Del Examen Físico Segmentario: Examen de la Cabeza

OJOS

Aspectos anatómicos:

Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.

Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan

la cantidad de luz que entra al globo ocular. El párpado superior se eleva por acción del

músculo elevador del párpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par

craneano)

Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Ayudan a proteger el ojo,

especialmente de la entrada de cuerpos extraños

Conjuntiva:

- bulbar: membrana que cubre la esclera.

- palpebral: membrana que cubre la cara interna del párpado.

Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de

vasos sanguíneos.

Córnea: es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva,

transparente y no tiene vasos sanguíneos. La sensibilidad la provee el nervio trigémino

(V par craneano). El reflejo corneal es el pestañeo que se produce al tocar la córnea (la

vía aferente va por el nervio trigémino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).

Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea.

Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica detrás del párpado superior (en la

parte más alta y hacia lateral).

Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. Drenan hacia el

ángulo interno del ojo donde pasan por dos pequeños canalículos hacia el saco

lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).

Iris: músculo circular, contráctil y pigmentado, que viene a continuación del cuerpo

ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervación autonómica simpática

que dilata las pupilas (midriasis) y

parasimpática que las achica (miosis).

Pupila: orificio al centro del iris que variando

su diámetro modifica la cantidad de luz que

penetra en el ojo.

Cristalino: lente que se ubica detrás del iris y

está anclado circunferencialmente al cuerpo

ciliar. Tiene una formación biconvexa, es

transparente y puede modificar su curvatura por acción del músculo ciliar. Esta función

es muy importante para enfocar las imágenes en la retina.

Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris.

Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.

Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la cámara posterior hacia

la anterior. La presión que ejerce el humor acuoso determina la presión intraocular.

Humor vítreo: líquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que

ocupa la cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y baña toda la retina.

Retina: membrana que cubre la cara interna del

globo ocular, en la que se ubican células

especializadas (conos, bastoncitos) que captan la

luz y la transforman en impulsos eléctricos que

viajan por el nervio óptico. Lateral a la entrada

del nervio óptico, existe un área de máxima

agudeza visual (fóvea) ubicada en una zona

llamada mácula lútea.

Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones

ópticas y corteza occipital: los nervios ópticos

están formados por fibras nerviosas que se

generan desde las células especializadas de la

retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el

quiasma óptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las

fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la

corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio,

está representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal

de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas

hemianopsias o compromisos del campo visual que se verán más adelante.

Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el

estímulo que se produce a nivel de las retinas y la generación de impulsos nerviosos que

llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imágenes. Si en alguna etapa

de todo este proceso existe una alteración, la visión se ve afectada. Por ejemplo, la

presencia de cataratas, una enfermedad

que afecte la retina, un daño neurológico

que bloquee el impulso nervios a las

retinas, un daño de la corteza occipital,

etc. Para gozar de una imagen nítida, es

necesario, además, que la imagen se

enfoque bien en la retina, y no por

delante o detrás de ella (en esto el

cristalino es muy importante).

Algunas alteraciones que

comprometen estructuras

externas y del polo anterior de los ojos:

En las cejas:

pérdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con hipotiroidismo (es

necesario asegurarse que no sea por depilación)

En los párpados:

blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a

infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.

chalazion: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (glándulas

que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Se

encuentra un nódulo en el párpado.

ectropion: eversión del borde del párpado (especialmente el inferior). En estas

circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo

entropion: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo

ocular y las pestañas topan e irritan la córnea y la conjuntiva.

edema de párpados (ej.: por una alergia)

lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis del

nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situación dificulta la lubricación

del ojo por acción de las lágrimas y se puede producir desde una irritación hasta

una úlcera.

orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña. Se produce

un aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una

infección por un estafilococo.

ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más caído. Puede deberse al

compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.

xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los

párpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado)

En el polo anterior del ojo:

anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la córnea

en algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre.

arco senil: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunas

personas mayores o que tienen un trastorno de los lípidos

cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.

conjuntivitis: es una inflamación o infección de las conjuntivas. El ojo se ve

irritado, hiperémico (con más vasos sanguíneos) y con secreciones (serosas o

purulentas). Se asocia a bastante malestar.

dacrocistitis: es una inflamación del saco lagrimal. En el paciente se nota un

aumento de volumen en el ángulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante

(epífora).

epicanto: es un pliegue de piel en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas

razas asiáticas (ej.: mongoles) y en personas con síndrome de Down

(mongolismo).

epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que

se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una

causa autoinmune.

epífora: es el lagrimeo de los ojos.

hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeño vaso

sanguíneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la

esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no se extiende a la

córnea ya que no está cubierta por conjuntiva.

ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de

bilirrubina en la sangre (en la práctica se comienza a distinguir con

bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz natural, ya

que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede

pasar desapercibido.

pinguécula: es una especie de “carnosidad” amarillenta que aparece en la

conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion.

pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva

bulbar, desde el ángulo interno del ojo en dirección a la córnea, pudiendo llegar

a invadirla. No siempre se encuentra un factor predisponente (podría ser más

frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar).

xeroftalmia: existe menor producción de lágrimas y los ojos se irritan. El

paciente siente sus ojos más secos. Es frecuente que esta condición se presente

en la enfermedad de Sjögren (de naturaleza autoinmune).

Pupilas.

Se debe examinar:

el tamaño

la forma

los reflejos (fotomotor y de acomodación).

Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:

isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0,5 mm)

anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño

miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas)

midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas)

discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (por ej.: después

de algunas cirugías oculares)

Reflejos oculares.

reflejo fotomotor: se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se

iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando

directamente al ojo. Este reflejo tiene una vía aferente que viaja por el nervio óptico y se

desvía hacia el mesencéfalo, y una vía eferente, que viaja por los nervios oculomotores,

hasta los músculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que

se percibe en el ojo que recibe el estímulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual

o indirecto, que se produce simultáneamente en el otro ojo.

reflejo de acomodación: se refiere a la constricción pupilar que ocurre cuando la

persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un

punto distante y que luego enfoque su vista hacia algún objeto (ej.: que mire el techo y

luego un dedo del médico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el

cristalino aumenta su curvatura. La vía eferente de este reflejo también está mediado por

los nervios oculomotores (III par

craneal).

Alteraciones de las pupilas:

pupilas mióticas: por exceso de

luz, colirios (ej: pilocarpina),

intoxicaciones (ej.: morfina),

algunos trastornos neurológicos

(ej.: lesiones neurológicas

centrales).

pupilas midriáticas: luz escasa,

con las emociones (descarga

simpática), colirios (ej: atropina),

medicamentos con efecto atropínico.

anisocorias: lesiones neurológicas que comprometen la inervación autonómica

de la pupila: síndrome de Horner, por compromiso del sistema simpático

cervical (miosis del lado comprometido); lesiones que comprometen un nervio

oculomotor (midriasis del lado comprometido).

síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el

lado de la cara comprometido:

- miosis de la pupila

- ptosis del párpado superior

- enoftalmo (globo ocular más hundido)

- anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente Se produce por una

lesión del simpático cervical (ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo

braquial y la inervación simpática del cuello).

- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el

reflejo de acomodación, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas

neurosífilis).

Cámara anterior del ojo.

Se de debe examinar:

que los medios (cornea y humor acuoso) estén limpios y transparentes

medir presión intraocular

La tensión ocular depende de la producción de humor acuoso y de su reabsorción. Se

puede apreciar la presión intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares,

estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presión que se ejerce usando los

dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un método muy

confiable, pero puede dar una idea si la presión está elevada. Lo ideal es efectuar una

medición con un tonómetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg).

Algunas alteraciones:

glaucoma: cuando la presión intraocular está aumentada. En el glaucoma agudo

se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le

molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crónico puede pasar desapercibido

durante un tiempo antes de ser pesquisado.

hifema: es cuando existe sangre en la cámara anterior del ojo (ej.: por un golpe o

hemorragia).

hipopion: es cuando existe pus en la cámara anterior del ojo (ej.: por una

infección). Tanto en el hifema como en el hipopion las células pueden decantar

en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus

aconchado, según corresponda.

Cristalino.

Es otro medio transparente, pero que, al igual que la córnea, puede presentar opacidades

(cataratas). Cumple una función muy importante en la agudeza visual al ayudar a

enfocar las imágenes en la retina.

Otros signos oculares:

exoftalmo: es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita

(ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves).

enoftalmo: el globo ocular se aprecia más hundido en la órbita (ej: en

deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del síndrome de Horner).

signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al

solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza

de arriba abajo, el párpado superior se va quedando atrás y se alcanza a ver la

esclera entre el límite superior del iris y el borde del párpado. En todo caso, es

frecuente que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada más expresiva,

que no es un signo de Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja

una tendencia del párpado superior a estar discretamente retraído.

Visión y campo visual

Agudeza visual

Se evalúa:

visión cercana (ej: lectura)

visión lejana (mirar a la distancia).

Evaluación de la visión de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamaño, a una distancia de

unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evalúa cada ojo por separado. Si el

paciente usa lentes ópticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de

corrección que se logra.

Evaluación de la visión de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que

el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cuáles son

las letras más chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el

paciente usa lentes ópticos, la prueba se efectúa con y sin ellos. Los resultados están

estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa

que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que

haría una persona de visión normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visión está

disminuida, ya que la persona sería capaz de leer a 20 pies lo que una persona con

visión normal leería a 40 pies.

Alteraciones de la visión

astigmatismo: es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada

asimétricamente, ocasionando una visión desenfocada. Los ejes de los medios

refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se

corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura.

hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de

la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con

lentes convergentes (positivos).

miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de

la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir

objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos).

presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la

retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropía en

que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes

convergentes.

amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej.: por daño de la retina,

del nervio óptico o en la corteza visual del cerebro).

Campo visual.

El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de

la línea media de los ojos:

hacia arriba: 50�

hacia abajo: 70�

en sentido nasal: 60�

en sentido temporal: 90�

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia

las regiones más laterales, la visión es monocular.

La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más nítida. Se ubica un

poco lateral a la entrada del nervio óptico. Si la mácula se enferma, la visión se

compromete.

Conocer la extensión del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos

neurológicos que determinan compromisos como las hemianopsias.

Evaluación del campo visual por confrontación

Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad.

Este se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le

pide que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qué

lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente

no va a distinguir los movimientos en el lado comprometido.

Otra forma más minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En

este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador

(ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe

recorrer el campo visual en toda la periferia.

Para mediciones más finas, se solicita una campimetría.

Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones del campo visual se definen según el lado comprometido (y no por el

lado de la retina comprometida): acordarse que las imágenes se invierten, de modo que

si el lado nasal de la retina de un ojo está comprometido, el déficit de visión es en el

hemicampo lateral.

Entre las alteraciones, destacan:

hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se compromete la visión del

hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homónima izquierda o derecha).

Este hallazgo apunta a una lesión en el hemisferio opuesto al hemicampo

comprometido (ej.: lesión en la radiación óptica o en la corteza occipital,

contralateral al hemicampo comprometido).

hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos

temporales. Esto sugiere una lesión en la decusación de fibras a nivel del

quiasma óptico (ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba).

cuadrantopsia homónima: en cada ojo se compromete la visión en el mismo

lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porción del hemicampo o

un “cuadrante”). La explicación es parecida al caso de la hemianopsia

homónima, pero con una lesión de menor extensión.

si la lesión afecta al nervio óptico, se producirá una amaurosis de ese ojo.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.

Movimientos.

Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su

mirada el dedo índice del examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral

u oblicua.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis músculos extraoculares, que

son:

recto interno

recto externo

recto superior

recto inferior

oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace

girar el globo ocular hacia abajo en dirección nasal). Este músculo facilita mirar

al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo.

•oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace

girar el globo ocular hacia arriba en dirección nasal)

Estos músculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos:

- recto interno

- recto superior

- recto inferior

- oblicuo inferior

IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior.

VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el músculo recto

externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)

El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo; nervio abducente o motor

ocular externo (6º par)

El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior; nervio oculomotor (3er.

par)

El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)

El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músculo oblicuo superior; nervio troclear

(4º par).

El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músculo oblicuo inferior; nervio

oculomotor (3er. par)

¿Qué músculos actúan principalmente cuando un alumno copia al compañero sentado a

su derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el músculo recto inferior y en el ojo

izquierdo, el músculo oblicuo superior.

¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo

izquierdo participa el músculo recto externo y en el ojo derecho, el músculo recto

interno.

Estrabismos.

Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la

imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo.

Esto puede dar lugar a una visión doble que se conoce como diplopia.

Estrabismos paralíticos.

Se deben a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. Al examinar al

paciente, se ve que cuando trata de mirar en una determinada dirección, aparece un

estrabismo, debido a que la acción de un músculo no es normal, seguramente por

defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el

estrabismo. Ejemplos:

por parálisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado

comprometido no logra incursionar más allá de la línea media cuando el paciente

trata de mirar hacia el lado. Si se trata sólo de una paresia, la diferencia será

menos acentuada.

por parálisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se

desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial.

por parálisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una

ptosis palpebral (debido a que también se compromete el nervio elevador del

párpado), algo de midriasis (por el compromiso del simpático-parasimpático que

viaja junto al III par) y el globo ocular tiende a estar, en condiciones de reposo,

desplazado hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el

nervio abducente). Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el

lado de la nariz, no logra hacerlo (por la parálisis de III par, propiamente tal).

Estrabismos no paralíticos.

Se deben a un desbalance o defecto de inserción

de los músculos extraoculares de los ojos. En

condiciones basales los ejes de cada ojo no

coinciden: un ojo mira, en mayor o menor

medida, en otra dirección. El paciente puede

enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero

no con ambos en forma simultánea. A veces, a lo

largo del tiempo ha usado predominantemente

uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el

otro, no distingue tan claramente.

Este estrabismo no paralítico puede ser:

- convergente: cuando el ojo desviado mira

hacia el lado nasal

- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal

Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta

distancia y mirando el punto dónde se refleja la luz (en condiciones normales deberían

ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma

alternante, fijándose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a

enfocar.

Nistagmo.

Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en

la dirección opuesta. La dirección del nistagmo se define según la fase rápida. Puede ser

hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del

sistema vestibular. Con frecuencia se acompaña de vértigo, náuseas y vómitos. En el

examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que

aparezca nistagmo por paresia muscular.

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO

Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se

trata de distinguir:

los vasos sanguíneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre

ellos

la entrada del nervio óptico (que se conoce como papila óptica)

las características de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias)

la mácula lútea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y

un juego de lentes con distintas dioptrías que sirven para enfocar la retina.

El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas

con un colirio midriático.

Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma

altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se

trata primero ver el “rojo del ojo” que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los

medios refráctiles están transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando

las distintas estructuras:

disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del nervio óptico y se ve

como una formación redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes nítidos

(especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algún

grado de pigmentación en el borde. En cuadros de hipertensión endocraneana los

bordes tienden a perderse (“disco de bordes difuminados”).

arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguíneos se dirigen desde

la papila óptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de

un rojo más intenso y algo más delgadas que las venas (que son más gruesas y

más oscuras por la sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra

distinguir cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de

hipertensión arterial importante las arterias se ven más delgadas (y cambia la

relación de grosor entre arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se

estrechan.

retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni

hemorragias. En enfermedades como la diabetes mellitus, con frecuencia

aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos de

neoformación.

mácula lútea: se busca hacia el lado temporal del disco óptico (cuesta ver ya

que el paciente se encandila con la luz).

Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo,

ptosis palpebral, xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto,

epiescleritis, epífora, pinguécula, pterigion, xeroftalmia, anisocoria, miosis, midriásis,

discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo,

hipermetropía, miopía, presbicia, amaurosis, hemianopsia homónima, hemianopsia

bitemporal, estrabismo, diplopia, nistagmo.

Preguntas:

1. ¿Cómo examina el segmento anterior del ojo?

2. ¿Cómo se examinan las pupilas?

3. ¿Cómo examina el campo visual?

4. ¿Cómo examina la visión de cerca y de lejos?

5. ¿Qué músculos y qué nervios participan en el movimiento de los ojos?

6. ¿Cómo efectúa el fondo de ojo?

Del Examen Físico Segmentario:

Examen de la Cabeza

NARIZ

Conceptos de anatomía y fisiología:

La nariz cumple varias funciones:

permite el paso del aire al respirar

oler

condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)

como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe

Aspectos anatómicos:

En la parte anterior están los orificios nasales, luego hacia atrás se encuentran los vestíbulos y

en la parte más posterior están las coanas. Detrás de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio

de la nariz está el tabique o septo nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde

llegan las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado,

existen 3 proyecciones óseas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de

cada cornete se ubica su respectivo meato. En el meato inferior drenan las lágrimas de los

ojos, desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la región más

alta y anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguíneos, conocida como el plexo de

Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).

Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos

medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las

cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y

esfenoidales (más profundos).

Examen de la nariz.

Se debe observar:

si existen deformaciones, zonas con eritema, equímosis, etc.

cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal

cómo es el aspecto de la mucosa

si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una

mejor visión si se dispone de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las

características de las secreciones, si existen pólipos, la alineación del tabique, el aspecto de la

parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocaína pueden llegar a

desarrollar úlceras que perforan el tabique.

Examen con linterna Examen con espéculo

Algunos cuadros clínicos:

rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la nariz y en los ojos, estornudos,

obstrucción de las fosas nasales por congestión y secreciones. En el examen físico la

mucosa se aprecia pálida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).

fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina cribiforme y

dar un signo clínico que consiste en un goteo de líquido claro que corresponde a

líquido cefalorraquídeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equímosis en las

órbitas oculares dando una facie característica (ojos de mapache).

epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El

paciente refiere muchas veces dolor facial, sensación de nariz cerrada, presencia de

secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y, también, una sensación de

estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como “descarga

posterior”).

“aleteo” nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se

observa con mayor frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria.

Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.

Preguntas:

1) ¿Qué se debe examinar en la nariz?

2) ¿Qué manifestaciones presentan las rinitis alérgicas?

3) ¿Qué manifestaciones presentan las sinusitis agudas?

Del Examen Físico Segmentario: Examen de la Cabeza

BOCA Y FARINGE

Conceptos de anatomía y fisiología

La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:

la modulación de las palabras

la ingesta, masticación y deglución de alimentos

detección de sabores

a este nivel comienza la digestión de algunos alimentos (mediante procesos

enzimáticos mediados por amilasas)

es posible respirar por esta vía cuando la nariz no lo permite.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A continuación de ella, viene la

faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo

de la boca está formada por el paladar duro y más atrás, el blando. Del borde del paladar

blando cuelga la úvula. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que

se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y detección de temperatura).

Las glándulas salivales son:

parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara interna de

las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2º molar superior.

submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de

Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.

sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad

natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro

inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares

(incluyendo las muelas del juicio).

La boca está separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre

ambos pilares se ubican las amígdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la faringe

Labios

Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles alteraciones, destacan:

aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alérgicas)

cambios de coloración (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fríos, por

poliglobulia o hipoxemia)

lesiones costrosas (ej.: herpes simple)

si están inflamados, secos y agrietados (queilitis)

si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)

fisuras (ej.: labio leporino)

lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis

intestinal)

Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva

candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo Candidaalbicans(se presentan

múltiples lesiones blanquecinas)

aftas: son úlceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que están

rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales

recurrentes)

inflamación de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis

infecciosa (paperas). En estos casos, además, la glándula duele y está aumentada de

tamaño

melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en

insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)

leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto

áspero, que pueden ser precancerosas.

Dientes

Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada

superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.

La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. La forma cómo la persona mastica tiene

directa relación con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones témporo-

mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los

inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento de

abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden

llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares.

Encías

Se observa el aspecto, la coloración, si existe acumulación de sarro en el cuello de los dientes.

La gingivitis es una inflamación de las encías. Algunos medicamentos, como la fenitoína,

producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragíparos se ven hemorragias o petequias.

Una línea azulnegruzca en el borde de la encía puede deberse a una intoxicación crónica por

plomo o bismuto. En las gingivitis crónicas o periodontitis se encuentra inflamación y

retracción de las encías, quedando a la vista parte de la raíz de los dientes.

Lengua.

Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cómo protruye

fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie

(saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es más abundante.

Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

lengua geográfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie,

pero en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un “mapa” (alternan

zonas lisas con otras papiladas)

lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no

molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a

deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B)

en relación a uso de antibióticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una

coloración negruzca en el dorso de la lengua

se pueden encontrar úlceras, aftas, leucoplaquias

como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus

movimientos. En las parálisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye

hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan los

músculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desvía la lengua hacia el lado del

nervio comprometido).

En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se

pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto

como una “bolsa de gusanos”.

Paladar

Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.

torus palatino: es una prominencia ósea en la línea media, que no tiene mayor

significado patológico.

otras lesiones: petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi

en pacientes con SIDA).

En el paladar blando se debe examinar si se

puede contraer, o sea, que se eleve cuando

la persona emite un sonido (ej.: cuando se

le solicita decir “AAAHH...”). Cuando existe

un compromiso de los nervios glosofaríngeo

y vago de un lado, sólo se eleva la mitad del

paladar que está sana. Al elevarse una

mitad y la otra no, se desvía la úvula hacia el

lado sano.

Faringe

Se le pide al paciente que abra la boca y se

ilumina la cavidad oral con una linterna. Con

frecuencia es necesario usar un bajalenguas

(conviene apoyarlo entre el tercio medio y

posterior de la lengua, y se le pide al

paciente que relaje la lengua y no la saque

fuera de la boca). Algunas personas son

muy sensibles a estas maniobras y

reaccionan con arcadas.

Al mirar la faringe, se aprovecha de

examinar las amígdalas. Entre las

alteraciones que se encuentran, destacan:

amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia aumento de

volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia),

fiebre, mal aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. La causa más frecuente es

una infección por estreptococos, pero otros agentes también la pueden producir (ej.:

mononucleosis, difteria).

tonsilolito: es una formación blanquecina, a veces con concreciones calcáreas (cálculo

o concreción en la amígdala). Se debe a la acumulación de desechos celulares y restos

de comida en criptas de las amígdalas. Habitualmente no producen molestias y al

desprenderse dan salida a un material de mal olor.

Glándulas salivales

Se distinguen las parótidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones,

destacan:

litiasis salivales: se presentan en las glándulas parótidas y submandibulares. Pueden

obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen.

infecciones: se produce aumento de volumen de la glándula que se asocia a dolor.

Puede ser parte de una infección sistémica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde

a la conocida “paperas”), o infecciones bacterianas por invasión local (ej.: en pacientes

deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente, inmunodeprimidos).

hipertrofia parotídea: es un aumento de volumen de las glándulas parótidas que se

observa en pacientes con cirrosis hepática. Se observa un abultamiento detrás de las

ramas de la mandíbula y se puede levantar un poco el lóbulo de las orejas.

Glosario de términos: queilitis, xerostomía, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias,

gingivitis, periodontitis, lengua geográfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus

palatino, amigdalitis pultácea, odinofagia, tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotídea,

parotiditis.

Preguntas:

1) ¿Qué nombre reciben las “boqueras”?

2) ¿Qué es la xerostomía?

3) ¿A qué corresponden las aftas orales recurrentes?

4) ¿Qué son las melanoplaquias?

5) ¿Qué es una gingivitis?

6) ¿Qué es una glositis?

7) ¿Qué pasa con la lengua cuando existe una parálisis del XII nervio craneal del lado derecho?

8) ¿Qué pasa al examinar la faringe cuando existe una parálisis del IX y X nervio craneal del

lado derecho y se le pide al paciente que diga “AAAHH...”?

9) ¿Qué es un tonsilolito?

10) ¿Cómo reconoce que la “mordida” del paciente es adecuada?

Del Examen Físico Segmentario Examen de la Cabeza

Oídos.

Algunos aspectos de anatomía.

El oído está formado por el oído externo, el medio y el interno.

Oído externo

Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su

tercio externo, tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen. El segmento más

interior no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento

de examinar.

Oído medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres

huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana

timpánica hasta la ventana oval del oído interno. El oído medio se comunica con la nasofaringe

a través de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de

Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presión del oído medio con la del ambiente. El

tímpano es una membrana tensa, que tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica

por la tracción que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tímpano y el

mango del martillo se llama umbo. El oído medio también se comunica con celdas llenas de

aire ubicadas en el hueso mastoides.

Oído interno

Está esculpido en el interior del peñasco del

hueso temporal. Está formado por:

la cóclea, que participa en

la audición. Contiene el órgano de Corti que

transmite los impulsos sonoros a través de la

rama auditiva del VIII par craneal.

el sistema vestibular, que participa en

el equilibrio. Está formado por los canales

semicirculares, el utrículo y el sáculo, y está invervado por la rama vestibular el VIII par

craneal.

Audición.

Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se transmite a través de la

cadena de huesecillos al oído interno, en donde se encuentra la cóclea y el órgano de Corti. En

esta estructura se generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a la corteza del lóbulo

temporal. Las vibraciones sonoras también pueden llegar al oído interno por transmisión

directa a través de los huesos del cráneo (esto se verá más adelante al examinar la audición

con un diapasón).

Equilibrio.

El sistema vestibular participa en detectar cambios de posición o movimientos de la cabeza.

Cuando su función se altera se produce vértigo (con las náuseas y arcadas correspondientes) e

inestabilidad.

Examen del oído.

Oído externo

Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal de las orejas se verifica

trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el

borde superior del pabellón auricular debe pasar más arriba de esta línea (en algunos

trastornos cromosómicos, la implantación de los pabellones auriculares es más baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

están frías y pálidas, en ambientes fríos

rojas o hiperémicas, en caso de existir una inflamación

cianóticas, cuando existe una mala oxigenación (hipoxemia, mala perfusión)

Otras alteraciones, son:

presencia de tofos: son unos nódulos en la región del hélix (borde externo), formados

por cristales de ácido úrico en pacientes con gota

condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón auricular. La oreja se ve roja e

inflamada

por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reacción inflamatoria en el sitio

de la perforación (posible alergia a metales); también se pueden presentar infecciones.

inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre, picaduras de

insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría existir una otitis externa; en cambio, si el

dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podría tratarse de una otitis

media.

Otoscopía.

Es un examen para examinar el conducto

auditivo externo y el tímpano. De acuerdo al

aspecto que pueda tener la membrana

timpánica, se puede obtener información

respecto al oído medio (ej.: en una otitis

media, el tímpano se ve eritematoso y

abombado).

Para efectuar el examen, se usa un

otoscopio, que es un instrumento con una

fuente de luz y un juego de conos (o espéculos) de distinto diámetro. Antes del cono, se ubica

una lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor diámetro que

calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia

adelante y abajo.

Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano, se “endereza” el

conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del

paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.

En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de

cerumen. En ocasiones el cerumen tapa

totalmente la visión (tapón de cerumen).

La membrana timpánica, en condiciones

normales, se ve de color gris perlado, algo

translúcida. Con la iluminación del otoscopio se

proyecta sobre el tímpano un reflejo de la luz, en

forma de triángulo, desde el punto medio (donde

está el umbo), hacia delante. También se logra

visualizar en forma tenue el mango del martillo (en el dibujo se muestra la proyección del

mango del martillo, el umbo y la proyección del cono de luz, hacia delante, tratándose del oído

derecho)

Al mirar la membrana timpánica, se puede encontrar:

un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tímpano, por una inflamación del

oído medio

un abombamiento hacia el canal externo por acumulación de líquido en el oído medio

una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado el conducto de

Eustaquio

perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muchas

veces ocurridos en la niñez, o como parte de una otitis aguda del oído medio

cicatrices de antiguos procesos inflamatorios

si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejaría de dolor (otalgia), podría

escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tímpano, se vería enrojecido,

abombado, deslustrado, y no se distinguirían las referencias anatómicas habituales (el

cono de luz, el mango del martillo)

Evaluación de la audición.

Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación, habría que pensar

que la audición está comprometida. Para detectar compromisos más leves se le hace escuchar

el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una información más completa,

habría que recurrir a una audiometría.

La audición podría estar afectada por:

compromiso de la transmisión aérea: trastorno de conducción, en el que el problema

está en el conducto auditivo externo (ej.: tapón de cerumen) o en el oído medio (ej.:

daño en la cadena de huesecillos).

daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto es de la conducción o es

sensorial. Se recomiendan usar un diapasón que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo

(Hertz o Hz). El oído normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.

Test de Weber:

Si se apoya el diapasón vibrando el la mitad de la frente (o

en la línea media del cráneo) en una persona con audición

normal, ésta va a sentir la vibración de igual intensidad en

ambos oídos. Si en ese momento, se tapa un oído con un

dedo (o sea, altera la transmisión aérea), va a notar que la

vibración se hace más intensa en el oído que se tapó. De

esto podemos concluir, que la vibración se lateraliza hacia el

lado en el que existe un trastorno de la transmisión aérea

(trastorno de conducción). En personas con compromiso

simétrico de la audición, debidos a una misma causa, la

vibración no se lateralizará.

Si la persona escucha menos por un oído debido a una

enfermedad del órgano de Corti o del nervio auditivo, al

efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al

oído sano (trastorno sensorial).

Test de Rinne:

Consta de dos etapas. Primero se hace

vibrar el diapasón y se apoya sobre el

proceso mastoides del oído que se esté

evaluando: el sonido se va a escuchar

durante un tiempo (transmisión ósea). A

continuación, mientras el diapasón todavía

sigue vibrando (aunque ya vibra más suave),

se evalúa cuánto tiempo la persona es capaz

de seguir escuchando el sonido al poner el

diapasón frente al oído. Lo normal es que

por transmisión aérea se escuche un tiempo

adicional, más allá de lo que duró la transmisión ósea.

Si existe un defecto de la transmisión aérea (conducto auditivo externo tapado, daño del oído

medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial (daño

del órgano de Corti o del nervio auditivo), la relación se mantiene (aunque la persona escucha

menos y los tiempos son más cortos).

Sobre la base de estos dos test, puede

ocurrir:

hipoacusia de un lado que lateraliza con el

test de Weber al mismo lado: probable

defecto de transmisión aérea (en el test de

Rinne del oído enfermo no habría el tiempo adicional de transmisión aérea).

hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado sano: probable defecto

sensorial (en el test de Rinne del oído enfermo, la persona escucharía menos, pero se

mantendría un tiempo adicional de transmisión aérea).

Glosario: umbo, cóclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media

Preguntas:

1) ¿Cómo es la anatomía del oído?

2) ¿Cómo se efectúa una otoscopía?

3) ¿Cómo se evalúa la audición?

4) ¿En qué consiste la prueba de Weber y para qué sirve?

Del Examen Físico Segmentario:

Cuello

Anatomía. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, músculos (ej.:

trapecio, esternocleidomastoídeo), hueso hioides, cartílagos (ej.: tiroides, cricoides), tráquea,

ganglios linfáticos, glándula tiroides, arterias (ej.: carótidas), venas (ej.: yugulares).

Examen del cuello.

Se debe examinar:

forma y movimientos.

ganglios linfáticos.

glándula tiroides.

pulsos carotídeos.

pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y

gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro

direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotación. En presencia de una

discopatía cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el

rango de movimientos.

Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamaño, número,

consistencia, ubicación, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los

planos profundos, etc. La descripción misma de ellos puede quedar en la sección del examen

físico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si sólo en

este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos

partes.

Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartílago

cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la línea media anterior, desde arriba hacia

abajo, se palpa primero el cartílago tiroides (donde se ubica la llamada “manzana de Adán”),

más abajo se palpa el cartílago cricoides y un poco más abajo se palpa el istmo de la glándula

tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lóbulos laterales de la glándula, que en

condiciones normales, pueden ser del tamaño de una almendra grande. Si se le pide al

paciente que trague saliva, ambos lóbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos.

Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente

firme.

Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el tamaño de los lóbulos laterales, su

superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan nódulos. La

presencia de nódulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un

cáncer.

La glándula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:

con el paciente en decúbito dorsal: se buscan, mediante la inspección y la palpación,

aumentos localizados de volumen en la región supraesternal y hacia ambos lados de la

tráquea.

con el paciente sentado o de pié:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspección y la palpación.

Con una mano se desplaza ligeramente la glándula hacia el lado contrario y con la otra mano

se palpa el lóbulo del lado que queda más prominente.

- el examinados se ubica detrás del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos

índice y medio, palpa la glándula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamaño y la

consistencia, busca si existen nódulos, etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glándula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a

veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glándula un soplo suave

(debido a una mayor vascularización y flujo sanguíneo).

Arterias carótidas. Su recorrido se logra identificar desde la región del extremo interno de las

clavículas (por abajo), subiendo en dirección oblicua en dirección del ángulo de la mandíbula,

quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del músculo

esternocleidomastoídeo, a ambos lados.

A la inspección, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra

forma de examinarlas es mediante la palpación. En personas mayores se debe efectuar con

más delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeñas embolías de

colesterol y plaquetas. También es conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se

ubican inmediatamente por arriba de las clavículas, pueden corresponder a soplos irradiados

desde el corazón (ej.: en una estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). Si se ubican en la

parte más alta del cuello, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden deberse a una

estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo

del cuello, el grosor del panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona

reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En

la inspiración, se colapsan (influido por la presión negativa intratorácica que se genera), y en la

espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están colapsadas y en

una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo derecho, están ingurgitadas, e incluso

se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad; las

internas, que se ubican por debajo del músculo esternocleidomastoídeo, en la práctica no se

distinguen.

Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo de

45º respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y sentado o de

pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas

con el ciclo cardíaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visión conviene que el

cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a

distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean

difíciles de notar o sencillamente, no se vean.

Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central, o

sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta, la vena se ve más

ingurgitada; si existe hipovolemia, está colapsada.

Descripción pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre

justo antes del sístole, y se debe a la contracción de la aurícula derecha (al final del diástole,

cuando se termina de vaciar al ventrículo derecho). El colapso de la vena después de la onda

"a", es el descenso "x" y se debe a la relajación de la aurícula.

La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurícula derecha debido al retorno venoso normal,

mientras la válvula tricúspide permanece cerrada durante el sístole. Por lo tanto, es una onda

que ocurre al mismo tiempo del sístole y que se vería sobre el vena yugular. El colapso que se

observa después de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al paso de la

sangre de la aurícula al ventrículo durante el diástole, después que se abre la válvula

tricúspide.

Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda

"a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la válvula tricúspide, después que se

ha terminado de contraer la aurícula derecha y está comenzando el sístole, pero no es posible

de ver a simple vista.

En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico: contracción auricular).

y la onda "v", que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico: llene venoso pasivo o

contracciónventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el

sístole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a"

antecede al pulso arterial y la "v" coincide con él. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el

descenso "y" sigue a la onda "v".

En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:

•onda "a" grande: cuadros de hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar,

estenosis de la válvula tricúspide (debido a la resistencia que encuentra la aurícula derecha

para vaciarse al ventrículo).

•onda "v" muy grande: en insuficiencia tricúspide (debido al reflujo de sangre durante el

sístole).

•ausencia de onda "a": en fibrilación auricular (la aurícula no se contrae al unísono).

Glosario: bocio.

Preguntas:

1. ¿Cómo se palpa la glándula tiroides?

2. ¿Cómo deben describirse las adenopatías?

3. ¿Qué puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcación de la

arteria carótida común?

4. ¿A qué se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?

5. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la válvula tricúspide?