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SECCIN I

ANATOMA

1Anatoma quirrgica del retroperitoneo, las glndulas suprarrenales, los riones y los urteres

J. KYLE ANDERSON, JOHN N. KABALIN y JEFFREY A. CADEDDU

EL RETROPERI TONEO

LAS GLNDULAS SUPRARRENALES

LOS RI ONES

LOS URTERES

No existe mayor ayuda para adquirir pericia en la ciruga que el ntimo conocimiento de la anatoma. Para el urlogo las reas de mxima importancia son el retroperitoneo y la pelvis. En este captu- lo se describen en detalle las estructuras retroperitoneales importantes para el ejercicio de la ciruga urolgica y se proporcionan correlaciones clnicas cuando son tiles.

EL RETROPERI TONEO (Fig. 1-1)

El lmite posterior del retroperitoneo es la pared abdominal, for- mada por la fascia lumbodorsal y los msculos sacroespinoso y cuadrado lumbar. Por fuera se contina con la grasa preperitoneal y su lmite es el msculo transverso de la pared abdominal lateral. El peritoneo es el lmite anterior y por arriba es el diafragma (Fig. 1-2). En direccin caudal el retroperitoneo se contina con las estructuras pel- vianas extraperitoneales.

Pared abdominal posteriorMusculatura posterior y fascia lumbodorsal(Figs. 1-3 a 1-6, Cuadro 1-1)La fascia lumbodorsal rodea los msculos sacroespinoso y cuadrado lumbar, que en conjunto forman la pared abdominal posterior. La fascia lumbodorsal se origina en las apfisis espinosas de las vrtebras lumbares y se extiende hacia adelante y hacia arriba. A medida que progresa hacia arriba, se separa en tres planos: posterior, medio y anterior.

CONCEPTOS CLAVE: EL RETROPERI TONEOLas tres capas de la fascia lumbodorsal cubren la musculatura de la pared abdominal posterior.Las costillas inferiores estn en ntimo contacto con los riones y las glndulas suprarrenales. La lesin de las costillas inferiores sugiere una lesin de las estructuras retroperitoneales.La arteria renal yace por detrs de la vena renal, pero esta relacin se invierte cuando la aorta y la vena cava inferior se dividen en los vasos ilacos comunes. Aqu, las arterias ilacas comunes son anteriores a las venas ilacas comunes.A medida que el drenaje linftico progresa por el retroperitoneo en direccin ceflica tambin ocurre un flujo predominantemente de derecha a izquierda.El sistema nervioso est dividido en los sistemas autnomo y somtico.El sistema autnomo se divide a su vez en la inervacin simptica y la parasimptica. Los nervios simpticos se originan en las vrtebras torcicas y lumbares. Desde los ganglios de las cadenas simpticas las fibras preganglionares siguen hasta los plexos autnomos. Desde estos plexos, las fibras simpticas posganglionares siguen hasta sus puntos diana. Los nervios parasimpticos tienen un origen craneal y en las vrtebras sacras y nuevamente hacen sinapsis en plexos perifricos antes de seguir hasta sus puntos diana.El sistema somtico proporciona inervacin al retroperitoneo y los miembros inferiores a travs del plexo lumbosacro.La capa o plano posterior proporciona la cubierta posterior del msculo sacroespinoso y el origen del msculo dorsal ancho. El plano medio forma la fascia que separa la cara anterior del msculo sacroespinoso de la cara posterior del msculo cuadrado lumbar. El plano anterior de la fascia lumbodorsal proporciona la cubierta ante-

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SECCI N I

Figura 1-1. A, Diseccin anatmica del retroperitoneo. Se ha extirpado la fascia perirrenal anterior (de Gerota). B, 1, Diafragma. 2, Vena cava inferior. 3, Glndula suprarrenal derecha. 4, Arriba, tronco celaco; abajo, plexo nervioso autnomo celaco. 5, Rin derecho. 6, Vena renal derecha. 7, Fascia de Gerota. 8, Grasa retroperitoneal pararrenal. 9, Cpsula adiposa. 10, Arriba, vena gonadal derecha; abajo, arteria gonadal derecha. 11, Ganglios linfticos lumbares. 12, Grasa retroperitoneal. 13, Arteria ilaca comn derecha. 14, Urter derecho. 15, Colon sigmoides (seccionado). 16, Esfago (seccionado). 17, Pilar derecho del diafragma. 18, Arteria frnica inferior izquierda. 19, Arriba, glndula suprarrenal izquierda; abajo, vena suprarrenal izquierda. 20, Arriba, arteria mesentrica superior; abajo, art eria renal izquierda. 21, Rin izquierdo. 22, Arriba, vena renal izquierda; abajo, vena gonadal izquierda. 23, Aorta. 24, Cpsula adiposa. 25, Plexo venoso autnomo artico. 26, Arriba, fascia de Gerota; abajo, ganglio mesentrico inferior. 27, Arteria mesentrica inferior. 28, Bifurcacin artica en las arterias ilacas comunes. 29, Art eria y vena gonadal izquierda. 30, Urt er izquierdo. 31, Msculo psoas mayor cubierto por la vaina del psoas. 32, Borde del peritoneo. 33, Cavidad pelviana. Contina

Figura 1-1, cont. C, Diseccin anatmica del retroperitoneo. Se han cortado los riones y las glndulas suprarrenales y se ha extirpado la vena cava inferior en la mayor parte de su recorrido intraabdominal. D, 1, Vena cava inferior (seccionada). 2, Diafragma. 3, Arteria frnica inferior derecha. 4, Glndula suprarrenal derecha. 5, Arriba, arteria celaca; abajo, arteria mesentrica superior. 6, Rin derecho. 7, Arriba, arteria renal derecha; abajo, vena renal derecha (seccionada). 8, Ganglio linftico lumbar. 9, Msculo transverso del abdomen cubierto por la fascia transversalis. 10, Urter derecho. 11, Ligamento espinoso anterior. 12, Vena cava inferior (seccionada). 13, Arteria ilaca comn derecha. 14, Colon sigmoides (seccionado). 15, Arteria ilaca externa derecha. 16, Esfago (seccionado). 17, Glndula suprarrenal izquierda. 18, Ganglio celaco. 19, Rin izquierdo. 20, Arriba, arteria renal izquierda; abajo; vena renal izquierda (seccionada). 21, Pelvis renal izquierda. 22, Aort a. 23, Plexo nervioso aut nomo art ico. 24, Ganglio mesentrico inferior. 25, Urter izquierdo. 26, Arteria mesentrica inferior. 27, Msculo psoas mayor cubiert o por la vaina del psoas. (A a D, Reproducidos de la coleccin anatmica Bassett, con autorizacin otorgada por el doctor Robert A. Chase.)

SECCI N I

Figura 1-2. El diafragma: superficie abdominal. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 317.)

Figura 1-3. Musculatura de la pared abdominal posterior, diseccin superficial. Se ha extirpado una parte del msculo dorsal ancho. Se muestra la localizacin del rin derecho en el retroperitoneo con una lnea de rayas.

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CAP TULO1

Figura 1-4. Musculatura de la pared abdominal posterior, diseccin intermedia. Se observa el msculo sacroespinoso y los tres msculos anterolaterales del flanco en el borde de la seccin, y pueden apreciarse por detrs las tres capas de la fascia lumbodorsal.

10 Anatoma

Anatoma quirrgica del retroperitoneo, las glndulas suprarrenales, los riones y los urteres 11

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Figura 1-5. Musculatura de la pared abdominal posterior, diseccin profunda. Se ve la fascia lumbodorsal y el ligamento costovertebral, que se originan en las apfisis transversas de las vrtebras lumbares. Tambin se muestra la relacin del rin y la pleura.

SECCI N Irior del msculo cuadrado lumbar y forma el lmite posterior del retroperitoneo. A medida que uno se dirige hacia afuera, alejndose de los msculos sacroespinoso y cuadrado lumbar, los planos de la fascia lumbodorsal se fusionan y despus se conectan con el msculo transverso del abdomen.Los msculos cuadrado lumbar y sacroespinoso (Figs. 1-6 y 1-7) forman la porcin muscular de la pared abdominal posterior que ocupa el espacio entre la 12 costilla, la columna y la cresta ilaca. El msculo cuadrado lumbar cumple distintas funciones. Sostiene la 12 costilla y mejora as la contraccin diafragmtica y la inspiracin y ayuda a la funcin de los msculos intercostales durante la espiracin forzada. Por ltimo, controla la inclinacin lateral del tronco. El msculo sacroespinoso tambin controla el movimiento del tronco al promover la extensin de la columna. Estas relaciones musculares y aponeurticas adquieren importancia clnica cuando se realiza una lumbotoma dorsal. Como se observa en la Figura 1-7, se trata de una incisin vertical por fuera del borde de los msculos sacroespinoso y cuadrado lumbar. Este abordaje permite el ingreso al retroperitoneo sin destruir la musculatura.

Musculatura del flanco lateral (Fig. 1-8; vase Cuadro 1-1)

Tres capas musculares forman la musculatura del flanco lateral. De la superficie hacia adentro son los msculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. La estructura ms superficial es el msculo oblicuo externo. Este msculo se origina en las costillas inferiores y se mueve de afuera hacia adentro a medida que progresa en direccin caudal. La insercin final es en la cresta ilaca hacia abajo y en la vaina del recto hacia adelante. El lmite posterior se mantiene libre dado que termina antes de alcanzar la fascia lumbodorsal. A continuacin se encuentra el msculo oblicuo interno. Nuevamente, este msculo se origina en la parrilla costal inferior, pero la orientacin de las fibras es de medial a lateral y se dirigen hacia abajo. La insercin final es en la cresta ilaca y en la fascia lumbodorsal. Las estructuras finales son el msculo transverso del abdomen y la fascia transversalis. Este msculo se origina en la fascia lumbodorsal y sus fibras discurren en direccin transversal hasta alcanzar por delante y por dentro la vaina del recto. Inmediatamente en la profundidad del msculo transverso del abdomen se encuentra la fascia transversalis y despus el espacio

Msculos psoas e ilaco (vase Fig. 1-6)

El msculo psoas mayor se origina en las vrtebras 12 torcica a 5 lumbar. Se puede identificar un msculo psoas menor ms peque- o en alrededor del 50% de la poblacin que se ubica medial respec- to del msculo psoas mayor. Los msculos psoas estn cubiertos por la fascia iliopsoas. En ntima proximidad con el msculo psoas se encuentra el msculo ilaco, que se inserta en la cara interna del ala plvica del ilion. A medida que el msculo ilaco progresa en direccin caudal se une con el msculo psoas para formar el msculo iliopsoas (o psoasilaco). Este msculo combinado se une luego con el trocnter menor del fmur y controla la flexin de la cadera.

Parrilla costal inferior (Fig. 1-9)Adems de la proteccin que proporcionan las capas musculares de la pared abdominal posterior y lateral, las costillas 10, 11 y 12 protegen el espacio retroperitoneal superior y estn ntimamente relacionadas con las glndulas suprarrenales y los riones. Dada la estrecha proximidad, la lesin de estas costillas puede asociarse con una lesin retroperitoneal importante. Si bien aportan proteccin, las costillas inferiores y la pleura y el pulmn que las acompaan limi- tan la exposicin quirrgica del retroperitoneo superior. Los lmites de la pleura son la 8 costilla por delante, la 10 costilla en la lnea medioaxilar y la 12 costilla por detrs. Dada esta localizacin de la pleura, las incisiones en el flanco a nivel de la 11 o 12 costilla pueden penetrarla.

Figura 1-6. Msculos de la pared abdominal posterior. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 316.)

retroperitoneal. La funcin de la musculatura del flanco lateral es com- primir y estabilizar el abdomen y el tronco. Esto proporciona movimiento controlado y proteccin a los rganos abdominales.

Grandes vasos

La aorta abdominal y la vena cava inferior son los grandes vasos del abdomen y proporcionan irrigacin a los rganos abdominales y los miembros inferiores (Figs. 1-10 y 1-11).

Aorta abdominalLa aorta entra en el abdomen a travs del hiato artico que se encuentra entre los pilares diafragmticos en el diafragma posterior en el nivel de la 12 vrtebra torcica (vase Fig. 1-2). La aorta contina en direccin caudal hasta la 4 vrtebra lumbar donde se bifurca en las arterias ilacas comunes. Durante su recorrido a travs del abdomen, la aorta emite algunas ramas grandes (Cuadro 1-2). Las primeras son las dos arterias frnicas inferiores, que irrigan el diafragma inferior y la porcin superior de la glndula suprarrenal (vase Fig. 1-2). A conti-

Cuadro 1-1. Musculatura de la pared abdominal posterior y lateral

Msculo

Sacroespinoso Cuadrado lumbar

Oblicuo externo

Oblicuo interno Transverso del abdomen PsoasI laco

Origen

Sacro y vrtebras lumbares 5 vrtebra lumbar

Ocho costillas inferiores

Fascia lumbodorsal, cresta ilaca Fascia lumbodorsal, reborde internode la cresta ilacaVrtebras 12 torcica a 5 lumbar Cara interna del ala ilaca

Insercin

Costillas inferiores y vrtebras torcicas Vrtebras lumbares 1 a 4, 12 costilla

Reborde externo de la cresta ilaca, la aponeurosis termina en el rafe de la lnea mediaCuatro costillas inferiores, aponeurosis que termina en la lnea albaAponeurosis que termina en la lnea alba

Trocnter menor del fmur Trocnter menor del fmur

Funcin

Extensin de la columna vertebralDescenso y estabilizacin de la 12 costilla, inclinacin lateral del troncoCompresin del contenido abdominal, flexin del tronco

Compresin del contenido abdominal, flexin del troncoCompresin del contenido abdominal

Flexin de la cadera Flexin de la cadera

CAP TULO1Adaptado de Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, pp. 250 y 316.

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Figura 1-7. Corte transversal a travs del rin y la pared abdominal posterior que muestra la fascia lumbodorsal incidida. Obsrvese que a travs de una incisin lumbodorsal de est e t ipo se puede alcanzar el rin sin abrir los msculos (De Kelly and Burnam, de McVay C: Anson & McVay Surgical Anatomy, 6a ed. Philadelphia, WB Saunders, 1984.)

Figura 1-8. Corte transversal que muestra los planos musculares laterales del flanco. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 252.)

CAP TULO1

Figura 1-9. Estructuras relacionadas con la superficie posterior del rin. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 322.)

Figura 1-10. Vena cava inferior y aorta abdominal y sus ramas.

SECCI N I

Figura 1-11. Estructuras anatmicas del abdomen superior a nivel de los riones mostrada con cortes transversales obtenidos mediante tomografa computarizada. Los cortes estn dis- puestos en sentido cefalocaudal. A, Corte por los polos superiores de los riones, por encima de los pedculos vasculares renales. B, Corte a nivel de las arterias y venas renales. C, Corte ligeramente ms inferior que muestra las pelvis renales y la relacin del duodeno con el hilio renal derecho. D, Corte a travs de los polos inferiores de los riones que muestra los urteres superiores. Ao, aorta; AMS, arteria mesentrica superior; AR, arteria renal; DUO, duodeno; GPR, grasa perirrenal; PANC, pncreas; PR, pelvis renal; RD, rin derecho; RI , rin izquierdo; U, urter; VB, vescula biliar; VCI , vena cava inferior; VMS, vena mesentrica superior; VR, vena renal.

Cuadro 1-2. Ramas de la aorta abdominal

Arteria

Tronco celaco

Arteria mesentrica superior Arteria mesentrica inferior Arterias suprarrenales medias Arterias renalesArterias testiculares u ovricas

Arterias frnicas inferiores Arterias lumbaresArterias sacras medias

Arterias ilacas comunes

RamaAnterior AnteriorAnterior Lateral LateralPar anterior

ParPosterior Posterior

Terminal

OrigenI nmediatamente por debajo del hiato artico del diafragma I nmediatamente debajo del tronco celacoDebajo de las arterias renalesI nmediatamente por encima de las arterias renalesI nmediatamente por debajo de la arteria mesentrica superior Debajo de las arterias renales

I nmediatamente por debajo del hiato artico Habitualmente cuatro paresI nmediatamente por encima de la bifurcacin artica, pasa por debajo y cruza las arterias lumbares, el sacro y el cccixLa bifurcacin habitualmente se encuentra en el nivel de la vrtebra L4

Partes irrigadas

I ntestino anterior (parte superior del aparato digestivo)I ntestino medio (delgado)I ntestino terminal (colon y recto) Glndulas suprarrenalesRionesTestculos en el hombre y ovarios en la mujerDiafragmaPared abdominal posterior y mdula espinal

De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 331.

CAP TULO1nuacin se encuentra el tronco celaco, que es el origen de las arterias heptica comn, gstrica izquierda (coronaria estomquica) y esplnica que irrigan el hgado, el estmago y el bazo respectivamen- te. Siguen las dos arterias suprarrenales, una arteria para cada glndula. La arteria mesentrica superior nace en la cara anterior de la aorta e irriga todo el intestino delgado y la mayor parte del intestino grueso. Tambin hay que sealar que esta arteria se comunica con los vasos del tronco celaco a travs de las arterias pancreaticoduodena- les. El siguiente punto de ramificacin de la aorta son las dos arterias renales, por encima de la 2 vrtebra lumbar. Obviamente la anatoma de las arterias renales tiene gran importancia para el urlogo y se explica en detalle en la seccin del rin.Al avanzar en direccin distal sobre la aorta se encuentran las dos arterias gonadales. En el hombre estas arterias se llaman tambin arterias testiculares y en la mujer son las arterias ovricas. El recorrido ini- cial es similar en el hombre y la mujer, las arterias avanzan en direccin caudal y hacia afuera desde la aorta, la arteria gonadal derecha cruza por delante de la vena cava inferior. En los hombres la arteria gonadal cruza despus sobre el urter y sale del retroperitoneo en el anillo inguinal interno. En las mujeres, el recorrido es diferente: en lugar de abandonar la pelvis, la arteria cruza nuevamente hacia adentro por encima de los vasos ilacos externos y entra en la pelvis. Luego sigue por el ligamento suspensorio hasta el ovario. El destino de la arteria gonadal (el testculo en el hombre y el ovario en la mujer) tiene importantes fuentes colaterales de sangre arterial, provenientes de las arterias deferenciales y cremastricas en el hombre y de la arteria uterina en la mujer. Por lo tanto, la arteria gonadal generalmente puede ligarse durante la ciruga retroperitoneal sin efectos perjudiciales.Despus de las arterias gonadales nace la arteria mesentrica inferior en la cara anterior de la aorta antes de su bifurcacin en los vasos ilacos comunes. La mesentrica inferior irriga el tercio izquierdo del colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoides y el recto. En los pacientes que no tienen una enfermedad vascular importante esta arteria puede sacrificarse sin ningn efecto perjudicial porque existe circulacin colateral a estos segmentos intestinales proveniente de las arterias mesentrica superior, hemorroidal media y hemorroidal inferior.Adems de las arterias mencionadas que nacen en la cara anterior en la aorta o en sus caras laterales, existen algunas ramas pequeas en

la cara posterior de la aorta. Se encuentran ramas arteriales lumbares a intervalos regulares a lo largo de la aorta y generalmente cuatro pares se localizan dentro del retroperitoneo. Estas ramas irrigan la pared corporal posterior y la columna vertebral. Nuevamente, estas arterias pueden ligarse sin efectos perjudiciales, aunque ha ocurrido isquemia medular y parlisis despus de la ligadura en mltiples nive- les. La rama posterior final que nace en la aorta es la arteria sacra media, que nace inmediatamente antes de la ramificacin en las arterias ilacas comunes y enva ramas para el recto y la cara anterior del sacro. Las arterias ilacas comunes siguen despus en la pelvis y com- pletan as el recorrido arterial a travs del retroperitoneo.

La vena cava inferiorLa vena cava inferior (VCI) se origina en la confluencia de las venas ilacas comunes a nivel de la 5 vrtebra lumbar (vase Fig. 1-10). Debido a que las venas ilacas comunes se ubican por dentro y por detrs de las arterias ilacas, la confluencia de las venas ilacas se encuentra detrs de la bifurcacin artica y a la derecha de ella. A medida que la VCI progresa en direccin craneal a travs del abdomen, las tributarias incluyen las venas gonadales, renales, suprarrenales y suprahepticas. Adems, la vena sacra media desemboca en la vena cava inferior por detrs y las venas lumbares lo hacen en toda su longitud.La primera vena tributaria que se encuentra a lo largo de la VCI es la vena sacra media, que entra en la unin de las venas ilacas comunes. Tambin a lo largo de la cara posterior de todo el recorrido de la VCI desembocan las venas lumbares. Estas venas discurren por delante de las apfisis transversas de las vrtebras y generalmente paralelas a las arterias lumbares. Adems de proporcionar el drenaje vascular, las venas lumbares conectan la VCI con el sistema venoso cigos del lado derecho y el sistema venoso hemicigos del lado izquierdo del trax. Esto proporciona vas alternativas de drenaje venoso dentro del retroperitoneo (Fig. 1-12).Las siguientes tributarias de la VCI son las venas gonadales, cuyo recorrido es anlogo a las arterias gonadales hasta que se aproximan a la VCI. Durante la seccin craneal de su recorrido estas venas son ms externas y estn ms prximas al urter homolateral. Su desemboca- dura tiene importancia quirrgica porque la vena gonadal derecha drena directamente en la VCI y la izquierda lo hace en la cara inferior de la vena renal izquierda (vase Fig. 1-10).

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Figura 1-12. Venas lumbar, cigos y hemicigos. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 332.)

Despus de las venas gonadales se encuentran las venas renales. En general, las venas renales se encuentran directamente delante de la arteria renal asociada, pero no es inusual que estn separadas 1 a 2 cm en direccin craneocaudal. Normalmente la vena renal derecha es corta y no tiene ramas, pero en una pequea minora de pacientes la vena gonadal derecha puede entrar en la vena renal derecha y no en la VCI. En una segunda variante anatmica, una vena lumbar entra por la cara posterior de la vena renal derecha en lugar de entrar directamente en la VCI. La vena renal izquierda es ligeramente ms larga que la derecha y recibe ramas adicionales antes de entrar en la VCI. Tpicamente, luego de salir del hilio renal, la vena renal izquierda recibe una vena lumbar por detrs, la vena gonadal izquierda por debajo y la vena suprarrenal por arriba. A continuacin, la vena renal izquierda cruza por delante de la aorta y por debajo del borde caudal de la arteria mesentrica superior antes de desembocar en la VCI. Pocas veces la vena renal izquierda cruza la aorta hacia la VCI en un recorrido retroartico o periartico.Hacia arriba, la cara posterior de la VCI recibe la vena suprarrenal derecha. Esta vena corta se ubica por detrs de la VCI, lo que difi- culta su exposicin durante la ciruga suprarrenal o renal derecha. Como ya se mencion, la vena suprarrenal izquierda drena en la vena renal izquierda y no en la VCI. La vena frnica inferior del lado derecho desemboca en la cara posterior o lateral posterior de la VCI, y la vena frnica inferior izquierda lo hace por la vena renal izquierda. Las venas tributarias finales de la VCI antes de que abandone el retroperitoneo son las cortas venas hepticas que drenan el hgado. Las venas hepticas inferiores son pequeas, pero ms arriba se encuentran tres grandes troncos llamados suprahepticos.

Linfticos

El drenaje linftico de los miembros inferiores, los genitales externos, los testculos, los riones y los intestinos ocurre en el retroperitoneo (Fig. 1-13). El conocimiento de estos canales o conductos linfticos no slo es til en oncologa urolgica (p. ej., cncer de testculo) sino tambin en la prevencin de complicaciones como el lin- focele. El drenaje de los miembros inferiores, el perin y los genitales externos progresa por el retroperitoneo mediante los vasos linfticos ilacos comunes y despus forma las cadenas linfticas lumbares verti- cales ascendentes. El flujo se dirige no slo hacia arriba sino tambin hacia afuera, predominantemente de derecha a izquierda. El drenaje linftico gastrointestinal tambin sigue a la irrigacin vascular, y la mayora de los linfticos son paralelos a las arterias mesentrica inferior, mesentrica superior y celaca. Por ltimo, estos linfticos se unen detrs de la aorta a nivel de la primera o segunda vrtebra lumbar y forman el conducto torcico. Esta coalescencia se suele caracterizar por una dilatacin local llamada cisterna del quilo, que tiende a ubi- carse dentro del trax inmediatamente a la derecha de la aorta en una posicin retrocrural.Para el urlogo los linfticos lumbares son importantes porque drenan la linfa de los riones y los testculos. Dada la localizacin retroperitoneal del rin, no sorprende el recorrido lumbar de su drenaje linftico, que se explica en mayor profundidad ms adelante. Desde el punto de vista embriolgico, los testculos se desarrollan dentro del retroperitoneo y mantienen tanto el flujo sanguneo (arterias testiculares) como el drenaje linftico a travs de esta rea incluso despus de que descienden al escroto. Para describir mejor el drenaje linftico dentro del peritoneo se ha desarrollado un sistema prctico. Este sistema define tres reas ganglionares mayores: paracava derecha, interaortocava y paraartica izquierda. La regin ganglio- nar paracava derecha se extiende desde la lnea media de la VCI hasta el urter derecho. La regin interaortocava se extiende desde la lnea media de la VCI hasta la lnea media de la aorta, y la regin paraartica izquierda se extiende desde la lnea media de la aorta hasta el urter izquierdo.El estudio de las metstasis linfticas de los tumores testiculares ha demostrado que el drenaje linftico testicular es consistente y sigue el esquema general del drenaje vertical con flujo lateral de derecha a izquierda. Las metstasis linfticas provenientes del testculo derecho drenan principalmente en los ganglios interaortocava pero tambin en los ganglios paracavos derechos. Muy poca linfa de este testculo drena en los ganglios paraarticos izquierdos. Por otra parte, el testculo izquierdo drena principalmente en los ganglios paraarticos izquierdos pero tambin en los ganglios intercavaarti- cos. Los tumores del lado izquierdo no drenan en los ganglios paracavos derechos.

Estructuras del sistema nervioso

Las estructuras nerviosas del retroperitoneo forman parte del sistema nervioso perifrico y pueden dividirse en dos categoras: nervios autnomos y somticos. Los nervios autnomos proporcionan inervacin aferente y eferente a los rganos, vasos sanguneos, glndulas y msculos lisos. Se caracterizan adems por la presencia de sinapsis perifricas. As, existen como mnimo dos nervios perifricos entre el sistema nervioso central y las vsceras. Los nervios somticos proporcionan inervacin aferente y eferente a la piel, los msculos esquel- ticos y las articulaciones. Aunque estos dos tipos de nervios salen de la columna vertebral con los nervios espinales, su recorrido y sus funciones divergen con rapidez.

Figura 1-13. Linfticos retroperitoneales. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 335.)

CAP TULO1Sistema autnomo

El sistema autnomo se divide a su vez en fibras simpticas y parasimpticas. El origen de estos dos tipos de nervios es muy diferente: las fibras preganglionares simpticas se originan en las porciones torcica y lumbar de la columna vertebral y las fibras preganglionares parasimpticas nacen en los segmentos craneales y espinales lumbares. Las fibras simpticas preganglionares entran en el retroperitoneo tanto a travs de las cadenas simpticas como de aferencias provenientes de los nervios espinales lumbares (Fig. 1-14). La porcin lumbar de esta cadena simptica enva despus fibras preganglionares a los plexos autnomos de las ramas principales de la aorta abdominal. Dentro de estos plexos articos las fibras preganglionares hacen sinapsis y las fibras posganglionares se distribuyen despus en las distintas vsceras y rganos abdominales. Las aferencias parasimpticas provenientes del nervio vago tambin llegan a estos ganglios.Con mayor detalle, las porciones torcica y lumbar de la cadena simptica se originan en fibras simpticas preganglionares que nacen en los nervios espinales primero torcico a tercero lumbar (vase Fig. 1-14). Esta cadena discurre despus verticalmente a lo largo de la cara anterolateral de la columna en una posicin medial res-

pecto del msculo psoas. En el retroperitoneo las arterias y venas lumbares se encuentran ntimamente asociadas con la cadena simptica lumbar, en algunos casos incluso separan las fibras cuando cruzan la cadena de manera perpendicular. Desde esta cadena simptica las fibras preganglionares siguen uno de tres recorridos. Primero, las fibras preganglionares se dirigen a los distintos plexos autnomos (nervios esplcnicos). Una vez en el plexo, las fibras preganglionares hacen sinapsis en un ganglio con las fibras posganglionares, las cuales a su vez prosiguen hasta las vsceras abdominales. Segundo, las fibras preganglionares pueden hacer sinapsis en los ganglios de la cadena simptica y enviar fibras posganglionares a la pared corporal y los miembros inferiores. Por ltimo, las fibras simpticas preganglionares pueden proseguir directamente hasta la glndula suprarrenal sin hacer sinapsis. En la mdula suprarrenal, estas fibras preganglionares controlan la liberacin de catecolaminas.Los principales plexos nerviosos autnomos se asocian con las ramas principales de la aorta, entre ellos los plexos celaco, hipogstrico superior e hipogstrico inferior (Fig. 1-15). Estos plexos reciben aferencias simpticas de las cadenas simpticas a travs de los nervios esplcnicos torcico mayor, menor e imo (inferior) que se originan en los nervios espinales torcicos 5 a 12 . Tambin reciben

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Figura 1-14. Cadena simptica y nervios esplcnicos (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 309.)

Figura 1-15. Plexos autnomos asociados con las ramas de la aorta. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anat omy for St udent s. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 337.)

CAP TULO1aferencias de la porcin lumbar de la cadena simptica a travs de los nervios esplcnicos lumbares y de aferencias parasimpticas a travs del nervio vago.El ms grande es el plexo celaco que se localiza a ambos lados del tronco arterial celaco como una estructura par. A travs de este plexo pasa gran parte o toda la aferencia autnoma hacia el rin, la glndula suprarrenal y el urter. Adems, parte de la inervacin simptica del testculo atraviesa este ganglio antes de continuar junto a la arteria testicular. A menudo existe un ganglio aorticosuprarrenal separado como una extensin inferior del ganglio celaco y que forma parte del plexo autnomo renal. Este plexo rodea la arteria renal y sus ramas y es contiguo con el plexo celaco. En el extremo inferior de la aorta abdominal, gran parte de las aferencias autnomas de los rganos urinarios pelvianos y el aparato genital discurren a travs del plexo hipogstrico superior. Este plexo se ubica sobre la aorta por delante de su bifurcacin y se extiende hacia abajo sobre la superficie anterior de la quinta vrtebra lumbar. Es contiguo a ambos lados con los plexos hipogstricos inferiores, que se extienden hacia la pelvis. La seccin de las fibras nerviosas simpticas que discurren a travs de estos plexos durante la diseccin retroperitoneal puede producir una prdida de la emisin de las vesculas seminales o falta de cierre del cuello vesical, lo que produce una eyaculacin retrgrada.

SomticoLa inervacin sensitivomotora somtica del abdomen y los miembros inferiores se origina en el retroperitoneo y se denomina plexo lumbosacro. Este plexo est formado por ramos de todos los nervios espinales lumbares y sacros, con cierta contribucin tambin del 12 nervio espinal torcico (Fig. 1-16). Por arriba, los nervios de este plexo se forman dentro del cuerpo del msculo psoas y perforan

Figura 1-16. Representacin esquemtica del plexo nervioso lumbosacro.

el msculo y los ramos ms inferiores se ubican por dentro del psoasa medida que se ingresa en la pelvis (Fig. 1-17). En el cuadro 1-3 se resumen los orgenes y las funciones de estos nervios somticos lum- bosacros.El nervio subcostal es la extensin anterior del 12 nervio torcico y se extiende lateralmente debajo de la 12 costilla. Ms abajo, el nervio iliohipogstrico y el nervio ilioinguinal se originan juntos como una extensin del primer nervio espinal lumbar. Estos tres nervios cruzan la superficie anterior o interna del msculo cuadrado lumbar antes de perforar el msculo transverso del abdomen y continuar su recorrido entre ste y el msculo oblicuo interno. En conjun- to proporcionan mltiples ramos motores a los msculos de la pared abdominal e inervacin sensitiva a la piel del abdomen inferior y los genitales. El nervio cutneo femoral lateral y el nervio genitofemoral se originan en el primero a tercer nervio lumbar y son principal-

mente nervios sensitivos de la piel de la porcin superior del muslo ylos genitales; el ramo genital del nervio genitofemoral tambin inerva los msculos cremster y dartos en el escroto. El nervio genitofemoral se ubica directamente por encima y paralelo al msculo psoas en la mayor parte de su recorrido retroperitoneal y es fcilmente iden- tificado en esta posicin.El nervio femoral es una estructura ms grande que se origina del segundo a cuarto nervios espinales lumbares y en su mayor parte est oculto por el cuerpo del msculo psoas antes de salir del abdomen inmediatamente por fuera de la arteria femoral. Esta importante estructura nerviosa inerva los msculos psoas e ilaco y los grandes grupos musculares de la porcin anterior del muslo. Tambin proporciona inervacin sensitiva a las porciones anteromediales del miembro inferior. Durante una operacin puede quedar comprimido por las ramas de un separador colocadas inferolateralmente contra el ligamen-

SECCI N I

Figura 1-17. Plexo lumbar en la regin abdominal posterior. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 341.)

Cuadro 1-3. Ramos del plexo lumbosacro

Ramo

I liohipogstrico I lioinguinal

Genitofemoral

Nervio cutneolateral del muslo Obturador

Femoral

Origen

Ramo anterior de L1 Ramo anterior de L2

Ramos anteriores de L1 y L2

Ramos anteriores de L2 y L3Ramos anteriores de L2 a L4Ramos anteriores de L2 a L4

Segmentos medulares

L1 L1

L1, L2

L2, L3 L2 a L4 L2 a L4

Funcin: motora

Oblicuo interno y transverso del abdomen Oblicuo interno y transverso del abdomen

Ramo genital: msculo cremster masculino

Obturador externo, pectneo y msculos del compartimento medial del musloI laco, pectneo y msculos del compartimento anterior del muslo

Funcin: sensitiva

Piel posterolateral del glteo y piel de la regin pbicaPiel de la parte superomedial del muslo y la piel sobre la raz del pene y la parteanterior del escroto o el monte del pubis y el labio mayorRamo genital: piel de la parte anterior del escroto o piel del monte del pubis y el labio mayor; ramo femoral: piel de la parte anterosuperior del musloPiel de la cara anterior y lateral del muslo hasta la rodillaPiel de la cara medial del muslo

Piel de la parte anterior del muslo y la superficie medial de la pierna

De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 340.

CAP TULO1to inguinal en las incisiones abdominales inferiores, lo que produce una parlisis motora importante que impide la extensin activa de la rodilla.Los nervios finales del plexo lumbosacro incluyen los nervios obturador y citico. El nervio obturador, importante reparo anatmico de la pelvis, se origina detrs del msculo psoas en el retroperitoneo a par- tir de los nervios espinales lumbares tercero y cuarto. Despus discurre hacia abajo, donde su funcin principal es inervar los msculos aductores del muslo. El nervio citico recibe aferencias de los nervios espinales cuarto lumbar a tercero sacro y adquiere forma final en la pelvis posterior profunda como el nervio ms grande del cuerpo, que aporta la mayor parte de la inervacin sensitiva y motora del miembro inferior.

Duodeno, pncreas, colon (Fig. 1-18)

CONCEPTOS CLAVE: LAS GLNDULAS SUPRARRENALESLas glndulas suprarrenales son embriolgicamente distintas de los riones. Las anomalas del desarrollo de uno de ellos no afectan al otro.La glndula suprarrenal se divide en la mdula y la corteza.La mdula suprarrenal recibe aferencias simpticas preganglionares que estimulan la liberacin de catecolaminas desde las clulas cromafines medulares.La corteza suprarrenal est compuesta por tres reas distintas: la zona glomerulosa, la zona fasciculada y la zona reticular.La irrigacin arterial de la glndula suprarrenal proviene de ramas de la arteria frnica inferior, la aorta y la arteria renal.El drenaje venoso de las arterias vara segn el lado: la arteria suprarrenal derecha entra directamente en la VCI y la vena suprarrenal izquierda drena en la vena renal izquierda.El duodeno se divide en cuatro partes anatmicas. La primera porcin (ascendente) es corta (5 cm) y est ntimamente relacionada con la vescula biliar. La segunda (porcin descendente) es la ms importante para el urlogo porque se ubica inmediatamente por delante del hilio y la pelvis renales derechos. Esta porcin del duodeno a menudo es movilizada (lo que se denomina maniobra de Kocher) para exponer el rin derecho, la pelvis renal derecha y otras estructuras del abdomen superior. La segunda porcin del duodeno tambin recibe el coldoco y rodea la cabeza del pncreas. Las porciones tercera (horizontal) y cuarta (ascendente) del duodeno cruzan de derecha a izquierda sobre la VCI y la aorta antes de transformarse en el yeyuno.Como ya se indic, la cabeza del pncreas se encuentra sobre el borde medial del duodeno descendente. El cuerpo y la cola del pncreas cruzan la VCI y la aorta hacia el lado izquierdo del abdomen donde el pncreas est estrechamente relacionado con la glndula suprarrenal izquierda y el polo superior del rin izquierdo. La arteria y la vena esplnicas discurren por fuera a lo largo de la cara posterior del pncreas, y la arteria se ubica inmediatamente superior a la vena. En esta posicin estas estructuras vasculares tambin se encuentran estrechamente relacionadas con el polo superior del rin izquierdo.

La estructura gastrointestinal retroperitoneal final es el colon, y las porciones ascendente y descendente son retroperitoneales. Tanto el colon ascendente en la flexura heptica (ngulo) como el colon descendente en la flexura esplnica cubren el rin homolateral. Adems, el ligamento hepatoclico y el ligamento esplenoclico fijan el hgado y el bazo a las porciones respectivas del colon. Dada la estrecha relacin anatmica con los riones, la movilizacin del colon y su meso es importante para la exposicin transperitoneal de los riones y los urteres.

LAS GLNDULAS SUPRARRENALES (Fig. 1-19)

Figura 1-18. Colon, duodeno y pncreas dentro del retroperitoneo. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 274.)

SECCI N IRelaciones anatmicas

Las glndulas suprarrenales del adulto tienen 3 a 5 cm de dimen- sin transversal mxima y pesan alrededor de 5 g. Macroscpicamente, tienen un color amarillo anaranjado y son notablemente ms anaran- jados que el tejido adiposo circundante. La posicin de esta glndula vara en la derecha y en la izquierda, pero ambas glndulas estn rodeadas por la fascia perirrenal (de Gerota) y estn separadas del polo superior de los riones por una capa de tejido conectivo.La glndula derecha tiene una localizacin ms superior en el retroperitoneo y es piramidal. Es casi directamente craneal con relacin al polo superior del rin derecho. Las estructuras circundantes incluyen el hgado por delante y por fuera, el duodeno por delante y por dentro, y la vena cava inferior por dentro. Tambin es importante sealar que existe a menudo una extensin retrocava. La glndula izquierda es ms semilunar y es medial respecto del polo superior del rin izquierdo. Las caras superior y anterior se relacionan con el estmago, la cola del pncreas y los vasos esplnicos.

Composicin

Desde el punto de vista embriolgico la glndula suprarrenal es distinta del rin. As, en los casos de ectopia renal, la glndula supra-

rrenal no se ve comprometida. Histolgicamente este rgano se divide en dos componentes: la mdula, de localizacin central y la corteza, de localizacin perifrica (Fig. 1-20). La mdula propiamente dicha est compuesta por clulas cromafines que se originan en la cresta neural. Estas clulas cromafines estn inervadas directamente por fibras simpticas presinpticas que discurren hasta la glndula suprarrenal desde las cadenas simpticas. Por lo tanto, la secrecin de catecolaminas neuroactivas por la mdula suprarrenal se encuentra bajo control simptico.La corteza suprarrenal tiene origen mesodrmico y constituye cerca del 90%de la masa suprarrenal. Est compuesta por tres capas, de afuera hacia adentro: la zona glomerular, la zona fasciculada y la zona reticular. Cada capa tiene una funcin diferente: la zona glomerular produce mineralocorticoides (p. ej., aldosterona), la zona fasciculada produce glucocorticoides (p. ej., cortisol) y la zona reticular sintetiza esteroides sexuales (andrgenos).

Vasos suprarrenales

La irrigacin arterial de la glndula suprarrenal tiene tres orgenes (Fig. 1-21). Por arriba, ramas de la arteria frnica inferior nutren a la suprarrenal, mientras que las ramas intermedias nacen directamente de la aorta. Por ltimo, algunas ramas provenientes

Figura 1-19. A, Diseccin de la glndula suprarrenal derecha. Se ha retirado la vena cava inferior para exponer completamente la glndula. Tambin se muestran bien el tronco celaco, sus ramas y el plexo nervioso autnomo asociado. B, 1, Vena cava inferior (seccionada). 2, Vena frnica inferior izquierda. 3, Nervio frnico derecho. 4, Arterias suprarrenales superiores (que se ramifican desde la arteria frnica inferior derecha). 5, Diafragma. 6, Ganglio frnico inferior. 7, Glndula suprarrenal derecha. 8, Vena suprarrenal derecha (seccionada). 9, Grasa retroperitoneal pararrenal. 10, Nervios autnomos para la glndula suprarrenal. 11, Arteria suprarrenal media (de la aorta). 12, Arteria suprarrenal inferior (de la arteria renal). 13, Rin derecho. 14, Rama de la arteria renal derecha. 15, Ganglio celaco. 16, Arteria heptica comn. 17, Plexo nervioso autnomo celaco. 18, Arteria mesentrica superior. 19, Esfago (seccionado). 20, Ramo del nervio frnico. 21, Arriba, pilares derechos del diafragma; abajo, nervio vago. 22, Arteria frnica inferior derecha. 23, Arriba, arteria gstrica izquierda (coronaria); abajo, extensin superior del plexo nervioso autnomo celaco. 24, Arteria frnica inferior izquierda. 25, Glndula suprarrenal izquierda. 26, Arteria esplnica. 27, Vena suprarrenal izquierda. Contina

SECCI N I

Figura 1-19, cont. C, Glndula suprarrenal izquierda disecada. D, 1, Vena cava inferior. 2, Hiato esofgico. 3, Nervio vago. 4, Arteria frnica inferior derecha. 5, Arteria gstrica izquierda. 6, Ganglio celaco derecho. 7, Tronco celaco. 8, Ganglio celaco izquierdo. 9, Arteria mesentrica superior. 10, Vena renal izquierda. 11, Ganglio linftico hiliar renal. 12, Plexo nervioso autnomo renal. 13, Esfago (seccionado). 14, Peritoneo (seccionado). 15, Diafragma. 16, Plexo nervioso autnomo frnico. 17, Arriba, arterias suprarrenales superiores (de la arteria frnica inferior); abajo, borde superior de la glndula suprarrenal izquierda. 18, Grasa perirrenal. 19, Arriba, arteria frnica inferior izquierda; abajo, borde medial de la glndula suprarrenal izquierda. 20, Glndula suprarrenal izquierda. 21, Vena suprarrenal izquierda. 22, Arteria suprarrenal inferior (en este caso se ramifica de la arteria perinfrica/ capsular del rin). 23, Arterias suprarrenales medias (de la aorta). 24, Vasos sanguneos perinfricos dentro de la fascia de Gerota. 25, Arteria suprarrenal inferior (de la arteria renal). 26, Grasa perirrenal. 27, Rama de la arteria renal izquierda. 28, Rin izquierdo. (A a D, Reproducido de la coleccin anatmica Bassett, con autorizacin otorgada por el doctor Robert A. Chase.)

CAP TULO1

Figura 1-20. Corte microscpico de la glndula suprarrenal que muestra la mdula y la corteza suprarrenales. Se observan las tres capas corticales: zona glomerulosa (ZG), zona fasciculada (ZF) y zona reticulada (ZR). (Cortesa del doctor Hossein Saboorian.)

Figura 1-21. I rrigacin arterial de las glndulas suprarrenales (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 329.)


24 Anatoma

de la arteria renal homolateral irrigan la glndula suprarrenal. Eldrenaje venoso vara segn el lado, pero ambas glndulas suprarrenales drenan por una nica vena grande que surge en una posicin anteromedial. Del lado izquierdo esta vena se une con la vena frnica inferior y entra en la cara craneal de la vena renal izquierda. Del lado derecho, la vena suprarrenal entra en la VCI directamente sobre su cara posterolateral. El drenaje linftico de las glndulas suprarrenales sigue el recorrido de estas venas y desemboca en los ganglios linfticos paraarticos.

LOS RI ONES

Anatoma macroscpica y microscpica

Los riones cumplen varias funciones importantes necesarias para mantener la funcin fisiolgica humana normal. El rin es el rgano primordial para el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico y desempea un papel importante en el mantenimiento del equilibrio cido-base. Los riones producen renina, que desempea un papel vital en el control de la presin arterial y eritropoyetina, que afecta la produccin de eritrocitos. Ellos afectan el metabolismo del calcio, en particular su absorcin, al convertir un precursor de la vitamina D en su forma ms activa 1,25-dihidroxivitamina D.Desde el punto de vista macroscpico los riones son rganos pardo rojizos pares bilaterales (vanse Figs. 1-1 y 1-22). En condicio-

nes normales cada rin pesa 150 g en el hombre y 135 g en lamujer. Los riones miden 10 a 12 cm en el eje vertical, 5 a 7 cm en el eje transversal y 3 cm en el anteroposterior. A causa de la compresin heptica, el rin derecho tiende a ser algo ms corto y ms ancho. En los nios, los riones son relativamente ms grandes y tienen lobulaciones ms marcadas (fetales). Estas lobulaciones estn presentes en el momento del nacimiento y desaparecen para el primer ao de vida, aunque en ocasiones persisten hasta la adultez. Otra caracterstica frecuente de la anatoma renal macroscpica es una protrusin parenquimatosa focal a lo largo del contorno lateral del rin, conocida como giba de dromedario. Se trata de una variacin normal sin importancia patolgica. Es ms frecuente del lado izquierdo y se cree que es causada por la presin descendente desde el bazo o el hgado.Ms hacia el centro del parnquima pardo rojizo perifrico del rin se encuentra el seno renal. Aqu, las estructuras vasculares y el sistema colector coalescen antes de abandonar el rin en direccin medial. Estas estructuras estn rodeadas por la grasa amarilla del seno, que proporciona un reparo anatmico fcilmente reconocible durante los procedimientos renales como la nefrectoma parcial. En su borde medial, el seno renal se estrecha para formar el hilio renal. A travs del hilio, la arteria renal, la vena renal y la pelvis renal abandonan el rin y prosiguen hasta sus destinos respectivos.Tanto desde el punto de vista macroscpico como del microscpico existen dos componentes distintos en el parnquima renal: la

SECCI N I

Figura 1-22. Estructura interna del rin. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 323.)

CONCEPTOS CLAVE: LOS RI ONESEl rin se divide en la corteza y la mdula. Las reas medulares son piramidales, tienen una localizacin ms central y estn separadas por secciones de corteza. Estos segmentos de la corteza se denominan columnas de Bertin.La orientacin del rin se ve afectada en gran parte por las estructuras que lo rodean. As, los polos superiores tienen una situacin ms medial y posterior que los polos inferiores. Adems, la cara medial del rin es ms anterior que la cara lateral.La fascia de Gerota envuelve el rin en todas las caras salvo por abajo, donde no est cerrada sino que se mantiene como un espacio potencial abierto.De adelante hacia atrs las estructuras del hilio renal son la vena renal, la arteria renal y el sistema colector.La arteria renal se divide en ramas segmentarias. En condiciones normales la primera rama es la arteria segmentaria posterior, que pasa por detrs del sistema colector. En general existen tres a cuatro ramas anteriores que pasan por detrs para irrigar la parte anterior del rin.La progresin de la irrigacin arterial del rin es la siguiente: arteria renal arteria segmentaria arteria interlobular arteria arcuata arteria interlobulillar arteria aferente.El sistema venoso se anostomosa libremente en todo el rin. La irrigacin arterial no lo hace. Por lo tanto, la oclusin de una arteria segmentaria conduce al infarto parenquimatoso pero la oclusin de una vena segmentaria no es problemtica porque existen muchas vas de drenaje alternativas.Son frecuentes las variaciones anatmicas de la vasculatura renal y se presentan en el 25 al 40% de los riones.Cada pirmide renal termina en una papila. Cada papila est rodeada por un cliz menor. Un grupo de clices menores se unen para formar un cliz mayor. Los clices mayores se combinan para formar la pelvis renal. Existe una gran variacin en la cantidad de los clices, su tamao y el tamao de la pelvis renal. La nica forma de distinguir lo patolgico de lo normal es mediante una prueba de disfuncin.ma el acceso percutneo al sistema colector se realiza a travs de una pirmide renal en un cliz, y se evitan as las columnas de Bertin y los vasos ms grandes presentes en ellas.

Relaciones y fasciasRelaciones anatmicasLa posicin del rin en el retroperitoneo vara mucho segn el lado, el movimiento inspiratorio, la posicin del cuerpo y la presencia de anomalas anatmicas (Fig. 1-23). El rin derecho se ubica 1 a 2 cm por debajo del izquierdo en la mayora de los individuos debido al desplazamiento que genera el hgado. En general el rin derecho reside en el espacio entre la parte superior de la 1 vrtebra lumbar y la parte inferior de la 3 vrtebra lumbar. El rin izquierdo ocupa un espacio ms superior desde el cuerpo de la 12 vrtebra torcica hasta la 3 vrtebra lumbar.Las estructuras que rodean el rin tienen importancia quirrgica (vanse Figs. 1-9 y 1-24). Ambos riones estn rodeados por los mis- mos msculos. Por detrs, el diafragma cubre el tercio superior de cada rin, y la 12 costilla cruza la extensin inferior del diafragma. Tambin es importante sealar para los procedimientos renales percutneos y las incisiones en el flanco que la pleura se extiende hasta el nivel de la 12 costilla por detrs. Por dentro los dos tercios inferiores del rin yacen contra el msculo psoas y por fuera se encuentra el msculo cuadrado lumbar y la aponeurosis del msculo transverso del

26 Anatoma


CAP TULO1mdula y la corteza. Al contrario de la glndula suprarrenal, la mdula renal no es una capa contigua. En cambio, est compuesta por mltiples reas cnicas distintas notablemente ms oscuras que la corteza (Fig. 1-22). Estas mismas estructuras se denominan tambin a menudo pirmides renales, por lo que los trminos mdula renal y pirmide renal son sinnimos. El vrtice de la pirmide es la papila renal y cada papila est rodeada por un cliz menor.La corteza renal es ms clara que la mdula y no slo cubre las pirmides renales perifricamente sino que se extiende tambin entre las propias pirmides. Las extensiones de la corteza entre las pirmides renales reciben un nombre especial: las columnas de Bertin. Estas columnas tienen importancia quirrgica porque es a travs de ellas que los vasos renales atraviesan desde el seno renal hasta la corteza perifrica, y disminuyen de dimetro hacia la periferia. Gracias a esta anato-

Figura 1-23. Variacin entre los individuos del nivel de los riones en relacin con la columna vertebral. Las lneas laterales ms claras representan los polos superiores de los riones; las lneas laterales ms oscuras representan los polos inferiores. (De Anson BJ, Daseler EH: Common variations in renal anatomy, affecting blood supply, form, and topo- graphy. Surg Gynecol Obstet 1961;112:439-449.)

Figura 1-24. Estructuras relacionadas con las superficies anteriores de cada rion. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p 321.)

SECCI N Iabdomen. Las relaciones musculares afectan los riones de muchas formas (Fig. 1-25). Primero, el polo inferior del rin es ms lateral y anterior que el polo superior. Segundo, la cara medial de cada rin est rotada hacia adelante en un ngulo de unos 30 grados. Nuevamente el conocimiento de esta orientacin renal es fundamental en los procedimientos renales percutneos ya que influye en la seleccin del sitio de acceso.Por delante, el rin derecho est limitado por varias estructuras (vase Fig. 1-24). Hacia arriba, el polo superior se ubica contra el hgado y est separado de l por el peritoneo salvo en la parte desnuda posterior del hgado. El ligamento hepatorrenal fija el rin derecho al hgado porque esta extensin del peritoneo parietal forma un puente entre el polo superior del rin derecho y la cara posterior del hgado. En el polo superior se encuentra la glndula suprarrenal derecha. Sobre la cara medial, el duodeno descendente est ntimamente relacionado con la cara medial del rin y las estructuras hiliares. Por ltimo, sobre la cara anterior del polo inferior est la flexura heptica del colon (o ngulo derecho).El rin izquierdo est limitado por arriba por la cola del pncreas y los vasos esplnicos estn adyacentes al hilio y al polo superior. Sobre el polo superior est la glndula suprarrenal izquierda, y en direccin ms superolateral, el bazo. El ligamento esplenorrenal fija el rin izquierdo al bazo. Esta fijacin puede producir desgarros de la cpsula esplnica si se aplica una presin descendente excesiva en el rin izquierdo. Por encima de la cola del pncreas, la pared gstrica posterior puede cubrir el rin. Hacia abajo, el rin est cubierto por la flexura esplnica del colon (o ngulo izquierdo).

Fascia de GerotaInterpuesta entre el rin y sus estructuras circundantes est la fascia perirrenal o fascia de Gerota (Figs. 1-26 a 1-28). Esta capa de fascia rodea la grasa perirrenal y el rin, y encierra a ste por tres lados: por arriba, por dentro y por fuera. Hacia arriba y afuera la fascia de Gerota est cerrada, pero hacia adentro se extiende a travs de

Figura 1-25. Ejes de rotacin normales del rin. A, Vista transversal que muestra la rotacin anterior de unos 30 grados del rin izquierdo desde el plano coronal, las posiciones relativas de las hileras caliciales anterior y posterior de clices, y la ubicacin del plano relativamente avascular que separa la circulacin renal anterior y posterior. B, Corte coronal que muestra una ligera inclinacin hacia adentro de los polos superiores de los riones. C, Vista sagital que muestra el desplazamiento anterior del polo inferior del rin derecho.

Figura 1-26. Organizacin de la grasa y la fascia que rodea el rin. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 322.)

CAP TULO1Figura 1-27. Vista anterior de la fascia de Gerota sobre el lado derecho, abierta sobre el rin derecho (el cual contiene), y que muestra la extensin inferior que envuelve el urter y los vasos gonadales. El colon ascendente y el peritoneo suprayacente han sido ple- gados hacia adentro. (De Tobin CE: The renal fascia and its relation to the transversalis fascia. Anat Rec 1944;89:295-311.)

Figura 1-28. Vista posterior de la fascia de Gerota sobre el lado derecho, rotada hacia adentro con el rin, el urter y los vasos gonadales dentro; se expone la pared corporal posterior muscular cubierta por la fascia transversalis. (De Tobin CE: The renal fascia and its relation to the transversalis fascia. Anat Rec 1944;89:295-311.)

la lnea media para fusionarse con el lado contralateral. Por abajo, lafascia de Gerota no est cerrada y se mantiene como un espacio potencial abierto. La fascia de Gerota sirve como barrera anatmica para la propagacin de los procesos malignos y como medio para limitar las colecciones lquidas perirrenales. As, las colecciones lquidas perirrenales pueden seguir hacia abajo hasta la pelvis sin atravesar la fascia.

Vasculatura renal

El pedculo renal est formado por lo regular por una arteria y una vena que entran en el rin a travs del hilio renal (vase Fig. 1-22). Estas estructuras nacen de la aorta y de la vena cava inferior inmediatamente por debajo de la arteria mesentrica superior a nivel de la segunda vrtebra lumbar. La vena es anterior con respecto a la arteria. La pelvis renal y el urter se localizan ms hacia atrs de estas estructuras vasculares.

Arteria renalEspecficamente, la arteria renal derecha sale de la aorta y progresa con una pendiente caudal bajo la VCI hacia el rin derecho. La arteria renal izquierda discurre directamente hacia el rin izquierdo. Dado el eje rotacional del rin (vase Fig. 1-25), ambas arterias renales se mueven hacia atrs a medida que entran en el rin. Tambin ambas arterias emiten ramas para la glndula suprarrenal, la pelvis renal y el urter respectivos.Al aproximarse al rin, la arteria renal se divide en cuatro ramas o ms, y lo ms frecuente es que sean cinco. Se trata de las arterias segmentarias renales (Fig. 1-29). Cada arteria segmentaria irriga una porcin distinta del rin sin circulacin colateral entre ellas (Fig. 1-30). Por lo tanto, la oclusin o la lesin de una rama segmentaria produce un infarto renal segmentario. En general la

primera rama y la ms constante es la rama segmentaria posterior, quese separa de la arteria renal antes de que sta entre en el hilio renal. En condiciones normales existen cuatro ramas anteriores, que de arriba hacia abajo son apical, superior, media e inferior. La relacin de estas arterias segmentarias es importante porque la rama segmentaria posterior pasa por detrs de la pelvis renal mientras que las otras pasan por delante de ella. Puede ocurrir una obstruccin de la unin pieloureteral cuando la rama segmentaria posterior pasa por delante del urter produciendo una oclusin. Esta divisin entre las arterias segmentarias posteriores y anteriores tiene importancia quirrgica adicional ya que entre estas dos circulaciones hay un plano avascular (vanse Figs. 1-25 y 1-30). Este plano longitudinal se ubica inmediatamente por detrs de la cara lateral del rin. La incisin dentro de este plano conduce a una prdida de sangre significativamente menor que por fuera de este plano. Sin embargo, la variacin en la localizacin de este plano es importante, lo que torna necesaria la delimitacin previa, que se puede realizar mediante una angiografa preoperatoria o la inyeccin arterial segmentaria intraoperatoria de un colorante, como azul de metileno.Una vez en el seno renal, las arterias segmentarias se ramifican en arterias lobulares, que se subdividen a su vez en el parnquima renal para formar las arterias interlobulares (Fig. 1-31). Estas arterias interlobulares progresan hacia la periferia dentro de las columnas de Bertin de la corteza y evitan as las pirmides renales pero mantienen una ntima asociacin con los infundbulos de los clices menores. En la base (borde perifrico) de las pirmides renales, las arterias interlobulares se ramifican en las arterias arcuatas. En lugar de dirigirse a la periferia, las arterias arcuatas corren paralelas al borde de la unin cor- ticomedular. Las arterias interlobulillares emiten las arterias arcuatas y se abren en forma radiada, hasta que se dividen finalmente para formar las arterias aferentes de los glomrulos.

SECCI N I

Figura 1-29. A y B, Ramas segmentarias de la arteria renal derecha mostradas por angiografa renal.

Figura 1-30. Circulacin segmentaria tpica del rin derecho, demos- t rada en un esquema. Obsrvese que la art eria segment aria post erior suele ser la primera rama de la arteria renal principal que se extiende por detrs de la pelvis renal.

Figura 1-31. Anatoma arterial intrarrenal.

30 Anatoma


CAP TULO1Los 2 millones de glomrulos de cada rin son el ncleo del proceso de filtracin renal. Cada glomrulo est alimentado por una arteriola aferente. A medida que la sangre fluye a travs de los capilares glomerulares, el filtrado urinario abandona el sistema arterial y es recogido en la cpsula glomerular (de Bowman). El flujo sanguneo abandona el capilar glomerular a travs de la arteriola eferente y contina hasta una de dos localizaciones: las redes capilares secundarias que rodean los tbulos urinarios en la corteza o que descienden en la mdula renal como vasos rectos.

Venas renalesEl drenaje venoso renal se correlaciona estrechamente con la irrigacin arterial. Las venas interlobulillares drenan los capilares posglo- merulares. Estas venas tambin se comunican libremente a travs de un plexo venoso subcapsular de venas estrelladas con venas de la grasa perirrenal. Despus de las venas interlobulillares el drenaje venoso progresa por las ramas arcuatas, interlobulares, lobulares y segmentarias, y el recorrido de cada una de estas ramas es paralelo a la arteria respectiva. Despus de las ramas segmentarias, el drenaje venoso se une en tres a cinco troncos venosos que por ltimo se com-

binan para formar la vena renal. Al contrario de la irrigacin arterial, el drenaje venoso se comunica libremente a travs de redes venosas alrededor de los infundbulos, lo que proporciona una circulacin colateral extensa en el drenaje venoso del rin (Fig. 1-32). Desde el punto de vista quirrgico es importante porque, al contrario de la irrigacin arterial, la oclusin de una rama venosa segmentaria tiene pocos efectos sobre el flujo de salida venoso.La vena renal se localiza inmediatamente delante de la arteria renal, aunque esta posicin puede variar hasta en 1-2 cm hacia arriba o abajo en relacin con la arteria. La vena renal derecha generalmente tiene 2 a 4 cm de longitud y desemboca en la VCI por la cara derecha o por la posterolateral. En condiciones normales la vena renal izquierda tiene 6 a 10 cm de longitud y desemboca en la cara lateral izquierda de la VCI despus de pasar por detrs de la arteria mesentrica superior y por delante de la aorta (Fig. 1-33). En comparacin con la vena renal derecha, la vena renal izquierda entra en la VCI en un nivel ligeramente ms alto y en una localizacin ms anterolateral. Adems, la vena renal izquierda recibe la vena suprarrenal izquierda por arriba, la vena lumbar por detrs y la vena gonadal izquierda por abajo (vase Fig. 1-32). En general la vena renal derecha no recibe ninguna rama.

hasta cinco arterias. Esto es ms frecuente del lado izquierdo. Estasarterias adicionales pueden entrar a travs del hilio o directamente en el parnquima. Las arterias del polo inferior del lado derecho tien- den a cruzar por delante de la VCI mientras que las arterias del polo inferior de cada lado pueden cruzar por delante del sistema colector y producir una obstruccin de la unin pieloureteral. Cuando el rin es ectpico, las arterias supernumerarias son incluso ms frecuentes y su origen es an ms variado y el tronco celaco, la arteria mesentrica superior o las arterias ilacas son todas fuentes posibles de arterias renales ectpicas. Tambin hay venas supernumerarias, pero es menos comn. Un ejemplo son las venas renales duplicadas que drenan el rin derecho por el hilio renal derecho. Las venas polares son bastante raras. Por ltimo, la vena renal izquierda puede discurrir por detrs de la aorta o dividirse y enviar una rama anterior y una rama posterior a la aorta, lo que conduce a una formacin circumartica de tipo en collar.

Figura 1-32. Drenaje venoso del rin izquierdo que muestra la circulacin colateral venosa potencialmente extensa.

Variantes anatmicas frecuentes

Son frecuentes las variaciones anatmicas de la vasculatura renal y se presentan en el 25 al 40% de los riones. La variacin ms frecuente son las arterias renales supernumerarias, y se han comunicado

Linfticos renales

Los linfticos renales siguen en gran parte a los vasos renales por las columnas de Bertin y despus forman varios troncos linfticos grandes dentro del seno renal. A medida que estos linfticos salen del hilio, ramas de la cpsula renal, los tejidos perirrenales, la pelvis renal y el urter superior drenan en estos linfticos. Despus pasan por ganglios linfticos de la vena renal cerca del hilio renal. Desde aqu el drenaje linftico entre los dos riones vara (Figs. 1-34 y 1-35). A la izquierda, el drenaje linftico primario ocurre en los ganglios paraarticos laterales izquierdos que incluyen los ganglios anteriores y posteriores a la aorta entre la arteria mesentrica inferior y el diafragma. En ocasiones existe un drenaje adicional desde el rin

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Figura 1-33. Vasculatura renal. Obsrvese el recorrido de la vena renal izquierda por debajo de la arteria mesentrica superior. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 324.)

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Figura 1-34. Drenaje linftico regional del rin izquierdo. Ganglios oscuros, anteriores; ganglios claros, posteriores. Lneas slidas, conductos linfticos anteriores; lneas de rayas, conductos linfticos posteriores. Las flechas conducen al conducto torcico.

Figura 1-35. Drenaje linftico regional del rin derecho. Ganglios oscuros, anteriores; ganglios claros, posteriores. Lneas slidas, conductos linfticos anteriores; lneas de rayas, conductos linfticos posteriores. La flecha conduce al conducto torcico.

izquierdo en los ganglios retrocrurales o directamente en el con-ducto torcico por encima del diafragma. Del lado derecho el drenaje es en los ganglios linfticos interaortocavos y paracavos derechos, que incluyen ganglios localizados por delante y por detrs de la vena cava, desde los vasos ilacos comunes hasta el diafragma. En ocasiones habr un drenaje adicional del rin derecho en los ganglios retrocrurales o los ganglios linfticos paraarticos laterales izquierdos.

Sistema colector renal

Anatoma microscpica desde el glomrulo hasta el sistema colector

Desde el punto de vista microscpico, el sistema colector renal se origina en la corteza renal en el glomrulo cuando el filtrado ingresa en la cpsula de Bowman (Fig. 1-36). En conjunto, la red de capilares glomerulares y la cpsula de Bowman forman el corpsculo renal (corpsculo de Malpighi) (Fig. 1-37). La red de capilares glomerulares est cubierta por clulas epiteliales especializadas denominadas podocitos que, junto con el epitelio capilar, forman una barrera selectiva a travs de la cual debe pasar el filtrado urinario. El filtrado es recogido al principio en la cpsula de Bowman y luego se dirige hacia el tbulo contorneado proximal. El tbulo proximal est compuesto por un epitelio cuboide grueso cubierto por microvellosidades densas. Estas microvellosidades aumentan mucho el rea de superficie del tbulo proximal, lo que permite que una gran porcin del filtrado urinario sea reabsorbida en esta seccin de la nefrona.El tbulo proximal se profundiza en el tejido cortical donde se convierte en el asa de Henle. El asa de Henle se extiende distancias varia- bles en la mdula renal. Dentro de la mdula renal, el asa de Henle invierte el recorrido y retrocede hasta la periferia del rin. A medida que asciende y sale de la mdula el asa se torna ms gruesa y se convierte en el tbulo contorneado distal. Este tbulo finalmente retorna a una posicin adyacente al glomrulo y el tbulo contorneado proximal de origen. Aqu, el tbulo contorneado distal gira nuevamente hacia el interior del rin y se convierte en el tbulo colector. Los tbulos colectores de mltiples nefronas se combinan en un conduc- to colector que se extiende hacia adentro a travs de la mdula renal y finalmente se vaca en el vrtice de la pirmide medular, la papila renal.

Papilas, clices y pelvis renalesLas papilas renales son el extremo de una pirmide renal y constituyen la primera estructura macroscpica del sistema colector renal. En condiciones normales existen 7 a 9 papilas por rin, pero este nmero es variable y va de 4 a 18. Las papilas estn alineadas en dos hileras longitudinales situadas aproximadamente a 90 grados una de otra. Hay una hilera anterior que a causa de la orientacin renal mira en direccin lateral y una hilera posterior que se extiende directamente hacia atrs (vanse Figs. 1-25 y 1-38). Cada una de estas papilas est rodeada por un cliz menor (vase Fig. 1-22). En los polos superior e inferior a menudo se encuentran clices compuestos. Estos clices compuestos son resultado de la fusin de las pirmides renales y debido a su anatoma es ms probable que permitan el reflujo en el parnquima renal (Fig. 1-39). Desde el punto de vista clnico ello puede conducir a esclerosis importantes en el parnquima que cubre los clices compuestos.Despus de cubrir una papila cada cliz menor se estrecha en un infundbulo. As como existe una variacin frecuente en la cantidad

Figura 1-36. Microfotografa electrnica del corpsculo renal. La red capilar glomerular est envuelt a por podocit os y cont enida dent ro de la cpsula de Bowman. CS, espacio de la cpsula de Bowman; PL, capa pariet al de la cpsula de Bowman; Po, podocito. Las flechas indican extensiones cit oplasmt icas de los podocit os que envuelven los capilares glomerulares. (De Kessel RG, Kardon RH: Tissues and Organs: A Text-Atlas of Scanning Electron Microscopy. Copyright 1979 por WH Freeman and Co.)

SECCI N Ide clices, vara mucho el dimetro y la longitud de los infundbulos. Los infundbulos se combinan para formar dos o tres ramas caliciales mayores. stas se denominan a menudo clices del polo superior, medio e inferior, y estos clices a su vez se combinan para formar la pelvis renal. La pelvis renal propiamente dicha puede variar mucho de tamao, desde una pelvis intrarrenal pequea hasta una pelvis grande predominantemente extrarrenal. Por ltimo, la pelvis se estrecha para formar la unin pieloureteral, lo que marca el comienzo del urter.Con un examen cuidadoso queda claro que existe una variacin importante en la anatoma del sistema colector renal (Figs. 1-40 a 1-42). La cantidad de los clices, el dimetro de los infundbulos y el tamao de la pelvis renal varan mucho entre los individuos normales. Aun en un mismo individuo los sistemas colectores renales pueden ser similares, pero pocas veces son idnticos. Debido a esta variacin puede ser difcil distinguir lo patolgico de lo normal slo sobre la base de la anatoma. En cambio, es necesario demostrar una disfuncin para diagnosticar una formacin anatmica patolgica dentro del sistema colector renal.

I nervacin renal

Los nervios preganglionares simpticos se originan en los segmentos medulares octavo torcico a primero lumbar y despus discurren hasta los ganglios celaco y aorticorrenal. Desde aqu, las fibras posganglionares discurren hasta el rin a travs del plexo autnomo que rodea la arteria renal. Las fibras parasimpticas se originan en el nervio vago y viajan con las fibras simpticas hasta el plexo autnomo a lo largo de la arteria renal. La funcin primaria de la inervacin autnoma renal es vasomotora, los simpticos inducen vasoconstriccin y los parasimpticos producen vasodilatacin. A pesar de esta inerva-

cin, es importante reconocer que el rin funciona bien incluso sin este control neurolgico, como lo demuestra la funcin satisfactoria de los riones trasplantados.

LOS URTERES

CONCEPTO CLAVE: LOS URTERES

El recorrido del urter comienza detrs de la arteria renal y contina a lo largo del borde anterior del msculo psoas. Los vasos gonadales cruzan por delante del urter en esta regin. A continuacin el urter pasa por encima de los vasos ilacos, lo que generalmente marca la bifurcacin de la arteria ilaca comn en las arterias ilacas interna y externa.

Los urteres son estructuras tubulares bilaterales responsables de transportar orina desde la pelvis renal hasta la vejiga (vase Fig. 1-1). En general tienen 22 a 30 cm de longitud con una pared compuesta por mltiples capas (Fig. 1-43). La capa interna es epitelio transicional. Despus sigue la lmina propia, que es una capa de tejido conectivo que junto con el epitelio forma el revestimiento mucoso. Por encima de la lmina propia hay una capa de msculo liso que es contigua con el msculo que cubre los clices renales y la pelvis renal, aunque en el urter esta capa est dividida en una capa longitudinal interna y una capa circular externa. Juntas, estas capas musculares proporcionan la onda peristltica que transporta activamente orina desde el sistema colector renal a travs del urter hasta la vejiga. La capa ms externa es la adventicia. Esta capa delgada rodea el urter y envuelve los vasos sanguneos y los linfticos que discurren a lo largo del mismo.

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Figura 1-37. Nefrona y tbulo colector. (De Netter F: Atlas of Human Anatomy, 2a ed. Summit, NJ, Novartis Corp., Lmina 317.)

Figura 1-38. El sistema colector renal (rin izquierdo) que muestra las divisiones principales en clices menores, clices mayores y pelvis renal. A, clices menores anteriores; C, clices compuestos en los polos renales; P, clices menores posteriores.

Figura 1-40. Sistemas colectores bilaterales renales normales, mostrados mediante urograma excretor.

Figura 1-39. Diagrama que muestra distinciones estructurales y funcionales entre papilas renales simples y compuestas. La presin retrgada produce el cierre de los conductos colectores en una papila simple, lo que impide efectivamente el reflujo de orina en el parnquima renal. La estructura de las papilas compuestas permite un reflujo intrarrenal de orina con suficiente presin retrgrada.

Relaciones anatmicas

El conocimiento de las relaciones anatmicas del urter es clave para muchos procedimientos urolgicos. El urter comienza en la unin pieloureteral, que se ubica detrs de la arteria y la vena renales. Progresa hacia abajo a lo largo del borde anterior del msculo psoas. Por delante, el urter derecho est relacionado con el colon ascendente, el ciego, el mesocolon y el apndice. El urter izquierdo est ntimamente relacionado con el colon descendente, el colon sigmoides y los mesos asociados. Aproximadamente a un tercio del camino hacia la vejiga los vasos gonadales cruzan al urter por delan-

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Figura 1-41. Variacin importante entre las dos pelvis renales normales, mostrada mediante urograma excretor. A, Pelvis extrarrenal grande. B, Pelvis estrecha completamente intrarrenal, de calibre apenas ms grande que el urter.

Figura 1-42. Ejemplos de variaciones normales en la arquitectu- ra del sist ema colect or renal, most rados mediant e urograma excretor. A, Ausencia de clices. B, Clices menores que se originan directamente en la pelvis renal. C, Megaclices. D, Clices en orqudea. E, Clices menores mltiples y pelvis renal casi ausente.

te. A medida que entra en la pelvis, el urter cruza por delante de los vasos ilacos. Este punto de cruce suele estar en la bifurcacin de la arteria ilaca comn en las arterias ilacas interna y externa, lo que lo convierte en un reparo anatmico til en los procedimientos pelvianos.Dada la proximidad de los urteres con varios segmentos intestinales, los procesos inflamatorios y malignos del leon terminal, el apndice, el colon derecho o izquierdo y el colon sigmoides pueden afectar el urter. Los efectos pueden variar desde una microhematu- ria hasta fstulas u obstruccin total. Dentro de la pelvis femenina, las arterias uterinas cruzan por delante a los urteres y ellos estn estrechamente relacionados con el cuello uterino. Esta localizacin es ries- gosa durante la histerectoma. Los procesos patolgicos de las trompas uterinas y el ovario tambin pueden afectar el urter en el reborde pelviano.

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Figura 1-43. Corte microscpico transversal del urter. La capa longitudinal interna se dis- tingue de las fibras musculares circulares externa y oblicua. La rica irrigacin vascular del urter tambin se demuestra. LP, lmina propia; ET, epitelio transicional. (Cortesa del doctor Hossein Saboorian.)

Variaciones normales del calibre ureteral

El urter normal no tiene un calibre uniforme, y se describen de manera tradicional tres estrechamientos distintos: la unin pieloureteral, el cruce de los vasos ilacos y la unin ureterovesical

(Fig. 1-44). En la unin pieloureteral, la pelvis renal se afina en el ur-ter proximal. En muchos casos el estrechamiento percibido puede ser ms aparente que real, sin pruebas de obstruccin evidente en la investigacin radiolgica o endoscpica. La segunda regin de estrechamiento es cuando el urter cruza los vasos ilacos. Esto se debe a una combinacin de la compresin extrnseca del urter por los vasos ilacos y la angulacin anterior necesaria del urter cuando cruza los vasos ilacos para entrar en la pelvis. Tampoco existe ningn cambio intrnseco en el calibre del urter en esta localizacin. El tercer sitio de estrechamiento observado en el urter normal es la unin ureterovesical. Hay una verdadera limitacin fsica del urter cuando realiza el pasaje intramural a travs de la pared vesical hasta el orificio ureteral. Estos tres sitios de estrechamiento ureteral tienen importancia clnica porque son los lugares donde los clculos urinarios quedan impac- tados. Adems, la angulacin del urter, primero hacia adelante cuando pasa por encima de los vasos ilacos y luego en direccin pos- teromedial cuando entra en la pelvis y discurre por detrs de la vejiga, puede limitar la introduccin de los endoscopios rgidos. La comprensin de esta angulacin normal y del recorrido tridimensio- nal del urter es fundamental para una endoscopia ureteral segura y exitosa.

Segmentacin ureteral y nomenclatura

El urter a menudo se divide de modo arbitrario en segmentos para facilitar la descripcin. El sistema ms simple lo divide en urter abdominal, que se extiende desde la pelvis renal hasta los vasos ilacos, y

urter pelviano, que se extiende desde los vasos ilacos hasta la vejiga.Como alternativa, el urter puede dividirse en los segmentos superior, medio e inferior (Fig. 1-45). El urter superior se extiende desde la pelvis renal hasta el borde superior del sacro. El urter medio com- prende el segmento desde el borde superior hasta el borde inferior del sacro. El urter inferior (distal o plvico) se extiende desde el borde inferior del sacro hasta la vejiga.

I rrigacin y drenaje linftico del urter

El urter recibe su irrigacin de mltiples ramas arteriales a lo largo de su recorrido (Fig. 1-46). Es de mxima importancia para el cirujano el hecho de que las ramas arteriales del urter abdominal vienen de una direccin medial mientras que las ramas arteriales del urter pelviano vienen desde una direccin lateral. En el caso del urter superior estas ramas se originan en la arteria renal, la arteria gonadal, la aorta abdominal y la arteria ilaca comn. Despus de entrar en la pelvis, otras ramas arteriales pequeas para el urter distal pueden nacer de la arteria ilaca interna o de sus ramas, sobre todo las arterias vesical y uterina, pero tambin de las arterias rectal media y vaginal. Despus de alcanzar el urter los vasos arteriales discurren longitudinalmente dentro de la adventicia periureteral en un plexo con mltiples anastomosis. Esta vascularizacin longitudinal es la

SECCI N IFigura 1-44. Urter que muestra sitios de estrechamiento funcional o anatmico normal en la unin pieloureteral, los vasos ilacos y la unin ureterovesical. Obsrvese tambin el desplazamiento anterior y la angulacin del urter, que ocurre sobre los vasos ilacos, como se muestra aqu en forma esquemtica.

Figura 1-45. El urter derecho, ilustrado mediante una inyeccin retrgrada de material de contraste. UO, orificio ureteral en la vejiga; UPJ, unin pieloureteral; I , urter superior, que se extiende hasta el borde superior del sacro; II , urter medio, que se extiende hasta el borde inferior del sacro; III , urter distal o inferior, que atraviesa la pelvis para termi- nar en la vejiga. Las flechas indican el recorrido de la arteria y la vena ilaca comunes.

que permite movilizar al urter de los tejidos retroperitoneales cir-cundantes con seguridad sin comprometer su irrigacin vascular, siempre que no se denude la adventicia periureteral. El drenaje venoso y linftico del urter es paralelo a la irrigacin arterial. Por lo tanto, el drenaje linftico del urter vara segn el nivel ureteral. En la pelvis los linfticos ureterales drenan en los ganglios ilacos internos, externos y comunes. En el abdomen, los ganglios linfticos paraarticos izquierdos constituyen el sitio de drenaje primario del urter izquierdo mientras que la porcin abdominal del urter derecho es drenada en primer lugar hacia los ganglios linfticos paracavos e interaortocavos. El drenaje linftico del urter superior y la pelvis renal tiende a unirse a los linfticos renales y es idntico al del rin homolateral.

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Figura 1-46. Orgenes de la irrigacin arterial del urter.

Figura 1-47. Patrones de dolor somtico referido de las vas urinarias superiores.

I nervacin ureteral

Es poco claro el papel exacto de las aferencias ureterales autnomas. El peristaltismo ureteral normal no requiere aferencias autnomas externas sino que, en cambio, se origina en sitios marcapasos de msculo liso intrnseco localizados en los clices menores del sistema colector renal y se propaga desde ellos. Si bien el sistema nervioso autnomo puede ejercer cierta accin moduladora sobre este proceso, el papel exacto es poco claro. El urter recibe aferencias simpticas preganglionares de los segmentos medulares 10 torcico a 2 lumbar. Las fibras posganglionares se originan en varios ganglios de los plexos autnomos aorticorrenal, hipogstricos superior e inferior. Las aferencias parasimpticas provienen de los segmentos medulares sacros 2 a 4.

Percepcin del dolor y dolor somtico referidoLas fibras renales del dolor son estimuladas por la distensin de la cpsula renal, el sistema colector renal o el urter. La irritacin mucosa directa de las vas urinarias superiores tambin puede esti- mular los nociceptores. Las seales discurren con los nervios simpticos y producen dolor de tipo visceral referido a la distribucin simptica del rin y el urter (octavo nervio torcico a segundo nervio lumbar). En los casos tpicos el dolor y el espasmo muscular refle- jo se producen en las distribuciones de los nervios subcostal, iliohipogstrico, ilioinguinal o genitofemoral, lo que conduce a dolor e hiperalgesia en flanco, ingle o escroto (o labios genitales), segn la localizacin del estmulo visceral nocivo (Fig. 1-47).

BI BLI OGRAF A RECOMENDADASampaio FJB: Renal anatomy: Endourologic considerations. Urol Clin North Am 2000; 27:585-607.Williams PL, Bannister LH, Berry MM, et al: Grays Anatomy, 38th ed. New York, Churchill Livingstone, 1995.

campbell 1 muestra

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