bulimia y obesidad
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BULIMIA Y OBESIDADDr. Manuel Valencia / Medico Psiquiatra
BULIMIA NERVIOSA
Introducción
La historia del diagnóstico de bulimia nerviosa empieza muy recientemente, en 1979.
¨Bulimia nervosa: an ominons variant of anorexia nervosa¨ de Russell.
El acierto al separar a un subgrupo de pacientes dentro del ámbito de los trastornos del comportamiento alimentario.
Etiología
El desarrollo del trastorno es similar como sucede en la anorexia, aunque la edad de inicio suele ser más tardía, y las preocupaciones respecto a la silueta y el peso a menudo son anteriores al inicio de la dieta.
Después de un periodo de tiempo variable (aprox. 3 años), el control alimentario se rompe con la aparición de episodios puntuales de ingesta excesiva.
Factores Predisponentes
Son similares a los de la anorexia nerviosa. Demograficos: mujer, adolescente y
occidental. Exposición a un entorno social que favorece
el hecho de hacer dieta. Exposición a factores que aumentan el
riesgo de padecer alteraciones psiquiátricas en general y depresión.
Perfeccionismo y baja autoestima. Antecedentes familiares de abuso de
sustancias.
Otros factores
La magnitud de la influencia hereditaria no está clara.
Es posible que haya una alteración hereditaria en la regulación del peso y los hábitos alimentarios, ya que existe una proporción más elevada de antecedentes personales y familiares de obesidad.
Existencia de alteraciones cerebrales en la función serotoninérgica en mujeres que se han recuperado de bulimia.
Epidemiología
Es el trastorno del comportamiento alimentario más frecuente en la práctica clínica.
Una prevalencia entre las mujeres jóvenes y adultas (16 y los 35 años) del 1%.
Se desconoce su prevalencia entre los varones.
Se sabe poco de la presencia de bulimia nerviosa en culturas no occidentales aunque se cree que es infrecuente.
Manifestaciones Clínicas
Psicopatología Específica Realización de dietas estrictas
interrumpidas por episodios reiterados de sobreingesta alimentaria.
Atracón: episodios discontinuos de ingesta que se caracterizan por dos cosas: el individuo ingiere una gran cantidad e comida y durante el episodio tiene la sensación de perder el control.
Los atracones pueden tener desencadenantes claros
4,200 y 12,600 cal.
Psicopatología Específica La mayoria de atracones tienen lugar en
privado y se mantienen en secreto. En ¾ partes de los pacientes, los atracones
van inmediatamente seguidos por medidas destinadas a contrarrestar los efectos de la ingesta excesiva, la más común el vómito autoinducido y la toma de laxantes o diuréticos.
Los vómitos se repiten hasta que el paciente piensa que ya ha eliminado todo el alimento posible.
Psicopatología Específica ¨Núcleo psicopatológico¨ de los trastornos
del comportamiento alimentario. Preocupación excesiva por el cuerpo y el
peso, basado en un miedo a aumentar de peso y a ser obeso que generalmente se acompaña de la búsqueda de la delgadez y la pérdida de peso.
Lo que subyace a esta sintomatología es la tendencia a juzgar la propia valía personal principalmente, sino exclusivamente en términos de peso y siluetas corporales.
Psicopatología general
Los síntomas psiquiátricos son más destacados en la bulimia nerviosa que en la anorexia nerviosa.
Los rasgos depresivos son particularmente contundentes, pueden compararse con un trastorno depresivo mayor.
Síntomas de ansiedad. Rasgos obsesivos-compulsivos. Tx. Limite de la personalidad
Manifestaciones Físicas.
Una cuarta parte de los pacientes presentan irregularidades menstruales o amenorrea.
Hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia.
Erosión del esmalte dental.
Signo de Russell
Criterios CIE-10 F50.2 A. Presencia de episodios repetidos de sobreingesta (al menos dos
por semana en un período de tres meses) en los que se ingiere grandes cantidades de comida en un corto período de tiempo.
B. Presencia de una preocupación constante por la comida y un fuerte deseo o una sensación de compulsión para comer (ansia).
C. El paciente intenta contrarrestar los efectos sobre el peso de la comida por uno o más de los siguientes:
1. Vómitos autoinducidos. 2. Purgas autoinducidas. 3. Períodos de ayuno alternantes. 4. Consumo de sustancias anorexígenas, preparados tiroideos o
laxantes; cuando la bulimia se produce en pacientes diabéticos pueden escoger omitir su tratamiento con insulina.
D. Autopercepción de estar demasiado obeso, con ideas intrusivas de pavor a la obesidad (que normalmente conduce a un bajo peso).
DSM IV 307.51
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: (1) ingesta de alimento en un
corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias (2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
DSM IV 307.51
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia
nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso
Diagnostico Diferencial y Relación con otros trastornos.
Anorexia nerviosa. Tiene muchas características en común
con la anorexia nerviosa, especialmente en las actitudes características respecto al peso y la silueta y el comportamiento que ello comporta.
Obesidad Pocos pacientes con bulimia nerviosa
tienen sobrepeso o están verdaderamente obesos. La obesidad es una secuela infrecuente del trastorno.
Diagnostico Diferencial y Relación con otros trastornos.
Depresión Los síntomas depresivos son comunes en la
bulimia nerviosa y pueden preceder al trastorno alimentario.
Abuso de alcohol Existen indices elevados de abuso de alcohol y
otras drogas, rara vez preceden al trastorno Trastornos de la presonalidad. Es arriesgado hacer diagnósticos de trastornos
de la personalidad entre aquellos que sufren un trastorno del comportamiento alimentario. El más común suele ser el tipo limite.
Complicaciones Medicas
Estos pacientes sufren anormalidades electrolíticas, incluyendo elevado bicarbonato sérico, hipocloremia, hipocalemia y, en pocos casos, bajo bicarbonato sérico que indicaría acidosis metabólica. Esto último es particularmente cierto en aquellos que abusan de los laxantes.
Es importante recordar que el ayuno puede provocar deshidratación, lo que produce una reducción del volumen. Esto, a su vez, puede provocar la generación de aldosterona, que producirá una mayor secreción de potasio por parte de los riñones.
Complicaciones Medicas
Los pacientes con desórdenes electrolíticos muestran síntomas físicos de debilidad, letargia y a veces arritmias cardíacas. Esto último, por supuesto, puede derivar en un paro cardíaco repentino.
Pueden ocurrir también desgarros en el esófago al intentar autoinducirse el vómito.
En los pacientes de bulimia nerviosa, los dolores abdominales agudos alertarían al médico de un diagnóstico de dilatación gástrica y de la necesidad de llevar a cabo succión naso-gástrica, rayos X y consulta quirúrgica.
Complicaciones Medicas
Curso y Pronóstico
Incluso con la terapia cognitivo-conductual, el tratamiento más efectivo, sólo alrededor de la mitad de los pacientes se recupera totalmente.
A los 10 años de seguimiento, aproximadamente el 10% reúnen criterios para la bulimia nerviosa y otro 15% presentan un trastorno atípico del comportamiento alimentario.
No hay pruebas de que la bulimia nerviosa evolucione hacia cualquier otro trastorno psiquiátrico.
Tratamiento
Solo los antidepresivos han mostrado ser esperanzadores.
Hay una reducción del 60% en la frecuencia de atracones.
El mecanismo del efecto ¨antibulímico¨ aun es desconocido.
Terapia cognitiva-conductual. Sigue siendo el principal tratamiento para este trastorno.
Psicoterapia interpersonal. Equivalente a largo plazo con la Terapia cognitiva-conductual.
Exposición con prevención de respuesta.
OBESIDAD
Etiología
La etiología de la obesidad es bien conocida: consumir más calorías de las que se gastan en forma de energía.
La base fisiológica de la retroalimentación negativa que controla la regulación del peso corporal: la leptina.
Determinante Geneticos
La heredabilidad del peso corporal es de aproximadamente un 33% y este valor se considera actualmente más razonable que el resultante de los estudios con gemelos. (70%)
Actualmente existe una búsqueda intensa de los genes que determinan la obesidad.
Factores ambientales
El estatus socioeconómico, esta está inversamente relacionado con la prevalencia de la obesidad en las mujeres.
Estilo de vida sedentario. La disminución de la actividad física explicaría este incremento paradójico de la obesidad. (mientras la ingesta de alimentos ha disminuido la obesidad se ha duplicado).
Determinantes Reguladores
Tejido adiposo
Lesiones Cerebrales
Medicación
Factores psicológicos.
Epidemiología
La prevalencia de la obesidad en la Europa occidental, utilizando criterios de la OMS es del 14% entre los varones ye l 16% entre las mujeres.
En estados unidos 19.5% entre los varones y 25% entre las mujeres.
La edad y el sexo se relacionan positivamente con la obesidad, y el estatus socioeconómico negativamente.
Manifestaciones Clínicas
Los signos físicos de la obesidad son sobre todo las consecuencias directas del aumento de peso y tejido graso.
La manifestación más seria provocada por este tejido adiposo es la presión en el tórax junto con la presión en el diafragma que se origina a través de las grandes acumulaciones de grasa intraabdominal.
Manifestaciones Clínicas
La obesidad visceral se ha asociado a trastornos en lo que se denomina ¨síndrome metabólico¨ que conlleva un riesgo elevado de enfermedades coronarias.
Alteraciones ortopédicas Alteraciones menstruales Vesícula biliar. Alteraciones endocrinas.
Psicopatología específica
Menosprecio a la imagen corporal.
Sienten de un modo característicos que sus cuerpos son grotescos y odiosos y que los demás los ven con hostilidad y desprecio.
Está muy relacionado al hecho de sentirse acomplejado y al deterioro en las relaciones sociales.
Psicopatología específica
Trastornos del comportamiento alimentario.
Trastorno por sobreingesta compulsiva.
A diferencia de la bulimia no hay comportamientos compensatorios.
Síndrome de la ingesta nocturna, relacionado con una alteración en el ciclo circadiano.
Clasificación
Clasificación de la OMS
Infrapeso, menos del 18.50 Peso normal: 18.5 hasta 24.99 Grado I de sobrepeso: 25.00 hasta
29,99. Grado II de sobrepeso: 30,00 hasta
39.99 Grado II de sobrepeso: más de 40.00
Evolución y Pronóstico
La obesidad es una de las enfermedades más refractarias en la medicina.
La mayoría de obesos sigue ganando pese, 1 kg/año.
Tratamiento
Una pequeña reducción del 5 al 15%
Hay que elegir la terapia o tratamiento según el IMC del paciente, el perfil de riesgo y el historia previo de los esfuerzos llevados a cabo para perder peso.
Papel del psiquiatra
Reducir la cantidad de medicación hasta la dosis más baja efectiva y animar al paciente a adoptar estrategias estándares para controlar el peso.
El psiquiatra debe conocer los tratamientos habituales para la obesidad: a) la modificación del comportamiento; b) la farmacoterapia y c) la cirugía.