Búsqueda)de)niñas)niños)y)madres)atendidos)por)la)estrategia)de)eliminación)de)la)transmisión)materno)infantil)del)VIH,)2009?2011)y)construcción)de)una)estrategia)de)inspección,)vigilancia)y)control)dirigida)a)empresas)promotoras)de)salud,)direcciones)territoriales)con)enfoque)de)atención)primaria)en)salud)para)la)eliminación)de)la)

transmisión)materno)infantil)del)VIH)y)de)la)sífilis)congénita)))

INFORME)FINAL)

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Contrato)de)prestación)de)servicios)PSPJ)N.1703)de)2012)

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7)de)Marzo)de)2013)

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Personas que participaron en el desarrollo del proyecto

Sinergias – Alianzas Estratégicas para la Salud y el Desarrollo Social Pablo Montoya Chica, Director general Sinergias, coordinador del proyecto Rosalina Sánchez, Asesora técnica en salud sexual y reproductiva Ana Judith Blanco, Coordinadora área de salud pública Carolina Chavarro, Coordinadora línea de salud materna e infantil Eliane Barreto, Coordinadora línea de salud sexual y reproductiva Ivan Angarita, Asesor técnico en calidad Profesionales de terreno Sinergias Carmen Ana Madrid Villalba, Consultora Córdoba Diana Leonor Palencia Guerrero, Consultora Cesar Diana María Porras Gutiérrez, Consultora Tolima Elsa Marina Eslait Masson, Consultora Magdalena Jenny Milena Gaitán Herrera, Consultora Bogotá Luz Enith Velásquez Restrepo, Consultora Risaralda Corina Valdeblanquez, Consultora La Guajira Gelineth González, Consultora La Guajira Equipo consultor para temas de normatividad, Inspección, Vigilancia y Control, Consultorías y Auditorías Integrales Ltda - Consaudit Julio César Vergel Garnica, Coordinador técnico del equipo consultor Carmen F. Vergel, Asesora metodológica Adriana Jurado Varón, Asesora Instituciones Prestadoras de Servicios Ángela Sosa, Asesora empresas Administradoras de Planes de Beneficios Jaime Vargas Salamanca, Asesor Direcciones Territoriales de Salud Constanza Velandia, Asesora metodológica Rafael Guerra Manjarrez, Asesor documentación Luis Fernando Ocampo Henao, Asesor riesgos y salud ocupacional César Enrique Serrano Yepes, Asesor administrativo, logística y control interno Ministerio de Salud y Protección Social Sidia Caicedo Traslaviña, Consultora estrategia para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita Ricardo Luque Núñez, Asesor Dirección de Promoción y Prevención Organización Internacional para las Migraciones Beatriz Elena Gutiérrez Rueda, Oficial Salud Cielo Ríos, Coordinadora Adjunta Programática – Salud y Migración Juliana Muñoz, Coordinadora línea 5 VIH – Convenio 464 de 2012

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Grupo de expertos que revisaron las herramientas de Inspección, Vigilancia y Control: Sidia Caicedo Traslaviña, Consultora estrategia para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita Ellen Lowenstein de Mendivelson, Infectóloga Hospital Universitario San Ignacio Clemencia Gómez Cabal, Oficial de Salud y Nutrición UNICEF Carolina Villalba Toquica, Epidemióloga, referente VIH y sífilis en EPS Sanitas Jennifer García, Gerente programa materno infantil Dirección de Sanidad de la Policía Mauricio Sánchez, Programa VIH Dirección de Sanidad de la Policía Rolando Figueroa, Consultor mortalidad materna OPS Diego Marín Ariza, Programa materno infantil dirección de Sanidad de la Policía Luz Stella Esguerra, Consultora de la Dirección de Epidemiologia y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social. Jorge Martínez, Consultor de maternidad segura Superintendencia Nacional de Salud

Alejandro Rodríguez, Epidemiólogo Secretaria Distrital de Salud de Bogotá

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Agradecimientos

Agradecemos especialmente a las direcciones territoriales de salud departamentales, distritales y municipales, instituciones prestadoras de servicios de salud y entidades administradoras de planes de beneficios por abrirnos sus puertas y colaborarnos con información valiosa que nos permitió entender mejor el funcionamiento de la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita. En especial agradecemos a las siguientes personas e instituciones que participaron permanentemente en este proceso.

• Manuel González, líder del programa de VIH y Adriana Perdomo, referente de la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita de la Secretaría de Salud Distrital de Bogotá.

• Martha Castaño, referente salud sexual y reproductiva de la Secretaria de Salud del Valle del Cauca; Aura Betty Amaya, enfermera de salud sexual y reproductiva de la Secretaria de Salud Municipal de Cali; Francia Elena Cuesta, referente salud sexual y reproductiva de la Secretaria de Salud del municipio de Buenaventura; Mabel Ruiz, trabajadora social de la Clínica Pediátrica de VIH, Amanda Flórez trabajadora social del Hospital Universitario del Valle

• Yulibeth Almarales, coordinadora de salud materna y Nini Johana Contreras Melo, referente de ITS/VIH de la Secretaria del Salud Departamental del Cesar.

• Alexis Gaines, coordinador de salud pública; Diana Vélez y Edna Daza referentes de la estrategia del Departamento del Córdoba; Claudina Ruiz, coordinadora de VIH y sífilis del municipio de Montería; y las direcciones territoriales de la Secretaria de Salud Departamental de Córdoba, Secretarias de Salud de Tuchín, San Andrés de Sotavento, Sahagún, Valencia, Tierralta y Ayapel.

• Zandra Castañeda, secretaria de salud departamental; Helena Pozón, enfermera de vigilancia epidemiológica para ITS /VIH de la Secretaría de Salud Departamental de Magdalena.

• Melba Ortiz, Coordinadora de Salud Materna de la Secretaria de Salud del Departamento de Tolima y Cristina Chamorro, directora de salud pública la Secretaria de Salud Municipal de Ibagué.

• Edgar Eduardo Navarro, coordinador de salud sexual y reproductiva de la Secretaria de Salud Departamental de Risaralda y Luisa Fernanda Gutiérrez, enfermera de salud sexual y reproductiva en la Secretaria de Salud Municipal de Pereira.

• A todas y todos los referentes para la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH, coordinadores de promoción y prevención, líderes de la cuenta de alto costo, referentes de maternidad y a los profesionales que compartieron su experiencia en la atención materno infantil y en las acciones de la estrategia de las IPS y EPS.

Asimismo, manifestamos nuestra gratitud para aquellas mujeres con VIH que con sus historias de vida nos ilustraron sus experiencias con el sistema de salud y nos ayudaron a entender la complejidad de su condición y la necesidad de que este sistema desarrolle estrategias que faciliten su acceso a cuidados en salud oportunos, continuos y de calidad. Por último, deseamos agradecer de manera especial a nuestros socios implementadores, el Ministerio de la Salud y la Protección Social, con quienes desde hace varios años hemos venido desarrollando este trabajo colaborativo y a la Organización Internacional para las Migraciones por apoyar los esfuerzos que se han venido realizando para el mejoramiento de la salud del binomio madre hijo.

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Capítulo)3.)Proceso)de)elaboración)e)implementación)de)la)ruta)de)atención)a)las)madres)con)VIH)y)a)sus)hijas)e)hijos)expuestos)quienes)no)han)recibido)los)servicios)que)requieren)para)definir)su)situación)serológica)frente)al)VIH)

Tabla%de%contenido%!

Acrónimos:!..........................................................................................................................................!6!

Sección!3.1!Acceso!a!la!atención!en!salud!de!la!gestante!con!VIH!y!su!hija/o!expuesto!con!énfasis!en!

los!procesos!de!aseguramiento!y!prestación!de!servicios!de!salud:!Perspectiva!de!las!mujeres!y!las!

instituciones!........................................................................................................................................!8!

I.! Introducción!............................................................................................................................!8!

1.1.! Antecedentes!y!justificación!...............................................................................................!8!

II.! Metodología!............................................................................................................................!9!

2.1.! Población!sujeto!y!recolección!de!información!cualitativa!.................................................!9!

2.2.! Análisis!de!la!información!.................................................................................................!10!

III.! Resultados!.............................................................................................................................!11!

Barreras!y!facilitadores!en!la!atención!de!gestantes!con!VIH!y!sus!hijas!e!hijos!expuestos!.........!28!

3.1.! Barreras!en!la!atención!de!gestantes!con!VIH!y!sus!hijas!e!hijos!expuestos!.....................!28!

3.1.1.! Barreras!asociadas!al!aseguramiento:!...........................................................................!28!

3.1.2.! Barreras!asociadas!a!la!prestación!de!servicios:!...........................................................!29!

3.1.3.! Barrearas!personales:!ubicación!geográfica,!contexto!social,!mitos!y!creencias!..........!30!

3.2.! Facilitadores!en!la!atención!de!gestantes!con!VIH!y!sus!hijas!e!hijos!expuestos!..............!30!

IV.! Conclusión!.............................................................................................................................!31!

Anexos!sección!3.1!........................................................................................................................!32!

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Acrónimos: !!

AIEPI Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia APS Atención Primaria en Salud APV Acceso a Prueba Voluntaria de VIH/SIDA ASIS Análisis de Situación del Departamento CIAT Comité Interinstitucional de Alertas Tempranas CIPD Conferencia Internacional de Población y Desarrollo CLOPAD Comité Local para la Prevención y Atención de Emergencias y Desastres CONPES Consejo Nacional de Política Económica y Social COVE Comité de Vigilancia Epidemiológica CREPAD Comité Regional para la Prevención y Atención de Desastres DANE Departamento Administrativo Nacional de Estadística DIU Dispositivo Intrauterino DSR Derechos Sexuales y Reproductivos DTS Dirección Territorial de Salud EA Evento Adverso EAPB Entidades Administradoras de Planes de Beneficios ENDS Encuesta Nacional de Demografía y Salud EPS Entidad Promotora de Salud ESE Empresa Social del Estado FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garantía IAFI Instituciones Amigas de la Familia Gestante y la Infancia IAMI Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia IBEAS Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos IEC Información, Educación y Comunicación INS Instituto Nacional de Salud INVIMA Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos IPS Institución Prestadora de Servicios de Salud ITS Infecciones de Transmisión Sexual IVC Inspección Vigilancia y Control MSPS Ministerio de Salud y Protección Social ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio OIM Organización Internacional para las Migraciones OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización no Gubernamental OPS Organización Panamericana de la Salud PAMEC Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones PIC Plan de intervenciones colectivas PSD Personas en situación de desplazamiento PNSP Plan Nacional de Salud Pública POS Plan Obligatorio de Salud PVVS Personas Viviendo con VIH/SIDA

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REPS Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud RIPS Registro Individual de la Prestación de Servicios de Salud RIS Redes Integradas de Servicios RISS Redes Integradas de Servicios de Salud SAT Sistema de Alertas Tempranas SDS Secretaría Departamental de Salud SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIIS Sistema de Información en Salud SINERGIAS Sinergias- Alianzas Estratégicas para la Salud y el Desarrollo Social SIP Sistema Informático Perinatal SIVIGILA Sistema de Vigilancia en Salud Pública SMS Secretaría Municipal de Salud SNAIPD Sistema Nacional de Atención Integral a la Población Desplazada SNS Superintendencia Nacional de Salud SOGC Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad SSR Salud Sexual y Reproductiva TAR Terapia Antirretroviral UPGD Unidad Primaria Gestora de Datos VDRL Venereal Disease Research Laboratory VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana VPH Virus del Papiloma Humano VSP Vigilancia en Salud Pública

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Sección)3.1)Acceso)a)la)atención)en)salud)de)la)gestante)con)VIH)y)su)hija/o)expuesto)con)énfasis)en)los)procesos)de)aseguramiento)y)prestación)de)servicios)de)salud:)Perspectiva)de)las)mujeres)y)las)instituciones)

I. Introducción 1.1. Antecedentes y justificación

En Colombia, la atención prenatal está enmarcada en la ley 100 de 1993, que reconoce a las gestantes como población de especial protección, y definida por la Norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del embarazoi de la Resolución 412/2000 del Ministerio de Salud de Salud y Protección Social De la misma forma, la Corte Constitucional hace una reiteración jurisprudencial sobre la protección especial a la salud de las personas con VIH/Sida.ii

A pesar de que el país muestra una cobertura de control prenatal de 94% y de parto institucional de 97%, de acuerdo con los resultados de una revisión de historias clínicas de control prenatal realizada en 20 departamentos durante el 2011iii, la cobertura de tamizaje de gestantes con pruebas de sífilis, VIH y hepatitis B fue de 88%, 78% y 58% respectivamente, lo que evidencia problemas en la calidad de las intervenciones y en el cumplimiento de la norma técnica.

Colombia tiene la meta de eliminar la transmisión materno infantil del VIH (2% o menos) y de sífilis congénita (0.5 casos o menos, incluidos los mortinatos, por 1000 nacidos vivos) para el año 2015. Este compromiso ha sido ratificado a través de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y de la iniciativa Regional de Latinoamérica y el Caribe para la Eliminación de estas condiciones. De acuerdo con los datos del Ministerio de Salud y Protección Social para 2009 el porcentaje de transmisión materno infantil del VIH es de 4.9% y la incidencia de sífilis congénita de 2 por 1.000 nacidos vivos. Para 2010 y 2011 la incidencia de sífilis congénita aumento a 2.9 y 3 por 1000 nacidos vivos respectivamente. Para el caso de VIH el porcentaje TMI aumentó a 5.3% en el 2010.

Según datos de la estrategia para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y los informes de acceso universal para la atención integral en VIH/Sida, las gestantes no están accediendo oportunamente a servicios integrales para el cuidado y tratamiento de su infección por VIH, aspecto que es crucial para su salud y para mejorar el pronóstico de sus hijas/hijos expuestos o infectados por el VIH. En un estudio de seguimiento a la estrategia solo el 66% de los binomios madre hija/o recibieron las intervenciones completas de la estrategia y el 25% de estos niños y niñas desconocía su situación serológica con respecto al VIHiii.

En la actualidad, Colombia tiene normas y regulaciones amplias y suficientes tales como la Ley 1438, el Acuerdo 29 que modifica el Plan Obligatorio de Salud y el Acuerdo 32 emitido por la CRES en mayo de 2012 que unifica el POS para los afiliados en el régimen subsidiado con el POS del régimen contributivo para asegurar servicios de atención para la infección por VIH/Sida oportunos, continuos e integrales, así como las acciones de la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita que se apoyan en la Circular 16 de 2012 y 90 de 2011 respectivamente.

No obstante estas regulaciones, la revisión de historias clínicas anteriormente mencionada mostró numéricamente hallazgos importantes sobre las deficiencias en el seguimiento a mujeres con VIH y sus hijos/as expuestos, los cuales fueron confirmados por un estudio cualitativo anidado en este mismo proyecto donde se

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exploró sobre las barreras que enfrentan estas usuarias y sus hijos/as para acceder a los servicios de atención materno infantil y a la atención integral en VIH/Sidaiv. Ejemplos destacados de los factores que afectan el acceso desde la óptica de estos actores incluyeron: barreras geográficas y socioculturales, problemas de segmentación de los servicios ejercida por los regímenes de afiliación y de fragmentación de la atención que inciden de manera negativa en la oportunidad y continuidad de los cuidados, deficiencias en la calidad de la atención y factores de orden administrativo y de organización de los servicios, entre otros.

Considerando lo anterior y que la estrategia, además de propender por mejorar las medidas disponibles para evitar la transmisión del VIH de la madre al hijo, debe ofrecer el enlace para que las mujeres y sus núcleos familiares reciban atención integral para preservar y mejorar su salud, Sinergias desarrolló el presente protocolo de investigación con enfoque cualitativo con el fin de profundizar en el estudio de las barreras que enfrentan las gestantes para recibir atención en salud relacionada con la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH con énfasis en los temas de aseguramiento y de prestación de servicios de salud. Los resultados aquí presentados reflejan la percepción de las gestantes con VIH y de actores claves de las DTS, EAPB e IPS de cuatro entidades territoriales de Colombia: Bogotá, Magdalena, Valle del Cauca y La Guajira. La presente investigación se realizó en el marco del contrato de prestación de servicios PSPJ N.1703 de 2012 firmado entre Sinergias y la Organización Internacional para las Migraciones (OIM), el cual hace parte del convenio 286 celebrado entre el Ministerio de Salud y Protección Social y la OIM.

II. Metodología

2.1. Población sujeto y recolección de información cualitativa

Para conocer la percepción de las usuarias de los servicios, se realizaron entrevistas a profundidad a una muestra intencional de gestantes o madres con VIH registradas en la estrategia de la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH. Estas mujeres fueron identificadas inicialmente en la base de datos de la estrategia y posteriormente fueron localizadas con la colaboración de las aseguradoras e instituciones prestadoras de servicios que les brindan cuidados de VIH. Se concertó con ellas la hora y el lugar más convenientes para la realización de las entrevistas con el fin de que se sintieran más cómodas durante este proceso. En todos los casos se extremaron las precauciones para que el personal que realizó las entrevistas evitara cualquier situación que pudiera poner en riesgo el sigilo profesional sobre el diagnóstico de las participantes. Así, antes de iniciar cualquier entrevista se verificó que existieran condiciones de privacidad y tranquilidad que garantizaran la confidencialidad y permitieran a las participantes responder sin presiones. Todos los informantes firmaron un formulario de consentimiento informado (anexos 1 y 2) antes de proceder con las entrevistas, en donde se explicaba la relevancia de la investigación, el propósito y las implicaciones por participar en la misma. Tanto en los archivos de audio de las entrevistas en profundidad como en las transcripciones donde se digitó la información se obviaron nombres o cualquier otro identificador de las informantes.

Por otra parte, para conocer la perspectiva de las instituciones se realizaron entrevistas a profundidad a actores claves de las DTS, EAPB, e IPS. La selección de las entidades territoriales y las respectivas instituciones incluidas en la investigación, así como los informantes fue intencional. Para la selección de los departamentos se tuvo en cuenta el nivel de aseguramiento de la población (aseguramiento mayor del 90% vs. menor del 90%), su grado de dispersión y la diversidad étnica. Teniendo en cuenta estos criterios, se escogieron dos entidades

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territoriales que tuvieran niveles altos de aseguramiento y población mayoritariamente urbana y no indígena (Bogotá y Valle del Cauca) y dos entidades territoriales con aseguramiento deficiente, alta población rural y alta presencia de población indígena (La Guajira y Magdalena). Asimismo, se argumentaron criterios de conveniencia logística para esta selección, dado que Sinergias desarrolla actividades de asistencia técnica en estos departamentos, los cuales cumplen con las características anteriormente mencionadas.

Las entrevistas fueron realizadas por profesionales del área de enfermería con experiencia en los diferentes aspectos de la estrategia a nivel territorial y con amplia experiencia en trabajo de campo. En los anexos 3, 4, 5 y 6 se encuentran los instrumentos utilizados como guías de preguntas orientadoras para las entrevistas a los diferentes actores.

2.2. Análisis de la información

La información obtenida durante las entrevistas fue grabada y transcrita parcialmente para el posterior análisis descriptivo de las narrativas de los diferentes actores entrevistados. Para tal, se empleó un procesamiento manual de la información que incluyó: 1) revisión inicial del material audiovisual con valoración de la calidad y relevancia de la información recolectada, 2) selección de los fragmentos o narrativas más relevantes que respondieran a las preguntas de investigación, 3) revisión de los fragmentos seleccionados identificando narrativas dominantes y alternativas emergidas en torno a los tópicos explorados, y 4) generación de una narrativa final integrando las narrativas dominantes y alternativas identificadas alrededor de los temas de acceso al aseguramiento y a la prestación de servicios. Los aspectos en los que se hizo énfasis durante las entrevistas incluyeron: 1) afiliación de la gestante con VIH y de sus hijos/as expuestos, 2) autorizaciones, cobros no autorizados y trámites previos a la prestación de los servicios, 3) conformación de la red de servicios, 4) evaluación y seguimiento que hace el asegurador de la calidad de los servicios en su red, 6) acceso a la atención, 7) integralidad de la atención, 8) aplicación de guías y protocolos, 9) evaluación y control ejercido sobre los procesos.

Adicional al material cualitativo recolectado a través de las entrevistas a profundidad, para el presente análisis se tuvieron en cuenta los hallazgos de los procesos de asistencia técnica y seguimiento a las actividades de la estrategia de la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita llevados a cabo por Sinergias y el Ministerio de Salud y Protección Social durante los meses de octubre de 2012 a febrero de 2013. Cabe resaltar, que los aspectos retomados de este análisis secundario estuvieron circunscritos a la información relacionada con los dos temas principales abordados en la presente investigación: el acceso al aseguramiento y el acceso a los servicios de salud ofrecidos en el marco de la estrategia.

El protocolo de investigación fue revisado por un comité de evaluación ética interno designado por Sinergias donde se determinó que el diseño de la investigación sólo implicaba riesgos mínimos o ningún riesgo para los informantes.

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III. Resultados Los hallazgos que se presentan a continuación constituyen las opiniones de 8 mujeres embarazadas diagnosticadas con VIH y registradas en la estrategia de eliminación de la trasmisión materno infantil del VIH y 14 informantes claves institucionales que trabajan con las DTS, EPS e IPS como personal responsable de las áreas de Salud Sexual y Reproductiva, gestión de riesgo materno infantil y el programa de VIH y sífilis, además de médicos, enfermeras y trabajadoras sociales quienes brindan atención en salud a personas con VIH/sida en los departamentos de La Guajira, Magdalena, Valle del Cauca y Bogotá. En el análisis de los hallazgos se incluyen testimonios de mujeres, funcionarios contactados durante las asistencias técnicas en las diferentes entidades territoriales en el marco del presente convenio.

Aseguramiento: afiliación de la gestante con VIH y sus hijos/as expuestos Identificación que hace la DTS de las pacientes diagnosticadas con VIH no aseguradas sin capacidad de pago para garantizar su atención a través de recursos de la oferta o su aseguramiento inmediato De acuerdo a la circular 16 de 2013, las direcciones territoriales de salud deben identificar a las pacientes gestantes y asignar de forma prioritaria los cupos de aseguramiento disponibles priorizando a las mujeres en edad fértil y particularmente a las gestantes identificadas como no afiliadas y menores de un año, al igual en el artículo 3 de la Ley 972 de 2005 la mujeres diagnosticadas con VIH, no aseguradas, sin capacidad de pago para garantizar su atención a través de recursos de la oferta o su aseguramiento inmediato. Según los relatos de las y los funcionarios de las direcciones territoriales de salud, cuando las gestantes son pobres y no están aseguradas el seguimiento está a cargo de las Empresas Sociales del Estado—ESE quienes firman contratos con el ente territorial para tal efecto y deben responder por la gestante hasta que se la entreguen a la IPS que quedará a cargo de su atención. “Para las gestantes pobres no aseguradas nos envían las muestras al laboratorio de referencia de la secretaría, ahí se captan y si no tienen aseguramiento se les da direccionamiento. Por ejemplo: si tiene carta del Sisbén y tiene el puntaje adecuado inmediatamente se direcciona para realizar su aseguramiento. Se les avisa que pueden ir a pedir su aseguramiento en la entidad que quieran, en cualquiera de las EPS subsidiadas. Este proceso puede llevar entre uno o dos meses. Si no le alcanza el puntaje requerido para ser incluida en EPS subsidiada tiene que seguir el trámite normal que es direccionarla al SAD (Sistema de Actualización de Datos) para que ellos verifiquen y quede en lista de espera para ser llamada. Este proceso es bastante largo, en ocasiones la mujer tiene a su hijo y durante todo el embarazo no consiguen el aseguramiento”. “En repetidas ocasiones pasamos una lista de que eran pacientes de alto costo sin especificar qué tipo de patología para que les dieran prioridad a esas pacientes y fueran aseguradas”. “Con su carta pueden acceder a los servicios de la estrategia a pesar de no tener aseguramiento”.

Funcionarios DTS

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En el mismo contexto de aseguramiento la DTS según las disposiciones contenidas en la Ley 100 de 1993, la atención de las gestantes y del menor de un año son prioritarias y en consecuencia, la afiliación de las mujeres gestantes debe darse de forma inmediata, para iniciar los procesos de detección temprana y tratamiento del VIHi. Los entrevistados en las DTS describieron ejemplos de las vías por donde puede ser captada y posteriormente direccionada la gestante. En ocasiones estas mujeres son captadas tempranamente por estrategias establecidas en cada entidad territorial, como el uso de los agentes del Plan de Intervenciones Colectivas quienes hacen inducción a la demanda y las direccionan a la red prestadora para que les brinden la atención a través de las acciones de promoción y prevención. Pueden también ser captadas a través del tamizaje que hace el laboratorio departamental y de ahí ser enviadas a la secretaría de salud departamental donde les asignan la primera consulta con infectología y se les garantiza su primer mes de tratamiento hasta que tengan afiliación a alguna EPS. De acuerdo con las EPS el proceso de afiliación de una gestante con VIH es expedito ya que es facilitado por el personal de la institución y por lo tanto no implica mayores demoras para la usuaria. Esta opinión contrasta con la de un médico que atiende una institución especializada para pacientes con VIH: “En todos los municipios donde tenemos cobertura hay unos asesores que ayudan a las personas a diligenciar el formato y aclaran dudas. Las personas solo necesitan el documento de identidad y las nuevas firman un documento de declaratoria de estado de salud, las personas que marcan que tienen alguna condición especial de salud o que están embarazadas inmediatamente son reportadas a aseguramiento y se gestiona para que las mujeres inicien el control prenatal inmediato sin que se les aplique las 4 semanas que no tienen derecho al POS y entran de una vez al control de embarazo. Cuando es una gestante con VIH se realiza el mismo proceso. Si es una enfermedad crónica se solicita la historia clínica también”.

Funcionaria EAPB “En el régimen subsidiado les demoran la visita domiciliaria y hasta que le averiguan si la persona vive bien, si tiene un televisor, de acuerdo a eso les dan un puntaje…eso se demora alrededor de 3 meses”- También cuando la persona está en el subsidiado y consigue un trabajo, para salirse del régimen subsidiado también es muy difícil, hay que hacer una carta, radicarla, informar que se va a pasar al régimen contributivo, el cual tiene un formulario que pregunta si usted tiene algunas enfermedades y eso también se constituye en barrera…luego quedan sin trabajo, están tomando medicamentos y para volver a entrar al régimen subsidiado tiene que hacer la carta para el CADE y que ellos los puedan activar en el sistema. El riesgo que hay si la persona está en tratamiento es que si en ese proceso se van tres meses son tres meses sin tratamiento”.

Funcionario IPS A pesar de que parece haber claridad de los funcionarios de las DTS y EPS sobre los procesos que se deben llevar a cabo para garantizar el aseguramiento inmediato y la atención de las gestantes con VIH no aseguradas, las opiniones de algunos funcionarios y de las gestantes sobre las demoras en el proceso de aseguramiento ponen en evidencia deficiencias en el cumplimiento de esta competencia por parte de las DTS. Situación corroborada en los procesos de asistencia técnica hecha por Sinergias y el MSPS a diferentes entidades territoriales en donde se ha encontrado que este proceso de aseguramiento usualmente se hace efectivo en el segundo o tercer trimestre de embarazo, a pesar de que la captación de la gestante se haga en el primer trimestre. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!i Circular 16 de 2012, articulo 5 literal a.

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Uno de los criterios que deben cumplir las EPS para facilitar la afiliación de las usuarias con VIH/Sida, en especial si son gestantes, es disponer de mecanismos de información sobre la red de prestadores a nivel nacional que se encargará de su atención en VIH/Sida indicando detalles de contacto —dirección, teléfonos, página web— y los servicios que tiene contratadosii. Las opiniones de los funcionarios de estas instituciones ponen en evidencia que ésta no siempre se aplica. Al respecto, unos afirmaron que en general a la gestante con VIH no se le da información adicional o diferente a la que recibe durante su proceso de asesoría para la prueba del VIH y que simplemente se le informa que a partir de ese momento hace parte de una población especial que necesita un seguimiento estricto. En contraste, otros funcionarios de EPS afirman que en sus instituciones hay rutas de atención bien establecidas para esta población las cuales comparten con las usuarias, además de informarlas sobre sus derechos y sobre cómo va a ser su ruta de atención dentro de la estrategia. Con relación a este aspecto, la mayoría de gestantes que pertenecían al régimen subsidiado expresaron que no pudieron escoger su aseguradora ni recibieron información relevante que les ayudara a decidir cuál era la mejor opción de aseguramiento. Cabe resaltar, que dar información es una competencia con la que deben cumplir las EPS y las DTS dentro de su función de direccionamiento del sistema de salud. Estas instituciones deben difundir a la población sus deberes y derechos dentro del SGSSS y en el uso adecuado de los servicios de saludiii, incluidos los relacionados con la maternidad seguraiv. “Fui a la secretaría de salud y me dijeron que tenía que sacar el Sisbén, de allá fui y llevé la fotocopia de la cedula y un recibo y me dijeron que dentro de tres meses me iban a hacer una entrevista, la hicieron, vinieron aquí y a los otros tres meses me dieron el puntaje y de allí me dijeron que fuera a la Secretaría de Salud y que me afiliara a Cafesalud […] Tuve que hacer más colas en Cafesalud para que me dieran el carné y cuando me dieron el diagnóstico de VIH me tocó que ir a Cali a hacer muchas más vueltas…” “Para afiliarme tuve que ir al Sisbén para que me asignaran una visita domiciliaria. Me tocó que esperar como dos meses para que me fijaran la fecha para venirme a visitar y verificar el estrato. Luego me llamaron a decirme que ya estaba afiliada a Emsanar pero ya había nacido el niño” “Simplemente me llegó la carta y me llegó la afiliación. Ya ellos habían escogido por mí”. “Mi anterior EPS subsidiada que era Ecoopsos la cerraron y en la Secretaría de Salud me dijeron que para el 2013 la opción de EPS era Capital Salud solamente y me dieron los datos y los requisitos para afiliarme a mí y a mi familia…” “A mí no me dieron a escoger nada, solamente me dijeron vaya a esta EPS y lleve la fotocopia de la cedula lleve el puntaje del Sisbén y ya” “No estaba afiliada desde antes de estar embarazada. Al inicio del embarazo estaba con el Sisbén y solo me asignaron Emsanar cuando el bebé tenía un mes, después de la visita domiciliaria y todo ese proceso. El diagnóstico de VIH me lo dieron en el momento en que nació el niño” “No sé a qué servicios tengo derecho. Sé que me toca tomarme el CD4 y la carga viral pero no sé nada más. Para el crecimiento y desarrollo de los niños también he tenido problemas”.

Gestantes con VIH !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!ii Resolución 412 de 2000, Articulo 12. iii Decreto 3039 de 2007, Plan Nacional de Salud Pública. Capítulo VI. Competencias de Empresas prestadoras de salud. iv Constitución Política de Colombia 1991. Artículos 2, 11, 13, 12, 15, 21, 44, 45, 48 y 49. Ley 100 de 1993. Artículo 153. Ley 516 de 1999, Artículo 1.

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No obstante, un número menor de gestantes afirman que se les incluyó inmediatamente en la estrategia y que hasta el momento no han tenido ninguna dificultad con la afiliación; sin embargo, este grupo también reporta que no les brindaron información antes de realizar la afiliación. No estaba afiliada antes de saber mi diagnóstico de VIH ni antes del embarazo. Una amiga que estaba afiliada a Mutual Ser me ayudó con la afiliación. No tuve ninguna dificultad para realizar este proceso, fue inmediato, estaba afiliada 15 días después.

Gestantes con VIH Si las mujeres con VIH deciden cambiar de aseguradora al parecer enfrentan múltiples dificultades para poder realizar esta acción. Entre estas sobresalen la escasez de recursos económicos para asumir los gastos de bolsillo en los que tienen que incurrir para cumplir con los trámites derivados del cambio. Si hacen traslado de municipio tienen que solicitar la carta de desafiliación de la anterior EPS, con frecuencia les niegan la certificación de afiliación a la EPS actual y/o la negación de afiliación por parte de la nueva aseguradora por su diagnóstico de VIH. A continuación se muestran algunas citas de las mujeres que reflejan esta situación. “Fue un proceso muy dispendioso para afiliarme. Hay que hacer muchas vueltas, pagar los pasajes, hay veces si me demoro tengo que comprar almuerzo y pues siempre el tiempo […] a veces consigo con alguna amiga o trabajo duro porque como mi familia me dio la espalda. A veces consigo unos pesitos y uno no sabe si darle de comer a los niños o irse para Cali a hacer las vueltas”. “Si he intentado cambiar de EPS, pero como aquí no me dan el certificado de que estoy afiliada porque tengo ‘mi problema’, cuando voy a la otra no me afilian porque estoy con mi diagnóstico…” “Nunca he intentado cambiarme de aseguradora” “Sí, me gustaría cambiar pero ya siendo una portadora de VIH me queda muy complicado cambiar”

Gestantes con VIH En su función de información, las EAPB también deben ejecutar acciones de inducción a la demanda de obligatorio cumplimiento para las actividades, procedimientos e intervenciones relacionados con la atención de las mujeres embarazadas y los recién nacidos, en especial para las relacionadas con VIH/SIDA y sífilis gestacional en todos los niveles y fases del proceso de intervención. Las acciones que usualmente ejecutan las EPS para el cumplimiento de esta competencia se resumen en la cita a continuación: “A todas las personas con estos exámenes positivos de laboratorio las busca la central de demanda inducida a cargo de la EPS y se les asigna la cita médica para brindarles la atención. A cada IPS se le manda por correo electrónico la base de datos con información de las personas que requieren especial seguimiento por parte de ellos. Si con este primer recurso no se logra contactar a las personas se recurre a otras bases de datos como las bases de afiliación en los datos de contactos o datos laborales. Se busca a las personas tomando precauciones de guardar la reserva del diagnóstico. En algunos casos envían comunicados escritos solicitando a las personas que se presenten a la institución de salud para una valoración médica que se debe realizar. Ocasionalmente no logran contactar a las personas y entonces solicitan colaboración a las secretarías de salud departamental y municipal para lograr ubicar a la persona”

Funcionaria EAPB.

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Asesoría para la prueba voluntaria, pruebas presuntivas y confirmatorias

Dentro de las competencias de las direcciones territoriales de salud en su función de fortalecimiento al sistema se encuentra la de verificar que a todas las embarazadas se les esté haciendo la asesoría para la realización de la prueba voluntaria de VIH en la red de IPS de su jurisdicción, sin importar su aseguramiento, así como verificar la disponibilidad de reactivos para la realización de las pruebas presuntivas y confirmatorias de las gestantes que se encuentren sin aseguramiento.

Con relación a este aspecto, los entrevistados/as fueron indagados sobre los mecanismos con los que cuenta la DTS para verificar que se está cumpliendo con estos criterios. Las visitas de auditoría donde se revisan historias clínicas de las gestantes fueron el mecanismo más comúnmente mencionado. El proceso de selección de las historias clínicas generalmente se hace de manera aleatoria y se verifica que haya registro de que a la gestante se le ofertó la prueba, recibió asesoría, que esté anexado el consentimiento o disentimiento informado, además de los resultados en caso de que la mujer haya accedido a realizarse la prueba. Si en este proceso de verificación encuentran que no se están realizando las acciones de obligatorio cumplimiento se incluyen en los planes de mejoramiento y se les hace seguimiento a las instituciones que no estén cumpliendo.

También se mencionaron los espacios que destinan algunas DTS para visitar a las IPS en donde se solicitan datos del número de gestantes en seguimiento, la gestión del riesgo y estimativas del número de embarazadas con VIH. Asimismo, realizan seguimiento a la base de datos –sistema de información de la estrategia–, donde se registra el seguimiento clínico de la gestante y de su hija o hijo expuesto. Esta tarea es realizada por enfermeras de la línea de SSR, encargadas específicamente de aspectos de la estrategia y del control de calidad en la gestión de las embarazadas. La periodicidad con que se realiza esta actividad es de una o dos veces al año en cada IPS. Otros mecanismos de verificación mencionados incluyeron:

• Revisión de la información del LSP que incluye el número de gestantes tamizadas durante el periodo del reporte.

• Reuniones trimestrales entre DTS, IPS y EAPB para analizar los reportes sobre su desempeño en las acciones de la estrategia.

• Entrevistas o encuestas aplicadas a las gestantes que atienden los servicios prenatales para verificar que efectivamente están recibiendo la APV y la realización de pruebas para VIH.

Durante este proceso de verificación las DTS encontraron que en muchas IPS no se brinda la asesoría, así como en otras tienen implementadas modalidades individuales o colectivas de asesoría pre y postprueba. En las entrevistas no se profundizó sobre la pertinencia de cada una de estas modalidades.

Asimismo, se han detectado una serie de barreras para que las mujeres accedan a estos servicios. Los entrevistados/as reportan la fragmentación de los servicios generada por los procesos de contratación de las EPS como la principal barrera para que la gestante tenga un diagnóstico de VIH oportuno durante la gestación. Esta barrera, al parecer afecta en menor grado a las mujeres sin aseguramiento ya que reciben estos servicios de manera centralizada.

“En este punto hay una gran dificultad porque hay entidades que tienen fragmentado el servicio de la prueba de tamizaje y la asesoría. Por ejemplo realizan la asesoría pre y luego las remiten a un laboratorio externo para la prueba de VIH”

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“Con la asesoría post-test hay una serie de dificultades por el sistema de contratación que tienen las EPS. A veces a la gestante se le ordena su prueba, se le realiza la asesoría pre-test y se envía a otro sitio para que se tome la prueba. En este paso se pierde tiempo y se pierden usuarias”.

“Las mujeres sin aseguramiento han tenido menos problemas para la asesoría y el tamizaje porque todas vienen a la Secretaría. Por el contrario, para las mujeres que tienen aseguramiento contratan con diferentes IPS. Para las no aseguradas la disponibilidad de insumos, la calidad del recurso humano y la oportunidad en la entrega de resultados es mejor que para las mujeres aseguradas a pesar de que hay mucha competencia sobre los recursos y que hay dudas sobre la asignación de recursos en el futuro”.

“Para las pacientes pobres no aseguradas contamos con profesionales muy buenos que dan asesoría completa acerca del tema y mejoran la adherencia de estas mujeres a los cuidados de VIH.

“Para las pacientes del régimen subsidiado son otros laboratorios privados a donde se envían las muestras, por eso muchas veces ignoran donde se hacen el control prenatal estas pacientes”

“Es necesario mejorar la oportunidad en la entrega de resultados, una prueba de Elisa puede demorar hasta una semana porque solo montan las pruebas 1 vez a la semana y solo se recogen 1 vez a la semana los resultados. Para el caso de los Western Blot puede tomar entre 2-3 semanas para obtener los resultados”.

“En el distrito hay laboratorios que tienen muchos recursos y mucho poder y no permiten que se les haga una evaluación a fondo”

“Hay ciertos periodos del año en los que escasean los insumos para estas pruebas”

“La fragmentación de la contratación. “Se contratan unas acciones en un lado y otras en otro. La atención debería darse de forma integral para la gestante. Por ejemplo: la gestante llega con la asesoría realizada a que le hagan la prueba y allá le dicen que no, que tienen que hacerle la asesoría nuevamente en ese sitio. Lo vi la semana pasada en una asistencia técnica que hice. La gestante pasa dos meses en el proceso de que le hagan la asesoría, le hagan la prueba, le hagan el post-test y que le entreguen el resultado”

Funcionarios/as DTS

Dado que todas las IPS entrevistadas eran instituciones especializadas en la atención en VIH/Sida, las pacientes que reciben, en teoría, ya han sido asesoradas y diagnosticadas en sus instituciones de baja complejidad. Sin embargo, profesionales de medicina, enfermería y del área social que atienden a mujeres con VIH conocen sus experiencias con estos procesos y aseguran que es muy frecuente que les soliciten la prueba de tamizaje sin hacer las asesorías pre y post-prueba. Estos profesionales también se mostraron en desacuerdo con las limitantes administrativas que genera la certificación en los procesos de asesoría y fueron reiterativos en la necesidad de incentivar el uso de las pruebas rápidas en instituciones de primer nivel para mejorar la captación temprana de las gestantes.

“La limitante es de orden administrativo. Para hacer los cursos de asesoría pre y post tienes que registrarte, necesitas dedicarle 60 horas, registrarte para los cursos virtuales. Es tal la exigencia que están haciendo para quienes deben dictar las asesoría pre y post prueba que por eso no tenemos asesorías, porque no tenemos quien las dicte. Antes, además estos cursos tenían que ser brindados por centros certificados de educación, lo que lo hacía mucho más difícil. “Donde se tienen que hacer las pruebas no se están haciendo y cuando se hacen las pruebas, las asesorías no son adecuadas, entonces si pudiésemos todos trabajar en ese punto, allá deberíamos ir”

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“Muchos de los profesionales no tienen la conciencia todavía y lo ven como el hecho de hacer una asesoría en una consulta que es demasiado corta y por esto se limitan sencillamente a ordenar la prueba o evitan ordenarla. Algunos hospitales no cuentan con insumos para realizar la prueba…”

“Al sistema le falta intervenir tempranamente. A pesar de que existen pruebas rápidas muy eficientes y muy baratas los programas de atención materna y de atención primaria, inclusive los programas de planificación no las tienen o no saben cómo usarlas. Por eso estamos viendo las gestantes tardíamente…si queremos llegar a la meta de cero transmisión vertical no trabajemos los hospitales de tercer nivel, trabajemos los centros de primer nivel […] las pruebas no se están realizando en primer nivel, un alto porcentaje de las pacientes que recibimos fueron diagnosticadas en instituciones de niveles superiores…no estamos haciendo el trabajo donde lo tenemos que hacer”

Funcionarios/as IPS especializadas en atención en VIH

De acuerdo con las y los entrevistados de las IPS, las principales situaciones que inciden para que las gestantes no se realicen la prueba son:

• Miedo

• No hay atención oportuna: “Un caso muy triste fue el de una mamá que le hicieron su examen y nunca la llamaron, el examen nunca apareció, y ahora su hijo está infectado y está aquí con nosotros en seguimiento” (Profesional de Salud de IPS especializada en atención del VIH).

• No se involucra a la o a las parejas en los cuidados prenatales

• Fragmentación de la atención. “Hay mujeres que viven en Kennedy y las están mandando para el Hospital Simón Bolívar a hacerse la prueba” (Trabajadora social de IPS especializada en atención del VIH).

Mecanismos de la DTS para controlar que las embarazadas diagnosticadas con VIH y sus hijas o hijos expuestos reciban atención integral sin importar el tipo de afiliación al que pertenecen Durante las entrevistas se preguntó a los funcionarios de las DTS con qué mecanismos contaba la institución para controlar que las mujeres con VIH y sus hijas e hijos expuestos recibieran atención integral sin importar el tipo de afiliación. En general, los mecanismos de verificación son similares a los que utilizan para evaluar los procesos de asesoría y de realización de pruebas de VIH en la red de IPS de su jurisdicción. Algunas DTS cuentan con una enfermera contratada de forma regular para hacer seguimiento específico a la atención recibida por estas mujeres. Adicionalmente, realizan búsqueda activa a través de los RIPS y hacen seguimiento a través de las bases de datos actualizadas. Se menciona que para verificar la provisión de fórmula láctea a los niños expuestos se hace una selección aleatoria de los casos con cierta periodicidad abordando a las pacientes para preguntarles si les están dando la fórmula láctea a sus hijas e hijos. Refieren que antes a las pacientes no aseguradas se les podía hacer más seguimiento porque el Ministerio les garantizaba la formula láctea y las DTS administraban ese recurso facilitando su control.

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Una referente del programa de VIH afirma que para el caso de las pacientes no aseguradas estos procesos de verificación se realizan con más frecuencia, dado que la entidad territorial es el garante de que se ofrezcan estos servicios. Asimismo, para algunas entidades ha habido más apoyo por parte del Ministerio de Salud y Protección Social para garantizar la atención integral a la población pobre no asegurada. “Si es pobre no asegurada tiene más beneficios porque inmediatamente se incluyen y el departamento cubre todos los servicios. Si es EPS subsidiada es necesario darles a conocer sus derechos para que no les pongan trabas administrativas para acceder a los servicios”

Referente del programa de VIH “En el departamento de Guajira, toda gestante diagnosticada con VIH no asegurada tiene garantizada la atención integral con el apoyo del Ministerio de Salud y Protección Social. Todo este tiempo hemos recibido un gran apoyo del Ministerio tanto de insumos como de asistencia técnica. Estos insumos (reactivos, viales, medicamentos ARV, fórmula láctea) se distribuyeron a toda la red que está encargada de prestar servicios para la población pobre no asegurada”.

Funcionaria DTS En las DTS mencionan que un equipo interdisciplinario visita la red de prestadores públicos y privados para verificar que están prestando los servicios de manera adecuada y oportuna conforme con las guías para la atención a la gestante con VIH y al manual de procedimientos cuarta edición para la implementación de la estrategia. Durante estas asesorías y visitas de asistencia técnica en el modelo programático de atención a la paciente con VIH se verifica la red existente para la atención del binomio madre hijo, verifican que las gestantes tengan acceso al control prenatal y la manera como los médicos y las enfermeras están registrando esta atención. Durante estas visitas también verifican que las instituciones cuenten con pruebas presuntivas de VIH, kits de emergencia de antirretrovirales en las salas de parto, se les esté programando la cesárea y que las niñas y niños expuestos reciban la fórmula láctea. “Una vez se identifica a la gestante con diagnóstico de VIH y al producto de su gestación nos corresponde por competencias las acciones de inspección, vigilancia y control y el respectivo monitoreo y evaluación a través de un equipo técnico conformado por distintas disciplinas de salud, como médicos y enfermeras que visitan a la red de prestadores públicos y privados para verificar que se le está haciendo la prestación de servicios adecuada conforme con las guías para la atención a la gestante con VIH. Asimismo, se da cumplimiento al manual del MSPS para la implementación de la estrategia”

Funcionaria DTS A pesar de que las DTS tienen la competencia de verificar que las aseguradoras de su jurisdicción cuentan con identificación clara de las pacientes diagnosticadas con VIH/Sida y que son reportadas al sistema de información de la estrategia y al SIVIGILA con el fin de garantizar su seguimiento y atención, se evidencia en muchos casos que las EPS, del régimen contributivo, no siempre cumplen con el registro de esta información. Con frecuencia las DTS encuentran mujeres en el momento del parto con un diagnóstico de VIH las cuales no habían sido reportadas por ninguna vía a la entidad territorial. “Hay pacientes que no sabíamos que tenían VIH al momento del parto porque nunca las habían reportado ni por el Sivigila ni como paciente VIH positiva y venimos a conocer de ellas prácticamente es en el momento del parto. A pesar de que estamos en comunicación con las EPS, éstas no las reportan. Así que solo se hace seguimiento de los casos que conocemos. Se hacen chequeos de las historias clínicas y se reciben las quejas de las mujeres”.

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“Para el caso de las EPS del régimen contributivo hemos tenido problemas porque éstas no facilitan las direcciones ni los teléfonos de las pacientes y por tanto no se puede verificar si las pacientes están accediendo a los servicios.

Funcionarias DTS

Cobros por la prestación de servicios a gestantes con VIH y sus recién nacidos

Las DTS en su función de gestión de la prestación de servicios a la población pobre y vulnerable deben realizar seguimiento a la red de IPS de su jurisdicción para verificar que no se realicen cobros no autorizados (copagos, cuotas moderadoras) por la atención en VIH de las gestantes y de los recién nacidos expuestos. Con relación a esto, sorprenden las afirmaciones de funcionarios de algunas DTS que evidencian que este tipo de seguimiento no se suele realizar con la población sin aseguramiento, argumentando que esta es tarea es exclusiva de las EPS –omitiendo que las DTS tienen responsabilidades de EAPB– o que no han recibido quejas de las usuarias al respecto. Otras DTS son conscientes de que esta es una actividad de obligatorio cumplimiento pero afirman no contar con los mecanismos para realizar esa verificación. En contraste, otros funcionarios expresaron que la relación estrecha que tienen con las gestantes en la estrategia, especialmente las que no están aseguradas, los ha fortalecido en el cumplimiento de esta función y constantemente reciben retroalimentación de las pacientes en caso de que se presente vulneración de su derecho a la gratuidad de los servicios de VIH. Asimismo, al tener plenamente identificadas a todas las IPS que brindan servicios a esta población le hacen seguimiento a esta red prestadora para evaluar este aspecto. “No ha sido una constante de la dirección territorial hacer este tipo de verificación sobre estos aspectos. Sin embargo, no hemos tenido quejas al respecto. La dirección territorial participa en eventos por proyectos donde se reúnen mujeres con VIH y tratan de sondear si ha habido barreras de acceso, quejas o algún tipo de manifestación al respecto pero hasta la fecha no hemos encontrado nada sobre esto”. “Una vez se presentan casos de negación de los servicios como la fórmula láctea, inmediatamente se les escribe para que sea revocada esta situación. Un mecanismo para verificar esto es llamar a las mujeres y preguntarles qué problemas han tenido para acceder a los servicios”. “…desde mi experiencia esta situación puede estarse presentando con frecuencia pero no tenemos como verificar. En especial con las EPS contributivas porque no facilitan las direcciones ni los teléfonos de las pacientes”. “Se hace seguimiento para evaluar estos cobros, tarea que tienen las EPS. Las pocas entrevistas que se han hecho a los pacientes no han tenido que realizar ningún pago”. “En la Secretaría de Salud Departamental hay una oficina de atención a la comunidad atendida por profesionales con perfil de trabajo social que atienden las quejas de las usuarias y verifican esta situación. En el seguimiento y monitoreo al funcionamiento de los servicios de atención al usuario estos reclamos y peticiones los revisa el ente territorial con el responsable de esta oficina. También el equipo de profesionales del área de participación social recibe las quejas y las analizan. Además se reúnen con las ligas de usuarios y ahí, entre otros aspectos, se revisa si están realizando cobros no autorizados”.

Funcionarios DTS Con relación a este tema, se preguntó a los funcionarios de las EPS e IPS qué procedimientos del programa de VIH requerían copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación. La mayoría respondió que tanto las

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gestantes como los niños menores de 18 meses estaban exentos de este tipo de pago. No obstante, se presentó el caso de funcionarios que trabajando en el área de salud materno infantil no estaban lo suficientemente informados al respecto. “Ningún paciente paga copagos o cuotas moderadoras”. “Todos los usuarios con VIH están exentos de copagos y cuotas moderadoras”

Funcionarios IPS Al abordar este aspecto con las gestantes nos encontramos con un panorama diferente al expuesto por las aseguradoras, IPS y DTS. Ya que, de acuerdo con las entrevistadas, una buena parte de las barreras que enfrentan para acceder a los servicios se deriva justamente en la dificultad de asumir gastos de bolsillo, no solo en términos de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación, sino de transporte y el tiempo que implica cumplir con los requerimientos que tiene el sistema para que puedan recibir la atención. Situación que se ve reflejada en algunas de las citas a continuación: “Para una persona pobre como yo es muy difícil hacer esos trámites porque siempre le toca a uno que estar pagando pasajes, estar pagando las autorizaciones. En Cali una autorización cuesta 4 mil pesos y se junta con el pasaje y son mínimo 20 mil pesos y yo no puedo pagar eso” “Siempre tengo que ir a hacer a autorizaciones y eso es un costo” “Tuve que pagar por las vacunas de las niñas. $3500 pesos” “Por la autorización $4000, en Palmira el copago son $2500 y los medicamentos $2500. “Si, cada que me toca un servicio tengo que pagar un copago de $2.200, si es la cita médica, si es el especialista, si es la medicación, si son los exámenes, entonces por ahí vaya contando. A eso súmele el transporte mío y el de los niños, entonces siempre se le dificulta a uno” “Que tengan en cuenta la situación económica de los pacientes a la hora de cobrar. Porque hay gente que sí puede pagar pero otra no. Deben tener presente la condición de las pacientes como madres…”

Gestantes con VIH Cabe resaltar que solo una mujer manifestó que nunca había tenido que pagar por los servicios y otra no quiso expresar su opinión con respecto a esta pregunta. Autorización previa para la atención a la embarazada con diagnóstico de VIH y a los recién nacidos y menores de un año De acuerdo con la Circular 24 de 2012, así como las leyes 1995 de 2009 y 1098 de 2006, las EAPB en su proceso de activación de derechos no debe exigir a las IPS de su red contrato o autorización previa para la atención de los recién nacidos y de los menores de un (1) año. En concordancia con esto, los funcionarios de las EPS entrevistados afirmaron que la atención a los recién nacidos y a los menores de un año efectivamente no requiere autorización por parte de las usuarias, sin embargo requieren un proceso de autorizaciones a nivel interno o centralizado. “Solo con el reporte del laboratorio de esa materna o de las IPS o de los médicos que le hicieron la asesoría se hacen todos los trámites administrativos para que ella ingrese. No requiere autorización.

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“Centralizamos todas las patologías de alto costo y todo lo que tenga que ver con autorizaciones. Reportamos todo lo que tenga que ver con alto costo, por ejemplo formula láctea, cargas virales y otros y se autorizan desde el nivel central. Sale como catastrófico para que salga exento de copagos y cuotas moderadoras, es decir, se centralizan las autorizaciones”. “Los niños quedan afiliados automáticamente a la aseguradora de la madre, tienen una valoración inicial a las 72 horas de nacido. Hay casos en los que se requiere autorización pero estas se gestionan internamente. Por ejemplo cuando el niño requiere ir al programa de madre canguro, la IPS envía un email a la EPS y esta da la autorización por esta vía y la madre no tiene que desplazarse a ningún lado para pedir la autorización”.

Funcionarios EAPB No obstante lo anterior, algunas mujeres afirmaron tener que recurrir a autorizaciones para poder recibir los servicios de salud de ellas y de sus hijas o hijos “Me están prestando el servicio, me está atendiendo el médico, me remiten al especialista. Lo que no me parece bien es tener que dar tantas vueltas para hacer los procesos de autorización”. “Tengo que desplazarme con los niños al puesto de salud, o al hospital, o al sitio de las autorizaciones. Yo no tengo los recursos, hay que pagar el bus, hay que caminar y con dos niños es muy difícil. Por eso es que a veces no es que uno no quiera sino que no puede” “De la EPS no me ha gustado el inconveniente que hay en cuanto a las autorizaciones, debía ser algo interno y menos complejo” “Tengo que pedir autorizaciones para casi todos los servicios…”

Gestantes con VIH

“Hay desconocimiento de algunas IPS con relación a la normatividad. Hace poco tuvimos una mujer que necesitaba su fórmula láctea y en la EPS le estaban solicitando una autorización no POS para que le dieran su fórmula. Entonces insistían y tuvimos que recurrir al área de aseguramiento y al INS para que le exigieran el cumplimiento…”

Funcionaria DTS Prestación de los servicios Dentro de las competencias de las EAPB con relación a la red de servicios, la normatividad exige que éstas cuenten con una red de instituciones prestadoras en cada uno de los municipios donde tengan usuarios; esta red debe garantizar a las embarazadas y a las niña o niños la atención integral del POS en materia de VIH/SIDA, en condiciones de oportunidad y calidad. La EAPB debe garantizar la atención en el municipio de residencia de la usuaria, pero en el evento en que la red de prestadores de servicios de salud del municipio de residencia de la afiliada no pueda prestar la totalidad de los servicios establecidos en la normatividad vigente para VIH/SIDA, las aseguradoras deben asumir los gastos del desplazamiento a que hubiere lugar para la prestación de los mismosv. Algunas respuestas sobre el cumplimiento de estos criterios se citan a continuación: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!v Ley 1098 de 2006 Articulo 46 Literal 4, Decreto 4747 de 2007, Resolución 412 de 2000 Articulo 11, Acuerdo 29 de 2011 Articulo 48, Sentencia T760 de 2008.

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“Toda la cohorte de pacientes que tienen HIV está concentrada en una misma IPS, allí se le brinda toda la atención que tiene que ver con esta patología. También se tiene contratado un proveedor de medicamentos centralizado. Con relación a la parte hospitalaria la IPS que recibe la urgencia se comunica por vía telefónica con la EPS a través de una línea de autorizaciones y ahí se le comunica para donde va a ir autorizado. Dado el caso los pacientes tienen que desplazarse pero dentro de la misma infraestructura física. “En los municipios más pequeños se tiene convenio con una IPS privada en el municipio y si no hay privada se hace con la red pública”. “Dependiendo de la situación la EPS asume los costos de los traslados, por ejemplo si la paciente está hospitalizada y tiene que ser derivada a otra unidad de atención se le ofrece el servicio de ambulancia. En algunas ocasiones si la paciente informa que no tiene recursos para cubrir los costos de transporte puede informar a la EPS donde analizan el caso y le subsidian este gasto a través de vales o caja menor”.

Funcionarios EAPB De acuerdo con las EPS son las pacientes con VIH las que en general prefieren desplazarse a la capital departamental para recibir los cuidados, entre otras razones, porque hay disponibilidad de un equipo de expertos más completo que en los municipios más pequeños y por razones de confidencialidad y mayor reserva de su diagnóstico. Aunque esta preferencia pudo ratificarse en algunas de las entrevistas con las embarazadas, se observaron también situaciones opuestas en donde las mujeres preferirían recibir los servicios de VIH en un solo sitio y que además este sitio estuviera cerca a sus lugares de residencia. También hubo un grupo de mujeres que se encontraba satisfecha con los servicios de VIH recibidos, en especial porque estos eran brindados en un mismo sitio. “Yo cambiaria que todo fuera en el mismo sitio. Que no lo manden a uno de un lado para otro. Que si yo voy al hospital que allá hubiera toda la atención que uno necesita”. “Si toda la atención fuera donde uno vive sería más fácil. Tanto por horarios como por los inconvenientes económicos”. “Siempre hay que ir a Cali. Antes tengo que ir a la EPS en Palmira para que me den las órdenes y después irlas a autorizar a Cali. Todo sería más fácil si todo fuera aquí en Palmira, pero esa ida a Cali si no me gusta” “Todos los servicios los recibo en el mismo lado. Estoy contenta con los servicios”. “Todos los servicios los recibo en el mismo lugar. Tengo que ir a la EPS para las autorizaciones pero los laboratorios de VIH y la entrega de medicamentos para el VIH los recibo en el mismo lugar”.

Gestantes con VIH Por normatividad, las EAPB también deben contar con una red de laboratorios para la realización de pruebas diagnósticas y de seguimiento para el VIH/Sida que cumplan los requisitos y normas de calidad establecidas por la red nacional de laboratorios y que así mismo informen de manera oportuna los resultados de las pruebas de interés en salud pública a la aseguradora y a la dirección local de saludvi. Con relación a esta competencia, los !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!vi Decreto 2323 de 2006 Artículo 18 Numeral 4, Decreto 1543 de 1997 Artículo 5, Modelo de Gestión Programática VIH-SIDA

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relatos de los entrevistados/as evidencian la existencia de serias dificultades principalmente en lo que respecta a la fragmentación de los servicios de laboratorio, a la oportunidad de los resultados y al monitoreo de la calidad de las pruebas. Cada laboratorio opera de manera independiente y en ocasiones no permiten que se les haga una evaluación o seguimiento a los servicios prestados. A su vez, los laboratorios de salud pública no están realizando procesos sistemáticos de control de calidad de las pruebas diagnósticas de VIH y menos aún de los exámenes especializados como las cargas virales y el recuento de linfocitos CD4. La realización de la prueba de carga viral para determinar el diagnóstico de niñas y niños expuestos al VIH presenta varios inconvenientes. Generalmente los pacientes tienen que desplazarse a las capitales para realizarse esta prueba dado que se requieren condiciones especiales para el transporte de las muestras que no existen en muchos municipios del país. A pesar de que existen alternativas probadas por la evidencia para la toma de esta muestra tales como la recolección de sangre en el papel de filtro (proceso que se ha venido apalancado desde el nivel central), aún no se ha implementado esta técnica en ninguna entidad territorial. La aplicación de esta técnica para la recolección de las muestras de sangre de los niña o niños evitaría el traslado de estos pacientes a las capitales departamentales con todos los costos y la pérdida de oportunidades que esto implica. “Tengo que ir a Cali para recibir los servicios de VIH. Cuando es el hemograma y el examen de orina es aquí en Palmira pero cuando son exámenes especiales tengo que ir a Cali. Muchas veces no tengo plata y no puedo ir a Cali”.

Gestante con VIH “Les realizan la asesoría pre y luego las remiten a un laboratorio externo para la prueba de VIH” “En el Distrito Capital se cuenta con unos laboratorios generales que tienen un muy buen nivel de talento humano capacitado; sin embargo, hay muchas relaciones de poder que se mueven en este ámbito. Hay laboratorios que tienen muchos recursos y mucho poder y no permiten que se les haga una evaluación a fondo”. “…por ejemplo: a mí me atiende el hospital Pablo VI de Bosa pero como sale $1000 o $2000 pesos más barato me tienen que tomar las muestras de sangre en un laboratorio en la Calle 170 en vez de tomármelo ahí mismo en el hospital donde también tienen laboratorio o en el laboratorio centralizado…” “Las EPS contratan con diferentes laboratorios diferentes exámenes” “Hay muchos sitios que les exigen a las pacientes ir a tomarse la muestra a sitios alejados de su lugar de residencia para hacerse exámenes de laboratorio que se pueden hacer en un primer nivel, lo que genera demoras innecesarias que afectan la oportunidad y la calidad del manejo de pacientes”.

Funcionarios/as DTS y EPS Aplicación de guías y protocolos En su función de auditoría, las EAPB deben contar con mecanismos que permitan evidenciar la adherencia de la red de IPS a los protocolos de manejo establecidos en la normatividad y los acordados en la red de servicios para la atención del VIH/Sida. Con relación a esta competencia, en las entrevistas se indagó a las EPS sobre los protocolos y guías con los que contaba su red para estandarizar la atención. En general, se ciñen a los lineamientos y protocolos del INS y del MSPS y los que difunden en su red. Específicamente las IPS que prestan

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los servicios de VIH tienen sus propios protocolos diseñados por médicos y auditores de las mismas instituciones pero todos estos protocolos adaptados toman como base las normas técnicas nacionales. Al respecto, también se les preguntó a los funcionarios de las IPS sobre la forma como las EAPB evaluaba y controlaba que estuvieran realizando las acciones de acuerdo a estos protocolos estandarizados. Las respuestas de algunos informantes se citan a continuación: “Las EAPB vienen a hacernos auditoría cada 2-3 meses, les preguntan a los pacientes como son los servicios que han recibido y si les entregan los medicamentos a tiempo”. “Manejan la matriz de alto costo que recoge toda la atención de los pacientes de VIH. Esta es la guía que tienen las EPS para saber el tipo de servicios que estamos brindando las IPS. Este proceso de auditoría en terreno tiene una frecuencia de 3-4 meses con previo aviso”. “A través de las auditorias concurrentes que varían mucho de entidad a entidad, algunas las hacen semestralmente, anualmente y casi todas piden la rendición de informes de manera mensual. También tenemos el observatorio de VIH y las matrices que van acompañadas de epicrisis. Algunas entidades piden que se anexen copias de las historias clínicas a los reportes”.

Funcionarios/as IPS

A pesar de que estos informantes manifestaron la adherencia de sus instituciones a los protocolos y guías nacionales, las direcciones territoriales, así como otros actores de las EPS e IPS con los que se discutieron estos aspectos durante las visitas de asistencia técnica consideran que hay problemas en la adherencia a las guías y protocolos establecidos en los diversos niveles del sistema de salud, siendo necesario garantizar que tanto las IPS como las EPS conozcan sus competencias y desarrollen las acciones necesarias para implementar cabalmente las normas técnicas evitando la pérdida de oportunidades en la atención a esta población. Integralidad de la atención y continuidad de los servicios Para garantizar la atención integral de las gestantes con VIH/SIDA, así como la continuidad de los servicios que ella y sus hijas o hijos reciben, las EAPB deben tener definidos los mecanismos de comunicación entre los diferentes prestadores que constituyen su red de servicios de manera que se reduzcan las barreras de acceso para la atención y garantizar las prestaciones requeridas. Asimismo, las EAPB deben contar con mecanismos para identificar posibles fallas de continuidad en la atención y actuar de manera inmediata para restablecer el tratamiento o atención. Por su parte, las instituciones prestadoras deben garantizar oportunidad en la atención para la madre infectada y el recién nacido expuesto de acuerdo con los servicios ofertados, la contratación realizada y el nivel de complejidad. Todos/as los informantes de las IPS consideran que sus instituciones ofrecen un manejo integral tanto para las gestantes como para sus hijas o hijos. Esta afirmación es sustentada en el hecho de que la atención es ofrecida por equipos interdisciplinarios —la mayoría incluye profesionales de las áreas de medicina, enfermería, trabajo social, psicología, educación y especialidades como la toxicología e infectología—. No obstante, algunas instituciones argumentan que esta integralidad en la atención puede ser relativa si se tienen en cuenta los modelos de contratación fraccionada que aplican la mayoría de las EPS.

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“Nuestra institución ofrece servicios integrales por el hecho de que brinda una atención interdisciplinaria para las personas que conviven con el VIH y que cuenta con un modelo que prioriza a las personas más que enfocarse en el seguimiento del virus”. “Son muy integrales. La atención es prestada por un equipo interdisciplinario”. “La IPS trata de prestar los servicios de manera integral. Contamos con un equipo interdisciplinario y servicios de apoyo para los usuarios de VIH. Sin embargo este concepto puede ser subjetivo. Siempre se presentan inconvenientes con la contratación con algunas EPS que se convierten en barreras para la prestación de servicios”.

Funcionarios/as IPS Las aseguradoras afirman que cuando se cambia de prestador notifican a las usuarias y usuarios del traslado de prestador. Esto de antemano determina que la posibilidad de libre elección de los prestadores por parte de los pacientes es muy limitada. Adicionalmente informan a los prestadores sobre las y los nuevos pacientes enviando la historia clínica de la paciente y los datos de contacto necesarios para que sea captada. Otras aseguradoras afirman contar con programas sistematizados de historias clínicas con datos unificados para toda su red de prestadores, de manera que todos los médicos de la red pueden tener acceso a la información de las pacientes aun cuando estos se trasladen para otros municipios. También cuentan con centrales virtuales de acompañamiento al prestador para facilitar la referencia y contrarreferencia de los pacientes “Cuando se cambia de prestadora se notifica a los usuarios afiliados a esa IPS por vía telefónica y por escrito además de dar las razones por el traslado de prestador. Así mismo, se les informa a los prestadores que el paciente va a llegar a su IPS para que capturen a ese paciente, remitiendo la historia clínica para que la IPS tenga conocimiento del tratamiento específico del paciente”. “Tienen un modelo de auditoría a nivel hospitalario, ambulatorio y de gestión del riesgo. La integralidad de las acciones se garantiza a través de los gestores. Por ejemplo si hay un paciente hospitalizado y tiene VIH el gestor que visita esa clínica reporta al gestor del riesgo para hacer el enlace con la IPS ambulatoria”. “Hay una central virtual de acompañamiento al prestador (línea telefónica, correo electrónica) para la remisión de pacientes y también la IPS que maneja el programa de VIH tiene los datos para contactar a todas las IPS de atención primaria para hacer todas las retroalimentaciones necesarias”. “Tenemos una historia clínica sistematizada unificada y todos los pacientes que se ven en otros municipios los médicos de la red pueden tener acceso a esa información”.

Funcionarios/as EAPB Considerando lo anterior, se esperaría que los traslados de pacientes a diferentes prestadores fuera un proceso expedito para las pacientes y se garantizara la continuidad de su atención. No obstante, las opiniones de las mujeres con relación a sus experiencias con la atención en VIH pone en dudas la efectividad de los mecanismos arriba descritos por las aseguradoras. “En la EPS no tenían conocimiento de mi condición de VIH ni la de mi esposo, entonces pidieron primero una cita con el médico general y de ahí nos hicieron una remisión donde nos atendieron como caso prioritario porque ya llevábamos mi esposo y yo tres meses sin medicamentos” “En Capital Salud tienen muchos problemas con la contratación de servicios con las IPS”.

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“Dicen que no hay contratación en este momento para recibir a algunas mujeres…”

“La fórmula láctea me la negaron que porque venía de otro municipio. En Cali nos dieron una orden para que nos entregaran la leche y no nos la quisieron entregar que porque el carné era de Sevilla [...] Nosotros perdimos la ayudita de la leche para ella que nos servía porque nos quedaba muy duro ir a reclamarla en Sevilla”

“Fuera de Bogotá tener una prueba de Western Blot te puede tomar entre 6 y hasta ocho semanas para tener el resultado dentro del sistema nacional de salud pública” “Es un lugar para que me den la cita, otro para que me la autoricen, otro para que me atienda el médico, otro para que me entreguen los medicamentos, otro para los laboratorios. Todo es en distinta parte porque es de acuerdo a donde ellos tengan convenio”

Gestantes con VIH

Situaciones similares se evidenciaron con la provisión de otros servicios como la entrega de medicamentos antirretrovirales (especialmente para las personas residentes en municipios diferentes a las capitales departamentales), medicamentos para la inhibición de la lactancia, realización de pruebas de diagnóstico para los recién nacidos, entrega de la fórmula láctea o consulta con especialistas.

Cabe resaltar, que en general las mujeres que opinaron estar satisfechas con los servicios recibidos también coincidieron en afirmar que esto se debía principalmente a que toda la atención con relación al VIH la recibían en un mismo sitio en donde las habían atendido con profesionalismo y calidez.

“Excelente la atención. Me han visto profesionales de diferentes áreas y la atención ha sido muy buena”.

“No he tenido que hacer ningún trámite. La leche también me la dan en el mismo lugar”.

“Aquí recibo atención del médico general, de la enfermera jefe, psicóloga, nutricionista y trabajo social. Me gusta el servicio”.

“No sacaría ningún servicio. Creo que son buenos”.

“Aquí me dan la orden y yo voy a Comparta para que me autoricen. La leche y todo lo demás me lo entregan aquí. Estoy contenta con los servicios”.

“En cuanto a esta IPS no he tenido queja. Son muy buenos profesionales, excelente infectóloga, una calidad humana excelente”.

Gestantes con VIH

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Discriminación de los profesionales de salud con las personas con VIH/Sida (Citas textuales de las gestantes con VIH) .

Al médico, a la medicación, a exámenes de laboratorio, el niño tiene derecho a la leche y a los medicamentos. Sí, hay derechos pero también hay discriminación. Uno sabe que tiene derecho a esos servicios porque es lo que estoy recibiendo pero no porque me lo informaron. Lo único que me dijeron cuando supieron de mi diagnóstico fue preguntar si era una prostituta, cuántas parejas tenía…no se preocuparon por mí como ser humano sino con quien estuve y con cuántas personas estuve, pero nunca he recibido ninguna asesoría

El servicio como tal lo prestan, la cita te la asignan, te dan la orden de los exámenes pero cuando llegas y ven que eres un paciente con VIH sientes la discriminación. Desde la gente que está sentada al lado tuyo, hasta el médico, porque hasta tapabocas se ponen. En el laboratorio a la otra gente la atienden en otros puestos y a uno lo llaman aparte, le dicen a uno ‘¿a usted es portadora?´ Entonces lo atienden en otra parte.

Cambiaría que se capacitara más a las personas que prestan el servicio para que

fueran más humanas y que estuvieran más sensibilizadas para que aprendieran a tratar bien a las personas que viven con el VIH.

Me he sentido también rechazada por mi familia. Desde que supieron del diagnóstico me dieron la espalda completamente, no me colaboran con mis niños…me siento sola, muy sola, no tengo pareja y me siento muy sola.

Yo fui al puesto de salud por unos nacidos, unos abscesos, y entonces la doctora me los tocó y después de que nos sentamos yo le

conté que yo tenía VIH y ella se paró y me dijo “usted por qué no me dijo” y se fue a lavar las

manos y a mí me dio rabia!

No me han rechazado en las instituciones de salud. Solo me siento rechazada por mi familia.

En el embarazo anterior en el hospital del Tunal me enviaron a la misma habitación con otras dos personas, allí llegaba el infectólogo rodeado de estudiantes y habló abiertamente de que yo tenía VIH y las dos personas se enteraron de mi diagnóstico y a mí me dio mucha pena, me sentí mal porque no fueron discretos. Se me hacían como seis doctores y hablaban durísimo. Las señoras de al lado me miraban como que uy ella tiene VIH. Yo estaba esperando a mi suegra y a todos mis familiares y me daba mucho miedo que se enteraran.

“Cuando voy al hospital universitario está el especialista con cuatro o cinco estudiantes y a cada uno tengo que contarle mi historia. Me preguntan que si soy prostituta, que si yo he tenido muchas parejas, que como me contagié. Entonces tiene que empezar uno por contarles a todos mi historia para que después me den la fórmula

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Barreras y facilitadores en la atención de gestantes con VIH y sus hijas e hijos expuestos

Complementando estas visiones de las personas entrevistadas, en el marco del presente proyecto se realizaron visitas de asistencia técnica y acompañamiento a ocho entidades territoriales (Valle del Cauca, Risaralda, Magdalena, Santa Marta, Córdoba, Bogotá, Cesar y Tolima) en donde se tuvo además la oportunidad de entrevistar a mujeres inscritas en la estrategia. La información recolectada durante las visitas y durante estas entrevistas permitió establecer un listado de barreras y facilitadores de la atención integral y seguimiento de los casos contemplados en la estrategia. Todos los elementos encontrados en las barreras se presentan en todos las entidades visitadas aunque fueron reportados específicamente por las mujeres entrevistadas en algunos de ellos.

3.1. Barreras en la atención de gestantes con VIH y sus hijas e hijos expuestos

Las dificultades que presentan las mujeres con VIH durante la atención de su embarazo, parto, puerperio y seguimiento de su hija o hijo en el marco de la estrategia se agrupan en tres categorías: las asociadas al aseguramiento en el SGSSS, las presentadas durante la prestación de los servicios tanto en la atención médica como en la realización de paraclínicos y las barreras relacionadas con situaciones individuales ya sea de ubicación geográfica, contexto social, mitos y creencias.

3.1.1. Barreras asociadas al aseguramiento:

Barrera • Demora en la asignación de EPS y red de IPS en la población en régimen subsidiado • Demora en el proceso de cambio de aseguradora o de régimen cuando la mujer se traslada de

departamento • Falta de comunicación entre aseguradoras para el traslado de la atención realizada a las

gestantes con VIH y sus hijos expuestos cuando ellas cambian de aseguramiento • Contratación con IPS de servicios para gestantes con VIH y sus hijas o hijos expuestos que no

incluyen la totalidad de las acciones contempladas en la estrategia principalmente en lo concerniente a la atención de la niña o niño.

• Trámites de autorización múltiples y demorados • No asignación de recursos para los subsidios de transporte y alimentación a la población

localizada en zonas de difícil acceso • Cambio de la IPS donde la mujer con VIH o su hija o hijo expuesto reciben la atención sin haberle

informado a la usuaria o consultado su preferencia.

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3.1.2. Barreras asociadas a la prestación de servicios:

Barrera • IPS (básicas y las de atención especializada) localizadas geográficamente lejos de las zonas

donde viven las mujeres con VIH o dificultades en el desplazamiento desde la residencia a la IPS • La red prestadora en algunas entidades presentan limitantes de infraestructura, suministros y

recurso humano. • Falta de comunicación entre IPS que atienden a la mujer con VIH o su hija o hijo expuesto de

manera que el equipo de salud desconoce la situación de la niña o niño o asume que ya se realizó el seguimiento y cierre del caso

• Atención de la madre en una IPS diferente a la de su hija o hijo • Cancelación de citas sin aviso o en el mismo día afectando la solicitud de permisos laborales • Falta de educación a las mujeres sobre su enfermedad y acerca de las características de la

atención y del seguimiento de ellas y de sus hijas e hijos • Laboratorios con horarios no flexibles para la toma de paraclínicos relacionados con la estrategia

incluso para población que reside en zonas alejadas o que debe cumplir horario laboral • Laboratorios con insumos insuficientes para realizar los exámenes contemplados en el algoritmo

diagnóstico de la estrategia • Demora en la entrega de resultados de laboratorio de pruebas presuntivas como de diagnóstico

de la infección por VIH • No se está haciendo la asesoría previa y posterior a la realización de las pruebas de VIH • No hay disponibilidad de pruebas de carga viral en muchos municipios del país • En algunos sitios aún se presentan dificultades para la toma de la prueba de VIH en el primer

nivel • Cobros no autorizados a las gestantes con VIH y sus hijas o hijos expuestos • Falta de albergues para las mamás que vienen de municipios lejanos y no alcanzan a tener toda

la atención en un mismo día • Trasladan a las pacientes de un punto autorizado a otro • Barreras para la entrega de la fórmula láctea: demoras en la autorización para la entrega,

entregas parcializadas, desabastecimiento, falta de claridad sobre los puntos de entrega • No hay suficiente personal cualificado para la realización de procesos de asesoría pre y post

prueba • Déficit de médicos infectólogos y médicos expertos en el sistema de salud lo que limita el acceso

a la atención de las personas con VIH a nivel nacional.

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3.1.3. Barrearas personales: ubicación geográfica, contexto social, mitos y creencias Barrera

• Desconocimiento de sus derechos sexuales y reproductivos, de sus derechos como personas con VIH así como de sus derechos y deberes en el SGSSS

• Desconocimiento de lo relacionado con la infección por VIH, la importancia del tratamiento y efectos secundarios esperables, la necesidad de controles para ella y su hija o hijo y el significado de los laboratorios que se les realizan

• Desconocimiento de la importancia del registro civil de su hija o hijo para el aseguramiento y atención en salud

• Miedo a la discriminación y rechazo por parte de sus familias, comunidades o de las entidades de salud por lo que ocultan su serodiagnóstico o dan datos errados para no ser localizadas y no informan el riesgo de infección de su hija o hijo

• Desconfianza generalizada a la información y los servicios de las IPS por experiencias previas propias o de personas conocidas

• Dificultades en cumplir con las indicaciones del tratamiento por falta de apoyo de la pareja (cuidado de hijos mientras ella asiste a consultas, uso del preservativo)

• Dificultad en asistir a citas por tener que solicitar múltiples permisos laborales • Abandono del tratamiento una vez se establece el diagnóstico de la hija o hijo • Pobreza o no disponibilidad de recursos económicos suficientes para los desplazamientos desde

el lugar de residencia o trabajo a la IPS • No aceptación del diagnóstico por parte de las mujeres y en consecuencia a buscar cuidados de

VIH • Habitantes de calle sin identificación

3.2. Facilitadores en la atención de gestantes con VIH y sus hijas e hijos expuestos Los elementos que facilitaron la atención oportuna, integral y de calidad a las gestantes con VIH y a sus hijas e hijos expuestos se relacionaron principalmente con la calidad técnica y humana de los profesionales de salud y de los referentes de la estrategia. Igualmente se encontró que las mujeres de la estrategia reportaron mayor satisfacción con la atención cuando la aseguradora o la IPS cumplieron con lo estipulado en las diferentes normativas regulatorias de esta atención como es el subsidio de transporte y alimentos, así como cuando recibieron toda la atención en una misma institución.

Otros aspectos que según las y los entrevistados (actores institucionales y mujeres con VIH) han facilitado o podrían facilitar la atención fueron:

• Disposición de albergues para las pacientes que residen en otros municipios • Disponibilidad de pruebas rápidas para el tamizaje de VIH en el primer nivel de atención • Toda mujer que está embarazada tiene atención prioritaria, se les hace acompañamiento y

seguimiento, se han establecido espacios de encuentro para no perder el seguimiento de ellas. • Una vez se advierte una gestante que no está asegurada se direcciona para que haga su afiliación • Información, educación y comunicación tanto a los pacientes como a los profesionales para

sensibilizarlos de las diferencias culturales y sus implicaciones para el acceso a los servicios. • La estrategia en el departamento de La Guajira ha recibido más apoyo del Ministerio y de otros

organismos internacionales de cooperación, facilitando el suministro de insumos de pruebas de laboratorio, fórmula láctea, y kit de emergencias para las gestantes.

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• Las mujeres se sienten culpables por el hecho de tener esta patología y en muchas ocasiones le hacen negación al tratamiento y no quieren ingresar al programa. Una manera de subsanar este problema es trabajar con las mujeres el tema de derechos sexuales y reproductivos para la mujer.

• Sensibilizar a los profesionales de salud porque están viendo la realización de la asesoría como un proceso difícil de llevar a cabo durante el tiempo limitado que tienen para hacer la consulta y por lo tanto están obviando este paso tan importante y solamente hacen el pedido de la prueba.

• “Las mujeres se sienten culpables por el hecho de tener esta patología y en muchas ocasiones le hacen negación al tratamiento y no quieren ingresar al programa. Por tanto, se cree que uno de los elementos claves para subsanar este problema es trabajar con las mujeres el tema de derechos sexuales y reproductivos para la mujer”.

• Apoyo económico y nutricional para las familias en condiciones de vulnerabilidad. “Sería importante que las mujeres pudieran tener acceso a una actividad productiva o a recursos económicos para que el costo de transporte y otros gastos de bolsillo no sean una barrera para recibir los cuidados”.

IV. Conclusión !

La información presentada recoge muchos de los problemas que enfrentan las mujeres con VIH y sus hijas e hijos expuestos para acceder a los servicios de salud. Aunque hay opiniones mixtas y se encuentran personas satisfechas con los servicios recibidos, salen a relucir permanentemente barreras que limitan el acceso y la oportunidad con la que estas mujeres y sus familias reciben la atención. Se perciben claras contradicciones entre el marco normativo y la realidad, entre la percepción que tienen los funcionarios de algunas instituciones sobre el funcionamiento del sistema y la de las madres que tienen que cumplir con todos los procedimientos institucionales requeridos para poder acceder a servicios con frecuencia fragmentados. Dichos procedimientos no tienen en cuenta lo que a ellas les conviene sino lo que conviene a las finanzas institucionales en el corto plazo. En la medida que se presentan barreras administrativas y operativas para que las personas tengan una buena adherencia a los servicios se pueden generar mínimos ahorros en el momento en que una usuaria deja de recibir una o varias dosis de tratamiento antirretroviral, deja de asistir a una consulta o deja de hacerse una prueba de laboratorio, pero a la larga, su salud se está deteriorando, está generando resistencia a los medicamentos antirretrovirales, aumentando la frecuencia de infecciones oportunistas y perdiendo años de vida saludable. Los medicamentos antirretrovirales de segunda y tercera línea que hay que ir reemplazando y las hospitalizaciones en unidades de cuidados intensivos generan costos mayores para las instituciones y para la sociedad, además de las implicaciones que tiene para la salud pública el incremento de nuevas infecciones con cepas de virus resistentes.

Es claro que las mujeres satisfechas con sus cuidados de salud identifican puntos comunes que no son más que recibir los servicios en un solo lugar, por personas que las traten bien y sin tener que hacer muchos trámites para acceder a los mismos. Los elementos identificados en este estudio como barreras y facilitadores deben ser usados por las instituciones para facilitar el acceso. Los flujogramas para la atención de estos pacientes que se presentan en la siguiente sección pretenden aclarar los pasos que deben seguir las personas sean funcionarios de IPS, EAPB, DTS o las mujeres para evitar caer en las trampas que ofrece el tránsito por el sistema de salud.

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Anexos sección 3.1 Anexo 1. Formulario de consentimiento informado para los actores institucionales (para las entrevistas a profundidad del estudio cualitativo)

Estamos solicitándole su aprobación o consentimiento para participar en este estudio acerca del acceso a la atención en salud de la gestante con VIH y su hija o hijo expuesto. El propósito de este consentimiento es darle la información necesaria para que usted decida si quiere o no participar de esta entrevista. Recuerde que usted puede hacer preguntas y aclarar dudas en cualquier momento.

Usted ha sido invitada o invitado a participar en el estudio porque es considerado un actor clave del SGSSS en una de las cuatro entidades territoriales seleccionadas para desarrollar esta investigación.

Este estudio está siendo realizado por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) y la ONG SINERGIAS como operador.

El objetivo de esta entrevista es explorar su opinión acerca de barreras en los procesos de aseguramiento y prestación de servicios para mujeres con VIH y sus hijas o hijos expuestos al virus.

La información que nos suministre será muy valiosa y servirá para dar recomendaciones en el mejoramiento de los servicios de salud para esta población.

La entrevista tendrá una duración aproximada de 40 minutos. Recuerde que su participación en este estudio es voluntaria y que puede decidir no responder cualquier pregunta o terminar la entrevista en cualquier momento.

Para facilitar el acopio y análisis de la información debemos grabar la entrevista pero recuerde que su nombre no será mencionado en la entrevista, ni en ningún documento. Las publicaciones o discusiones públicas acerca de los resultados de esta investigación no contendrán ninguna información que permita su identificación.

Recuerde que no hay ningún perjuicio si usted decide no participar de la entrevista. Asimismo, no se ha previsto ningún riesgo para los participantes del estudio. Tampoco habrá ningún tipo de remuneración o beneficios directos por participar en la entrevista. No obstante, las opiniones e información que nos suministre ayudarán al sistema a mejorar la atención en los servicios de salud de la población objeto de estudio.

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Nombre del investigador Firma Fecha

DECLARACIÓN DEL SUJETO Yo he tenido oportunidad de realizar preguntas y entiendo que los investigadores me responderán las inquietudes que tenga acerca de la investigación.

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Nombre del participante Firma Fecha

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Anexo 2. Formulario de consentimiento informado para las gestantes o madres con VIH (para las entrevistas a profundidad del estudio cualitativo)

Estamos solicitándole su aprobación o consentimiento para participar en este estudio acerca de la atención en salud que reciben las mujeres con VIH y sus hijas o hijos.

El propósito de este consentimiento es darle la información necesaria para que usted decida si quiere o no participar de esta entrevista. Recuerde que usted puede hacer preguntas y aclarar dudas en cualquier momento.

Este estudio está siendo realizado por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) y la ONG SINERGIAS como operador.

El objetivo de esta entrevista es explorar su opinión acerca de obstáculos o problemas que usted haya encontrado a la hora de buscar servicios de salud, en especial durante su afiliación al sistema de salud y en los servicios recibidos.

La información que nos suministre será muy valiosa y servirá para dar recomendaciones en el mejoramiento de los servicios de salud para personas con su misma condición.

La entrevista tendrá una duración entre 30 y 40 minutos. Recuerde que su participación en este estudio es voluntaria y que puede decidir no responder cualquier pregunta o terminar la entrevista en cualquier momento.

Para facilitar la recolección de la información debemos grabar la entrevista pero recuerde que su nombre no será mencionado en la entrevista, ni en ningún documento.

Recuerde que no hay ningún perjuicio si usted decide no participar de la entrevista. Asimismo, no se ha previsto ningún riesgo para los participantes del estudio. Tampoco habrá ningún tipo de remuneración o beneficios directos por participar en la entrevista. No obstante, las opiniones e información que nos suministre ayudarán al sistema a mejorar la atención en los servicios de salud de la población objeto de estudio.

_________________________________ ________________________ _______________________

Nombre del investigador/entrevistador Firma Fecha

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DECLARACIÓN DEL SUJETO

Yo he tenido oportunidad de realizar preguntas y entiendo que los investigadores me responderán las inquietudes que tenga acerca de la investigación.

______________________________ ______________________________ ________________

Nombre del participante Firma Fecha

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Anexo 3. Guía para las entrevistas a profundidad con actores clave de las DTS (para las entrevistas a profundidad del estudio cualitativo)

Fecha______________ Sexo___ Departamento_____________ Municipio ________________________________________ Institución: ____________________________________________________________________________________________ Profesión: ____________________________________________________________________________________________ Cargo: _____________________________________________________ Tiempo en la institución: _____________________

Gracias por concedernos esta entrevista. Nuestra discusión se enfocará en dos ejes principales: el aseguramiento y la prestación de servicios de atención en salud para mujeres gestantes diagnosticadas con VIH y sus hijas e hijos. Su contribución es muy importante para ayudarnos a buscar soluciones para las barreras de acceso a la salud de esta población.

Preguntas relacionadas con el aseguramiento: 1. ¿Cómo identifica la DTS las pacientes diagnosticadas con VIH no aseguradas sin capacidad de pago para

garantizar su atención a través de recursos de la oferta o su aseguramiento inmediato? (describa el proceso)

2. ¿Qué mecanismos tiene la DTS para controlar que las mujeres con VIH y niños/as expuestos reciben atención integral sin importar el tipo de afiliación al que pertenecen? Si sí, ¿cuáles son estos mecanismos? (ahonde en cada uno de los procesos descritos buscando diferencias entre la población afiliada y la no afiliada)

3. Para DTS departamentales y distritales: ¿Cómo hace la DTS para verificar si la red de IPS de su jurisdicción está realizando cobros por la prestación de servicios a pacientes con VIH, especialmente a gestantes y recién nacidos? (puede explicar con un ejemplo)

4. En su opinión: ¿Cuáles son las principales barreras de acceso al aseguramiento que tienen las embarazadas, específicamente las que tienen VIH y sus hijas o hijos expuestos? ¿Y qué ha hecho la institución para solucionarlas?

Preguntas relacionadas con la prestación de servicios:

5. ¿Cómo verifica en la red de IPS de su jurisdicción que las embarazadas se les ofrece prueba de tamizaje para VIH, que se obtiene el consentimiento o disentimiento informado y reciben asesoría pre-test y post-test?

6. En su opinión: ¿cómo funciona la red de laboratorios en su tarea de realizar pruebas presuntivas y confirmatorias para VIH en las gestantes que se encuentren sin aseguramiento? (ahonde en el tema de la disponibilidad de insumos, pruebas rápidas, recurso humano, oportunidad en entrega de resultados)

7. Cómo garantiza la DTS que su red de servicios está prestando atención integral a las embarazadas diagnosticadas con VIH que no están aseguradas? (Tratamiento al binomio, programación de cesárea y seguimiento del recién nacido. Ejemplifique) ¿Qué mecanismos tiene la DTS para garantizar el suministro de la formula láctea a la totalidad de neonatos con madres diagnosticadas con VIH hasta que se incluyan en el SGSSS?

8. ¿Cuáles considera que son las principales barreras para la prestación de servicios en salud a mujeres con VIH y a sus hijas o hijos expuestos y cuáles son las soluciones que su institución ha dado a estas barreras?

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Anexo 4. Guía para las entrevistas a profundidad con actores claves de las EPS (para las entrevistas a profundidad del estudio cualitativo)

Fecha_______________ Sexo___ Departamento______________________ Municipio _____________________________ Institución: ___________________________________________________________________________________________ Profesión: ________________________________ Cargo:________________ Tiempo en la institución: ________________

Gracias por concedernos esta entrevista. Nuestra discusión se enfocará en dos ejes principales: el aseguramiento y la prestación de servicios de atención en salud para mujeres gestantes diagnosticadas con VIH y sus hijas e hijos. Su contribución es muy importante para ayudarnos a buscar soluciones para las barreras de acceso a la salud que pueda estar enfrentando esta población.

1. ¿Qué acciones de información brinda la EPS a las mujeres viviendo con VIH/Sida sobre la red de prestadores que le brindará atención?

2. ¿Qué acciones ejecuta la EPS para la inducción a la demanda en las intervenciones relacionadas con VIH/ Sida y sífilis gestacional de las gestantes?

3. ¿Cómo es el proceso de afiliación si una gestante lo solicita? Y si esta gestante tiene VIH: ¿cómo es este proceso? (Enfocarse en diferencias. Dé ejemplos)

4. ¿Cómo es el proceso de autorización previa para la atención de los recién nacidos y los menores de un (1) año?

5. ¿Cómo es la red con la que cuenta la EPS para cumplir con las acciones de seguimiento y atención de estas mujeres? ¿Hay prestadores en todos los municipios donde la EPS tiene cobertura? ¿La EPS garantiza siempre la atención en el municipio de residencia de la usuaria? Si no es así: ¿La aseguradora asume los gastos del desplazamiento? (En esta pregunta idealmente la enfermera que está haciendo la entrevista debe tener esta información de antemano para enriquecer la discusión)

6. Cuéntenos qué procedimientos del programa de VIH requieren copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación? (enfocarse en atención a gestantes y recién nacidos)

7. ¿Cómo monitorea la EPS el cumplimiento de las metas específicas relacionadas con VIH/Sida y sífilis de sus planes (Planes operativos, Plan Nacional de SSR y Plan estratégico de la estrategia)? ¿Cómo se plantean acciones de acuerdo a los resultados obtenidos en este monitoreo?

8. ¿Con qué protocolos y guías cuenta la EPS para estandarizar la atención de VIH/Sida y sífilis en su red? (Verificar). Si no tienen guías/protocolos propios: ¿adaptan las del MSPS?

9. ¿Cómo se apoyan y comunican los diferentes prestadores para dar continuidad a la atención de las PVVS? ¿Cuáles son los mecanismos con los que cuenta la EPS para identificar posibles fallas de continuidad en la atención? (Referencia y contrarreferencia. Ejemplifique esta situación específicamente para un caso de la estrategia)

10. La EPS tiene algún mecanismo o procedimiento establecido para la detección de barreras de acceso? (Amplíe cómo funcionan esos mecanismos) y si la barrera es una denuncia de alguna forma de exclusión o mala atención en salud de las PVVS? (Dé un ejemplo real de esta situación) ¿Qué acciones de mejora toma sobre estas barreras?

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Anexo 5. Guía para las entrevistas a profundidad con actores claves de IPS (para las entrevistas a profundidad del estudio cualitativo)

Fecha _______________ Sexo ___ Departamento _____________________________ Municipio __________________________ Institución: _________________Profesión: _____________ Cargo:_____________ Tiempo en la institución: _______________________

Nota: Antes de iniciar la entrevista cerciórese de que la institución hace parte de la red de IPS que garantiza las atenciones en salud para VIH/Sida y sífilis.

Gracias por concedernos esta entrevista. Nuestra discusión se enfocará en dos ejes principales: el aseguramiento y la prestación de servicios de atención en salud para mujeres gestantes diagnosticadas con VIH y sus hijos e hijas. Su contribución es muy importante para ayudarnos a buscar soluciones para las barreras de acceso a la salud de esta población.

1. En su opinión: ¿Cómo funcionan en su entidad los procesos de asesoría pre-test, asesoría post-test, obtención del consentimiento o disentimiento informado y pruebas para el VIH a las gestantes? (después de oír la opinión del entrevistado indague también si se registran los consentimientos o disentimientos informados en las historias clínicas, dónde se hace, cómo se garantiza que se la hicieron). ¿Qué situaciones abstienen a las gestantes de realizarse las pruebas de tamizaje para VIH y sífilis?

2. Cuando las gestantes son captadas cerca de la fecha probable de parto o en trabajo de parto: ¿qué servicios les ofrece la institución para determinar su seroestado o necesidad de profilaxis antirretroviral si fuese pertinente?

3. Qué mecanismos implementa la institución para que la mujer con VIH que acaba de tener un bebé se abstenga de alimentar a su bebé con leche materna (Sin inducir la respuesta indague qué tipo de información se ofrece a la madre para sensibilizarla al respecto y si en la institución se está realizando la inhibición farmacológica de la lactancia con Bromocriptina o Cabergolina) ¿Y qué acciones acompañan la provisión de la formula láctea con el fin de apoyar a la madre con VIH en el manejo nutricional de su bebé? (la idea de esta pregunta es averiguar o ahondar sobre el tipo de consejería nutricional que se da a las mujeres con VIH que acaban de tener un bebé

4. En su institución existe algún tipo de precaución para ajustar el esquema de vacunación en el caso de los niños expuestos al VIH? (En otras palabras: ¿se adaptan los esquemas de vacunación de estos recién nacidos de acuerdo a las condiciones?)

5. ¿Considera que los servicios de salud que le prestan a las mujeres con VIH y a sus hijas o hijos expuestos son integrales? Es decir, que se brinda la mejor atención con los recursos disponibles en la institución (Profundizar por qué sí o no).

6. En su opinión: ¿Qué acciones animan a las mujeres con VIH a continuar con el seguimiento y atención en salud de sus hijas o hijos expuestos al VIH?

7. ¿Cómo se aplican las cuotas moderadoras y copagos a los pacientes con VIH incluidas las gestantes y recién nacidos expuestos?

8. ¿De qué manera la EAPB evalúa y controla las acciones y servicios que usted como institución presta a las PVVS? (Ejemplifique cómo evalúa la aseguradora la calidad de los servicios de VIH que su institución está prestando)

9. ¿Qué mecanismos tiene la IPS para la detección de barreras de acceso y su solución? Y si la barrera es una denuncia de alguna forma de exclusión o mala atención en salud de las PVVS? (Dé un ejemplo real de esta situación)

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Anexo 6. Guía de entrevista a profundidad a gestantes o madres registradas en la estrategia de la eliminación de la TMI del VIH y de la sífilis congénita durante el año 2012 (para las entrevistas a profundidad del estudio cualitativo)

Fecha ______________ Edad ______ (años) G___ P ___ N ___ V ___ Fecha último parto _____________ Estrato ________________ Nivel educativo _________ Afiliación SGSSS ______________________ Departamento _________________________________ Municipio ____________________________________ Preguntas relacionadas con el aseguramiento

1. ¿Usted está asegurada? Si sí está asegurada, ¿a qué EPS está afiliada? Si no está asegurada: ¿por qué no? (Si no está afiliada salte a la pregunta 5. Si está afiliada continúe con la siguiente pregunta).

2. ¿Estaba afiliada a esa EPS desde antes de estar embarazada? Desde antes de saber su diagnóstico de VIH? ¿Cómo fue el proceso para afiliarse a esta aseguradora? ¿Qué opina de este proceso? ¿Con qué dificultades se encontró?

3. ¿Pudo escoger su aseguradora? ¿Qué información le dieron antes de escogerla? ¿Cuál fue el motivo para escogerla?

4. ¿Ha intentado alguna vez cambiar de aseguradora? Si es así, cómo fue el proceso? Qué opina de ese proceso?

5. Para recibir los servicios de VIH a cuántos centros de atención tiene que ir ¿Siempre ha recibido los servicios de VIH en el mismo lugar (autorizaciones, servicios médicos, laboratorios, entrega de medicamentos y leche de tarro)?

6. ¿Qué dificultades cree que tienen las PVVS para afiliarse a una EPS?

Preguntas relacionadas con los servicios que ha recibido:

7. ¿A qué servicios de atención del VIH tiene usted derecho? ¿Cuénteme a cuáles? (¿Qué opina de los servicios que están incluidos? ¿Sacaría algunos? ¿Incluiría otros?)

8. ¿Qué razones cree usted que pueden animar a las mujeres con VIH a que continúen con los cuidados de salud de ellas y sus hijas o hijos?

9. ¿Tiene que pagar algo por los servicios de VIH de consulta/exámenes/hospitalización? ¿Por cuáles? ¿Cuánto paga? ¿Qué opina de eso?

10. ¿Qué vueltas ha tenido que realizar para recibir los servicios de VIH? (trámites para la atención médica, para la programación de la cesárea, para el seguimiento del recién nacido y para la entrega de la leche de tarro)

11. ¿Hablando desde su experiencia: Cuáles son las principales dificultades que enfrentan las pacientes como usted para recibir los servicios de VIH?

12. Cuéntenos qué es lo que más le ha gustado y lo que menos le ha gustado de los servicios que ha recibido ¿Qué cambiaría? (Tratar de que la mujer especifique claramente qué es lo que más/menos le gusta)

13. Usted se ha sentido discriminada, rechazada o maltratada en alguna institución de salud por vivir con VIH? Cuéntenos…

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38 | C a p í t u l o 3 !

Bibliografía

i Ministerio de salud. Dirección general de promoción y prevención. Norma Técnica para la Detección Temprana de las Alteraciones del Embarazo. Documento disponible en: http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/capacitaciones/hc/08-deteccion.pdf ii Corte Constitucional. Informe. Disponible en : http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2011/T-846-11.htm#_ftn16 iii Sinergias, Unicef, Unfpa, Ministerio de Salud y Protección Social. Informe final del proyecto “Seguimiento a niñas, niños y madres atendidos por la estrategia de eliminación de la transmisión perinatal del VIH y evaluación del acceso y la calidad a la atención prenatal, 2003-2010”. ivSinergias, UNICEF, Ministerio de Salud y Protección Social. Factores que afectan el acceso y la utilización de los servicios de atención prenatal con énfasis en la atención a mujeres y niños de la estrategia de eliminación de la transmisión materno-infantil del VIH. Estudio cualitativo en veinte departamentos, Colombia, 2011- 2012. Capítulo III, Informe final. 2012

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!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!i!Ministerio!de!salud.!Dirección!general!de!promoción!y!prevención.!Norma!Técnica!para!la!Detección!Temprana!de!las!Alteraciones!del!Embarazo.!Documento!disponible!en:!http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/capacitaciones/hc/08Edeteccion.pdf!ii!Corte!Constitucional.!Informe.!Disponible!en!:!http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2011/TE846E11.htm#_ftn16!iii!Sinergias,!Unicef,!Unfpa,!Ministerio!de!Salud!y!Protección!Social.!Informe!final!del!proyecto!“Seguimiento!a!niñas,!niños!y!madres!atendidos!por!la!estrategia!de!eliminación!de!la!transmisión!perinatal!del!VIH!y!evaluación!del!acceso!y!la!calidad!a!la!atención!prenatal,!2003E2010”.!

ivSinergias,!UNICEF,!Ministerio!de!Salud!y!Protección!Social.!Factores!que!afectan!el!acceso!y!la!utilización!de!los!servicios!de!atención!prenatal!con!énfasis!en!la!atención!a!mujeres!y!niños!de!la!estrategia!de!eliminación!de!la!transmisión!maternoEinfantil!del!VIH.!Estudio!cualitativo!en!veinte!departamentos,!Colombia,!2011E!2012.!Capítulo!III,!Informe!final.!2012!