BUENOS DIAS???

6º CURSO ACTUALIZACION EN VIH

DRA.I. GRACIELA FLORES AGUILAR

MEDICA INTERNISTA E INFECTOLOGA

LIDER CLINICO ESTATAL PROGRAMA TUBERCULOSIS RESISTENTE

A FARMACOS QRO.

22-Agosto-2015

VIH

RESEÑARESEÑARESEÑARESEÑA

� La Tuberculosis es una de lasenfermedades más antiguas queacompañan a la humanidad

� Existe pleistoceno-Homo erectus Borneo-Restos neolítico –AMERICA épocaprecolombina---propagarse Roma yantiguo Egipto

� Lleva con especie humana más 3millones años

� Patógeno profesional

� Modificaciones sociales y estilo vida enpaíses en desarrollo segunda mitadsiglo XX..transformaron los principalesproblemas de salud

AGENTE

Complejo Mycobacterium tuberculosis

(M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. caneti.)

- Bacilos Ácido-Alcohol Resistentes. (inmóvil)- Resistentes a frío, congelación y desecación.- Muy sensibles a calor, luz solar y radiación UV- Aerobio estricto (depende de oxígeno y pH) - Comportamiento polivalente según el medio.- Muy lenta capacidad de división.

José A. Caminero, Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas, UICTER. 2003

Mycobacterium tuberculosis

� Posee una pared celular con un alto contenido de ácidos

micólicos que le da su principal característica: la ácido-

alcohol-resistencia.

� Es extremadamente resistente a los ácidos y a los álcalis,

propiedad que se emplea para su aislamiento.

� Ciclo celular 12-24hrs…..2-6 semanas medios cultivo(metabolismo lento)

� Las características intrínsecas de M. Tuberculosis la hacenuna bacteria compleja

• Su estrategia defensiva es compleja

• probablemente es el resultado de una larguísima evolución

• últimas etapas han sido milenios de interacción con nuestro

sistema inmunológico

•El objetivo no es evolucionar hacia la resistencia ATB/evasion

respuesta inmune

Blindaje

* las micobacterias poseen una doble capa

protectora, mucho más parecida a la cubierta de

las bacterias Gram-negativas,

Camuflaje

* Una de las características típicas de la

tuberculosis es la formación del granuloma

• lesión inflamatoria crónica formada por

macrófagos que rodean una masa de células y

bacterias que se creía estaban muertas.

•granuloma como una estructura para contener

y eliminar al agente infeccioso

•Granuloma mantiene micobacterias vivas

pueden evadir los ataques del sistema inmune

y resistir mejor a los antibióticos, que no

penetran fácilmente en su interior

Paciencia.

Los antituberculosos, son inhibidores de actividades

metabólicas esenciales.

•Entre los antibióticos de primera línea para combatir

a la tuberculosis se incluye un inhibidor de la síntesis

de ARN mensajero y tres inhibidores que bloquean la

síntesis ó la incorporación de ácidos micólicos o de

ácidos grasos a la pared celular.

Eficacia

•La micobacteria vive despacio

• meticulosa y extremadamente eficaz

• La dosis infectiva de la micobacteria es muy baja..

diez bacterias

( la cantidad que contiene la gota de un estornudo)

* se sospecha que una célula viva puede bastar para

producir una infección ó para hacer fracasar un

tratamiento

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

� América Latina 650 mil casos /año…50 mil defunciones

� México…. 2a causa muerte (Neumonías e infecciones

intestinales)

� Primer lugar causado por un solo agente infeccioso

� OMS…estrategia “Alto a la Tuberculosis”

GRUPOS DE RIESGO

SITUACION TB

� 9 millones de personas enfermas en el mundo y 1.5millones defunciones por ello (OMS)

� 480 mil casos nuevos TBMFR

� 1/3 población mundial TBL

� 5-10% de todos los infectados….enfermedad algúnmomento de su vida

� Enfermedad curable pero….

INFECTA!!!!

10-15 personas/año

VIRUS INMUNODEFICIENCIA HUMANA

CARACTERISTICAS VIH

� Fam. Retrovirus/Lentivirus

� Genoma ARN

� Replicación mecanismo inverso al habitual en virus ARN

+ Transcriptasa inversa

� Células huésped:

* linfocitos CD4 (RI celular)

* macrófagos

* células nerviosas microglia

* células dendríticas

CARACTERISTICAS VIH

� Envoltura VIH: Env con glicoproteinas

* interacciones receptores celulares

* evasión inmune

� Proteínas: gen gag—proteinas estructurales

* Tat y Rev—prot. Reguladoras

� Entrada-tropismo y ciclo infectivo

* CXCR4 y CCR5

Enferm Infecc Microbiol Clin, 2011; 29(1):58-65

CARACTERISTICAS VIH

� Replicación y variabilidad

� Latencia y viremia residual

* Reservorio celular latente VIH –linfocitos T CD4 memoria en edo. Reposo

*Vida media de >4ª

Enferm Infecc Microbiol Clin, 2011; 29(1):58-65

SITUACION VIH � EPIDEMIOLOGIA

� 33 millones casos VIH/SIDA

�Morbilidad-mortalidad en países tercer mundo

� >14 millones coinfectados

� 30% muertes VIH…TB y 6% TB……VIH

� VIH (+)reactivan TBL 8-10%/año

* contacto TB-bacilìfero…..40% TB/año

� VIH (-)reactivan 5-10% durante toda su vida

Rev Med Hondur, Vol. 78, No. 1, 2010

� Adaptabilidad especie humana

� A. biológica

� A. geográfica

� Virulencia

� Mecanismos defensa endógena sistema inmune

� Mecanismos de defensa exógenos desarrollados por la especie humana

Anales Sis San Navarra v.30 supl.2 Pamplona 2007

BINOMIO TB-VIH

� Problema salud que impacta gravemente humanidad/SaludPública

� Alta morbilidad-mortalidad

*Coinfección más frecuente y principal causa muerte

� Riesgo de amplificar resistencia Mtb

� Población susceptible infección/reactivaciòn= > enfermos yperpetuación cadena transmisión

� OMS—estrategias prevención/manejo coinfección

Rev Med Hondur, Vol. 78, No. 1, 2010

BINOMIO TB-VIH

VIH FAVORRECE EPIDEMIA TB

1. Promueve reactivación y progresión a TB activa

* TBL/adquisiciòn reciente

2. Incrementa tasa recurrencia

* Carga bacteriana estimable

* Reinfección endógena

3. Incremento de casos TB en población VIH/SIDA favorece latransmisión a la población general

Sutherland, Commun Dis Rep 1990; 10:3-4/

Selwyn PA et al, N Eng J Med 1989; 320: 545-550

Daley CL et al, N engl J Med 1992; 326:231-235

Korenromp E L, Clin Infect Dis 2003; 37:101-12

Seyler C. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:123-27

Nahid P, et al. Am J Resp Crit Care Med 2007; 175:1199-1206

CONDICIONANTES DE CRECIMIENTO Mtb

FAVORECEN REPLICACION VIH

� La replicación del VIH se incrementa en sitios

celulares infectados Mtb

�Niveles elevados p24 y carga viral en células de

LBA en pulmón con TB vs sin TB

�Mayor replicación de VIH en macrófagos y CD4

estimulados coinfectados Mtb/VIH que en

macrófagos solo con VIH

AIDS Rev.4:165-176

MECANISMOS INMUNOLOGICOS EFECTORES EN TUBERCULOSIS

BINOMIO TB-VIH � INMUNOLOGIA

� Disminución CD4 (cualitativo/cuantitativo)

* efecto citopàtico VIH

* destrucción indirecta…inmunosupresiòn

Apoptosis secundaria Alt. Homeostasis

proteínas virales linfocitaria

An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol.30, Supp 2

BINOMIO TB-VIH INMUNOLOGIA

� Disminución T1 e interferon alfa

� Estimulación de TB a macrófagos e incremento

producción interleucina 1 y 6, FNT alfa

Estimulación inmunológica:

* > CD4

* > correceptores VIH..CxCR4-CCr5

Rev Med Hondur, Vol. 78, No. 1, 2010

DESARROLLO

VIH

BINOMIO TB-VIH MANIFESTACIONES CLINICAS

� Localización pulmonar ….. >350 CD4

� Extrapulmonar… < 200 CD4

* Desgaste y FOD

* Ganglionar

� Diseminación hematògena.. Miliar

Rev Med Hondur, Vol. 78, No. 1, 2010

SIGUEN AHÍ???

MOLECULAR

TB/VIH

DIAGNOSTICO

BACTERIOLOGICO

BINOMIO TB-VIH

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

� Baciloscopias seriadas (3)…+ 40-80%

� NEGATIVO no descarta TB

� <100 CD4--- bk + 40-60% (MAC)

>CD4.. >VPP

� Cultivo con Sensibilidad 85-100%

� Bk—auramina-rodamina aumenta

S—10%

Int J Tuberc Lung Dis 2010;14(10):1295-1302

Rev Med Hondur, Vol. 78, No. 1, 2010

RADIOLOGICO

TUBERCULOSIS MILIAR

CULTIVO� Mayor sensibilidad BK� Optima detectar casos activos� Identifica:

* especie, viabilidad* PSF..resistencia

� Requiere proceso especifico� Identificación:

*Características macroscópicas (color, textura)* velocidad desarrollo* No. colonias

CULTIVO MEDIO SOLIDO

� Lowenstein-Jensen (base huevo) -7H11 (Agar) -7H9 (caldo)…Microplacas

� Cultivo e identificación es 3-8 semanas

� PSF– 3-4 semanas

CULTIVO MEDIO LIQUIDO

� MGIT-BACTEC

� Menor tiempo de reporte con identificaciòn y PSF de 1-2 sem

� Mayor contaminación 20-30%

REACCIONES BIOQUIMICAS

ADENOSINDESAMINASA

� Producto catabolismo purinas

� Actividad tejido linfoide

� Alta S-E

� Técnica sencilla y bajo $$$

� Puntos corte

HISTOPATOLOGICO

BIOLOGIA MOLECULAR

QUANTIFERON

� La primera generación de QuantiFERON-TB,

aprobada (FDA) en el año 2001, detectaba la

liberación de interferón gamma en respuesta a

PPD.

� En el año 2004, la FDA aprobó la segunda

generación de esta prueba diagnóstica,

denominada QuantiFERON-TB Gold, no utilizaba

como antígenos micobacterianos el PPD, sino

péptidos sintéticos que simulan antígenos más

específicos

� Early Secreted Antigenic Target-6 (ESAT-6) y el

Culture Filtrate Protein-10 (CFP-10).

� Codificadas por la región RD-1 del genoma del M.

tuberculosis e incrementan significativamente la

especificidad con respecto al PPD. Estos antígenos

están ausentes en M. bovis BCG y en la mayoría de

las micobacterias

“Xpert MTB/RIF”

� Volumen muestra 1.5ml

� No genera aerosoles

� Un paso manual y restoautomatizado

� Resultado….2hrs

� Mayor sensibilidad

“Xpert MTB/RIF”

� Indicaciones:a) Sintomàtico respiratoriob) BK+ 2º mes Txc) Alto Riesgo MDRd) Rx anormale) Valorar inicio Tx FSL

Norma Oficial Mexicana -006-SSA-2013

Guía Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. 2014 CENSIDA, 120-22

BINOMIO TB-VIH

TRATAMIENTO

� Rifampicina NO emplearla con….

* IP`s, Inh. No nucleótidos TR

estimulación sistema enzimático

P450 (M.Ox xenobioticos)

CYP3A4 (niveles subterapèuticos ARV)

Rev Med Hondur, Vol. 78, No. 1, 2010

Honkakoski, P Negishi, M. (2000) Regulation of cytochrome P-450 (CYP) genes by nuclear receptors. Biochem J 347, 321-37

Norma Oficial Mexicana -006-SSA-2013

Guía Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. 2014 CENSIDA

Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. 2014 CENSIDA

TB LATENTE

PPD

• Edo. Hipersensibilidad

• Linfocitos T sensibilizados

•Polimorfonucleares

•Sensibilidad subòptima c/inmuniidad

celular def.

•Especificidad baja BCG

•Efecto booster

•Condiciones expertis/producto

Norma Oficial Mexicana -006-SSA-2013

Guía Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. 2014 CENSIDA

CONCLUSIONES

� EL TARAA reduce riesgo de TB-pacientes VIH independiente cualquier nivel CD4

� TARAA dentro de las primeras 8 semanas—TB–coinfectados con <50 CD4 reduce mortalidad

� Intercciones Rifampicina-ARV`s + toxicidad

� Sx Reconstitución Inmune

� Px HAIN reduce riesgo TB en PPD+

� Medidas control

BINOMIO TB-VIH

Rev Med Hondur, Vol. 78, No. 1, 2010

GRACIAS!!!!!!

QUE BUENO QUE SOLO TENIA 1 HORA

!!!!!