bronquiolitis

Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)

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BronquiolitisTratamiento e indicaciones de hospitalización

Jesús Ruiz ContrerasJesús Ruiz ContrerasHospital Universitario 12 de OctubreHospital Universitario 12 de Octubre

MadridMadridmayo de 2002mayo de 2002


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¿ Qué es la bronquiolitis ?

Inflamación y necrosis del epitelio Inflamación y necrosis del epitelio bronquiolar con obstrucción de la luz y bronquiolar con obstrucción de la luz y

atrapamiento aéreoatrapamiento aéreo


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Caso 1

Lactante de 2 meses de edad con síntomas de Lactante de 2 meses de edad con síntomas de vías respiratorias altas desde hace 2 días. Hace vías respiratorias altas desde hace 2 días. Hace unas horas, comienza con dificultad respiratoria y unas horas, comienza con dificultad respiratoria y la tos aparece en accesos. la tos aparece en accesos.

Exploración: taquipnea, tiraje subcostal e Exploración: taquipnea, tiraje subcostal e intercostal; auscultación: estertores espiratorios intercostal; auscultación: estertores espiratorios con alguna sibilancia aislada, diseminados en con alguna sibilancia aislada, diseminados en ambos hemitórax y con espiración alargada.ambos hemitórax y con espiración alargada.

Detección de VRS: positivaDetección de VRS: positiva


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Caso 2 Lactante de 18 meses de edad. Hace unas 24 Lactante de 18 meses de edad. Hace unas 24 horas, comienza con síntomas catarrales y tos que horas, comienza con síntomas catarrales y tos que se acentúa progresivamente. Unas horas después, se acentúa progresivamente. Unas horas después, le aparece dificultad respiratoria. No antecedentes le aparece dificultad respiratoria. No antecedentes de interés. de interés.

Exploración: taquipnea, tiraje subcostal e Exploración: taquipnea, tiraje subcostal e intercostal; auscultación: sibilancias espiratorias intercostal; auscultación: sibilancias espiratorias diseminadas y espiración alargada; hipoventilación diseminadas y espiración alargada; hipoventilación generalizada. generalizada.

Detección de VRS: negativa. Cultivo viral: Detección de VRS: negativa. Cultivo viral: parainfluenza 3parainfluenza 3


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Caso 3

Lactante de 6 meses. Hace unos 5 días, comienza Lactante de 6 meses. Hace unos 5 días, comienza con tos y ronquera. Hace 2 días, dificultad con tos y ronquera. Hace 2 días, dificultad respiratoria que ha ido aumentando. A los 3 respiratoria que ha ido aumentando. A los 3 meses, tuvo un episodio que fue etiquetado como meses, tuvo un episodio que fue etiquetado como bronquiolitis (VRS negativo).bronquiolitis (VRS negativo).

Exploración: taquipnea, tiraje subcostal e Exploración: taquipnea, tiraje subcostal e intercostal; auscultación: estertores y sibilancias intercostal; auscultación: estertores y sibilancias espiratorios diseminados y espiración alargada.espiratorios diseminados y espiración alargada.

Detección de VRS: positivaDetección de VRS: positiva


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Bronquiolitis

Definición• No hay una única definición de bronquiolitis.• Dificultad para valorar los diferentes

tratamientos al incluir niños con distintas entidades.

• Enfermedad respiratoria aguda, con sibilancias y/o estertores difusos de predominio espiratorio y signos de enfermedad viral en niños < 2 años (primer episodio).


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Bronquiolitis

Etiología

• Virus respiratorio sincitial (50%).Virus respiratorio sincitial (50%).

• Parainfluenza 3.Parainfluenza 3.

• Adenovirus (bronquiolitis obliterante)Adenovirus (bronquiolitis obliterante)

• Influenza A y BInfluenza A y B

• Otros virusOtros virus

• Clamydia trachomatisClamydia trachomatis


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Importancia de la bronquiolitis• Afecta a 11-12% de todos los lactantes.Afecta a 11-12% de todos los lactantes.

• Causa hospitalización en el 1-2%.Causa hospitalización en el 1-2%.

• La mitad de los niños se infectan por el La mitad de los niños se infectan por el VRS en el primer año y casi el 100 al final VRS en el primer año y casi el 100 al final del segundo.del segundo.

• Mortalidad en niños sanos < 1%.Mortalidad en niños sanos < 1%.

• Mortalidad en niños de riesgo > 3%.Mortalidad en niños de riesgo > 3%.

• Morbilidad a largo plazo.Morbilidad a largo plazo.


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Grupos de riesgo en bronquiolitis

• Prematuros de < 35 semanas y < 6 Prematuros de < 35 semanas y < 6 meses de edad.meses de edad.

• Niños < 2 años con DBP* activa.Niños < 2 años con DBP* activa.

• Cardiopatías (shunts izda-dcha con Cardiopatías (shunts izda-dcha con hipertensión pulmonar).hipertensión pulmonar).

• Enfermedades pulmonares crónicas Enfermedades pulmonares crónicas (FQ, malformaciones, etc.).(FQ, malformaciones, etc.).

(*) DBP = Displasia broncopulmonar


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Bronquilitis por VRS Evolución según el grupo de riesgo

Grupo de riesgoGrupo de riesgo Sí (Sí (nº =361)nº =361) No (No (nº =166)nº =166)ApneaApnea 10% (4)10% (4) 0,6% (1)0,6% (1)UCIPUCIP 27% (5)27% (5) 2% (1)2% (1)RibavirinaRibavirina 20% (4)20% (4) 2% (3,5)2% (3,5)VentilaciónVentilación 14% (5)14% (5) 1% (1)1% (1)Líquidos IVLíquidos IV 62% (4)62% (4) 29% (2)29% (2)Estancia hospitalEstancia hospital 6 días6 días 4 días4 días

Law BJ et al. Pediatr Infect Dis J 1993


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Características de las infecciones por VRS en inmunodeprimidos

• Progresión rápida a neumonía.Progresión rápida a neumonía.

• Mortalidad entre 15-80%.Mortalidad entre 15-80%.

• Mayor gravedad en TMO* en el período Mayor gravedad en TMO* en el período anterior al prendimiento.anterior al prendimiento.

• Casi siempre nosocomiales.Casi siempre nosocomiales.

• Excreción prolongada del virus.Excreción prolongada del virus.

(*) TMP = Trasplante de médula ósea


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Criterios de ingreso: gravedad y/o alto riesgo

• Absolutos (enf. grave)– HiporreactividadHiporreactividad– No toma de alimentoNo toma de alimento– DeshidrataciónDeshidratación– Hipoxia que no responde a Hipoxia que no responde a

OO22 1 L/m 1 L/m

– ApneaApnea– Puntuación Puntuación 5 en score 5 en score

• Ingreso/observación– Grupos de riesgoGrupos de riesgo– MalnutriciónMalnutrición– Edad < 6 semanasEdad < 6 semanas– Medio familiar no Medio familiar no

favorablefavorable– Puntuación Puntuación 4: 4:

adrenalina y altaadrenalina y alta


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Parámetros valorados en la bronquiolitis

• Frecuencia respiratoria.Frecuencia respiratoria.

• Tiraje y retracciones torácicas.Tiraje y retracciones torácicas.

• Auscultación pulmonar: Auscultación pulmonar: sibilancias, estertores e hipoventilación.sibilancias, estertores e hipoventilación.

• Color de piel: normal, pálido, cianosis.Color de piel: normal, pálido, cianosis.

• Estado general: bueno, regular, grave).Estado general: bueno, regular, grave).

• Saturación de OSaturación de O22: >96%, 96-91%, >96%, 96-91%, 90%. 90%.


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Broncodilatadores2 en bronquiolitis

• No parecen ser eficaces.No parecen ser eficaces.

• Dificultad de valoración por distintos Dificultad de valoración por distintos criterios diagnósticos.criterios diagnósticos.

• Mejoría clínica de escasa importancia.Mejoría clínica de escasa importancia.

• No mejoría de los parámetros objetivos: No mejoría de los parámetros objetivos: oxigenación, frecuencia de oxigenación, frecuencia de hospitalización o días de ingreso.hospitalización o días de ingreso.


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Bronquiolitis Eficacia del salbutamol

91,9

93,5

95,3

91,4

93,2

95,5

89

90

91

92

93

94

95

96

Tiempo 0 24 h. Máxima Sat O2

Sat

urac

ión

de O

2

Placebo

Salbutamol

Pediatrics 1998; 101: 361-368


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Porcentaje de pacientes con saturación < 94% con aire ambiente

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 24 h 48 h 72 h

% d

e pa

cien

tes

Salbutamol

Placebo

Pediatrics 1998; 101: 361-368


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Porcentaje de pacientes con tiraje moderado o grave

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 24 h 48 h 72 h

% d

e pa

cien

tes

Salbutamol

Placebo

Pediatrics 1998; 101: 361-368


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Porcentaje de pacientes con sibilancias moderadas o graves

0

10

20

30

40

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60

70

80

0 24 h 48 h 72 h

% d

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cien

tes

Salbutamol

Placebo

Pediatrics 1998; 101: 361-368


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Porcentaje de pacientes dados de alta

0

10

20

30

40

50

60

70

80

24 48 72

% d

e pa

cien

tes

Salbutamol

Placebo

Pediatrics 1998; 101: 361-368


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Esteroides en la bronquiolitis

• Los esteroides disminuyen Los esteroides disminuyen significativamente la estancia significativamente la estancia hospitalaria y la duración de los hospitalaria y la duración de los síntomas clínicos.síntomas clínicos.

• Este efecto es clínicamente irrelevante.Este efecto es clínicamente irrelevante.

• Pueden reducir la estancia media en Pueden reducir la estancia media en niños con enfermedad grave intubados.niños con enfermedad grave intubados.


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EstudioEstudio EsteroidesEsteroides PlaceboPlacebo DiferenciaDiferencia

11 4,164,16 5,165,16 -1,001,00

22 5,005,00 5,205,20 - 0,20- 0,20

33 3,183,18 3,593,59 - 0,41- 0,41

44 3,983,98 2,782,78 1,291,29

55 6,006,00 6,606,60 - 0,60- 0,60

66 7,137,13 8,308,30 - 1,17- 1,17

Estancia hospitalaria y duración de síntomasEstancia hospitalaria y duración de síntomas

Esteroides en la bronquiolitisEsteroides en la bronquiolitis

Pediatrics 2000; 105 (4). Páginas electrónicasPediatrics 2000; 105 (4). Páginas electrónicas


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Guía de tratamiento basada en la Guía de tratamiento basada en la evidenciaevidencia

• Fundamental: oxigenación e hidratación.Fundamental: oxigenación e hidratación.• Rx y detección de VRS: no recomendado.Rx y detección de VRS: no recomendado.• Fisioterapia y humidificación: no recomendado.Fisioterapia y humidificación: no recomendado.• Aspiración rutinaria: no recomendado.Aspiración rutinaria: no recomendado.• Broncodilatadores: no recomendados.Broncodilatadores: no recomendados.• Prueba de adrenalina en aerosol (60 min).Prueba de adrenalina en aerosol (60 min).• Criterios claros de alta.Criterios claros de alta.

Pediatrics 1999; 104: 1334-41Pediatrics 1999; 104: 1334-41


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Guía basada en la evidenciaGuía basada en la evidencia

• Disminución de ingresos (29%).Disminución de ingresos (29%).

• Disminución de días de estancia (17%).Disminución de días de estancia (17%).

• Disminución de detección de VRS (52%).Disminución de detección de VRS (52%).

• Disminución RX tórax (20%).Disminución RX tórax (20%).

• Disminución uso Disminución uso 2 2 agonistas (30%).agonistas (30%).

• Reducción de costos totales (37%).Reducción de costos totales (37%).

• No cambio en el % (3) de readmisiones.No cambio en el % (3) de readmisiones.


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Prevención mediante palivizumabEstudio IMpact

End End pointpoint PlaceboPlacebo Paliviz.Paliviz. RRRRRR ARRARR

NNTNNT

1/ARR1/ARR

Hosp. Hosp. VRSVRS

PrematPremat

DBPDBP

10,6%10,6%

8,1%8,1%

12,8%12,8%

4,8%4,8%

1,8%1,8%

7,9%7,9%

55% 55%

78%78%

38%38%

5,8%5,8%

6,3%6,3%

4,9%4,9%

1717

1616

2020

UCIPUCIP 3,0%3,0% 1,3%1,3% 57%57% 1,7%1,7% 5959


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Bronquiolitis Manejo ambulatorio

• No dar humedad.No dar humedad.

• No aspiración rutinaria de secreciones.No aspiración rutinaria de secreciones.

• No broncodilatadores.No broncodilatadores.

• No esteroides. No esteroides.

• Enviar al hospital si saturación Enviar al hospital si saturación 92-93% 92-93% o o mayor de esta cifra con aumento mayor de esta cifra con aumento importante del trabajo respiratorio.importante del trabajo respiratorio.

bronquiolitis

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