Patología suprarrenalPatología suprarrenal

Caso ClínicoCaso Clínico

M.C. Dassen

6/4/2006

Mujer de 39 años

M.C.: Acné, aumento de vello corporal, aumento de peso (5kg), astenia y amenorrea.

A.P.:NRAM

Epilepsia desde los 9 años

G/A/P: 3/1/2

E. Física:TA: 150/80 Talla 160 cm Peso 66 kg BMI: 25.78

LABORATORIO

Hemograma: Hb 15.6 gr/dl Hto 47.5 % Leucocitos: 5700

Bioquímica: Glucosa 87 mg/dl, Colesterol 237 mg/dl

Trg 50 mg/dl, HDL 130 mg/dl, Cr 0.70 mg/dl

Ionograma: Na 141 mEq/l, K 3.7 mEq/l, Cl 107 mEq/L

Gasometría venosa: ph 7.39, HCO3 26 mEq/L

LH: 2.91 mUI/ml

FSH: 3.04 mUI/ml

Prl: 35 ng/ml

E2: 366 pg/ml

TSH: 0.75 mUI/ml

T4L:0.74 ng/dl

ACTH: 9 pg/ml

Determinaciones Hormonales

Cortisol b: 17 μg/dl

Testosterona: 2288 pg/ml

DHEA-S: 869 μg/dl

Androstenediona: 2319 ng/dl

17 OHPrg: 2.20 ng/ml

CLU: 514 μg/dia

INGRESOINGRESO

HospitalarioHospitalario(3/3/ 2003)(3/3/ 2003)

LABORATORIO

Marcadores tumorales

BHCG: 0 UI/ml

CEA: 1.10 ng/ml

CA 125: 16,08 UI/ml

Test de supresión fuerte 8 mg Dx:

Cortisol a las 23 horas

Cortisol 9 am, 17 μg/dl

Dia 1 (23:00): 20 μg/dl

Dia 2 (23:00): 24 μg/dl

Datos Morfológicos

TAC 3/03

TAC 3/03

Diagnóstico

Síndrome de Cushing ACTH independiente

por carcinoma suprarrenal con metástasis hepáticas y pulmonares

Tratamiento

Mitotane: 3 g al díaInicio: 3-2003

TAC control 4/04

Respuesta parcial de masa tumoral.

CONSULTA EN URGENCIAS (5/04)

Prurito intenso, artralgias, astenia, ictericia

MEG, náuseas. (En tratamiento con 3 g al día de Mitotane )

Análisis de urgencias

Hb: 12.8 gr/dl Hto: 39 % Cr: 2.8

Na: 126 mEq/l K: 6.8 mEq/l Cl: 90 mEq/l Mg: 1.7 mEq/l

Ph: 7.34 HCO3: 19.9 mEq/l

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA 2ªA MITOTANE

LABORATORIO (8/04)

(Mitotane: 1 g al día )

Hemograma, Ionograma, Bioquímica: normal

Cortisol basal: 22.3 μg/dl

ACTH: 2 pg/ml

Testosterona: 0.54 pg/ml

DHEAS: 10 μg/dl

Cortisol urinario: 152 μg/dia (vol 1540 ml)

Datos Morfológicos

TAC 11/04

TAC 11/04

TAC 11/04

TAC de control 7/05

Aumento de tamaño de lesiones hepáticas, la mayor

de 6 cm

MITOTANE 2 g/día

RMN 10/05

LaboratorioHemograma: normal

Bioquímica: glucosa 90 mg/dl, Colesterol total 337 mg/dl, HDL 90 mg/dl, Trg 127 mg/dl, Cr 0.6 mg/dl

Ionograma: Na 146 mEq/l, K 3.8 mEq/l, Cl 102 mEq/l

Determinaciones hormonales

CLU: 421 μg/día

IntervenciIntervencióón quirn quirúúrgica (19/1/2006)rgica (19/1/2006)

ResecciReseccióón de masa tumoral+ Linfadenectomn de masa tumoral+ Linfadenectomííaanefrectomnefrectomíía izquierda+ a izquierda+ esplenectomesplenectomííaa

Control postquirúrgico

TAC 7-3-2006

TAC 7-3-2006

Carcinoma adrenal

Epidemiología

Incidencia 1-2/1000000 hab.

Mujer > Hombre

Edad de presentación, bimodal

Bilateralidad 2-6 %

Esporádicos

Smes genéticos asociados:• Li- Fraumeni

• Bekwith- Wideman

• MEN 1

• SBLA

Presentación clínica

Funcionantes (60 %)

No Funcionantes

Secreción hormonal

Incidentaloma

Metastásica

• Sme de Cushing

• Virilización

• Feminización

• Hiperaldosteronismo

J Clin Endocrin Metab. Marzo 21, 2006:

Diagnóstico

Historia clínica

Examen físico

Análisis hormonales

Técnicas de Imagen:

PAAF

• TAC

• RMN con gadolinio

• Gammagrafía con Iodocolesterol

• Pet- FDG, Pet- Metomidato

Estadificación

Estadio 1 (66%)

Estadio 2 (58%)

Estadio 3 (24%)

Estadio 4 (0%)

Adultos (tamaño y extensión)

Niños (peso, tipo de resección y extensión)

Estadio 1 (91%)

Estadio 2 (52%)

Estadio 3

UpToDate 2006

Estadificación Anátomopatológica

Criterios de Weiss• Invasión

• Grado nuclear

• Tasa de mitosis

• Mitosis atípicas

• Eosinofilia

• Arquitectura difusa

• NecrosisJ Urol.2003 Jan;169(1)

Tratamiento

CirugíaProlonga supervivencia

Extensiva

Tipos Abierta vs Laparoscópica

Indicación

• Estadio 1-3

• Estadio 4

• Recurrencias

• MetástasisJ Clin Endocrin Metab. Marzo 21, 2006:

Médico

Mitotane (op. DDD)

Respuesta global 33%

Efectos

Ajuste de dosis según niveles plasmáticos

Esquemas terapéuticos diferentes

• Citotóxico de células adrenales

• Daño Oxidativo

• Aumenta metabolismo de Gc

• Aumento de CBG

• Reduce eflujo de citotóxicos

• Prevención de angiogénesis de micrometástasis

Eficacia de Mitotane en ACC estadio 4

Regresión tumoral 25%

Control de exceso de producción hormonal (75%)

Respuesta completa infrecuente

Sobrevida prolongada

Eficacia en el tratamiento adyuvante

Retrasa, previene recurrencias?

Reacciones adversas del Mitotane

J Clin Endocrin Metab. Marzo 21, 2006:

Recomendación actual

Utilizar como adyuvante en todos los estadios

Comenzar inmediatamente

Dosis mínima eficaz

Asociar glucocorticoides

Mantener un mínimo de 6 años

Valorar eficacia mediante TAC y CLU

Ajustar según niveles plasmáticos (> 14 mg/L)

Otros Citotóxicos

Experiencia limitada

Diferentes terapias

• Cisplatino +/- Etopósido

• Cisplatino + Etopósido + Doxorrubicina + Mitotane

• Streptozocina + Mitotane

• Vincristina + Cisplatino + Temiposide + Ciclofosfamida(OPEC)

Radioterapia

Poca efectividad

Indicaciones principales

• Enf. Local no Qx

• Metástasis

• Adyuvante en estadio 2 de alto riesgo y estadio 3

Conclusiones

• Enfermedad de mal pronóstico

• Niveles hormonales a todos los pacientes

• Lesiones > 6 cm son quirúrgicas

• TAC mejor método de imagen para estatificación y detección de recurrencias

• Cirugía mejora supervivencia en estadío 1-3

• Mitotane es primera línea de tratamiento médico

• Marcadores pronóstico• Qx curativa, tamaño.

• Ki 67, TP53, Mitosis, Atipia

Epidemiología

Clínica• Funcionales

• No funcionales

Estadificación • Grado I

• Grado II

• Grado III

• Grado IV