buletin all 2015 - cataracta.bgcataracta.bg/wp-content/uploads/2016/06/bulletin-2015-10-12.pdf ·...

�октомври–декември 2015

отстраняване на черни точки от стъкловидното тяло (Floaterectomy - дебат)

диабетна ретинопатия

инцизионна прецизност. Анти-астигматичните корнеални инцизии имат нужда от по-добра предсказуемост

испанското влияние

Бъдещето на лечението при глаукома

регенерация на матрикса

техниката със залепящите се интрасклерално заднокамерни IOL продължава да се развива

ДАЙДЖЕСТ оФтАЛмоЛоГиЯ

�

ОКТОМВРИ – ДЕКЕМВРИ 2015

1

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ

Отстраняване на черни точки от стъкловидното тяло(Floaterectomy - дебат)

ОФТАЛМОХИРУРГИЯ

Eurotimes/Jul/Aug 2015/Vol 20, Issue 7/8, p.36Leigh Spielberg

Floaterectomy в иначе здраво око продължава да бъде една много противоречива тема във витреоретиналната хирур-гия. Това, което за едни е легитимна медицинска процедура,

подобряваща качеството на живот, за други e просто козметична процедура с висок риск от сериозни усложнения. В този контекст Thomas Wolfensberger, MD, Jules Gonin Eye Hospital, Lausanne Switzerland, и Alistar Laidlaw, MD, London Eye Clinic, спориха по време на Amsterdam Retina Debate на 14th EURETINA Congress London. Д-р Wolfensberger се застъпваше за floaterectomy, докато D-r Laidlaw оспорваше процедурата.

„Много от тези пациенти с подвижни мътнини в стъкловидно-то тяло са потиснати и търсят помощ. Ние, като витреоре-тинални хирурзи, можем да предоставим единственото лече-ние за това състояние, което е доказано ефективно“ – каза д-р Wolfensberger. Той направи обзор на направените публикации в полза на floaterectomy, посочвайки високи нива на удовлетворе-ност от страна на пациентите и ниска честота на усложнение.

„Огромният брой от пациенти считат операцията като мно-го успешна както по отношение на подобрение на зрителните симптоми, така и за ограниченията пери- и постоперативна болка“ – добави той. В духа на класическия британски дебат, под-правен с доза хумор, д-р Wolfensberger изреди по важност петте най-важни причини, поради които той прави floatеrectomy.

Причина N5. „Пациенти с витреални мътнини страдат много по-вече, отколкото може да си представите, освен ако и вие самият нямате такива мътнини.”

Причина N4. „Десетилетия от натрупания хирургичен опит са блокирали техниката за floatеrectomy”.

Причина N3. „Рискът е част от живота! Това е изключително ин-дивидуален избор. Липсата на мътнини може да означава нов живот за някои пациенти.”

�

ДАЙДЖЕСТОФТАЛМОЛОГИЯ2

Причина N2. „Огромното мнозинство от пациенти, почти 95%, считат опера-цията като много успешна.”Причина N1. „Освен енуклеацията floaterectomy е единствената опера-тивна процедура в офталмологията, която постига гарантиран 100% ана-томичен успех.”Това шеговито твърдение бе посрещ-нато със сподавено мърморене и ки-котене в препълнената зала. „Разбира се, ако искате да избегнете всички рискове, то тогава изобщо не трябва да оперирате“ – заключи Dr. Wolfernsberger. Dr. Laidlaw започна изложението си с офанзива: „Причина номер 1 на моя опонент просто не е вярна. Нищо в медицината не е 100 %.“ След това той зае по-нюансиран подход. „Аз разбирам, че така поставен, под-ходът към темата е непечеливш. Затова аз реших да променя своя-та тактика. Ще застъпя тезата, че floaterecotоmy е много рядко оп-равдана.“ Процедурата безспорно е ефективна, ако е без усложнения, но вярвам, че рисковете, произтичащи от нея, се подценяват. Проучвания-та често не стигат до дългосрочните усложнения, които могат да включат отлепване на ретината при близо 10% от пациентите за срок от 5 години постоперативно. Дори и при това под-ценяване, по-малко от 10% от пациен-тите, които се оплакват от мътнини, са склонни да се подложат на такъв тип операция.“ Д-р Laidlaw подчерта и правилната селекция на очите за операция, най-вече относно статуса на задното стъкловидно тяло. Лече-нието е по-подходящо в случаите на

витреален синерезис, за разлика от мътнини, свързани със задно отлеп-ване на стъкловидното тяло. Такива при пациенти със задно отлепване на стъкловидното тяло обикновено се разнасят спонтанно. „Разбира се, трябва винаги да се из-ключи увеит като потенциална при-чина за мътнини и да се изследва за ретинална патология“ – каза той.Д-р Laidlaw също предупреди за голя-мото разминаване между субективни-те симптоми на пациентите и обектив-ната находка. „Възбудно-депресивните отклонения са много чести при тази популация от пациенти, така че бъдете нащрек за пациенти, чиито витреални про-мени не съответстват на съобщава-ните от тях симпоми.“„Когато имам такива подозрения, аз ги насочвам към психиатър, тъй като първичната патология може да бъде психологична, а не витреална. Кога-то видя пациент с наскоро доловени появили се мътнини, правя обстойно изследване за изключване на сериозни патологии. След което, ако всичко е наред, успокоявам пациентите и им казвам, че ако има нужда, има налична помощ, след което ги изписвам.“

Посочвайки свои собствени данни, той обясни: „Задно отлепване на стъкловидно тяло е налично при 75 % от пациентите с мътнини и бли-зо един на всеки 20 от тях би искал операция по този повод. Другите 25 % от пациентите имат мътнини вследствие на синерезис и близо един от трима ще искат операция. Аз опе-рирам само след много обстойна дис-кусия относно рисковете.“


�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯДебатът приключи наравно, като все-

ки един от дебатиращите получи по 50% от гласовете на гласувалите в ау-диторията.

Thomas J [email protected]

Alistar [email protected]

Диабетна ретинопатия.Клинично изследване може да постави невропротекцията на челно място при лечение на диабетната ретинопатия

Резултатите от клинично проучване, протичащо понастоя-щем в 11 различни европейски клинични центрове, има потенциала да променят из основи терапевтичния подход

към диабетната ретинопатия в близко бъдеще, според съобще-ние на 14th ЕURETINA Congress London.

Терапевтичната стратегия на European Consortium for the early treatment of Diabetic Retinopaty (EUROCONDOR) се базира на не-вропротекцията за спиране на ретиналната невродегенерация в ранните стадии на болестта. Това обясни председателят на проекта Rafael Simo, MD, Diabetes Metabolism Research Unit, Val d’Hebron research Institute Barcelona, Spain.

„Това е проспективно рандомизирано проучване върху 450 тип 2 диабетици и 2 невропротективни агента, соматостатин и бримонидин, назначени топикално, като капки” – каза Dr. Simo.

Има все повече данни, които показват, че ретиналната невроде-генарация играе важна роля при отключването на диабетната ретинопатия и развитието на микросъдови промени, според Dr. Simo.

Фаза II и III на EUROCONDOR ще установи дали тези терапевтични стратегии са ефективни не само за превенция и спиране на рети-налната невродегенерация, но също и за превенция и прогресия на ранните стадии на диабетната ретинопатия.

Фокусирайки се върху нарастващите доказателства относно не-вродегенерацията, като ранен феномен в патогенезата на диа-бетната ретинопатия, Dr. Simo посочи проучване, публикувано

Eurotimes/Jul/Aug 2015/Vol 20, Issue 7/8, p.37Dermot McGrath reports

�


�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯДебатът приключи наравно, като все-

ки един от дебатиращите получи по 50% от гласовете на гласувалите в ау-диторията.

Thomas J [email protected]

Alistar [email protected]

Диабетна ретинопатия.Клинично изследване може да постави невропротекцията на челно място при лечение на диабетната ретинопатия

Резултатите от клинично проучване, протичащо понастоя-щем в 11 различни европейски клинични центрове, има потенциала да променят из основи терапевтичния подход

към диабетната ретинопатия в близко бъдеще, според съобще-ние на 14th ЕURETINA Congress London.

Терапевтичната стратегия на European Consortium for the early treatment of Diabetic Retinopaty (EUROCONDOR) се базира на не-вропротекцията за спиране на ретиналната невродегенерация в ранните стадии на болестта. Това обясни председателят на проекта Rafael Simo, MD, Diabetes Metabolism Research Unit, Val d’Hebron research Institute Barcelona, Spain.

„Това е проспективно рандомизирано проучване върху 450 тип 2 диабетици и 2 невропротективни агента, соматостатин и бримонидин, назначени топикално, като капки” – каза Dr. Simo.

Има все повече данни, които показват, че ретиналната невроде-генарация играе важна роля при отключването на диабетната ретинопатия и развитието на микросъдови промени, според Dr. Simo.

Фаза II и III на EUROCONDOR ще установи дали тези терапевтични стратегии са ефективни не само за превенция и спиране на рети-налната невродегенерация, но също и за превенция и прогресия на ранните стадии на диабетната ретинопатия.

Фокусирайки се върху нарастващите доказателства относно не-вродегенерацията, като ранен феномен в патогенезата на диа-бетната ретинопатия, Dr. Simo посочи проучване, публикувано

Eurotimes/Jul/Aug 2015/Vol 20, Issue 7/8, p.37Dermot McGrath reports

�

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ�

от неговия екип през 2007 г., което показва високото ниво на апоптоза и реактивна глиоза в очите с диабет, сравнени с не-диабетните контроли.

Още по-наскоро екипът на Dr. Simo е демонстрирал, че съществува дисба-ланс между про-апоптичното и оце-ляващото сигнализиране в ранните стадии на диабетната ретинопатия.

„Този дисбаланс в про-апоптотич-ното сигнализиране допринася за смъртта на невроните при диабети-ците. Има много доказателства, че невродегенерацията, измерена чрез мултифокална еректроретиногра-ма или spectral domain OCT, същест-вува и без наличието на микросъдови нарушения, когато извършваме оф-талмоскопично изследване“ – каза Dr. Simo.

Следващият етап според него е да се установи дали тези нарушения имат

връзка с микросъдовото заболяване. Dr. Simo, каза, че EUROCONDOR про-учването включва 3 групи от по 150 пациенти: група А, които получават плацебо очни капки два пъти на ден; група Б, които получават brimonidin tartrate очни капки (0.2% двукратно); и група С, които получават somatostatine очни капки (1% два пъти на ден). Из-следванията включват мултифокална еректоретинограма, дигитална фун-дусова фотография, зрителни полета, frequency domainocity. Периодът за набиране на EUROCONDOR проуч-ването приключи през м. октомври 2013 г. с очаквани финални резултати през м. януари 2016 г. Един от първите предварителни резултати, така както се очакваше, е, че пациентите са с от-клонения, засечени с мултифокалната електроретинограма.

Rafael [email protected]

Инцизионна прецизност.Анти-астигматичните корнеални инцизии имат нужда от по-добра предсказуемост

Eurotimes/Jul/Aug 2015/Vol 20, Issue 7/8, p.12 Roibeard O`hEinechain reports

Инцизионните техники могат да подобрят зрението на па-циенти с малки до умерени нива на астигматизъм. Новите технологии и подобрените номограми може би ще подо-

брят все още субоптималната предсказуемост, според: Thomas Konen, MD, PhD, FEBO, Goethe University, Frankfurt, Germany.

„Ние трябва да работим върху стандартизирането на нашите номограми и също трябва да погледнем върху дългосрочните клинични резултати. Публикуваните данни са все още недоста-

�


5

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯтъчни” – каза той пред XXXII ESCRS

Congress в London.

Индикациите за астигматични надре-зи върху роговицата включват ес-тествен астигматизъм, астигматизъм след пенетрираща кератопластика и индуциран или остатъчен астигмати-зъм след катарактна и рефрактивна хирургия. Основният принцип на тези техники е да се формират разрези, ко-ито са перпендикулярни на стръмния меридиан, така че роговицата да се оплоскости в същия този меридиан.

В очи с астигматизъм след пенетри-раща кератопластика инцизиите се извършват върху донорната тъкан на не повече от 7 mm от центъра. Целта на тези инцизии е да се намали ас-тигматизмът, рефракцията след това може да бъде фино тунингована с ексимерна процедура. Лимбалните релаксиращи инцизии, от друга стра-на, се извършват върху периферната роговица близо до лимба и обикнове-но се използват за фино тунинговане на рефракцията след катарактни и ре-фрактивни процедури.

Той отбеляза, че съобщенията в лите-ратурата подсказват, че лимбалните релаксиращи инцизии са ефективни за лечението на 1.5–2.0 D астигма-тизъм и те трябва да се извършват само ако сферичният еквивалент е в рамките на ±0.5–0.75 D сфера, защото иначе пациентът ще получи остатъч-на миопия и няма да бъде доволен, ако целта е еметропия.

„Свидетели сме на бързо възстановя-ване и обикновено отличен оптичен резултат с лимбалните релаксира-щи инцизии. Процедурата е безопасна

при операция на катаракта, с много ниско ниво на усложнение и много рядко със загуба на най-добре кори-гирана зрителна острота. Считам, че те са много полезни за фино ту-нинговане след процедури като PRK или Lasic. Така например, ако нямате достатъчно тъкан, вие не можете да правите повече третиране на рого-вицата“ – каза проф. Konen. Един от недостатъците на инцизионните тех-ники е, че въпреки относително до-брите резултати се наблюдава много голяма вариабилност. Това понякога може да се дължи на неправилното измерване на астигматизма и/или не-правилното поставяне на инцизиите.

„Prof. Konen отбеляза, че ако мери-дианът на анти-астигматичната инцизия е отклонен с 10 градуса, ефек-тът ще намалее с 30%, ако отклоне-нието е 30 градуса, то ефект няма да има изобщо.“ Ако напречно инцизира-ният меридиан е отклонен с повече от 30 градуса, астигматизмът се увели-чава. Той също така отбеляза, че има няколко недобре разбрани фактора, като зарастването и биомеханиката на роговицата, които също могат да повлияят на крайния резултат.

Сега са налични множество номогра-ми за извършване на инцизионни ас-тигматични корекции, отбеляза Prof. Konen. Само че дългосрочната им предсказуемост е неизвестна, защото публикуваните проучвания имат пе-риод на проследяване от по-малко от една година.

Въвеждането на фемтосекундната катарактна хирургия с online OCT възможност за поставяне на инцизи-

�0


ите може да спомогне за премахване на някои от неяснотите, свързани с тази процедура. Той и неговите съе-кипници използват лазера и засега резултатите изглеждат обещаващи. Фемтосекундният лазер може да бъде използван за създаване на интрастро-мални периферни релаксиращи ин-цизии. Той каза, че Douglas Koch, MD, и неговият екип са постигнали впе-чатляващи резултати в серия от 15 пациенти с интрастромални инцизии, извършени с Optimedica femtosecond laser system®.

„Смятам, че в бъдеще ще виждаме все по-широката употреба на фемтосе-кундния лазер за изврършване на пе-нетриращи интрастромални кера-тотоми, с по-добра предсказуемост, отколкото мануалните“ – каза prof. Konen.

Thomas [email protected]

Испанското влияние

Ignacio Barraquer (1884-1965), роден в Барселона, е най-добре запомнен със своята идея за отстраняване на катарактата по-средством вакуум (1917) с много малко увреждане, отколкото

други техники, извършвани по онова време. Той също така разра-ботил нужните инструменти, сукционната чашка и вакуум-проду-циращото механично устройство. То било наречено от своя автор „Phacoerysis“ (от гръцкото „Phakos”, означаващо леща, и „Erysis”, означаващо картина) и устройството било наречено „Erysiphake”. To e описано, както следва. „Засмукващата чашка се намества според анатомичното състояние на лещата. По този начин отстраняването е лесно, ефективно и безопасно. Чашката при-лепва към ленскристалина, без да я наранява, тъй като има по-голяма площ на прикрепване.“ Както Баракер е казал, идеята била в резултат от наблюдение в неговия аквариум, гледайки как пия-вица се прикрепвала към камъче от дъното: „Ако само бих могъл да захвана човешката леща по същия начин, както пиявицата

Eurotimes/Jul/Aug 2015/Vol 20, Issue 7/8, p.47Igancio Barraquer, Hermenegildo Aruga и Ramon Castroviejo бяха иноватори в офталмологията. Andrzej Grzybowski и Francisco J Ascaso report.

��


�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯзахваща камъчето и го премества в

аквариума, без никаква турбуленция на водата. Тогава пневматичната сукция, извършена от засмукващата чашка, ще разкъса зонулите, посред-ством които лещата е фиксирана, и по този начин аз внимателно ще от-страня катарактата с минимална травма“. Това негово изобретение му донесло международно признание. Barraquer също така повлиял много оригинални техники (дакрицистори-ностомия, склеротомия, реконструк-ция на орбиталната кухина, страбизъм, склероиридектомия) и разработил много хирургични инструменти (за кератопластика, склеротом, пинцет за иридектомия).

Hermenegildo Aruga (1886-1772) също е роден в Барселона. Той бил поливалентен испански офталмолог, разработил множество хирургични инструменти и въвел значителни по-добрения при различни хирургични техники. Той бил един от първите оф-талмолози, които започнали да се за-стъпват за интракапсуларна катаракт-на екстракция.

Още повече той усъвършенствал ня-колко хирургични процедури, като дакриоцисториностомия, корнеална трансплантация, евицероенуклеация и ексцизия на птеригиума. Най-много Aruga бил увлечен от хирургията за отлепване на ретината. Той усъвър-шенствал операцията на Gonin и до-принесъл съществено за хирургията за отлепване на ретината.

По-късно, през 1935 г. той възприел въвеждането на въздух в края на опе-рацията. От въвеждането (Schepence

et al 1957) на серклажите и пломбите, Aruga оптимизирал екваториалния серклаж, въвеждайки за първи път техниката с шев (найлон, коприна или супрамид за серклаж на екватора на окото) (1958). Операцията с конец на Aruga може да бъде използвана ус-пешно като първична процедура при лечение на много случаи на отлепва-не на ретината.

Ramon Castroviejo (1904-1987) е роден в Огроньо и учил медицина в Central University of Madrid. Въпреки че по-сещавал множество университетски очни клиники, където кератоплас-тиката била вече факт, като Мадрид, Париж, Виена, Берлин и Прага, той развил основно професионалната си кариера в САЩ.

Castroviejo останал в Америка за бли-зо половин век, заемайки различни длъжности като консултант и хирург в различни институции в Чикаго, Ми-несота и особено в New York. Неговата частна болница в Манхатън се пре-върнала в интернационален център.

Castroviejo комбинирал своята науч-ноизследователска и клинична дей-ност с активна академична работа, създавайки програми и стипендии за обучение на офталмохирурзи. Въпре-ки че по-голяма част от вниманието му била насочена към роговичната трансплантация (прилагането на ке-ратопластика при кератоконус било въведено от Castroviejo, който опери-рал първия такъв случай през 1936 г.). Той също така наблягал и на много други типове очна хирургия.

След завръщането си в Испания той основал Instittuto Castroviejo и испан-

��


ската очна банка в Мадрид. Влияние-то на иновациите на Castroviejo било фундаментално. Той някога бе казал: „Това, което хората не могат ди-ректно да направят сами, могат да го направят индиректно с помощта на инструмент или машина, измис-лена от тях.“ Така той разработил близо 200 прототипа на инструменти, включително нов метод за екстракция на катаракта, посредством сукция, т. нар. криоекстрактор.

Andrzey Grzybowski MD, PhD, MBA is Chairman of the Department of Ophthalmology University of Warmia and Mazury, Olszyn, Poland; Francisco J Ascaso MD, PhD is Chariman of Medical Surgical Retina Unit, Department of Ophthalmology, Hospital Clinico Universitario „Lozano Blesa’“ Zaragoza Spain.

Бъдещето на лечението при глаукома

Много нови развития на научноизследователския фронт подсказват, че настъпва обрат в борбата с глаукомата. Нови лекарства навлизат, така и нови начини, по които

те стигат до окото. Все по-голям консенсус, че бъдещето в пов-лияването на глаукомата ще се базира все повече на нервните пътища от ретината към зрителния кортекс и няма да се ограни-чава само върху подобряването на оттока. EuroTimes се взира в не така далечното бъдеще по отношение на това как ще изглежда лечението при глаукома.

Краткосрочно – ROCKСъвременните терапии продължават да наблягат на вътреочното налягане (ВОН) като единствения модифицируем фактор. Тук се включват и хирургичните методи за поддържане на налягането под контрол. Основните стожери в консервативното лечение са простагландиновите аналози, които подобряват увеосклералния отток, и бета-блокерите, които намаляват продукцията на вътре-очна течност.

Eurotimes June 2015/Vol 20, Issue 6, p .4Sean Henahan

��


�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯНапоследък все повече данни излизат

за нов клас от медикаменти, известни като Rho Kinase (ROCK) инхибитори, които действат основно върху оттока през трабекуларния апарат. Счита се, че те ще играят ключова роля в бъ-деще или самостоятелно, или в ком-бинация с вече наличните лечения. ROCK инхибиторите също се смята, че имат потенциал при лечението на сърдечни заболявания, рак, пробле-ми с ерекцията. Счита се, че ROCK ин-хибиторите подобряват дренажа на вътреочна течност, като повлияват актиновия цитоскелет и клетъчната подвижност в трабекуларния апарат, шлемовия канал и цилиарния мус-кул. Тези лекарства снижават ВОН, като намаляват съпротивата на отток посредством клетъчна релаксация в трабекуларния апарат.

Има вече значително натрупани кли-нични данни, че ROCK инхибиторите действително понижават ВОН. Едно лекарство в този клас – ripasudil (Glanatec, Kowa), наскоро получи регу-латорно одобрение в Япония за лече-ние на глаукома и очна хипертензия.

Hidenobu Tanihara, MD, Kumamoto University, Kumamoto, Japan, е бил ан-гажиран от началото на проучванията до одобрението на лекарството. Той е съобщил данни от клинични изслед-вания, показващи, че лекарството има значителни, зависими от дозата снижения на ВОН при очи с глаукома и очна хипертензия. Наблюдавал се е и адитивен ефект, когато е имало ком-биниране с простагландинов агент и бета-блокер. Новото лекарство било толерирано, но предизвиквало пре-

ходна хиперемия в по-голямата част от пациентите.

Ripasudil сега се предписва като second line (втори избор) лекарство за лече-ние на глаукома в Япония. Смятам, че ripasudil има наслагващо действие по отношение снижението на ВОН, за-едно със средствата от първи избор, като бета-блокери и простагланди-ни. Пациентите изглежда да възпри-емат хиперемията поради нейния преходен характер.“ – каза той пред Eurotimes.

Друг подобен агент – Rhopressa (Aerie Pharmaceuticals), е сега във фаза III на проучване. На ниво фаза II лекарство-то е демонстрирало значително сни-жение на ВОН само с еднократно до-зиране. Обаче във фаза III лекарството засега не оправдава очакванията в сравнение с двукратно дневно timolol при ВОН над 26 mmHg.

Компанията също така разработва Roclatan, агент за еднократно при-ложение, фиксирано-дозирана ком-бинация от Rhopressa и Latanoprost. Има и трети кандидат, AR-13533 е в предклинично тестване. Белгийската компания Amakem също разработва ROCK инхибитор, който е във фаза II тестване.

Механизмите на действие на ROCK ин-хибиторите подсказват, че може да се очакват положителни ефекти, освен понижаването на ВОН. Проучвания-та показват, че тези лекарства подо-бряват ретиналния кръвен ток, като релаксират гладката мускулатура на съдовете. Това би имало невропротек-тивен ефект. По-доброто разбиране за това как действат тези лекарства,

��

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ10

също така ще подобри нашето раз-биране за патологията на глаукомата, според д-р Танихара.

Дългосрочно – зрителнопроводните пътищаИма консенсус сред глаукомните из-следователи, че контролът на ВОН с капки и хирургия няма никога да бъде напълно адекватен за справяне с под-лежащите причини за заболяването.

Напротив, новата посока е да се гледа във взаимоотношението между раз-личните типове ретинални, ганглийни клетки, оптичния нерв и зрителния кортекс. Преди повече от десетилетие Neeru Gupta, MD, PhD, MBA, Professor, University of Toronto, Canada, предло-жи глаукомата да бъде разглеждана като невродегенеративно заболява-не. Тя представи данни, които показ-ват, че повишаването на ВОН засяга не само ретиналните ганглийни клетки и влакна, но също така достига и до ос-новни зрителни центрове в мозъка.

„Няма съмнение, че високото наля-гане травмира ретиналните ган-глийни клетки. По какъв начин става това? Ние не знаем. Голямото предиз-викателство сега е да направим нещо отвъд повлияване на ВОН. Сега се оп-итваме да атакуваме фундаментал-ния проблем. Зрителният нерв е само кабелът, съставен от аксони на раз-лични типове ретинални ганглийни клетки. Все още изучаваме специфич-ната роля на ретиналните ганглий-ни клетки и на други подобни клетки, включително и глиалните. Зрител-

ният нерв е магистрала към мозъка и ние сме в самото начало, в разбира-нето ни за това как всичко е сегреги-рано и интегрирано в зрително про-цесиране“ – каза тя пред Eurotimes. Тя подчера колко е важно да се мисли за глаукомата като заболяване на цялата зрителна система. Ролята на ретинал-ните ганглийни клетки трябва да бъде разглеждана в контекста на остана-лия мозък. Това ще бъде основата на терапиите, които ще стимулират спо-собността на ганглийните клетки да се свързват, и към разбирането кои клетки са най-податливи към травма и при какви обстоятелства.

Тя предсказа, че бъдещето на лечени-ето при глаукома ще включва по-ин-дивидуализиран подход, където фе-нотипирането и генотипирането ще спомогнат за избиране на подходяща фармакогенетична стратегия. Това ще позволи лечението на специфични ге-нетични дефекти с подходяща инди-видуализирана терапия.

„Ще сме свидетели на нови агенти и терапевтични коктейли, които ще са адресирани към абнормните рети-нални ганглийни клетки. Започваме да откриваме, че има много области в мозъка, които процесират зрение-то, така че ще трябва да гледаме за терапии, които правят цялата сис-тема по-здрава“ – обясни тя.

Пътят към откриването на тези нови лечения от своя страна ще зависи от клинични проучвания, които ще ос-ветлят патогенезата на глаукомата, като биомаркери в кръвта и вътре-очната течност. В допълнение напре-дъкът в образната диагностика ще

��


11

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯпозволи на изследователите да ана-

лизират актуалните увреждания на зрителните центрове в мозъка.

„Може да очакваме по-персонализи-ран и проактивен подход при опреде-ляне на избора и времето на започва-не на лечението, за да предотвратим увреждането в цялата зрителна сис-тема и да съхраним зрението на гла-укомните пациенти доживот“ – каза д-р Гупта.

Изследователите разглеждат различ-ни терапевтични стратегии за загу-бата на ретинални ганглийни клетки на различни стадии от заболяването. Ранната намеса има за цел да запа-зи наличните ретинални ганглийни клетки посредством невропротек-тивни агенти. Сходен подход включ-ва въвеждането на невротрофични и растежни фактори, които спомагат за регенерация на клетките. Някои фак-тори в процес на изследване включ-ват ciliary neurotrophic factor (CNTF) endothelin-1, TGF-b, connective tissue (съединителна тъкан) growth factor (CTGF) и ghrelin.

Jeffry Goldberg, MD, Director of Clinical Research Shiley Eye Institute UCSD, San Diego, US, e друг изследовател, който разчупва границите на глаукомния рисърч. Той и неговият екип изслед-ват как и кога умират ретиналните ганглийни клетки след травма на зри-телния нерв.

Изучаването на молекулярните пъ-тища, които стопират вътрешната способност за аксонов растеж на ре-тиналните ганглийни клетки, доведе до нови терапевтични стратегии за реверсиране на неуспешната реге-

нерация и промотиране на аксонов растеж в травмирания и дегенериращ зрителен нерв. Такива терапевтични подходи едва сега започват да навли-зат във фаза на клинично тествне при хора.“ – каза той пред Eurotimes.

Dr. Goldberg e участвал в някои от първите изследвания за тестване спо-собността на растежен фактор CNTF да промотира както преживяемост-та на ретиналните ганглийни клетки, така и регенерацията на зрителния нерв при глаукомни пациенти. CNTF е член на IL6 категория цитокини. Той се произвежда от ретиналните глиал-ни клетки. Лабораторни изследвания са показали, че CNTF промотира, про-тектира ретиналните ганглийни клет-ки от дегенерация и стимулира реге-нерацията на зрителния нерв.

Две (open label) проучвания вклю-чили 11 пациенти с първична откри-тоъгълна глаукома. Пациентите по-лучили CNTF, доставен посредством патентован подход, известен като инкапсулирана клетъчна терапия (NT-501, neurotech). Имплантът е мал-ка имунологично неутрална капсула, разработена да изпуска постоянно количество от CNTF. Имплантът (1.0 X 3.0 mm) съдържа ретинално пигмент-ни епителни клетки, програмирани да продуцират CNTF. Всички пациенти завършили проучването без сериоз-ни странични ефекти, породени от лечението.

Има също така известен брой обе-щаващи перспективни проучвания на животни, при които имплантира-ни ганглийни клетки демонстрирали разрастване на дендрити в ретината

��


и аксони в слоя на ретиналните нерв-ни влакна и в оптичната хиазма. Това подсказа, че може би е възможно да се трансплантират ретинални ган-глийни клетки дори и в късните фази на глаукомата, според Dr. Goldberg.

Рисърчът среща стенаВъпреки всичко се налага представа-та, че глаукомният рисърч се удря в стена – многообещаващи проучвания на животни, но много малко и мудно придвижване към ранни клинични проучвания и при хора. Dr. Goldberg каза пред Eurotimes, че основната пречка е резервираността към по-добен вид тествания у хора. Но тази сдържаност започва да се разсейва с натрупването на все по-голяма уве-реност в разработване формата на подобен тип клиничи проучвания за невропротекция.

„Примерите идват от проучвания за растежни фактори и стволови клет-ки, които започват да навлизат за тестване у хора. Оттук насетне ще се налага емпиричният въпрос: дали тези лечения, които работят така добре при животински модели на чо-вешки заболявания, като глаукома, ще докажат своята ефективност при хора със същите заболявания? Единственият начин да се отговори на този въпрос е да се извършат съ-щинските проучвания“ – каза той.

Генната терапия е друга област на активна изследователска дейност. Проучванията при животни са пока-

зали, че е възможно въвеждането на гени в задната част на окото, които да потиснат апоптозата и да стиму-лират невротрофичните фактори за запазване на ретиналните ганглийни клетки. Друг подход е разработването на терапевтични вектори, които имат за цел цитоскелета на трабекуларния апарат.

Още по-нова магистрала за генна те-рапия, която чака своя ред, включва non-viral gene replacement therapy по-средством DNA наночастици.

Генната терапия държи крайната на-дежда за елиминиране на нарушения-та в зрителната система, породени от глаукома, и то на различни нива: де-текция преди отключване на заболя-ването, лечение, таргетирано спрямо клетъчна дисфункция (в трабекулар-ния апарат) или в ретина/зрителен нерв), оптимално приложение на ин-дивидуализирана фармакологична невропортекция и /или ВОН редукция и дори неврорегенерация и/или репо-пулация“ – коментира Ivan Goldberg, MD, Director Eye Associate Sydney Head Glaucoma Unit Eye Hospital.

Hidenobu [email protected]

Jeffrey [email protected]

Neeru [email protected]

Ivan [email protected]

��


13

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ

Регенерация на матрикса

Нова матрикс-регенерираща терапия, Cacicol20® (Inovantz) възстановява структурния интегритет на роговици, увре-дени от автоимунни заболявания според Ewa Mrukwa –

Kominek, MD, PhD, Department of ophthalmology, Sylesia University of Medicine, Katowitse, Poland, по време на Cornea day session на 19th ESCRS winter meeting Istanbul.

„Матрикс-регенериращата терапия спомага за зарастване на роговичните язви. Тя стимулира епителизацията и реконструк-цията на роговичната строма. Пациентите също демонстри-рат подобрение в роговичната дебелина и зрителната остро-та. Още повече, няма никакви системни или локални странични ефекти по време на терапията“ – каза проф. Mrukwa-Krominek. Тя представи клиничен случай на 42 г. мъж със Siogren’s syndrome и ревматоиден артрит с напреднало сухо око и филоментозна ке-ратопатия в дясното око, предизвикала стопяване на роговицата с перфорация и поради това изискваща пенетрираща кератоп-ластика. Лявото око на пациента било също така в по-слабо на-преднала фаза на роговично стопяване.

„Хроничните дефекти при този тип са обикновено прогресира-щи и резистентни към лечение. Предизвиканите роговични язви могат да доведат до загуба на зрение вследствие на ръбцуване, астигматизъм и перфорация“, според нея.

За избягване на втора кератопластика в дясното око и първа та-кава в лявото му око пациентът бе подложен на топикално лече-ние с нов матрикс-регенериращ агент веднъж седмично в период за 5 седмици. Агентът се състои от големи биополимери, които наподобяват гликозоамингликан, хепарин сулфат, важни компо-ненти от екстрацелуларния матрикс на роговицата. За разлика обаче от хепарин сулфат, Cacicol20 e предпазен от протелиоза и по този начин позволява регенеративния процес на роговицата да продължи без прекъсване.

Prof. Mrukwa-Kominek отбеляза, че през целия курс на лечение се наблюдава постепенно повишаване на роговичната дебелина в

Eurotimes June 2015/Vol 20, Issue 6, p.22Roibeard O`hEineachain

��


лявото око и постепенно намаляване на едема в дясното око. Установено било стабилно подобрение на зрител-ната острота и качество на живот.

В края на лечението роговичната дебелина била повишена от 119 ми-крона на 379 микрона в лявото око и бе намаляла от 1188 микрона на 657 микрона в дясното око. Зрителната острота се подобрила от 0.015 на 0.1 в дясното и от 0.2 на 0.3 в лявото око.

„Въпреки напредъка на офталмоло-гията, прогресиращото изтъня-

ване на роговицата вследствие на системно или локално очно заболя-ване е трудно за лечение и често ре-зистентно към такова. Нов агент, който спира прогресията на изтъ-няването и подобрява регенераци-ята на матрикса, се явява като по-тенциално полезен алтернативен неинвазивен терапевтичен подход към такива състояния“ – каза рrof. Mrukwa-Kominek.

Ewa [email protected]

Техниката със залепящите се интрасклерално заднокамерни IOL продължава да се развива

Пришиването на заднокамерни IOL по задната повърхност на ириса или в капсулния сак е стандартна практика, коя-то може би не е подходяща при случаите на недостатъчна

капсула, сублоксация на лещата и загуба на зонули.

През последното десетилетие хирурзите започнаха да извърш-ват имплантация на заднокамерни IOL, използвайки техниката на интрасклералната фиксация на хаптиките със или без шевове. Авторитетите твърдят, че техниката и нейните варианти подобря-ват дългосрочната стабилност на заднокамерните IOL.

Безшевната интрасклерална фиксация на хаптиките на триком-понентна заднокамерна IOL в очи без поддържка на капсула е била съобщена от Scharioth и колеги през 2007 г. Оригиналната безшевна техника включвала втъкването на хаптиките в склерал-ни тунели, паралелни на лимба, без шиене или залепяне.

Също така през 2007 г. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRC Ophth, OSN APAO Edition Board Member и екип са въвели интрасклерална-

Ocualr Surgery News Europe, edition September 2015/Healio.com/OSNPage 6/Matt Hasson

��


15

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯта фиксация на хаптиките с лепене.

Agarwal по-късно разработил серия от варианти, като техниката с „ръкос-тискане“ (hand-shake) и trocar anterior chamber maintainer.

Soosan Jacob, MS, FRCS, DNB, OSN APAO Edition Board Member, е разработил за-лепящата капсулна кука. Priya Narang, MS, въвежда техника, при която няма нужда от асистент, за да стане хирур-гията на IOL залепване по-лесна.

„Защо залепените IOL са толкова ус-пешни? Първо, определено техниката е по-лесна и по-бърза от техниката с пришиване. Основното предимство е, че имплантът е много стабилен. Той не мърда. Също така няма накланяне на лещата (tilt), нещо, което може да се случи с пришитата леща“ – каза Agarwal.

Narang каза, че интрасклералната зад-нокамерна IOL фиксация значително намалява псевдофакодонезата. Това е документирано посредством високо-честотна фотография с iPhone, както и с високоскоростни камери.

„Ако имате IOL, която се движи заедно с движение на окото, както при ирис фиксация, пришита леща или пред-нокамерна такава, има елемент на псевдофакодонеза“ – kаза Narang.

Eric D. Donnenfeld, MD, OSN U.S. Edition Cornea/External Disease Board Member, каза, че има различни преимущества на залепващата техника. Това, което обичам относно залепващата техника, е, че позволява много добра фикса-ция и центриране и много рядко на-личие на изместване. Тези неща бяха проблем при склерално фиксираните лещи посредством шевове. Другото

преимущество е, че няма за какво да се тревожите за това, че шевовете пре-търпяват деградация с времето, и дру-го много важно – считам, че сръчността и уменията, нужни за тази техника, са на същото или дори по-ниско ниво от тези, необходими за други процедури. В точните ръце смятам, че тази техни-ка е по-лесно изпълнима от техниките, които ние използваме понастоящем. Аз не използвам тази техника непре-къснато, но забелязвам, че при такива случаи я използвам все по-често.

Интрасклерална фиксация със залепване

Техниката, така както е описана от Agarwal и Jacob, включва създаването на 2 ламерални склерални ламба 2.5 x2.5 mm, разположени на 180 градуса едно от друго. Извършват се склеро-томи под ламбата, 1–1.5 mm от лимба. Извършва се PPV с 23-G витректор, въведен през склеротомията или чрез преден витректор през корнеална па-рацентеза.

Прави се корнеосклерална инцизия за въвеждане на IOL и водещата хаптика. Инцизията трябва да бъде перпенди-кулярна на ламбата и да не е в равни-на, успорна на ламбата, иначе е трудно да се извърши hand-shake техниката. Това означава, че ако ламбата са вер-тикални на 12 и 6 ч., инцизията трябва да бъде темпорална. След като IOl се инжектира в окото, водещата хаптика (leading haptic) и последващата хапти-ка (trailing haptic) се екстериоризират през склеротомиите, използвайки 23-G MicroSurgical Technology/Epsilon IOL glued (залепващ) forceps. Хаптиките се фиксират в склералните джобове,

��


създадени в зоната на ръба на ламбо-то, чрез 26 G игла, след което склерал-ните ламба се херметизират посред-ством фибриново лепило. Хирургът прилага Tisseel (Baxter) в леглото на склералното ламбо върху хаптиката, за да постигне залепване.

„Това лепило е направено от нормал-на кръв. С други думи това е тъкан-но лепило и е абсолютно безопасно“ – каза Agarwal.

Фиксацията, обаче, се дължи на скле-ралните ламба, а не на лепилото, спо-ред Francis W. Price Jr., MD, OSN U.S. Edition Cornea/External Disease Board Member.

„Целият термин залепване е малко подвеждащ. Лепилото не е интеграл-на част от хирургията, освен че пра-ви по-лесно слягането на ламбото и възстановяването на конюнктивата върху нейното място. Лепилото е на-лично за 4-5 дни, само за да осъщест-ви залепване, което не е достатъчно да се осигури фиксация. То просто по-мага при затварянето.“

Според Price хаптиките се залепват в склерата, защото полипропиленовите шевове деградират.

„Когато Prolene или polypropylene ми-нават през цилиарното тяло, нещо в цилиарното тяло предизвиква този материал да започне да се разпада“ – каза Price.

Техника ръкостискане (hand-shake technique)

Hand-shake техниката се изразява в това, хирургът да държи хаптиката с един пинсет и да държи друг пинсет

през срещуположната склеректомия. Държейки върха на хаптиката преди нейното екстернализиране, предо-твратява нейното запъване в склеро-томията.

„Или с други думи, вие извършвате кла-тещо се движение, предаващо се от ръка на ръка. Двата пинсета са фак-тически вашите две ръце. Основният ключов момент е екстернализиране-то на хаптиките“ – каза Agarwal.

Agarwal също подчерта, че интраскле-ралната фиксация трябва да бъде из-вършвана с three-piece IOL.

„Не може да използваме single-piece сгъваема леща, защото имаме нуж-да от нещо твърдо, което да втък-нем в интрасклералния джоб. Ако не е твърдо, то няма да може да влезе в джоба гладко. Трикомпонентната леща минава много добре в тунела“ – продължи Agarwal.

14 mm three-piece IOL е по-добрият избор от 13-mm имплант в миопични или големи очи.

„Ако имате голямо око, това, което ще се случи, е по-малко екстернализи-ране на хаптиката. Ако използвате 14 mm IOL, тогава ще имате доста-тъчно хаптика за екстернализира-не и втъкване в джоба на Scharioth“ – каза Agarwal.

Според Price е трудно да се избере подходяща леща hand-shake техника-та. „От една страна, искате матери-ал, който ще трае, и от друга страна – такъв, който няма да се скъса, ко-гато се опитвате да манипулирате хаптиките“ – каза Price. Toй и него-вият екип са започнали да използват

��


17

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯAaren IOL (CarlZeiss Meditec), която е

здрава и гъвкава.

„Единственият проблем е, че диа-метърът е 12.5 mm, така че е малко проблемна при по-големи очи. Мате-риалът има гъвкавост. Това, което ние правим от година, е, когато по-ставяме тези лещи, ние предизвик-ваме с калтер малко уголемяване в самия край на хаптиките, така че да се създаде по-добро сцепление със склерата по време на възстанови-телния процес и да се постигне по-до-бра фиксация и предотвратяване на изплъзването.“

Jacob описва hand-shake техниката като проста и лесна за научаване.

„Hand-shake техниката е действи-телно една от основните стъпки при залепващата IOL хирургия (glued IOL surgery). Също така тя е нещо, което е много просто. Състои се от това да държите два микрофорцепса и да пре-дадете хаптиките от едната ръка на другата.“ Едно от предимствата на тази техника е да се извършва IOL фик-сация при затворена система с разре-зи, вариращи 1.5-2 mm при сложни случаи, които иначе биха изисквали по-големи разрези и други техники, според Donnenfeld.

Ето защо техниката предоставя много по-стабилна предна камера.

Неудобствата са, че се изисква да мо-жете да работите през парс-плана и трябва да можете да манипулирате лещата в окото, като я предавате от една зона на друга зона. Или тряб-ва да можете да поемете лещата от предната камера, да я прекарате през склерата и през парс-плана и на-

вън през инцизията” – каза в заключе-ние Donnenfeld.

Техника без асистент (No assistant technique)

Вариант на hand-shake техниката ели-минира нуждата от асистент да държи хаптиката по време на процедурата. Narang описва тази техника в Journal of Cataract and Refractive Surgery.

„Когато аз извършвам No assistant техниката, фактически става въ-прос за hand-shake техника. На прак-тика това е процедура, изискваща двете ръце, където нямам нужда от асистент. Има вроден страх в ума на оператора, че независимо какво пред-приема, хаптиката да не се изплъзне. За да преодолее това, хирургът или асистентът винаги упражнява мал-ко повече напъване върху хаптиката. Не може да позволите да изгубите лещата, защото, ако хаптиката се изплъзне, лещата ще падне върху ре-тината, тъй като нямате подлежа-ща капсула“ – kаза Narang.

При тази техника водещата хаптика се дърпа и извежда навън. Послед-ващата хаптика се хваща с glued IOL forceps, сгъва се и се вкарва в окото до момента, когато стигне и подмине средата на зеницата. Лявата ръка на хирурга все още държи водещата хап-тика. Последващата хаптика се прид-вижва надолу към 6 ч. Операторът освобождава водещата хаптика и въ-вежда пинсета от side port. Водещата хаптика се предава на лявата ръка.

„В момента, в който преминавам сре-дата на зеницата, векторните усилия действат в противоположна посока

��


19

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ„Aко съм предносегментен хирург, ис-

кам да има течност в окото. Влизам с острие в роговицата и след това веднага поставям maintainer“ – каза Agarwal.

Проблемът обаче е, че при пенетри-ране с острие инцизията може да се окаже или много голяма, или много малка за поместване на maintainer-a.

„Ако е по-голям, тогава ще изпуска течност, ако е много малък, трябва много да напъвам, за да го поставя в окото. Изходът е да се използва trocar anterior chamber maintainer” – каза Agarwal. Tой го поставя на половин mm от лимба. „Аз съм в склерата, оба-че влизам пред ириса“ – каза той.

Предимството на T-ACM е, че е фикси-ран и не излиза по време на хирургия-та, а в нейния край може лесно да бъде изваден. Agarwal каза, че го използва по време на шиене на ириса или по време на pre-Descemet’s endothelial keratoplasty (PDEK).

Glued IOL scaffold (подложка) technique

Тази техника е полезна при случаите на Soemmering и сублуксирани ката-ракти – според Agarwal.

„Кортикалният материал е много плътен и не може да се премахне с фа-конаконечник. Имплантирането на IOL зад ядрото прави така, че леща-та сега действа като подложка – зад-на капсула. Сега мога да отида над IOL и да емулсифицирам ядрото, защото IOL действа като опора“ – каза той.

Jacob също каза, че има предимства на glued IOL scaffold техниката, осо-

бено когато премахваме остатъчни фрагменти от ядрото.

„Това, което тази техника предоста-вя, е намаляване шанса за падане на ядрото, защото имате задлежаща подложка“ – продължи Jacob.

Agarwal каза, че той използва техни-ката и при случай на инсуфициентна капсула и руптура на задната капсула, при все още налични фрагменти от ядрото.

„При тези случаи аз фиксирам glued IOL и след това премахвам фрагмен-тите от ядро, като си правя живота много по-лесен. Фрагментите не мо-гат да пропаднат в стъкловидното тяло, защото залепената IOL е зад фрагментите и действа като под-ложка“ – каза той.

Комбинация с DMEK и PDEK

Glued IOL могат да бъдат комбинира-ни Descemet’s membrane endothelia keratoplasty (DMEK) и PDEK, каза Agarwal.

„В DMEK аз имам нужда от нещо ста-билно, защото, когато въведа въздух и окото е афакично, присадката ще отиде надолу. Трябва ви опора“ – каза той.

Agarwal описа ролята на залепената IOL при извършване на PDEK с въз-душна тампонада. Хирургът успешно извършва витректомия, glued IOL, пупилопластика при необходимост и PDEK.

„Glued IOL, поради стабилната фик-сация действа като трамплин. Така че, когато инжектирам въздух, трам-плинът избутва въздуха към при-


и предизвикват водещата хаптика да изскочи повече от склеротомията.“ Каза Narang.

Хирургът влиза в окото от дясната склеротомия с пинсета и хваща връ-хчето с последващата хаптика. Лявата ръка, сега свободна, се издърпва от окото за захващане типчето на воде-щата хаптика. Последващата хаптика се издърпва и екстернализира.

В друго проучване на Journal of Cataract and Refracitve Surgery Narang установила, че no-assistant техниката намалила плъзгането и деформацията на хаптиките в сравнение с оригинал-ната hand-shake техника.

„Установихме, че проблемите, свър-зани с хаптиките, са по-малко при no – assistant техниката, защото, ко-гато правите glued IOL surgery, асис-тентът е захванал здраво и държи водещата хаптика, докато вие ма-нипулирате последващата хаптика. Вашият асистент не знае точно кол-ко усилия да упражни върху хаптика-та“ – каза Narang.

Glued capsular hook, trocar anterior chamber maintainer

Jacob е описал техника, която използ-ва капсулна кука за залепваща транс-склерална фиксация на капсулния сак при случаи на сублоксирани катаракти.

„При по-малко от квадрант сублок-сация, може да сложите капсулен тенсионен пръстен и това да се ока-же достатъчно. Когато обаче става въпрос за повече от един квадрант сублоксация, капсулният сак трябва да бъде фиксиран по време на факое-мулсификация“ – каза Jacob.

Куката минава през склеротомия, под склерално ламбо и ангажира ръба на капсулорексиса, като по този начин постига склерална фиксация. Стан-дартен капсулен тенсионен пръстен разпъва сака и форникса, лепящата капсулна кука закотвя сака към скле-рата, постигайки вертикална и хори-зонтална стабилност, и стабилизира сака интра- и постоперативно. Ако е нужно повече интраоперативна ста-билност, е възможно прилагането на допълнителни транслимбални куки, които да бъдат премахнати в края на операцията. Хаптиката на трансскле-ралната кука се втъква в склерален тунел за постоперативна фиксация и склералният флеп се затваря с фибри-ново лепило.

„Не е трудно за извършване. Правите тунел тип Scharioth, моделирайте хаптиката на капсулната кука за желана дължина и тогава я втъкне-те направо в тунела. Проблемът с пришиването на пръстени и сегмен-ти е, че трябва да прокарате голяма игла в предната камера и е трудно да манипулирате иглата, като само я държите за нейното връхче. Обикно-вено не постигате абсолютно точно това, което желаете. Glued capsular hook решава всички тези проблеми. Може да стабилизирате капсулата, да направите факоемулсификация и да поставите IOl.“

Друга иновация, въведена от Agarwalе, е приложението на trocar anterior chamber maintainer (T-ACM). Трябва винаги да има течност в окото, и то за предпочитане пред употребата на вискоеластик, според Agarwal.

��


19

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ„Aко съм предносегментен хирург, ис-

кам да има течност в окото. Влизам с острие в роговицата и след това веднага поставям maintainer“ – каза Agarwal.

Проблемът обаче е, че при пенетри-ране с острие инцизията може да се окаже или много голяма, или много малка за поместване на maintainer-a.

„Ако е по-голям, тогава ще изпуска течност, ако е много малък, трябва много да напъвам, за да го поставя в окото. Изходът е да се използва trocar anterior chamber maintainer” – каза Agarwal. Tой го поставя на половин mm от лимба. „Аз съм в склерата, оба-че влизам пред ириса“ – каза той.

Предимството на T-ACM е, че е фикси-ран и не излиза по време на хирургия-та, а в нейния край може лесно да бъде изваден. Agarwal каза, че го използва по време на шиене на ириса или по време на pre-Descemet’s endothelial keratoplasty (PDEK).

Glued IOL scaffold (подложка) technique

Тази техника е полезна при случаите на Soemmering и сублуксирани ката-ракти – според Agarwal.

„Кортикалният материал е много плътен и не може да се премахне с фа-конаконечник. Имплантирането на IOL зад ядрото прави така, че леща-та сега действа като подложка – зад-на капсула. Сега мога да отида над IOL и да емулсифицирам ядрото, защото IOL действа като опора“ – каза той.

Jacob също каза, че има предимства на glued IOL scaffold техниката, осо-

бено когато премахваме остатъчни фрагменти от ядрото.

„Това, което тази техника предоста-вя, е намаляване шанса за падане на ядрото, защото имате задлежаща подложка“ – продължи Jacob.

Agarwal каза, че той използва техни-ката и при случай на инсуфициентна капсула и руптура на задната капсула, при все още налични фрагменти от ядрото.

„При тези случаи аз фиксирам glued IOL и след това премахвам фрагмен-тите от ядро, като си правя живота много по-лесен. Фрагментите не мо-гат да пропаднат в стъкловидното тяло, защото залепената IOL е зад фрагментите и действа като под-ложка“ – каза той.

Комбинация с DMEK и PDEK

Glued IOL могат да бъдат комбинира-ни Descemet’s membrane endothelia keratoplasty (DMEK) и PDEK, каза Agarwal.

„В DMEK аз имам нужда от нещо ста-билно, защото, когато въведа въздух и окото е афакично, присадката ще отиде надолу. Трябва ви опора“ – каза той.

Agarwal описа ролята на залепената IOL при извършване на PDEK с въз-душна тампонада. Хирургът успешно извършва витректомия, glued IOL, пупилопластика при необходимост и PDEK.

„Glued IOL, поради стабилната фик-сация действа като трамплин. Така че, когато инжектирам въздух, трам-плинът избутва въздуха към при-

��


садката и тя стои на място. Сега си представете, ако имах афакично око без капсула, моята присадка ще оти-де върху ретината постоперативно. Или ако имах една нестабилна леща, като пришитите, нещата няма да се получат. Така че glued IOL могат да бъдат комбинирани с корнеална хирургия. Особено ендотелните кера-топластики“ – каза Agarwal.

Jacob спомена, че иридопластика, когато е необходима, е от витално значение да бъде извършена, когато се комбинира glued IOL с DMEK или PDEK.

„Много е важно да се постигне добра сепарация от предната камера до задната камера. Зеницата ще тряб-ва да покрие оптиката на лещата по цялото протежение, за да имаме ста-билна и пълна ирис-IOL диафрагма. Това е нужно, за да се постигне добра въздушна тампонада за присадката постоперативно и да се предотвра-ти преминаването на въздух зад IOL, което може да предизвика отлепване на присадката. Поради същите при-чини IOL трябва да бъде позициониран много далеч от дебелината на ириса, за да се избегне миграция на въздуха – нещо, което може да се случи при та-кива витрактомизирани очи, които нямат интактна капсуло-зонуларна бариера” – каза тя.

Price каза, че при очи с декомпресира-ни роговици и преднокамерни IОL той и неговите колеги премахват предно-камерните IОL, имплантират заднока-мерна IOL и предприемат DMEK ме-

сец по-късно. Той каза, че някои очи с glued IOL развиват хипотония поради изпускане на течност през инцизиите, през които се издърпват хаптиките на лещата.

„Инцизията, която правите, за да изкарате хаптиката, трябва да е по-голяма от хаптиката. Дори със скле-рално ламбо върху нея и при употреба на лепило, може да имате хипотония за два или три дни. Ако имате хипо-тония, заедно с ендотелиална кера-топластика, графтът ще се отлепи. Всяко премигване предизвиква сгъва-не на роговицата при меко око“ – каза Price.

Price каза, че той извършва Descemet`s stripping endothelial keratoplasty при очи с изцяло или отчасти липсващ ирис.

При такива случаи залепената зад-нокамерна IOL не е достатъчна, за да предотврати пропадането назад на донорния графт.

Price каза, че той вкарва импланти изкуствен ирис при много случаи с липсващи ириси.

„Причината, поради която изтък-вам това, е, че ако единствената ви бариера, за да предотвратите една ендотелиална кератопластика от пропадане назад е IOL, все още има дос-татъчно отвор между импланта и стената на окото, така че графтът да пропадне назад към ретината. Така че не трябва да сте сигурен, до-като не фиксирате присадката с шев или с въздух към роговицата“ – каза Price.

buletin all 2015 - cataracta.bgcataracta.bg/wp-content/uploads/2016/06/bulletin-2015-10-12.pdf ·...

Documents