC: resección
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NPS y VTC: extracción
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Tratamientos quirúrgicos: abordaje
En los 80…Toracotomíaamplia yreseccionesoncológicas
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Tratamientos quirúrgicos
En los 90…Cirugía Video Asistida (VATS)..y LAM?
0
20
40
60
80
100
T1N0 T2N0
VTC
TORACOTOMIA
VATS vsToracotomía
Naruke T et al. Prognosis and survival in Naruke T et al. Prognosis and survival in resected resected lung carcinoma based in the new internationallung carcinoma based in the new internationalstaging system. J staging system. J Thorac Cardiovasc Surg Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:440-71988;96:440-7
Naruke T et al. National Cancer Center, Naruke T et al. National Cancer Center, TokioTokio, Japan. , Japan. Presentado Presentado en V en V Congreso Sudamericano Congreso Sudamericano dedeCirugìa ToràcicaCirugìa Toràcica, , Noviembre Noviembre 19961996
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Resección videoasistida ovideoiluminada?
Visión por la cámara o por latoracotomía?
Usa o no separador costal? Mide menos o más de 8 cms? O de 12 cms?
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Resultados de tratamiento quirúrgico del Cáncer Pulmonar Etapa I. Serie PersonalClaudio Suárez C, Francisco Suárez V
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Pacientes y Método 116 pacientes cpncp etapa I operados por 1
cirujano Desde enero 1998 a marzo de 2006 Se analizó para la serie:
– Tratamiento– Sobrevida global (Kaplan-Meyer, Actuarial )– Intervalo libre de enfermedad– Análisis estadístico se realizó con programa
computacional Minitab 13
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Distribución porsexo y edad
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20n
edad
masc
fem
masc 1 3 10 12 14 20 7 4
fem 1 3 5 7 9 18 3 2
<45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 >75
Total de pacientes: 116 68 hombres y 48 mujeres Edad promedio: 64 años
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Resultados
2otros
3Próstata
2Vejiga
2Tiroides
2Renal
4Mama
nTipo
15/11615/116 pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo
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Hábito Tabáquico
De un total de 116 pacientes– Sólo hay un no fumador– 32% con IPA>40– 64% con IPA>20
48% de los pacientes tratadoscontinúa fumando
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lob
73%
neumo
2%
segm
22%
cuña
3%
s/d
0%
Cirugía
LAM
77%
mapeo
7%
no
16%
Linfadenectomía
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Sobrevida Histórica
6280461Williams 1981
53.874.5288Shimizu 1993
5775.5536Naruke 1988
5968.5865Mountain 1986
6882598Martini 1995
T2N0M0T1N0M0nAutor
5 años (%)Sobrevida aPacientes
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Sobrevida Global
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
meses
so
bre
vid
a(
% )
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Mortalidad alejada: 15 Fallecidos
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
1-12
mes
13-24
mes
25-36 37-48 49-60 >61
fallecidos
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Mortalidad alejada
3 por enfermedades cardiovasculares 2 por infecciones 1 por cirrosis hepática 1 por fibrosis pulmonar 1 por EPOC 1 por cáncer de mama 6 por cáncer pulmonar diseminado
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Sobrevida según tipo de cirugía
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69
meses
so
bre
vid
a (
% )
lobect
segm
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Sobrevida según tamaño tumoral
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
meses
so
bre
vid
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% )
T1
T2
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Intervalo libre de enfermedad
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
meses
PF
S (
% )
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Que dice esto?
89% sobrevida actuarial 79% libre enfermedad a los 5 años Sin diferencia T1 y T2 Sin diferencia en sobrevida entre
Resecciones menores y Lobectomía Res menores en T1 pequeños, Noguchi
AB, limitación funcional, alto riesgo
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Pensamiento inicial
Necesidad de diagnóstico precoz Debe existir certeza de N0
– Preop: TAC, PET-CT, MDC versus– Postop: LAM
Tumores de alrededor de 1 cm– Clasificación de Noguchi para adenoca
CURACION - sobrevida a 10 años