DIAGNOSTICO DE EMBARAZO Y

CAMBIOS FISIOLOGICOS

EN EL EMBARAZO

Dra. Jenniefer Cumes Macz

Programa Materno-InfantilFase III

Facultad de Ciencias Médicas Universidad de San Carlos de

Guatemala

El embarazo empieza cuando el óvulo es fecundado

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO

SIGNOS DE PRESUNCIÓN O GENERALES

Son manifestaciones subjetivas y objetivas.

Extragenitales, inconstantes, variables.

Aparecen a partir de la 5ta.sem y desaparecen a las 18 sem.

Sialorrea, nauseas y vómitos ( 6 sem. - 12 sem.)

Fatiga, irritabilidad modificaciones del carácter

SIGNOS DE PRESUNCIÓN O GENERALES

Mareos, lipotimias, palpitaciones, etc.

Cambios en las mamas: leche o calostro

Alteración de la micción: polaquiuria, tenesmo vesical

Aumento de la pigmentación de la piel y aparición de estrías abdominales.

SIGNOS DE PROBABILIDAD O LOCALES

Suspensión de la menstruación (diferenciar de amenorreas fisiológicas, patológicas y psíquicas)

Cambio de coloración de la mucosa y piel de vagina y vulva: signo de Chadwick

Cambios de la forma, tamaño y consistencia del útero: piriforme a las 8 sem , esférico o globuloso a las 13 sem y ovoide a las 18 sem

SIGNOS LOCALES

Signo de Hegar : reblandecimiento del istmo

Signo de Piskacek asimetría por implantación cerca del cuerno

Signo de Noble Budin : utero globuloso a traves de fondo vaginal

Signo de Chadwick: coloración violacea del 1/3 de vagina

Cambios en el cuello uterino: blando de consistencia a las 6-8 semanas

SIGNOS DE PROBABILIDAD O LOCALES

Agrandamiento del abdomen : a partir de las 12 sem.

Contracciones de Braxton Hicks : contracciones palpables indoloras a intervalos irregulares.

Peloteo: a mitad del embarazo. Delimitación del feto. Pruebas endocrinas.

SIGNOS DE CERTEZA

Identificación del latido cardiofetal: LCF: 120-160 latidos por minuto

Clinicamente auscultables con pinnard: 16 a 20

semanas

Con Doppler: 12 semanas

Debe diferenciarse: Soplo funicular, soplo uterino,

ruidos del movimiento fetal, pulso materno y gorgoteo

intestinal materno

SIGNOS DE CERTEZA

Percepción de movimientos

fetales activos:

Ocurren de 16 a 30

movimentos fetales en 30

minutos

Mayor actividad

entre las 28 y 34 semanas

Son percibidos

por la madre a partir de las

16 a 18 semanas (20 semanas en primigesta)

Disminución de menos de

10 movimientos por dia puede

indicar bienesar fetal

alterado

SIGNOS DE CERTEZA Palpación abdominal: permite reconocer el

tamaño, consistencia y desviaciones del útero grávido, apreciar las contracciones y los movimientos fetales y determinar actitud, situación, presentación, posición del feto

Percepción palpatoria de las partes fetales: maniobras de Leopold

Reconocimiento radiológico del feto: Uso limitado mas de 16 semanas.

Ecografía : E. Pélvica: SG: 5-6 semanas E. Endovaginal: 5 semanas : embrión ; 6 semanas:

latido cardiaco

SIGNOS DE CERTEZA Crecimiento uterino:

Utero normal: 7x3x4 cm Empieza a crecer a partir de la 5-6 semanas

8 semanas: doble del tamaño normal12 semanas: cuatro veces el tamaño normal16 semanas: punto medio entre la sínfisis

del púbis y el ombligo20 semanas: a nivel de cicatriz umbilical

DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO POR REACCIONES DEL LABORATORIO

Cuantificación de hCG en sangre y orina. Titulos máximos entre 8 y 11 semanas decrece a partir de las 18 semanas

Métodos biológicos: Sondex, Friedman, Hotmann, Galli Mainimi

Pruebas inmunológicas Inhibición de la aglutinación: positiva (aglutinación

negativa) Titulación de hormonas gonadotróficas Aglutinación directa: positiva (aglutinación

positiva) Prueba de radio inmuno ensayo: detección precoz

de hCG Determinación de la subunidad beta de la hCG por

radioinmunoensayo (RIA)

DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO

Diagnóstico de la fecha probable de parto Regla de Pinard : agregar

10 días y retroceder tres meses

Regla de Naegele: al primer día de la FUR se agrega 7 días y se retrocede tres meses

Regla de Wahl : al primer día de la FUR se agrega 10 días y se retrocede tres meses

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL EMBARAZO

Tumores intrapélvicos o abdominales

Tumores uterinos, ováricos

Hematometra

Adenomiosis , engrosamientos por masas extrauterinas

contiguas

EMBARAZO ESPURIO

Es el embarazo imaginario o seudociesis

presente en mujeres premenopausicas o

pacientes jóvenes que desean ardientemente

estar embarazadas

VISION EN CONJUNTO SOBRE LA FUNCION REPRODUCTIVA

Conocer el impacto que los procesos biológicos de la reproducción tienen sobre el bienestar físico y mental de la mujer

La mujer sufre involuntariamente un desgaste fisiológico para asegurar la perpetuación de la raza humana.

Así tenemos: Ovulación cíclica espontánea. 25-35 días, durante 38 años.500 oportunidades de embarazo.1,500 días (día de la ovulación y los 2 días

previos)

 

LA REPRODUCCION HUMANA EN LA ACTUALIDAD

Uno de los más grandes problemas de la humanidad: superpoblación Incremento de

embarazos no deseados en adolescentes (USA)

SIDA

Otro punto de vista: infertilidad relativa (20% de las parejas). (50% – 50%)

 

LA REPRODUCCION HUMANA EN TIEMPOS MODERNOS

Estilos de vida agrario y sedentario Edad de la menarca: 10 - 12.5 años

Mayoría de las niñas posmenárquicas ovulan: fertilidad potencial.

Lactancia: solo pocos meses: < 8 veces al día. Factores que afectan la evolución natural de

la reproducción humana:La nutrición: Menarca más temprana. La capacidad intelectual de las mujeres:

Anticoncepción

DESARROLLO DEL SISTEMA DE COMUNICACIÓN MATERNO FETAL

Mantenimiento del embarazo

S.C.BIOMOLECULAR y BIDIRECCIONAL: Feto-MADRE

Funciona Antes de la implantación, durante el parto

y amamantamiento

lazo madre-hijo: toda la vida.

PAPEL DINAMICO DEL FETO EN EL EMBARAZO

Aceptación Inmunológica:

dada por la supresión de los antígenos

del HLA

Reconocimiento materno: Señales del

trofoblasto que actúan en el

ovario materno.

Mantenimiento: Depende de

la contribución fetal a la

síntesis de hormonas

esteroideas

El feto inicie el mecanismo del parto a término.

La AOE actúa en los procesos previos de la fertilización , y no altera un embarazo establecido.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO NORMAL Durante el embarazo deben darse una

serie de cambios adaptativos, tanto anatómicos, como fisiológicos y bioquímicos.

Estos cambios fisiológicos deben revertir durante el puerperio y la lactancia.

EL UTERO Peso normal de 70 g con capacidad

de 10 ml. Al término del embarazo contiene de

5 a 20 lt, pesando 1,1 kg. El crecimiento se da por hipertrofia,

la cual es estimulada por estrógenos, por el producto en crecimiento y por poliaminas ( espermidina, espermina y su precursor, la putrescina).

La pared muscular uterina pierde su grosor y resistencia, pasando a ser de unos 3 cm a 1.5 cm.

EL ÚTERO 3 capas musculares dispuestas

especialmente para la hemostasia Cambios morfológicos:

- Inicialmente piriforme.- Globoso hacia el tercer mes.- A las 12 semanas sale de la pelvis.- A las 20 semanas alcanza el ombligo.- Al término alcanza el xifoides.

.Patrones de contractilidad: A, B, C.

MODIFICACIONES DEL CUELLO UTERINO Aumento de la vascularidad y edema 90% constituido por tejido conectivo Durante el trabajo de parto sufre 2

cambios importantes: Borramiento y dilatación

Formación del segmento uterino.

FLUJO SANGUÍNEO UTERO PLACENTARIO El útero no gestante recibe alrededor

del 1% del gasto cardíaco. Hacia el final del embarazo, éste

aumenta hasta el 20 – 25% del gasto cardíaco (450-650 ml/m).

Papel de las catecolaminas, angiotensina II y óxido nítrico sobre la circulación útero-placentaria.

OVARIOS Queda suprimida la función ovulatoria,

más no el proceso de atresia. Función del cuerpo lúteo. Función del la relaxina. Luteoma del embarazo. Fositas de Waldeyer y Claudius.

LA VAGINA Y EL PERINÉ Aumento de la vasculatura de vagina,

vulva y periné con resblandecimiento del tejido conectivo. (Signo de Chadwick).

Aumenta la secresión vaginal por producción de lactato a partir de glucógeno.

PARED ABDOMINAL Y PIEL Estrías del embarazo: Se dan por ruptura

de la dermis más hiperpigmentación estrogénica.

Diastasis de los rectos.

Hiperpigmentación cutánea, llamada cloasma ó melasma gravídico x hormona estimulante de los melanocitos por estrógenos y progesterona.

Arañas vasculares: 66% de mujeres blancas y 10 % de mujeres negras. Afectan cara, cuello , tórax, brazos y muslos. Se deben a la hiperestrogenemia del embarazo.

LAS MAMAS A partir del segundo mes del embarazo

aumentan de tamaño a expensas de los alveolos mamarios.

Pezones más grandes, más pigmentados y más eréctiles.

Glándulas sebáceas de Montgomery. Durante el embarazo y la lactancia se

alcanza el estadío Tanner 5.

ALTERACIONES METABÓLICAS

Aumento de peso: Se da por el útero y su

contenido, el aumento del volúmen

plasmático, además del aumento de las

mamas y líquido extravascular.

El aumento de peso normal durante el

embarzo es de 6 a 15 kg.

Aumento por trimestres.

METABOLISMO DEL AGUA

La osmolaridad desciende 1 mOsm/kg. lo cual conlleva

retención de agua por aumento de vasopresina

Se retienen 6.5 lt en el embarazo nl

Importancia del edema. En los primeros 10 días del

puerperio se pierden 2 kg de peso a expensas de pérdida de agua.

METABOLISMO PROTEICO

El feto y la placenta a término, contienen aproximadamente 500 g de

proteinas.

Otros 500 g de proteinas se acumulan en el útero (proteinas contractiles), las

mamas (las glándulas) y la sangre materna (hemoglobina y proteinas

transportadoras).

METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO El embarazo normal es un estado

diabetógeno. Producción de hormonas

antiinsulina: Estrógenos, progesterona, LPH, cortisol, ACTH.

Aumento de la lipólisis y síntesis de glucagón, con la finalidad de mantener un aporte energético apropiado al feto en crecimiento.

METABOLISMO DE LAS GRASASAumentan los lipidos, lipoproteínas y apolipoproteinas.

El colesterol LDL alcanza su pico a las 36 semanas.

El HDL lo alcanza a las 25 semanas, declinando alrededor de la semana 32.

Hay hipertrigliceridemia por aumento de la lipoproteinlipasa.

Este aumento lipídico tiene como finalidad proteger a madre y feto de períodos de inanición prolongados ó ejercicio intenso.

EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Hay ligera alcalosis

respiratoria en respuesta a

hiperventilación materna

Esta alcalosis respiratoria

aumenta la afinidad de la hemoglobina

por el oxígeno (efecto Bohr) con disminución de su liberación tisular.

El efecto Bohr se ve contrarrestado por el aumento del 2,3-difosfoglicerol en la eritrocitos maternos, como consecuencia del aumento del pH.

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS Volúmen sanguíneo: Aumenta de un

40-50%, para proteger a madre y feto de las consecuencias de la hipotensión y a la madre de la HPP.

33% se da por aumento de eritrocitos y 66% por aumento de plasma.

A partir de las 20 semanas se observa una hiperplasia eritroide en la médula ósea, con la finalidad de producir eritrocitos en respuesta a un incremento de eritropoyetina.

FUNCIONES INMUNOLÓGICAS El recuento leucocitario normal es de

5,000 a 12,000 células /ml. En el puerperio pueden aumentar hasta 25,000 por acción de factores quimiotácticos.

La función general de los anticuerpos humorales, celulares y complemento, disminuyen por hemodilución.

Aumento de la proteín a C reactiva.

COAGULACIÓN SANGUÍNEA Aumentan diversos factores de

coagulación, predominantemente el factor I (hasta en un 50%)., esto conlleva un aumento de la V/S.

Los factores II, XI y XIII disminuyen ligeramente.

Tiempos de coagulación disminuyen. Aumentan los niveles de complejos

de fibrina-fibrinógeno y por ende los niveles de dímero D y fibrinopéptido A.

ESTA HISTORIACONTINUARÁ...

SISTEMA CARDIOVASCULAR:EL CORAZÓN FC aumenta de 10 – 15 latidos en

reposo. Rota hacia la izquierda. 90% cursan con soplo sistólico

funcional. No hay alteraciones significativas del

EKG a excepción del eje a la izq. Disminuye la presión arterial y la

resistencia vascular periférica.

EL CORAZÓN: Aumenta el gasto cardíaco en un 30%

aproximadamente, siendo máximo a las 28-32 semanas.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona aumenta su secresión concomitantemente con una mayor resistencia a la acción presora de la angiotensina II, esto último por acción de hormonas esteroideas.

ENDOTELINAS Péptidos de 21 aa, existen 1, 2 y 3. La endotelina 1 es el vasoconstrictor más

potente que existe, es estimulada por angiotensina II, vasopresina y trombina.

Estimula la secresión del péptido atrial natriurético, de aldosterona y catecolaminas con lo cual disminuye el flujo sanguineo renal, el IFG y el gasto cardíaco.

Los niveles maternos de endotelina i no se alteran durante el embarazo pero aumentan en el término y en el parto.

Aún debe definirse su función en el trabajo de parto, en el TPP, la preeclampsia y el crecimiento fetal.

TRACTO RESPIRATORIO El diafragma asciende 4 cm durante

el embarazo. El diámetro transverso del tórax

aumenta 2 cm y su circunferencia 6 cm.

Estos cambios hacen que el ángulo costo diafragmático aumente considerablemente, haciendo que la excursión diafragmática sea proporcionalmente mayor pero con menor eficiencia que en la no embarazada.

FUNCIÓN PULMONAR Aumenta el volúmen corriente con lo

cual se satisface la demanda de O2.. Aumenta además el volúmen

respiratorio por minuto y la captación de O2 por minuto.

La capacidad pulmonar total y la capacidad vital forzada no se modifican.

La capacidad funcional residual y el volúmen residual disminuyen como consecuencia del ascenso diafragmático.

SISTEMA URINARIO Aumenta el tamaño renal hasta en un 1.5

cm Aumenta el IFG hasta en un 50%. Aumenta el flujo plasmático renal. Aumenta la eliminación de aminoácidos y

vitaminas hidrosolubles. Puede existir glucosuria por aumento del

IFG y disminución de la capacidad de reabsorción tubular de glucosa. Si se presenta debe descartarse la diabetes.

La excresión de proteínas no debe superar los 260 mg/24 hrs.

La excresión de albúmina es de 5-30 mg/día.

SISTEMA URINARIO La presencia de hematuria obliga a

descartar compromiso del tracto urinario.

Pueden existir grados ligeros de hidrouréter é hidronefrosis como consecuencia de efectos mecánicos ú hormonales.

La presión vesical aumenta de 8 a 20 cm de H2O y su capacidad disminuye por efectos mecánicos.

TRACTO GASTROINTESTINAL El vaciamiento gástrico y el tránsito

gastrointestinal se encuentran retardados por efecto mecánico y hormonal.

Hay un mayor índice de pirosis. El embarazo no favorece el deterioro

dental. Las hemorroides son un problema

frecuente.

HÍGADO Y VESÍCULA BILIAR Aumentan los niveles de fosfatasa

alcalina por isoenzimas placentarias. No se modifican las demás enzimas. La vesícula biliar sufre un

engrosamiento de sus paredes y su motilidad disminuye al inhibirse la colecistocinina por la progesterona, lo cual conduce a éstasis biliar, lo cual aunado al aumento del colesterol puede predisponer a la litiasis.

Aumenta la estasis de ácidos biliares primarios (cólico y quenodesoxicólico).

SISTEMA ENDÓCRINO: HIPÓFISIS Aumenta su tamaño en un 135%, lo cual

no conlleva alteraciones visuales La incidencia de adenomas hipofisiarios

no aumenta durante la gestación y su curso y pronóstico no se modifican.

La hipófisis materna no es necesaria para mantener el embarazo.

HORMONA DEL CRECIMIENTO Tiene un aumento escazo durante el

embarazo. En el primer trimestre su valor es de 0.5

a 7.5 ng/ml; a las 10 semanas alcanza los 3.5 ng/ml y llega a su máximo de 14 ng/ml a las 28 sem.

En el líquido amniótico alcanza su máximo a las 14-15 semanas y declina a partir de la 36 semanas.

PROLACTINA Hacia el fin del embarazo aumenta

hasta 10 veces (150 ng/ml), no conociendose con certeza la causa.

Los estrógenos aumentan la cantidad de lactotropos. La TRH y la serotonina aumentan su secresión.

PIF: Dopamina. Sus funciones: induce mitosis de

células alveolares, aumenta receptores para estrógenos y prolactina, promueve la galactopoyesis y la producción de caseína, lactoalbúmina, lactosa y lípidos.

PROLACTINA Es absolutamente escencial para la

lactancia pero no para llevar a término la gestación.

La decidua uterina es capaz de producir prolactina, alcanzando su pilo en LA a las 26 semanas y llegando a su nadir a las 34 semanas. Su función en el LA aún es desconocida.

B-LIPOTROFINA La pro-opiomelanocortina es el

precursor de las hormonas hipofisiarias. Uno de sus fragmentos de 91 aa, la b-lipotrofina se subdivide a su vez en y-lipotrofina (51aa) y b-endorfina (31aa).

Las concentraciones de estas sustancias aumentan durante el Embarazo y su función probable sería aliviar el dolor de las contracciónes durante el parto.

La B-endorfina se libera durante el trabajo de parto y desciendo con analgesia epidural.

GLÁNDULA TIROIDES Aumenta la globulina transportadora

de tiroxina por aumento de los estrógenos.

Disminuye la disponibilidad de yodo para la tiroides materna, por aumento de la depuración renal y escape de I a la circulación feto-placentaria.

Hay aumento ligero del volúmen de la glándula sin llegar al bocio.

La tiroxina T4, aumenta brúscamente entre la 6a. y 9a. semanas y alcnaza su meseta a las 18 semanas.

GLÁNDULA TIROIDES La B-hCG estimula la tiroxina en un

efecto similar a la tirotropina, y ello puede responder al aumento de la hormona durante el embarazo.

Durante el primer trimestre la tiroides fetal depende de la tiroxina materna, posteriormente es independiente.

La TRH materna atravieza la placenta y es capaz de estimular la tiroides fetal para su producción hormonal.

GLANDULA PARATIROIDES La paratohormona disminuye durante

el primer trimestre y luego aumenta durante el embarazo.

Función de la paratohormona. El aumento se debe al aumento del

volúmen plasmático, IFG y transferencia fetal de calcio, lo cual conlleva un hiperparatiroidismo fisiológico con la finalidad de mantener el aporte fetal de calcio

CALCITONINA Las células C productoras de

calcitonina se localizan en las áreas perifoliculares de la glándula tiroides

El calcio y Mg aumentan su secresión Gastrina, pentagastrina, glucagón y

pancreozimna aumentan sus niveles. La calcitonina protege el esqueleto

de la descalcificación producida por deficiencia de calcio, que se da durante el embarazo y la lactancia.

VITAMINA D Deriva de los alimentos ó se sintetiza

en la piel y es convertida en 25-dihidroxivitamina D por el hígado y en 1,25- dihidroxivitamina D por el riñón, la decidua y la placenta, siendo este el compuesto activo que estimula la resorción de calcio desde los huesos y su absorción intestinal.

Es facilitada por la paratohormona é inhibida por la calcitonina

GLÁNDULAS SUPRARRENALES Aumenta la cantidad de cortisol pero

unido a la globulina fijadora de cortisol ó transcortina, por efecto estrogénico.

El cortisol materno no sufre mayores cambios durante la gestación.

La producción de aldosterona es de 1 mg/día y aumenta si se restringe el sodio.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO El embarazo normal se asocia con una

lordosis progresiva, con la finalidad de desplazar el centro de gravedad a las piernas.

Mayor movilidad de las articulaciones sinfisiarias.

“Más vale hacer y arrepentirse, que no hacer y arrepentirse”...Maquiavelo en “El Príncipe”.