Mesa # 3Ariane VillavicencioTanya CortezMa Teresa RomeroClaudia GallardoFausto VillalobosMoctezuma Cabrera

Ficha de Indentifiación

Nombre:LJS Edad: 43 años Género: Femenina Fecha: 9 /09/2010 Ocupación: secretaria

Motivo de Consulta

Disfagia retroesternal a alimentos sólidos ,progresiva en severidad, de 5 días de evolución.

Regurgitación nocturna de sabor ácido, uno o dos episodio en una noche siempre en posición de decubito , se ha presentado tres días en la ultima semana.

Antecedentes Relevantes Pirosis (“ardor en el pecho” : refirió la

paciente) desde su primer embarazo a los 23 años de edad. Suele presentarse una o dos veces al día, y aumenta en intensidad al ingerir alimentos condimentados o muy grasos así como café. La duración aproximada es de hora y media.

Odinofagia que se presenta desde hace 20 años, la paciente refiere sentir el dolor principalmente al pasar el alimento a nivel esternal.

Antecedentes Relevantes

Describe la intensidad del dolor en una escala del 1 al 10 (siendo 10 la máxima intensidad) en un valor aproximado entre 7 y 8 los últimos 8 días y al inicio del padecimiento era una intensidad aproximada de 3

Ptialismo solía aparecer de 3 a 5 veces por mes desde hace 20 años. Duración no cuantificada.

Desde hace 18 años empezó a ganar mucho peso (sin cuantificar) hasta llegar a los 104 kg.

Antecedentes Relevantes

Diagnóstico de síndrome metabólico bajo tratamiento desde hace 9 meses; tratada con dieta y ejercicio, además de metformina 500mg 1-1-1 VO con alimentos, y pravastatina 40mg 0-0-1 VO. Así como captopril 50 mg cada 24 horas.

AHF: madre diabética, padre hipertenso, ambos finados por accidente automovilístico.

Antecedentes Relevantes

G:4 P:3 A:0 C:1 (por producto macrosómico en su último embarazo). Desde su último parto hace 10 años, a la fecha ha utilizado anticonceptivos (progestágenos).

Tabaquismo (+) de 10 años de evolución. ½ cajetilla diaria.

Alcoholismo negativo.

Interrogatorio También refirió disnea y constipación, la

disnea suele presentarse a los medianos y pequeños esfuerzos desde hace 18 años cuando comenzó a ganar peso.

Vida sedentaria. Ya que la disnea la obliga a limitar su actividad. Y por su profesión se mantiene sentada frente a la computadora.

Mientras que la constipación se presenta desde hace 3 años, refiere obrar una o dos veces por semana, describe heces duras, de color café oscuro. Clasificación de Bristo en escala 2.

Interrogatorio

Nunca antes acudió a un médico por la pirosis. Se automedicaba con Melox (Gel de Hidróxido de Aluminio Desecado 200 mg, Hidróxido de Magnesio 200 mg, Dimeticona 25 mg) 1 cucharada cada que sentía ardor. Tomando de 1 a dos cucharadas diarias por los últimos 20 años.

Interrogatorio Dieta rica en grasas (tortas, tamales y comida

rápida como hamburguesas y pollos fritos debido a la cercanía de los establecimientos al lugar de trabajo a la hora de la comida) condimentos (la paciente consume mucho picante, principalmente salsas a base de vinagre) carbohidratos (galletas, frituras y refrescos entre horarios de comida). Baja ingesta de fibra y frutas. Cantidades de consumo de alimentos aumentadas debido a la disponibilidad de horarios. A las 7 de la mañanadesayuna, a las 4de la tarde come y a las 10 de la noche cena.

Ingesta diaria de un litro aproximado de agua, niega disuria, micción 2 a tres por día.

Exploración Física

Peso: 104kg Talla: 1.59m IMC: 41.13% T.A. 140/95mmHg F.C. 110x’ F.R. 25x’ Temp: 36.5°C

Exploración Física

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo de aproximadamente 7 cm. Se observa cicatriz de cesárea. Disminución de ruidos peristálticos, palpación superficial dolorosa en epigastrio, submate generalizado. Palpación profunda dolorosa en marco cólico y sigmoides.

Extremidades: se observa insuficiencia vascular periférica sin disminución de la temperatura, reflejos disminuidos, pulsos palpables, pica y toca ++.

Diagnósticos Presuntivos

Estenosis Esofágica ERGE Acalasia Secundaria a DM

Laboratorio

Laboratorio.

Laboratorio

Laboratorio

Laboratorio y Gabinete

SEGD Estrechez de la luz esofágica, en el 1/3 distal.

Endoscopia: Disminución de la luz esofágica y cicatrización.

Diagnóstico Definitivo

Estenosis Esofágica

Tratamiento Individualizado Medidas Higiénico-Dietéticas:

Cambios en la alimentación; bajar de peso.Evitar vida sedentaria.Elevar la cabecera de la cama.Dejar de fumar.No comer 3 horas antes de dormir.Evitar en lo posible el uso de AINE, ingesta de chocolate, cítrico, carnes.

Tratamiento Individualizado IBP – Esomeprazol – 40mg, 30 min

antes de alimentos, 1-0-0, 8 semanas.

Cita en 2 meses para evaluar evolución.

Interconsultas.

Nutrición. Manejo integral de obesidad, síndrome metabólico.

Cardiología Endocrinología