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Buenos Aires, 10 de Mayo 2011
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HIPOTERMIA
Dr. Pablo Pescetti Facultado Nacional PHTLS
Instructor AHA Cardiólogo Especialista en Emergencias
Título de Especialista en Emergencias (SAE) Ex Director Servicio Médico Parque Prov. Aconcagua
Director Médico ECI Emergencias Médicas
Coordinador Operativo Código Rojo Emergencias
Cardiólogo Staff de Terrazas AltaMedicina
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Hipotermia: • Cuando la temperatura central del
cuerpo humano (rectal, esofágica o timpánica) desciende por debajo de los 35ºC, se produce una situación en la que el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de las funciones fisiológicas.
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Epidemiología
• Hipotermia es definida como una temperatura central menor a 350C (950F).
• Una de las patologías principales que vemos en el Aconcagua (EAPA,EACA; MAM y trauma)
• Alrededor de unas 700 personas mueren de hipotermia anualmente en los EEUU.
• Muchos se encuentran en edades extremas o presentan alteraciones del sensorio que los hace más sensibles a la hipotermia.
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Wim Hof, conocido como “el hombre de
hielo”, es el poseedor del récord de
permanencia cubierto de hielo, con nada
más y nada menos que 1 hora y 42 minutos
enterrado en cubitos.
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Pérdida de Calor
• Radiación: es a través de los rayos electromagnéticos, es el calor que emanamos constantemente, perdiéndolo
• Convección: es que perdemos a través del movimiento del aire que nos rodea, directamente relacionado con el viento
• Conducción: por contacto directo, siempre desde el de mayor temperatura al más frío
• Evaporación: es mecanismo para disminuir la Temp. Corporal y a mayor altura menor presión atmosférica, aire más seco, mayor evaporación con riesgo de deshidratación
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Tiempo de Congelamiento en relación a la velocidad del viento
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"Me río del frío, pero le temo al viento". Fridtjof Nansen (1861-1930), explorador polar noruego.
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Regulación de la Temperatura Corporal
• Activación de Termoreceptores por frío
• Reflejo de vasoconstricción
• Estimulación de los núcleos hipotalámicos
• Mecanismos de preservación de calor
– Escalofríos
– Respuestas autonómicas y endocrinas
– Conductas adaptativas
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Neurofisiología de la termoregulación
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Clasificación de la Hipotermia
Según el tiempo de exposición
AGUDA: Reducción brusca de la
temperatura central en minutos.
SUBAGUDA: Normalmente la exposición al frío
se combate por medio de la vasoconstricción
periférica y del incremento de la producción de
calor. La temperatura corporal normal se
mantiene hasta que sobreviene el agotamiento,
pero a continuación la temperatura corporal
comienza a caer
CRÓNICA: Se produce cuando hay una
exposición prolongada a un grado ligero de
agresión por frío y una respuesta
termorreguladora insuficiente para contrarrestar
el frío. La temperatura corporal caerá en días o
en semanas
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Hipotermia
• Primaria:
• Personas
sanas no
preparadas en
condiciones
adversas
• Secundaria:
• Personas con
enfermedades
o lesiones
previas
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Clasificación de la Hipotermia • Según la temperatura central
Hipotermia leve:
Temperatura central entre 35 ºC a 32ºC
Hipotermia moderada:
Temperatura central entre 32ºC y 28ºC
Hipotermia grave:
Temperatura central menor de 28ºC
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Fisiopatología
• A temperaturas menores a 300C, el riesgo de arritmias se incrementa.
• La progresión es típica a una Bradicardia Sinusal o Fibrilación Auricular con baja respuesta ventricular, FV y finalmente asistolia.
• La onda de Osborn (J) , una lenta y positiva deflección al final del complejo QRS es característica pero NO patognómica de la hipotermia.
• Otros cambios en el ECG en la hipotermia incluyen una inversión de la onda T, prolongación del PR, QRS, QT, y artefactos por temblor muscular.
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OSBOURN (J) WAVES
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Hipotermia severa simulando BCRD
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Otros cambios en el ECG
• Se observan varios cambios en el ECG :
– Prolongación del PR, QRS y el intervalo QT
– Aplanamiento o ausencia de ondas P
– Anormalidades del segmento ST y de la onda T
– Si estos cambios son observados el PCR es inminente.
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Fisiopatología
• Las manifestaciones pulmonares incluyen una leve e inicial taquipnea con progresiva disminución de la frecuencia y volumen corriente, depresión del reflejo de la tos favoreciendo la aspiración y la neumonía siendo una complicación común.
• La hipotermia causa una desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina complicando su liberación a los tejidos.
• Las manifestaciones del SNC incluyen depresión de la conciencia, letargia, coma, dilatación y no reacción de las pupilas.
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Fisiopatología
• La hipotermia deteriora la capacidad de concentración renal generando una significativa pérdida de volumen por diuresis estimulada por el frío
• La inmovilidad generada por la hipotermia conduce a rigidez muscular con rabdomiólisis.
• La combinación de hemoconcentración generada por el frío aumenta la viscosidad sanguínea y la pobre circulación puede llevar a trombosis intravascular y en consecuencia complicaciones embólicas.
• Pancreatitis suele ser vista en alrededor del 50% de los pacientes luego del recalentamiento
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Técnicas de Recalentamiento
• Recalentamiento pasivo incluye la eliminación de ambiente y vestimentas frías y el aislamiento.
• Recalentamiento activo externo incluye la inmersión en agua caliente, mantas de alumnio, calor radiante, aire forzado a 40ºC, compresas tibias en cuello, axila e ingles.
• Las desventajas del recalentamiento externo comprende que es inefectivo con una mala circulación periférica, provoca vasodilatación tópica que ocasiona shock de recalentamiento, puede aumentar el ácido láctico, lo que lleva a un aumento en las demandas metabólicas.
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Modelo 3000 de fluidos por vía
intravenosa calentador
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Técnicas de Recalentamiento Activo interno
• Recalentamiento por inhalación es la administración de aire o el oxígeno humidificado por máscara facial o tubo endotraqueal recalentado.
• Líquidos por vía intravenosa debe ser calentado a 40ºC antes de la administración.
• Lavado gastrointestinal o de la vejiga con una solución salina estéril calentada es simple, aunque hay que proteger las vías respiratorias en pacientes obnubilados.
• El lavado peritoneal permite recalentamiento rápido con la solución de diálisis exento de potasio.
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Técnicas de Recalentamiento
• Sus ventajas incluyen que es menos irritante para el miocardio, la vasodilatación periférica se evita por lo tanto hay menos posibilidades de shock y de acidosis, mientras que sus desventajas incluyen el hecho de que es invasiva.
• Otras técnicas de recalentamiento activo incluyen: – Lavado pleural
– CEC
– Lavado mediastínico
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Terapia con fármacos
• Tiamina 50 mg IV se debe dar, porque muchos de los efectos de de hipotermia son por falta de tiamina en alcohólicos.
• Si el glucómetro muestra bajo nivel de azúcar dar 50-100cc de glucosa al 50%.
• Terapia antibiótica empírica es apropiada cuando una causa no infecciosa de la hipotermia no puede ser identificada.
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Terapia con fármacos
• La hidrocortisona debe administrarse a pacientes con antecedentes de insuficiencia suprarrenal y coma mixedema.
• Reemplazo de la hormona tiroidea está indicada sólo en puntos con antecedentes de hipotiroidismo, una cicatriz de tiroidectomía o evidencia clínica de coma mixedematoso.
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State of Alaska Protocols & Wilderness Medical Society Practice Guidelines
Tratamiento de la Hipotermia Severa sin signos vitales
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Paciente con hipotermia sin signos vitales
Movilizar cuidadosamente y chequear signos de ventilación y circulación por al menos 60 segundos
En caso negativo aplicar ventilaciones por 3 minutos
Rechequear por signos de circulación y ventilación por otros 60 segundos
Sigue sin pulso ni respiración, continuar ventilando si no tiene CI
Iniciar compresiones torácicas sólo sino no recibirá cuidados definitivos dentro de las 3 hs próximas
Máxima sobrevida en hipotermia severa sin SV es de tres horas
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Utilice resp. boca-boca; boca -másc (12)o BVM (6)cuidando de no hiperventilar al paciente porque bajos niveles de CO2 pueden desencadenar FV
Está autorizado el uso del DEA o de equipos manuales para la desfibrilación
Si la Tº es > a 30º tratar como normotérmico según normas AHA
Si la Tº es < a 30º aplicar un choque y luego recalentar a + de 30º
Si se ha aplicado RCP con técnicas de recalentamiento por más de 30 minutos sin éxito contactar al Servicio Médico; si esto no fuera posible continuar por 60
minutos y suspender sin no hay respuesta
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Contraindicaciones para iniciar RCP en el paciente hipotérmico
• Paciente sumergido en agua helada por más de una hora. Está muerto.
• Paciente con Tº central menor de 10º. Está muerto.
• Lesiones fatales obvias. (decapitación, mutilaciones, etc.). Está muerto.
• Está congelado. Presencia de hielo en la vía aérea. Está muerto
• Tiene la pared torácica incompresible
• Rescatadores exahustos o en peligro
• Cuidados definitivos dentro de las próximas 3 hs.
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Recordar respecto a hipotermia:
• No proporcionar bebidas alcohólicas • No fumar • No aplicar calor directo por la hipo/anestesia • No aplicarle movimientos bruscos, pueden generar
arritmias • En el pronóstico influyen las enfermedades
subyacentes. • Para considerar muerto a un paciente debe tener al
menos 35ºC
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El médico de emergencia deberá excluir una
hipotermia severa, antes de diagnosticar la
muerte
Se requieren un monitor cardiaco y un termómetro de
campo
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PREVENCIÓN !!!!!
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Injuria Eléctrica
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Epidemiología
Niños < de 6 años por accidentes en el hogar 2000 quemaduras eléctricas en niños/año
USA (cable 70%,enchufes 15%) Adultos jóvenes (trabajadores eléctricos y
obreros de la construcción) 1000 muertes/años en USA por electricidad 300 muertes/año por rayos USA Representa del 4 al 6% de los pacientes que
consultan en Unidades de Quemados.
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Fisiopatología
De qué depende una lesión por electricidad
Tipo de Corriente. Continua o Alterna Resistencia Tiempo de contacto Intensidad de la corriente Voltaje Trayecto
Energía térmica = I2 x R x T
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C.Continua Vs. C.Alterna
Una sola frecuencia la de apertura y cierre
Sus ciclos pueden variar de 1 a 1000000/seg (Herz)
La encontramos en los rayos, la batería de los autos y los desfibriladores
Es la de los domicilios y fuentes comerciales
Puede producir desde un simple espasmo muscular , generalmente la víctima es expulsada, asociación con trauma. Con bajo voltaje: arritmias cardíacas según la fase del ciclo afectado
Al mismo voltaje que la continua es tres veces más peligrosa, produce una contracción muscular tetánica
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Resistencia
• Tendencia de un material a resistir el flujo de la corriente y es específica para cada tejido, dependiendo de su composición, temperatura y otras propiedades físicas
Tejidos Corporales ordenados de mayor a menor resistencia
•Hueso (tienden a quemarse y coagularse) •Grasa •Tendones •Piel Seca (h/1000000ohmios /cm2 si es callosa) •Piel mojada (2500 a 3000 ohmios/cm2) •Músculo •Tejido nervioso y vasos sanguínes (muy buenos conductores)
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Amperaje y Voltaje
Amperaje: es la unidad que mide la intensidad de la corriente, es decir la cantidad de energía que fluye a través de un objeto. El calor generado es proporcional al amperaje. (relación entre el voltaje de la fuente y la resistencia del conductor)
Voltaje: Diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos. – < 100 voltios Bajo Voltaje
– e/1000 y 100 Mediano Voltaje
– > 1000 voltios Alto Voltaje
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Tiempo de Contacto
Es directamente proporcional al daño, cuanto mayor es, mayor efecto térmico y destrucción.
Generalmente es mayor con la CA ya que produce tetanización y aumenta el tiempo de contacto.
En la fulguración por rayo hay corto tiempo de contacto altísimo voltaje y amperaje con corto flujo de corriente intracorporal con mínimo daño a la piel con disipación.
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Trayecto
El recorrido determina el territorio tisular en riesgo, tipo de lesión y el grado de conversión de energía eléctrica en térmica, independientemente si se trata de bajo o alto voltaje o un rayo.
La lesión interna suele ser irregular , con áreas normales junto a tejidos quemados .
Trayecto horizontal (mano-mano) Trayecto vertical (cabeza-pies; mano-pies)
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Clasificación de las lesiones
• Según la patogenia
– Quemadura: destrucción tisular
coagulación y trombosis
– Lesión celular (electroporación)
Hay daño de la integridad y potencial de las
membranas celulares.
– Traumatismo asociado
(por tetania o por proyección)
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Tipo de lesiones según el órgano afectado.
Piel – Son junto al PCR las lesiones más devastadoras
– Las zonas más comúnmente afectadas son manos, cráneo y talones. En niños es común en boca.
– Puede complicarse cuando se incendia la ropa.
– En las fulguraciones podemos encontrar Quemaduras lineales
Quemaduras punteadas
Quemaduras en pluma (figuras de Lichtenberg)
#UNA LESION CUTANEA NO PREDICE GRAVEDAD#
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Una situación particular • La fulguración por rayo
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A nivel respiratorio
• Paro respiratorio por daño de SNC con parálisis prolongada de músculos respiratorios, contracción tetánica de los músc. resp.; o secundario a paro cardíaco por FV o asistolia
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A nivel cardíaco
• Arritmias:
– FV por CA; Asistolia por CC o alto voltaje
– Trayecto más peligroso: mano-mano
– Arritmias secuelares en el 10 al 46% de las víctimas
• Alteraciones de la conducción
– Bradicardia sinusal y Bloqueo AV
• Lesión del miocardio
– Tanto por alta como por baja tensión
– Causada directamente por la conversión y
electroporación electrotérmica
– Secundaria a contusión por descarga de rayo
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A nivel músculo esquelético
• El hueso ofrece la resistencia eléctrica más alta por lo que experimenta lesiones térmicas severas con quemadura periostial, destrucción de la matriz del hueso y osteonecrosis.
• El tejido muscular puede presentar importante edema y necrosis de tejido profundo llevando a un Sínd. Compartimental
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Lesiones en extremidades
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A nivel neurológico
El sistema nervioso se afecta en un 70% de los casos generalmente por lesiones leves.
Trastorno de conciencia, debilidad generalizada, disfunción autonómica, depresión respiratoria y trast. amnésicos son los más frecuentes.
Las complicaciones más graves incluyen encefalopatía hipóxica, hemorragia intracerebral e infarto cerebral (TAC-RMN)
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Otros
Lesiones oculares (cataratas, uveítis, etc) Lesiones auditivas (ruptura timpánica) Lesiones viscerales (necrosis hemorrágica de
páncreas o vesícula) Neuropatía periférica por lesión de la vasa
nervorum Lesión vascular temprana o tardía (trombosis ,
hemorragias) Recordar siempre lesión mecánica asociada
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RCP
Debe ser agresiva y prolongada
Las arritmias y el PCR suelen ser la única causa especialmente
en la descarga por rayo
Generalmente pacientes jóvenes sin enfermedades cómorbidas
La midriasis se puede deber a keraunoparálisis
Si hay más de una víctima recordar aplicar triage invertido
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Diagnóstico • Generalmente es evidente
• Evaluar la escena para valorar factores concomitantes (inhalación de humo, desplazamientos, trauma asociado, etc.)
• Anamnesis (tipo de corriente)
• Exámenes Complementarios
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Exámenes Complementarios
Laboratorio: Hemograma, ionograma, mioglobina sérica, uremia,
Creatininemia, enzimas hepáticas, oximetría, CPK, Orina
ECG
Rx de tórax, columna y pelvis
TAC/RMN/ECO
RECORDAR QUE DEBEMOS INDIVIDUALIZAR LA
MARCHA DIAGNÓSTICA PARA CADA PACIENTE
Y SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA LESIÓN
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Complicaciones
Las principales complicaciones incluyen: – PCR
– Miositis/mioglobinuria
– Insuf. Renal aguda
– Sínd. Compartimental
– Infecciones
– Daño neurológico. Sínd. medular tardío
– Convulsiones
– Secuelas neuropsiquiátricas. Psicosis.
– Isquemia abdominal
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Tratamiento
A nivel Prehospitalario
– Seguridad de la escena, qué pasó, recursos – Manejo de la víctima como traumatizado – Nunca salirnos del ABC por más que las lesiones “griten” – Recordar que las lesiones externas no están en relación directa con los posibles daños internos – Traslado en UTIM – Cubrir al paciente con una manta y las quemaduras con apósitos estériles – Colocar dos vías periféricas en extremidades sin lesiones – Iniciar hidratación con Ringer o SF para mantener una diuresis a 100/150ml –hora – Si no retrasa el traslado colocar sonda Foley – Monitoreo continuo
ERROR: CONSIDERAR AL PACIENTE ESTABILIZADO Y FUERA DE PELIGRO
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Internación
• Inestabilidad del ABC
• Necesite monitoreo
• Por el trayecto de la corriente
– Mano-mano; cabeza-pies
• Por las lesiones asociadas
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Tratamiento
Tratamiento hospitalario inicial: – Una vez estabilizados ABC procedo a evaluación secundaria profunda,
buscando lesiones de entrada y salida. – Descartamos fracturas, hemorragias, en extremidades buscar posible
S° Compartimental – Establecer pautas de fluidoterapia dependiendo fundamentalmente si
hay potencial daño renal Si CPK >400 → Rabdomiolisis : diuresis a 100ml/hora Alcalinizar con bicarbonato. Ph urinario en 7,5. Eventualmente
manitol Cuando la mioglobinuria sea negativa y CPK < 1000 retornar a diuresis
de 30-50ml/hora – Durante las primeras 12hs. a 24hs. monitoreo de ritmo cardíaco – Colocar Swan-Ganz o vía central para mejor manejo hemodinámico – No olvidar vacuna antitetánica
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Pronóstico
Difícil establecer pronóstico en forma temprana por que a menudo sus lesiones no son evidentes.
Por ser paciente generalmente jóvenes esto facilita ayuda a su mejor evolución
En general el pronóstico depende de la presencia o no de encefalopatía hipóxica y del grado y severidad de las lesiones profundas y las quemaduras.
Recordar que la rápida rehabilitación tanto física como psíquica ayudan no sólo al pronóstico del paciente sino de la familia
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Prevención
“Las lesiones eléctricas son a menudo evitables y las medidas preventivas deben ser reforzadas tanto en el hogar como en el ámbito laboral”
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Conclusión
• El trauma eléctrico causa un amplio espectro de lesiones, los principios básicos de la física de la electricidad nos pueden ayudar, como dijo Claude Bernard, para saber qué buscar, entender lo que encontramos y actuar en consecuencia.
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Gracias