1.- DATOS GENERALES 2.- IDENTIFICACION DEL CONDUCTOR

NOMBRE DEL INSPECTOR NOMBRE

FECHA RUT

HORA LICENCIA MUNICIPAL AL DIA

PLANTA LICENCIA INTERNA

-3.- IDENTIFICACION DE VEHICULOS 4.- ELEMENTOS PROTECCION PERSONAL [ EPP ] DEL CONDUCTOR

SI NO BUENO MALO

PATENTE TRACTO CAMION ZAPATOS DE SEGURIDAD

PATENTE FURGON CASCO

PERMISO DE CIRCULACION AL DIA RESPIRADOR

REVISION TECNICA AL DIA LENTES

SEGURO OBLIGATORIO AL DIA GUANTES

NUMERO INTERNO DEL EQUIPO CHALECO REFLECTANTE

6.-SEALETICA5.- INSPECCION DEL TRACTO CAMION SI NO BUENO MALO

SI NO BUENO MALO SEALETICA DE EMERGENCIA

CORTA CORRIENTE NUMERO NACIONES UNIDAS

MATA CHISPA DEL TUBO ESCAPE ROMBO (NFPA)

TUBO DE ESCAPE AISLADO FONO EMERGENCIA GUANACO

MATERIAL AISLANTE TUBO ESCAPE

CADENA A TIERRA [ 1 ]

BORNES DE BATERIA CUBIERTOS OBSERVACIONES GENERALES

MATERIAL AISLANTE BATERIA

EXTINTORES 10 KILOS P.Q.S. [ 2 ]

VIGENCIA EXTINTORES

CUAS [ 2 ]

PERTIGA

TRIANGULOS [ 2 ]

BOCINA

ESTADO BALIZA

ESTADO NEUMATICOS ACCIONES CORRECTIVAS SUGERIDAS

ESTADO DE NEUMATICO REPUESTO

ESTADO ESPEJOS RETROVISOR (2)

ESTADO PARABRISA DELANTERO

LUCES ALTAS

LUCES BAJAS

LUCES DE FRENO

LUCES DE VIRAJE

LUCES RETROCESO

LUCES DE ESTACIONAMIENTO

LUCES DE EMERGENCIA [ GATOS ]

LUCES PATENTE RESPONSABLE CUMPLIMIENTO

LUCES DE TROCHA

LUCES DE POSICIN

ESTADO DE LAS MICAS FECHA CUMPLIMIENTO

ESTADO DE LOS FOCOS

ESTADO ASIENTOS

ESTADO PUERTAS

CARDAN CON CADENA DE SEGURIDAD

ESTADO CINTURON DE SEGURIDAD

LLAVE DE RUEDA

GATA

BARROTE

CAJON DE HERRAMIENTAS

INFORME N NOTA: INFORMES DEBEN SER NUMERADOS EN FORMA CORRELATIVA

TRACTO S-REMOLQUE

GERENCIA:

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