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EVIDENCIAActualización en la Práctica Ambulatoria

Buenos Aires, Argentina, Volumen 10, Número 5, Septiembre - Octubre de 2007.

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación bimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y laAtención Primaria de la salud. Presidente: Dr. Adolfo Rubinstein.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de ésta entidad. Derechos Reservados.Ladifusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notasfirmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 -ISSN:1667-5703.Diagramación: [email protected] - Impresión: Ayosa Impresores - Vera 1459 - Tel/Fax.: 48.54.77.00

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Comentario Editorial

Carga de enfermedad en Argentina (primera entrega): problemas de salud materno-infantiles, enfermedades no comunicables e injurias. Adolfo Rubinstein ................................................................................................130-132

Prevención

Prevención de ulceras por presión. Zulma Candia..............................................................................................................133La vacuna cuadrivalente contra el Virus del Papiloma Humano fue eficaz paraprevenir enfermedades anogenitales. Tamara Sigal y Gonzalo Yamauchi Quintian..............................................................134Corticoides antes de una cesárea programada de término. Gabriel Villalón............................................................................................................135Los beneficios del consumo de pescado superan los potenciales riesgos. Alejandra Delfante.......................................................................................................136

Terapéutica

El automonitoreo de la glucemia no mejoraría el control en pacientes con diabetes tipo 2 sin requerimiento de insulina. Ricardo Sarandría.......................................................................................................137El tratamiento rutinario con antihelmínticos mejora los niveles de hemoglobina.Javier Chiarpenello.....................................................................................................138La administración de omeprazol previamente a la endoscopía acelera la resolución del sangrado de las úlceras pépticas. Axel Beskow................................................................................................................139El automanejo demostró ser efectivo para el tratamiento de hombres con síntomas no complicados del tracto urinario bajo. Jorge Kontos........................................................................................................140-141

Pronóstico

Baja incidencia de infección luego del aborto temprano. Mercedes Mutchinick..................................................................................................142

Diagnóstico

Los anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos serían útiles para el diagnóstico de artritis reumatoidea. Javier Rosa.................................................................................................................143

Etiología

Eventos adversos medicamentosos en pacientes ambulatorios. Gabriela Gonzalez Capdevila, Natalia Korzewycz y Roxana Beragua........................144El uso de cannabis aumentaría el riesgo de desarrollar un trastorno psicótico en el futuro.David Orozco...............................................................................................................145

Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Proteína C reactiva como marcador pronóstico de enfermedad cardiovascular.Instituto de Efectividad Clínica....................................................................................146

Artículo Especial

Obras maestras del arte universal en la problemática médica: El pensador de Auguste Rodin (1840-1917) Carlos Musso..............................................................................................................147

Cómo leer un artículo

Tamaño muestral y poder estadístico: ¿Para que sirven?.Laura Ninín, Gabriel Villalón, Sergio Terrasa y Fernando Rubinstein..................148-150

Guía Práctica Clínica

Lista de cotejo para el control de salud de niños en edad preescolar.Pascual Barán, Melina Verna, Victoria Wurcel y Sergio Terrasa....................................151-153

Nota Farmacológica

Hipertensión arterial leve. Utilizando la evidencia en el proceso de toma de decisiones.Traducido con permiso de Therapeutic Initiative, Universidad de British Columbia.......155-156

Evidencia Orientada al Paciente

Duloxetina e incontinencia urinaria en ancianos. Federico Capparelli..............................................................................................157-158

EditoresFernando RubinsteinFederico AugustovskiHospital Italiano de Buenos Aires eInstituto de Efectividad Clínica ySanitaria.

DirectorSergio TerrasaHospital Italiano de Buenos Aires.

Comité EditorialAgustín CiapponiCentro Iberoamericano de laColaboración Cochrane. Augusto GranelHospital Italiano de San Justo. Sebastián Garcia MartíInstituto de Efectividad Clínica ySanitaria y Hospital Italiano deBuenos Aires. Karin Kopitowski, MarcelaBotargues, Victoria Wurcel yGabriel VillalónHospital Italiano de Buenos Aires.

Colaboradores editorialesVilda Discacciatti y Nanci Giraudo Hospital Italiano de Buenos Aires.Juán Mouesca Monte Grande, Buenos Aires.Alejandro RegueiroMedicus. Juan Roubicek Visitar Salud, Mar del Plata.

SecretariaGuadalupe Alessia

Gestión en InternetPablo Jinich y Diego TerceiroHospital Italiano de Buenos Aires.

DifusiónCarina FernándezHospital Italiano de Buenos Aires.

Asesora en BibliotecologíaVirginia GarroteBiblioteca del Hospital Italiano deBuenos Aires.

Esta publicación se encuentraindizada en la base LILACS(Literatura Latino-Americana y delCaribe en Ciencias de la Salud).http://www.bireme.br/Agradecemos a la Biblioteca delHospital Italiano de Buenos Aires.

SuscripciónEvidencia - Actualización en laPráctica Ambulatoria es una revistabimestral.

Dirección Administrativa Servicio de Medicina Familiar yComunitaria del Hospital Italiano deBuenos Aires, Perón 4272. (1199) Buenos Aires,Argentina. Tel/Fax (54 11) 4959 0381.e-mail: [email protected]

ISSN 1667-5703

130 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5

ResumenEste artículo describe algunas de las principales causas evitables que producen la mayor carga de enfermedad en laArgentina y que debieran formar parte de cualquier estrategia de priorización de intervenciones sanitarias: los proble-mas de salud materno-infantiles, las enfermedades "no comunicables" (cardiovasculares y cáncer) y las injurias.

AbstractThis article discribes some of the main avoidable causes related to burden of disease in Argentina, which ought to bepart of any priority setting strategy of health intervention: mother and children health problems, "non communicable di-seases" (cardiovascular problems and cancer) and injuries.

Problemas de salud materno-infantiles

Siete de cada diez muertes en niños menores de cinco añosocurren en países pobres y pueden ser atribuidos a sólo cincocausas prevenibles (neumonía y otras infecciones respirato-rias, diarrea, paludismo, sarampión y desnutrición) y menos del1% de las muertes por el síndrome de la inmunodeficienciaadquirida (SIDA) tuberculosis y paludismo ocurren en paísesde altos ingresos.

Es importante notar que al menos 50% de la mortalidad de losmenores de cinco años se produce durante los primeros 28días de vida y que casi 60% de las muertes neonatales en laArgentina son por causas prevenibles.

Mortalidad en niños menores de cinco años

El cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM4) se refierea una reducción de al menos dos tercios entre 1990 y 2015 dela mortalidad de los niños menores de cinco años. Se trata deun objetivo que puede resultar demasiado ambicioso, a pesarde que hay evidencia de que disminuir 4,3% la mortalidad poraño es posible para muchos países subdesarrollados que yaestán haciendo una suerte de mejoría o "catch-up" en funciónde estrategias de ayuda financiera y logística proveniente deagencias donantes internacionales y de mejoramiento de la ca-lidad institucional de sus sistemas de salud.

De hecho, 46 países alcanzaron ya la meta de reducción deeste indicador en la primera mitad del período. Si bien a tasasun poco menores a las deseadas, Latinoamérica es la regiónque más se aproxima a la meta, comparada con otras regionesdel mundo en desarrollo.

En este contexto, Argentina ha logrado disminuir la mortalidadde menores de cinco años casi un 25% en los últimos diezaños, objetivo que está en línea con el cumplimiento del ODM4. En el cuadro 1 pueden observarse algunas intervenciones,adaptadas al contexto argentino, estimuladas por el Programade priorización para el control de enfermedades (en inglés:DCPP) iniciativa internacional conjunta del Fogarty InternationalCenter, Institutos Nacionales de la salud de EEUU, laOrganización Mundial de la Salud y el Banco Mundial 1.

Cuadro 1: Intervenciones prioritarias para reducir la mortalidadde los niños menores de cinco años.

- Manejo apropiado de la asfixia neonatal.- Expansión de la cobertura de las inmunizaciones.- Expansión de la implementación de acciones muy costo-efec-tivas para el tratamiento de las diarreas y las neumonías através del manejo integrado de las enfermedades prevalentesde la infancia. - Asegurar provisión de micronutrientes.- Expansión del uso de medidas para impedir la transmisiónvertical del VIH/SIDA.

Mortalidad materna

En cuanto a la meta de reducción de la mortalidad materna, suscausas obedecen a una multiplicidad de razones. Muchas deellas pueden resumirse en las siguientes palabras de HalfdanMahler: "�la mortalidad materna ha sido una tragedia des-cuidada, y se ha descuidado porque las que sufren son per-sonas ignoradas, con menos fuerza e influencia sobre cómo seemplean los recursos nacionales, son pobres y por encima detodo, son mujeres..." (Conferencia Inaugural por unaMaternidad sin Riesgo, Nairobi, 1987).Las enfermedades del embarazo y el parto son responsablesdel 18% de la carga global de enfermedad de las mujeres de15 a 44 años de edad en el mundo entero. En América Latinay el Caribe, más de 500.000 mujeres padecen problemas cróni-cos de salud como consecuencia de una inadecuada atencióndel embarazo, parto y puerperio. Los factores que contribuyena las muertes maternas son múltiples y en su gran mayoríaevitables. La prevención de las muertes maternas se reconocecomo una prioridad internacional y su reducción en tres cuartaspartes para 2015 es un compromiso asumido por Argentina enlas Metas del Milenio. En un reciente estudio efectuado en algunas provincias argenti-nas seleccionadas2,3, las primeras causas de muerte maternafueron las complicaciones del aborto ilegal, que dieron cuentadel 27,4% de las mismas4. Esta proporción fue confirmada porlas últimas estadísticas vitales de Argentina correspondientes a2004 donde la tasa de mortalidad materna es de 40/100.000nacidos vivos y casi un tercio de las muertes son explicadaspor complicaciones del aborto ilegal. Dentro de las pautas del Plan Federal de Salud, el Ministerio de

Rubinstein A. Carga de enfermedad en Argentina I. Salud materno-infantil y enfermedades no comunicables. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 130-132,Sept-Oct.2007.

* Jefe del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Director del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria.

COMENTARIO EDITORIAL: Carga de enfermedad en Argentina I. Saludmaterno-infantil y enfermedades no comunicables

Adolfo Rubinstein*

Burden of disease in Argentina I: mother and children health problems and non communicable diseases

Palabras clave: carga de enfermedad, salud materno infantil, enfermedades no comunicables, injurias. Key words:burden of disease, mother and childrenhealth problems, non communicable diseases, injuries.

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Salud de la Nación se ha comprometido a reducir el 20% latasa de mortalidad materna en relación a la tasa reportada en2002 (46 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos).Las cifras publicadas en 2004, transcurrido la mitad de esteperíodo, muestran una reducción de 13%, lo que alienta a pen-sar que esta meta pueda realmente ser cumplida. Todavía esdifícil analizar cuánto de este mejoramiento puede explicarsepor las acciones específicas emprendidas desde el Ministeriode Salud de la Nación en estos últimos años en relación a laeducación sexual y la entrega de anticonceptivos y preserva-tivos en los centros de salud del sistema público y por los com-promisos asumidos por la ley de salud sexual y procreaciónresponsable.

Sin embargo, poder cumplir en Argentina el compromiso dereducir el 75% de la tasa de mortalidad materna para 2015 talcomo se definió en el ODM5, es muchísimo más complejo. Porlo tanto, dentro de las políticas a ser consideradas para lograresta meta no se puede soslayar que el tema de las complica-ciones del aborto ilegal, que sufren fundamentalmente lasmujeres pobres y socialmente excluidas, es un penoso proble-ma socio-sanitario que si bien presenta múltiples aristas ydimensiones ético-religiosas o jurídico-legales, necesariamentedeberá ser asumido por la sociedad en su conjunto y no sólopor las autoridades sanitarias.

Enfermedades no comunicables e injurias

Al mismo tiempo que los países periféricos deben todavía darcuenta de la solución de problemas sanitarios que ya han sidocasi controlados en los países centrales, deben también hacerfrente a la creciente epidemia de enfermedades crónicas talescomo las cardiovasculares, el cáncer, las enfermedadespsiquiátricas y las lesiones de tránsito. A pesar del alarmanteaumento de su prevalencia en los países en desarrollo, con susimplicancias y desafíos para los servicios de salud, sólo recien-temente estas condiciones han comenzado a ser abordadaspor la comunidad internacional de investigación en salud pública.

Para entender la magnitud del problema, podemos señalar quesólo la enfermedad cardiovascular en países de ingresos bajosy medianos mata dos veces más gente que lo que hacen elSIDA, la tuberculosis y el paludismo juntos en estos mismopaíses. En Argentina esta relación es de siete a uno.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) explican alrededorde 13 millones de muertes anuales en los países periféricos, loque representa al menos 25% del total. La mayoría de ellas sonpor cardiopatía isquémica (5,7 millones) o enfermedad cerebro-vascular (4,6 millones). Debido a que estos eventos ocurren aedades más tardías, explican una fracción sustancialmentemas baja de carga de enfermedad (13%) en relación a los añosde vida ajustados por discapacidad (AVAD o en inglés DALY)evitados.Como ya se mencionó, el uso del tabaco explica una impor-tante fracción de enfermedad cardiovascular y cáncer evita-bles, la que está creciendo fundamentalmente en los países endesarrollo. Los principales factores de riesgo de ECV explicancasi 80% de las muertes por cardiopatía isquémica y 60% delas muertes por accidentes cerebro-vasculares5.En la Argentina, para 2005, las ECV representaron la primeracausa de mortalidad (35% del total) con una tasa bruta de249,55 x 100.000 habitantes. Esta tasa, al igual que en la ma-yoría de los países, muestra una tendencia decreciente en losúltimos diez años. Al analizarlo por grupo de edad, se observaque estas enfermedades son la primera causa de muerte en elgrupo de más de 45 años6.

Los tumores constituyen la segunda causa de muerte en lospaíses desarrollados y en Argentina. En 2005, en nuestro país,constituyeron la segunda causa de muerte con un total de55.492 defunciones y representaron el 20% de las muertestotales con una tasa bruta de 150,99 por cada 100.000 habi-tantes. Las tasas son mayores en hombres que en mujeres yse han mantenido estables en la última década, representandoel 14% de los años de vida potencial perdidos (AVPP). En loque se refiere a las distintas localizaciones, pulmón (16,2%) ymama (9,3%) ocupan los dos primeros lugares.

Las injurias constituyen un importante componente de carga deenfermedad, habitualmente subestimado en los países endesarrollo. Vale la pena mencionar dos causas centrales deinjuria potencialmente prevenibles: los "accidentes" de tránsito,que produjeron más de un millón de muertes en el mundo sóloen 2001, y los suicidios que contribuyeron con casi 750.000.

La existencia de rutas en buen estado, el control de los conduc-tores -especialmente en cuanto al consumo de alcohol al con-ducir y el uso de cinturón de seguridad- buenas normas deseguridad vial y adecuada y oportuna atención de las emergen-cias, ha reducido dramáticamente la incidencia de lesiones detránsito en los países desarrollados, aunque el cumplimiento deesta asignatura aún está pendiente en la mayoría de los paí-ses subdesarrollados.

Desafortunadamente, Argentina se ubica primera en el rankingmundial de lesiones de tránsito, siendo la primera causa demortalidad en niños y jóvenes de hasta 35 años, y la terceracausa en adultos y ancianos, con tasas cuatro veces más altasque en los países desarrollados.En Argentina se producen anualmente cerca de 10.000muertes causadas por accidentes de tránsito. Por ejemplo,durante 2004 se registraron poco más de 18.000 muertes porlesiones, reportándose más de 21 victimas fatales por cada100.000 vehículos durante el primer trimestre de 2005.

Conclusiones

Si bien algunos resultados muestran una tendencia alentadora,será difícil cumplir en Argentina el compromiso de reducir el75% de la tasa de mortalidad materna para 2015. Una de losdebates que necesariamente deberán encararse de maneraurgente es el concerniente a la despenalización del aborto,para que los mismos, fundamentalmente en las mujerespobres, puedan llevarse a cabo en condiciones sanitariasaceptables, si deseamos que nuestro país pueda terminar conesta tragedia y a la vez llegar a cumplir esta tan ansiada meta. Respecto de la carga de enfermedad atribuible a enfer-medades no comunicables -especialmente las cardiovascu-lares y el cáncer- su reducción dependerá en el mediano allargo plazo, del éxito de las políticas públicas focalizadas alcontrol de los factores de riesgo reducibles como son el taba-quismo, el sedentarismo, la ingesta excesiva de sal y la bajaingesta de vegetales, a través de la adopción de estilos de vidasaludables7; en del mejoramiento de la accesibilidad de lapoblación a los servicios de salud que permitan un diagnósticoprecoz de las condiciones clínicas para las que existe contun-dente evidencia de que deberían ser rastreadas en la poblacióngeneral (hipertensión arterial, cáncer de cerviz, cáncermamario, cáncer colorrectal) o en poblaciones seleccionadas(trastornos del metabolismo de la glucosa y dislipidemias) y unadecuado manejo clínico de los casos diagnosticados.

En cuanto a las lesiones de tránsito, desafortunadamente,Argentina se ubica primera en el ranking mundial, siendo la

volumen 10 nro.5132 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org

primera causa de mortalidad en niños y jóvenes de hasta 35años, y la tercera causa en adultos y ancianos, con tasas cua-tro veces más altas que en los países desarrollados.Seguramente la dificultad para reducirlas será aún mayor yaque, como mencionamos previamente, dependen de una red

¿Qué es Evidencia, Actualización en la Práctica Ambulatoria?Una publicación independiente editada cada dos meses desde 1997 por la Fundación MF, organización sin fines de lucro dedi-cada a promover el desarrollo de la medicina familiar y la atención primaria de la salud.¿Cuál es el objetivo de Evidencia?Contribuir a la educación continua y a la actualización de los profesionales de la salud de la región en el área de la atención ambu-latoria.Contenidos de Evidencia- Información independiente, actualizada y resumida en forma sencilla y en castellano sobre temas relevantes de la atenciónambulatoria.- Artículos seleccionados por su calidad y relevancia clínica, resumidos y comentados críticamente por destacados profesionalesdel área.- Revisiones sobre temas clínicos, epidemiológicos, sanitarios o humanísticos, de importancia para la práctica ambulatoria.- Notas farmacológicas para la actualización rápida de temas de terapéutica clínica.- Discusión de casos clínicos con herramientas de Medicina Basada en la Evidencia.- Glosario de términos de epidemiología y medicina basada en la evidencia.¿Cómo es posible acceder a Evidencia?Por suscripción a la edición en papel, o bien por Internet, en nuestro sitio: http://www.evidencia.org

INFO - EVIDENCIA

Referencias1. Dean T. Jamison y col. Disease control Priorities in Developing countries. 2na edición. Oxford University Press and The World Bank. 2006. 2. Mortalidad materna en Argentina: influencia de los servicios de salud. Evid. actual. pract. ambul. 2005;8:146. Disponible en URL: http://www.foroaps.org/files/fact%20asoci-ados.pdf y resumido por Sergio Terrasa de: Evidencia científica para mejorar el desempeño de los servicios de salud en la reducción de la mortalidad materna. Capitulo. EnRamos S, Romero M, Karolinski A, Mercer R, Insua I, del Río Fortuna C editores. Para que cada muerte materna importe. Pag. 63-80. 2004, CEDES. ISBN: 950-9572-25-X.3. Las tres demoras que contribuyen a la mortalidad materna. Evid pract ambul. 2005;8:143-145. Disponible en URL: http://www.foroaps.org/files/3%20demoras.pdf y resumi-do por Nancy Giraudo de: La dinámica de los factores familiares, personales y comunitarios en las muertes maternas. En Ramos S, Romero M, Karolinski A, Mercer R, InsuaI, del Río Fortuna C editores. Para que cada muerte materna importe. Pag. 81-101. 2004, CEDES. ISBN: 950-9572-25-X.4. Mortalidad materna en la Argentina. Diagnóstico para la reorientación de políticas y programas de salud. Conapris, Ministerio de Salud de la Nación y CEDES.2002 5. Ezzati M y col. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. The Lancet 2002;360:1347-13596. Bardach A. Comunicación personal. 2005. 7. Yusuf S y col. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52. Resumido en castellano y comentado por: Navarro M, Capellato N, Wurcel V. Los factores de riesgo modificables en la enfermedad cardiovascular son similaresen 52 países. Evid. actual. práct.ambul. 2005;14-15. Disponible en URL: http://www.foroaps.org/files/2005_8_1_14_15.pdf 8. Vázquez Pedrouzo R. Causas de los accidentes de tránsito desde una visión de la medicina social. El binomio alcohol-tránsito. *Rev Med Uruguay 2004; 20: 178-186.Disponible en URL: http://www.rmu.org.uy/revista/2004v3/art3.pdf

Recibido el 02/03/07 y aceptado el 10/09/07.

multicausal en la que juegan un rol importante factores cultu-rales como la alta tolerancia social al manejo habiendo con-sumido alcohol, la falta de compromiso ciudadano con elcumplimiento de las reglamentaciones de tránsito y la corrup-ción endémica de nuestra región8.


Prevención de ulceras por presión

ObjetivoRevisar sistemáticamente la efectividad de distintas interven-ciones para la prevención de úlceras por presión (UPP).

Fuente y selección de datos Medline, CINAHL, Cochrane, etc. Se seleccionaron ensayosclínicos controlados (ECC) que reportaran resultados objetivosy clínicamente importantes (ej. incidencia de nuevas lesiones)sin restricción de idioma, fecha o sitio de publicación.

Extracción de datos Se agruparon los estudios de acuerdo al objetivo de la interven-ción (trastorno de la movilidad, nutrición o salud de la epider-mis) y al ámbito de estudio (cuidados agudos, crónicos, o cen-tro de rehabilitación).

Resultados principales Se identificaron 59 ECC relevantes (13.845 pacientes: 67,9%en agudos, 17,1% en crónicos, 2,4% en rehabilitación y 12,6%mixtos). La mayoría de los artículos (51) valoró intervencionesdirigidas a pacientes con trastornos de la movilidad. Las inter-venciones y los resultados fueron muy variables y la calidadmetodológica, en general poco satisfactoria. De los ECC quecompararon superficies de apoyo estándar contra interfaces odispositivos estáticos (colchones, colchonetas o almohadonesrellenos de goma-espumas especiales, gel o aire) la mitadmostró algún beneficio a favor del grupo intervención. Los dis-

positivos dinámicos (colchones, colchonetas o almohadonesque varían los puntos de presión valiéndose de mecanismoseléctricos) no fueron sistemáticamente superiores a sus paresestáticos, pero sí a las superficies estándar, en el único estudioque comparó las tres interfaces en simultáneo.Ninguno de los tres ECC que comparó diferentes estrategiasde cambios periódicos de posición encontró beneficio con algu-na secuencia en particular. Tampoco hubo beneficio con lascamas que proveen rotación periódica automática. Solo uno de los cinco ECC que evaluaron el beneficio dereforzar la dieta hospitalaria mediante la incorporación desuplementos nutricionales mixtos encontró beneficio a favor dela intervención (RR 1,57 IC95% 1,30 a 2,38). En cuanto alcuidado local de la piel en la región sacra (factor de riesgoconocido) tres ECC evaluaron el uso de compuestos con áci-dos grasos hiperoxigenados o lociones con escualeno, hexa-clorofeno y alantonina mostrando asimismo cierto beneficio(datos reportados para uno de los estudios, RRA 10%,p<0,006).

ConclusionesLas principales intervenciones evaluadas apuntan a la preven-ción de UPP con interfaces que optimizan el apoyo corporal.Podría obtenerse algún beneficio al suplementar la dieta hospi-talaria y aplicar medidas de hidratación de la piel de la zonasacra.

Reddy M et al. JAMA 2006 August 23; 296(8):974-84

Prevention of pressure ulcers

CCoommeennttaarriioo

Candia Z. Prevención de ulceras por presión. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 133, Sep-Oct.2007. Comentado de: Reddy M et al. PreventingPressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA 2006 August 23; 296(8):974-84. PMID: 16926357. Disponible en URL: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/296/8/974 (último acceso 30/07/07).

Referencia1. Moore ZHE, Cowman S. Limpieza de la herida en las úlceras de decúbito (revisión Cochrane traducida) La biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1 Oxford: Update SofwareLtd 2. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Laguna Parras JM. Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. 1ª Ed. Jaén. Ed.H.U. Princesa de España. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2001.3. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Laguna Parras JM. Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. 1ª Ed. Jaén. Ed.H.U. Princesa de España. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2001.

mentos nutricionales bebibles. Aún no disponemos de com-puestos con ácidos grasos hiperoxigenados, pero utilizamosemolientes a base de aceites siliconados. Tambiéndisponemos para las lesiones ya instauradas, de diversosapósitos que cumplen con la técnica terapéutica del principiode cura en ambiente húmedo, aplicable solo previoconocimiento del estadio de la lesión y de la base del lecho dela úlcera a tratar. Lamentablemente, el informe sumario de estarevisión es pobre ya que sólo informa si en los estudios seredujeron significativamente o no la incidencia de úlceras, sinreportar la precisión de la estimación3.

Conclusiones de la comentadora Independientemente de la calidad metodológica de los estudiosrevisados, estos proveen información valiosa a la hora de pla-nificar y aplicar cuidados preventivos a aquellos pacientes enriesgo de padecer ulceras por decúbito.

Las UPP o decúbito ("escaras") son áreas localizadas de dañotisular causado por una presión, roce o fricción excesivos.Ocurren en personas con enfermedades agudas o crónicasque no pueden cambiar de posición por sus propios medios1.Son frecuentes pero claramente prevenibles, puede interferircon la recuperación funcional, ocasionar dolor y generar com-plicaciones infecciosas que contribuyen al aumento de laestadía hospitalaria y mortalidad prematura en algunospacientes. Su presencia puede ser un parámetro indirecto decalidad asistencial, y tener incluso implicancias medico legales.Por otro lado, el impacto financiero del tratamiento que conlle-van es sustancial. A la hora de planificar los cuidados preven-tivos de las UPP es importante consensuar con el equipo desalud escalas de valoración de riesgo validadas2 como las deBraden, Norton o Emina (aspecto no mencionado en la pre-sente revisión) que permiten identificar que pacientes se bene-ficiarían con dichas intervenciones. Haciendo referencia a lasestrategias discutidas aquí, mencionamos que en nuestromedio se suelen utilizar interfaces dinámicas como los col-chones de aire insuflados con compresores eléctricos y suple-

Zulma Candia [ Licenciada en Enfermería. Monitor en el Manejo de Heridas Crónicas, Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital

Italiano Buenos Aires. [email protected] ]

Recibido el 03/02/2007 y aceptado el 30/07/2007

Revisión Sistemática

Vacunadas

satisfactoriamente

para la practica

clíinica real

(n= 2667) vs. el

resto (n= 2684)

Intencion de

vacunar (n= 2723)

vs. asignadas a

placebo (n= 2732)

VacunadasIncidencia No vacunadas

RRR (IC95%)

NNV (IC95%)

Lesiones anogenitales

y vaginal

Lesiones cervicales

CIN2, CIN3,

adenocarcinoma

Lesiones anogenitales

y vaginales

Lesiones cervicales

(CIN1)

CIN2, CIN3,

adenocarcinoma

4 (0,15%)

2 (0,074%)

0 (0%)

28 (1,02%)

71 (2.6%)

76 (2,79%)

81 (3,01%)

89 (3,31%)

58 (2,16%)

102 (3,73%)

155 (5,67%)

101 (3,69%)

95 (87-99)

98 (90-99)

100 (86-99)

73 (58-82)

54 (40-66)

24 (12-43)

34 (29-45)

30 (26-38)

46 (37-63)

37 (29-53)

32 (24-50)

110

134 volumen 10 nro.5EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org

La vacuna cuadrivalente fue eficaz contra el Virus del PapilomaHumano para prevenir enfermedades anogenitales

ObjetivoEvaluar la eficacia de la vacuna cuadrivalente para prevenirenfermedad anogenital asociada a los serotipos 6, 11, 16 y 18de Virus del Papiloma Humano (HPV).

Diseño Ensayo clínico aleatorizado.

Lugar 62 centros de 16 países.

Pacientes Seguimiento durante tres años de 5455 mujeres de 16 a 24años con menos de cinco parejas sexuales, no embarazadas ysin antecedentes de verrugas genitales o anormalidades en lacitología cervical.

Intervención Fueron aleatorizadas a recibir vacuna (n=2723) o placebo(n=2732) en tres dosis (0, 2 y 6 meses).

Medición de resultados principalesIncidencia de verrugas anogenitales, neoplasia intraepitelialvulvar o vaginal ó cáncer asociado al serotipo de la va-cuna; yneoplasia intraepitelial cervical, adenocarcinoma in situ ocáncer asociado al serotipo de la vacuna. Se hicieron tresanálisis de acuerdo a las participantes conside-radas "vacu-nadas": 1) quienes efectivamente recibieron las tres dosissegún el cronograma asignado; 2) la vacunadas "sa-tisfactoria-mente" para la "práctica clínica real" (ej. falta o atraso de algu-na dosis); 3) por intención de tratar*.

Resultados principales Se resumen en la tabla de acuerdo a la estrategia de análisis.

Tabla:

NNV: número necesario vacunar para evitar un evento.

Conclusiones La administración efectiva de al menos dos dosis de vacunacuadrivalente contra HPV tiene una efectividad de 95% paraprevenir lesiones anogenitales externas y vaginales, y de 100%para prevenir adenocarcinoma.

Palabras claves: vacuna contra HPV, lesiones anogenitales, lesiones cervicalesuterinas. Keywords: HPV vaccine, anogenital lesions, uterine cerviz lesions. Fuente de financiamiento: Merck Research Laboratorios.

Garland SM y col. N Engl J Med 2007;356: 1928-43

Quadrivalent HPV vaccine is efficacious for the prevention of HPV related anogenital lesions


Sigal T, Yamauchi Quintian G. Evid. actual. práct. ambul; 10(5):134, Sep-Oct.2007. La vacuna cuadrivalente contra el Virus del Papiloma Humanofue eficaz para prevenir enfermedades anogenitales. Comentado de: Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, et al. Quadrivalent Vaccineagainst Human Papillomavirus to Prevent Anogenital Diseases.N Engl J Med 2007;356: 1928-43. PMID: 17494926

Referencia1. Rambout L. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials.CMAJ. 2007 Aug 28;177(5):469-79. 2. Agosti J.Introducing HPV Vaccine in Developing Countries - Key Challenges and Issues. N Engl J Med 2007;356:1908-1910 3. Cannistra S. Cancer of the Uterine Cervix. N Engl J Med 1996; 334:1030-1037.

faltan estudios para poder recomendarla a nivel masivo, a par-tir de los resultados de este estudio se podría suponer que apli-carla sería una buena estrategia de salud pública. Un puntoaún controvertido es la duración del efecto de la vacuna. Seobservó en un estudio fase II que el tiempo aproximado en elque se mantendrían títulos protectores es de cinco años.

Conclusiones del comentadorEs importante remarcar que como existen otras técnicas efec-tivas de rastreo como el test de papanicolaou2, 3, habría queconsiderar cada situación particular antes de hacer cualquierrecomendación formal y trasmitir a los pacientes que el cuida-do de la salud no es inadecuado en quienes no se apliquen lavacuna. Por otro lado, estudios de costo-efectividad localespermitirán evaluar mejor su valor.

Este estudio aporta más evidencia a la que ya existía1 de quetanto la vacuna cuadrivalente (MSD) como la bivalente (GSK)son eficaces para prevenir lesiones anogenitales producidaspor HPV. Se observaron beneficios tanto en la población efec-tivamente vacunada como en la población asignada a recibirvacuna. La vacuna ya está comenzando a ser recomendada en Europay EE.UU., siendo la población blanco sugerida niñas de 11 y 12años antes de comenzar las relaciones sexuales (poblaciónideal) y sugiriéndose también vacunar a las mujeres desde los13 hasta los 25 años ya que también sería beneficiosa en estegrupo. Ya se encuentra disponible en Argentina y muchas de los finan-ciadores cubren un porcentaje de la misma. Las contraindica-ciones son hipersensibilidad a algunos de los componentes ycursar una infección grave y aguda con fiebre.La vacuna cuadrivalente es realmente eficaz para prevenir laslesiones anogenitales producidas por el HPV. Si bien todavía


Tamara Sigal y Gonzalo Yamauchi Quintian [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires. ]

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Internacion en UTIN

por dificultad resp.

Grupo Control N (%)(N=475)

Resultado Grupo Tratamiento N (%)(N=467)

RRR (IC 95%) NNT (IC 95%)

24 (5,1) 11 (2,4) 2,7 (0,3-5,3) 37 (18-333)


Corticoides antes de una cesárea programada de término

ObjetivoValorar la efectividad de la administración de betametasona aembarazadas de término con cesárea programada en la reduc-ción del distrés respiratorio neonatal.

DiseñoEnsayo clínico pragmático abierto aleatorizado y multicéntrico.

LugarRhyl, Inglaterra, entre 1995 y 2002.

Pacientes998 embarazadas con cesárea electiva programada mas allá delas 37 semanas de gestación. Criterios de exclusión: hiperten-sión materna, antecedente de úlcera péptica, eritroblastosis fetalsevera y evidencia de infección intrauterina.

IntervenciónLas pacientes elegibles fueron aleatorizadas a recibir tratamien-to usual ó dos aplicaciones consecutivas de 12 mg de betameta-sona intramuscular, comenzando la primera de ellas 48 horasantes de la cesárea programada.

Medición de resultados principalesEl resultado principal fue la internación del recién nacido (RN)por dificultad respiratoria en terapia intensiva neonatal (UTIN) y,secundariamente, la severidad de la dificultad respiratoria (ej.FiO2, tiempo de requerimiento de O2) y el origen atribuible almismo: patrón radiológico intersticial para el síndrome de dificul-tad respiratoria transitorio (SDRT) o reticulonodulillar para laenfermedad por membrana hialina (EMH).

Resultados principalesAmbas ramas del estudio fueron homogéneas entre sí y la ma-yoría de las cesáreas se produjeron entre las 38 y las 39 sema-nas. 35 RN (3,7%) fueron internados en UTIN, 24 del grupo con-trol y 11 del grupo tratamiento. La incidencia de internación fuemenos de la mitad en el grupo tratamiento (RR: 0,46; IC95%0,23 a 0,93; RRR 55% y NNT 37). Ver tabla 1.

Tabla 1: RA, RRR y NNT para internación en UTIN por dificultadrespiratoria.

56 pacientes (5,6%) fueron excluidas del análisis por intenciónde tratar (29 por falta de seguimiento, 20 gemelares, siete partosprematuros). Por diferentes motivos, 94/467 (20%) de laspacientes de la rama tratamiento y 29/475 (6%) de la rama con-trol no cumplieron las condiciones para poder ser analizadas deacuerdo al protocolo establecido (cesáreas de emergencia, partovaginal, error o cambios en las dosis de corticoides). No seobservaron diferencias significativas de acuerdo al patrón radio-lógio (EMH o SDRT).

ConclusiónLa administración de corticoides antenatales en mujeres de tér-mino que darán a luz por cesárea programada reduce las inter-naciones neonatales por dificultad respiratoria. Sería necesariotratar 37 embarazos para reducir una internación.


Villalón G. Los corticoides prenatales en mujeres de término que darán a luz por cesárea son útiles en la prevención del distrés respiratorio delrecién nacido. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 135, Sep-Oct.2007. Comentado de: Stutchfield P, Whitaker R, Russell I. Antenatal betametha-sone before elective caesarean section: pragmatic randomized trial. BMJ 2005; 331:662.

Referencia1. Tunis S, et al. Practical clinical trials, Increasing the value of clinical research for decision making in clinical and health policy. JAMA 2003; 290:1624-32.2. Kopitowski K. Parto vaginal luego de una cesárea. Evid. actual pract. ambul. 2005;8:26-27.3. Johnson K. Transient tachypnea of the newborn. UpToDate 12. 3.

partos vaginales). Si bien esta entidad es de curso evolutivobenigno, con resolución dentro de las primeras 24 a 72 h devida, su desarrollo interfiere con el normal establecimiento delvinculo madre-niño, retrasa el inicio de la lactancia materna y alser una entidad de diagnóstico retrospectivo, su persistenciamas allá de las seis a 12 h de vida, obliga a descartar cuadrospotencialmente graves (sepsis neonatal, neumonía, EMH, car-diopatía) con los consecuentes procedimientos diagnóstico-te-rapéuticos implicados (generalmente invasivos) y el aumentoen los costos en salud.

Conclusiones del comentador Lograr una reducción en las internaciones neonatales por estacausa a través de una intervención relativamente inocua y sinmayores contraindicaciones en el actual escenario donde lascesáreas han aumentado significativamente3 (alrededor de25% en nuestro medio) hace atractiva a esta propuesta.

El presente "ensayo pragmático*" (cada vez más utilizado1)aporta evidencia significativa. A diferencia de los tradicionalesensayos clínicos, estos modelos comparan intervencionesclínicamente relevantes entre sí con algún tipo de vigencia enla práctica usual, incluyen poblaciones más variadas (expan-diendo los criterios de inclusión y achicando los de exclusión)amplían los ámbitos de práctica clínica (tienden a ser multicén-tricos) y priorizan aquellos resultados de mayor significadoclínico. En esencia, favorecen la extrapolación de sus resulta-dos (validez externa) a la población de la cual surgen los inte-rrogantes planteados.Nadie duda hoy por hoy de la efectividad e impacto sanitarioque otorgan el uso de corticoides sistémicos en la maduraciónpulmonar fetal para la prevención de la enfermedad por mem-brana hialina en prematuros. A la luz de la presente evidencia,una vez mas los corticoides han mostrado beneficio en otraentidad, la dificultad respiratoria transitoria2, cuya frecuencia setriplica entre los niños nacidos por cesárea (3,1% vs. 1% en los

Tramer MR y col. BMJ 2006; 333:675


Gabriel Villalón [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. ]

Antenatal betamethasone before elective caesarean section

alto contenido el tiburón, el pez espada, la caballa gigante yalgunos tipos de atún, pero nó las que se consumen habitual-mente en nuestra región. Aún no están claros sus efectos enadultos, pero sí se ha observado que el metilmercurio puederesultar perjudicial para el desarrollo neurológico temprano. Poreso, la Agencia de Protección Ambiental y la de Drogas yMedicamentos de EEUU han aconsejado que lasembarazadas, las mujeres en período de lactancia y los niñosconsuman dos porciones semanales de pescado con bajo con-tenido de mercurio y eviten las especies con alto contenido deeste contaminante. Para los adultos que consumen más decinco a seis porciones semanales de pescado, advierten quelimiten el de dichas especies.

Conclusiones del comentadorLa evidencia existente avala que los beneficios del pescadopara la salud superan ampliamente sus riesgos en la mayoríade la población.


Mozaffarian D y col. JAMA 2006; 296:1885-1899

ObjetivoRevisar la evidencia científica sobre beneficios y riesgos delconsumo de pescado sobre la salud.

Fuente y Selección de DatosMEDLINE, informes del gobierno, revisiones sistemáticas ymeta-análisis, revisiones manuales de las referencias y contac-tos directos con investigadores para identificar publicacioneshasta 2006 relacionadas con: 1) ingesta de pescado o su aceite(AP) y riesgo cardiovascular (CV). 2) efectos del metilmercurio(MM) y el AP sobre el desarrollo neurológico temprano, 3) ries-gos cardiovasculares y neurológicos en adultos asociados alconsumo de metilmercurio, y 4) riesgos de las dioxinas y lospoliclorados bifenilos (PCB) presentes en el pescado. Labúsqueda se focalizó en estudios aleatorizados y estudiosprospectivos grandes. Cuando fue posible, se realizaron meta-análisis* para caracterizar los riesgos y beneficios de maneramás precisa.

Resultados principalesEl consumo de una o dos porciones de pescado por semana(especialmente aquellos con un elevado contenido de ácidosgrasos Omega 3) disminuyó el riesgo de mortalidad CV un 36%

Consumo de pescado: los beneficios superan los potenciales riesgosA Fish consumption: its benefits outweigh potential risks

(IC95%: 20 a 50) y la mortalidad total un 17% (IC95%: 0 a 32).El ácido docosahexanoico mostró un efecto beneficioso sobreel desarrollo neurológico temprano, mientras que el metilmer-curio resultó perjudicial aún en niveles bajos de exposición. Sibien todavía no se determinaron los efectos del metilmercuriosobre los adultos, disminuiría los beneficios cardiovascularesdel pescado. El contenido de dioxinas y bifenilos policlorinados del pescadoes bajo y similar al de otros alimentos, no superando sus poten-ciales efectos nocivos a los beneficios reconocidos de su ingesta.

ConclusionesLos beneficios del consumo de una a dos porciones semanalesde pescado superan a los potenciales riesgos. Las mujeresembarazadas o en período de lactancia y los niños deben evi-tar las especies de pescado con elevado contenido enmetilmercurio, pero también en ellos, los beneficios superan alos riesgos.

Palabras clave: pescado, metilmercurio, aceites de pescado, riesgo cardiovascular. Key words: fish, metyl-mercurio, fish oil, cardiovascular risk. Fuente de financiamiento: National Heart, Lung and Blood Institute.


Una sólida evidencia avala el beneficio CV1 del consumo depescado y de cápsulas de AP. Los efectos cardioprotectores serelacionan con el contenido en ácidos grasos omega 3 y suacción anti-arrítmica, el mejoramiento de la función endotelial,la inhibición de la formación de la placa de ateroma y suspropiedades antitrombóticas y anti-inflamatorias; siendo lospescados de mar de aguas profundas (caballa, sardinas,salmón, arenque) los que poseen mayor cantidad de acidosomega 3 (eicosapentanoico y docosahexanoico). La Asociación Americana del Corazón recomienda un con-sumo mínimo de dos porciones (200 a 400g) de pescados gra-sos por semana, mientras que el Programa Nacional deEducación sobre el Colesterol de EE.UU. (NCEP-ATP III) men-ciona la importancia de incluir este alimento para reducir el ries-go de enfermedad CV2. Recientemente se ha alertado sobre el potencial riesgo de lasdioxinas, el MM y otros contaminantes presentes en el pesca-do. El MM es absorbido por los peces a través del agua,depositándose en sus tejidos. Cuanto más grande y viejo es elpez, mayor cantidad de MM posee, siendo las especies con

Lic. Alejandra Delfante. [ Servicio de Alimentación, Hospital Italiano de Buenos Aires. ]

Delfante A. Consumo de pescado: los beneficios superan los potenciales riesgos. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 136, Sept-Oct.2007. Comentadode: Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benefits. JAMA. 2006 Oct 18; 296(15):1885-99. PMID: 17047219

Referencias1. Kromhout D, Bosschieter EB, de Lezenne Coulander C. The inverse relation between fish consumption and 20-year mortality from coronary heart disease. N Engl J Med.1985; 312:1205-1209.2. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006: A Scientific Statement From the American Heart Association Committee. Circulation 2006; 114:82-96.



Ver glosario*

Valor de

hemoglobina

glicosilada (mg%)

Pacientes con al

menos un episodio

de hipoglucemia

Basal

Al ano

Cambio

Grado 2

Grado 3

Control (n=152)

7,49

7,49

0,00

14

1

Baja (n=150)Intensidad del auto-monitoreo

7,41

7,28

-0,14 (IC95%: -0,35 a 0,07)

33

0

7,53

7,36

-0,17 (-0,37% a 0,03)

43

0

Alta (n=151)


Farmer A y col. BMJ 2007; 335: 132-6.

ObjetivoDeterminar si el automonitoreo de la glucemia en diabéticostipo 2 no insulino requerientes, con o sin instrucciones paramodificar su tratamiento, es más efectivo que los cuidadoshabituales en mejorar sus controles glucémicos.

DiseñoEstudio aleatorizado y abierto en tres grupos paralelos.

Lugar48 médicos generales en Oxfordshire y South Yorkshire,Inglaterra.

Participantes453 pacientes diabéticos tipo 2 con tratamiento no insulínicopor un tiempo medio de tres años (edad promedio: 65,7 años)y un nivel de de hemoglobina glicosilada (HbA1c) promedio de 7,5%.

IntervenciónFueron asignados a tres ramas de tratamiento: 1) cuidados habi-tuales con medición de HbA1c cada tres meses (n=152); 2) cuida-dos habituales más autocontrol de baja intensidad con automo-nitoreo glucémico e instrucción de comunicarse con el médico decabecera para interpretación de los resultados (n=150); 3) cuida-dos habituales más autocontrol intensivo con automonitoreo yentrenamiento adicional para interpretación y aplicación de losresultados con el objetivo de acentuar la motivación y mantenerla adherencia a un estilo de vida saludable (n=151).

Medición de resultados principalesEl resultado primario fue la medición de HbA1c a los 12 mesesy los secundarios, la tension arterial, el peso, los niveles decolesterol total, la razón* entre colesterol total y el colesterol HDL yel índice de masa corporal. El análisis fue por intención de tratar*.

Resultados principalesLos tres grupos estuvieron fueron equivalentes en sus carac-terísticas basales. A los 12 meses, la diferencia en los nivelesde HbA1c no fue estadísticamente significativa (p=0,12) entrelos tres grupos, no habiéndose hallado tampoco, diferenciassignificativas en los diferentes subgrupos de pacientes deacuerdo a la duración de su enfermedad, el tratamiento y lascomplicaciones. Ver tabla 1.

Tabla 1: evolución de los niveles de hemoglobina glicosilada encada uno de los grupos con diferente intensidad de automoni-torio de la glucemia.

Grados de la hipoglucemia: grado 1 es la que resuelve sola; en el grado 2 se nece-sita ayuda; y la de grado 3 cursa con inconciencia o convulsión.

ConclusionesEn pacientes con diabetes tipo 2 no insulino requirientes, elautomonitoreo de la glucemia no se asoció a una mejoría sig-nificativa del control glucémico a los 12 meses de tratamiento.

Palabras claves: diabetes tipo 2, automonitoreo, glucemia, HbA1c, grupos paralelos.Key words: type 2 diabetes, self-monitoring, glycemia, HbA1c, parallel groups. Fuente de financiamiento: Servicio Nacional de Salud, Instituto Nacional de Salude Instituto Nacional para la Investigación en Salud del del Reino Unido de GranBretaña. Conflictos de interés: no referidos. Aprobado por el Comité de Etica deInvestigaciones de Oxfordshire


que requieren insulina, en quienes existe consenso en que elautomonitoreo es una herramienta importante para detectarvariabilidad en los valores de glucemia y corregirla.

Conclusiones del comentadorLa intensidad del automonitoreo de la glucemia no se asociaríaa mayor efectividad clínica en diabéticos tipo 2 que norequieren insulina. El tema ya ha generado investigacionessobre la conducta de los pacientes4. La incorporación denuevos trabajos con mayor poder estadístico podría conducir arever la indicación rutinaria del automonitoreo. La legislaciónArgentina vigente (Nacional y Provincial) constituiría unobstáculo para un cambio racional de conducta, ya que ha sidodesarrollada pensando en subgrupos de enfermos sin tener encuenta la salud de la población como una cuestión global.

Si bien para las Guías de 2000 de la AsociaciónLatinoamericana de Diabetes "el automonitoreo en sangrecapilar utilizando tirillas reactivas y un glucómetro para su lec-tura es el método ideal" para el control del diabético de tipo 2,ya éstas advertían que "su costo y necesidad de educación yentrenamiento pueden volverlo difícil de aplicar en algunoslugares". La Guía Global 2005 de la Federación Internacionalde Diabetes definió la evidencia que lo sustenta como "bas-tante poco satisfactoria1,2 ya que los estudios sobre automoni-toreo en los pacientes con diabetes tipo 2 eran de cortaduración, con pocos individuos, con inconsistencias en el mo-nitoreo y en el entrenamiento de pacientes, y sin estratificaciónpor el tipo de tratamiento. Un metanálisis realizado en 2000encontró ocho ensayos clínicos aleatorizados pero ninguna evi-dencia de la efectividad clínica de este componente de la aten-ción diabetológica3. Estos criterios no incluyen a los diabéticos

Sarandría R. El automonitoreo no mejoraría el control del los diabéticos tipo 2 no insulino requirientes. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 137, Sep-Oct.2007. Comentado de: Farmer A, Wade A, Gonder E y col, para el Diabetes Glycaemic Education and Monitoring Trial Group Impact ofself monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ2007; 335: 132-6. PMID: 17591623. Disponible en URL: http://www.bmj.com/cgi/reprint/335/7611/132

Referencia1. McIntosh A, Hutchinson A, Home PD et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucosa. Sheffield: ScHARR, UniversityScheffield, 2001. Disponible en URL: www.nice.org.uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf 2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention andManagement of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S18-S23. Disponible en URL: www.diabetes.ca 3. Coster S, Gulliford MC, Seed PT. Self-monitoring in Type 2 diabetes: a meta-analysis.Diabet Med 2000; 17: 755-61.4. Peel E., Douglas M., Lawton J Self monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: longitudinal qualitative study of patients' perspectives. BMJ 2007;335:493 (8 September),doi:10.1136/bmj.39302.444572.DE

Ricardo Sarandría [ Médico de Familia. Policlínico Modelo de Cipolletti. [email protected] ]Ver glosario*

El automonitoreo de la glucemia no mejoraría el control enpacientes con diabetes tipo 2 sin requerimiento de insulinaGlycemic self monitoring wouldn´t improve control in patients with non-insulin treated diabetes.


Javier Chiarpenello [ Médico Generalista y de Familia. Médico Endocrinólogo. Hospital Centenario de Rosario. [email protected] ]

Chiarpenello J. El tratamiento rutinario con antihelmínticos mejora los niveles de hemoglobina. Evid. actual. práct. ambul; 10(5):138, Sep-Oct 2007.Effect of intestinal anthelmintic administration on haemoglobin levels: systematic review of randomised controlled trials. Gulani A, et all.BMJ, May 2007; 334: 1095 ; doi:10.1136/bmj.39150.510475.AE. PMID: 17434954. Disponible en URL; http://www.bmj.com/cgi/reprint/334/7603/1095

Referencias1. Dickson R, et all. Anthelmintic drugs for treating worms in children: effects on growth and cognitive performance. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD0003712. Dickson R, el al. Anthelmintic drugs for treating worms in children: effects on growth and cognitive performance. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000371. 3. Crompton D, et al. Nutritional impact of intestinal helminthiasis during the human life cycle. Annu Rev Nutr. 2002;22:35-59. Epub 2002 Jan 4. 4. Egger R, et all. Association between intestinal parasitoses and nutritional status in 3-8-year-old children in northeast Thailand. Trop Geogr Med. 1990 Oct;42(4):312-23. 5. Ulukanligil M, et all.Anthropometric status, anaemia and intestinal helminthic infections in shantytown and apartment schoolchildren in the Sanliurfa province of Turkey. Eur J Clin Nutr. 2004 Jul; 58(7):1056-61. 6. Quihui-Cota L, et all. Prevalence and intensity of intestinal parasitic infections in relation to nutritional status in Mexican schoolchildren. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2004 Nov;98(11):653-9. 7. Gera T, et all.Effect of iron supplementation on haemoglobin response in children: systematic review of randomised controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Apr;44(4):468-86.8. Gera T, et all. Effect of iron supplementation on physical performance in children and adolescents: systematic review of randomized controlled trials. Indian Pediatr. 2007 Jan;44(1):15-24 9. Taylor M, et all. The effect of different anthelmintic treatment regimens combined with iron supplementation on the nutritional status of schoolchildren in KwaZulu-Natal, South Africa: a randomized controlledtrial. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001 Mar-Apr;95(2):211-6.10. Friis H, et all. Effects on haemoglobin of multi-micronutrient supplementation and multi-helminth chemotherapy: a randomized, controlled trial in Kenyan school children. Eur J Clin Nutr. 2003 Apr;57(4):573-9. 11. Sachdev H, et all. Effect of iron supplementation on physical growth in children: systematic review of randomised controlled trials. Public Health Nutr. 2006 Oct;9(7):904-20.12. Dickson R, et all. Effects of treatment for intestinal helminth infection on growth and cognitive performance in children: systematic review of randomised trials. BMJ. 2000 Jun 24;320(7251):1697-701.13. Sachdev H, et all. Effect of iron supplementation on mental and motor development in children: systematic review of randomised controlled trials. Public Health Nutr. 2005 Apr;8(2):117-32.

Recibido el 07/09/2007 y aceptado el 05x/10/2007.

Gulani A, et all. BMJ. 2007 May 26;334(7603):1095.

ObjetivoEvaluar el efecto de la administración rutinaria de drogas anti-helmínticas sobre los niveles de hemoglobina.

Fuente de datosBases de datos bibliográficas Medline y Cochrane, resúmenesde conferencias internacionales, y búsqueda manual en librosy citas bibliográficas de las publicaciones identificadas.

Selección de estudiosSe incluyeron ensayos clínicos controlados (ECC) aleatoriza-dos o cuasi-aleatorizados que hubieran utitilizado agentes anti-helmínticos intestinales en el grupo intervención y evaluadocomo resultado los niveles de hemoglobina.

Extracción de datosLos datos fueron extraídos por duplicado por dos investi-gadores. Fueron incluidos 14 ECC, 11 de ellos realizados sobrepoblación pre-escolar y escolar, incluyendo el resto a mujeresadultas (no embarazadas y embarazadas) y a grupos de dife-rentes edades. En diez trabajos se utilizó albendazol comodroga antihelmíntica, en tres mebendazol y en uno, bephenium.En más de la mitad de los estudios se uso terapia con hierrocomo co-tratamiento.

Efecto del tratamiento anti-helmíntico sobre los niveles dehemoglobinaEffect of intestinal antihelmintic administration on hemoglobin levels

Resultados principalesLa Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda nive-les mínimos de hemoglobina de hasta 12g/L en adultos y 11g/Len niños. Sobre un total de 7829 pacientes, 4107 recibierontratamiento antiparasitario y 3722, placebo. Los valores dehemoglobina aumentaron un promedio de 1,71g/L (IC95%:0,70 a 2,73) luego del tratamiento. No se observaron diferen-cias significativas luego de ajustar por la co-intervención conhierro. El presente meta-análisis estimó que, asumiendo unarespuesta promedio, el tratamiento anti-helmítnico rutinario seasociaría a una reducción de 1,1 a 12,4% de la prevalencia deanemia en adultos y de 4,4 a 21% en niños, incrementándoseel impacto de esta estrategia cuando se considera puntos decorte de hemoglobina más bajos en la definición de esta condi-ción clínica.

ConclusionesLa administración rutinaria de drogas antihelmínticas da comoresultado un mínimo incremento en los valores de hemoglobi-na (1,71g/L) lo que trasladado a una escala poblacional yteniendo en cuenta la alta prevalencia de las parasitosis intesti-nales, representaría una pequeña reducción (5 a 10%) de laprevalencia de anemia.

Palabras clave: parasitosis, anemia, hemoglobina, drogas anti-helmínticas, hierro. Key words: parasitic infections, anemia, hemoglobin, anti-helmintic drugs. Fuente de financiamiento: Sitaram Bhartia Institute of Science and Research, NewDelhi, India (no se involucró en el diseño del estudio ni en la escritura del manuscrito).

El presente meta-análisis intenta, con un muy buen criteriometodológico, documenta que la administración rutinaria deantihelmínticos e independientemente del número de dosis uti-lizadas, se asociaría a un pequeño incremento en los valoresde hemoglobina (1,71g/L). Sin embargo, al hablar de tratamien-to rutinario, resulta importante considerar los efectos inde-seables de las drogas antiparasitarias (en especial sobre lasalud de las personas no infectadas) así como su costo-efec-tividad.

Conclusiones del comentadorEl tratamiento rutinario con antihelmínticos debe ser considera-do en cada zona o país en particular, de acuerdo a su costo-efectividad, a la prevalencia de los factores analizados, y alimpacto que generaría sobre el crecimiento pondo-estatural ylas funciones cognitivas de los niños.


Las infecciones parasitarias continúan siendo un importanteproblema de salud pública, ya que influyen negativamentesobre el estado nutricional de los niños, predisponiéndolos auna mayor prevalencia de anemia, alteraciones en el creci-miento pondo-estatural y trastornos del aprendizaje1,2,3,4,5,6. Cabedestacar que la OMS y el Banco Mundial recomiendan tratar enforma rutinaria con antiparasitarios a los niños que viven enpaíses en vías de desarrollo. Estudios previos habían demostrado que la adición detratamiento antiparasitario a la suplementación con hierro seasocia a mayores incrementos de los niveles de hemoglobina;y que por otro lado, la suplementación con hierro comomonoterapia es superior a la ausencia de tratamiento7,8,9,10. Sinembargo, no se encontró evidencia sustancial a favor de lasuplementación con hierro sobre los parámetros antropométri-cos11 y sobre las funciones cognitivas de los niños12,13.


Total de los

pacientes

Pacientes con

ulcera peptica

Rama asignada de tratamiento

Placebo (n=317)

Omeprazol

(n=314)

Placebo (n=190)

Omeprazol

(n=187)

Necesidad de terapia endoscopica

90 (28,4%)

60 (19,1%)

70 (36,8%)

42 (22,5%)

0,67 (0,51 a 0,90)

0,61 (0,44 a 0,84)

RR (IC95%)

SSeettiieemmbbrree // OOccttuubbrree 22000077 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 139


Axel Beskow [ Especialista en Cirugía, Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires [email protected] ]

que puede implicar alteraciones en la formación de los coágu-los hemostáticos. La generalización de estos resultados debe relativizarse segúncada zona geográfica y social y dependiendo de las causas deHDA, ya que donde el sangrado por várices esofágicas repre-sente una alta proporción de casos, estas conclusiones podríanno tener el mismo valor práctico. Otro punto a considerar es ladosis de omeprazol indicada y su costo.

Conclusiones del comentadorEl tratamiento de la HDA con IBP debería ser iniciado lo antesposible, en especial si no se dispone de endoscopía de urgencia.

Es conocida la efectividad del tratamiento con IBP en la HDA,en particular en las lesiones pépticas sangrantes1, 2. Y, aunquese habían realizado ensayos con altas dosis de omeprazolendovenoso para evaluar las tasas de resangrado y la necesi-dad de cirugía, este protocolo es novedoso. La endoscopía deurgencia y la posibilidad de realizar tratamiento de lesionesgastroduodenales sangrantes por esta vía -de utilidaddemostrada en ensayos controlados3, 4- no es común en la mayo-ría de las instituciones de nuestro país, por lo que, un tratamien-to que disminuya el sangrado activo y la necesidad de terapéuti-ca endoscópica puede ser de gran utilidad en la práctica diaria.Sin embargo, estos resultados no pueden generalizarse atodas las lesiones digestivas altas sangrantes, ya que fueronexcluidos los individuos medicados crónicamente con aspirinaen bajas dosis -una alta proporción de los casos con HDA y

Beskow A. La administración de omeprazol previo a la endoscopía acelera la resolución del sangrado de las úlceras pépticas. Evid. actual. práct.ambul; 10(5):139. Sep-Oct.2007. Comentado de: Lau, J, et al.Omeprazol before Endoscopy in Patients with Gastrointestinal Bleeding. N EnglJ Med. 2007, 356 (16): 1631-40. PMID: 17442905

Referencias1. Leontiadis GI, et al. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD002094-CD002094.2. Bardou M, et al. Meta-analysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:677-686. 3. Palmer K. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002;51: Suppl 4:1-6. 4. Barkun A, et al. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003;139:843-857.

El omeprazol antes de la endoscopía mejora el sangrado de lasúlceras pépticas

Lau, J. y col. N Engl J Med. 2007, 356: 1631-40.

ObjetivoEvaluar el efecto del omeprazol administrado previamente a laendoscopía digestiva alta sobre la necesidad de tratamientoendoscópico hemostático en la hemorragia digestiva alta(HDA).

DiseñoEnsayo clínico controlado aleatorizado.

LugarHong Kong, China.

Pacientes638 pacientes consecutivos ingresados al departamento deemergencias con evidencia de HDA (melena o hematemesiscon o sin hipotensión). Criterios de exclusión: shock refractario,edad menor de 18 años, embarazo, incapacidad para dar con-sentimiento, medicación previa con inhibidores de la bomba deprotones (IBP) y/o aspirina en bajas dosis.

IntervenciónFueron aleatorizados 319 pacientes en cada rama (placebo vs.bolo endovenoso de 80mg de omeprazol seguido por unainfusión continua de 8 mg/h) hasta la realización de la endos-copía a la mañana siguiente. Las lesiones con sangrado activoy los vasos visibles fueron tratados endoscópicamente con infil-tración de epinefrina y termocoagulación, manteniéndose lainfusión de omeprazol durante 72h y comenzándose luego conmedicación oral. Ante resangrado se repetió la endoscopía y sederivó a cirugía a los pacientes con HDA no controlableendoscópicamente o con otro resangrado. Se pesquisó y tratóel Helicobacter pylori. El seguimiento fue de 30 días.

Medición de resultados principalesNecesidad de terapia endoscópica analizada por intención de

tratar*. Resultados secundarios: signos de sangrado, necesi-dad urgente de endoscopía, transfusiones o cirugía, estadíahospitalaria, tasas de resangrado y mortalidad por cualquier causa.

Resultados principalesLos asignados a omeprazol tuvieron menor requerimiento detratamiento endoscópico. Ver tabla 1. Hubo menos sangradoactivo por úlcera péptica en el grupo intervención que en elcontrol (6,4 vs. 14,7%; p=0,01). En la rama que recibió omepra-zol fueron más frecuentes las úlceras con fondo limpio (64,2 vs.47,4%; p=0,001) y fue más corta la internación (mediana menora tres días en el 60,5 vs. el 49,2% del grupo placebo; p=0,005)sin diferencias significativas en las tasas de resangrado, trans-fusiones, cirugía de emergencia y mortalidad.

Tabla: necesidad de tratamiento endoscópico en cada grupo.

ConclusionesLa infusión de omeprazol endovensoso en altas dosis horasantes de la primera endoscopía disminuyó los signos de san-grado, la necesidad de tratamiento endoscópico y la de inter-nación.

Palabras clave: Hemorragia digestiva alta, omeprazol, tratamiento endoscópico. Keywords: upper gastrointestinal bleeding, omeprazole, endoscopic treatment. Fuentes de financiamiento: Instituto de Enfermedades Digestivas, UniversidadChina de Hong Kong. Conflictos de interés: los investigadores recibieron apoyo deAstraZeneca; Pfizer, Takeda and TAP Pharmaceutical Products y un grant de Pfizery Glaxo-SmithKline, y se declararon sin conflictos de intereses.

Omeprazol before endoscopy improves bleeding in patients with peptic ulcer


140 volumen 10 nro.5EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org

El automanejo demostró ser efectivo para el tratamiento de hombres con síntomas no complicados de obstrucción urinaria bajo

ObjetivoDeterminar la efectividad de un programa de automanejo comointervención de primera línea para hombres con síntomas uri-narios bajos.

DiseñoEnsayo clínico aleatorizado y controlado realizado entre enerodel 2003 y abril del 2004.

LugarTuvo lugar en un hospital escuela y un hospital general deLondres, Gran Bretaña.

Pacientes Participaron 140 hombres con edad promedio de 63 años (DS10.7 años) referidos por su medico de familia a consultoriosambulatorios de urología teniendo síntomas de obstrucción uri-naria baja no complicados.

IntervenciónSe aleatorizó a los pacientes a que recibieran automanejo ytratamiento standard (n=73) o tratamiento standard solo(n=67). En este último grupo se realiza un seguimiento y vigi-lancia clínica con prescripción de drogas o cirugía según laevolución de los síntomas. El grupo de automanejo tomó partede 3 pequeñas sesiones grupales que comprendieron edu-cación, modificación de estilos de vida que involucraban mane-jo de líquidos, ingesta de alcohol y cafeína, modificación deconductas (p.ej. entrenamiento vesical), entrenamiento en fijarmetas y resolución de problemas.

Componentes principales de la intervención de automanejosobre síntomas urinarios bajos

Educativos- Discusión de las causas de síntomas urinarios bajos incluyen-do las funciones de la próstata y la vejiga.- Discusión sobre la historia natural de los síntomas urinariosbajos su evolución y alternativas terapéuticas.- Reasegurar que no hay evidencias de cáncer de próstata

Manejo de líquidos- Consejo sobre la ingesta de líquidos (1500-2000ml/diarios) deacuerdo a síntomas y actividades. - Restricción de líquidos en situaciones especiales como viajesprolongados o situaciones en público- Restricción de líquidos e ingesta de alcohol previo a acostarse(dos horas) para pacientes con nicturia.- Evitar la ingesta alcohólica en grandes volúmenes - Substituir la cafeina por análogos - Substituir diuréticos por otras medicaciones antihipertensivas

Medidas de cuidado y entrenamiento vesical- Aconsejar repetir la micción inmediatamente luego de laprimera- Aprender a drenar gotas de orina mediante manipulación ure-tral- Ejercicios de reentrenamiento vesical: para aumentar el tiem-po mínimo de micciones a cada tres horas (durante el día) iralargando los tiempos de la urgencia miccional (ejercicios men-tales de distracción, ejercicios sobre el piso pelviano y de pre-sión perineal), usar cartillas de frecuencia/volumen para moni-torear el proceso.

Medición de resultados principalesEl resultado principal evaluado era la falla al tratamiento medi-da a los 3, 6 y 12 meses; esta se definía como: un aumento detres puntos en el puntaje de síntomas del international prostatesymptom score (IPSS), necesidad de cirugía, necesidad de usode drogas para controlar los síntomas y la presencia de reten-ción urinaria aguda. La gravedad de los síntomas se midiómediante el puntaje ISSS, en el cual un puntaje alto represen-ta un pobre control. Esto fue usado como resultado secundario.

Resultados PrincipalesA los 3 meses, las fallas en el tratamiento ocurrieron en el 10%del grupo de automanejo y en el 42% del grupo de manejostandard (diferencia=32%, IC 95% 18%-46%).

Brown CT, Yap T, Cromwell DA. BMJ 2007; 334: 25

Self management for men with lower urinary tract symptoms: randomised controlled trial

Tabla 1. Eventos primarios y secundarios a los 3, 6 y 12 meses.

Resultados a 3 meses

Fallas de Tratamuiento (% No))

IPSS

BPH impact index

AUA-QoL score


Fallas de Tratamuiento (% (No))

IPSS

BPH impact index

AUA-QoL score


Fallas de Tratamuiento (% (No))

IPSS

BPH impact index

AUA-QoL score

Autocuidado (n=73) Cuidado Standard (n=67)

Valor Valor Diferencia (95% CI) P valor

10 (7)

10.7 (5.9)

3.3 (2.8)

2.8 (1.2)

19 (13)

10.4 (6.1)

3.5 (2.9)

2.6 (1.3)

31 (18)

10.2 (6.1)

3.0 (3.3)

2.6 (1.3)

42 (27)

16.4 (5.8)

4.7 (2.6)

3.4 (1.1)

61 (39)

16.9 (6.4)

4.8 (2.8)

3.3 (1.4)

79 (44)

15.4 (6.6)

4.3 (2.9)

3.1 (1.2)

<0.001

<0.001

0.003

<0.001

<0.001

<0.001

0.008

0.008

<0.001

<0.001

0.04

0.03

32 (18 to 46)

5.7 (3.7 to 7.7)

1.4 (0.5 to 2.3)

0.7 (0.3 to 1.1)

42 (27 to 57)

6.5 (4.3 to 8.7)

1.4 (0.4 to 2.4)

0.6 (0.2 to 1.1)

48 (32 to 64)

5.1 (2.7 to 7.6)

1.2 (0 to 2.4)

0.5 (0 to 1.0)

AUA-QoL= Calidad de Vida. Asociación Urológica Americana.BPH= Indice de Impacto Hipertrofia Prostática benignaIPSS=Clasificación Internacional de sintomas prostaticos



Kontos J. Evid. actual. práct. ambul; 10(5):140-141. Sep-Oct.2007. El automanejo demostró ser efectivo para el tratamiento de hombres con sín-tomas no complicados del tracto urinario bajo. Comentado de: Self management for men with lower urinary tract symptoms: randomised con-trolled trial. Brown CT, Yap T, Cromwell DA. BMJ 2007; 334: 25 PMID 17118949.

Referencia1. Newman S, Steed L, Mulligan K. Self-management interventions for chronic illness. Lancet 2004; 364:1523-372. Brown CT, Van der Meulen J,Mundy AR. Defining the components of a self-management programme for men with uncomplicated lower urinary tract symptoms: a consensusapproach. Eur Urol 2004;46:254-63.

puede haber dado a través de cambios en la consejería dadapor los médicos a los pacientes o a través de comunicacióndirecta entre los mismos pacientes colocados en diferentesgrupos. Pero se quiere dejar en claro que lo más importante delestudio no es el contenido educacional del mismo, sino elentrenamiento para poder fijar metas y resolver problemas, lascuales no se pueden obtener a través de una consulta clínica opor comunicación de un paciente a otro.

Conclusiones del comentadorTres sesiones grupales de un programa de automanejo ayu-daron a hombres con síntomas urinarios bajos. Aunque aún nose puedan generalizar sus resultados para poder utilizarlos enla práctica diaria, si se confirman los datos presentados,estaríamos frente a la posibilidad de que nuestros pacientes seconviertan en protagonistas activos del manejo de este proble-ma de salud.

El estudio precedente nos muestra claramente la efectividad deun programa de automanejo para una enfermedad crónica que,aunque ampliamente utilizados para otras patologías como dia-betes tipo 2, osteoartritis y asma1 nunca fue demostrado parael manejo de síntomas urinarios bajos en hombres. Tressesiones grupales llevadas a cabo por dos enfermeras espe-cializadas en urología y entrenadas especialmente para estefin, demoraron la necesidad de requerir medicación u otro tipode intervenciones. Las sesiones se basaron en el involu-cramiento activo de los pacientes en su problema de salud pormedio de intervenciones conductuales y educativas de la enfer-medad, todas ellas pautados por un panel de expertos delReino Unido2. Las medidas trabajadas en las sesiones produ-jeron mejorías la misma noche lo cual da una pauta de unaretroalimentación positiva inmediata, así los pacientes rápida-mente se convierten en expertos en el manejo de su problemade salud. Los autores analizaron que el grupo estándar podríahaber influenciado en forma sistemática del estudio debido a laforma en que se realizó el mismo. Esta influencia o contami-nación podría haber reducido la diferencia entre los grupos, se

Jorge A. Kontos [ Medico de Familia. Equipo de Salud Familiar. Córdoba, Capital. ]

Tabla 2. Razones de falla en el tratamiento (en nº de pacientes)a los 3, 6 y 12 meses.

ConclusionesEl automanejo disminuyo significativamente la frecuencia defallas al tratamiento y redujo los síntomas urinarios. Debido algran beneficio observado en el grupo de automanejo, los resul-tados abren la posibilidad de realizar un amplio estudio multi-céntrico para confirmar si el automanejo se podrá considerarcomo un tratamiento de primera línea para los hombres consíntomas urinarios bajos.

Conflictos de Interés: ME recibió honorarios de Gkaxo Smith Kline y Sanofi-Syntelabo por actuar como consultor, dar conferencias y trabajar como investigador. Otros autores: No declarados.

Fallas en tratamiento a los 3 meses

a-bloqueantes

Finasteride

Anticolinergicos

Cirugiía

Pac. sondado por Retencion aguda

Otro tratamiento farmacologico

Aumento en el IPSS �≥ 3 puntosFallas en tratamiento a los 6 meses

a-bloqueantes

Finasteride

Anticolinergicos

Cirugíia



Aumento en el IPSS ≥ �3 puntosFallas en tratamiento a los 12 meses

a-bloqueantes

Finasteride

Anticolinergicos

Cirugíia



Aumento en el IPSS ≥ 3 puntos

Automanejo Tto. Standard

7

3

0

1

1

0

0

4

13

0

0

3

0

0

0

3

18

3

1

0

0

0

0

1

27

12

0

1

1

2

0

20

39

4

1

0

0

0

1

6

44

2

0

0

0

0

0

4

IPSS= international prostate symptom score

Incidencia de infeccion a

los 14 díias y reduccion del

riesgo absoluto (IC95%)

Quirurgica MedicaExpectante

3% 2,8% 2%

Quirurgico vs. expectante 0,2

(-2,2% a 2,7%)

Quirurgico vs. medico 0,8%

(-1,6% a 3,1%)


ObjetivoComprobar si existen diferencias significativas en la incidenciade infección ginecológica al comparar la conducta expectante(E) con el tratamiento médico (M) y el quirúrgico (Q) en elmanejo del aborto del primer trimestre.

DiseñoEnsayo clínico aleatorizado y controlado.

LugarEstudio multicéntrico realizado en siete clínicas de embarazotemprano del Reino Unido.

PacientesMujeres con embarazo menor a 13 semanas y diagnóstico deaborto incompleto o muerte fetal o embrionaria temprana(huevo/feto muerto y retenido).

Medición de resultadosEl punto final primario fue la documentación de infección a lasdos semanas de producido el aborto; y los secundarios infec-ción a las ocho semanas, número de ingresos hospitalarios ylegrados no planeados.

Intervención1200 mujeres aleatorizadas en tres grupos (E: 399; M: 398 y Q:403). El grupo E no recibió una intervención específica; el Mrecibió una dosis vaginal de misoprostol (las mujeres conmuerte fetal temprana recibieron 24 a 48h antes una dosis oralde mifepristone) y al grupo Q se le realizó legrado.

Resultados principalesNo se encontraron diferencias en la incidencia de infecciones alos 14 días ni a las ocho semanas del aborto. Ver tabla 1.

Tabla 1: diferencias en los resultados entre las diferentes con-ductas para el manejo del aborto del primer trimestre.

Comparado con los resultados obtenidos en el grupo Q, elnúmero de internaciones no planeadas fue 41% (IC95%: 36 a47) mayor en el grupo E y un 10% mayor (IC95%: 6 a 15) en elM. Lo mismo ocurrió al comparar con el grupo Q el número demujeres que tuvieron un legrado no planeado, que fue un 39%(IC95%: 44 a 34) mayor en el E y un 7,6% (IC95%: 3,6 a 11,7)en el M.

ConclusionesLas infecciones ginecológicas tienen baja incidencia luego decualquier tipo de manejo del aborto del primer trimestre, sindiferencias significativas entre las tres estrategias evaluadas.Sin embargo, la estrategia quirúrgica parece asociarse a menorincidencia de internaciones y legrados no planeados.

Palabras clave: aborto-infección-procedimiento quirúrgico ginecológico. Key words: abortion-infection-surgycal gynecologic procedure.Fuente de financiamiento: Instituto Nacional de Salud de Gran Bretaña.


rehusaron participar del estudio, por lo que las inferencias quepueden realizarse de este trabajo son necesariamente limi-tadas debido a este sesgo de selección*.

Conclusiones de la comentadoraLa elección del método a utilizar para lograr la evacuación ute-rina luego del aborto incompleto dependerá de las posibili-dades de seguimiento de la paciente, de las preferencias per-sonales y de los recursos del sistema3, aunque la estrategiaquirúrgica parece ser la de mayor aceptación.

Si bien la conducta tradicionalmente más aceptada luego delaborto del primer trimestre es el legrado quirúrgico, este estu-dio demuestra que no está avalada por una disminución delriesgo de infección. Sin embargo, esta conducta pareceimplicar una menor incidencia de internaciones y legrados noplaneados, y un menor tiempo de sangrado, sin diferencias enlos valores de hemoglobina al día 14, y una menor necesidadde uso de analgésicos. Estas consideraciones, así como laposibilidad de que las pacientes se sientan más contenidas enun ambiente hospitalario1 y prefieran una estrategia que seasocie a menos sangrado y dolor, hace que la conducta quirúr-gica tradicional sea la de mayor aceptación2. De todas ma-neras, cabe destacar que un tercio de las mujeres elegibles

Mercedes Mutchinick [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires. ]

Mutchinick Mercedes. Baja incidencia de infección luego del aborto temprano, independientemente del tipo de manejo. Evid. actual. práct. ambul; 10(5):142, Sep-Oct.2007. Comentado de: Trinder J. et al.Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomised con-trolled trial (miscarriage treatment (MIST) trial). BMJ. 2006 May 27;332 (7552):1235-1240 PMID: 16707509. Cita disponible en Internet:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=16707509&dopt=medline

Referencias1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Medical management of abortion. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG); 2005 Oct. 12 p. (ACOG practice bulletin; no. 67). [79 references]2. Bradley E, Hamilton-Fairley D. Managing miscarriage in early pregnancy assessment units. Hospital Medicine 1998;59: 451-6.3. Guidelines and Audit Committee of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of early pregnancy loss: clinical green top guidelines. London:RCOG, 2000.

Recibido el 20 de febrero de 2007 y aceptado el 12 de marzo de 2007.

Baja incidencia de infección luego del aborto temprano

Trinder J. BMJ. 2006 May 27; 332 (7552):1235-1240.

Low incidence of infection post early abortion

Ver glosario*


Anti peptidos citrulinados

Factor reumatoideo IgM

Especificidad(IC95%)

Sensibilidad(IC95%)

Tipo de anticuerpo

67 %(62-72)

69 %(65-73)

95 %(94-97)

85 %(82-88)

12,46(9,72-15,98)

4,86(3,95-5,97)

0,36(0,31-0,42)

0,38(0,33-0,44)

Coeficiente de Probabilidad

Positivo Negativo

ObjetivoDeterminar si los anticuerpos anti péptidos citrulinados (antiCCP) identifican con mayor precisión pacientes con artritisreumatoidea (AR) y predicen mejor el daño radiológico que elfactor reumatoideo (FR).

Método y fuente de datosEstudios de más de nueve participantes con AR conocida osospechada de menos de un año de duración, usando comoreferencia los criterios del Colegio Americano de Reumatología(ACR) de 1987 publicados en MEDLINE (1987-2006).

Análisis de datos Modelo que combina estimaciones de sensibilidad, especifici-dad y coeficientes de probabilidad positivos y negativos (CP+ yCP-)*. El análisis se estratificó por generación de anti CCP(CCP-1 y CCP-2) subtipo de FR (IgM, IgG e IgA) y por la pre-cocidad del diagnóstico de AR. Se evaluó la heterogeneidad*entre los estudios y la posibilidad de sesgo de publicación*.

ResultadosDe 302 trabajos, fueron seleccionados 37 sobre anticuerposanti CCP y 50 sobre FR (la mayoría no explicitó la ceguera delos investigadores sobre la valoración clínica). Ver los princi-pales resultados en la tabla 1.

Tabla 1: características operativas de los anticuerpos anti pép-tidos citrulinados y el factor reumatoideo en artritis reuma-toidea.

Los anti CCP-2 fueron marcadores más sensibles que los antiCCP-1. Tres de cuatro estudios encontraron que el riesgo deprogresión radiológica fue mayor en los pacientes con anticuer-pos anti CCP positivos, que en los pacientes con FR IgM posi-tivos.

Conclusiones del estudioLos anticuerpos anti CCP son más específicos que el FR parael diagnóstico de AR, predicen mejor el daño radiológico ydeberían incluirse en los criterios diagnósticos de AR.

Palabras Clave: artritis reumatoidea, factor reumatoideo, anti-péptidos citrulinadoscíclicos. Keywords: Anti-Cyclic Citrullinated Peptide, Rheumatoid Factor, Rheumatoid Artritis Fuente de financiamiento: subsidios o becas de investigación para jóvenes cientí-ficos a cargo del gobierno de Japón.


probabilidad de AR es relativamente baja (ej. monoartritis derodilla un paciente atendido en un centro de atención primaria)medir anti CCP sería una estrategia razonable para reducir losfalsos positivos. Si es alta (ej. sinovitis de manos y carpos encentros de atención reumatológica o reúne criterios diagnósti-cos) tanto los anti CCP como el FR serían de utilidad diagnóstica.

Conclusiones del comentadorLos anticuerpos anti CCP son más específicos para el diagnós-tico de AR, en especial AR temprana. Su presencia debe serinterpretada con precaución en la luz de la probabilidad pre-test*, lo que requiere experiencia clínica. También predicenmejor el daño radiológico y deberían incluirse en las pruebasdiagnosticas y entre los criterios diagnósticos de la AR.

La AR afecta al 1% de la población mundial1 siendo importanteel diagnóstico temprano por la rápida destrucción articular eincapacidad funcional que provoca en los primeros meses de laenfermedad2, 3. El FR es un marcador inespecífico4, mientrasque los anti CCP fueron desarrollados en un intento de mejorarsu especifidad5. Los anti CCP, que podrían tener un roletiopatogénico, definen un fenotipo caracterizado por dañoestructural severo, discapacidad funcional y beneficio contratamiento muy temprano6 que permitiría cambiar el curso na-tural de la enfermedad7. En la práctica clínica, la mayoría de losreumatólogos recomienda medir ambos para maximizar la sen-sibilidad y por que el FR está incluido en los criterios diagnósticos. Si bien identificamos tres tipos de sesgos* en esta revisión: 1)de publicación* (resultados favorables de los anti CCP); 2) deincorporación* (FR es un criterio diagnósticosd de AR); 3) debúsqueda bibliográfica* (sólo se utilizó MEDLINE); intentare-mos dar una guía sobre cuándo medir anti CCP y/o FR. Si la

Javier Rosa, Médico [ Adscripto Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires. ]

Rosa J. Los anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos serían útiles en el diagnóstico de artritis reumatoidea. Evid. actual. práct. ambul; 10(5):143,Sep-Oct. 2007. Comentado de: Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, Tsuji G, Nakazawa T, Kawano S, Saigo K, Morinobu A, Koshiba M, KuntzKM, Kamae I, Kumagai S. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheuma-toid arthritis. Ann Intern Med. 2007 Jun 5;146(11):797-808. PMID: 17548411.

Bibliografía1. Lee DM, et al. Rheumatoid Arthritis. Lancet. 2001; 358:903-11.2. Landewé R. The benefits of early treatment in rheumatoid arthritis confounding by indication, and the issue of timing (Editorial). Arthritis rheum. 2003; 48:1-5. 3. Lard L, et al. Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid artrhitis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies. Am JMed 2001; 111:446-51.4. Domer T, et al. Rheumatoid Factor revisited. Curr Opin Rheumatol. 2004; 16:246-53.5. Schellegens G et al. The diagnostic properties of rheumatoid artrhitis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide. Artrhitis Rheum. 2000; 43:155-63.6. Finckh A, et al. Anti Cyclic Citrullinated Peptide Antibodies in the Diagnosis of Rheumatoid Artrhitis: Bayes Clears the Haze Ann Intern Med. 2007; 146:816-7.7. Combe B, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a taske force of the European Standing Commitee for International Clinical StudiesIncluding Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2007; 66:34-45.


Los anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos seríanútiles para el diagnóstico de artritis reumatoidea

Nishimura K y col. Ann Intern Med, 2007; 146:797-808

Anti-Cyclic Citrullinated Peptide could be useful for the diagnosis of Rheumatoid Arthritis

Ver glosario*

volumen 10 nro.5144 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org

ObjetivoDescribir la frecuencia y características de los eventos adver-sos medicamentosos (EAM) que conducen a consultas deurgencia.

DiseñoEstudio Multicéntrico Descriptivo.

Lugar y poblaciónPoblación ambulatoria de 63 hospitales de EEUU.

Medición de resultadosSe utilizaron datos registrados (enero de 2004 a diciembre de2005) por un programa nacional de vigilancia de daño(Vigilancia Cooperativa de Efectos Adversos de Drogas, eninglés: CADES). Los datos fueron tomados de las historiasclínicas de pacientes que visitaron las centrales de emergencia(CE) de las instituciones participantes. Se midieron yanalizaron las visitas motivadas por EAM. Fueron considera-dos medicamentos los fármacos de venta libre y bajo receta,las vacunas, los suplementos dietarios y las vitaminas.

Resultados principalesSe notificaron 21.298 visitas a CE originadas por EAM, lo queimplica una estimación anual ponderada de 701.547 pacientesafectados y una incidencia poblacional de 2,4 (IC95%:1,7 a

Eventos adversos medicamentosos en pacientes ambulatorios

Budnitz D et al. JAMA 2006 Oct 18; 296:1858-1866

3,0) visitas por cada mil habitantes por año en todo el país. Deestos casos, el 16,7% (IC95%: 13,1 a 20,3) requirió hospita-lización. Los mayores de 65 años fueron más susceptibles atener EAM que los menores (4,9 contra 2 por cada mil habi-tantes por año). Las visitas relacionadas a EAM constituyeronel 2,5% (IC95%: 2,0 a 3,1) del total de visitas por daños nointencionales a CE. De acuerdo al tipo de EAM, 53,4, 31 y11,3% fueron clasificados como sobredosis no intencionales,reacciones alérgicas y efectos adversos respectivamente. Losmedicamentos implicados con mayor frecuencia en eventosadversos fueron: insulinas (8% del total) warfarina (6,2%)amoxicilina (4,3%) aspirina, cotrimoxazol, hidrocodona-para-cetamol (2,2 a 2,5%) clopidogrel, cefalexina, penicilina, amoxi-cilina/clavulánico, azitromicina, levofloxacina, naproxeno, feni-toína, oxycodona/paracetamol, metformina (1 a 1,6%).

ConclusionesLos EAM que originaron visitas a CE constituyen una impor-tante causa de morbilidad en los EE.UU., particularmente enmayores de 65 años. La vigilancia poblacional permanentepuede ayudar a monitorizar estos eventos y contribuir alplaneamiento de estrategias para su prevención.

Palabras Clave: Eventos adversos, vigilancia poblacional. Key words: adverse effects, population surveillance. Fuentes de financiamiento / Conflictos de interés: Centro de Control deEnfermedades (CDC) Administración de Drogas y Alimentos (FDA) Comisión deSeguridad de los Productos para los Consumidores de EE.UU.

Capdevila G. Korzewycz N, Beragua R. Eventos adversos medicamentosos en pacientes ambulatorios. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 144, Sep-Oct.2007. Comentado de: Budnitz D et al. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA 2006Oct 18; 296:1858-1866. PMID: 17047216. Disponible en URL con suscripción: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17047216

Referencias 1. Hensley S. Drug prices rises as faster clip,placing burden on consumers. Wall Street Journal 2003 Apr 15;Sect D:4.2. Levit K. Health spending rebound continues in 2002.Health Aff 2004;23:147-59.3. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (Indec). La industria farmacéutica en Argentina, cuarto trimestre de 2006 [en línea]. Información de prensa. 12 abril 2007.Disponible en URL: http://www.indec.gov.ar/nuevaweb/cuadros/13/farm_04_07.pdf (último acceso 18/10/07). 4.Anthony J. Brown, MD. Sildenafil Useful for SSRI-Related Sexual Dysfunction in Women. Reuters Health Information 2006. 2006 Reuters Ltd. Disponible en URL:http://www.medscape.com/viewarticle/533091 Último acceso: 4/09/2007.5.Lam A. Use of Self-Prescribed Nonprescription Medications and Dietary Supplements Among Assisted Living Facility Residents. J Am Pharm Assoc. 2006;46(5):574-581.

Gabriela Gonzalez Capdevila, Natalia Korzewycz y Roxana Beragua. [ Farmacéuticas, Área Farmacovigilancia, Hospital Italiano de Buenos

Aires, [email protected] ]

Adverse drug events in outpatients

Recibido el 04/08/2007 y aceptado el 03/10/2007


aumento por factores como: mayor número de poblaciónanciana, uso de farmacoterapia no sólo como tratamiento sinocomo quimioprofilaxis4; mayor disponibilidad de fármacos quecambian su condición de venta bajo receta a venta libre; propa-ganda de la industria farmacéutica dirigida directamente alpaciente, enfermedades inventadas ("mongering diseases") ymás facilidad para la adquisición (venta por Internet con envíoa domicilio). Las responsabilidades para el paciente ambulato-rio van entonces, desde la administración del medicamento,pasando por la adherencia al tratamiento y finalmente, su pre-disposición para notificar a los profesionales de la salud sobrela eficacia y la seguridad del tratamiento seguido, haya sidoeste por prescripción médica o autoadministrado5. Esto últimohace que en el ámbito ambulatorio, no baste con un registrosistemático de consultas a CE, siendo aún necesaria la notifi-cación espontánea de eventos adversos, tanto para fármacosconocidos como para los nuevos, sumado a medidas de profi-laxis como educación para pacientes sobre el uso seguro delos medicamentos.

Los precios de los fármacos más vendidos en EEUU hansuperado dos a tres veces el rango de la inflación general1, cre-ciendo el gasto de la prescripción para pacientes ambulatoriosun promedio de 15% anual2. En Argentina el crecimiento enventas de medicamentos para el cuarto trimestre de 2006 tam-bién oscila en 15%3. El proyecto CADES parece ser una aproximación importante ala hora de registrar los EAM a nivel poblacional, tarea de por sicompleja. Una herramienta de estas características garantizala constancia de la cual carecen los sistemas de farmacovigi-lancia corrientes, basados en la notificación espontánea. Sinembargo, presenta como limitación que la evaluación de losdatos se practique en forma retrospectiva, a través del rele-vamiento de las historias clínicas de las CE. De acuerdo a lagravedad del EAM, muchos pacientes no consultan ni resuel-ven allí sus inconvenientes con los medicamentos. Por otraparte, los profesionales de las centrales de emergencias, nosiempre están entrenados para practicar farmacovigilancia.El uso de medicamentos por pacientes ambulatorios viene en

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ObjetivoRevisar sistemáticamente la evidencia científica acerca del usode cannabis y la ocurrencia de episodios psicóticos o afectivosque perduran más allá de la intoxicación aguda.

Fuente y selección de datosLos autores buscaron en las bases de datos Medline, Embase,CINAHL, PsycINFO, ISI Web of Knowledge, ISI Proceedings,ZETOC, BIOSIS, LILACS y MEDCARIB, desde su inicio hastaseptiembre de 2006. De 4804 estudios encontrados se selec-cionaron los 35 más homogéneos a criterio de los autores. Seincluyeron estudios poblacionales longitudinales y estudioscaso-control longitudinales; se excluyeron cohortes de per-sonas con enfermedad mental y/o problemas relacionados conel abuso de sustancias, estudios de población carcelaria y losestudios de uso medicinal de cannabis. Se consideró episodiopsicótico al reporte de esquizofrenia, trastorno esquizofreni-forme, trastorno esquizo-afectivo, psicosis no especificada, sín-tomas psicóticos, alucinaciones y desorden del pensamiento.Como episodio afectivo se incluyeron a los reportes detrastornos del humor, trastornos bipolares, trastorno del ánimono especificado, depresión, ideación o intento suicida,ansiedad, neurosis y manía.

Moore y col. Lancet.2007; 370: 319-28.

Resultados principalesSe encontró un riesgo incrementado de padecer algún tipo deepisodio psicótico en los individuos que usaron cannabis (OR:1,41; IC95% 1,20 a 1,65). Los hallazgos fueron consistentescon un efecto dosis-respuesta, es decir que el riesgo más altose vio en las personas que usaron cannabis en forma más fre-cuente (OR: 2.09; IC95% 1,54 a 2,84). La depresión, los pensamientos suicidas y la ansiedad, fueronexaminados en forma separada. Los hallazgos para estoseventos fueron menos consistentes que para las psicosis.

ConclusionesLa evidencia es consistente con la apreciación de que elcannabis incrementa el riesgo de eventos psicóticos, indepen-dientemente de los efectos de la intoxicación aguda, siendomenos fuerte la evidencia respecto de los eventos afectivos. Sibien es poco probable poder responder si el cannabis es lacausa de psicosis, los autores concluyen que hay suficienteevidencia como para advertir a los jóvenes que el uso decannabis puede incrementar el riesgo de desarrollar una enfer-medad psicótica a lo largo de la vida.

Palabras clave: cannabis, marihuana, trastorno psicótico, riesgo. Key words: cannabis, psychotic disorder, risk.Fuente de financiamiento: agencias de salud estatales del RU.

El uso de cannabis aumentaría el riesgo de desarrollar untrastorno psicótico en el futuroCannabis use would increase the risk of future psychotic disorders

Orozco D. El uso de cannabis aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno psicótico. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 145, Sep-Oct.2007. Comentadode: Moore T y col. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. 2007 Jul 28; 370 (9584):319-28. PMID: 17662880. Disponible en URL: http://www.t-act.info/Moore-Lancet-MJPsychosis.pdf

Referencias 1. Henquet C, Murria R, Linszen D, Van Os J. Ambiente y esquizofrenia: el papel del consumo de cannabis. Schizophrenia Bulletin. 2005; 31(3). 2. Roncero C, Collazos F, Valero S, Casas M. Consumo de cannabis y desarrollo de psicosis: estado actual. Actas Españolas de Psiquiatría. 2007 May;35(3).3. Austin Bradford Hill, "The Environment and Disease: Association or Causation?" Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58 (1965), 295-300. Disponible en URL:http://www.edwardtufte.com/tufte/hill 4. López A. Medición de los riesgos del tabaco para la salud: un comentario. Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (1): 82±83. Disponible en URL: http://whqlib-doc.who.int/boletin/1999/RA_1999_1_180-181_spa.pdf

David Orozco [ Especialista en Psiquiatría. Director Médico de CETRAD, Programa Despertares, Institución especializada en el tratamiento de

las adicciones. [email protected] ]



coherencia entre diferentes investigaciones. Tan importante es este hallazgo como históricamente lo fue elencontrar que el uso de tabaco aumenta el riesgo desarrollarcáncer de pulmón o enfermedad cardiovascular, comparadocon quien nunca probó un cigarrillo4.

Conclusión del comentadorLa evidencia va contradiciendo cada vez más a quienes asegu-ran que el cannabis no es nocivo y que por ello debería despe-nalizarse su uso. Sería bueno que trabajos como este fueranmás difundidos entre la comunidad médica ya que mal puedeaconsejar, quien no esta convencido de lo que aconseja. Noolvidemos que la puesta en práctica en forma masiva del con-sejo antitabaco llegó de la mano de la evidencia que los traba-jos de investigación fueron aportando, hasta que no huboforma de dudar de su lineal relación con las enfermedades yanombradas.

Si el cannabis es el causante de un trastorno psicótico o si loque hace es desenmascarar una psicosis latente es una viejadiscusión entre los clínicos1,2. Hasta la fecha no hay investiga-ciones que afirmen una u otra cosa. De hecho, el presente tra-bajo tampoco lo hace pero sí aporta algo muy valioso: habercorroborado en población sana al inicio del estudio -por lomenos sin manifestaciones clínicas de las enfermedades estu-diadas- y con seguimientos a largo plazo, que a mayor con-sumo de cannabis, existe mayor riesgo de presentar un even-to psicótico a lo largo de la vida y especialmente, que esteevento puede producirse alejado del momento de consumo,momento en el que es esperable algún tipo de sintomatologíapsiquiátrica. Vale aclarar que los hallazgos de la revisión sistemática deMoore y col. son compatibles con varios de los criterios postu-lados por Bradford Hill hace más de cuarenta años paraestablecer causalidad3: fuerza de la asociación, consistencia,secuencia temporal (que la causa anteceda al efecto) gradientebiológico (efecto dosis-respuesta) plausibilidad biológica y


Contexto clínico / ResumenLas enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las prin-cipales causas de mortalidad a nivel mundial, constituyendo el32% de las causas de muerte en Argentina. En un intento pormejorar la predicción del riesgo cardiovascular se ha enfocadoel interés en la Proteína C reactiva (PCR) un marcador de infla-mación1,2 que se encuentra elevado como parte de la respues-ta inmunológica en el proceso de lesión vascular relacionadocon la arteriosclerosis y la ateromatosis. Se postula a la PCRfundamentalmente en dos indicaciones: 1) como marcador deriesgo de ECV en pacientes sin historia previa (prevención pri-maria); 2) como marcador pronóstico en pacientes que cursanun síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST(SCASST).

La tecnologíaLa PCR se sintetiza en el hígado y sus niveles séricos nor-males son inferiores a 1 mg/dL. Como la medición tradicionalde PCR no tiene la sensibilidad apropiada en el rango requeri-do como marcador de riesgo cardiovascular, se han desarrolla-do técnicas de alta sensibilidad denominadas PCR ultrasensi-ble (PCR-US) con las que se pueden medir variaciones de laconcentración de PCR de hasta 0,15 mg/dL.

ObjetivoEvaluar la evidencia disponible sobre la utilidad de la PCRcomo factor pronóstico de ECV.

MétodosBúsqueda bibliográfica en bases de datos electrónicas (MED-LINE, LILACS, EMBASE, Colaboración Cochrane, TripDatabase, CRD de York) agencias de evaluación de tec-nologías sanitarias y buscadores genéricos de Internet.

Resultados principalesComo predictor de riesgo de enfermedad cardiovascular enpoblación general (prevención primaria):

Se localizaron 13 estudios clínicos, en su mayoría casos y con-troles anidados en cohortes prospectivas de grandes estudiosclínicos, y un metaanálisis3. La mayoría demostró que lamedición de PCR-US en el momento del ingreso al estudio fueun predictor independiente de riesgo de evento cardiovascularen el largo plazo, con períodos de seguimiento de hasta 17años. Se observó que a mayor valor de PCR, mayor el riesgo,aun ajustando por los factores de riesgo cardiovascular clási-cos, incluyendo colesterol LDL. Los valores promedio encontra-dos para cada grupo de riesgo difierieron ampliamente en losdiferentes estudios analizados. La Asociación Estadounidense de Cardiología (ACC) norecomienda la utilización de PCR en forma rutinaria en susguías de prevención primaria, prevención primaria en la mujer,manejo de pacientes con angina crónica estable y estimación

Cortesía del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria: www.iecs.og.ar

del riesgo cardiovascular mediante el uso de ecuaciones conmúltiples factores de riesgo, debido a la dificultad existentepara identificar un punto de corte claro, y para determinar lasensibilidad y especificidad de la técnica. Las guías de laSociedad Europea de Cardiología (ECS) de angina estable de2006, las de estimación de riesgo CV a 10 años de 2003(SCORE) y de prevención de enfermedad cardiovascular de2003, explicitan a la PCR en sus esquemas diagnósticos.

Como marcador pronóstico en pacientes que cursan un sín-drome coronario agudo sin elevación del segmento STSe localizaron 13 estudios clínicos, mayormente de casos ycontroles anidados en cohortes prospectivas de grandes estu-dios clínicos. La mayoría demostró que la medición de PCR-USen el momento de ingreso a la unidad coronaria fue un predic-tor independiente del riesgo de desarrollar un evento cardio-vascular durante la internación y en el largo plazo (hasta cua-tro años). A mayor valor de PCR-US, mayor el riesgo, aun ajus-tando por valores de troponina T al ingreso. El punto de corteutilizado difirió en los distintos estudios entre 1 y 3 mg/L. Lasensibilidad y la especificidad del método fueron superiores al 80%. En su guía de manejo de pacientes con angina inestable oinfarto de miocardio sin elevación del segmento ST de 2002, laACC reconoce que aquellos pacientes con PCR marcada-mente elevada, principalmente en el quintilo superior de lapoblación, tienen riesgo aumentado de ECV. Considera a sumedición de rutina como de clase IIb (evidencia conflictiva odivergente sobre su utilidad). La guía de la ECS de SCASST de2007, considera la medición de PCR-US como una indicaciónclase IB (consenso de que es efectiva basado en estudios noaleatorizados de largo seguimiento o aleatorizados simples).

Conclusiones

Si bien existe evidencia acerca de que la PCR-US es un pre-dictor independiente de ECV en el largo plazo4, no es claro aúnel punto de corte a utilizar, no está adecuadamente estableci-da su incorporación rutinaria a las estrategias de evaluación deriesgo cardiovascular global y falta identificar la población blan-co que más podría beneficiarse de esta tecnología5. En cuantoa su utilidad como marcador pronóstico durante un SCASST,existe evidencia que avala la asociación de PCR elevada, conriesgo aumentado de evento cardiovascular a corto y largoplazo, aportando un valor agregado a la estratificación de ries-go actual por medio de la clínica, el electrocardiograma y lasenzimas (CPK MB y troponina). Existe una tendencia a comen-zar a incorporarla a la rutina de estratificación de riesgo deestos pacientes, no estando aún establecido su punto de corte.

Resumido de: Augustovski F, Pichon Riviere A, Alcaráz A, Bardach A, Colantonio L,Ferrante D, García Martí S, Glujovski D, López A, Regueiro A. Proteína C Reactivacomo marcador pronóstico en enfermedad cardiovascular. Instituto de EfectividadClínica y Sanitaria. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. BuenosAires, Argentina. Informe de respuesta rápida Nro 108. Julio de 2007. ÚltimaActualización: 07/2007.

Evaluación de tecnologías sanitarias:Proteína C reactiva comomarcador pronóstico de enfermedad cardiovascular C-reactive protein as cardiovascular disease prognostic marker

Referencias 1. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med2000;342:836-43.2. Weintraub WS, Harrison DG. C-reactive protein, inflammation and atherosclerosis: do we really understand it yet? Eur Heart J 2000;21:958-60.3. Danesh J, et al. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses. BMJ 2000;321:199-204, doi:10.1136/bmj.321.7255.199.4. Greenland P, Abrams J, Aurigemma GP, et al. Prevention Conference V: Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention: noninvasivetests of atherosclerotic burden: Writing Group III. Circulation 2000;101:E16-22.5. Kushner I, Sehgal AR. Is high-sensitivity C-reactive protein an effective screening test for cardiovascular risk? Arch Intern Med 2002;162:867-9.

Recibido 01/08/07 y aceptado el 01/10/07.


El arte tiene entre sus funciones el ser un instrumento cogniti-vo, que permite dar alcance a verdades inaccesibles a losmétodos cuantitativos de investigación. Las obras de arte enlas que no media el lenguaje verbal, tales como la música o laescultura, pueden ser una excelente vía para la transmisión deconceptos inefables, es decir aquellos cuya enunciación esimposible o dificultosa, por lo cual suelen logran una mejorexpresión a través de su materialización visual o auditiva.Un ejemplo de esto lo constituye la famosa escultura El pen-sador del artista francés Auguste Rodin. Esta obra constituye larepresentación en bronce de un concepto fundamental: que elpensamiento se origina de la actividad corporal y no mera-mente de la cerebral, como desde un análisis superficialpareciera ser.En esta escultura se representa a un hombre de gran muscu-latura que se halla sentado e inclinado hacia delante en actitudde flexión, con su antebrazo izquierdo y su codo derecho apo-yados en su muslo izquierdo, mientras que su mentón hace lopropio sobre su puño derecho, el cual con su postura ocultaparcialmente su boca. El pensador con su actitud en flexión adopta un aspecto semi-circular, homologando su cuerpo a un "arco" desde donde selanza la "flecha" del pensamiento. Esta postura transmite laidea de la necesidad de una corporeidad en sintonía con laactividad cerebral para la génesis del pensamiento, recordán-donos que la mente es el producto del accionar del cerebro enel concierto de todos los órganos.Similar concepto trasmite la marcada musculatura en tensión(acción) que porta el pensador, pretendiendo así estableceruna relación de simetría entre la participación corporal y men-tal en la construcción del fenómeno cognitivo.

El concepto del pensamiento como un fenómeno corporal totaltambién se ve representado en la secuencia de sostén mutuoentre las distintas partes del cuerpo del pensador: éste apoyasu antebrazo izquierdo y codo derecho sobre uno de sus mus-los, mientras que su cabeza es sostenida por su puño derecho.Todo este andamiaje anatómico en cuya cima está el cerebrotrasmite la idea de una labor colectiva alineada en pos de lamodelación del pensamiento. Además, hay en esta escultura un verdadero juego de palabrassilenciosamente expresado a lo largo de sus contornos: lasucesivas flexiones del cuerpo (pies, piernas, muslos, antebra-zo, mano, dedos y cabeza) (flexionar / fr: fléchir) evoca a unasuerte de flexión múltiple o "reflexión" (reflexionar /fr: réfléchir)que por extensión metonímica remite a "pensamiento".La imagen del puño del pensador establece una doble sim-bolización. Por un lado representa la idea de que el hombre

Carlos Musso*

"captura" aquello que piensa desde el momento que lo atrapaen la red sígnica de su lenguaje. Pero por otro lado, su actitudde estar ocluyendo la boca del pensador, remite al conceptopsicolingüístico que sostiene que el pensamiento no es másque un lenguaje interior o lenguaje insonorizado (Piaget).Por supuesto, sabemos que el accionar cerebral resulta nece-sario para la elaboración del pensamiento, pero no es menosverdadero que dicho órgano depende para su trabajo de lainformación que le es suministrada desde los más diversospuntos de la economía, sin los cuales no sería su utilidadmayor que la de una computadora carente de datos sobre loscuales operar.

Por esta razón autores dedicados al estudio de la inteligenciaartificial (Weizenbaum, etc.) sostienen que para que una com-putadora lograse alcanzar un pensamiento de tipo humanodebería tener una anatomía antropoide, es decir ser capaz depercibir las mismas sensaciones fisicoquímicas-emocionalesque una persona, a fin de poder elaborar un proceso cognitivosimilar al humano.El tema se torna más complejo si pensamos que en realidadtoda función visceral, si bien puede tener un efector final, serealiza con toda la economía. Esto ya lo había comprendido elfisiólogo ruso Iván Pavlov quien por esta razón desestimaba losmétodos de investigación basados en la vivisección puesdecía: "destruyen con indiferencia y brutalidad los mecanismoscuyos profundos misterios nos obsesionan". Asimismo, debemos recordar que el hombre posee una repre-sentación cuádruple de sus órganos (cuerpo): la somática ovisceral, la neuro-cortical (homúnculo cerebral) la psicológica yla social (lingüística). Es así que el "cuerpo real" de una per-sona trasciende lo somático y se prolonga (representa) en susistema nervioso central, su aparato psíquico y en la cultura(lenguaje) a la cual pertenece.

Así por ejemplo, el corazón de una persona no se limita al quereside en el centro de su mediastino, si no que se prolonga enla representación cerebral (neurológica) que dicha personatiene de ese órgano, así como en aquella que posee en suimaginario personal (psicológica) y social (cultura). Esta estructura cuádruple del cuerpo y sus órganos (somática-neurológica-psíquica-simbólica) es el fundamento por el cual elpensamiento (como cualquier función corporal) si bien se rea-liza a través de un determinado órgano, es en realidad genera-da por todo el organismo e inclusive su entorno. Es tan sólo el límite de resolución de nuestro entendimiento elque determina dónde comienza y finaliza el continuo de los pro-cesos biológicos.

Artículo Especial: Las obras maestras del arte universal y lamedicina: "El pensador" de Auguste Rodin (1840-1917)Universal Art Masterpieces and Medicine: "The Thinker" by Auguste Rodin (1840-1917)

Bibliografía RecomendadaArrivé M. Lingüística y psicoanálisis. México D.F. Siglo Veintiuno Editores S.A. de C.V. 2001.Chiozza L. Presencia, transferencia e historia. Buenos Aires. Alianza. 1998 Fischer E. La necesidad del arte. Barcelona. Península. 1967 Goldscheider C. Auguste Rodin. En Los grandes escultores. Buenos Aires.Viscontea.1980Musso C, Enz P. Hígado, hombre y cultura. Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires. (en prensa)Nuytten B. Camille Claudel. 1988 (film)Piersanti F. Pavlov. En Los hombres de la historia. Buenos Aires. Centro Editor de América Latina. 1970 Rilke R. Rodin. Buenos Aires. El Ateneo. 1947Rodin A. El arte. Buenos Aires. El Ateneo. 1946

Cortesía de Musso C.

* Servicio de Nefrología. Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected]



Introducción

Cuando leemos artículos de investigación clínica es muycomún que nos encontremos con una parte de la sección"métodos" en la que se hace referencia a conceptos como"error alfa" (a), valor de la "p", tamaño muestral, "error beta" (ß)y/o poder estadístico. El objetivo de este artículo es repasar su significado y discutirla información que estos conceptos pueden aportarnos.

El Muestreo

Todo estudio de investigación nace con una pregunta específi-ca, una de cuyas caracterìsticas más salientes es que debe serposible de responder, es decir; ¿cuán factible es realizar unestudio que pueda responder adecuadamente esta pregunta?Para comprender esto, debemos primero saber que al momen-to de diseñar un estudio de investigación resulta esencial esti-mar el número de observaciones o participantes necesario pararesponder la pregunta original (tamaño de la muestra con laque se trabajará). Salvo en las excepciones de los censos, casinunca podemos trabajar con el universo entero de la poblacióna describir o analizar -debido a que resultaría costosísimo entérminos de tiempo y recursos. Los investigadores seleccionanuna muestra que debería ser representativa de dicho universo,para poder trasladar los hallazgos obtenidos al final de la inves-tigación, a la población destinataria.

Podemos decir que para que una muestra sea representativade un universo al que se intenta trasladar sus conclusiones,todos los integrantes de dicho universo o población deberíantener la misma probabilidad de haber sido seleccionados paraintegrar dicha muestra. Por ejemplo, será más representativauna muestra seleccionada en forma aleatoria sobre el padrónde todos los integrantes de una comunidad que una selección"por conveniencia" de los que tienen abierta su historia clínicaen el centro de salud, debido a que en este último caso podríaobjetarse que los que han concurrido al centro de salud puedenser algo diferentes a los que no lo han hecho y, eventualmente,no representativos del total de la comunidad.

En cuanto al tamaño de la muestra y los errores estadísticosresultantes de una mala planificación de la investigaciónpueden clasificarse básicamente en dos tipos de problemas: 1) Que el tamaño de la muestra resulte insuficiente y que elestudio no haya podido identificar o demostrar una asociaciónestadística que realmente existe entre el evento de interés yalgunas de las características de los grupos analizados.2) Que el tamaño de la muestra sea demasiado grande respec-to del necesario para identificar la relación y esto nos lleve aconsiderar la existencia de diferencias "estadísticas" cuando noexisten desde el punto de vista biológico o epidemiológico.

A veces es útil pensar en el tamaño muestral como la lente conla que se buscan las diferencias entre los grupos. Una lente deescaso aumento puede limitarnos la posibilidad de ver las dife-rencias o efectos que realmente existen (escaso poder) y unacon excesivo aumento nos magnificará diferencias en detallesa veces insignificantes desde el punto de vista clínico o epi-demiológico.

Por lo tanto, la estimación de la cantidad de observaciones (oparticipantes) necesarios para, identificar o demostrar unadiferencia o un efecto en los resultados de un determinadotratamiento (comparado con otro tratamiento o placebo) o laasociación entre dos o más características (p.ej. la asociaciónentre determinado hábito de vida y el riesgo de padecer ciertaenfermedad) constituye la determinación del tamaño muestral.

Es el investigador quien debe preocuparse por estimar correc-tamente el aumento que su lente necesita en función de lo quequiere observar y existen fórmulas específicas para determinarcorrectamente el tamaño muestral para cada tipo de estudioque exceden el objetivo de esta nota. Sin embargo, es útilsaber que depende fundamentalmente de tres características:1) el azar, 2) la magnitud de la asociación o el efecto que seespera observar y 3) el poder del estudio para identificar esadiferencia.

Quien, como la mayoría de nosotros, necesita interpretar losresultados, solo debe saber donde mirar para reconocer rápi-damente si el tamaño del estudio es el adecuado para respon-der la pregunta y esto esta expresado tanto gráfica comonuméricamente en los llamados "intervalos de confianza",sobre los que escribiremos en la próxima entrega.

Las hipótesis

En la mayoría de los estudios analíticos de investigación cuan-titativa existe una hipótesis a demostrar o refutar. Por ejemplo,que un tratamiento tiene mejores resultados que otro tratamien-to (o la ausencia de tratamiento); que un tratamiento nuevomás corto, más barato o con menores efectos adversos es porlo menos igualmente efectivo que el estándar de tratamientoactual; que una prueba diagnóstica tiene mejor o igual desem-peño que otra considerada como la prueba estándar o de re-ferencia para ese momento histórico; que existe una determi-nada asociación o no entre dos o más características o varia-bles (por ejemplo entre el hábito de fumar y la probabilidad dedesarrollar enfermedad cardiovascular); que una poblacióntiene determinadas cualidades en relación a otra, etc.

Cuando la hipótesis que se pone a prueba es la de que no exis-ten diferencias entre los grupos o tratamientos se habla de unahipótesis nula. Por el contrario, cuando la hipótesis que se con-

Cómo leer un artículo:Tamaño muestral y poder estadístico: ¿Para que sirven?Sample size and statistic power: What are they useful for?

Laura Ninín�, Gabriel Villalón�, Fernando Rubinstein� y Sergio Terrasa�.

ResumenEste artículo describe algunos conceptos referidos a la selección de las muestras para las investigaciones clínicas y losdos tipos de errores que pueden afectar la interpretación de sus hallazgos: el error de tipo I ó a en los estudios cuyoresultado ha sido "positivo" y el error de tipo II o ß, debido a una falta de poder estadístico en los que el resultado hasido"negativo". Con ejemplos clínicos se describe la importancia de este último en los estudios de equivalencia.

Palabras clave: error aleatorio, bioequivalencia, poder estadístico, tamaño muestral.

Ninín L, Villalón G, Terrasa S. Tamaño muestral y poder estadístico: ¿para qué sirven? Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 148-150, Sept-Oct.2007.

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected]

149SSeeppttiieemmbbrree // OOccttuubbrree 22000077 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Amulatoria

trasta afirma que existe una diferencia real entre ambos gruposo tratamientos, se habla de una hipótesis alterativa.

Por otro lado, el resultado de un estudio de investigación puedeestar reflejando la realidad (la "verdad del universo") o bien,brindar información distorsionada que no corresponde a dicharealidad. Cuando esto último ocurre, puede ser debido a variasrazones que pueden ser clasificadas básicamente en tresgrandes subgrupos: 1) el efecto del azar; 2) los sesgos oerrores sistemáticos del diseño del estudio; 3) los factores deconfusión ("confusores" o "confundidores"). Nos referiremos en este artículo a los errores que dependendel efecto del azar o errores aleatorios.

Errores debidos Al azar

Estudios que intentan probar que existen asociaciones odiferencias

Si como resultado de un estudio realizado sobre una muestrarepresentativa del universo observamos que existe alguna aso-ciación estadística (por ejemplo, diferencias en el patrón ali-mentario entre dos subpoblaciones, mejores resultados en lospacientes que fueron sometidos a un tratamiento respecto delos que recibieron placebo, etc.) estaríamos rechazando ennuestro análisis a la hipótesis nula. Recordamos que en estecaso, la hipótesis nula es la que sostiene que no hay aso-ciación estadísticamente significativa entre ambos grupos (enel primer ejemplo, que ambas subpoblaciones se alimentan dela misma forma y en el segundo, que recibir la droga activa essimilar a recibir placebo). Sin embargo, puede ocurrir que el hallazgo de nuestro estudio(el rechazo de la hipótesis nula) no se corresponda con la "ver-dad" del universo, sino que la diferencia entre grupos o el efec-to que observamos haya ocurrido solo a consecuencia delazar.

Lamentablemente, es imposible eliminar completamente elerror aleatorio (de tipo I ó a). Lo único que pueden hacerquienes diseñaron el trabajo es estimarlo y comunicar al lectorla probabilidad de que este haya ocurrido. De acuerdo a los va-lores de cada comunidad, a la temática que se está investigan-do, a la decisión que pueda surgir de dicha información, etc.,dependerá el grado de incertidumbre que se tolerará respectode los hallazgos de la investigación.

Para estimar la probabilidad de error de tipo I se utilizan prue-bas de contraste de hipótesis o de significación estadística.Estas pruebas estiman qué probabilidad hay de que la aso-ciación encontrada en la investigación (por ejemplo, la diferen-cia entren los resultados de dos grupos sometidos a distintostratamientos) haya ocurrido por azar. Como dijimos, sus resul-tados expresan una probabilidad (p) que se conoce como sig-nificación estadística o valor de la p. Basándonos en esta pro-babilidad decidiremos o no, rechazar la hipótesis nula. Cuantomenor sea esta probabilidad (cuanto menor sea el valor de lap) mayor evidencia habrá en contra de la hipótesis nula. Eneste caso se habla de estudios con resultados positivos o queencuentran diferencias.

Para la mayoría de los estudios de investigación se aceptacomo máximo una probabilidad de azar de hasta un 5% o bien,una posibilidad en 20 de que los hallazgos de la investigaciónhayan ocurrido por errores puramente aleatorios. Otro modo unpoco más complejo de expresar este concepto es el siguiente:si en el universo al que intentaremos extrapolar nuestros ha-

llazgos no existiera la asociación que estamos investigando (sila hipótesis nula fuera la correcta) y si repitiéramos 20 vecesdicho experimento (nuestra investigación) sólo en una de esas20 rechazaríamos en forma errónea la hipótesis nula.

Para ilustrar al lector de donde surge ese 5% tan consensuadoy repetido, pensemos en la probabilidad de que una monedacaiga del mismo lado entre cuatro y cinco veces seguidas. Estasituación, si bien existe la probabilidad de que ocurra, es muypoco probable que sea debida solo al azar.

Estudios que intentan probar que no existen asociacioneso diferencias

Cuando los resultados de un estudio muestran que no hay aso-ciación entre dos variables o que los resultados de dos estrate-gias terapéuticas son equivalentes, los llamamos estudios conresultados negativos o, coloquialmente, estudios negativos. Sin embargo, puede ocurrir que aún existiendo en la realidadtal asociación, por ejemplo una diferencia clínicamente rele-vante entre dos tratamientos, el estudio haya sido incapaz dedetectarla como estadísticamente significativa. Si esto ocurrie-ra, concluiríamos erróneamente que no existen diferencias oefectos cuando en realidad estas existen. Este error se conocecomo error de tipo II ó ß , o insuficiente poder estadístico y esen general atribuible a un número de participantes o a unnúmero de características o eventos menores del estimado ini-cialmente.

La probabilidad de cometer un error depende del poder lainvestigación. Cuanto más poder para detectar diferencias oasociaciones estadísticas tenga el experimento (por ejemplo elensayo clínico) menor será la probabilidad de que se cometaerror de tipo II o ß. Por eso, al complementario del error tipo IIó ß (1- ß) se lo conoce como poder estadístico o potenciaestadística. El poder estadístico representa la probabilidad de identificarasociaciones entre variables cuando estas realmente existen.Dicho de otra manera, representa la capacidad o sensibilidadde una prueba (en este caso nuestra investigación en cuestión)para detectar como estadísticamente significativas diferenciaso asociaciones de una magnitud determinada.

Por eso es importante recalcar que cuando un estudio arroja unresultado negativo y especialmente si ese resultado negativopuede implicar un cambio de conducta, será muy importanteverificar el poder que ese estudio tenía para detectar la diferen-cia que había estimado entre los grupos, determinada, en ge-neral por el sentido común desde lo que considera la comu-nidad científica como clínicamente relevante.

Por ejemplo, si el estándar actual de tratamiento con penicilinade la faringitis estreptocócica es de diez días de duración yqueremos saber si un tratamiento más corto -por ejemplo tresdías- tiene la misma efectividad que el estándar, va ser muyimportante no cometer error tipo II o ß. Nos va a importarmucho la magnitud de la diferencia que queremos que no senos "escape" poder documentar y tenemos que asegurarnosque esté explicitada en la sección de materiales y métodos dela investigación. En este caso, podría tratarse de un 10% dediferencia en la tasa de erradicación del Estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHA) medida a los siete días de con-cluido el tratamiento completo.

Dependerá de nuestro juicio clínico si nos parece adecuada ono dicha magnitud del efecto.



Bibliografía Recomendada

Pértegas Díaz S y Pita Fernández S. Cálculo del poder estadístico de un estudio. Cad Aten Primaria 2003; 10: 59-63. Disponible en URL: http://www.fisterra.com/mbe/investi-ga/poder_estadistico/poder_estadistico2.pdf (último acceso 17/09/07). Rubinstein F. Medicina Basada en la Evidencia. En: Rubinstein, A, Terrasa S, Durante E, Rubinstein E, Carrete P, Zárate M y Barani M editores. Medicina Familiar y PrácticaAmbulatoria. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006. Capítulo 7. p. 64-85. Terrasa S, y col. El reporte de un caso y las series de casos. Evid. actual. práct. ambul; 10(1): 19-22, ene-feb.2007. Disponible en URL: http://www.foroaps.org/files/guia%20de%20serie%20de%20casos.pdf (último acceso 18/11/07).

A este tipo de estudio se lo denomina de bioequivalencia ysuele exigírsele un poder alto, de un mínimo de 0,9 (90%) ó0,95 (90%). En este caso queremos que el error tipo II o ß nosupere el 0,1 (10%) o el 0,05 (5%) ya que una conclusiónerrónea implicaría que las personas comenzaran a ser tratadascon sólo tres días de penicilina, cuando quizás no tenga real-mente la misma efectividad. Imaginemos la multiplicaciónpoblacional de una decisión tomada por asumir en formaerrónea que dos tratamientos son igualmente efectivos cuandorealmente no lo son.

Vale aclarar que cuanto menor sea la diferencia de la magnituddel evento que queremos detectar, necesitaremos mayor can-tidad de observaciones para poder hacerlo (una lente de mayoraumento). Volviendo al ejemplo anterior, será necesario contarcon más pacientes por grupo de tratamiento para detectar unadiferencia de un 10% en la tasa de erradicación del EPHA quepara detectar una diferencia de un 30%.

A modo de conclusión, la tabla 1 resume conceptualmente losdos tipos de errores aleatorios que puede cometer una investi-gación.

Tabla 1: tipos de errores aleatorios.

Resultados de la

investigacion

Encuentra la asociacion o

diferencias entre los grupos

No encuentra la asociacion o

diferencias entre los grupos

Existe la asociacion o diferencias entre los grupos

Realidad (la verdad del Universo)

Resultado verdadero positivo

Resultado falso negativo o error tipo ΙΙ o βß(falta de poder)

Resultado falso positivo o error tipo Ι α

Resultado

verdadero / negativo

No existe la asociacion o diferencias entre los grupos

De un vistazo�

Estrés crónico en el trabajo y el síndrome metabólico: estudio prospectivo.

Chandola T., Brunner E., Marmot M. BMJ 2006;332:521-5.

El objetivo de este estudio prospectivo de cohortes* es investigar la asociación entre el estrés en el trabajo y el síndrome metabóli-co (SM). La idea del mismo es proporcionar la evidencia para relacionar biológicamente los estresores psicosociales de la vida diariay la enfermedad cardiaca. El estrés en el trabajo se ha relacionado con la enfermedad coronaria en varios estudios, pero los mecanismos biológicos no estánclaros. El SM es un grupo de factores de riesgo que incrementan el riesgo de la enfermedad coronaria y la diabetes tipo 2 (DBT2). Este síndrome está definido por tres o más de los siguientes factores: la obesidad abdominal, el aumento de los triglicéridos yel HDL bajo, la hipertensión arterial, la resistencia a la insulina medida por un aumento de la glucosa en ayunas. El estudio reclutó 10308 hombres y mujeres de 35 a 55 años y se desarrolló en 5 fases a lo largo de 14 años. La fase 1 fue la dereclutamiento, las fases 2 y 4 eran en base a cuestionarios y la 3 y 5 incluían examen físico. El SM fue definido por la presencia de tres o más factores de riesgo y el estrés laboral por medio de cuestionarios que se evalua-ban en base a la demanda en el trabajo, si eran altas y si estaban relacionadas con la jerarquía del puesto y la toma de decisiones. Al fin de la fase 5 los que completaron los datos clínicos sobre los indicadores del síndrome metabólico fueron el 75% (fallecieronen el transcurso del estudio 488 sujetos).Los empleados con estrés crónico tuvieron más del doble de probabilidades de SM que los que no lo tenían (Odds Ratio 2,25,IC95% 1,31 a 3,85).El estudio concluye que el estrés en el trabajo está asociado con la enfermedad coronaria aunque los mecanismos biológicos enesta asociación todavía no son claros.Además, el síndrome metabólico tiene una relación inversa importante con la posición social y que hay una relación "dosis-respues-ta" entre la exposición al estrés del trabajo y el síndrome metabólico.Provee evidencia de una relación plausible entre los mecanismos del estrés psicosocial, más los estresores de la vida diaria, conla enfermedad coronaria y que parte de este gradiente social en el síndrome metabólico estaría explicado por la exposición cróni-ca al estrés laboral

* ver glosario

Sergio A. Boero [ Médico del Servicio de Clínica Medica, Hospital "Felipe Glasman" Bahia Blanca. ]

151SSeettiieemmbbrree // OOccttuubbrree 22000077 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria

ResumenSe presenta una sencilla y corta lista de cotejo basada en la evidencia para facilitar el control de salud de los niños enedad escolar y que incluye maniobras de rastreo, consejería e inmunizaciones. La lista puede ser reproducida citandola fuente.

AbstractThis article describes a simple and short evidence-based check-list for health control in preschool children containingscreening maneuvers, counseling and immunizations. The check list may be reproduced mentioning it´s source.

Guía Práctica Clínica: Lista de cotejo para el control de salud de niños enedad preescolar

Pascual Barán* , Melina Vernaô, Victoria Wurcel** y Sergio Terrasa**.

Check-list for health control in preschool children

Palabras clave: control de salud, preescolar, rastreo, inmunizaciones. Key words: health control, pre-school children, screening, immunizations.

Barán P,Verna M, Wurcel V, Terrasa S. Lista de cotejo para el control de salud de niños en edad preescolar. Evid. actual. práct.ambul; 10(5): 151-153 Sep-Oct 2007.

Introducción

Durante 2006 los residentes de Medicina Familiar del HospitalItaliano se reunieron una vez por mes con el objetivo de desa-rrollar un instrumento para facilitar el control de Salud del Niño. Tomando como referencia bibliográfica los principalesConsensos de Expertos avalados por instituciones nacionalese internacionales que se han expedido sobre esta temática, losítems incluidos fueron seleccionados sobre la base de la evi-dencia que respalda su pesquisa y que se resume en la tabla 1. Priorizando la practicidad del instrumento, se decidió construiruna lista de cotejo resumida a modo de una tabla de una solacarilla en la que fueron incluidos los principales ítems a serevaluados. Ver tabla 2.

En este artículo se describe primero la información sobre lasprincipales prácticas preventivas seleccionadas en la lista decotejo (maniobras de rastreo y consejería) y las pautas nor-males de desarrollo psicomotriz en esta etapa de la vida.

Alimentación diaria recomendada1,2

- Lácteos: dos tazas. - Carnes y huevo: 50 gramos. - Verduras: al menos una porción y media.- Frutas: una porción y media. - Dos rebanadas de pan y tres cuartos de una taza de pastas - Azúcar con moderación. - Una cucharada de aceite.

Sueño3

A partir del año, el sueño nocturno debe comenzar a ser con-tinuo y sin despertares para alimentación. Cantidad horas: 13 horas entre el primero y el tercer año devida (incluyendo dos horas de siesta); y 10 a 11 horas entre eltercero y el quinto (sin siesta).Terror nocturno: suele comenzar a los 18 meses y se refiere aldespertar abrupto y con miedo que dura pocos minutos que sepuede acompañar de síntomas vaso-vagales y cuya caracterís-tica principal es que al día siguiente no es recordado por elniño. Por el contrario, las fobias son recordadas y son sobreobjetos fijos.

Control de los esfínteres

El niño se encuentra fisiológicamente preparado para controlarlos esfínteres luego de los 18 meses. Se recomienda comenzara conversar sobre el tema luego de dicha edad, debiendo con-trolarlos antes de los cinco.

Salud Dental6

Cepillado dental sin pasta entre el primero y el segundo año devida y con pasta en mayores de dos años, al menos dos vecespor día. Los menores de cuatro años deben ser supervisadospara evitar intoxicación y ser recomienda control con odon-tología en forma anual a partir del primer año de vida.

Chupete4

No es aconsejable el uso de chupete ni mamaderas a partir delaño de vida.

Consejo sobre preveción de lesiones hogareñas no inten-cionales14 15

Evitar que haya al alcance de los niños: 1) objetos pequeñospasibles de ser ingeridos o de bloquear la vía respiratoria; 2)líquidos calientes y estufas (ej. colocar las ollas y sartenes enlas hornallas posteriores; 3) enchufes descubiertos; 4) accesoa escaleras; 5) medicamentos, productos tóxicos y elementospunzantes. No fumar en la casa, protegerlos del sol y no dejarlos solos enbañeras o piscinas.

Pautas de desarrollo psicomotriz

A los doce mesesLenguaje: utiliza dos o tres palabras y responde a su nombre.Social: entiende el no, entrega objetos, imita actividades ycome solo.Motor grueso: camina tomado de la manoMotor fino: garabatea, introduce objetos pequeños en unabotella.

* Médico Especialista en Pediatría y en Medicina Familiar. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos [email protected] ô Residente de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected] ** Médicos Especialistas en Medicina Familiar. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected] y [email protected]


15 mesesLenguaje: comprende órdenes sencillas.Social: expresa sus deseos señalando lo que desea.Motor grueso: camina solo, trepa escaleras.Motor fino: es capaz de armar una torre de dos cubos.

18 mesesLenguaje: con cinco a diez palabras e identifica partes de sucuerpoSocial: comienza el control de esfínteres, come solo y desarro-lla un juego simbólico.Motor grueso: corre con rigidez, se agacha y se levanta sinsostén.Motor fino: realiza dibujos con líneas verticales.

24 mesesLenguaje: reconoce imágenes y nombra lo que representan.Social: realiza un juego simbólico más complejo y es capaz dearmar frases de dos palabras.Motor grueso: sube las escaleras y se sienta en la silla sinayuda.Motor fino: maneja bien la cuchara, realizar garabatos circu-lares y apila cuatro a siete cubos.

Tres añosLenguaje: responde a preguntas simples, utiliza pronombres(yo, tuyo, mío) utiliza frases de dos a seis palabras y aparece

el ¿por qué?Social: desempeña juegos sociales, ayuda a recoger cosas ydesarrolla pautas de higiene (lavado de manos y dientes).Motor grueso: pedalea en triciclo, corre bien.Motor fino: logra apilar ocho cubos, hace dibujos con líneashorizontales y verticales, desabrocha botones.

Cuatro añosLenguaje: puede contar cuentos y situaciones, diferencia posi-ciones en el espacio, dice versos cortos.Social: prefiere juegos colectivos, se viste solo y va al bañosolo.Motor grueso: sube bien escaleras, salta en alto y largo y atajala pelota.Motor fino: dibuja la figura humana con dos a cuatro partes.Dibuja círculos y cuadrados.

Cinco añosLenguaje: escribe su nombre, no debería tener dislalia ni tarta-mudeo. Accede al lenguaje escrito.Social: juega con reglas, pregunta significados y palabras, ybusca compañía para jugar. Motor grueso: corre y salta en un pie, y camina con talón ypunta.Motor fino: dibuja la figura humana con seis partes, agrupa porsemejanza, distingue qué es más pesado, más alto o másgrueso.

Tabla 1: fuerza de la recomendación de cada práctica preventiva (incluye consejería y maniobras de rastreo).

Fuerza de la recomendación: A) existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica; B) existe cierta evidencia para recomendar la práctica; C) hay insuficiente eviden-cia para recomendar o no recomendar la práctica; D) existe cierta evidencia para no recomendar la práctica; E) existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica.

Examen oftalmologico para rastreo

de ambliopíia5 6

Vacunacion para hepatitis B9,

influenza10

y varicela

11

PPD en pacientes de alto riesgo14

.

Rastreo de alteraciones del lenguaje

en mayores de cinco anos17

.

Ti po A Tipo B Tipo C Tipo D Tipo E

Cepillado de dientes y aplicacion de

dentíifrico fluorado7 8

...

Medicion del peso y la talla para

evaluar el crecimiento12

.

Consejo de prevencion de accidentes

en el hogar y uso de cinturon de

seguridad15 16

.......

Consejo antitabaquico18

.

Consejo para la actividad fíisica21

.

Rastreo de estrabismo y defectos

visuales23

.

Medicion de peso y talla para prevenir

obesidad10

.

Rastreo de maltrato infantil13

.

Ninos obesos: ejercicio y educacion nutricional

y de ejercicio para la familia10

.

Rastreo de otitis media secretoria en chicos

mayores de cuatro anos19

.

Ninos obesos: dieta

hipocalorica10

.

Rastreo de infeccion urinaria10

.

Rastreo de escoliosis17

.

Rastreo de Diabetes Mellitus

con glucemia en ayunas20

Rastreo de cancer de testículo22

.

Rastreo de violencia infantil24

.

Evaluacion del desarrollo con

la escala de Denver entre los

tres y cinco anos de edad25

.

PPD en la poblacion

general6

Referencias1. Sociedad Argentina de Pediatría. Comité de Nutrición. Guía de Alimentación para niños de 0 a 2 años. 2001.2. Ministerio de Salud y Ambiente. Guías alimentarias para la población infantil. 20053. Sociedad Canadiense de Pediatría. Recomendaciones para un sueño seguro de bebés y niños. Paediatr Child Health Vol 9 No 9 Nov 2004.4. Canadian Paediatric Society (CPS).Recommendations for the use of pacifiers. Paediatrics & Child Health 2003; 8(8), 515-519.5. Feightner JW. Routine Preschool Screening for Visual and Hearing Prolemas. In: Canadian Task Force on Preventive Health Examination. Canadian Guide to ClinicalPreventive Health Care 1994;298-30.6. Broderick P. Pediatric Vision Screening for the Family Physician. Am Fam Physician 1998 Sep 1; 58(3): 691-700, 703-4.7. US Preventive Task Force. Prevention of Dental Caries in Preschool children. April 2004.8. Newbrun E: Effectiveness of water fluoridation. J Public Health Dent 1989: 49: 279-289.9. Krahn, M. Hepatitis B Immunization in Childhood. In: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.2006.10. Langley J. Prevention of influenza in the general population: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care.2004.11. Skull S.Preventive health care, 2001 update: Use of varicella vaccine in healthy populations. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.12. Mavriplis C. The periodic health examination: a comparison of United States and Canadian recommendations. Can Fam Physician. 2006 Jan;52:58-63. 13. Mac Millan H. Prevention of Child Maltreatment. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.2006.14. Walmsley S. Screening and Isoniazid Prophylactic Therapy for Tuberculosis. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. 1994.15. Dershewitz RA, Williamson JW: Prevention of childhood injuries: a controlled clinical trial. Am J Public Health 1977; 67: 1148-1153



Tabla 2: lista de cotejo para el control de salud del niño preescolar.

Alimentacion

-Lactancia

-Semisolidos o solidos.

Sueno

-Horas

-Colecho

-Terror noct.

Esfíinteres

-Diuresis

-Catarsis

Salud Dental

Chupete

-MMR

-Hepatitis A

-Sabin

-Cuadruple

-Otras

Consejeríia

-Accidentes

-Protecc. solar

Peso

Talla

Tens arter.

Lenguaje

Motr. grueso

Motr. Fino

Desarr. social

Cover test

Test dibujos

Logoaudiom.Test de Tato

Ausc. card.

Genitales

Pies

Otros

Firma

Edad

Fecha

12m 15m 18m 21m 2a 3a 5a4a

16. Kelly B, Sein C, McCarthy PL: Safety education in a pediatric primary care setting. Pediatrics 1987; 79: 818-82417. Nelson, H. et al, Screening for Speech and Language Delay in preschool children: Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force, Pediatrics 2006;117; 298-319.18. M Stevens. A Pediatrics Practice-based, Randomized Trial of Drinking and Smoking Prevention and Bicycle Helmet, Gun and Seatbelt Safety Promotion. Pediatrics vol 109March 2002;490-497.19. Academia americana de medicina familiar, Academia americana de otolaringología/ cirugía de cabeza y cuello, y subcomité sobre otitis media con efusión de la academiaamericana de pediatría. Otitis media con efusión. Guía de práctica clínica. Pediatrics 2004;113: 1412-1429.20. National Guideline Clearinghouse. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes. II. Screening for diabetes. Diabetes Care 2007Jan;30(Suppl 1):S5-7.21. Cuervo Valdés J. Importancia sobre la salud y comportamiento de la actividad física habitual en la edad escolar. Evid Pediatr. 2005; 1: 5.22. Ciapponi A. Nueva guía de cuidados preventivos de la Fuerza de Tareas de Estados Unidos (segunda entrega). Evid. actual. práct. Ambul. 2005;8:179-182.23. US Preventive Task Force. Screening of visual defects in children. April 2004.24. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Family and Intimate Partner Violence: Recommendation Statement. Annals 2004 140: 382-386. 25. Feightner, J.W. Preschool screening for developmental problems. In: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive HealthCare. Ottawa: Health Canada, 1994; 290-296.

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se autoriza la reproducción citando la fuente.


Uso de estatinas e incidencia de catarata nuclear

Klein B, Klein R, Lee K y col. JAMA 2006;295:2752-8.

Las estatinas son ampliamente usadas para reducir el colesterol sérico, en la prevención cardiovascular y han demostrado teneruna actividad antioxidante especialmente en el contexto de la enfermedad cardiovascular suprimiendo la actividad de los oxidantesderivados del oxido nitroso que están altamente relacionados en la arteriosclerosis; además se han hallado depósitos de estatinasen el cristalino.El estrés oxidativo se ha postulado como un factor de riesgo de las cataratas relacionadas a la edad. Este estudio pretende deter-minar si el uso de estatinas reduce el riesgo de las cataratas relacionadas con la edad y específicamente con la catarata nuclear. Es un estudio longitudinal observacional, realizado en base a la población del ESTUDIO DE OJOS DE BEAVER DAM. Enroló 1299personas que fueron evaluados entre 1998 y 2000 en los que se tomó fotos de ambos ojos y se los siguió por 5 años. La inciden-cia de catarata nuclear fue del 12,2% en los que tomaban estatinas contra el 17,2% de los que no. El Odds Ratio ajustado por edadfue de 0,55 (IC95% 0,36 a 0,84). Otros ajustes por edad, sexo y niveles de colesterol, además de separar de este grupo a losfumadores y diabéticos, arrojaron resultados similares. La incidencia de catarata cortical fue de 9,9% en los que tomaban estatinascontra el 7,5% de los que no tomaban.Estos datos demuestran una asociación inversa entre el uso de estatinas y la incidencia de catarata nuclear, y poca relación con lacatarata cortical o la subcapsular posterior. En otros estudios ya se ha demostrado que diferentes exposiciones están relacionadascon el desarrollo de tipos específicos de cataratas como el humo del cigarrillo con la catarata nuclear, la exposición a rayos UV conla cortical y la subcapsular posterior con la hipertensión o el uso de corticoides. Como conclusiones del presente estudio, a pesar del pequeño tamaño de la muestra debido a los factores que debieron ser con-trolados, se observó una asociación entre el uso de estatinas, sobre todo simvastatina, y la incidencia de catarata nuclear. No sedetectó asociación con los otros tipos de cataratas. Nuevos estudios son necesarios para confirmar esta asociación sobre todo porla potencial implicancia del cuidado de la salud en la relación del uso de estatinas y la incidencia de catarata nuclear, la más habi-tual de las relacionadas con la edad.

Estudio controlado de pioglitazona en sujetos con esteato-hepatitis no alcoholica

Beelfort R y col. N Engl J Med. 2006; 355: 2297-307.

La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) está caracterizada por la esteatosis, la resistencia a la insulina y la necroinflamación cono sin fibrosis centrolobulillar, pudiendo progresar a una cirrosis hepática. Ningún tratamiento farmacológico ha sido probado enforma concluyente. La pioglitazona es una tiazolidinediona que disminuye la resistencia a la insulina y mejora el metabolismo de loslípidos y la glucosa en (diabéticos tipo 2). Este estudio aleatorizado doble ciego se realizó para determinar si la pioglitazona asociada a una dieta restringida en calorías con-tra placebo y dieta podía revertir las anomalías metabólicas e histológicas en pacientes con EHNA.Se aleatorizaron dos grupos de 55 pacientes en los que se había descartado otra causa de esteatosis, y se los siguió durante 6meses. En el grupo pioglitazona en relación al grupo control se observó un mejor control glucémico y tolerancia a la glucosa (p<0,001), unamayor normalización de la TGO (reducción del 40% vs. 21%, P=0,04) y TGP (54% vs. 0%, P<0.001), una reducción de la grasahepática, y un aumento de la sensibilidad hepática a la insulina. También se asoció a una mejoría histologica en relación a laesteatosis (P=0,003), e inflamación (P=0,008) o necroinflamación (85% vs. 38%, P=0,001). No se observaron diferencias significa-tivas en el nivel de fibrosis.Se concluye que en este estudio la administración de pioglitazona produjo un mejoramiento metabólico e histológico en pacientescon EHNA; si bien son necesarios estudios de mayor duración para asegurar su beneficio a largo plazo.

Sergio A. Boero [ Médico del Servicio de Clínica Medica, Hospital "Felipe Glasman" Bahia Blanca. ]

De un Vistazo...


Caso

El Sr. EBP es un hombre de 55 años de edad, a quien Ustedha atendido durante los últimos 15 años. Es sano, excepto porepisodios ocasionales de infecciones respiratorias superiores.No tiene antecedentes cardiovasculares. Como antecedentesfamiliares, su madre falleció de accidente cerebro vascular(ACV) a los 79 años, y su padre de cáncer de colon a los 75.No presenta antecedentes de tabaquismo, consume diaria-mente dos medidas de whisky (60 mL) y no realiza actividadfísica regular. Pesa 91 kg y mide 173 cm. El resto del examenes normal, excepto por presentar un registro de tensión arterial(TA) en reposo promedio de 150/98 mmHg en mediciones repeti-das en posición de sentado.Revisando la historia clínica, un año antes su registro habíasido de 133/88 mmHg. Usted le recomienda realizar actividad física y cumplir una dietahiposódica e hipocalórica. Los exámenes de laboratorio(hemograma, creatininemia, glucemia en ayunas, orina y ECG)son normales. En los próximos seis meses usted repite las mediciones de TAdurante tres consultas seguidas. El paciente adhirió a larecomendación de dieta y actividad física, bajo 2,2 kg y su TAde control fue 146/94 mmHg. Usted diagnostica hipertensiónarterial (HTA) esencial leve estadio 1.

Dialogo

-Médico (mientras completa el recetario): A pesar de las medi-das no farmacológicas su TA persiste elevada por lo cualUsted. debería iniciar un tratamiento farmacológico para bajarsu presión.

-Paciente: Soy una persona precavida. Antes de empezarcualquier tratamiento, me gustaría saber cuales son los benefi-cios y riesgos de iniciar un tratamiento con medicación.

-Médico (mientras lo acompaña a la puerta con delicadeza): Lebuscaré la información que me pide y se la entregaré en lapróxima consulta.

¿Qué necesita usted para dar respuesta a esta pregunta?

Usted espera poder encontrar la misma en la bilbliotecaCochrane; recuerda que la mayoría de las preguntas de revi-siones sistemáticas provienen de la práctica clínica y advierteentonces que necesitará una revisión de ensayos clínicos con-trolados (ECC) que responda al siguiente interrogante: Enhombres con rango de TA entre 140-160/90-100 mmHg, eltratamiento antihipertensivo, comparado contra placebo,¿cuanto modifica la morbimortalidad?

La Biblioteca Cochrane

Afortunadamente Usted dispone de acceso a la BibliotecaCochrane 2007. Utilizando los términos "pharmacotherapy" e "hypertension"encuentra dos revisiones completas: Pharmacotherapy forhypertension in women of different races (en inglés, tratamien-to farmacológico de la hipertensión en mujeres de diferentesrazas)1 y Pharmacotherapy for hypertension in the elderly (eninglés, tratamiento farmacológico de la hipertensión en elanciano)2. Ninguna de las dos es particularmente relevante a su paciente,la primera se refiere al género femenino, y la segunda se limi-ta a pacientes de 60 años en adelante. Sin embargo, Usteddescubre que el comité revisor de hipertensión de la libreríaCochrane tiene su epicentro en la universidad de ColumbiaBritánica, y decide entonces enviarle un correo electrónico alcoordinador del grupo describiendo su caso y pregunta.

El grupo Cochrane encargado de HTA

Ellos responden: El grupo Cochrane encargado de revisar eltema HTA lleva un registro de todos los ECC relacionados. Haycinco ECC que fueron diseñados para probar el efecto deltratamiento antihipertensivo contra placebo en pacientes conHTA leve3-7. De acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión de estoscinco ECC, su paciente hubiese podido haber participado entodos. Estos estudios incluyeron 23.000 participantes, 54%varones, con edades promedio de 51 años y valores promediode TA de 160/98 mmHg, la mayoría sin evidencia de enfer-medad cardiovascular. En los cinco trabajos, las drogas deprimera línea utilizadas fueron tiazidas, con la única excepciónde un ECC que utilizó además una rama con beta bloqueantes.El seguimiento promedio fue de cinco años.

La evidencia

Los principales resultados condensados de los cinco ECC re-velaron lo siguiente:1. Mortalidad por todas las causas: RR 0,95 (0,71 a 1,11).2. En ninguno de los ensayos se reportaron los eventos adver-sos serios totales.3. Los eventos cardiovasculares totales (ACV y eventos coro-narios fatales y no fatales) se redujeron de un 4 a 3,2%, RR0,81 (0,71 a 0,92) RRA 0,8%, NNT 125 en cinco años. 4. Pérdidas debido a eventos adversos: RR 4,8 (4,2 a 5,6), IRA9%, NND 11 en cinco años. 5. No se observaron modificaciones en las estimaciones alsuprimir el grupo que había sido asignado a recibir beta blo-queantes como tratamiento de primera línea.

Traducido con autorización del Therapeutics Initiative (The University of British Columbia). Disponible en: http://www.ti.ubc.ca/PDF/62.pdf

Palabras clave: hipertensión arterial leve, toma de decisiones. Key words: mild hipertensión, decision making.

Therapeutic Initiative, Universidad de British Columbia. Hipertensión arterial leve. Utilizando la evidencia en el proceso de toma dedecisiones. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 155-156, Sept-Oct 2007.

Nota Farmacológica: Hipertensión arterial leve. Utilizando la evidencia en elproceso de toma de decisionesMild Hypertension, An approach to using evidence in the decision making process. Letter, issue 62,January - February 2007

Pensamos que, siempre que fuese posible, los profesionales de la salud deberían poner en práctica los principios de la medicinabasada en la evidencia (MBE) y la toma de decisiones compartidas junto a sus pacientes; sin embargo, ¿Cuántas veces es estoposible? El siguiente caso ilustra un escenario común en la práctica del médico de familia y su abordaje siguiendo principios de la MBE desa-rrollados por la colaboración Cochrane.


Ahora Usted se siente en condiciones de explicar los beneficiosy riesgos a su paciente.

Volviendo al caso

En la siguiente visita, usted explica a su paciente la evidenciaencontrada de la siguiente manera: en cinco ECC no se encon-tró beneficios a favor del tratamiento en términos de mortalidad,pero sí una reducción global de ACV e infartos cardíacos de 4a 3,2%. La magnitud absoluta de esta reducción fue de 0,8%,lo cual significa que debería tratarse a 125 personas comoUsted durante cinco años para prevenir uno de estos eventosvasculares. Considerando los daños posibles, hubo un 9% de incrementoabsoluto de abandono del tratamiento debido a efectos adver-sos del mismo, cuando se comparó a estos pacientes con losque habían recibido placebo. Esto significa que por cada oncepersonas tratadas, una dejará de tomar el fármaco debido aefectos adversos y que tal situación se resolvería una vez dis-continuado el fármaco. Luego de discutir la magnitud de losbeneficios, de los daños potenciales, y de los costos asociadosal tratamiento, su paciente y Usted toman una decisión compar-tida, que sea cual fuere, es apoyada por Usted.

Discusión

Los ECC proveen información sobre la respuesta promedioesperable de una intervención dada. Esta es simplemente unaestimación que puede estar limitada por la cantidad de datosque son reportados en el ensayo publicado. Sin embargo, losresultados de un ECC que se ajusta a las características denuestros pacientes puede ser la mejor evidencia que dispon-gamos. En este caso, los cinco ECC incluyeron un 46% de mujeres yun 54% de hombres con una edad promedio algo menor que lade nuestro paciente. Dado que el riesgo es mayor en varonesy éste aumenta con la edad, de alguna manera podríamosesperar un beneficio mayor al esperado en este paciente enparticular.

Por otro lado, la TA de nuestro paciente es 146/94 mmHg, algomenor que la TA promedio del ECC, lo cual sugiere que su be-neficio absoluto podría ser algo menor. Se podría lograr una estimación mas precisa de los riesgos ylos beneficios enfocando la búsqueda de resultados a un sub-grupo limitado de varones de entre 50 y 60 años con rangosbasales de TA de 140-160/90-100 mmHg. Esto es posible y dehecho constituye un proyecto en curso en el cual trabaja elgrupo de HTA de la Colaboración Cochrane.

El enfoque aquí presentado puede resultar un desafío, ademásde demandar un tiempo significativo, para los profesionales dela salud. Sin embargo pensamos que los pacientes necesitanrecibir esta información cuando de ello depende la toma dedecisiones sobre tratamientos farmacológicos a largo plazo.También pensamos que este modelo de toma de decisionescompartidas y basadas en la evidencia tendría que ser com-parado a través de ensayos clínicos con el cuidado usual.

Conclusiones

- Es posible estimar y presentar a los pacientes la magnitud delbeneficio de un tratamiento farmacológico utilizando la mejorevidencia disponible.- Los modelos de decisión compartida solo pueden ser utiliza-dos correctamente si se proveen estimaciones razonables de lobeneficios y los daños del tratamiento propuesto. - Se requiere la conducción de ECC para evaluar si el uso deesta evidencia y de este tipo de modelo de decisión comparti-da cambian la morbimortalidad de nuestros pacientes en com-paración al cuidado usual.

RR = Riesgo relativoRRA = Reducción de riesgo absoluto IRA = Incremento del riesgo absolutoNNT = Número necesario a tratarNND = Número necesario para dañar

En una próxima entrega se revisará una estrategia: el uso decalculadoras de riesgo para estimar los beneficios de modificarfactores de riesgo.

Referencias1. Quan A, Kerlikowske K, Gueyffier F, Boissel JP, for the INDANA Investigators. Pharmacotherapy for hypertension in women of different races. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No.: CD002146. DOI: 10.1002/14651858.CD002146.2. Mulrow C, Lau J, Cornell J, Brand M. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD000028. DOI:10.1002/14651858.CD000028.3. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. Br Med J 1985;291(6488):97-104.4. The Australian therapeutic trial in mild hypertension. Report by the Management Committee. Lancet 1980;1:1261-1267.5. Helgeland A. Treatment of mild hypertension: a five year controlled drug trial. The Oslo stustedy. Am J Med 1980;69(5):725-732.6. Smith WM for US Public Health Service Hospital Cooperative Stustedy Group (USPHSHCSG). Treatment of mild hypertension. Results of a ten-year interventiontrial. Circ Res 1977;40(Suppl 1):98-105.7. Perry Jr HM, Goldman AI, Lavin MA et al. Evaluation of drug treatment in mild hypertension: VA-NHLBI feasibility trial. Ann N Y Acad Sci 1978;304:267-288.

El borrador de esta Nota Farmacológica fue sometido a revisión por 40 expertos y médicos de atención primario con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurarque la información fuese concisa y relevante para los lectores.


Eops: Duloxetina e incontinencia urinaria de esfuerzoTreatment of stress urinary incontinence with duloxetine

Capparelli F. Duloxetina e incontinencia urinaria de esfuerzo (EOP). Evid Actual Práct Ambul. 2007; 10(5) Set-Oct:157-158

Federico Capparelli*

ResumenLa incontinencia urinaria es una condición que se observa en el 35% de las mujeres adultas, y la incontinencia urinariade esfuerzo (IUE) es su causa en las tres cuartas partes de los casos. Este artículo describe el caso de una mujer con incontinencia urinaria de esfuerzo que no responde a la rehabilitaciónaconsejada. Se formula así la pregunta:¿en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo la administración de dulo-xetina disminuye la incontinencia urinaria de esfuerzo? El autor describe la estrategia de búsqueda bibliográfica y los resultados de la misma, en especial la de dos ensayosclínicos aleatorizados. Se los analiza críticamente y se concluye que a pesar de que la duloxetina reportó resultadosbeneficiosos, no existe una respuesta contundente a la pregunta. La droga podría tener un efecto beneficioso pequeñoen la calidad de vida pero un alto porcentaje de efectos adversos. Se recomienda la estrategia a seguir con la paciente.

AbstractUrinary incontinence is present in 35 % of adult women, and the stress type is the most frequent presentation. This article describes the case of a woman with stress urinary incontinence non respondent to rehabilitation maneuvers.The following question arises: Does Duloxetine improves stress urinary incontinence in women? The author describes the bibliographic research strategy and its results, specially two randomized controlled trials.Aftertheir critical analysis there is not a strong answer to the question because Duloxetine appears to have a small benefit inqualiy of life but association with high level of adverse events. We recommend a strategy of patient management.

Escenario clínico

Una mujer de 60 años consulta a su médico clínico decabecera porque su ginecólogo le ha diagnosticado incontinen-cia urinaria de esfuerzo. Refiere que le indicaron realizar ejer-cicios para aumentar el tono del piso pélvico, pero la"cansaron" y no notó mejoría. Ante el fracaso de ese tratamien-to el ginecólogo le sugirió un tratamiento quirúrgico o unmedicamento llamado duloxetina. Los síntomas de incontinen-cia le generan limitación en la vida diaria y disminución de sucalidad de vida, pero no quiere realizar una cirugía. La pacientele pregunta a su médico de cabecera si la alternativa farma-cológica le será útil.

Pregunta que generó el caso¿En mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (población)la administración de duloxetina (intervención) disminuye laincontinencia urinaria de esfuerzo (intervención)?

GeneralidadesLa incontinencia urinaria es una condición común, crónica ysocialmente debilitante, con una prevalencia estimada de 35%en las mujeres adultas. La incontinencia urinaria de esfuerzo(IUE) es definida por la Sociedad Internacional de Continenciacomo la queja de salida involuntaria de orina ante el esfuerzoejercicio o tos. Es la causa más común de incontinencia enmujeres, siendo el 78% (pura 49% y mixta 29%) de las mujerescon incontinencia.

Actualmente, los ejercicios de entrenamiento de músculos delpiso pélvico (EMPP) y las intervenciones conductuales son laterapia de primera línea. Ante la falla la cirugía de continenciaes usualmente indicada. La inyección de agentes que abultanla uretra tiene una efectividad a corto plazo y las otras técnicasquirúrgicas, si bien son efectivas en un 90%, no están exentasde riesgos. No existe aún una terapéutica farmacológica indica-da en la IUE.

La duloxetina es un inhibidor dual de la recaptación de seroto-nina y noradrenalina. Su mecanismo propuesto de acción en lamejoría de IUE es la estimulación de descarga del nervio

pudendo al esfínter estriado uretral como resultado del aumen-to de los niveles de serotonina y noradrenalina en los núcleospudendos en la médula espinal. Así, mientras la duloxetinaaumentaría la función del esfínter de músculo estriado vía elnervio pudendo, los músculos del piso pélvico no están inerva-dos por este nervio, sino por eferentes somáticos sacros. Deesta forma ambas terapias podrían tener un efecto aditivo en eltratamiento de la IUE.

Estrategia de búsquedaSe realizó una búsqueda en MEDLINE con la siguiente estrate-gia de búsqueda: ("Urinary Incontinence, Stress"[MeSH] AND"duloxetine"[Substance Name]) AND (randomized controlledtrial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] ANDcontrolled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])). Pararesolver la pregunta, las siguientes citas fueron seleccionadasde acuerdo a la definición de IUE clínica y urodinámica:

1. Millard RJ, Moore K, Rencken R, Yalcin I, Bump RC;Duloxetine UI Study Group. Duloxetine vs placebo in the treatment of stress urinary incon-

tinence: a four-continent randomized clinical trial. BJU Int. 2004Feb;93(3):311-8.2. Dmochowski RR, Miklos JR, Norton PA, Zinner NR, Yalcin I,Bump RC; Duloxetine Urinary Incontinence Study Group.Duloxetine versus placebo for the treatment of North Americanwomen with stress urinary incontinence. J Urol. 2003 Oct;170(4Pt 1):1259-63.3. Ghoniem GM, Van Leeuwen JS, Elser DM, Freeman RM,Zhao YD, Yalcin I, Bump RC; Duloxetine/Pelvic Floor MuscleTraining Clinical Trial Group. A randomized controlled trial ofduloxetine alone, pelvic floor muscle training alone, combinedtreatment and no active treatment in women with stress urinaryincontinence. J Urol. 2005 May;173(5):1647-53.

Nota: la búsqueda fue realizada a mediados de 2005. unabúsqueda a fines de setiembre de 2007 no arroja resultadossustancialmente diferentes (salvo la aparición de un ensayoclínico de tratamiento combinado con rehabilitación, que seexcluye en el presente EOP: Filocamo MT y col. Pharmacologictreatment in postprostatectomy stress urinary incontinence. EurUrol. 2007 Jun; 51(6):1559-64).

* Departamento de Clinica Médica. FLENI. Buenos Aires. Argentina. [email protected]


Resumen de la evidenciaLos primeros dos estudios tienen el mismo diseño:

Diseño: estudio aleatorizado controlado con placebo, dobleciego, de 12 semanas de seguimiento.

Ámbito: 1. Multicéntrico (Argentina, Australia, Brasil, Polonia, Finlandia,España y Sudáfrica).2. Multicéntrico (Canadá y Estados Unidos).

Población: Se incluyó mujeres =18 años con diagnóstico clíni-co y urodinámico de IUE con = 7 episodios de incontinencia uri-naria (EIU) por semana en los últimos tres meses. Se excluyópacientes con incontinencia de urgencia.1. Participaron 558 mujeres de 29 y 79 años, 227 en el grupointervención y 231 en el grupo placebo. La edad media fue 53años. Aproximadamente 18% había recibido tratamiento quirúr-gico previo y 12% realizaba EMPP. Presentaban un promediode 18 EIU/semana.2. Participaron 683 mujeres de 22 a 84 años, 344 en el grupointervención y 339 en el grupo placebo. La edad media fue 53años. Aproximadamente 13% había recibido tratamiento quirúr-gico previo y 18% realizaba EMPP. Presentaban un promediode 18 EIU/semana.

IntervenciónHubo un periodo de 4 semanas de no intervención farmacoló-gica previo a la aleatorización. La intervención fue durante 12semanas la administración de duloxetina 40mg cada 12 hs. Laspacientes fueron evaluadas en intervalos de 4 semanasdurante la fase de tratamiento ciego. Se solicitaba registrardiariamente los EIU en la semana previa a la evaluación.

Medición de resultados principales: Se midió los EIU y un cues-tionario validado (puntaje máximo: 100 puntos) de calidad devida de incontinencia (I-QOL).El tamaño muestral fue determinado para tener un 80% depoder para detectar una diferencia de 20% en el porcentaje deEIU semanales entre placebo e intervención.Se realizó el análisis según el principio de intención de tratar.

Resultados1. Completaron el estudio 92% de las pacientes de la ramaplacebo y 75% de la rama duloxetina (debido a efectos adver-sos). De las mujeres del grupo intervención, el 60% tuvo =50%de reducción de EIU comparado con el 43% del grupo placebo(p<0,001). Esto significa una reducción de riesgo absoluto(RRA*) de 17% y un número de pacientes necesario a tratar(NNT*) de 6. El cambio del I-QOL fue de 10 puntos en el grupo intervencióncomparado con 6 puntos en el grupo placebo (p=0,007). Huboun efecto adverso en el 76% de las pacientes del grupo dulo-xetina comparado con 59% del grupo placebo (p<0,01), lo quesignifica un número de pacientes necesario para dañar (NND*)de 6. Nauseas, ansiedad, mareos e insomnio fueron los efec-tos adversos que produjeron mayor discontinuación del ensayoclínico.

2. Completaron el estudio 87% de las pacientes de la ramaplacebo y 69% de la rama duloxetina (debido a efectos adver-sos). De las mujeres del grupo intervención, el 51% tuvio =50%de reducción de EIU comparado con el 43,2% del grupo place-bo (p<0,001), con un RRA* de 10% y un NNT* de 10. El cambio del I-QOL fue de 11 puntos en el grupo intervencióncomparado con 7 puntos en el grupo placebo (p<0,01). Huboun efecto adverso en el 74% de las pacientes del grupo dulo-xetina comparado con 50% del grupo placebo (p<0,01), lo quesignifica un NND* de 4. Nauseas, ansiedad, mareos e insom-nio fueron los efectos adversos que produjeron mayor discon-tinuación del ensayo clínico

Conclusión: los resultados de ambos estudios muestranmejoría en la continencia urinaria y calidad de vida de laspacientes con IUE. La tasa de efectos adversos menores fueelevada.

ComentariosSi bien la diferencia de EIU fue estadísticamente significativa,el beneficio clínico no parece haber sido de magnitud. Por otrolado, ninguno de los dos estudios proveen el intervalo de con-fianza de 95% (IC 95%) de los valores del cambio, con lo cualse deconoce el nivel de precisión de los datos. La diferenciamedia en escala de calidad de vida (I-QOL) en el grupo inter-vención comparado con el placebo fue estadísticamente signi-ficativa, pero menor a 5 puntos en una escala de 100 puntos, ypor ende clínicamente poco relevante. Aproximadamente 25%de los pacientes abandonaron el tratamiento de intervenciónfarmacológica por efectos adversos, aunque todos los efectosadversos fueron reversibles y no mayores.

Es de destacar el efecto notable observado en el grupo place-bo, tanto en el porcentaje de resultados positivos, como en losefectos adversos. El tratamiento de primera línea para la IUE son los EMPP, conevidencia sostenida en ensayos clínicos aleatorizados debuena calidad. Sin embargo, menos del 20% de los pacientesenrolados en ambos ensayos estaban recibiendo esetratamiento y no fue protocolizado en la intervención del estu-dio. Incluso, los autores postulan en la discusión del segundoestudio que una posibilidad de la menor mejoría respecto a losEIU podría ser el mayor uso de EMPP en la población nórdica. El tercer artículo compara la duloxetina con y sin EMPP contraplacebo, pero con un pequeño número de pacientes y con unprotocolo de EMPP insuficiente, por lo que no es posible sacarconclusiones robustas. Finalmente, no existe una respuesta contundente a la pregun-ta de la paciente. La información disponible sugiere que podríatener un efecto beneficioso de escasa magnitud en la calidadrelacionada a la continencia urinaria, pero con un alto porcenta-je de efectos adversos. La opción más aconsejable para lapaciente de la viñeta sería la realización protocolizada y contro-lada de EMPP por el especialista, y una vez agotado esetratamiento, se podría evaluar la incorporación de duloxetina alEMPP para el tratamiento de la IUE, explicando adecuada-mente los riesgos y beneficios de esta droga.

Referencias1. Millard RJ, Moore K, Rencken R, Yalcin I, Bump RC; Duloxetine UI Study Group. Duloxetine vs placebo in the treatment of stress urinary incontinence: a four-continent ran-domized clinical trial. BJU Int. 2004 Feb;93(3):311-8.2. Dmochowski RR, Miklos JR, Norton PA, Zinner NR, Yalcin I, Bump RC; Duloxetine Urinary Incontinence Study Group. Duloxetine versus placebo for the treatment of NorthAmerican women with stress urinary incontinence. J Urol. 2003 Oct;170(4 Pt 1):1259-63.3. Ghoniem GM, Van Leeuwen JS, Elser DM, Freeman RM, Zhao YD, Yalcin I, Bump RC; Duloxetine/Pelvic Floor Muscle Training Clinical Trial Group. A randomized controlledtrial of duloxetine alone, pelvic floor muscle training alone, combined treatment and no active treatment in women with stress urinary incontinence. J Urol. 2005 May;173(5):1647-53.4. Cardozo L, Drutz HP, Baygani SK, Bump RC. Pharmacological treatment of women awaiting surgery for stress urinary incontinence. Obstet Gynecol. 2004 Sep;104(3):511-9


Autoevaluaciónvolumen 10 - 2007 - nro. 5

1)Vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV).Marcar la opción correcta.

a) La vacuna anti HPV será prontamente incorporada al esquemaargentino de vacunación.b) La vacuna anti HPV permitirá evitar el rastreo de cáncer decérvix con Papanicolau.c) La vacuna anti HPV demostró prevenir la mortalidad por cáncerde cérvix.d) La vacuna anti HPV demostró reducir el riego de desarrollarlesiones cervicales de los serotipos incluidos en la misma.

2) Tratamiento con omeprazol en pacientes con hemorragiadigestiva alta. Marcar la afirmación incorrecta.

a) La administración de omeprazol en pacientes con hemorragiadigestiva alta se asocia con una menor necesidad de tratamientoendoscópico.b) La administración de omeprazol en pacientes con hemorragiadigestiva alta se asocia con una menor tasa de resangrado.c) La administración de omeprazol en pacientes con hemorragiadigestiva alta se asocia con una menor duración de la internación.d) La administración de omeprazol en pacientes con hemorragiadigestiva alta se asocia con una menor tasa de sangrado activo.

3) Anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos para el diag-nóstico de artritis reumatoidea. Marcar la afirmación correcta.

a) Son más sensibles y más específicos que el factor reumatoideo. b) Son más sensibles y menos específicos que el factor reumatoideo. c) Son menos sensibles y más específicos que el factor reumatoideo. d) Son iguales de sensibles y más específicos que el factor reuma-toideo.

4) Tratamiento de los síntomas urinarios bajos. Indique la respuesta incorrecta.

a) Los programas de entrenamiento y automanejo en pacientes condiabetes y osteoartritis han demostrado ser efectivos.b) La efectividad de los programas de entrenamiento y automanejose basan más en el aprendizaje de de fijar metas y resolver proble-mas que en el contenido mismo de manejo de las enfermedades.c) Un programa de entrenamiento y automanejo en pacientes consíntomas urinarios bajos no fue superior al tratamiento habitual.d) Un programa de entrenamiento y automanejo en pacientes con sín-tomas urinarios bajos mostró disminuir la gravedad de los síntomas.

5) Administración rutinaria de drogas antihelmínticas.Marcar la afirmación incorrecta.

a) La administración rutinaria de drogas antihelmínticas da comoresultado un mínimo incremento en los valores de hemoglobina(1,71g/L).b) A nivel poblacional, la administración rutinaria de drogas anti-helmínticas podría implicar una pequeña reducción de la prevalen-cia de anemia.c) La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda nivelesmínimos de hemoglobina de hasta 12g/L en adultos y 11g/L enniños.d) Existe evidencia de que la administración rutinaria de drogasantihelmínticas da como resultado mejoras en los parámetrosantropométricos y las funciones cognitivas de los niños.

6) Automonitoreo de glucemia en pacientes con diabetes tipo 2.Marcar la afirmación incorrecta.

a) En pacientes con diabetes tipo 2 no insulino requirientes, el

automonitoreo de la glucemia no se asoció a una mejoría significa-tiva de los parámetros de hemoglobina glicosilada. b) Existe evidencia de que todos los pacientes con diabetes tipo 2deben automonitorear su glucemia seis veces por día. c) La evidencia que sustenta el automonitoreo en pacientes con dia-betes tipo 2 poco satisfactoria. d) Existe consenso de la utilidad del automonitoreo de la glucemiaen diabéticos que requieren insulina.

7) Úlceras por decúbito. Marcar la afirmación incorrecta.

a) La principal evidencia sustenta el valor preventivo las interfacesque optimizan el apoyo corporal. b) La presencia de úlceras por decúbito es un parámetro de calidadasistencial. c) Las úlceras por decúbito no son prevenibles. d) Las úlceras por decúbito son causadas por presión, roce o fric-ción excesivos.

8) Riesgo de episodios psicóticos asociados al uso de Cannabis. Marcar la afirmación incorrecta.

a) Hay suficiente evidencia como para advertir que el uso decannabis puede incrementar el riesgo de desarrollar una enfer-medad psicótica a lo largo de la vida.b) A mayor consumo de cannabis, existe mayor riesgo de presen-tar un evento psicótico a lo largo de la vida.c) Existe evidencia suficiente de que el consumo de cannabis escausante de esquizofrenia. d) El uso de cannabis podría ayudar a desenmascarar una psicosispre-existente.

9) Corticoides en pacientes con cesárea de término. Marcar la afirmación incorrecta.

a) La administración de corticoides a mujeres de término que darána luz por cesárea programada reduce las internaciones neonatalespor dificultad respiratoria.b) Los ensayos pragmáticos incluyen poblaciones más variadas,expandiendo los criterios de inclusión y achicando los de exclusióny priorizan resultados de mayor significado clínico. c) Los ensayos pragmáticos favorecen la extrapolación de susresultados (validez externa) a la población de la cual surgen losinterrogantes planteados.d) Existe consenso de que todas las pacientes que serán sometidasa cesárea programada deben recibir corticoides previamente a laintervención.

10) ¿Cuál de las siguientes especies de pescado puede serpotencialmente nociva para la salud? Marcar la afirmación incorrecta.

a) Sardinas b) Salmón c) Merluzad) Tiburón

Respuestas 1) a; 2) c; 3) b; 4) c; 5) d; 6) a; 7) b; 8) c; 9) c; 10) d

Las respuestas a la autoevaluación del Volumen 10, Nro 5 seránpublicadas en el próximo número de EVIDENCIA (Vol 10, Nro 6).

Respuestas de la autoevaluación del Volumen 10, Nro 4.

Sume créditos para la certificación y recertificación de la Carrera de Especialista en Medicina Familiar y o General (FAMFyG) en www.evidencia.org

160 volumen 10 nro.5

Coeficiente de Probabilidad Negativo (negative likelihood ratio): (1-Sensibilidad)/ Especificidad). Es la chance de que un resul-tado negativo provenga de un enfermo frente a que provenga de un sano. Cuanto menor sea este valor, menor será la probabilidadposterior de enfermedad.

Coeficiente de Probabilidad Positivo (positive likelihood ratio): Sensibilidad / (1-Especificidad). Es la chance de que un resul-tado positivo provenga de un enfermo frente a que provenga de un sano. Por ejemplo, un coeficiente de probabilidad positivo de 4significa que es cuatro veces más probable que un test positivo provenga de un enfermo que de un sano. Cuanto más alto sea estevalor, mayor será la probabilidad posterior de enfermedad.

Ensayo pragmático: Ensayos clínicos destinados a evaluar las consecuencias de las intervenciones clínicas en las condicionesclínicas habituales. Este tipo de ensayos clínicos se utiliza para evaluar efectividad, en oposición a los ensayos clínicos habituales,que se utilizan para medir eficacia.

Especificidad: Es un concepto relacionado al comportamiento de los test diagnósticos. Es la proporción de pacientes sin enfer-medad que tienen el test negativo.

Sensibilidad: Es un concepto relacionado al comportamiento de los test diagnósticos. Proporción de pacientes enfermos que tienenel test positivo.

Estudio cohortes: Los estudios de cohortes (de seguimiento o, en inglés, follow up) estudian la ocurrencia de un evento a lo largodel tiempo (incidencia) en función de la exposición a algún factor. Un clásico ejemplo es la exposición al tabaco y la incidencia decáncer de pulmón. Si el estudio comienza evaluando los factores de exposición, antes de la ocurrencia del evento, se llama estu-dio de cohortes prospectivo (miramos hacia delante). Si, en cambio, cuando el investigador comienza el estudio, se conocen tantoel factor de exposición como la ocurrencia del evento, se denomina estudio de cohortes retrospectivo (miramos hacia atrás).

Heterogeneidad: Cuando se realiza un metanálisis se parte del supuesto de que las diferencias de los resultados de los distintosestudios individuales que están siendo combinados provienen sólo de diferencias aleatorias entre las muestras de los distintos tra-bajos que evaluaron iguales hipótesis en la misma población (universo) y que, por lo tanto los resultados de todos ellos reflejaríanel mismo efecto verdadero con distinto grado de error por azar. En caso de no cumplirse este supuesto se dice que hay hetero-geneidad, que los resultados no son combinables y que, por lo tanto, la medida de síntesis puede arrojar un resultado falaz.

Intención de tratar: Es la manera más correcta de analizar un estudio randomizado. Cada paciente es analizado según el grupoal que fue asignado originalmente, independientemente de si abandonó el tratamiento o recibió algún otro. Si no se utiliza este tipode análisis, se estará atentando contra la randomización y, por ende, contra la esencia misma del estudio experimental.

Precisión de la estimación: Es el grado en el que una medida (Ej: el efecto del tratamiento) es derivada de un conjunto de obser-vaciones con poca variabilidad (que la diferencia entre una y otra observación sea pequeña). Un intervalo de confianza estrecho mehabla de una medida con mayor precisión que un intervalo de confianza ancho. Una estimación precisa no necesariamente es unaestimación correcta.

Probabilidad pre-test.: Es la probabilidad de enfermedad que tiene el paciente antes de la realización del test. Este anclaje o pro-babilidad pre-test se puede homologar a la prevalencia de la enfermedad en esa población.

Sesgo de publicación: Se refiere a la tendencia de las revistas científicas a publicar artículos con resultados positivos (los queencuentran diferencias significativas) mucho más fácilmente que aquellos con resultados negativos. Este tipo de sesgo puede serun problema principalmente en los meta-análisis. Si los autores del meta-análisis no realizan una búsqueda exhaustiva, en la cualincluyan los estudios no publicados, las conclusiones del estudio pueden ser erróneas. Si no se buscan los artículos no publicados,que tienen más probabilidad de ser negativos, se puede basar la conclusión sólo en los artículos publicados y concluir falsamenteque la intervención estudiada es positiva.

Glosario volumen 10 - 2007 - nro. 5

EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org

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