btls_avanzado

5/28/2018 BTLS_Avanzado

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Traduccin y Adaptacin:EDUARDO ROMERO HICKS M.D., EMT y el Captulo

Guanajuato Mxico de BTLS

JOHN EMORY CAMPBELL M.D. F.A.C.E.Py el Captulo Alabama del

Colegio Americano de Mdicos de Emergencia

Primera Edicin en Espaol

(SOPORTE VITAL BSICO EN TRAUMA)para Paramdicos y ProveedoresAvanzados de SME

BASIC TRAUMALIFE SUPPORT

BA

SICTR

AUMALIFE

SU

PPORT

BTL S


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BASIC TRAUMALIFE SUPPORT(SOPORTE VITAL BSICO EN TRAUMA)

para Paramdicos y

Proveedores Avanzados de SME

Primera Edicin en Espaol (1999)

E D I T A D O P O R

John Emory CampbellM.D. F.A.C.E.P.CAPITULO ALABAMA

Colegio Americano de Mdicos de Emergencia

T R A D U C I D O Y A D A P T A D O P O R

Eduardo Romero HicksM.D., EMT

Servicios Mdicos de Emergencia. Guanajuato, Mxico


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Contenidoii

Nota sobre los Procedimientos

Es la intencin de los autores y el editor

que este libro de texto sea usado como parte de

un programa educativo enseado por instructores

calificados y supervisado por un mdico con li-

cencia. Los procedimientos descritos son basa-

dos en consultas con paramdicos, enfermeras y

mdicos. Los autores y el editor han tomado cui-

dado para asegurar que estos procedimientos son

un reflejo de la prctica clnica actual; sin embar-

go, no pueden ser considerados como recomen-

daciones absolutas.

El material en este libro de texto con-

tiene la informacin ms actualizada disponible

en este momento. Sin embargo, los lineamientos

federales, estatales y locales con respecto a la prc-

tica clnica, incluyendo entre otros a aquellos que

conciernen al control de infecciones y las precau-

ciones universales, cambian rpidamente. El lec-

tor debe notar, por lo tanto, que algunos regla-

mentos puedan indicar cambios en algunos pro-

cedimientos.

Es responsabilidad del lector estar fa-

miliarizado con las polticas y procedimientos es-

tablecidos por las agencias federales, estatales y

locales, as como por la institucin u organismo

para el cual labora. Los autores y el editor de este

libro de texto y sus suplementos se deslindan de

cualquier responsabilidad, prdida o riesgo resul-

tante de los procedimientos y la teora aqu suge-

ridos, as como de cualquier error no detectado o

por la incorrecta interpretacin del texto por par-

te del lector. Es responsabilidad del lector mante-

nerse informado de cualquier nuevo cambio o re-comendacin hecha por las agencias federales,

estatales y locales, as como por parte de la insti-

tucin u organismo en la cual se desempea.

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

At head of title:

Basic Trauma Life SupportCaption title:

Basic Trauma Life Support (Soporte Vital

Bsico en Trauma) para Paramdicos y Pro-

veedores Avanzados de SME.

Translation of:

Basic Trauma Life Support for Paramedics

and Advanced EMS Providers -- 3rd ed.

update.

First Edition in Spanish

ISBN: 0-9647418-2-21. Traumatology. 2. Medical emergencies. 3.

Emergency medical technicians

I. Campbell, John E., 1943. II. American

College of Emergency Physicians. Alabama

Chapter. III. Basic Trauma Life Support

International.

[DNLM: 1. Emergency Medical Services --

methods. 2. Wounds and Injuries -- therapy.

3. Life Support Care -- methods. WX 215

B3115 1998]RC86.7.C34 1998

617.1026--dc21 97-16013

DNLM/DLC CIP

for Library of Congress

Todos los derechos reservados. Traducido de

la tercera edicin actualizada en ingls de

BASIC TRAUMA LIFE SUPPORTfo r

Paramedics and Advanced EMS Providers.

Prohibida la reproduccin total o parcial de

esta obra, de cualquier forma o por cualquiermedio, sin autorizacin escrita del editor.

Impreso en los Estados Unidos de

Norteamrica

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

ISBN: 0-9647418-2-2


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Contenido iii

Contenido

CAPTULO 1 Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 1Colisiones de Vehculos de Motor 3

Desaceleracin Vertical Rpida 16

Penetracin de Proyectiles 18

Lesiones por Explosin 21

CAPTULO 2 Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 24Evaluacin de Trauma 27

Evaluacin del Paciente Usando el Plan de Prioridades 30

CAPTULO 3 Destrezas en la Evaluacin de Pacientes 48Evaluacin Primaria 51

Evaluacin Secundaria y Reevaluacin 51Evaluacin y Manejo del Paciente de Trauma 54

CAPTULO 4 Manejo Inicial de la Va Area 58Anatoma 59

Ventilacin 67

Equipo de Vas Areas 69

La Va Area Permeable 70

Oxigenacin 78

Tcnicas de Ventilacin 79

CAPTULO 5 Destrezas en el Manejo de la Va Area 84Manejo Bsico de la Va Area 85

Manejo Avanzado de la Va Area 86

CAPTULO 6 Trauma Torcico 94Anatoma 95

Fisiopatologa 97

Evaluacin 97

CAPTULO 7 Destrezas en el Trauma Torcico 112Descompresin Torcica 112

CAPTULO 8 Evaluacin y Manejo del Estado de Shock 115Fisiopatologa Bsica 116Signos y Sntomas del Estado de Shock en la Evaluacin 117

Los Sndromes del Shock 119

Manejo de los Estados de Shock Post-traumticos 123

CAPTULO 9 Destrezas en la Resucitacin con Lquidos 131Canulacin de la Vena Yugular Externa 131

Infusin Intrasea 133


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Contenidoiv

CAPTULO 10 Trauma Espinal 136La Columna Vertebral y Mdula Espinal Normales 137

Cinemtica de la Lesin Cerrada de Columna 140

Evaluacin del Paciente 143

Manejo del Paciente 145

Intervenciones de la Va Area 159

CAPTULO 11 Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 162Pacientes que Requieren de Inmovilizacin de Columna 163

Inmovilizacin de la Columna Usando la Tabla Corta 163

Extraccin Rpida 171

Inmovilizacin de la Columna Usando la Tabla Larga 177

Manejo del Casco Protector 185

CAPTULO 12 Trauma de Cabeza 189Anatoma de la Cabeza 190

Fisiopatologa del Trauma de Cabeza 191Lesiones de Cabeza 194

Evaluacin del Paciente con Trauma en Cabeza 198

Manejo del Paciente con Trauma en Cabeza 204

Problemas Potenciales 204

CAPTULO 13 Trauma de Extremidades 207Lesiones de las Extremidades 208

Evaluacin y Manejo 212

Manejo de Lesiones Especficas 217

CAPTULO 14 Destrezas en el Trauma de Extremidades 227

CAPTULO 15 Trauma Abdominal 233Anatoma 234

Tipos de Lesiones 236

Evaluacin y Estabilizacin 236

CAPTULO 16 Quemaduras 240Anatoma y Patologa 241

Cuidado Inicial en el Campo 244

Problemas Especiales en el Manejo de Quemaduras 248

Transporte Secundario 255

CAPTULO 17 Trauma Peditrico 258Comunicacin con el Nio y la Familia 259

Equipo 260

Evaluacin del Paciente 262

Lesiones 272

Mecanismos de Lesin Comunes en los Nios 274


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Contenido v

CAPTULO 18 Trauma en el Anciano 277Fisiopatologa del Envejecimiento 278

Evaluacin y Manejo del Paciente Anciano de Trauma 281

CAPTULO 19 Trauma en el Embarazo 286Cambios Fisiolgicos Durante el Embarazo 287

Respuestas a la Hipovolemia 290

Tipos de Lesiones 292

Evaluacin 294

Manejo de la Paciente Embarazada 295

CAPTULO 20 Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas 298Evaluacin y Manejo 300

El Paciente Que No Coopera 301

CAPTULO 21 Situaciones Crticas de Trauma: Cargar y Llevar 305

Evaluacin Primaria 306Evaluacin Secundaria 309

Reevaluacin 309

CAPTULO 22 El Paro Cardiopulmonar Traumtico 310Problemas Circulatorios 312

Abordaje de Vctimas de Trauma en Paro Cardiaco 313

CAPTULO 23 Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la EscenaPrehospitalaria 318Hepatitis B 319

Hepatitis C 320

Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida e Infeccincon el Virus de Inmunodeficiencia Humana 320

APNDICE A Destrezas Opcionales 327

APNDICE B Radiocomunicaciones 349

APNDICE C Documentacin: El Reporte Escrito 355

APNDICE D Cuidados del Trauma en el Fro 365

APNDICE E El papel del Helicptero Aeromdico 371

APNDICE F Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en elCuidado Prehospitalario 375

APNDICE G Ahogamiento, Barotrauma y Lesin por Descompresin 379

APNDICE H La Prevencin de Lesiones y el Papel del Proveedor deServicios Mdicos de Emergencia (SME) 388


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vi

Autores

Gail V. Anderson, Jr., M.D., M.B.A.,F.A.C.E.P.Vice President, Medical Affairs

Grady Health System

Associate Professor

Department of Surgery

Division of Emergency Medicine

Emory University School of Medicine

Atlanta, Georgia

James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P.Associate Director of Emergency Department

Miami Valley Hospital

Dayton, Ohio

Assistant Clinical Professor

Department of Emergency Medicine Wright

State University

Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P.

Chief, Department of Emergency andAmbulatory Services

Mercy Hospital

Port Huron, MI

Russell Bieniek, M.D., F.A.C.E.P.Medical Director of Emergency Services

Saint Vincent Health Center

Erie, Pennsylvania

John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P.

Ray Fowler, M.D., F.A.C.E.P.Chairman, Department of Emergency Medicine

Parkway Medical Center

Lithia Springs, Georgia

Stephen W. Hargarten, M.D., M.P.H.Assistant Professor

Vice Chairman

Department of Emergency Medicine

Medical College of Wisconsin

Donna Hastings, EMT-PGrant MacEwan Community College

Edmonton, Alberta, Canada

Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P

Carden Johnston, M.D., F.A.A.P.,F.A.C.E.P.Professor of Pediatrics

University of Alabama at Birmingham

Ron Lee, M.D., F.A.C.E.P.Assistant Professor of Medicine

Loyola University

Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.Director of Research

Department of Emergency Medicine

Harbor-UCLA Medical Center

Assistant Professor of Medicine

UCLA School of Medicine

Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P.Associate Professor of Clinical Emergency

MedicineThe Ohio State University

College of Medicine

Medical Director

Emergency Department

The Ohio State University Medical Center

Jonathan G. Newman, REMT-P

BTLS para Paramdicos y Proveedores Avanzados de SME


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Autores vii

Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P.Associate Professor and Chief


University of Pittsburgh School of MedicineChief Medical Officer

Center of Emergency Medicine of Western

Pennsylvania

Medical Director, City of Pittsburgh

Department of Public Safety

Andrew B. Peitzman, M.D.Director, Trauma Services and Surgical

Critical Care

University of Pittsburgh Medical Center

Paul E. Pepe, M.D., F.A.C.E.P., F.C.C.M.Associate Professor

Department of Medicine, Surgery, &

Pediatrics

Baylor College of Medicine

Director, City of Houston

Emergency Medical Services

Marlon L. Priest, M.D., F.A.C.E.P.

Associate ProfessorDepartment of Surgery

University of Alabama School of Medicine

Associate Vice President of Health Affairs


Lisa Santer, M.D., F.A.C.E.P.Assistant Professor of Pediatrics


Cory Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P.

Professor of Emerg. Medicine and MedicineChairman, Department of Emergency Medi-

cine

Vanderbilt University School of Medicine

Associate Medical Director,

Metropolitan Nashville

Emergency Medical Services

Ronald D. Stewart, M.D., F.A.C.E.P.Minister of Health

Nova Scotia, Canada

Walt A. Stoy, Ph.D., EMT-PDirector of Educational Programs

Center of Emergency Medicine

Research Assistant Professor of Medicine

University of Pittsburgh


Richard C. Treat, M.D.Chief, Section of Trauma

Department of Surgery


Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P.Associate Professor of Clinical Emergency

Medicine.The Ohio State University

College of Medicine

Medical Director, Skymed

Mifflin Township EMS

City of Granview EMS

Janet M. Williams, M.D.Assistant Professor, Dept. of EmergencyMedicine. Research Director

Center for Rural Emergency Medicine,

West Virginia Univ. Morgantown, WV

Arlo Weltge, M.D., F.A.C.E.PAssistant Professor Emergency Medicine

UT-Houston Medical School

Med. Dir. Houston Comm. College System

Program in EMS

Medical Director, P&S and Amb. Services

Arthur H. Yancy, II, M.D., M.P.H.,F.A.C.E.P.Assistant Professor, Department of Surgery


Emory University School of Medicine

Atlanta, Georgia


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viii

Introduccin

El primer curso de trauma prehospitalario que se desarroll, Soporte Vital Bsico en el Trauma(BTLS en ingls),fue presentado en Agosto de 1982. El BTLS comenz como un proyecto local delCaptulo Alabama del Colegio Americano de Mdicos de Emergencia (American College of Emergency

Physicians). Despus de 12 aos de intenso trabajo por instructores voluntarios de todos los niveles de

la medicina de emergencia, el BTLS ha sido aceptado internacionalmente como el curso de entrena-

miento del cuidado prehospitalario en trauma. El curso original BTLS fue modelado a partir del

Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS en ingls) de manera que elcirujano, el mdico de emergencia, la enfermera de trauma y el tcnico en emergencias mdicas

pensaran y actuaran de manera similar. Los cursos difieren en muchos aspectos pues la situacin

prehospitalaria difiere marcadamente de la del hospital. El trmino Soporte Vital Bsico en el Trau-mano significa que los procedimientos avanzados de soporte vital no se utilizan, sino nicamentesirve para distinguir las intervenciones efectuadas en la escena prehospitalaria, de aquellos procedi-

mientos quirrgicos avanzados usados en la atencin hospitalaria del paciente de trauma.

Elcurso de Soporte Vital Bsico en el Trauma es avalado por el Colegio Americano deMdicos de Emergencia y la Asociacin Nacional de Mdicos de Servicios de Emergencia. El Regis-

tro Nacional de Tcnicos en Emergencias Mdicas reconoce el curso con 16 horas-crdito de educa-

cin continua para todos los niveles del TEM. Aun ms, BTLS se ha convertido en una organizacin

internacional de instructores de cuidados prehospitalarios en trauma. Cada captulo local est repre-

sentado en las reuniones internacionales. El propsito de la organizacin es apoyar el entrenamiento

de trauma y mantener actualizados al mayor nivel los estndares del curso BTLS.

BTLS Internacional, con la experiencia de haber entrenado miles de estudiantes en los ltimos

12 aos, es responsable de la tercera edicin del BTLS.Entre los autores se incluyen distinguidos

cirujanos de trauma, mdicos de emergencia, enfermeras de emergencia y paramdicos. Hemos inten-tado realizar cambios que sean ms prcticos con respecto al ambiente real de una situacin

prehospitalaria. A causa de que los servicios mdicos de emergencia varan ampliamente en el mun-

do, hemos agregado algunas estaciones de destrezas bsicas y algunas estaciones opcionales de des-

trezas avanzadas. Existen muchos captulos que se relacionan con el cuidado de trauma pero que no

estn incluidos en el contenido del curso.

El curso esta diseado para el TEM avanzado, paramdico y la enfermera de trauma quienes

inicialmente deben evaluar y estabilizar al paciente de trauma. Debido a que este es un momento crtico

en el manejo de estos pacientes, este curso intenta ensear las destrezas necesarias para una rpida

evaluacin, resucitacin, empaquetamiento y transporte. Tambin hace nfasis en aquellas condiciones

que no pueden estabilizarse en la escena y por lo tanto requieren transporte inmediato. Se reconoce

que hay varias formas para manejar la mayora de las situaciones, y los procedimientos aqu descritos

pueden ser modificados por su director mdico. Usted debe hacer que su director mdico revise el

material y le aconseje cmo efectuar los procedimientos en su rea. La modificacin de tcnicas se

permite en la enseanza de este curso.

Los objetivos primordiales del curso son ensearle la secuencia correcta de la evaluacin y las

tcnicas de resucitacin y empaquetamiento del paciente. Usted tendr suficiente entrenamiento prc-

tico para realizar estas destrezas de manera rpida y eficientemente, dndole as a su paciente la

mayor oportunidad de llegar a tiempo a la sala de urgencias para un cuidado definitivo que puede

salvarle la vida.


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ix

Agradecimientos

Gracias especiales a los siguientes instructores BTLS quienes proporcionaron su valioso

apoyo con ideas, revisiones y correcciones al texto en su edicin en ingls.

Roy l. Alson, Ph.D., M.D., F.A.C.E.P.

H. Gibbs Andrews, M.D., F.A.C.S.

George Angus Jr., EMT-P

Ernest J. Baringer, III, B.A., EMT

Scott Bolleter, NREMT-P

Jackie Campbell, R.N.

Connie Clemmons, R.N.., B.S.N.Ann Dietrich, M.D.

Rick Harrington, EMT-P

John M. Kirkley Jr., NREMT-P

Brian D. Mahoney, M.D., F.A.C.E.P.

Michael Proctor, M.D., F.A.C.E.P.

Lee B. Smith, M.D.

Asimismo agradecemos la colaboracin del Captulo Guanajuato de BTLS (Mxico)

por su entusiasmo y participacin en la traduccin y adaptacin de ste manual, y en particu-lar a los siguientes instructores:

Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT

Felipe de Jess Gallegos Laurent, M.D.

Gustavo Adolfo Vzquez Castan, EMT

Luis Manuel Martnez Acosta, EMT

Alfredo Lozornio Jimnez de la Rosa, EMT

Edda Bernal Ruz, EMT

Agustn Lpez Mondragn, EMT

Antonio Santos de Len, EMT


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x

Notas para los Educadores

Aunque es adecuado como un texto de referencia acerca del cuidado prehospitalario de trau-

ma, este libro est diseado para ser parte de un curso organizado y de contenido prctico

dirigido a paramdicos, TEM avanzados y enfermeras de emergencia. Estn disponibles una

gua para el instructor y diapositivas para usarse en la enseanza del curso BTLS. Este curso

es monitoreado y certificado en cada rea por el captulo local de BTLS Internacional Inc. Si

Usted desea programar un curso certificado en su rea pero no sabe la direccin de su captulo

coordinador local, puede escribir o llamar a:

Virginia Kennedy PalysExecutive Director

Basic Trauma Life Support International, Inc.

1 South 280 Summit Avenue

Court B2

Oakbrook Terrace, Illinois 60181

Telfono (630) 495-6400

Notas para los AlumnosEl curso BTLS es una experiencia intensa y demandante que requiere de preparacin previa al

curso. Usted debe comenzar a estudiar el libro no menos de dos semanas antes del curso. El

curso no est diseado para decirle, sino para mostrarle y permitirle practicar el manejo de

pacientes de trauma. Si est adecuadamente preparado, encontrar ste curso como el ms

agradable que jams haya tomado.

Los primeros 23 captulos son esenciales y deben ser estudiados profundamente en las

semanas que preceden al curso. Usted ser examinado acerca de ste material. Los apndices

contienen captulos importantes, pero debido a restricciones de tiempo no estn incluidos en el

curso. Usted no ser examinado en cuanto al contenido de estos captulos.Los apndices contienen algunas destrezas opcionales. Si durante el curso se ensearn

algunas destrezas opcionales, Usted ser notificado con antelacin para que pueda estudiar-

las.

Para informacin u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400Visite nuestra pgina de Internet: www.btls.org


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1

Captulo

1

OBJETIVOS

Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de:

1. Enlistar tres mecanismos bsicos de lesin por movimiento.2. Discutir los mecanismos y escenarios del trauma cerrado, as como los del

trauma penetrante.3. Identificar las tres colisiones asociadas con un choque de vehculo de motor(CVM) y mencionar las lesiones potenciales de la vctima con base en lasdeformidades del vehculo, estructuras internas y estructuras corporales.

4. Nombrar las cuatro formas ms comunes de CVM.5. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapro-

piado de los cinturones de seguridad, descansos para la cabeza y bolsas deaire en una colisin frontal.

6. Diferenciar entre las colisiones por impactos laterales de aquellas por im-pactos frontales con base en las tres colisiones asociadas con un CVM.

7. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcan-

ce).8. Explicar por qu la tasa de mortalidad es ms alta en las vctimas expulsa-

das de los choques por vehculos de motor.9. Describir los tres criterios de evaluacin en la desaceleracin vertical rpi-

da y relacionarlos con las lesiones que se pueden anticipar.10. Identificar las dos formas ms comunes de lesiones penetrantes y discutir

los mecanismos asociados y la extensin de las lesiones.

Mecanismos de

Lesin Debidos

al Movimiento(Eventos de Alta

Energa)James H. Creel Jr., M.D.,

F.A.C.E.P.


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Captulo Uno2

11. Mencionar tres factores involucrados en la evaluacin del paciente en laslesiones por explosin.

El trauma, trmino mdico para la lesin, sigue siendo nuestro problema de salud ms caro.Constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causa principal de muerte denios y adultos menores de 45 aos. Por cada muerte hay diez pacientes admitidos a loshospitales y cientos ms atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costo de laslesiones sobrepasa los $180 mil millones de dlares anuales. Esto representa un costo dosveces mayor que las enfermedades cardiovasculares y el cncer juntos. El precio del traumatanto en recursos fsicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos ms acerca de estaenfermedad para tratar sus efectos y disminuir su incidencia.

La lesin es un proceso patolgico que se ha observado que tiene variaciones estacionales,episodios epidmicos, efectos a largo plazo y distribuciones demogrficas. Las lesiones pue-

den ser descritas como la interaccin del husped (vctima) y el agente (energa) en un medioambiente dado. La transmisin de la energa al husped ocasiona una lesin. El agente, laenerga, se presenta en cinco formas bsicas: (1) mecnica o cintica, (2) trmica, (3) qumica,(4) elctrica y (5) radiante. La energa cintica o mecnica (movimiento) es el agente mscomn de lesin y el productor de choques automovilsticos, cadas, lesiones penetrantes ylesiones por explosin.

La transmisin de la energa sigue las leyes de la fsica; por tanto, las lesiones presentanpatrones predecibles. El conocimiento y la apreciacin del mecanismo de lesin le permitirmantener un alto ndice de sospecha para ayudarle a buscar las lesiones. Las lesiones quepasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuando solo se reco-

nocen en el momento en que los mecanismos compensatorios han sido agotados. Recuerdeque los pacientes que estn involucrados en eventos de alta energa estn en riesgo de padeceruna lesin grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, an con signos vitales normales y sinlesiones anatmicas aparentes en la primera evaluacin, mostrarn ms tarde lesiones severasque se descubren en exmenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energa significa laliberacin de una gran cantidad de energa no controlada, y Usted debe considerar comolesionado al paciente hasta que se demuestre lo contrario.

Entre los factores a considerar estn la direccin y la velocidad del impacto, la cinticadel paciente y el tamao fsico, as como los signos de liberacin de energa (por ejemplo grandao al vehculo). Existe una fuerte correlacin entre la severidad de la lesin y los cambiosde velocidad del automvil medido con base en la cantidad de dao al vehculo. Es importante

que considere estas dos preguntas:

1. Qu sucedi?2. Cmo se lesion el paciente?

Sin un entendimiento del mecanismo de lesin, Usted ser incapaz de predecir qulesiones pueden existir. Este es su boleto al desastre: su primera sospecha de la existencia deuna lesin puede ser cuando el paciente se pone muy grave. El mecanismo de lesin tambin


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Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 3

es una herramienta importante para el triagey representa informacin que siempre debe re-portarse al mdico de urgencias o al cirujano de trauma. La severidad del dao al vehculo seha sugerido que tambin es una herramienta no fisiolgica del triage.

Las lesiones por movimiento (mecnicas) son por mucho las responsables de la mayo-

ra de muertes por trauma en los Estados Unidos. Este captulo revisar los mecanismos mscomunes de lesiones por movimiento y recalcar las lesiones potenciales que se pueden asociara estos mecanismos. Es esencial desarrollar un sentido de percepcin del mecanismo de lesiny as tener un alto ndice de sospecha de las lesiones ocultas. Siempre considere que existe unalesin potencial hasta que sea descartada en el hospital.Existen tres mecanismos bsicos de lesin por movimiento:

1. Desaceleracin frontal rpida2. Desaceleracin vertical rpida3. Penetracin por proyectil

COLISIONES DE VEHCULOS DE MOTOR

Varios patrones de lesin se discutirn en los siguientes ejemplos, los cuales incluyen autom-viles, motocicletas, vehculos para todo terreno (VTT) y tractores. El concepto importante aapreciar es que la energa cintica del movimiento debe ser absorbida y que sta absorcin es elcomponente bsico de la produccin de lesin. Las lesiones por movimiento pueden ser cerra-das o penetrantes. Por lo general, el trauma cerrado es ms comn en el rea rural y el traumapenetrante lo es en el rea urbana. El ejemplo ms comn de desaceleracin frontal rpida es elchoque de vehculo de motor (CVM). Debe considerar que todo choque automovilstico ocu-

rri como tres eventos separados (ver Figura 1-1):

1. La colisin de la mquina2. La colisin del cuerpo3. La colisin de los rganos

Considere que se aproxima a un CVM en el cual un automvil se impact de frentecontra un rbol a 65 kilmetros por hora. La apreciacin de un mecanismo de desaceleracinfrontal rpida aunado a un alto ndice de sospecha debe hacer que considere que la vctimapuede tener una posible lesin de cabeza, de columna cervical, contusin miocrdica, cual-quiera de la docena trgica de lesiones del trax, lesiones intra-abdominales y lesionesmsculo-esquelticas (especialmente fracturas o luxaciones de la cadera). Para explicar lasfuerzas involucradas debe considerar la primera ley del movimiento de Sir Isaac Newton: uncuerpo en movimiento permanece en movimiento en lnea recta a menos que una fuerza exter-na acte sobre l. Esta ley est bien ejemplificada en un choque automovilstico. La energacintica del movimiento hacia adelante del vehculo es absorbida mientras cada parte delvehculo se detiene sbitamente por el impacto. Recuerde que el cuerpo del ocupante tambinest viajando a 65 kph hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehculo como el


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Captulo Uno4

Figura

1-1

Lastrescolisionesdeunchoquedevehculodemotor.


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parabrisas, volante o tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesio-nes potenciales que pueden ocurrir. Las claves de las que debe estar pendiente son:

1. Deformidad del vehculo (indica las fuerzas involucradas)

2. Deformidad en las estructuras interiores (indica dnde se impact la vcti-ma)3. Deformidad (patrones de lesin) de la vctima (indica qu partes del cuerpo

pudieron ser golpeadas)

Los choques de vehculos de motor ocurren en varias formas y cada una se asocia conciertos patrones de lesin. Las cuatro formas comunes de choque de vehculos de motor son:

1. Colisin frontal2. Colisin por impacto lateral o hueso en T (T-bone)3. Colisin posterior (por alcance)

4. Colisin por volcadura

COLISIN FRONTAL

En este tipo de CVM un cuerpo sin sujecin se detiene sbitamente y la transferencia deenerga es capaz de producir mltiples lesiones.

Figura 1-2 Colisin Frontal. La mayor parte de las lesiones se producen por:parabrisas, volante y tablero.


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Captulo Uno6

Las lesiones del parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleracin frontalrpida, donde el ocupante sin sujecin se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 1-2). La posibilidad de lesin es grande bajo estas condiciones. De mayor importancia es laposible lesin a la va area y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas,

note lo siguiente:

Colisin de la mquina: deformacin del frente Colisin del cuerpo: patrn de telaraa del parabrisas Colisin de rganos: golpe/contragolpe del encfalo, lesiones de tejidos blan-

dos (piel cabelluda, cara, cuello), hiperextensin/flexin de la columna cer-vical.

Por la apariencia en telaraa del parabrisas y la apreciacin del mecanismo de lesin,Usted debe mantener un alto ndice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columnacervical. La cabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esa

estructura. Entre los signos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusio-nes. Estas pueden parecer algo dramticas; sin embargo lo que ms nos interesa es mantener lava area con inmovilizacin de la columna cervical y evaluar el nivel de consciencia.

Las lesiones del volanteocurren ms frecuentemente al conductor sin cinturn de segu-ridad durante una colisin de frente. El conductor puede despus tambin impactarse contra elparabrisas. El volante es el arma ms letal del vehculo para el paciente sin cinturn, y cualquiergrado de deformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado conun alto ndice de sospecha de lesiones de cara, cuello, trax o abdomen. Los dos componentesde esta arma son el anillo y la columna (ver Figura 1-3).

Figura 1-3 Lesiones provocadas por el volante.


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El anillo es de metal semirgido cubierto de plstico y unido a un poste fijo e inflexible-- un verdadero ariete del siglo veinte. Utilizando el concepto de tres colisiones, revise lapresencia de lo siguiente:

Colisin de la mquina: deformidad del frente Colisin del cuerpo: anillo deformado/fracturado, columna normal/desplazada Colisin de rganos: tatuaje traumtico de la piel

La colisin frontal es enteramente dependiente del rea del cuerpo que se impacta contrael volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceracionesde boca y mentn, contusiones/equmosis del cuello anterior, tatuajes traumticos de la paredtorcica y equmosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramticos,pero lo ms importante, pueden representar solo la punta del iceberg (tmpano de hielo) .Las estructuras y rganos ms profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzasde cizallamiento, compresin y por desplazamiento de la energa cintica. Los rganos que

son susceptibles de lesiones por desgarro debido a su fijacin ligamentosa son el arco artico,hgado, bazo, riones e intestinos. Con excepcin del desgarro de intestino delgado, estaslesiones son fuentes comunes de sangrado oculto y shock hemorrgico. Las lesiones por com-presin son comunes en pulmones, corazn, diafragma y vejiga. Un importante signo es ladificultad respiratoria, que puede ser debida a contusin pulmonar, neumotrax, herniadiafragmtica (sonidos intestinales en el trax) o trax inestable. Considere una equmosis enla pared torcica como una contusin miocrdica que requiere monitoreo electrocardiogrfico.

En conclusin, el volante es un arma muy letal capaz de producir lesiones devastadoras,muchas de las cuales estn ocultas. La deformidad del volante debe causar alarma y debeelevar su ndice de sospecha. Tambin debe brindar esta informacin al mdico que recibe al

paciente.Las lesiones del tablerose producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturn deseguridad. El tablero tiene la capacidad de producir una gran variedad de lesiones, dependiendo delrea del cuerpo que se impacte. Lo ms frecuente es que las lesiones involucren la cara y rodillas; sinembargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-4):

Aplicando el concepto de colisin dividido en tres eventos notar:

Colisin de la mquina: deformidad del auto Colisin del cuerpo: deformidad/fractura del tablero Colisin de rganos: trauma facial, golpe/contragolpe del encfalo, flexin

hiperextensin de columna cervical, trauma de rodilla

Las lesiones de cara, encfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contu-sin del trax, el trauma de rodilla puede representar solo la punta del iceberg. Las rodillas porlo comn se impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusin que senote sobre la rtula hasta una grave fractura compuesta de la rtula. Puede haber una francaluxacin de la rodilla. Adems, esta energa cintica puede trasmitirse hacia la porcin proximallo que resulta en una fractura de fmur o fractura/luxacin de cadera. En ocasiones la cadera se


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puede impactar contra el tablero, lo que resultar en fractura del acetbulo y tambin fracturade pelvis. Estas lesiones se asocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock.Mantenga un alto ndice de sospecha y siempre palpe los fmures, adems movilice delicada-mente la pelvis y palpe la snfisis del pubis.

Diversas armasinvolucradas en los CVM incluyen objetos libres en el vehculo talescomo equipaje, abarrotes, libros, y lo ms importante, pasajeros. Estos objetos pueden conver-tirse en proyectiles mortales en un evento del tipo de desaceleracin frontal rpida.

Figura 1-4 Lesiones por el tablero.


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COLISIN POR IMPACTO LATERAL O T-BONE (HUESO EN T)

El mecanismo de la colisin T-bone es similar a la colisin frontal, con la inclusin deldesplazamiento lateral de energa (ver Figura 1-5). Usando el concepto de las tres colisiones,

busque la presencia de lo siguiente:

Colisin de la mquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del im-pacto (conductor/pasajero)

Colisin del cuerpo: grado de deformidad de la puerta (por ejemplo descan-sos de los brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera)

Colisin de rganos: incluye mltiples posibilidades

Figura 1- 5 Colisin por impacto lateral. La mayora de las lesiones sonocasionadas por: intrusin de la puerta, descansos de brazos,

ventana lateral o poste de puerta.

Las lesiones ms comunes a buscar son:

Cabeza: golpe/contragolpe debido a desplazamiento lateral

Cuello: lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarro de ms-culos cervicales hasta la subluxacin con dficit neurolgico

Lesiones de brazo y de hombro del lado del impacto Trax/abdomen: lesin debida a fuerzas directas ya sea por hundimiento de

la puerta del lado del impacto o por un pasajero sin cinturn de seguridadexpulsado de su asiento

Pelvis/piernas: los ocupantes del lado del impacto comnmente tienen frac-tura de pelvis, cadera o fmur


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Las lesiones de trax varan desde lesiones de tejidos blandos hasta un trax inestable,contusin pulmonar, neumotrax o hemotrax. Las lesiones abdominales incluyen aquellas arganos slidos y huecos. Las lesiones plvicas pueden incluir fractura/luxacin, ruptura de lavejiga y uretra. Las lesiones de la cintura escapular o de extremidades inferiores son comunes,

dependiendo del nivel de la fuerza del impacto.

COLISIN POR IMPACTO POSTERIOR

En la forma ms comn de colisin por impacto posterior, un auto estacionario es golpeadopor otro que est en movimiento. Tambin, un automvil movindose a una velocidad menorpuede ser impactado por detrs por otro movindose ms rpido. La aceleracin sbita produ-ce un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensin de la cabeza si elrespaldo de la cabeza no est puesto adecuadamente. Puede haber tambin una desaceleracinfrontal rpida si el auto sbitamente golpea algo de frente o si el conductor frena repentina-

mente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior del vehculo as como defor-midades en el interior, adems de la posicin del respaldo de la cabeza. La posibilidad de lesinde columna cervical es grande. Tambin est alerta ante lesiones asociadas por desaceleracin.

Figura 1-6 Mecanismo de lesin de cuello en la colisin posterior.

VOLCADURAS

Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier direccin; por lo que

la posibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-7). La posibilidad de lesiones por carga axial dela columna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben estn alertas ante clavesque indiquen que el automvil se volte (por ejemplo toldo hundido, raspones, fragmentos ydeformidad de los postes del toldo). Existen ms lesiones letales en este tipo de accidentesporque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantesexpulsados del automvil tienen 25 veces ms probabilidad de morir.


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SISTEMAS DE SUJECIN DE PASAJEROS

Los ocupantes que usan cinturn de seguridad tienen ms probabilidad de sobrevivir porqueestn protegidos de muchos de los impactos dentro del auto y estn asegurados para no salir

expulsados del vehculo. Estos ocupantes, sin embargo, todava estn en riesgo de cierto tipode lesiones. La cinta de regazo del cinturn de seguridad se pretende que vaya a travs de lapelvis (crestas ilacas), no en el abdomen. Si el cinturn est en su lugar y la vctima es sujetode un choque por desaceleracin frontal, su cuerpo tender a plegarse como navaja (verFigura 1-8). La cabeza puede ser impulsada hacia adelante hasta el volante o el tablero. Soncomunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Pueden ocurrir lesiones abdominales si elcinturn est colocado de forma inadecuada. Las fuerzas de compresin que se producencuando el cuerpo de dobla sbitamente sobre la cintura pueden lesionar el abdomen o lacolumna lumbar.

Figura 1-7Colisin por Volcadura. Alto potencial de lesin.Involucra muchos mecanismos de lesin. Las vctimas no

sujetadas frecuentemente son expulsadas.

El cinturn de restriccin en tres puntos o cinturn de seguridad cruzado sobre el pecho(ver Figura 1-9) asegura el cuerpo de mejor manera que el cinturn de regazo solo. El pechoy la pelvis estn asegurados, de manera que las lesiones que amenazan la vida son menoscomunes. La cabeza no est asegurada, y por tanto el cuello todava es sujeto de fuerzas quepueden provocar fracturas, luxaciones o lesiones de mdula espinal. Son comunes las fractu-ras claviculares (donde se cruza el cinturn). El dao a rganos internos puede todava ocurrirdebido al movimiento de rganos dentro del cuerpo.


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As como los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reduci-rn las lesiones en las vctimas de CVM en la mayora pero no en todas las situaciones. Lasbolsas de aire estn diseadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para prote-ger a los ocupantes de los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleracin

frontal. Si estas funcionan adecuadamente, amortiguan la cabeza y el trax en el momento delimpacto.

Figura 1-8 Efecto de navaja plegable.

Figura 1-9 Bolsa de aire y sujecin en 3 puntos.

Esto es muy efectivo en la disminucin de las lesiones de cara, cuello y trax. An asdebe inmovilizar el cuello hasta que haya sido adecuadamente revisado. Las bolsas de aire sedesinflan de inmediato, as que solo protegen contra un impacto. El conductor que en su autogolpea ms de un objeto est desprotegido despus de la colisin inicial. Las bolsas de aire no


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previenen los movimientos hacia abajo y por debajo, as que los conductores que estnextendidos (conductores altos y conductores de autos pequeos y compactos) pueden impactarsecon sus piernas y sufrir lesiones de extremidades inferiores, pelvis o abdomen. Es importanteque los ocupantes usen las dos porciones del cinturn de seguridad an cuando el auto cuente

con bolsa de aire. Las investigaciones recientemente han mostrado que algunos conductoresque parece que no estn lesionados despus de un accidente por desaceleracin, tienen lesio-nes internas graves. Una clave de que el conductor puede tener una lesin interna es la condi-cin del volante. Un volante deformado es un indicio importante en un auto equipado conbolsa de aire como en aquellos que no la tienen. Esta clave puede pasar desapercibida porquela bolsa de aire desinflada cubre el volante. As es que un rpido levante la bolsa de aire ymire debe ser parte del examen de rutina del volante.

En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisin y las clavesque sugieran la cantidad de energa cintica involucrada (deformidades del vehculo). Manten-ga un alto ndice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempoposible. Estas observaciones y claves son esenciales para unos cuidados de calidad al paciente

y deben ser informados tanto a la direccin mdica como al mdico que reciba al paciente.

ACCIDENTES DE TRACTORES

Otra gran cantidad de vehculos de motor con los que debe estar familiarizado son los tracto-res. El Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defun-ciones en accidentes de granja involucran tractores. Existen bsicamente dos tipos de tracto-res: los de traccin en dos ruedas y los de traccin en cuatro ruedas. En ambos el centro degravedad es alto, por lo que se vuelcan fcilmente (ver Figura 1-10).

Figura 1-10Accidentes de tractor.


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La mayora de los accidentes fatales se deben a que el tractor se vuelca y atrapa alconductor. La mayora de las volcaduras (85%) son de lado; en stas es menos frecuente quese atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcaduras hacia atrs, aunquemenos comunes, ms frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porque casi no le dan

oportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesin por aplastamiento, y la gravedaddepende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos son las quemaduras qu-micas por gasolina, diesel, fluido hidrulico o incluso cido de batera. Tambin son comuneslas quemaduras trmicas por el motor caliente o combustible incendiado.

El manejo consiste en estabilizacin de la escena seguida rpidamente de una evaluacinprimaria y resucitacin. La siguiente lista de verificacin se emplea para estabilizar la escena:

1. Apague el motor2. Asegure las llantas traseras3. Atienda la condicin del combustible y riesgos de incendio.

Mientras revisa a la vctima, otros rescatadores deben estabilizar el tractor. Debe identi-ficarse el centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro degravedad del tractor de traccin en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centmetrospor arriba y 60 centmetros por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractor detraccin de cuatro ruedas est ms cerca de la lnea media de la mquina. Puesto que lostractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difcil de determi-nar, debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesin poraplastamiento. Por el peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que dure atrapado,anticipe lesiones graves. Frecuentemente, el paciente caer en shock profundo mientras el pesodel tractor es retirado - efecto similar cuando se desinfla sbitamente el pantaln neumtico

antishock. El manejo rpido y seguro de los accidentes por tractor requiere de ejercicios espe-ciales en levantamiento de maquinaria pesada as como de un buen manejo del trauma.

CHOQUES DE PEQUEOS VEHCULOS

Otros vehculos pequeos que caen dentro de la categora de lesiones por movimiento son lasmotocicletas, vehculos para todo terreno y las motos de nieve. Los operadores de esas mqui-nas no se encuentran protegidos por una cabina, y desde luego, no tiene dispositivos de suje-cin. Cuando el operador es sujeto de una colisin frontal, lateral, posterior o volcadura, sunica forma de proteccin es:

1. Empleo de maniobras evasivas2. Uso de casco3. Ropa de proteccin (por ejemplo ropa de piel, casco protector, botas)4. Usar el vehculo para absorber la energa cintica (por ejemplo arrastrar la

motocicleta)


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MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motocicletas usensu casco. Los cascos previenen lesiones de la cabeza (que causan el 75% de las muertes pormotocicleta). Sin embargo, los cascos no protegen la columna. El conductor de motocicletainvolucrado en un choque est ms propenso a ser expulsado. Las lesiones dependen en parte

de la anatoma sujeta a la energa cintica. Por la falta de cabina que proteja, hay una frecuenciaalta de lesiones de cabeza, cuello y extremidades. Las pistas importantes incluyen deformidadde la motocicleta, distancia de derrapamiento y deformidad de los objetos estacionarios oautos. Nuevamente, el estndar ptimo del cuidado prehospitalario lo constituyen un alto ndi-ce de sospecha, apreciacin de las pistas ambientales (marcas de derrape, deformidad del veh-culo), identificacin de la situacin de cargar y llevar y protocolos estrictos de soporte vitalbsico en trauma (BTLS).

VEHCULOS PARA TODO TERRENO: Los VTT constituyen una de las nuevas inclusionesal arsenal de armas de trauma. Los VTT se disearon como un vehculo para atravesar terre-

nos sinuosos, usados al principio por rancheros, cazadores y granjeros. Desgraciadamente,alguna gente vio al VTT como un juguete de alta velocidad. El uso descuidado ha trado ungran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes - tristemente, es frecuente entrelos muy jvenes (ver Figura 1-11). Los dos diseos bsicos son los de tres y cuatro ruedas. Eldiseo de cuatro ruedas ofrece estabilidad y manejo razonable, pero el de tres tiene un centrode gravedad alto y est predispuesto a volcarse al dar una vuelta muy cerrada. Los tres meca-nismos ms frecuentes son:

1. Volcadura del vehculo2. Cada del conductor o pasajero

3. Desaceleracin frontal del conductor por impacto del vehculo contra unobjeto estacionario

Las lesiones producidas dependen del mecanismo y las partes anatmicas que seimpactaron. Las lesiones ms frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son porarriba y la otra mitad por debajo del diafragma. Las lesiones seas graves involucran clavcu-las, esternn y costillas. Sospeche de lesin de cabeza y columna.

MOTOS DE NIEVE: Las motos de nieve se usan tanto como vehculo recreacional como detrabajo. La moto de nieve tiene menor altura y un centro de gravedad ms bajo. Las lesiones

comunes con este vehculo son muy similares a aquellas que ocurren con los VTT. Las volcadurasson un poco ms comunes, y ya que el vehculo es usualmente ms pesado que los VTT, laslesiones por aplastamiento se ven ms frecuentemente. Nuevamente, el patrn de lesin de-pende de la parte del cuerpo que se involucre directamente. Est alerta ante la posibilidad dehipotermia. Una lesin comn con las motos de nieve es la lesin de ahorcado o tendederode ropa que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Est al pendiente de lesio-nes de columna cervical ocultas y compromiso potencial de la va area.


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LESIONES PEATONALES: El peatn golpeado por un auto casi siempre sufre de lesionesinternas as como de fracturas. Esto es verdad incluso si el vehculo viaja a baja velocidad. Lamasa del auto es tan grande que no se requieren altas velocidades para conseguir una transfe-rencia de alta energa. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Exis-

ten dos mecanismos de lesin. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y elsegundo es cuando el cuerpo acelerado por la transferencia de energa golpea el suelo o algnotro objeto. Un adulto usualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, ade-ms de todas las lesiones secundarias que ocurren cuando el cuerpo golpea el cofre del auto(capota) y despus el piso. Los nios son ms pequeos as que la defensa frecuentementelos golpea en la pelvis o en el torso. Estos usualmente caen sobre su cabeza en el segundoimpacto. Cuando responda al llamado de un accidente entre peatn-automvil, est preparadopara atender lesiones por huesos fracturados, lesiones internas y lesiones de cabeza.

Figura 1-11 Los VTT no son para nios.

DESACELERACIN VERTICAL RPIDA

El mecanismo en las cadas es la desaceleracin vertical. Los tipos de lesiones dependen detres factores que deben ser identificados e informados a la direccin mdica. Estos son:

1. Distancia de cada2. Area anatmica impactada3. Superficie de impacto

Los principales grupos expuestos a cadas son los adultos y los nios menores de 5 aos.En los nios, las cadas afectan ms comnmente a los varones y ocurren con ms frecuencia


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en los meses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con mltiples ocupantes.Entre los factores predisponentes se incluyen la pobre supervisin, pasamanos defectuosos y lacuriosidad asociada a ese grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en cadas delos nios porque la cabeza es la parte ms pesada y se impacta primero. Las cadas en los

adultos generalmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raroque las cadas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. General-mente, los adultos intentan caer sobre sus pies; por lo que sus cadas son ms controladas. Alcaer de esta manera, la vctima usualmente impacta primeramente con sus pies y luego caehacia atrs sobre sus glteos y sus manos estiradas. Esta clsica cada de salto del amante osalto de Don Juan ocasiona las siguientes lesiones potenciales (ver Figura 1-12):

Figura 1-12 Carga axial.

1. Fracturas de piernas o pies2. Lesiones de la cadera/pelvis3. Carga axial en la columna lumbar y cervical4. Fuerzas de desaceleracin vertical hacia los rganos5. Fractura de Colles de la mueca


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Captulo Uno18

Entre mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesin. Sin embargo, no se dejeengaar al creer que hay poco riesgo de lesiones graves en cadas de poca altura. La densidadde la superficie (concreto versus aserrn) y la irregularidad de la misma (piso de un gimnasioversus una escalera) tambin influyen en la probabilidad de que sea grave la lesin. Informe a

la direccin mdica la distancia de la cada y la superficie de impacto adems de cualquier otrasituacin que se considere pertinente.

PENETRACIN DE PROYECTILES

Muchos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varan desde las hojas delas sierras industriales que se rompen a una velocidad extremadamente alta, hasta los cuerposextraos aventados por las podadoras de csped. La mayora de estos objetos arrojados soncapaces de penetrar el trax o el abdomen. Sin embargo, las formas ms comunes de lesiones

penetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos y armas de fuego.La gravedad de una lesin por cuchillo depende del rea anatmica penetrada, la longi-tud de la hoja y el ngulo de penetracin (ver Figura 1-13). Recuerde, una herida penetrante enel abdomen superior puede causar lesin de rganos torcicos y las lesiones penetrantes pordebajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para lasheridas por arma blanca o punzantes (cuchillos o navajas) que todava estn incrustadases: No retire el cuchillo o navaja.

La mayora de las lesiones penetrantes infligidas por armas de fuego se deben a pistolas,rifles y escopetas. Factores importantes a obtener, si es posible, son el tipo de arma, calibre yla distancia desde la cual el arma fue disparada.

Figura 1-13 Heridas punzantes.


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INFORMACIN UTIL SOBRE BALSTICA

Calibre: Dimetro interno del can, y corresponde a la municin usada para

el arma en particular.Rallado o Estras: serie de surcos en espiral en la superficie interna del cande algunas armas. El rallado le permite al proyectil un giro estable.

Municin: casco o casquillo, fulminante o detonador, plvora y la ojiva.Construccin de la bala: usualmente es una aleacin de plomo slido y puede

tener una cubierta parcial o total de cobre o acero. La forma puede ser re-dondeada, plana, cnica o puntiaguda. La nariz de la bala puede ser blandao hueca (para expansin o fragmentacin).

BALSTICA DE LAS HERIDAS

Puesto que la energa cintica (energa cintica = masa multiplicada por la velocidad 2)producida por un proyectil depende principalmente de la velocidad, las armas se clasificancomo de alta y baja velocidad. Las armas con velocidades menores de 2,000 pies/segundo seconsideran de baja velocidad e incluyen esencialmente a todas las pistolas (revlver) y algu-nos rifles. Las lesiones por estas armas son mucho menos destructivas que las producidas poraquellas con proyectiles que exceden dicha velocidad. Las armas de baja velocidad tambinson capaces de producir lesiones fatales, dependiendo del rea impactada. Todas las heridaspor armas de alta velocidad traen consigo el factor adicional de la presin hidrosttica. Este

factor por s solo puede aumentar la lesin.Los factores que contribuyen al dao tisular incluyen:

1. Tamao del proyectil. Entre ms grande sea la bala, mayor la resistencia, yms grande el trayecto.

2. Deformidad del proyectil. La nariz hueca y suave se aplasta al impacto, loque resulta en una mayor superficie involucrada.

3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superfi-cie.

4. Tumbo o Rodamiento (Tumbling). Causa un trayecto ms ancho de destruc-

cin.5. Desviacin (Yaw). El proyectil puede oscilar vertical y horizontalmente con

respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie ms grande frente a lostejidos.

La herida se compone de tres partes:

1. Herida de entrada.


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2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y enocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentacindel hueso y del proyectil; generalmente, la herida de salida es ms grande ytiene bordes mal definidos o irregulares (ver Figura 1-14).

3. Herida interna. Los proyectiles de baja velocidad producen lesin principal-mente por dao tisular debido al contacto con el proyectil; los proyectiles dealta velocidad producen dao por contacto tisular y transferencia de la ener-ga cintica a los tejidos adyacentes (ver Figura 1-15). El dao se relacionacon:

a) Ondas de choqueb) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el dimetro de la bala y crea

inmensas presiones tisularesc) Pulsacin de la cavidad temporal, que crea cambios de presin en los tejidos

adyacentes.

Figura 1-14 Comparacin de heridas de entrada y salida.

Generalmente el dao producido es proporcional a la densidad del tejido. Los rganos de altadensidad como el hueso y el hgado estn expuestos a ms dao que los rganos menos densoscomo los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha entrado al cuerpo,

su trayecto no siempre ser en lnea recta. Cualquier paciente con un impacto por proyectil dearma de fuego en la cabeza, trax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personalal que se le haya disparado mientras vesta un chaleco protector antibalas debe ser manejadocon precaucin; est al pendiente de la posibilidad de contusin cardiaca o de otros rganos.

En las heridas por escopeta, la lesin est determinada por la energa cintica al mo-mento del impacto, la cual est influenciada por:

1. Plvora


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2. Tamao de las municiones (perdigones o postas)3. Dimetro de la boca del can4. Distancia al blanco

La velocidad y la energa cintica se disipan rpidamente conforme se recorre la distan-cia. A 36 metros la velocidad es la mitad de la que tena de inicio a nivel del can.

Figura 1-15 Lesiones de alta versus baja velocidad.

LESIONES POR EXPLOSIN

Las lesiones por explosin en este pas ocurren primordialmente en escenarios industriales

como elevadores de grano y explosiones de gases residuales. Sin embargo, como la amenazade la actividad terrorista no puede considerarse poco remota, el manejo de las lesiones porexplosin debe agregarse al entrenamiento y acervo del BTLS.

El mecanismo de lesin por explosin se debe a tres factores:

1. Primario: explosin inicial u onda expansiva2. Secundario: la vctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de


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la explosin3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro

objeto

Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los rga-nos que contiene aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membranatimpnica. Las lesiones pulmonares pueden incluir el neumotrax, hemorragia parenquimatosa,y especialmente, ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar mbolos de aire que pue-den manifestarse con sntomas extraos del sistema nervioso central. Las lesiones del tractogastrointestinal pueden variar desde leves contusiones intestinales y gstricas hasta rupturafranca (ver Figura 1-16). Siempre sospeche de lesin pulmonar en una vctima de lesin porexplosin.

Las lesiones debidas a los factores secundarios son similares a las discutidas previamen-te, y las lesiones terciarias son casi las mismas que las esperadas al ser expulsado desde unautomvil.

Figura 1-16 Lesiones por Explosin.


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RESUMEN

Usted debe identificar el mecanismo de lesin y considerarlo como parte del manejointegral del paciente traumatizado. Qu sucedi? Qu tipo de energa fue aplicada?Cunta energa fue transmitida? Qu parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algnCVM, debe considerar las caractersticas del choque as como la evaluacin del interiory exterior del vehculo en busca de daos. Los accidentes con tractores requieren deestabilizacin cuidadosa de la mquina para prevenir lesiones secundarias al paciente. Lascadas requieren la identificacin de la altura, superficie de impacto y la posicin del pa-ciente al impacto. Las heridas por arma blanca (pualadas) requieren el conocimientode la longitud del instrumento as como del ngulo con que entr al cuerpo. Cuandoevale a una vctima herida por arma de fuego necesita conocer el arma, calibre y ladistancia desde donde fue disparada. Esta informacin relacionada al evento de altaenerga (por ejemplo cadas, dao al vehculo) tambin es importante para el mdico de

emergencias. Asegrese no solo de anotar sus hallazgos sino tambin de dar un reporteverbal a su llegada al mdico de la sala de urgencias o al cirujano de trauma. Con esteconocimiento y un alto ndice de sospecha, le podr dar al paciente la mayor probabili-dad de sobrevivir.

BIBLIOGRAFA

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Captulo

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OBJETIVOS

Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de:

1. Establecer el propsito de cada estadio de un servicio de ambulancia.2. Explicar las acciones preliminares que deben realizarse antes de aproximarse

al paciente.3. Mencionar las prioridades de la evaluacin.4. Describir cundo puede interrumpirse la evaluacin primaria de trauma.5. Describir cundo deben hacerse las intervenciones crticas y dnde realizar-

las.6. Identificar cules pacientes tienen condiciones crticas y cmo deben mane-

jarse.7. Mencionar la informacin crtica necesaria para las evaluaciones primaria y

secundaria de trauma.

Evaluacin y

Manejo Inicial

del Paciente

de Trauma

John E. Campbell, M.D., yWalt Alan Stoy, Ph.D.,EMT-P


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Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente 25

Es muy triste ver una vida que se pierde, especialmente si ocurre porque el tratamiento institui-do no fue suficiente o se aplic demasiado tarde. Para el paciente con una lesin severa, eltiempo resulta esencial. La relacin directa entre la hora del tratamiento definitivo (quirrgi-co) y la sobrevida de los pacientes de trauma fue primero descrita por el Dr. R. Adams Cowley

de la famosa Unidad de Trauma y Shock de Baltimore, Maryland. l descubri que cuandolos pacientes con lesiones severas podan tener acceso a los quirfanos dentro del trmino deuna hora, se lograba la tasa ms alta de supervivencia (aproximadamente 85%). Esto lo bauti-z como la hora dorada.

Usted est utilizando minutos de la hora dorada por cada accin realizada antes de que elpaciente llegue a la sala de operaciones. Esto significa que cada accin debe tener el propsito desalvar la vida. No solo se debe reducir la evaluacin y la resucitacin a los pasos ms crticos yeficientes, sino tambin se debe desarrollar el hbito de evaluar y tratar todo paciente de trauma demanera planeada, con carcter lgico y secuencial. Para lograr estos objetivos, tenga en mente lossiguientes conceptos cuando se aproxime a los pacientes lesionados:

1. Los pacientes de trauma no se tratan en el campo o en la escena. Lospacientes se tratan en la sala de urgencias o en el quirfano. En el camposolo se realizan intervenciones crticas.

2. La mayora de las muertes previsibles por trauma se deben a que el pacienteno llega a la sala de operaciones con la suficiente rapidez para salvarse. Porlo tanto, el cuidado de trauma requiere el ms eficiente empleo del tiempo ydel transporte del paciente al hospital ms apropiado lo antes posible.

Siendo la primera persona que trata al paciente, Usted es una pieza crtica del

sistema de servicios mdicos de emergencia (SME). El pronstico del paciente depende de lavelocidad, juicio y habilidad de sus acciones.La hora dorada comienza cuando la vctima ha sido lesionada, no cuando los

SME arriban a la escena. Los minutos perdidos antes del arribo de los SME son de igualimportancia que los minutos perdidos debido a acciones desorganizadas en la escena. Es devital importancia manejar cada minuto del proceso de rescate de manera rpida y eficiente,comenzando por la llamada al servicio. Sin embargo, el manejo rpido no significa simplemen-te conducir a alta velocidad para llegar al sitio, aventar al paciente en la parte trasera de laambulancia y correr hacia la sala de urgencias ms cercana. Usted puede aumentar la posibi-lidad de supervivencia del paciente realizando de manera apropiada ciertas actividades duran-te los seis estadios de una llamada de ambulancia (ver figura 2-1).

Los seis estadios de una llamada de ambulancia son:

1. PREDESPACHO: Este es el primer y desafortunadamente el ms ignorado estadio delcuidado prehospitalario. Usted no puede proveer de un cuidado para salvar vidas si no puedeencontrar el sitio del accidente, si no conoce la ruta ms corta, o si la ambulancia o vehculo derescate no est listo para responder. Antes de responder a un servicio, Usted y sus compaerosdeben conocer su rea de servicio para poder seleccionar la ruta ms rpida y segura hacia la


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escena. Debe conocerse una ruta alterna para en caso de que las condiciones del trfico, climau otros eventos, hagan imposible viajar por la ruta ms cercana. El conducir ms rpido elvehculo no compensa la falta de habilidades para leer un mapa. Entre servicios Usted debepreparar el vehculo y el equipo esencial para la siguiente llamada.

Figura 2-1 Los seis estadios de un servicio de ambulancia.

2. DESPACHO: La tripulacin de rescate debe tener la informacin apropiada para responder demanera rpida a la llamada:

a) La naturaleza exacta de la llamada: Detalles en relacin con lo sucedido.Cuntas vctimas reales o potenciales existen?. Existen peligros en la esce-na?. Se requiere de equipo especial?.

b) La ubicacin exacta de la llamada: Se debe hacer nfasis en esto. Si no se

puede obtener una direccin exacta, obtenga informacin lo ms precisaposible para orientarse.

c) Un nmero de telfono a dnde llamar: Esto puede resultar de gran valor sitiene problemas para localizar la escena del accidente. Las unidades equipa-das con radio-telfono o telfono celular pueden llamar directamente a laescena mientras van en camino.

3. TRASLADO A LA ESCENA: Una respuesta rpida pero cuidadosa, con uso de buen juicio


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en relacin con la ruta ms rpida, debe ser la base de la respuesta a la escena. Si se requiere,obtenga ms informacin del despachador (o de una llamada a la escena) para que en rutapuedan tomarse decisiones con respecto a la necesidad de ayuda y equipo adicional.

4. ACCIONES EN LA ESCENA: Tenga en mente la seguridad de la escena y valore de manerarpida la situacin al llegar. Evale, resucite y empaquete al paciente usando las prioridadesde evaluacin de pacientes de BTLS. El enfoque del curso BTLS es sobre este estadio de lallamada de ambulancia.

5. TRASLADO AL HOSPITAL: Seleccione la ruta y el hospital ms apropiado de acuerdo a susprotocolos locales. El proveedor ms experimentado debe permanecer al lado del paciente yefectuar intervenciones y monitoreo continuo. Notifique a la direccin mdica si las condicio-nes del paciente se deterioran durante el transporte, adems notifique a la unidad receptora eltiempo estimado de arribo y cualquier necesidad especial. Es importante comunicarse con ladireccin mdica lo antes posible. De manera frecuente, los miembros crticos de un equipo de

trauma (cirujanos, personal de quirfanos, etc.) deben ser llamados para acudir al hospital. Losminutos perdidos esperando a que llegue el mdico apropiado pueden ser tan fatales como losperdidos esperando a que llegue el personal prehospitalario.

6. ACCIONES EN EL HOSPITAL: Se debe seguir proporcionando el cuidado hasta que elpersonal de la sala de urgencias asuma la responsabilidad del paciente; nunca deje a un pacientesolo y sin atencin. Reporte la informacin pertinente del paciente a la enfermera o al mdicoencargado. Esta debe incluir una descripcin de la escena, mecanismos de lesin, lesionesobservadas y sospechadas, procedimientos realizados y cambios en la condicin del paciente.Permanezca disponible el tiempo que sea necesario. Cuando ya no sea requerido para la aten-

cin del paciente, complete su reporte escrito (ver Apndice C) e inmediatamente prepare suvehculo para regresar nuevamente al servicio activo.

EVALUACIN DE TRAUMA

La evaluacin de trauma en la escena comienza con ciertas acciones antes de aproximarse alpaciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se pone en riesgo su vida y la del pacien-te.

ACCIONES PRELIMINARES EN LA ESCENA

VALORACIN DE LA ESCENA

1. Revise la escena en busca de peligros. Est la ambulancia o el vehculo derescate estacionado en el lugar ms seguro?. Es seguro acercarse alpaciente?. Si la escena no es segura, hgala segura o no se acerque!.Requiere el paciente de una movilizacin inmediata debido a los peligros?.No se ponga en peligro actuando impulsivamente piense antes de actuar!.


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Se requiere equipo especial (ropa o equipo de penetracin, equipo derespiracin) para acercarse al paciente?.

2. Note el nmero de pacientes.a) Si hay ms de un paciente, solicite ms ambulancias en este momento. Gene-

ralmente se requiere de una ambulancia por cada paciente con lesin severa.Si hay muchos pacientes, notifique a la direccin mdica para que se inicie elprotocolo de desastres.

b) Se tiene identificados a todos lo pacientes?. Si el paciente est inconscientey nadie presenci el accidente, busque pistas (libros escolares, bolsa de pa-ales, listados de pasajeros en vehculos comerciales) para confirmar si pue-de haber ms pacientes. Evale cuidadosamente la escena en busca de otrospacientes. Esto es especialmente importante de noche o cuando existe pobrevisibilidad.

3. Note el mecanismo de lesin.4. El paciente requiere extraccin?. Se requiere equipo especial de extrac-

cin?.

EQUIPO ESENCIAL: Si es posible, lleve todo el equipo esencial a la escena. Esto evita laprdida de tiempo al regresar al vehculo. Recuerde cambiar de guantes entre cada paciente. Elsiguiente equipo siempre es necesario para los pacientes de trauma:

1. Tabla larga con dispositivo de inmovilizacin de cabeza adherido.2. Dispositivo de inmovilizacin cervical.3. Equipo de oxgeno y para la va area (incluye unidad de succin).4. Mochila o Botiqun de Trauma (vendas, baumanmetro, estetoscopio).

5. Equipo de proteccin personal (lentes o protector facial, guantes de hule,considerar uso de bata y mascarilla en situaciones de alta contaminacin).

EVALUACIN DEL PACIENTE Y PRIORIDADES DE MANEJO

Comience primero evaluando a las vctimas ms severamente lesionadas a menos que exis-tan mltiples vctimas, en cuyo caso utilice los protocolos para incidentes con mltiples vcti-mas (IMV). Sea rpido, pero cuidadoso y gentil. El manejo rudo agrava las lesiones. Parautilizar el tiempo con mayor eficacia, la evaluacin y el manejo del paciente prehospitalario sedivide en cuatro pasos, y cada uno de ellos contiene ciertas prioridades. Estas prioridades son

la base de sustento del cuidado de trauma.

EVALUACIN PRIMARIA DE TRAUMA: Esta es una evaluacin rpida para determinar lascondiciones que amenazan la vida. La informacin aqu obtenida se usa para tomar decisionesacerca de las intervenciones crticas y el tiempo de transporte. Esta evaluacin debe completarseen 2 minutos o menos y es tan importante que nada la debe interrumpir, excepto la obstruccinde la va area o el paro cardiaco. La dificultad respiratoria (excepto la obstruccin) no es unaindicacin para interrumpir la evaluacin primaria, ya que la causa de la dificultad respiratoria


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generalmente se detecta durante la exploracin del trax. Cualquier sangrado abundante debeser controlado en este momento.

Las prioridades que debe recordar mientras realiza la evaluacin primaria son:

1. Panorama general del paciente mientras se aproxima a l2. Evaluar la va area, controlar la columna cervical y determinar el nivel de

consciencia (NDC) inicial3. Evaluar la respiracin4. Evaluar la circulacin5. Examinar brevemente el abdomen, lapelvisy las extremidades

INTERVENCIONES CRTICAS Y DECISIN DE TRANSPORTE: Al completar la evaluacinprimaria se tiene la suficiente informacin disponible para decidir si existe una situacin crtica.Los pacientes con situaciones crticas de trauma se transportan inmediatamente. La mayor

parte del tratamiento se dar durante el transporte. Ciertas intervenciones deben hacerse en laescena (intento de remocin de obstruccin de la va area, detener un sangrado importante,sellar una herida succionante del trax, descomprimir un neumotrax a tensin, etc.), pero lamayora de los tratamientos deben esperar hasta que el paciente est en la ambulancia y se hayainiciado el transporte.Los minutos de la hora dorada del paciente deben usarse de manerasabia el paciente crtico generalmente no tiene minutos para desperdiciar.

EVALUACIN SECUNDARIA DE TRAUMA: La evaluacin secundaria de trauma es unaexploracin rpida y detallada para detectar todas las lesiones, tanto las obvias como las po-tenciales. Esta evaluacin tambin establece el punto de referencia para las decisiones de

tratamiento que habrn de tomarse. Es importante registrar la informacin obtenida duranteesta evaluacin. A los pacientes en estado crtico siempre se les realizar sta evaluacindurante el transporte. Si la evaluacin primaria no ha revelado una condicin crtica, la eva-luacin secundaria podr hacerse en la escena. Aunque los pacientes aparenten estabilidad, laevaluacin secundaria en la escena debe tomar menos de 5 minutos, si es posible.

Las prioridadesen la evaluacin secundaria de trauma son:

1. Signos vitales2. Antecedentes del paciente y el evento traumtico3. Revisin de cabeza a pies (incluyendo aspectos neurolgicos)

4. Vendajes y ferulaciones adicionales5. Monitoreo continuo

CUIDADO CRTICO Y REEVALUACIN: Esto incluye los procedimientos crticos realiza-dos en la escena y durante el transporte, la reevaluacin del paciente, as como la comunica-cin con la direccin mdica. La reevaluacin es un examen abreviado para valorar los cam-bios en la condicin del paciente.


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Las prioridadesen la reevaluacin son:

1. Nivel de consciencia2. Revisin de la va area

3. Respiracin4. Pulso, presin sangunea, color/temperatura de la piel5. Revisin del abdomen6. Evaluacin enfocada a las lesiones7. Revisin de las intervenciones

EVALUACIN DEL PACIENTE USANDO EL PLANDE PRIORIDADES

EVALUACIN PRIMARIA

Una vez que se determina que resulta seguro aproximarse al paciente, la evaluacin debeproceder de manera rpida (en menos de 2 minutos) y suave. Recuerde que nada interrumpe laevaluacin primaria de trauma, excepto el tratamiento de la obstruccin area o el paro cardiaco.A menos que se retrase por la extraccin del paciente, la duracin total en la escena debe sermenor a 10 minutos. Para pacientes crticos, la meta debe ser permanecer en la escena 5 minu-tos o menos.

PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIN DEL PACIENTE MIENTRAS SE APROXIMA

A L: Usted debe evaluar la situacin del paciente an antes de llegar a su lado. Est alerta elpaciente o presenta alguna dificultad?. Tiene lesiones obvias o aparentes?. Este panoramageneral obtenido mientras se aproxima, puede darle a Usted el sentido de urgencia de la situa-cin. No importa lo grave o grotesca que pueda aparentar la situacin, no vare la forma derealizar la evaluacin primaria. Si Usted se salta pasos, dejar de detectar lesiones.

EVALUACIN DE LA VA AREA, CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL, NIVEL DECONSCIENCIA INICIAL: La evaluacin comienza inmediatamente, an si el paciente estsiendo extrado. La extraccin no debe interferir con el cuidado del paciente. El lder delequipo debe acercarse al paciente desde la parte frontal (cara a cara para que no tenga quevoltear la cabeza para verlo). Un segundo rescatador, de inmediato, gentilmente, pero con

firmeza, estabiliza el cuello en posicin neutral. El lder del equipo tal vez tenga inicialmenteque estabilizar el cuello del paciente si no se encuentra otro rescatador disponible. El rescata-dor encargado de la estabilizacin del cuello no debe liberarlo hasta ser relevado o se hayaaplicado un dispositivo adecuado de estabilizacin. El lder del equipo debe decirle al paciente,Estamos aqu para ayudarle. Qu sucedi?. La respuesta del paciente provee informacininmediata acerca de la va area y el nivel de consciencia. Si el paciente responde de maneraapropiada a los cuestionamientos, Usted puede asumir que la va area est permeable y que sunivel de consciencia es normal. Si el paciente no puede hablar o est inconsciente, debe reali-


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zarse una evaluacin adicional de la va area. Vea, escuche y sienta el movimiento del aire.Abra la boca del paciente y libere la va area si es necesario. Si la va area est obstruida,utilice un mtodo apropiado para abrirla, antes de terminar la evaluacin primaria(ver Figu-ra 2-2). Debido al peligro siempre presente de lesin espinal, nuncaextienda el cuello para

abrir la va area del paciente de trauma. Los pacientes con dificultad respiratoria o con alte-racin del nivel de consciencia (NDC) se encuentran en la categora de cargar y llevar.Todos los pacientes con disminucin del NDC y sndrome de herniacin (se ver ms adelan-te en otro captulo) deben hiperventilarse (24 por minuto) si el paciente lo permite. El rescata-dor colocado a la cabeza del paciente puede emplear las rodillas para inmovilizar el cuello,liberando de esta manera sus manos para aplicar oxgeno o asistir la ventilacin con un dispo-sitivo de bolsa-vlvula-mascarilla (ver Figura 2-3). Esto constituye otra razn para tener todoel equipo a cercano alcance. Cuando asista o provea de ventilaciones, asegrese que el pa-ciente no solo recibe una frecuencia ventilatoria adecuada, sino tambin un volumen apropia-do. Todoslos pacientes con trauma multisistmico deben recibir un aporte adicional de oxge-no a flujo alto.

Figura 2-2Abriendo la va area usando el levantamiento mandibular modifi-cado. Mantenga la estabilizacin en lnea mientras empuja sobre los ngulos

de la mandbula con los pulgares.

EVALUAR LA RESPIRACIN Y LA CIRCULACIN: Usted puede evaluar la respiracin y lacirculacin al mismo tiempo. Para hacer esto, coloque su mano sobre el cuello del paciente


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para palpar el pulso mientras simultneamente coloca la otra mano sobre el trax para contarlas respiraciones. Se puede obtener mucha informacin valiosa al realizar esta evaluacin demanera correcta. (Recuerde que si el paciente no respira, inmediatamente administre dosinsuflaciones y luego busque el pulso carotideo. Si no hay pulso presente, inicie la resucitacin

cardiopulmonar). Despus de que el cuello ha sido inmovilizado (si es necesario) y la va areaha sido abierta con una maniobra de levantamiento mandibular modificado, proceda con laevaluacin de la respiracin y la circulacin de la siguiente manera:

Figura 2-3 El uso de las rodillas para mantener la inmovilizacin del cuello, lepermitir liberar las manos para asistir la ventilacin.

1. Coloque su odo sobre la boca del paciente para que pueda valorar tanto la frecuenciacomo la calidad de la respiracin. La respiracin es rpida (ms de 24 por minuto) o lenta(menos de 8 por minuto)?. El paciente intercambia una adecuada cantidad de aire?. Utilice latcnica de Ver, Escuchar y Sentir. Vea el movimiento del trax (o abdomen), escuche el sonido

que produce el movimiento de aire y sienta tanto al movimiento del aire sobre su mejilla comoel movimiento del trax con su mano. Cualquier anormalidad de la respiracin debe alertarle abuscar las causas, as como a administrar oxgeno y posiblemente asistir la ventilacin (verTabla 2-1). El rescatador en la cabeza puede aplicar la mascarilla no recirculante o el disposi-tivo de bolsa-vlvula (mientras estabiliza el cuello con las rodillas) sin interrumpir la evalua-cin.


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NORMAL ANORMAL

ADULTO ADULTO

12-20 24NIO PEQUEO NIO PEQUEO 15-30 35 INFANTE INFANTE 25-50 60

Tabla 2-1 Frecuencias Respiratorias Normales y Anormales.

2. Tan pronto como haya evaluado la frecuencia y calidad de la respiracin, note la frecuencia

y la calidad del pulso carotideo y comprelo con su evaluacin del pulso radial (braquial en niospequeos). Pase ahora a evaluar la temperatura/color de la piel. Esta informacin, combinada con elnivel de consciencia (NDC), es la mejor manera de evaluar de manera temprana el estado circulato-rio y la presencia del estado de shock. Las siguientes generalizaciones con respecto a la presinsangunea no han sido cientficamente comprobadas, pero aparentan ser verdicas con base en laexperiencia. Si el pulso est presente en el cuello y la mueca, la presin sangunea es mayor a 80mmHg (puede ser normal; juzgue de acuerdo a la fuerza del pulso no es hora an de emplear elbaumanmetro). Si el pulso est presente en el cuello pero no en la mueca, la presin sangunea seencuentra entre 60 y 80 mmHg. Esto sugiere un estado de shock tardo. An cuando el pulso estpresente y sea fuerte en el cuello y en la mueca, Usted puede ser capaz de diagnosticar un estado

de shock temprano mediante otros signos. Otros signos de shock incluyen una frecuencia cardiacaacelerada (ms de 100 por minuto), piel fra y sudorosa, apariencia plida, confusin, debilidad osed. Recuerde, el paciente con shock espinal puede no encontrarse plido, fro o sudoroso, y notendr aceleracin del pulso. El paciente con shock espinal tendr una presin sangunea baja yparlisis.

3. Despus de evaluar la respiracin y el pulso, rpidamente evale (vea y sienta) elcuello en busca de lesiones (cambios de coloracin, edema o enfisema subcutneo) y observe si lasvenas del cuello estn planas o distendidas y si la trquea se encuentra en la lnea media. Ustedpuede aplicar un collarn rgido de extraccin en este momento. Nota: Si el lder del equipoelige estabilizar el cuello, esta tarea debe ser transferida a otro rescatador en este momento.

4. Ahora vea, sienta y escuche el trax. Si existe cualquier dificultad con la respiracin,

el trax debe exponerse para su revisin. Busque deformidades, contusiones, abrasiones,penetraciones, movimientos paradjicos, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAPP-BLS).Sienta en busca de sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitacin (TIC). Note si las costillasse elevan con la respiracin o si solo existe respiracin diafragmtica. Ahora escuche con elestetoscopio si los sonidos respiratorios son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopioen la parte lateral del trax aproximadamente a nivel del cuarto espacio intercostal en la lneamedio-axilar de un lado, y luego inmediatamente comprelo con el otro lado. Una alternativaes escuchar en el trax anterior aproximadamente en el segundo espacio intercostal en ambos


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lados. La determinacin importante es si los sonidos respiratorios estn presentes y son igualesen ambos lados. Si los sonidos respiratorios no son iguales (disminuidos o ausentes en unlado), Usted debe percutir el trax para determinar si existe la presencia de un neumotrax atensin o un hemotrax. Si se encuentran anormalidades en la exploracin del trax (herida

abierta de trax, trax inestable, dificultad respiratoria), realice la intervencin apropiada parael caso (sellar una herida abierta, estabilizar con la mano un segmento inestable, dar oxgeno,asistir la ventilacin, descomprimir un neumotrax a tensin).

REVISAR EL ABDOMEN, LA PELVIS Y LAS EXTREMIDADES

1. Rpidamente exponga y vea el abdomen (distensin, contusiones, abrasiones,penetraciones) y gentilmente palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensi-bilidad/dolor al tacto.

2. Revise de manera rpida la pelvis. Busque deformidades, contusiones,

abrasiones, penetraciones, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAP-BLS).Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitacin, presionan-do sobre la snfisis y comprimiendo ambas crestas ilacas.

3. Examine ambas extremidades inferiores, as como las superiores buscandoDCAP-BLS. Palpe en busca de TIC y el pulso, funcin motora y sensibilidad(PMS).

4. Detenga cualquier sangrado activo. Si tiene un equipo de tres rescatadores,el tercero debe haber hecho esto con anticipacin, o por lo menos habercomenzado a hacerlo. La mayora de los sangrados pueden detenerse me-diante presin directa; utilice gasas y vendajes elsticos. Las frulas neum-

ticas o el pantaln neumtico antishock (PASG en ingls) puede usarse parataponar el sangrado. Los torniquetes pueden requerirse en muy raras ocasio-nes. En el pasado se ha enseado que sobre cualquier apsito oclusivo em-papado en sangre deben colocarse ms apsitos, pero en algunos casos estopermite que exista ms sangrado. Si se llega a empapar de sangre un apsito,retrelo una vez y vuelva a cubrir con otro apsito para asegurarse que lapresin directa se realiza sobre el sitio de sangrado. Es importante reportareste sangrado excesivo al mdico que recibe. No utilice pinzas para detenerhemorragias; esto puede daar otras estructuras (los nervios estn presentesa lo largo de las arterias).

En este momento, tiene Usted suficiente informacin para determinar las situacionescrticas de trauma que debe considerarse como de cargar y llevar (traslado rpido).

INTERVENCIONES CRTICAS Y DECISIN DE TRANSPORTE

Para decidir si el paciente cae en la categora de cargar y llevar, Usted debe determinarsi presenta cualquiera de las siguientes lesiones o condiciones crticas:


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1. Lesin en cabeza con alteracin del nivel de consciencia2. Obstruccin de la va area no resuelta con mtodos mecnicos (pe. barrido

digital, aspiracin, pinzas o compresiones abdominales)3. Condiciones que posiblemente producen respiracin inadecuada

a. Gran herida succionante de traxb. Gran segmento inestablec. Neumotrax a tensind. Lesin contusa importante en trax

4. Paro cardiopulmonar de origen traumtico5. Shock

a. Hemorrgicob. Espinalc. Contusin miocrdicad. Taponamiento cardiaco

Esta lista puede simplificarse an ms hacia condiciones basadas en signos y sntomas:1. Nivel de consciencia disminuido2. Respiracin anormal3. Circulacin anormal (shock)4. Signos o condiciones que rpidamente producen shock

a. Abdomen sensible (dolor) y distendidob. Inestabilidad plvicac. Fracturas bilaterales de fmur

Si el paciente tiene alguna de las condiciones crticas descritas anteriormente, transfira-

lo de inmediato a una tabla larga, revisando la regin posterior del cuerpo mientras realiza elrodamiento. Aplique oxgeno, transfiralo a la ambulancia (si est disponible) y transprtelorpidamente a la sala de urgencias ms cercana y apropiada. Los procedimientos para salvar lavida pueden requerirse, pero no deben retrasar el transporte. Existen muy pocos procedimien-tos que deben realizarse en la escena: manejo de la va area, control de un sangrado abundan-te, sellado de una herida succionante de trax, estabilizacin manual

btls_avanzado

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