c201602-m02-lectura manual de brotes

8/18/2019 c201602-m02-Lectura Manual de Brotes

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UNIDAD 1: ASPECTOS CONCEPTUALES DE UN BROTE

Objetivo de la Unidad: Al fnalizar la revisión de esta Unidad el estudianteestará en condiciones de:

• Comprender los aspectos teóricos de la defnición, ocurrencia,actores determinantes y razones de la investigación de los brotes

epidemiológicos a fn de establecer su reconocimiento precoz.• Conocer las principales mediciones epidemiológicas de los brotes.

Sinónimos: Brote, epidemia, brote epid mico.

I De!ni"ión de b#otes: Un brote o una epidemia e!iste cuando ocurren mascasos "ue los esperados en un área determinada de una en ermedad ocondición particular, tambi n incluye la aparición de una en ermedad,condición o situación sanitaria de manera repentina y no usual para dic#a área.$%emplos:

• Aparición de casos de febre amarilla en un área donde no se #ab&anreportado anteriormente casos de esta en ermedad.

• Brote de malaria falciparum : se reportan '(( casos de estaen ermedad ocurridos en un mes en una zona donde la incidencia anualprevia era de ) *.

Algunos autores #acen la distinción entre brote y epidemia, ellos usan elt rmino epidemia para situaciones "ue involucran grandes poblaciones en unárea geográfca e!tensa.II Identi!"a"ión $ #e"ono"imiento %#e"o& de b#otes+a ocurrencia debe ser detectada por las autoridades o personal de salud, laidea es "ue esto ocurra a la brevedad a fn de investigar y proceder con laintervención y control.Un brote es detectado a trav s de ciertas uentes, estas son:

uentes ormales: -otifcaciones por personal de salud del sistema ofcial devigilancia, notifcación de personal de salud del sistema no p blico, agentescomunitarios de salud

uentes -o ormales: /oblación general, ciudadanos



+a principal uente de los brotes en nuestro /a&s a constituye el 0istema de1igilancia $pidemiológica del 2inisterio de 0alud, dic#o sistema recolecta,analiza, interpreta y di unde in ormación sobre las en ermedades denotifcación de manera continua.

+a ocurrencia de un brote e!ige al 0istema poner en marc#a todos losmecanismos de respuesta de manera oportuna y efcaz a fn de desarrollar lasmedidas de investigación, control y prevención 3 igura '4.

'I(URA 1: IDENTI'ICACI)N DE BROTES

recuentemente las causas y las uentes de los brotes son desconocidos, por lo"ue su aparición constituye un reto para los epidemiólogos y el personal desalud p blica.$n un brote, los casos están relacionados unos con otros o tienen una causa

com n.III Ra&ones %a#a investi*a# los b#otes e%idemioló*i"os+os brotes se investigan por varias razones:

'. -ecesidad de instituir medidas de control y prevención). +a severidad del problema y el riesgo para la salud de la población5. 6portunidad de entrenamiento e investigación7. Consideraciones para /rogramas de salud8. Asuntos pol&ticos, p blicos y legales !c

1 Cont#ol $ P#even"ión:+a razón primaria de investigación en salud p blica es el control del brote y

prevenir su reaparición futura . $n cual"uier investigación debe e!istir unbalance entre otros dos ob%etivos, esto depende del momento de la #istorianatural del brote 3 ase de incremento de casos o en la ase de remisión4. $n el



primer caso la prioridad debe ser el desarrollo de acciones de control,estudiando su e!tensión y las caracter&sticas de la población en riesgo paradise9ar medidas de prevenir nuevos casos adicionales./or otro lado, si un brote está en descenso se deben en ocar es uerzos en

investigar las uentes y usar tal in ormación para desarrollar medidasdestinadas a prevenir brotes uturos.$l Balance entre la institución de medidas de control y la conducción deinvestigación ulterior depende de cuanto se conoce acerca del agente causal

de la enfermedad, la fuente del agente y su modo de transmisión , ya "ue nose pueden dise9ar medidas de control sin esta in ormación.+ Seve#idad $ ot#os #ies*os$s particularmente urgente investigar un brote cuando la en ermedad es

severa y puede a ectar a muc#as personas a menos "ue prontas medidas decontrol se implementen. /or e%emplo, un caso de botulismo es inmediatamenteinvestigado para identifcar y erradicar la uente., O%o#t-nidades de investi*a"ión+a oportunidad de acumular y o generar conocimiento es una razón adicional"ue impulsa la investigación de un brote. Cada brote o rece una nicaoportunidad para estudiar la #istoria natural de la en ermedad en cuestión,incluyendo al agente, su modo de transmisión y el periodo de incubación. $n el

caso de una en ermedad recientemente reconocida e!iste la posibilidad deestudiar su espectro cl&nico. +os investigadores tambi n intentan caracterizar lapoblación en mayor riesgo e identifcar los actores de riesgo espec&fcos.;ncluso con en ermedades comunes, los investigadores pueden aprender másacerca del impacto de las medidas de control y la utilidad de las nuevast cnicas epidemiológicas y de laboratorio. /or e%emplo, un brote de sarampiónen una comunidad altamente inmunizada provee un campo de investigaciónacerca de la e ectividad de la vacuna, el e ecto de la edad sobre la vacunación,

y la duración de la protección proporcionada por la vacuna.

. O%o#t-nidades de ent#enamiento$l investigar un brote re"uiere a combinación de diplomacia, pensamientológico, solucionar problemas, capacidades cuantitativas, conocimientoepidemiológico, y %uicio. $stas capacidades me%oran con la práctica y la



e!periencia. /or esta razón, muc#os e"uipos de investigadores incluyenepidemiólogos con e!periencia 3<senior<4 y otros en entrenamiento 3<%unior<4,"uienes ganan valiosa e!periencia en el entrenamiento en el traba%o ya "ueparticipan en la investigación y control del brote.

/ Conside#a"iones de %#o*#amas de sal-d+os departamentos de salud usan rutinariamente una variedad de programaspara controlar y prevenir en ermedades tales como la tuberculosis,en ermedades prevenibles por vacunas, y en ermedades trasmitidasse!ualmente.2ediante la investigación de un brote de una en ermedad de inter s en saludp blica, los departamentos de salud pueden descubrir poblaciones en riesgo noatendidas, allas en las estrategias de intervención de los programas, cambios

en el agente causal de la en ermedad o eventos de mayor alcance alprograma. $sta in ormación puede ser usada para me%orar los es uerzos decontrol y prevención.0 As-ntos %ol ti"os2 le*ales o %3bli"os$stos aspectos algunas veces pasan por encima de los aspectos cient&fcos enla decisión de conducir una investigación de brote. +a sociedad #a tomadointer s en en ermedades localizadas 3clusters4 y en las potencialese!posiciones ambientales y acuda a los departamentos de salud para solicitar

la investigación. =ales investigaciones casi nunca identifcan un v&nculo entre laen ermedad y la uente sospec#ada.2uc#os departamentos de salud #an aprendido "ue es esencial la <respuestaresponsable< a los asuntos p blicos, aun cuando este ltimo tenga poca basecient&fca. $stas instancias se observan como oportunidades para educar alp blico. $n algunas instancias las investigaciones son re"ueridas por ley.

I4 5edi"iones -sadas en los b#otes e%id6mi"os

Tasa de ata7-e:$s una tasa de incidencia, se usa cuando la ocurrencia de una en ermedadrelacionada a una e!posición espec&fca se incrementa grandemente en lapoblación en riesgo en un corto periodo de tiempo.$l t rmino tasa de ata"ue se usa recuentemente para describir la ocurrenciade en ermedades transmitidas por alimentos, en ermedades in ecciosas y otras



condiciones en la cual la población se encuentra en riesgo en un corto periodode tiempo. 0e aplica a condiciones in ecciosas y no in ecciosas.La 8ó#m-la %a#a el "9l"-lo de la tasa de ata7-e es:

$n ermos

=asa de Ata"ue > ???????????????????????????? ! '(( durante un periodo detiempo $n ermos @ 0anos

Ejem%lo: $studio de un #ipot tico brote de en ermedad transmitida poralimentos, en primer lugar se lista todos los alimentos consumidos consumidosen el brote. +uego las personas involucradas en el brote son categorizadas en )columnas 3 igura '4: A 3las "ue ingirieron la comida4 y B 3las "ue no ingirieron4.+a tasa de ata"ue es calculada dividiendo el n mero de personas en ermas

entre el n mero total de personas y multiplicar dic#o resultado por '((3columna A4. +a tasa de ata"ue en la columna A es 3'( '54 ! '(( > *. +uegode calcular ambas tasas, se calcula la di erencia entre ambos grupos 3A?B4, esdecir la di erencia entre los "ue ingirieron el alimento y los "ue no lo #icieron,en este caso es '5* 3 * ? 7*4. +a idea es repetir este procedimiento paracada uno de los alimentos sospec#osos del brote. A"uella comida "ue tienenmayor di erencia en las tasas de ata"ue podr&a ser la responsable del brote./ara completar la investigación, estudios adicionales, como el cultivo y los test

de laboratorio pueden re"uerirse.

'i*-#a +: Datos 7-e il-st#an el "al"-lo de Tasa de ata7-e%a#a la "omida

A 3ingieren la comida4 B 3-o ;ngierencomida4$n ermos -o $n ermos =otal A =asa de ata"ue $n ermos -o

$n ermos =otal A =asa de ata"ue??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

'( 5 '5 * 7 ''7*



???????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????

Tasa de Letalidad: 0e refere al n mero de muertes debido a una en ermedad entre el total de

personas "ue desarrollaron la en ermedad.

de muertes debido a en ermedad D =asa de +etalidad > ???????????????????????????????????????????????? ! '((

de casos con la en ermedad D

UNIDAD +: IN4ESTI(ACION DE BROTES

Objetivo de la Unidad: Al fnalizar el estudio de esta Unidad, el estudianteestará en condiciones de:Conocer la secuencia metodológica de la investigación de brotes deimportancia en salud p blica

Investi*a"ión de b#otes:+as investigaciones de brote son un componente importante y desafante parala epidemiolog&a y la salud p blica, ya "ue ayudan a identifcar la uente de losbrotes, avorecen el reconocimiento de caracter&sticas de inter s para evitar supropagación, proporciona mayor conocimiento sobre las en ermedades ybrinda in ormación para la prevención de uturos brotes.

inalmente las investigaciones de brote proporcionan entrenamientoepidemiológico y omentan la cooperación entre cl&nicos y salubristas.

0e presenta una propuesta de metodolog&a de investigación de brote 3basadaen lo propuesto por el CEC4 la cual se aplica para en ermedades in ecciosascomo no in ecciosas 3e%. $!posición no tó!ica4.Cómo se #e"ono"en los b#otes$!isten varias v&as de alerta a los salubristas y epidemiólogos sobre lae!istencia de un probable brote. recuentemente un astuto cl&nico, servicio de



en ermer&a de control de in ección, un traba%ador de alg n laboratorio cl&nicoson los "ue primeros notifcan una en ermedad inusual o un n mero inusual decasos de una en ermedad y alertan a los ofciales de salud p blica.Además la revisión de los datos de rutina de vigilancia detecta brotes de

en ermedades conocidas. Algunas veces los salubristas se enteran de losbrotes por intermedio de un diario local o noticiero =1.

IN4ESTI(ACI)N EPIDE5IOL)(ICA;deas clave:0i los casos contin an dándose al momento de iniciar la investigación delbrote, e!iste una gran urgencia por encontrar la uente y prevenir nuevos casosadicionales

$n muc#os brotes, los casos disponibles para el estudio son limitados, portanto el poder estad&stico de la investigación es limitado+os reportes preliminares de los brotes pueden sesgar las respuestas de laspersonas e instituciones involucradasA causa de la responsabilidad legal y el inter s fnanciero de las personas einstituciones involucradas, e!iste presión por concluir la investigaciónrápidamente, lo cual puede conducir a precipitadas decisiones en relación a la

uente del brote.

Una vez "ue se decide investigar un brote, 5 tipos de actividades deben derealizarse:

• ;nvestigación epidemiológica• ;nvestigación del medio ambiente• ;nteracción con el p blico, la prensa y en ocasiones el sistema legal

Pasos metodoló*i"os en la investi*a"ión de los b#otes:'. /repararse para el traba%o de campo). $stablecer la e!istencia del brote5. 1erifcar el diagnóstico7. Eefnir e identifcar los casos8. Eescribir y organizar los datos en unción de tiempo, espacio y persona



. Eesarrollar #ipótesis

. $valuar la #ipótesisF. Gefnar la #ipótesis y realizar estudios adicionalesH. ;mplementar las medidas de control y prevención

'(.Comunicar los #allazgos: interacción con la prensa y el p blico

$stos pasos son presentados en orden secuencial desde un punto de vistaacad mico, en la práctica se realizan simultáneamente o en di erente orden alestablecido. /or e%emplo: las medidas de control deben de implementarse tanpronto como la uente de in ección y el modo de transmisión es identifcado, locual puede ocurrir muy tempranamente o tard&amente en la investigación deun brote en particular. +a in ormación a la prensa por e%emplo, en ocasiones se

brinda continuamente o desde el inicio del brote.

1er +ecturas Complementarias: Geingold A. 6utbreaI ;nvestigations: Aperspective. $merging ;n ectious Eisease. 1ol 7,-.', January?2arc# 'HHF.

Paso 1: P#e%a#a#se %a#a el t#abajo de "am%oAntes de salir al campo se deber&a:

'. Conocer lo undamental de la en ermedad y disponer de los insumos ye"uipos necesarios 3materiales de campo, de obtención y manipulación demuestras, entre otros4.

). Gealizar las coordinaciones administrativas y personales necesarias paralos materiales de via%e.

5. Con ormar un e"uipo de investigación multidisciplinario, en lo posible.7. Consultar con todos los miembros del e"uipo de investigación para

determinar su rol en el traba%o de campo.

Paso +: Estable"e# la e;isten"ia del b#oteUna de las primeras tareas es verifcar si el brote es real.Antes de determinar si un brote e!iste, primero debe determinarse el n merode casos esperados para dic#a area en un periodo determinado.Cómo determinar el n mero de casos esperadosK



Comparar el n mero de casos actuales con el n mero de casos en lassemanas, meses previos, o durante un periodo comparable de unos pocosa9os.Aun si el n mero actual de casos e!cede al n mero esperado, todav&a no

puede concluirse "ue nos encontramos ante un brote ya "ue el incremento enel n mero de casos puede deberse a cambios en los procedimientos de reportelocal, cambios en la defnición de caso, me%oras en el procedimientodiagnóstico, entre otros. Adicionalmente, los lugares con cambios s bitos en eltama9o poblacional tales como las áreas de esparcimiento, colegios, zonasagr&colas "ue reciben migrantes, pueden reLe%ar un aumento en el n mero decasos debido a un incremento en el tama9o de la población.Una investigación de brote no necesariamente está determinada

e!clusivamente por lo anterior sino tambi n por otros actores, por e%emplo, laseveridad de la en ermedad, la velocidad de diseminación, las consideracionespol&ticas, relaciones p blicas y la disponibilidad de recursos.Paso ,: 4e#i!"a# el dia*nósti"oAdemás de verifcar la e!istencia del brote deben dedicarse es uerzos pordeterminar la naturaleza espec&fca de la en ermedad tan pronto como seaposible.1erifcar el diagnóstico re"uiere la revisión de los #allazgos cl&nicos y de los

resultados de laboratorio de la población a ectada.0e deben de realizar varias visitas a las personas a ectadas en un brote a fn detener un me%or entendimiento de la en ermedad y de los aspectosdeterminantes de la misma.+a verifcación debe responder, entre otras, a las siguientes preguntas:

MNu e!posición determina "ue las personas se en ermenKMA "u consideran las personas "ue se están en ermandoKM0e conoce algo acerca de la en ermedadK

M+os a ectados tienen algo en com n con otros "ue siguenen ermándoseKGecordar "ue las conversaciones con los pacientes son de muc#a ayuda paragenerar #ipótesis acerca de la causa, uente y diseminación de la en ermedad.1er +ecturas Complementarias: Orein =, Pamara P, Godier O, /lant A, Bovier /,Gyan 2, 6#yama =, Qeymann E. Gumors o Eisease in t#e Olobal 1illage:



6utbreaI verifcation. $merging ;n ectious Eisease, 1ol , - ), 2arc#? April)(((.Paso .: De!ni# e Identi!"a# los "asosEebe establecerse la defnición caso, es decir un set de criterios "ue decidan la

clasifcación de una persona como "ue tiene la en ermedad o condición desalud ba%o estudio.La De!ni"ión de "aso debe in"l-i# . "om%onentes:

'. ;n ormación cl&nica acerca de la en ermedad). Caracter&sticas de las personas "ue son a ectadas5. ;n ormación acerca de la localización o lugar7. $specifcación del tiempo durante el cual ocurre el brote

+a defnición debe ser lo más simple y ob%etiva, una vez elaborada debe

aplicarse a toda la población ba%o estudio.;dealmente, una defnición de caso debe ser lo bastante amplia para incluir a lamayor&a de casos ocurridos, pero no debe incluir a los casos alsos positivos3a"uellos casos en "ue la defnición de caso se cumple pero las personas notienen la en ermedad4.'#e"-entemente la de!ni"ión de "aso es "lasi!"ada en:Caso confrmado: Cuando el agente causal es identifcado por alg n mediodiagnóstico de laboratorio. $%emplo: /lasmodium alciparum identifcado en

rotis sangu&neoCaso probable: Cuando e!iste signos y s&ntomas asociados a la en ermedadresponsable del brote, no se cuenta con confrmación laboratorial. $%emplo:/aciente con febre, escalo r&o y sudoración de inicio agudo en zona con casossimilares confrmados.+a defnición de caso puede en ciertas ocasiones ser reconsiderada o inclusovariar durante la investigación de campo, esto ocurre en unción de ciertascaracter&sticas propias al brote investigado 3e!tensión, severidad, momento del

brote, me%or caracterización del brote4.R=al vez no pueda defnir un brote pero puedo darme cuenta cuando lo veoSIdenti!"a# $ #e*ist#a# los "asos$n un brote lo usual es "ue primero se detecten uno o unos pocos casos de laen ermedad, los cuales representan en realidad una pe"ue9a proporción deltotal de casos ocurridos.



$ste paso tiene como propósito determinar la verdadera dimensión y lae!tensión geográfca del brote.$n la identifcación de casos se deben consultar la mayor cantidad de uentesde in ormación disponibles. $n un inicio se puede registrar al caso en el

establecimiento de salud, donde el diagnóstico probablemente llega arealizarse 3debido a las acilidades de in raestructura, insumos, laboratorio,otros4. 0in embargo, la visita de campo es necesaria para determinar lanaturaleza del brote.$n algunos brotes, se alerta directamente a la comunidad a trav s de losmedios locales. $%emplo: Brote de salmonellosis causado por lec#econtaminada. $sto se realiza con el fn de limitar la e!tensión de laen ermedad y proteger a la población en riesgo..

$n el caso de "ue el brote a ectara a una población restringida 3por e%emplo:escolares, centros laborales4 y se tiene un elevado n mero de casos sindiagnosticar 3por e%emplo, muc#os casos son leves o asintomáticos4, esrecomendable realizar una investigación de toda la población. $n tal caso seles puede encuestar a fn de determinar la real ocurrencia de los s&ntomascl&nicos, o colectar los espec&menes de laboratorio para determinar el n merode casos asintomáticos. Además puede consultarse a los propios en ermos porsi ellos conocen de la e!istencia de casos similares.

Inde%endiente de la "ondi"ión del b#ote2 se debe investi*a# %o# elsi*-iente ti%o de in8o#ma"ión:

'. ;n ormación de identifcación: Eebe incluir nombre, dirección, incluircontactos,

). ;n ormación demográfca: edad, se!o, raza, ocupación, procedencia,via%es

5. ;n ormación Cl&nica: 1erifcar el cumplimiento de la defnición de caso.Considerar la ec#a de inicio del momento del brote. Gecolectar

in ormación adicional en caso "ue la persona se #ospitalice o allezca afn de esclarecer la naturaleza de la en ermedad.

7. ;n ormación sobre actores de riesgo: $n relación al tipo de en ermedadinvestigada. $%emplo: en el caso de Qepatitis A, investigar por lae!posición a uentes de alimentos y agua.



Paso /: Des"#ibi# $ o#*ani&a# la data en t6#minos de tiem%o2 l-*a# $%e#sona+uego de recolectar los datos estos deben ser organizados en unción deltiempo, lugar y persona, esto se realiza varias veces durante la investigación

del brote.A trav s de la colección de datos de los pacientes en ermos a ectados, seobtiene in ormación e!tremadamente importante sobre las caracter&sticasdescriptivas del brote.Analizar por e%emplo aspectos descriptivos como edad, se!o, raza etnicidad,residencia, ocupación, via%es recientes, o contacto con personas con cuadrossimilares, alimentos ingeridos, son de importancia crucial en el conocimientoinicial del brote ya "ue proporcionan elementos clave para la generación de

#ipótesis relacionadas a la causa uente del brote.Asimismo, se debe analizar las caracter&sticas de la Rcurva epid micaS tratandode encontrar v&nculos entre dic#o comportamiento y las uentes de e!posición,periodo de incubación, tambi n se puede realizar la predicción de la duración ycomportamiento del brote 3en caso de en ermedades conocidas4.Ca#a"te#i&a"ión en el tiem%o del b#ote: $l curso de una epidemia puede mostrarse mediante gráfcas "ue representenla evolución en el tiempo del brote. $sta gráfca es denominada RCurva

epid micaS+a "-#va e%id6mi"a da in ormación valiosa, da datos sobre el inicio de laen ermedad de los a ectados. $n el e%e de las ordenadas 3$%e RTS4 se coloca eln mero de casos, y la unidad de tiempo 3dias u #oras4 en el e%e RDS. +a unidadde tiempo se elige considerando el periodo de incubación de la en ermedad 3sies "ue se conoce tal dato4. $n el caso de "ue no se conozca la naturaleza de laen ermedad se recomienda mane%ar varias curvas epid micassimultáneamente con distintas unidades de tiempo, y elegir a"uella mas

relacionada con la propia naturaleza del brote 3 ig '4.igura ': Curva epid mica



Gecordar "ue una elevación s bita de casos representar&a una e!posicións bita a una uente com nPaso 0 : Desa##ollo de <i%ótesisEebe determinarse la uente y ruta de e!posición para entender por"ue #aocurrido el brote, como prevenir brotes similares en el uturo, determinar si elbrote contin a desarrollándose y como prevenir "ue otras personas se

e!pongan a la uente de in ección.Aun cuando en un inicio la uente de in ección es obvia, debe tenerse ciertoescepticismo ya "ue la respuesta inicial no es invariable.+a #ipótesis debe ser planteada tomando como base las caracterizacionesiniciales de la epidemiolog&a descriptivaGevisar los datos microbiológicos, epidemiológicos, veterinarios para conocerlas uentes de brote primarias o los casos primarios de una in eccióndeterminada, as& como tambi n el nic#o ecológico del agente in eccioso.

+a revisión de los datos e!istentes generalmente solo ayudan a confrmar elconocimiento de una en ermedad en particular y es poco probable "ue estosdatos sean tiles en identifcar uentes o rutas nuevas insospec#adas dein ección0i es "ue ni la revisión de la epidemiolog&a descriptiva ni la in ormacióncient&fca disponible ayuda en la identifcación de la uente del brote, esimportante realizar:$ntrevistas a pro undidad con los in ectados, en ermos o sus amiliares

cercanos a fn de identifcar todas las e!posiciones relevan durante un periododeterminadoContinuar con los es uerzos de laboratorio, cl&nicos, ambientalesPaso =: Eval-ando la >i%ótesisGealizar un estudio epidemiológico anal&tico



$n muc#os casos se usa caso?control, aun"ue tambi n se realizan otrosdise9os como las co#ortes retrospectivas o los cross?sectional 3transversales4$l ob%etivo de estos estudios es determinar la relación entre una determinadae!posición y la en ermedad ba%o estudio 3 ig )4

ig ): Gelación Causal en la ocurrencia del Brote:6b%etivo del $studio Anal&tico

$n algunos brotes donde es generar la #ipótesis correcta es d&fcil, se necesitapreviamente realizar m ltiples estudios anal&ticos antes de generar y probar la#ipótesis defnitiva+os estudios caso ? control son los más usados en la práctica.$n la interpretación de los resultados de los estudios anal&ticos considerar "uela posibilidad de la <signifcancia estad&stica< 30$4 entre una o máse!posiciones y la en ermedad puede ser producto del <azar< y no reLe%en unaverdadera asociación. /or defnición cual"uier signifcancia estad&stica puedeocurrir por el azar 3$%emplo cuando el punto de corte es de p menor de (.(8 esusado, esto ocurre en el 8* de veces4

1er la magnitud del e ecto observado entre la e!posición y la en ermedad36G,GG4 y el H8* del C;, as& como la plausibilidad biológica en decidir si es "ueuna relación <0$< tiene signifcancia biológica.$videnciar e ectos dosis?respuesta$videnciar temporalidad 3 es importante determinarla a fn de establecercausalidad4



Cuando una en ermedad está asociada <0$< a más de una e!posición esimportante determinar las m ltiples uentes de in ección 3contaminacióncruzada4 y si alguna de las asociaciones <detectadas< son producto decon usión o del azar

Cuando uno decide "ue una e!posición es 0$ como uente de in ección esimportante considerar la proporción de casos debidos realmente a tale!posición 3Giesgo Atribuible40i el estudio anal&tico no encuentra relación, replantear la #ipótesis, y analizartambi n el n mero de personas disponibles para el estudio y la consistencia dela in ormación disponible relacionada con la e!posición0i un brote tiene muy pocos casos el poder estad&stico de la prueba serálimitado

/uede ocurrir "ue las personas involucradas en el brote no proporcionenin ormación consistente acerca de su e!posición a uentes sospec#osas o aciertos ve#&culos de in ección debido a un escaso conocimiento, pobrememoria, difcultad de lengua%e, deterioro mental u otras razonesPaso ?: Re!na# la <i%ótesis $ estable"e# est-dios adi"ionalesCuando los estudios anal&ticos no confrman la #ipótesis, esta re"uiere serreconsiderada y observar nuevos ve#&culos y modos de transmisión. $ste es elmomento para reunirse con los pacientes y establecer v&nculos comunes de

transmisión a trav s de visitas domiciliarias.Investi*a"ión del 5edio ambiente2uestrear alimentos, bebidas 3$%emplo brote de gastroenteritis aguda, ointo!icaciones alimentarias, con tó!icos4$n el me%or de los casos, los #allazgos de la investigación epidemiológicapueden guiar la colección y muestreo del medio ambiente. $stas debenobtenerse lo más pronto posible$l no encontrar el organismo causal en una muestra medio ambiental no es

concluyente, ya "ue las muestras pueden no representar efcazmente la uente3error de muestra, de recolección, de cambios en el medio ambiente4,capacidad laboratorial, tecnolog&a disponiblePaso @: Im%lementa"ion de medidas de "ont#ol $ %#even"iónAun cuando es el /aso H, en una investigación real se realiza tan pronto comosea posible.



+as medidas de control pueden implementarse tan pronto como se detecta lauente del brote, o cuando e!istan evidencias de la cadena de transmisión, el

agente, el #u sped y el reservorio./or e%emplo, un brote puede controlarse a trav s de la destrucción de los

alimentos contaminados, esterilizando el agua contaminada, destruyendo lossitios de desarrollo de los mos"uitos, o un manipulador de alimentos in ectadosea adecuadamente intervenido.$n ocasiones, pueden establecerse medidas de control directas parainterrumpir la transmisión o la e!posición.

=ambi n puede e%ercerse control directo al reducir la susceptibilidad del#u sped 3e%emplo inmunización durante brote o "uimioprofla!is4.+o medular de toda investigación de brote es implementar pronta y

rápidamente medidas de control apropiados para minimizar los ulteriorese ectos de en ermedad y muerte.$stas medidas deben ser guiadas por los resultados de la investigaciónepidemiológica y de la identifcación de las uentes de in ección.GeLe!ionar sobre el impacto y trascendencia de sus medidas de control:Balancear la responsabilidad de prevenir ulterior en ermedad con la necesidadde proteger la credibilidad y reputación de una institución dadaPaso 1 :

Com-ni"a"ión de los <alla&*os: Inte#a""iones "on el %3bli"o $ la%#ensa+a tarea fnal en una investigación es comunicar los #allazgos a gente "uetiene inter s en conocerlo. $sta comunicación puede realizarse via oral o enreportes escritos.+a e!posición oral deber&a dirigirse a las autoridades de salud locales y a laspersonas responsables de la prevención y control. $!plicitar "u se #izo, "u seencontró, precisar los #allazgos con ob%etividad cient&fca, y deben sustentarse

adecuadamente la conclusiones y recomendaciones.$l reporte escrito deber&a utilizar el usual ormato de reporte cient&fco es decirincluir la introducción, marco conceptual, m todos, resultados, discusión yrecomendaciones. $s importante ser ob%etivo y preciso en lasrecomendaciones. $l documento a la par "ue resume lo realizado tambi n se



constituye en un instrumento legal, y en una re erencia para el departamentode salud local si e!istiese una situación utura similar.Adicionalmente, al incluirlo en la literatura m dica se está contribuyendo aenri"uecer el conocimiento cient&fco como base de la epidemiolog&a y la salud

p blica.Eesde "ue el p blico y la prensa no siguen toda la investigación del brote, laatención de ellos se concentra en parte de la investigación$n ocasiones los reportes de radio, =1 y prensa pueden ser inadecuados0er cauteloso con la in ormación a brindar a la prensa y la sociedad$!isten situaciones en "ue los medios de di usión pueden ser poderososaliados en la implementación de medidas de control4e# Le"t-#as Com%lementa#ias: 4anas"o N2 Se7-ei#a (2 'ontana 52

'-s"o S2 Se7-ei#a 5 $ Eb#ia D Des"#i%"ión de -n b#ote dele%tos%i#osis en la "i-dad de Santa 'e2 A#*entina2 ma&o ab#il 1@@?Rev Panam Sal-d P-bli"a2 + = 1 :,/ .4e# Le"t-#as Com%lementa#ias: E%idemi" C<ole#a in t<e NeF Go#ld:T#anslatin* 'ield E%idemiolo*$ into NeF P#evention St#ate*ies4e# Le"t-#as Com%lementa#ias: In8e"tions Asso"iated Fit< Eatin* SeedS%#o-ts: An Inte#national Con"e#n Pete# H Tao#mina2 La##$ RBe-"<at2 and La-#en"e Sl-ts e#

UNIDAD ,: CONTROL DE BROTES

Objetivo de la Unidad: Al fnalizar la revisión de esta Unidad el estudianteestará en condiciones de:

• Conocer los aspectos t cnicos y metodológicos involucrados en elcontrol de brotes epidemiológicos

Sinónimos : Contingencia, Contención, Eetención de brote epid mico. I Int#od-""ión:

$l control de las en ermedades in ecciosas es una de las aplicaciones másamiliares de la epidemiolog&a de campo en la comunidad



Una vez establecida la e!istencia y confrmación de un brote, debendesarrollarse acciones destinadas a reducir y o detener la ocurrencia de loscasos y minimizar sus consecuencias.+a implementación de las estrategias de control se desarrollan

simultáneamente durante el propia investigación del mismo.$l control de brote e!ige la participación oportuna, organizada y rápida delsistema de salud. 2uc#as de las consecuencias de los brotes pueden serreducidas si es "ue el sistema de salud, otros sectores y la comunidad traba%anintegradamente4e# Le"t-#as Com%lementa#ias Den*-e $ Den*-e >emo##9*i"o en lasAm6#i"as: *- as %a#a s- %#even"ión $ "ont#ol Capitulo : $2$GO$-C;A0:/G$/AGAC; - T G$0/U$0=A

II Ci"lo e%idemioló*i"o de las en8e#medades t#ansmisibles:Oran parte de los brotes se relacionan con la transmisión de agentes e!ternosnocivos para la salud individual y colectiva de la población 3no!a4.$stasa ecciones son denominadas en ermedades transmisibles.+a ocurrencia de las en ermedades transmisibles se debe a una comple%ainteracción de actores dependientes del entorno y del ser #umano, estos sondenominados los actores determinantes de la salud.

Un determinante de la salud puede ser defnido como una caracter&stica ocircunstancia "ue inLuye en la aparición de un determinado enómeno de lasalud 3en ermedad, deceso, evento4.+os determinantes de la salud e!isten en el entorno 3medio ambiente4,dependen de la conducta del ser #umano 3estilos de vida4 o pertenecenintr&nsecamente a el 3carga gen tica4.+os determinantes pueden actuar directamente #acia la ocurrencia del evento,o pueden interactuar entre ellos previo a la ocurrencia del evento.

+a interacción entre los determinantes y el ser #umano en la ocurrencia debrotes se grafca en el siguiente Ciclo epidemiológico



$n el es"uema anterior se aprecia la relación entre el #u sped 3ser #umano4 ylos determinantes ubicados en el entorno.

El a*ente : actor biológico involucrado directa y fnalmente en la ocurrenciadel evento. /ueden ser bacterias, virus, protozoarios, #ongos, #elmintos,ricIettsias. +os agentes tiene capacidad in ecciosa 3causan in ección en el#u sped4, patog nica 3capacidad de causar en ermedad4, virulenta 3re erida ala severidad de la en ermedad4, to!ig nica 3el agente produce to!ina oveneno4, resistencia 3capacidad de resistencia rente a cambios en el medioambiente4 y antigenicidad 3capacidad de inducir la producción de anticuerposen el #u sped4.

El ve"to# : $n muc#as de las en ermedades transmisibles el agente no puedein ectar directamente al #u sped, para ello se vale de un ve#&culo 3biológico ono4 denominado vector. $l e%emplo clásico es la 2alaria, en ermedad en la "ueel vector es el insecto Anop#eles y el agente es el protozoo plasmodium.>-6s%ed: $s el organismo susceptible de ser in ectado. $l #ombre, en el casode brotes, es pausible de ser in ectado por un ampl&simo n mero de agentes.5edio ambiente : 0e refere al conte!to, al dominio e!terno y en la cual elagente interactua con el #u sped.

$l medio ambiente es la suma de las inLuencias "ue no son parte del #u spedy comprenden componentes &sicos, climatológicos, biológicos, sociales yeconómicos.



4e# Le"t-#as Com%lementa#ias A%li"a"ión de la Est#ate*ia de L-"<a"ont#a el Pal-dismo ;n orme de un Orupo de $studios de la 620 sobre laAplicación del /lan2undial de Acción de +uc#a contra el /aludismo 'HH5 ? )(((.

III Est#ate*ias %a#a el Cont#ol de B#ote+as estrategias de control se relacionan con la acción del sistema de salud ydebe involucrar o otros sectores y la participación de la comunidad.Con fnes didácticos mencionaremos las estrategias de acción en unción delciclo epidemiológico de transmisión, sin embargo en la práctica estas accionesse dan simultáneamente.1 Cont#ol del A*ente : +os agentes pueden ser controlados directamente en

la reducción de su in ectividad y virulencia a trav s de medicamentos osustancias "u&micas "ue act en directamente sobre l. /or e%emplo: Cloro"uinacomo medicamento de control en el #u sped, este ármaco act a directamentesobre el plasmodium viva!, o alciparum 3algunas cepas4. Antibacterianos enbrotes de salmonellosis a fn de evitar la e!tensión via ecal es un medida deacción importante en el control.+ Cont#ol del 4e"to# : $l vector es importante en la transmisión de ciertasen ermedades, en el en el caso de la 2alaria, su control es angular en el

control de brotes. ;ncluso e!isten una variedad de especies para cada vector,cada uno con caracter&sticas biológicas e in ectivas propias./ara el control del vector e!isten estrategias de intervención "u&micas, &sicas,biológicas undamentalmente.

• J- mi"as : a trav s de productos "u&micos "ue destruyen o limitan lareproducción del vector: $%emplo: ;nsecticidas de acción letal contra elAnop#eles.

• ' si"as : ordenamiento ambiental del medio ambiente y modifcar losnic#os ecológicos para limitar la reproducción del vector. $%emplo:drena%e de c#arcos y riac#uelos en el caso de los nic#os del anop#eles,campa9as de reco%o de inservibles en la luc#a contra el dengue 3reco%ode maceteros, llantas vie%as, Loreros con agua residual "ue son lugaresde reproducción del Aedes.4



• Bioló*i"as: Control del vector a trav s de organismos vivos, pore%emplo: peces depredadores en el control de larvas anop#elinas.Bacterias larvicidas.

$n un brote de en ermedades meta! nicas 3malaria, dengue, bartonellosis4 se

#ace uso simultánea de los m todos mencionados, por e%emplo en el control"u&mico se utilizan insecticidas de acción inmediata con t cnicas de umigaciónespacial, las cuales reducen rápidamente la densidad vectorial %unto con otrosinsecticidas de acción residual destinados a sostener la ba%a densidad devectores adultos y reducir as& la transmisión., Cont#ol del >-6s%ed$l #u sped se constituye en el transcurso de un brote en el ob%eto deinvestigación y control.

+a investigación proporciona in ormación en relación a los mecanismos detransmisión de la en ermedad, ello puede proporcionar luces sobrecaracter&sticas dependientes del #u sped "ue pueden ser inclu&das en lasestrategias de control./or e%emplo: en la ocurrencia de un brote de malaria por /. alciparum conparticipación del Anop#eles darlingi 3vector con alto grado de transmisibilidad4se deben e!tremar las medidas de protección personal dependientes del#u sped 3uso de ropas largas, repelentes, no e!posición en #oras del

anoc#ecer o amanecer, uso de mos"uiteros, entre otros4 "ue reduzcan sue!posición ante el vector.$n algunas en ermedades se recomienda durante el inicio del brote elaislamiento del caso &ndice 3dengue, #epatitis, in ecciosa4.+a participación de la comunidad es crucial ya "ue muc#as de las acciones decontrol se realizan con su apoyo y colaboración, para esto es importante "ue elpersonal de salud in orme adecuadamente sobre las caracter&sticas ytransmisión del brote y brinde norma básicas de autocuidado de su salud.

Eeben establecerse canales constantes de comunicación con la comunidad afn de lograr la real y desinteresada participación.2uc#as de las acciones de prevención de brotes tienen reducido !ito debido ala limitada participación comunitaria.. Cont#ol del 5edio Ambiente



$ste aspecto involucra el mane%o del entorno en el control del brote, la idea esmodifcar o eliminar aspectos relacionados con la interacción agente?#u sped"ue avorecen el incremento de casos, la severidad y la e!tensión del brote.$n el caso de las en ermedades transmitidas por alimentos, al identifcar la

uente de in ección simultáneamente se implementan acciones de controlsobre la uente e!pendedora de los alimentos 3restaurantes, manipuladores dealimentos, preparación, conservación, transporte4, o sobre el consumo dere rescos o bebidas.$n ermedades transmitidas por vectores: $l medio ambiente es crucial en elciclo de transmisión de en ermedades por vectores. /or e%emplo el control de ladensidad vectorial 3control "u&mico4, densidad larvaria 3control "u&mico,biológico4, nic#os de reproducción 3control "u&mico, biológico, &sico4,

;ngesta masiva de sustancias tó!icas: $s importante identifcar la sustanciató!ica, los lugares de comercio y mecanismos de consumo 3investigaciónepidemiológica4 a fn de desarrollar las estrategias de control. $%emplo:;nto!icación masiva por bebidas alco#ólicas conteniendo metanol.4e# Le"t-#as Com%lementa#ias Den*-e $ Den*-e >emo##9*i"o en lasAm6#i"as: *- as %a#a s- %#even"ión $ "ont#ol Capitulo 7: $0=GA=$O;A0 E$/G$1$-C; -

I4 L neas de a""ión sanita#ia ante -n b#ote+as principales son:Oestión y AdministraciónO#*ani&a"ión de los se#vi"ios de aten"ión de sal-d+os establecimientos de salud deben garantizar la recuperación pronta y efcazde los pacientes a ectados por la en ermedad.

Acciones:• Con ormación del Comit multidisciplinario de control y mane%o de brote

#ospitalario• $stablecer lu!ograma de atención• /rotocolos de atención de pacientes• $ntrenamiento rápido del personal de #ospitales y centros de salud• 2ane%o adecuado de medicamentos



• 2ane%o apropiado de residuos, e!cretas y desec#os• 6ptimización de la disponibilidad de ambientes de atención• 6ptimizar capacidad del laboratorio local

O#*ani&a"ión de los e7-i%os de "am%o$stablecer e"uipos destinados a la investigación epidemiológica

Acciones:• Con ormación del e"uipo de investigación de campo• 0uministro de insumos y e"uipos para la investigación• ;nvestigación oportuna y rápida• Comunicación Lu&da con las demás dependencias del sistema de salud y

con la comunidad

So%o#te Lo* sti"oEebe garantizarse la disponibilidad de insumos para las acciones deinvestigación, control y prevención del brote.

Acciones:• Comit +og&stico en el establecimiento• Oestión de suministro de insumos, medicamentos, recursos fnancieros,

alimentos y demás ante los niveles competentes.Com-ni"a"ión $ ed-"a"ión en sal-d

$stablecer v&nculos con la comunidad y la prensa a fn generar acciones deautocuidado y control del brote.

Acciones.• ;dentifcar los Canales de comunicación social de mayor utilidad local• Caracterizar la comunidad ob%etivo• +anzamiento de mensa%es educativos• omentar la participación de l comunidad•

$laboración de acciones con%untas y con la participación de otrossectores.Pa#ti"i%a"ión inte#se"to#ial

omentar, desde el sector salud, la participación de otros sectores involucradosen las medidas de control.

Acciones:



• Convocar la participación de otros sectores• ;n ormación a otros sectores y la prensa sobre el problema• /lanteamiento de alternativas y soluciones• +lamado al traba%o integral• 0ectores a convocar: agricultura, educación, pes"uer&a, turismo, polic&a

nacional, entre otros.5onito#eo $ Eval-a"iónVrea clave "ue realiza el seguimiento inteligente de las acciones desarrolladaspara el control del brote y las caracter&sticas evolutivas del mismo.

• 2onitoreo y evaluación de la tendencia del brote• Gelacionar acciones de control desarrolladas y el n mero de casos

• $valuar la efcacia de los protocolos de atención de pacientes• /robar la #ipótesis causal del brote• 2onitorear el suministro de insumos• $valuar la capacidad de respuesta del sistema de salud ante el brote.• Caracterizar los actores de riesgo asociados a la ocurrencia de casos y a

la severidad de la misma• ;dentifcar grupos poblacionales en riesgo de en ermar• $valuar preliminarmente los e ectos de las acciones de control.

4e# Le"t-#as Com%lementa#ias:Den*-e $ Den*-e >emo##9*i"o en lasAm6#i"as: *- as %a#a s- %#even"ión $ "ont#ol Capitulo 8: /G6OGA2A0060=$-;B+$0 E$ /G$1$-C; - T C6-=G6+4e# Le"t-#as Com%lementa#ias: E%idemiolo*$ and Dete"tion asO%tions 8o# Cont#ol o8 4i#al and Pa#asiti" 'oodbo#ne Disease +ee?Ann

JayIus -ort# Carolina 0tate University, Galeig#, -ort# Carolina, U0A



UNIDAD .: ELABORACION DEL REPORTE DE IN4ESTI(ACION K CONTROLDE UN BROTE EPIDE5ICO

Objetivo de la Unidad: Al fnalizar el estudio de esta Unidad, el estudianteestará en condiciones de:

• $laborar reportes concisos sobre la investigación de brotes.• $laborar reportes sobre las acciones de control implementadas rente

a un brote.

Int#od-""ión:+os investigadores de campo y el personal de salud en general debenpresentar in ormes escritos. $ste in orme puede tener varios fnes:administrativos, di usión en la prensa, cient&fcos, acad micos

undamentalmente.4e# Le"t-#as Com%lementa#ias: J-6 es -n a#t "-lo "ient !"oM Gobert A.Eay, C626 $0CG;B;G T /UB+;CAG =GABAJ60 C;$-=W ;C60

$sto ltimo es muy importante ya "ue inLuye decididamente en el contenido ygrado de e!"uisitez t cnica necesario.



$s importante saber "ui n es el p blico lector del in orme, a "ui n va dirigidoel reporte, es obvia la di erencia de contenido t cnico de un in orme dirigido aun gerente en salud versus a un circulo acad mico como un grupo deepidemiólogos e ;n ectólogos.

/or tanto, antes de redactar el in orme investigue:• Nui n o "uienes leerán el in ormeK• Nu utilidad tendrá la in ormación contenida en el documentoK

4e# Le"t-#as Com%lementa#ias: Cómo P#esenta# -n T#abajo4e#balmente Gobert A. Eay, C626 $0CG;B;G T /UB+;CAG =GABAJ60C;$-=W ;C60

Con fnes didácticos, #emos establecidos el siguiente es"uema en la redacciónde un in orme de brote:

1 Re%o#te de Investi*a"ión $ Cont#ol de B#otes:'. =;=U+6: Eebe ser claro, conciso y "ue invite a la lectura del reporte. 0i el

reporte es preliminar debe se9alarse.). $NU;/6 E$ ;-1$0=;OAC; -: -ombres, cargos de los investigadores del

brote5. +UOAG T $CQA E$ 6CUGG$-C;A E$+ BG6=$: 0i el brote aun continua en

curso, precisarlo.7. ;-=G6EUCC; -: ;ncluir antecedentes de brote similar, se9alar uentes

de in ormación del brote8. 2$=6E60 E$ ;-1$0=;OAC; - E$+ BG6=$: 0e9alar las acciones

metodológicas de investigación en campo desarrolladas por el e"uipo deinvestigación 3 $ntrevistas, visitas domiciliarias, muestras obtenidas,remisión de las mismas, sesiones de discusión, auopsias verbales,grupos ocales, entre otras4



. E$0CG;/C;6- $/;E$2;6+6O;CA E$+ BG6=$: Caracterizaciónepidemiológica del brote. /aso 7 y 8 de la investigación del brote3Unidad )4. ;ncluir =ablas, gráfcas, curva epid mica.

. Q;/6=$0;0 ? CAE$-A E$ =GA-02;0;6-: 0e9alar las conclusiones o

postulados sobre el tema "ue plantea el e"uipo de investigación. $n estecaso de "ue la #ipótesis #aya sido comprobada precisar el estudio y laevidencia a avor

F. ACC;6-$0 E$0=;-AEA0 A+ C6-=G6+: /recisar las acciones desarrolladasen campo, en el sistema de salud y en la comunidad.

H. G$0U+=AE60: =endencia del brote en unción a las acciones de controlimplementadas. /resentar curvas de tendencia de brote y momento dedesarrollo de acciones.

'(.C6-C+U0;6-$0: Gelacionadas con los actores causales del brote, susmecanismos de transmisión, el grado de a ectación de la comunidad, elgrado de respuesta del sistema de salud y otros sectores.

''.G$C62$-EAC;6-$0: /recisar las acciones "ue se re"uieren para laprevención de nuevos brotes o, en su de ecto las "ue son necesarias aralimitar su propagación.

4e# Le"t-#as Com%lementa#ias: B#ote de S<i*ellosis en -n Ba##io de

Nivel So"ial Bajo Jos +uis C#over +ara, Antonio 0alazar Ci re, 2iriam OallegoCruz, 2aria +uisa Camaró 0ala, Consuelo 0egarra 2art&nez y 2aria Carmen/e9alver Blasco. 0ci$+6 Gevista espa9ola de 0alud / blica1er +ecturas Complementarias: Brote -osocomial y Comunitario deNueracotocon%untivitis E%id6mi"a en Nava##a As-n"ión Sal"edo5i7-elei&2 Be*o a (olda#a"ena Tan"o2 Eva A#dana& Ai"-al2 Ana 5a&ónRamos2 Con"<i 5o#eno I#ibas $ Soledad Salvo (on&alo

uente: Geunión ) y 5 de Agosto del a9o )('( de Eirección Oeneral de$pidemiologia 2;-0A /er

c201602-m02-lectura manual de brotes

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