breves historias en la obstetricia

7/25/2019 Breves Historias en la Obstetricia

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BREVES HISTORIASde la OBSTETRICIA

Edicin Latinoamericana

2015

Buenos Aires


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BREVES HISTORIAS

DE LA OBSTETRICIA

Edicin Latinoamericana


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No puede conocerse bien una cienciasi se desconoce su historia

ClaudeBernard


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INDICE

Captulo I. Historia del Frceps y la cesreaEl frceps 9La dinasta de los Chamberlen 9La operacin cesrea. 12Edoardo Porro 12Despus de Porro 13

Captulo II. Historia de la Anestesia Obsttrica

Joseph Priestley 15Primera anestesia 1 15

Primera anestesia 2 16Anestesia obsttrica 19

Captulo III. Historia del Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica

Cornezuelo de centeno 21Mtodos quirrgicos 21Shock hipovolmico 22Reposicin de la volemia con fluidos intravenosos 22Transfusiones sanguneas 23Embolizacin arterial mediante radiologa intervencionista 25

Captulo IV. Historia de la Coagulacin IntravascularDiseminada en Obstetricia

Coagulacin intravascular diseminada 27

Captulo V. Historia de la Preeclampsia Eclampsia

Primeras referencias 31Medioevo 31Siglos XVI y XVII 31El siglo XVIII 31El siglo XIX 31El siglo XX 32El sndrome HELLP 33

Captulo VI. Histo ria de la Sepsis Puerperal

Los predecesores de Semmelweis 35Ignaz Philipp Semmelweis 35Joseph Lister 37


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Louis Pasteur y Roberto Koch 38Los antimicrobianos 39

Captulo VII. Historia de la Embolia de Lquido Amnitico

La tragedia de la Princesa Carlota de Gales 41

Referencias del pasado: el shock obsttrico 41J.R.Meyer: descubridor y primer caso publicado 41Paul Steiner & Clarence Lushbaugh: el redescubrimiento 42Tributo Steiner & Lushbaugh 44Steven Clark 45Michael Benson 47La controversia Benson Clark 47La triptasa 49Nuevos aportes, sin respuestas 49

Captulo VIII. Historia de la Cardiologa en Obstetricia

El siglo XIX 51Michel Peter & Auguste Berthiot 51Angus MacDonald 52El siglo XX 53Ciruga cardaca 54Werner Theodor Otto Forssmann 54Premio Nobel de Fisiologa y Medicina 55Harold James Charles Swan 55Primeras experiencias en Obstetricia Crtica 55

Bibliografa consultada 57


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Peter el joven, tuvo un hijo de igual nombre, que la historia recuerdacomo Doctor Peter por ser el que obtuvo el ttulo de mdico, en laUniversidad de Padua a la edad de 18 aos.Su habilidad para manejar el frceps se extenda a su astucia comercialpara cobrar suculentos honorarios. Ejerci su profesin en Woodham

Mortimer, localidad de Essex (Inglaterra).El Dr Peter Chamberlen(1601-1683) tuvo tres hijos, que por supuestocontinuaron la tradicin familiar: mantener el secreto y dedicarse a laobstetricia.

Fue uno de ellos, Hugh Chamberlen (1630-1720) quien ofreci en 1670 vender a FrancoisMauriceau, entonces mdico personal del rey de Francia, el secreto durante tantos aosreservado. Para la operacin comercial fijo la suma de 10.000 libras. Mauriceau solicit unaprueba, convocando a una mujer de 38 aos con un parto obstruido por una severa deformacinpelviana, fracasando el intento luego de tres horas de labor yfalleciendo la mujer. As, la venta no lleg a concretarse. Con

posterioridad el secreto fue vendido en Holanda a RogerRoonhuyze quien lo ofreci al Colegio Mdico-Farmacutico demsterdam. Esta institucin ofreca el uso del frceps solo aunos pocos obstetras de su entorno a cambios de importantessumas de dinero, en consecuencia el secreto sera mantenidopor seis aos ms, cuando uno de sus miembros revela a losinteresados el diseo de solo una de sus ramas!

En 1713, Jean Palfyncreo un instrumento de dos ramas sin entrecruzamiento conocido comomanos de hierro.Hugh Chamberlen(1664-1728) hijo del homnimo y cuarto en la dinasta familiar contina conel uso secreto del frceps que solo revelar al dominio pblico poco antes de morir, por no tener

descendientes varones a quien transmitir la experiencia.En 1733, el escocs William Smellie (1697-1763) establece las reglas para la aplicacin delfrceps una vez que hace pblico el instrumento de su invencin muy similar al de losChamberlen.Finalmente Edward Hodypublica la descripcin y uso del instrumental en 1734. En 1747, AndreLevret introdujo modificaciones en la curvatura y estableci la forma correcta para su uso.

En 1715 la casa de la familia Chamberlen fuevendida. Una caja conteniendo cuatro frcepsfue hallada en 1813 en una trampa bajo el pisodel tico, ocultados por Ana, la esposa deHugh, 130 aos antes. Actualmente elinstrumental se encuentra en posesin delRoyal College of Obstetricians andGynaecologists en Londres. Se refiri que lamemoria de los Chamberlen no puedehonrarse sino con reservas, pues esimperdonable que ellos no hayan tenido lamenor inquietud de salvar a millares demujeres y de nios.


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Edoardo Porro

Naci en Padua en 1842 y tuvo la oportunidad de estudiar en la prestigiosa Universidad dePavia. Luego pas por LOspedale Maggiore de Miln y el hospital de Santa Caterina, donde tresaos ms tarde fue su director. Edoardo Porro, fue nombrado en 1875 profesor de obstetricia

en la Universidad de Pavia, comenz a interesarse por el tema en

el Ospedale de San Matteo. El 27 de abril de 1876, asisti a GiuliaCavallini, una joven mujer de veinticinco aos, quien luego de serexaminada por el profesor Porro comprob que padeca secuela deraquitismo con un estrechamiento pelviano de grado elevado. Porla parte derecha no he podido pasar ni el dedo, y adems, estapobre mujer presenta una deformidad lordtica de la columnavertebral con espondilolistesis lumbar, que altera la abertura de lapelvis, expres. Era evidente que el feto no podra ser expulsado atravs de la pelvis cuyo dimetro transverso era de siete

centmetros. A diferencia de Storer, Porro plane la operacin, consult con sus colegas enPavia quienes concluyeron que por va vaginal ni la embriotoma sera posible. A pesar que eldescubrimiento de la anestesia brindaba alivio al dolor, la tcnica quirrgica para la cesrea

conduca irremediablemente a la hemorragia o lainfeccin, y terminaba con la vida de la purpera. Laenferma comenz con trabajo de parto y ruptura demembranas. El profesor Edoardo Porro tom ladeterminacin de proceder con la ciruga. La paciente fueanestesiada con cloroformo y recostada sobre una viejamesa de madera, el escalpelo inici la incisin de lapared abdominal, mientras los ayudantes separaban conlas manos los bordes de la herida. A continuacin Porroprocedi a abrir el tero, comenzando por el fundus hasta el cervix, cuyos bordes comenzaron asangrar profusamente. Con rpidas maniobras extrajo en feto, que de inmediato comenz allorar. Porro extrajo todo el tero a travs de la pared y pidi que le entregaran un lazo de

alambre que ya tena preparado para este fin, y que habitualmente se utilizaban para extraertumores estrangulando su pedculo antes de cortarlos. Coloc el lazo en el cuello uterinotomando adems el ovario izquierdo, luego cogi unas tijeras y comenz a cortar el cuellouterino a nivel del orificio cervical interno. Efectu la asepsia con esponjas embebidas en fenol.Sutur el cuello uterino y lo fij a la sutura de la pared. De esta manera el mun qued extraperitonizado, disminuyendo el riesgo de contaminacin de la cavidad. En los das siguientes el

cuello supur y la mujer padeci fiebre elevada,severa vulvo-vaginitis, escaras sacra, infeccinurinaria y secrecin de los bordes de la herida;finalmente super las complicaciones ysobrevivi. Porro dio a conocer su tcnica:Della amputazione utero-ovario comecomplemento del taglio cesareo. Con ladifusin de su tcnica, la mortalidad porcesrea comenz a disminuir. Porro muri en1902, luego de contraer una infeccin al sufriruna herida durante una operacin que efectua un paciente sptico.


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Despus de Porro

No mucho tiempo despus, Inzana y Previtali en Italia y Hegar en Alemania presentaron casoscon cesrea histerectoma, y numerosas modificaciones fueron practicadas a la descripcininicial de Porro. En 1880, Robert Harris reuni 50 casos de cesrea histerectoma publicadosen todo el mundo, con una mortalidad materna de 58% y fetal de 86%. Estos valores

representaban en aquel entonces un significativo avance para una ciruga de la que ningunamujer haba sobrevivido antes que Porro propusiera su tcnica.

Muller en Suiza propuso la exteriorizacin del tero grvido sobre la pared abdominal antes deefectuar la histerectoma. Con esta tcnica, Richardson efectu la primera cesrea histerectomaen los Estados Unidos en 1881. En Inglaterra, la primera operacin exitosa se public en elBritish Medical Journal en 1884.

Fue Max Sangerquien resalt la importancia de la sutura uterina con hilos de plata en un planoprofundo y otro superficial. Adems la operacin propuesta por Sanger consista en una incisinmediana del tero. John Munro Kerr en Glasgow propuso la incisin transversa baja delsegmento.


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Captulo II

HISTORIA DE LA ANESTESIA OBSTETRICA

Joseph Priestley (1733-1804)

El descubrimiento del xido nitroso, adjudicado al qumicoangloamericano Joseph Priestley,motiv que a partir de sus particulares efectos sobre los seres humanos, se generarandemostraciones pblicas y privadas con la finalidad de entretener y divertira los espectadores. Denominado gas hilarante por Humprey Davy (1778-1829), causaba un estado de desinhibicin, incluyendo personalidades pordems parcas, que comenzaban a bailar, correr o rerse sin parar. Amediados del 1800, con el nico fin de divertir a la gente, se presentabanen los pueblos del interior de EEUU, diversos espectculos protagonizadospor charlatanes, que recurran al uso del xido nitroso, para desinhibir la

conducta de mujeres o algn conspicuo personaje del pueblo que, invitados a subir al escenario,hacan payasadas frente a sus vecinos, bajo los efectos del gas. Tambin existan similaresespectculos bajos los efectos del vapor del ter,que provocaba un efecto similar a la embriaguezalcohlica. En estas presentaciones, no se prestatencin al efecto anestsico que estos agentesinducan ante los golpes que los espectadoressufran al caer producto de su euforia o borrachera.Sin embargo varios investigadores habanobservado con anterioridad este efecto, entre ellosFaraday (1818), Goodman (1833), Jackson (1833),Word & Bache (1834), pero a ninguno de ellos se

les ocurri que estas drogas podran resultar tilesen la ciruga, que en ese entonces estaba limitada a operaciones superficiales y amputaciones.Para estas situaciones, el dolor se paliaba con la ingesta de alcohol, planta de camo,mandrgora (delirio atropnico) o whisky, entre otros.

La pri mera anestesia 1

Crawford Williamson Long, naci el 1 de noviembre de 1815 enDanielsville, Georgia, EEUU. Comenz sus estudios en medicina yse gradu en 1839 en la Universidad de Pennsylvania, Philadelphia,una de las escuelas mas acreditadas de Estados Unidos. A pesarde las propuestas laborales, decidi ejercer la profesin como

clnico, cirujano y farmacutico en el pequeo pueblo de Jefferson(500 habitantes) en Georgia. En el invierno de 1841, lleg aJefferson el espectculo del gas hilarante, al que concurrieronamigos de Long. Fascinados por lo que haban observado, acosarona Long en su casa, para efectuarle una avalancha de preguntas quesatisficiera sus curiosidades. l conoca estos efectos a travs delas demostraciones que sus profesores de fsica y qumicaefectuaban con estudiantes en la universidad. Luego deescucharlos, manifest Que puede hacer un extrao que no pueda


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realizar un mdico de Jefferson. A continuacin regres a la sala con una muestra de ter ymediante un pauelo lo aplic sobre la nariz de cada uno de los presentes, en forma sucesiva,mientras estos cantaban, danzaban o corran. Estas experiencias se repitieron en privado, apedido de sus amistades. Con motivo de sus observaciones el escribi he inhalado ter enmuchas oportunidades debido a sus efectos embriagantes, y observ en mi cuerpo contusionesy equimosis, causadas por cadas involuntarias sin percibir dolor alguno. A raz de estas

experiencias, se le ocurri que podra tener uso para controlar el dolor durante las cirugas.

El 30 de marzo de 1842, James Venable, estudiante y amigo de Long, decidi someterse a unaciruga para extirpar quistes sebceos infectados en la nuca. Long le sugiri la posibilidad deefectuarle la operacin libre de dolor bajos los efectos de los vapores de ter, a lo que su amigoaccedi. Se coloc sentado con la cabeza flexionada, mientras Long le administraba un paueloembebido en ter para que inhale, hasta que se durmi. Long confirm su insensibilidadmediante pinchazos sobre la piel con una aguja, luego resec el primer tumor. Ya sin la accindel ter, Venable recuper la conciencia. Se haba realizado la primera ciruga con anestesiaante tres testigos. Dos meses ms tarde resec el segundo tumor. Sin embargo, Long dudaba siel efecto obtenido era producto del ter o de la sugestin que l mismo ejerca sobre su paciente,fenmeno en ese entonces conocido con la denominacin de mesmerismo. La oportunidad

surgi en el mes de julio de ese ao, cuando le trajeron el hijo de un esclavo al que debaamputar dos dedos del pe por quemaduras. Administrado el ter, amput el primer dedo,suspendi el anestsico y procedi con el segundo, el joven despert a los gritos y debi sersujeto para completar la operacin. No quedaban dudas, la insensibilidad provena de la droga yno se trataba de un acto de sugestin. Luego oper seis u ocho pacientes ms bajo el efecto delter.

Long nunca crey que su descubrimiento fuera trascendente, y omiti comunicarlo en los medioscientficos. La iglesia y parte de la comunidad lo acusaba de usar una droga diablica queinsensibilizaba a sus pacientes y afectaba su mente, motivo por el que suspendi susexperiencias. Sin embargo, cuando su esposa dio a luz a su segundo hijo, en 1845, utiliz el terpara controlar los dolores del parto, siendo esta reconocida como la primera anestesia

obsttrica.

En diciembre de 1846, Long ley un artculo referido a la primera anestesia quirrgica efectuadaen octubre por Morton con una sustancia, que pareca similar al ter, aunque se reservaba sunaturaleza. Se dispuso a escribir un artculo donde expondra sus conocimientos y experienciacon el ter, cuatro aos antes. Pero Morton, bajo la presin de la Asociacin MdicaNorteamericana, se adelant. En enero de 1847, public que el agente era el ter sulfrico.

La primera anestesia - 2

Horace Wells & William T.G. Morton, eran

odontlogos jvenes que tenan su consultorio enla ciudad de Boston. Dado que no lograban xitocon su profesin decidieron separarse. Wells,continu ejerciendo en Hartford, Connecticut;mientras Morton se traslad al pueblo deFarmington y decidi iniciar sus estudios demedicina en la Boston School of Medicine.El 10 de diciembre de 1844, el espectculo dequien se haca llamar profesor Colton, en


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realidad un ex estudiante de farmacia, se present en el pueblo deHartford, donde resida Wells, que acudi por curiosidad. SamuelCooley, que trabajaba en la droguera del pueblo, subi al escenarioy prob los efectos del gas hilarante, al poco rato, se encontrababailoteando fuera de su propio control, recibiendo un buen golpe, enla tibia, al caer. Sin prestar atencin a la herida sangrante, sigui

saltando libre de dolor. Al despertar, qued sorprendido luego detomar conocimiento de lo sucedido. Inmediatamente la idea surgi enla mente de Horace Wells, el gas podra resultar til para efectuarextracciones dentarias sin dolor. Pidi a Colton que concurriera al dasiguiente a su consultorio con una bolsa del gas, con el fin de probarsus efectos anestsicos. El paciente sera el mismo Wells, que se sometera a la extraccindentaria por su ayudante Riggs. Colton administr el xido nitroso a Wells que cay sumido enprofundo sueo mientras se efectuaba el procedimiento sin molestia alguna. Al despertar, Wells

expres: es el descubrimiento mas extraordinariode nuestra poca. A partir de ese momento, elconsultorio de Wells se llen de pacientes.Deseando divulgar su descubrimiento, se contact

con Morton en Boston que le sugiri consultar alafamado qumico Jackson, quien luego deescuchar su experiencia, le rest todo valorasistencial a la prueba. Sin embargo Wells, insistiante Morton para que lo presentara ante algncirujano de la escuela de medicina. El profesorJohn Collins Warren, se desempeaba en el

Massachussets General Hospital, y siempre demostr inters por aliviar el dolor queacompaaba a sus operaciones. Se program utilizar el gas anestsico para una amputacin depierna un da de enero de 1845 ante un aula llena de estudiantes y mdicos. El paciente se nega efectuar la operacin, y ante la solicitud, un voluntario pas a ocupar su lugar para unaextraccin dentaria. Wells le hizo inhalar el gas hasta dormirlo, pero al efectuar la maniobra de

extraccin emiti un alarido de dolor y apart al dentista. Ante una tribuna hostil y en medio degritos ofensivos, Wells se retir del recinto.

Sin embargo, Morton prest atencin a la respuesta inicial deadormecimiento. Record que en los espectculos callejerosalgunos utilizaban el ter, tal vez podra resultar este ms eficazque el xido nitroso. William Morton, comenz a experimentar conel ter en diversos animales, y luego en dos voluntarios. En estosla reaccin fue paradjica, reaccionaron con un cuadro deexcitacin psicomotriz incontenible rompiendo algunos objetos.Confundido Morton volvi a consultar al qumico Jackson, y contsu experiencia: seguro que utiliz ter clorado, debe usar tersulfrico le manifest Jackson. Disimulando mayor inters ante elqumico, Morton y su ayudante Greenville adormecieron con tersulfrico al primer paciente que se les present para extraccindentaria, la respuesta fue ptima. Un anuncio en el Daily Journal,publicitaba la experiencia afirmando que se trataba de una droga de preparacin propia. Sudifusin colm el consultorio del dentista. Tiempo despus, un Morton afirmado y seguro, sepresent nuevamente ante el profesor Warren para solicitar una nueva experiencia quirrgica,este dud pero finalmente accedi, se efectuara el 16 de octubre de 1846.


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Ese da, a media maana, las gradas seencontraban colmadas de estudiantes que,en conocimiento de la experiencia previa, nodeseaban perder detalle de este nuevodesafo. En el silln de los pacientes, enmedio del anfiteatro, se encontraba sentado

el paciente Gilbert Abbot, quien padeca deun tumor en la regin mxilo-cervicalizquierda. Algunos historiadores refieren quese tratara de una escrfula tuberculosa. Alas diez horas en punto, el profesor Warreningres al recinto. Observ con disgusto, queMorton an no estaba presente, y esperlargos diez o quince minutos. Ante su ausencia decidi dar por comenzada la intervencin. Enese mismo momento, William Morton ingres presuroso a la sala con la ampolla entre sus manosconteniendo el ter, que tena anexada una larga boquilla. Ruego me excuse pero tuve querealizar modificaciones a ltima hora y me retras, dijo Morton. El profesor Warren dio un pasoatrs, y dirigindose a la tribuna explic probaremos un gas que, segn mister Morton tiene la

facultad de hacer insensible al dolor. Proceda mister Morton. Acto seguido, el dentista aproximla boquilla a los labios de Abbot que comenz a inhalar el gas varias veces, hasta quedar

profundamente dormido con la cabeza ladeada. En la sala elsilencio era absoluto. Warren se acerc al paciente y realiz laprimera incisin con el bistur, el enfermo ni se movi, animadocontinu con la ciruga, hasta lograr la exresis completa de lamasa tumoral. Luego procedi con la sutura de la piel. Un rumorde sorpresa corri entre los asistentes mientras, terminada laciruga, Warren inmvil junto al paciente, lloraba. El recinto seconserva como entonces, en el Massachussets GeneralHospital.

Reconocida las propiedades del ter, Morton patent el descubrimiento, esperando obtener famay dinero, pero no fue as. Enterado de la novedad el qumico Jackson fue implacable con Mortonen una campaa de pleitos que nunca terminaran. Lo inhibi de honores y recompensas.Adems, con el inicio de la guerra estadounidense-mexicana todos los mdicos comenzaron autilizar el anestsico para asistir a los heridos, sin importar si el mismo estuviera o no patentado.Los acreedores persiguieron a un Morton econmicamente arruinado. Para colmo, por sudemanda contra el gobierno de los Estados Unidos por el uso del ter, termin sealado porfalta de tica y patriotismo. En 1868, muri de un ataque cardaco a los cuarenta y nueve aos.

El final de la vida de Horace Wells, no fue mejor. Luego de su desgraciada presentacin, sufridepresin y abandon la odontologa. Tom conocimiento del descubrimiento del cloroformo porparte de Simpson y viaj a Europa para importar el anestsico a Estados Unidos. De vuelta aAmrica, comenz a probar el gas en s mismo para determinar dosis y efectos, ignorando quetanto el ter como el cloroformo, generaban con su uso repetido, una adiccin similar a la delalcohol. Producto de su adiccin al gas, su condicin personal se deterior perdiendo el controlde si mismo. Cierta vez, bajo los efectos de una borrachera anestsica, arroj un custico en lacara de dos prostitutas, y fue arrestado. Cuando despert en prisin entr en desesperacin. El24 de enero de 1848, escribi cartas pidiendo perdn a su esposa y a la sociedad por susacciones. Con su navaja efectu un corte en la arteria femoral y se durmi con un pauelo


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impregnado en cloroformo. Al da siguiente fue hallado por el guardia, muerto desangrado en sucelda. Tena treinta y tres aos de edad.

Anestesia obsttrica

Simpson naci en 1811, hijo de un comerciante de Bathgate,

Escocia. Se dedic a la ginecologa y en 1840 se present paraocupar la ctedra de obstetricia en la Universidad de Edimburgo,siendo rechazado por sus colegas. En conocimiento de la primeraanestesia en Europa efectuada el 21 de diciembre de 1846 por eldoctor Robert Liston, a James Young Simpsonse le ocurri queeste mtodo podra, por lo menos, aliviar el dolor durante el parto.Sin embargo, exista un gran temor: si el ter adems de deprimir elestado de conciencia, no provocara parlisis de las contracciones

uterinas, deteniendo el trabajo de parto. Mientras esta idea concentraba su atencin, la realidadlo llam a actuar. El 19 de enero de 1847, su colega el doctor Figg solicit su presencia ante uncaso de parto obstruido por desproporcin plvico-fetal que, con intensos dolores, se prolongdurante horas sin progresar. Luego de revisar la paciente y esperar por varias horas, decidi

poner en uso el ter. La mujer qued sedada, sin dolores, continu con una respiracin normal;y para satisfaccin de Simpson se not a travs del abdomen que las contracciones uterinascontinuaban. Mediante hbiles maniobras logr extraer el feto, que no logr sobrevivir a pesardel intento de reanimacin. Sin embargo James Simpson obtuvo dos valiosas conclusiones, laprimera referida al efecto sedante y anestsico que el ter ejerca en la madre, y la segundaconfirmaba que la actividad uterina no se vea alterada. Utiliz el anestsico en otros partoscomplicados con buenos resultados. Sin embargo algunos aspectos del ter no terminaron deconvencerlo: se requera de dosis elevadas a su criterio y el despertar era acompaado deaccesos de tos pertinaz que Simpson consider perjudiciales en el puerperio inmediato.

Por estos motivos decidi buscar otros gases anestsicos. Pero como lo hara? inhalando todasustancia que llegara a sus manos! Si las caractersticas voltiles de la misma no se lograban ala temperatura ambiente, la sometera a los efectos de la temperatura a travs del bao deMara. Para estas experiencias, cit a dos colegas, los doctores Keith y Dunkan, en el lugar ymomento mas inapropiados: se efectuaran en su casa, cada noche luego de cenar! Todos losgases y sustancias voltiles que sus amigos y colegas les enviaron durante un ao fueronprobados sin resultado positivo y con innumerables reacciones adversas. En cierta oportunidad,Simpson viaj a Lintingoshire, y escuch hablar del cloroformo al qumico David Waldie, lquidovoltil descubierto en 1831 casisimultneamente por Souberian, francs;Justus, alemn y Gunthrie, americano.Simpson mand a preparar la sustancia, peroluego desconfi de su calidad y la archiv en

un estante. Tiempo mas tarde, luego de haberprobado casi todo record de aquella botellaque contena cloroformo, y decidi examinarla.El primero en oler el lquido contenido en unacuchara fue Keith, luego Simpson y Dunkan.En un primer momento, desinhibidos, los tres empezaron a cantar desafinando a coro, luegocayeron de sus sillas dormidos por unos minutos. Recuperados, despertaron con euforia ante eldescubrimiento, y volvieron a probar el lquido por turnos, hasta la madrugada, acabando con elcloroformo. A la maana siguiente, el profesor Millar tom conocimiento del descubrimiento, y


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pidi a Simpson que anestesiara un paciente que sera operado de hernia, pero el lquido sehaba agotado. Das mas tarde comunic su experiencia en la Sociedad Escocesa de Medicina yCiruga y public su trabajo. A mediados de diciembre de 1847 decidi probar el cloroformo enun parto. Simpson y Duncan, hicieron un cono con el pauelo y vertieron una cucharadita decloroformo ante la nariz de la parturienta, que cay en un sueo tranquilo. El parto dur veinteminutos sin complicacin alguna. La mujer despert sin problemas, ignorando que haba parido

una nia.Sin embargo, muchos alzaron sus voces de protesta. Los fervientes creyentes expresaban que elacto iba contra las palabras de la Biblia donde mencionay parirs a tus hijos con dolor. Otros,ms cientificistas teman por las complicaciones materno-fetales provocadas por el anestsico.

En marzo de 1853, la emperatriz Victoria estaba por dar a luz asu cuarto hijo. Convoc al Dr. John Snow para que la asistiera.Snow comenz a estudiar sobre los resultados de la anestesia,y luego se le ocurri una forma diferente de administrarla, demanera interrumpida suprimiendo la droga cuando los dolorescedan. Esta forma reglada de administrar el cloroformo,permiti su uso racional logrando la mayor efectividad con

menor dosis y bajo riesgo. Por este motivo se lo reconoce comoel primer anestesilogo de la historia. El parto se realiz el 7 deabril de 1853 en el palacio de Buckingham y fue un xito,terminando con todas las polmicas sobre el uso del cloroformocomo agente anestsico.

Mdicos y gestantes hablaban del parto a la reina. James Simpson recibi el ttulo de Sir y vivihomenajeado. Falleci el 6 de mayo de 1870 de un ataque cardaco.


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Captulo III

HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA

El cornezuelo del centeno

El cornezuelo es un hongo que parasita los granos comestibles de los cereales, en particular elcenteno, y cuyos efectos tero contrctiles eran conocidos antes de la era cristiana. En librossagrados de la poca se haca referencia a la siguiente frase entre las cosas malas creadasestn los pastos nocivos que hacen que caigan los teros de las mujeres embarazadas y mueranen la cama del nio.

En 1582, fue referida por Lonicer como causante de dolor (contracciones) uterinas. Sin embargosu uso por parte de obsttricas se remonta a tiempo antes.Desangres fue el primer mdico en utilizar el polvo del cornezuelo delcenteno, y public su experiencia recin en 1818. Sin embargo, diezaos antes, John Stearns, envi una carta a Medical Repository -NewYork- refirindose a las propiedades mdicas de la sustancia.Escribi: el pulvis parturiens (como se lo conoca) acelera el partodemorado y ahorra al partero una cantidad considerable de tiempo,sin producir ningn mal efecto en el paciente. Antes de su exhibicines de primordial importancia determinar la presentacin pues laviolenta y casi incesante accin que induce en el tero impide laposibilidad de rotacin. Si la dosis es grande, producir nauseas yvmitos. En la mayora de los casos, usted estar sorprendido con lo

repentino de su operacin; por lo tanto, es necesario estar totalmente listo antes de dar lamedicina. Desde que adopt este polvo, rara vez encontr un caso que me demorara ms detres horas.

Si bien su uso se difundi en Estados Unidos, pronto se puso de manifiesto sus efectosadversos. El 1824, Hosack advirti sobre el notable incremento de los mortinatos, recomendandoel uso de este principio solo para las hemorragias post-parto. La Medical Society of New Yorkinici una investigacin y precis sus indicaciones y contraindicaciones. En 1953, Vincent DuVigneaud determina la estructura qumica de la ocitocina y la sintetiza, hacindose acreedor alpremio Nbel de qumica en 1955.

Mtodos quirrgicos

Significativo avance represent la invencin de la ligadura quirrgica de los vasos atribuida aAbulcasis en el siglo X y perfeccionada por Ambroise Par en el siglo XVI.

La ligadura de la arteria iliaca interna fue, durante aos, el principal mtodo quirrgico para elcontrol de las hemorragias obsttricas. Fue introducida por Stephens en 1812.

Caja del siglo XIX que pudo ser utilizada por algn obstetra paraprevenir la hemorragia post parto. Contiene tres frascosrotulados como Liq Opii", Liq Ergotoe y uno no identificado.Los tres contenidos en su estuche original. Los tapones estnsellados y sin intento de remocin. En una seccin de la caja


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existe un recipiente metlico graduado con marcas entre 10 a 60 "gotas". En el otro extremo hayuna sutura de seda trenzada. En la tapa se ve una aguja, una sonda, tijeras y un cattertelescpico de plata. El estuche est firmado Walters and Co London, del que no se obtuvieronotros datos. Existe otro estuche similar en el Museo Mdico Wellcome en Londres. AntiqueMedical and Surgical Instruments - Phisick.

En 1968, Burchell comprueba que la ligadura de la arteria iliaca interna disminuye el flujosanguneo distal pelviano en 48% y la onda de pulso en 85% asimilando estos valores a losvenosos, y de este modo favoreciendo la formacin del tapn hemosttico.

El shock hipovolmico

En 1815, fue el cirujano ingls George J. Guthrie el primero en utilizar eltrmino shock para referirse a un estado de inestabilidad fisiolgica.Lockhart Mummery y George W. Crilepropusieron que la hipotensinarterial era el rasgo caracterstico del shock. Para efectuar tal afirmacinfue necesario el desarrollo del esfigmgrafo que registraba las ondas depulso por mtodo incruento, mas tarde reemplazado por el

esfigmomanmetro clnico creado en 1896 por Scipione Riva-Ricci,similar al actualmente en uso con pocas modificaciones. Sin embargo enlos comienzos del siglo XX, persista la idea que el shock resultaba deun desorden del sistema nervioso. El mismo Crile intent el tratamientocon diversas drogas comprobando que solo la adrenalina y la solucin

salina elevaban la tensin arterial disminuida.

Recin en las dcadas de 1930 y 1940 se acept la importancia de la volemia. Alfred Blalockescribi que el shock es un fallo circulatorio perifrico resultante de una discrepancia entre ellecho vascular y el volumen del lquido intravascular.

Ya en la dcada de 1950, Carl Wiggers, completa el concepto al expresar que

el shock es un sndrome que resulta de la depresin de varias funciones, en elque la reduccin del volumen de sangre circulante efectivo adquierefundamental importancia, y llega a una estado que progresa hacia lairreversibilidad. De este modo establece el concepto teraputico de hora deoro vigente en la actualidad.

La reposicin de la volemia con flu idos intr avenosos

La primera infusin teraputica con fluidos intravenosos la efectu el medico escocs ThomasLatta en 1832. El desarrollo de las mismas se vincula en sus inicios con el tratamiento del cleray se aconsejaba infundir volmenes superiores a 3,5 litros en repetidas sesiones. En relacin conesta enfermedad el mdico irlands William Brooke OShaghnessy desarroll la frmula de losfluidos para rehidratacin en base a soluciones de cloruro de sodio. La limitacin para eldesarrollo de estas tcnicas result de la falta de disponibilidad de adecuados sistemas deinfusin, siendo los conceptos de asepsia desconocida en ese entonces. As mismo numerososconceptos bsicos fueron desarrollados en los aos siguientes.

La fisiopatologa de la deshidratacin fue descripta en 1850 por Carl Schmidt; Claude Bernardexpres los conceptos de medio interno en 1859; Jacobus Van Hoff defini smosis en 1887;Ernest Starling describi en flujo hidro-electroltico a travs de membranas semipermeables en


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1896; la ionizacin de los electrolitos fue descubierta en 1903 por S. Arrhenius y el equilibrio delos hidrogeniones fue definido por L Henderson entre 1906 y 1920.

Entre 1882 y 1898, numerosos trabajos demostraron los beneficiosde tratar con soluciones salinas los dficit de volmenes que segeneran como consecuencia de las hemorragias. Sydney Ringer

desarroll en 1876, la frmula electroltica de la solucin que llevasu nombre. Observ que los corazones aislados de ranas exhibanmejor desempeo cuando eran perfundidos con agua provista porla compaa New River Water. Comprob que la misma contenauna apreciable cantidad de calcio, que fue considerado junto alsodio, cloro y potasio para conformar la solucin que lleva sunombre. En 1934, Alexis Hartman, le adiciona lactato, actualmente

conocida como solucin de Ringer lactato.

Fue George Bernard quien en 1843, infundi soluciones intravenosas en animales. Con eldesarrollo de las tcnicas aspticas y los sistemas de infusin fue posible administrar solucionescontinas intravenosas. En la dcada de 1960, la difusin de la canalizacin mediante

venodiseccin permiti el acceso a grandes venas intra-torcicas. En 1952, R. Aubaniacdescribi el acceso venoso central mediante la tcnica de puncin percutnea infraclavicular dela vena subclavia.

Las transfusion es sanguneas

En Paris, Jean-Baptiste Denis, mdico de cabecera de Luis XIV, (1643-1704) y por otra parteRichard Lower(1631-1691) en Oxford, hicieron los primeros intentos de transfusiones en perros.En el primero de los casos, el beneficiario de la transfusin fue un joven de 15 aos al que se lehaba practicado una sangra excesiva con sanguijuelas. A pesar de que la transfusin se realizcon sangre de oveja, el joven logr sobrevivir. Por aquel entonces, la ciencia no estaba al tantode los peligros de la transfusin de sangre entre especies, ni de la existencia de diferentes

grupos sanguneos. A Lower se le reconoce el mrito de haber realizado la primera transfusinde sangre en un paciente en noviembre de 1667. Una oveja fue la donante y el receptor, elestudiante Arthur Coga que, sorprendentemente, sobrevivi

Denis & Emmerez efectuarontransfusiones de sangre a variospacientes. En una joven se realiz desdela arteria cartida de un cordero. Denisreport que la orina de la joven paso a sertan negra como el holln luego de latransfusin, un hallazgo indicativo dereaccin transfusional hemoltica, ellasobrevivi debido a las pequeascantidades transfundidas. Otro pacientefalleci y Denis fue inicialmente condenadopor homicidio. Luego se comprob que eldeceso fue provocado por su esposa que

lo haba envenenado con arsnico y Denis fue absuelto. Este incidente condujo a que en 1678 elParlamento Francs prohibiera las transfusiones; la British Real Society en 1668 y el Vaticano en1669 ya se haban expedido en igual sentido.


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El 1818, el mdico britnico James Blundell, del Guys Hospital de Londres, realiz la primeratransfusin de sangre humana. Blundell, que eraobstetra, efectu la transfusin exitosa de sangrehumana a una paciente para tratar la hemorragiapostparto. Us la sangre del esposo de la enferma como

donante, extrayendo una pequea cantidad de la misma(aproximadamente 100 mL) del brazo del marido yutilizando una jeringa para inyectarla, con resultadosatisfactorio. Entre 1825 y 1830, efectu diez

transfusiones documentadas, cinco de las cuales probaron ser beneficiosas para los pacientes,publicando sus resultados. Tambin invent varios instrumentos para llevar a cabo lastransfusiones.

El cientfico estadounidense, de origen austriaco, Karl Landsteiner (Viena 1868-1943)descubri el sistema del grupo ABO en 1901. Landsteiner demostr como elsuero de algunas personas podan aglutinar o hemolizar los eritrocitos deciertos, pero no de todos los individuos. El suero de estos, por otra parte,

aglutinaban los eritrocitos de los primeros. Los eritrocitos de otros sujetos noeran afectados por el suero de ninguno de los dos primeros. El llam a estostres diferentes tipos A, B, y C. Hoy se los conoce como tipos A, B y O.Landsteiner recibi el Premio Nbel de Medicina y Fisiologa en 1930. Sturli &DeCastello descubrieron el cuarto grupo sanguneo AB, en 1902.

El 9 de noviembre de 1914, el medicoargentino Luis Agote (1868-1954) logrtransfundir sangre sin que esta coagulara, alaadir citrato de sodio. La experiencia seefectu con xito en el Hospital Rawson deBuenos Aires, ante prestigiosos mdicos

(fotografa adjunta - Agote de pi a laizquierda). Otros investigadores, RichardLewisohndel Mount Sinai en Nueva York y elbelga Albert Hustin se atribuyeron eldescubrimiento, que en forma independientetodos ellos lograron con meses de diferencia, cuando las comunicaciones no tenan el desarrolloactual. Esta innovacin mejor el almacenamiento de la sangre para posteriores transfusiones,como fue demostrado durante la primera Guerra Mundial.

Las transfusiones sanguneas adquirieron amplia difusin durante la primera guerra mundial,cuando el mdico canadiense Bruce Robertson demostr las ventajas de reponer sangre enteraen soldados con hemorragias agudas, sobre la solucin salina utilizada por los britnicos. Uno delos pacientes falleci como consecuencia de una reaccin hemoltica, y se destac laimportancia de las pruebas de compatibilidad. Las transfusiones se efectuaron mediante jeringay una cnula, utilizando sangre citratada.

En 1939 Levine & Stetson, luego de que una mujer diera a luz un feto muerto, hallan en el suerode la misma un anticuerpo que aglutinaba a los glbulos rojos del marido y a los del 80% de lapoblacin ABO compatible. En 1940 Landsteiner & Wiener inyectan hemates de Macaco Rhesusa un conejo y observan que ste desarrolla un anticuerpo que aglutina no solo a los eritrocitos


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del mono sino que tambin, a los eritrocitos, del 85% de la poblacin caucsica de Nueva York.Quienes suponen que se trata del mismo anticuerpo descubierto el ao anterior, por lo tanto,proponen como nombre "Sistema Rh" por analoga con el antisuero producido por el conejoluego de la sensibilizacin con el Rhesus. En 1942 utilizan el suero del animal como suero anti-Rh. Se necesitaron casi 20 aos para demostrar que los anticuerpos humanos y los animales noreaccionaban con el mismo antgeno (Rho), reasignndole a este nuevo sistema el nombre de

LW en honor a sus descubridores; los antgenos de ste sistema son ms frecuentes enindividuos Rh-positivos que en Rh-negativos, de all la concordancia que origin la confusin. Elanticuerpo humano descubierto por Levine y Stetson est dirigido entonces hacia el antgeno "D"(Rho)del sistema.

La embolizacin arterial mediante radiologa intervencionista

Los primeros procedimientos de embolizacin arterial para el control de las hemorragias sevinculan con los traumatismos, neoplasias ginecolgicas y fstulas arteriovenosas. DennisHeastony colaboradores, del Centro Mdico Universitario en Salk Lake - Utha, en 1978 tratan elprimer caso de hemorragia post-parto por medio de la embolizacin arterial selectiva. Se trat deuna mujer de 22 aos que present un profuso sangrado por va vaginal e intraperitoneal,

requiriendo 20 unidades de sangre en menos de 24 horas, sin lograr estabilizar su condicinhemodinmica. La sutura de un desgarro vaginal, el taponaje, la subsiguiente histerectoma y laligadura de ambas arterias hipogstricas, no lograban controlar el sangrado. Efectuada laconsulta con el servicio de radiologa del hospital, se decidi realizar una angiografa pelviana, apesar de la ligadura arterial proximal. A travs de la arteria femoral circunfleja medial que provearamos anastomticos a la pudenda interna se localiz y emboliz con xito una rama vaginal.


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Captulo IV

Historia de la Coagulacin Intravascular Diseminada en Obstetricia

La primera descripcin de este sndrome la hizo M. Dupuyen 1834, cuando comunic quela inyeccin intravenosa de extractos de tejido cerebral caus una afeccin que mucho

ms tarde se denominara coagulacin intravascular diseminada (CID). En su experiencia,los animales moran de inmediato, y en la autopsia observ cogulos en toda lavasculatura (Gaz Med Paris 1834;2:524-528). En la actualidad, es conocida la capacidadtromboplstica que algunos tejidos poseen, como el cerebro y la placenta

Mas tarde, en 1865, Trouseau describi su propia observacin y revis la de otrosautores, sobre la tendencia de la sangre a coagular y causar trombosis, a vecesdiseminada, en pacientes caqucticos con tumores malignos (Clin Med Hotel Dieu Paris1865;695).

Por su parte, en 1873, Naunyn demostr que la inyeccin de hemates fragmentadospoda provocar trombosis diseminada, mientras que Wooldridge y otros, demostrarandespus que el procoagulante implicado en este proceso no era la hemoglobina sino unasustancia contenida en el estroma de las clulas rojas. Landois en 1875 inyecta sangrehumana por va venosa en perros, y encuentra trombos hialinos en los vasos delmesenterio.

En el campo de la obstetricia, la coagulopata fue reportada yadesde principios del siglo XX e inicialmente fue vinculada conabruptio placentae. De Lee en 1901 y Wilson en 1922, indicaronestos trastornos en pacientes afectadas de apopleja teroplacentaria o tero de Couvelaire.

Dieckman, en 1936, estudi la qumica sangunea y la funcin renalen pacientes con abruptio, comprobando la prolongacin del tiempo de sangra debido a ladisminucin de la concentracin del fibringeno en la sangre.

En 1941 Steiner & Lushbaugh redescubren el sndrome de embolismo por lquidoamnitico y en 1947 Gross & Benz describen otros casos semejantes. Ambos autoresmencionaron en sus publicaciones como algunas enfermas lograron sobrevivir al shockinicial, presentando despus hemorragias incontrolables compatibles con CID. De unarevisin efectuada por Steiner & Lushbaugh de las historias clnicas de enfermas en elBoston Lying-Hospital muertas durante el parto por hemorragia masiva, se encontr uncaso en el que se comprob, a travs de los estudios histopatolgicos, que se trataba deuna paciente que sufri embolia del lquido amnitico. Estas investigaciones hicieron

pensar en la posibilidad de que el lquido amnitico introducido en la sangre fuera elresponsable de la coagulopata. Para demostrar este efecto se tomaron diferentesmuestras del lquido extrado por puncin, habindose comprobado la presencia de unelemento de actividad coagulante semejante a la tromboplastina.

Mientras tanto, en 1945, Moloney, Gorman & Egan comenzaron a utilizar el fibringenojunto con la transfusin sangunea en el tratamiento de la hemorragia secundaria aldefecto de la coagulacin asociado al desprendimiento prematuro placentario.


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La posibilidad de que una sustancia proveniente del tejido placentario resultare laresponsable de activar la coagulacin, se pudo comprobar por los experimentos de Obata,Sakurai & Eley, quienes aisladamente inyectaron extractos placentarios a animales deexperimentacin y demostraron trastornos de la coagulacin y desfibrinacin en la sangre.Howel inyectando tromboplastina a los perros, les produjo los mismos fenmenos.Charcaff, en 1945, define este factor coagulante de los extractos placentarios como

protena tromboplstica.

Shneider, en 1947, experimentando en conejos comprob que la sustancia responsabledel extenso depsito de pequeos cogulos de fibrina, era en verdad la tromboplastina.Este mismo autor inyect soluciones de extractos placentarios en ratones dividiendo estassoluciones en dosis subletales y supraletales; los animales que lograron sobrevivir a lasdosis letales presentaron sangre incoagulable y desfibrinacin, siendo estos trastornoscorregidos posteriormente por la administracin endovenosa de fibringeno. Laincoagulabilidad fue atribuida a deficiente concentracin del fibringeno, siendo latromboplastina placentaria la responsable de iniciar esta cadena de reacciones queconduce a la afibrinogenemia (Surg. Gynec Obst 1951;92:27).

La primera descripcin formal de la CID se debe a W.H. Seegers en su trabajo Factors inthe control of bleeding, publicado en 1950.

Page y asociados, en 1951, refieren sndromeshemorrgicos debidos a disminucin del fibringeno enmujeres con separacin prematura de la placenta.Weiner, Reid & Roby observaron que algunas pacientesmuertas por abruptio placentae, presentaron abundantehemorragia debida a un trastorno del mecanismo decoagulacin por la reduccin del fibringeno circulante.La causa de esta afibrinogenemia se atribuye a la

entrada en la circulacin de la madre de una sustancia proveniente del tero, decaracteres iguales a la tromboplastina y que tiene sus probables orgenes en la placentadesprendida, en los tejidos daados y/o en la decidua adyacente (Am J Obst Gynecol1953;66:475).

En 1953 Reid, Weiner, Roby & Diamond de la Haward Medical School, publicaron sustrabajos en los que resumen las tres principales causas obsttricas de coagulopata conafibrinogenemia adquirida durante el embarazo: 1. la infusin del lquido amnitico en eltorrente sanguneo; 2. el desprendimiento extenso y prematuro de la placenta y 3. laretencin prolongada de un feto muerto en la cavidad uterina.

Ese mismo ao, estos autores describieron ditesis hemorrgicas como resultado de

afibrinogenemia adquirida en el embarazo, en las pacientes con retencin durante largotiempo, de un feto muerto en tero (Am J Obst Gynecol 1953;66:500). Los mismostrastornos hematolgicos sealados en los otros sndromes son aplicables en este caso.

El coagulante identificado como tromboplastina derivada de la autolisis de la placentadespus de la muerte fetal, fue la causa de la deplecin del fibringeno por debajo de losniveles normales para producir la hemorragia subsiguiente. En algunas de las pacientesobservadas exista incompatibilidad sangunea y, especialmente, iso-inmunizacin porfactor Rh, siendo estos elementos causantes de la muerte fetal intrauterina pero sin


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responsabilidad inmediata sobre el trastorno sanguneo que ms tarde se presentara en lamadre.

Una descripcin ms extensa y detallada sobre la enfermedad fue publicada en 1955 porRatnoff O & Pritchard J en Hemorragic State During Pregnancy (N Engl J Med1955;253:97-102). En este artculo se describen observaciones tan importantes como el

reconocimiento de este sndrome en el embarazo que incluye, separacin prematura de laplacenta, embolismo de lquido amnitico, feto muerto retenido y preeclampsia grave.McKay & Shapiro en el mismo ao, asocian estos trastornos de la coagulacin con unareaccin de Schwartzman, mientras que Crowell por otra parte, lo asocia a shockirreversible de cualquier etiologa.

Ms recientemente Masure R. & Skockaert J sealaron disturbios en la coagulacinsangunea en casos de aborto inducido y operaciones por embarazo extrauterino, en losque comprobaron una manifiesta deplecin de los niveles normales del fibringenocirculante, siendo las caractersticas clnicas observadas en las enfermas el shockrepentino y la hemorragia (Year Book of Obstetrics and Gynecology 1955-56; 218).

Sin embargo, la primera vez que se utiliza la terminologa coagulacin intravasculardiseminada es en 1959 por McKay, esta vez junto con Hardaway. A partir de estemomento aumenta el conocimiento de este sndrome hasta su concepcin actual.

El mecanismo por el cual la CID puede conducir al sangrado fue clarificado cuando Laschy colaboradores en 1961 introdujeron el concepto de coagulopata de consumo.

McKay estableci que la CID es un hecho patogentico atribuible a muchasenfermedades y por lo tanto representaba un mecanismo intermedio. Publicel primer libro titulado Disseminated Intravascular Coagulation. AnIntermediary Mechanism of Disease, en 1965.

En la dcada de 1970 se publicaron los criterios clnicos y de laboratorio que permiten eldiagnstico actual de CID.


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Captulo V

HISTORIA de la PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

Primeras referencias

La existencia de convulsiones en la mujer embarazada, fue referida en antiguas escrituras deEgipto y China miles de aos AC. Hipcrates, siglo IV AC, se refiri a la gravedad de lasconvulsiones durante la gestacin. Celso en el siglo I de nuestra era, destac la asociacin entrelas convulsiones y la muerte fetal. Tambin fue referida por Galeno, siglo II DC, sin diferenciarlade la epilepsia, tal como permanecera durante centurias. El trmino griego eklampsissignifica:brillantez, destello, fulgor o resplandor, para referirse al brusco comienzo de las convulsiones.

Medioevo

Existen pocas referencias sobre la enfermedad, dado que la obstetricia fue ejercida por parteras,y la eclampsia no era diferenciada de la epilepsia.

Siglos XVI y XVII

Los mdicos franceses toman el control de la obstetricia y las primeras publicaciones sobreeclampsia son editadas en Francia a fines del siglo XVII e inicios del XVIII. Guillaume Manquestde la Motte (1665-1737) public su libro donde volc su experiencia personal de ms de 30 aosde prctica asistencial, destacando que las convulsiones desaparecan luego del nacimiento.

Francois Mauriceau(1673-1709) fue el primero en diferenciar la eclampsiade las convulsiones epilpticas, al asignarlas como una patologa propia de lagestacin. Adems, se refiri a la gravedad que implica la ausencia derecuperacin de la conciencia entre las convulsiones y la prevalencia de esta

patologa entre las primigestas. En 1668 public estas aseveraciones enTrait des maladies des femmes grosses et accouches, una obra dereferencia por muchos aos.

El sig lo XVIII

Se destac la importancia de interrumpir la gestacin en mujeres con eclampsia. En 1739,Francois Boissier de Sauvages diferenci con exactitud la eclampsia de otras convulsiones decarcter crnico y recurrente, cuando en 1739 public Patologa Metdica. Le asign ladenominacin de eclampsia parturiemtium. Sin embargo, William Cullen (1710-1790) expres:resulta siempre dificultoso fijar los lmites entre enfermedades agudas y crnica, y dado que laeclampsia de Sauvages en general coincide con la epilepsia, yo no puedo aceptar estas como

entidades diferentes

En 1797, Demanet vincul el edema y las convulsiones en seis pacientes por l asistidas.

El siglo XIX

La epigastralgia como sntoma vinculado a la eclampsia fue descrita por Chaussier en 1824. En1831, Ryan escribi que las convulsiones suelen ocurrir al final del embarazo o durante el trabajode parto; qued pues, definitivamente aceptado la relacin entre gestacin y convulsiones. Sin


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embargo el trmino eclampsia tambin fue asignado a convulsiones de otro origen, como las decausa urmica. El perfeccionamiento del microscopio para evaluar el sedimento urinario y ladeterminacin de la proteinuria resultaron avances extraordinarios. En efecto, en 1840, elpatlogo francs Francois Rayer (1793-1867) demostr la presencia de proteinuria en dosgestantes edematizadas. Por primera vez, se dispona de un mtodo objetivo para identificar auna embarazada que pudiera presentar eclampsia ulterior.

John Charles Lever (1811-1858) qued sorprendido por la semejanza entre sus enfermaseclmpticas y quienes padecan nefritis, asistidas por su colega Richard Bright. Examin la orinade las eclmpticas en busca de proteinuria. En 1843, describi proteinuria en 14 enfermas por lasistidas con edema, convulsiones, visin borrosa y cefaleas, mientras que la proteinuria estuvoausente en otros 50 embarazos normales. Sin embargo dado que estos sntomas se asociabanen la enfermedad de Bright se dificultaba su diferenciacin. Pero Lever not el carctertransitorio de proteinuria y convulsiones, limitado al periodo gestacional, y de este modo brinduna clave para diferenciar la eclampsia de las convulsiones urmicas.

En el mismo momento, noviembre de 1843, Sir James Young Simpson(1811-1870) que se desempeaba como profesor de obstetricia en la Universidad de

Edimburgo, trabajando en forma independiente, efectu iguales observacionesque Lever. Simpson pas a la posteridad por ser el primero en utilizar anestesiaen un parto, en 1857.

Ya a fines del siglo, en 1897, Vaquez y Nobecourt descubrieron la presencia de hipertensinarterial en eclmpticas, sin embargo, la medicin sistemtica de la presin arterial como parte delexamen clnico no se realizara hasta 1906-1910.

El siglo XX

Albuminuria e hipertensin se convertiran en el siglo XX en procedimientos de rutina para eldiagnstico de la hipertensin inducida por el embarazo.

En 1903, Cook & Briggs, confirmaron que la proteinuria asociada a la hipertensin podanpreanunciar la la inminencia de convulsiones. Durante las primeras dcadas del siglo existi granconfusin al asignar la enfermedad como una variante de la enfermedad de Bright. Inclusive laeclampsia fue considerada por muchos como una variedad tpica de encefalopata hipertensivadurante la primera mitad del siglo. En 1941 William Joseph Dieckmann (1897-1957), de laUniversity of Chicago, publica su primera edicin del libro The Toxemias of Pregnancy, donde atravs de estudios histopatolgicos concluye que la nefropata crnica contribuira con no masdel 2% de los casos de preeclampsia. Recin en 1961, quedo definitivamente asignado eltrmino a la patologa obsttrica para el estado de coma y convulsiones que se presentandurante la gestacin o el puerperio en asociacin con hipertensin, proteinuria y edema.

Leon Chesleyfue la figura ms importante del siglo XX; dedic toda su vida alestudio de la hipertensin en el embarazo. Ingres como qumico, ennoviembre de 1934, durante la gran depresin estadounidense, en el HagueMaternity Hospital, de Newark, New Jersey. En ese entonces, tena el ttulo dedoctor en zoologa y segn sus propias manifestaciones nunca habaescuchado sobre preeclampia. Hacia fines de esa dcada, la ideapredominante era que la hipertensin en el embarazo era consecuencia de lainsuficiencia renal. Con la ayuda de los mdicos residentes, Willard Somers y


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John McGeary, y el internista Harold Gorenberg estudi la funcin renal en embarazadas.Efectu el seguimiento de las eclmpticas desde 1931 hasta 1974 descubriendo las diferenciasevolutivas entre primigestas y multparas. Elabor numerosos trabajos sobre preeclampsia yeclampsia entre 1930 y 1980. Estos trabajos incluyeron reas de la epidemiologa, pronstico,fisiopatologa renal y tratamiento de la enfermedad. En 1978, como nico autor, public suapreciada obra Hypertensive Disorders in Pregnancy. Super dos strokes y falleci el 29 de

marzo de 2000, con ms de 90 aos de edad.

Mediante el uso del microscopio de luz, Lohlein fue el primero en observar cambios glomerularesen la preeclampsia. Dos aos ms tarde, Fahr describe edema del penacho glomerular yengrosamiento de los capilares que lo componen con obliteracin total o parcial de la luz. En1959, usando el microscopio electrnico, Farquhar observa un pronunciado edema del endotelioglomerular y depsitos bajo el mismo. Mediante el uso de microscopia por inmunofluorescencia,en la dcada de 1960 constatan la presencia de fibrina entre el endotelio y las clulasmesangiales y a lo largo de las paredes capilares.

El sndrome HELLP

El profesor Jack A. Pritchard(1921-2002) fue una figura emblemticadentro de la obstetricia moderna. Se desempe como director deobstetricia en el Parkland Memorial Center, donde dise un nuevomodelo para la atencin del embarazo de alto riesgo. Adems fijo normaspara cuidados prenatales que luego alcanzaran vigencia en toda lanacin, y contribuy al conocimiento del tratamiento de la eclampsia y lashemorragias obsttricas. En 1954 public en New England Journal ofMedicine, sus observaciones en tres pacientes con eclampsia asociadacon plaquetopenia y hemlisis, asistidas en Texas. Una de ellassobrevivi a la enfermedad.

McKay en 1972; Kitzmiller en 1974 y Killian en 1975, publicaron casos similares, rotulados comopreeclampsia, pero no los identificaron como una entidad nosolgica propia.

En 1979, luego de finalizar su servicio militar, Louis Weinstein ingres como fellowen medicinamaterno fetal en la Universidad de Arizona. Un da del ao siguiente,recibi una llamada telefnica de un colega del Servicio de SaludIndgena de la ciudad de Tuba, Arizona, referente a la derivacin de unaenferma al Hospital Universitario de Tucson. Era una mujer con 29semanas de gestacin, leve hipertensin arterial, una o dos cruces deproteinuria, recuento plaquetario 52.000/mm3, y alteraciones en elhepatograma. La enferma, indgena americana, fue transportada por vaarea y lleg en la tarde del mismo da, siendo recibida por Weinstein. El

examen fsico no revel datos de inters, salvo la presencia de dolor enhipocondrio derecho de varios das de duracin. La tensin arterial era130/84 mmHg y la proteinuria dos cruces. La ecografa obsttrica confirm la existencia de unfeto anenceflico, mientras los estudios de laboratorio revelaron una plaquetopenia de35.000/mm3, hematocrito 25% con esquistocitosis en el frotis, hiperbilirrubinemia e incremento delas transaminasas hepticas diez veces por sobre los valores normales.

El cuadro clnico me result muy confuso, revel Louis Weinsteinaos mas tarde, y consultcon sus dos instructores Donald Christian y William Droegemueller, quienes tampoco estaban


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seguros del diagnstico, pero concluyeron que resultaba conveniente dar por finalizado elembarazo. Para este fin, indujeron el parto y seis horas mas tarde el anencfalo fue expulsado.En las siguientes 18 horas, el recuento plaquetario sigui descendiendo al igual que elhematocrito producto de la hemlisis. 24 horas despus del parto la enferma se hallaba en coma,seguido de paro cardio-respiratorio y falleci.

La autopsia revel la presencia de un hgado edematizado con mltiples petequias, severaascitis, pancreas con hemorragias y encfalo normal. La microscopa puso en evidencia laexistencia de leve esteatosis heptica, insuficiente para considerar el diagnstico de hgadograso del embarazo.

Este caso me caus un terrible impacto, nunca haba presenciado una muerte materna, y mesenta culpable por ello, manifest. Dedic mucho de su tiempo en estudiar el caso y programarcomo tratara la prxima enferma, hasta que recibi noticias que otras enfermas obsttricas eranasistidas con inexplicable plaquetopenia, hemlisis e incremento de las enzimas hepticas. Enel transcurso de los siguientes treinta meses tuvo la oportunidad de asistir 29 enfermas consimilar cuadro clnico. Interpret el cuadro como una variante de la preeclampsia que a menudono presentaba hipertensin, proteinuria o edema. Observ que padecan sntomas inespecficos

de enfermedad desde una semana antes de ingresar al hospital, mientras cursaban la segundamitad de la gestacin. Muchas enfermas presentaban nauseas, vmitos y dolor en hipocondrioderecho. En la evolucin comprob que la plaquetopenia preceda al aumento de lastransaminasas y que la hemlisis era evidente mas tarde. Observ que la enfermedad eraprogresiva y que finalizaba con la interrupcin de la gestacin. Sin embargo 25% de lasenfermas continuaban empeorando durante la primera semana del puerperio. Con estos datospublic su artculo en Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-167.

Consider que el mayor problema era el reconocimiento de una patologa que requera dellaboratorio para su confirmacin, y que identificaba un subgrupo de pacientes con preeclampsiay elevado riesgo de vida. El acrnimo por l acuado defini las caractersticas humorales de laenfermedad, y por analoga expresa el pedido de auxilio de la madre.


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Captulo VI

HISTORIA DE LA SEPSIS PUERPERAL

Los predecesores de Semmelweis

Basado en su experiencia, Hipcrates (460-377 AC) recomend el uso de vino o agua hervidapara lavar heridas; Galeno (131-200 AC) haca hervir los instrumentos que usara para atenderlas heridas de los gladiadores; mientras Ambrosio Par (1509-1590) demostr la superioridad deverter trementina en las heridas. En tiempos remotos se adjudicaba a demonios o espritusmalignos el origen de las infecciones.

El trmino fiebre puerperal fue introducido por Strother en 1711, para designar una enfermedadaguda febril que afectada a mujeres internadas con tal intensidad que la mayor parte de ellasfallecan. A finales del siglo XVIII comienza a extenderse la hiptesis de las miasmas(emanaciones perniciosas que desprenden sustancias animales o vegetales en descomposicin)como causa de las infecciones, incluida la sepsis puerperal. Resulta asombrosa an, la oposicinintransigente de quienes fueron verdaderas eminencias mdicas de la poca para aceptarnuevos conceptos sobre el tema.

Con la construccin de hospitales maternales la enfermedad adquiere caractersticas epidmicasy alcanza elevados ndices de mortalidad, originando furiosas protestas que obligaron a losnosocomios a cerrar sus puertas de tanto en tanto. La primera de estas epidemias de las que sellev registro, fue la ocurrida en Paris en 1645 y la referida por Mariceau en 1660, que en elHotel-Dieu caus el deceso de dos terceras partes de las internadas. En el libro de ChurchillDiseases of Women se detall las principales epidemias entre 1764 y 1861, en total 23, conelevadsima mortalidad.

Alexander Gordon fue el primero en advertir, en 1795, que la enfermedad sera transmitida porobstetras y parteras, y not su similitud con las erisipelas. El modo de transmisin fue confirmadopor John Armstrong en 1814, William Hey of Leeds en 1815, John Robertson de Manchester en1831, y por el renombrado Oliver Wendell Holmes en Estados Unidos en 1841. Todos ellos entreotros, efectuaron igual observacin, pero desconocieron como la transmisin de la enfermedadse llevaba a cabo. El aporte de Holmes qued expresado en su obra The Contagiousness ofPuerperal Fever,publicada en 1843 y resumido en las 8 reglas donde impona conductassanitarias para evitar la propagacin de la enfermedad.

En 1850, ignorando la tarea de Semmelweis, James Young Simpson, expres que la fiebrepuerperal era transmitida por productos inflamatorios vehiculizados en los dedos de losmdicos.

Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865)

Semmelweis, hijo de comerciantes, naci a orillas del Danubio, en la ciudad deBuda, capital de Hungra. Inici sus estudios en Derecho en la Universidad dePest, en el otro margen del ro. Sin embargo, pronto cambi de parecer yestudi medicina en el Allgemeines KrankenHaus, Hospital General de Viena.Tuvo por maestros a dos insignes mdicos austriacos, Joseph Skoda (eximiosemilogo) y Carl Von Rokitansky (clebre antomo-patlogo). Recibi el ttulo


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de mdico en 1844 y junto a Rokitansky se dedic al estudio de las infecciones quirrgicas. En1846, a los 28 aos, obtuvo el doctorado en obstetricia y fue nombrado asistente del profesorKlein, en una de las Maternidades del Hospicio General de Viena. All comenz su odisea.

El hospicio tena dos salas de partos: una dirigida por el profesor Klein y otra por el doctorBartch. Al asumir su cargo, Klein deja de aplicar normas de higiene por considerarlas

innecesarias y la mortalidad, en 1842, asciende de 0,9% a 29,3%, pero en los primeros mesesde 1846, ao en el que ingresa Semmelweis, la mortalidadllega a 96%. All acuden nicamente aquellas que llegan sindinero, sin ayuda, ni siquiera la de los familiares. Se trata ensu mayora de mujeres rechazadas por la sociedad: casitodas son solteras embarazadas. Semmelweis escribe a suamigo Markusovsky: debo confesarte que mi vida se havuelto infernal, que desde siempre la idea de la muerte demis enfermos me result insoportable, sobre todo cuandoesa muerte se desliza entre las dos grandes alegras de laexistencia, la de ser joven y la de dar vida. Comienza aestudiar algunos aspectos epidemiolgicos. El pabelln de Klein es el ms frecuentado por

estudiantes de medicina, quienes atendan a las parturientas luego de asistir a las clases deanatoma patolgica donde se efectuaban autopsias, mediando un rpido y superficial lavado demanos con agua y jabn, previo a la tarea asistencial. La sala de partos de Bartch era la utilizadapor las matronas, pero cuando a ella asistan los estudiantes, la mortalidad aumentaba.

Esto llev a Semmelweis a postular la teora de que los estudiantes transportaban materialdesde los cadveres hacia la sala de partos, siendo este el origen de la fiebre puerperal. Klein noestuvo de acuerdo con esta teora, y rechaza la instalacin de un lavabo para higiene de lasmanos antes de examinar a las embarazadas. Klein lleg a afirmar que las muertes se deban afactores emocionales, ya que las mujeres no deseaban ser examinadas por aprendices varones,excusa argumentada para expulsar estudiantes extranjeros, que no tenan suficiente delicadezaal examinar.

El profesor Ferdinand Hebra, amigo de Semmelweis, y editor del Zeitschrift der k. k. Gesellschaftder Aaerzte zu Wienpublica un artculo en diciembre de 1847, donde explica la doctrina deSemmelweis. Cuando Klein lee el trabajo, se enfurece, ms an cuando se le pide que lave susmanos: como tiene la impertinencia de sugerir que el obstetra de la Casa Imperial lleva consigoel contagio contest. El 20 de octubre de 1846 expulsa a Semmelweis de la maternidad.

Mas tarde se entera de la muerte de su amigo, el profesor de patologa forense JakobKolletschka, luego de sufrir una herida accidental durante unaautopsia que le caus una celulitis en el brazo seguido de losmismos sntomas generales que las enfermas con fiebre puerperal.Esta es la prueba que sugiere que en los cadveres se encuentra elorigen de la enfermedad. Por influencia de su maestro Skoda esreadmitido en la sala del doctor Bartch. A peticin de Semmelweislos estudiantes pasan a esta sala, y ese mes la mortalidad sube de 9a 27%. A partir de este momento oblig a todos a lavarse las manoscon una solucin por l preparada, que contiene cloruro de cal(cloruro de calcio + hidrxido de calcio + hipoclorito de calcio) luegode asistir a las autopsias y antes de revisar a las parturientas. El olorptrido an despus de lavarse las manos con agua y jabn, sugera


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la persistencia de restos del material cadavrico, el cloro posee propiedades desodorizantes,adems de antispticas desconocidas en ese entonces, y fue elegido para tal fin. La mortalidadse reduce a 12%. Efecta un exhaustivo anlisis epidemiolgico y elabora tablas donde cruza losdatos obtenidos. En junio de 1848 diagnostic cncer de tero a una mujer que creaembarazada. Luego, el mismo Semmelweis examina a otras cinco mujeres, todas fallecieron desepsis puerperal. No duda, las manos son fuente de sustancias nocivas. Extiende el hbito del

lavado de manos a todos los casos de examen obsttrico y la mortalidad cae a 0,23%. Este fueel mayor mrito de Semmelweis, la demostracin que la enfermedad poda prevenirse con ellavado de las manos mediante ciertas soluciones, luego denominadas antispticas.

Sus colegas rechazan sus conclusiones, y afirman que falselas estadsticas. El 20 de marzo de 1849 es nuevamenteexpulsado de la maternidad, por las influencias de Klein en lacorte imperial. Uno de los maestros de Semmelweis afirm:cuando se haga la historia de los errores humanos seencontrarn difcilmente ejemplos de esta clase y provocarasombro que hombres tan competentes, tan especializados,pudiesen en su propia ciencia, ser tan ciegos, tan estpidos.

Aos ms tarde, en Budapest, Semmelweis es hallado por unamigo viviendo en la miseria. Es aceptado en la viejaMaternidad San Roque de Budapest, mas tarde el primercentro en el mundo en emplear antisepsia quirrgica. Lamortalidad cae por debajo del 1%, mientras en otrasmagnficas clnicas universitarias del Imperio supera el 13%.En secreto escribe su nica obra De la Etiologa, el Conceptoy la Profilaxis de la Fiebre Puerperal. En 1856, luego que falleciera su director, asume laconduccin de la Maternidad San Roque. En forma deliberada sus recomendaciones sonignoradas, y algunos mdicos enemistados con l, adoptan medidas contrarias. La mortalidadpor sepsis puerperal se incrementa. Semmelweis redacta una carta abierta dirigida a todos losprofesores de obstetricia:

mi descubrimiento, ay! depende de los toclogos. Y con esto ya est todo dichoAsesinos!Llamo yo a todos los que se oponen a las normas que he prescripto para evitar la fiebrepuerperal. Contra ellos, me levanto como resuelto adversario, tal como debe uno alzarse contralos partidarios del crimen! Para m no hay otra forma de tratarles que como asesinos. Y todos losque tengan el corazn en su sitio pensarn como yo! No es necesario cerrar las salas dematernidad pera que cesen los desastres que deploramos, sino que conviene echar a lostoclogos, ya que son ellos los que se comportan como autnticas epidemias

Estas manifestaciones agravan su situacin, comienza su deterioro intelectual y llega a repartirpanfletos en las calles de la ciudad advirtiendo a los padres de las mujeres embarazadas delriesgo que corren en caso de acudir a los mdicos. Se presume que pudiera padecer demenciapre-senil. En Viena se lo conoce como el tonto de Budapest. En abril de 1865, delante de losalumnos eviscera un cadver y luego con el bistur se provoca una herida. Tres semanas mstarde fallece por septicemia a los 47 aos de edad.

Joseph Lis ter (1827-1912)

Joseph Lister obtuvo su ttulo de mdico en el Hospital Universitario de Londres. En 1854comenz a desempearse como cirujano ayudante de la Royal Infirmary. Un hecho llam su


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atencin: los que padecan heridas internas como las fracturas no se infectaban, salvo cuando seencontraban expuestas. Por lo tanto algn elemento en el airecontaminaba las heridas. Lister, leyendo a Pasteur, encontr similitudentre la putrefaccin del vino que este estudiaba, y la infeccin de lasheridas. Eligi el cido carblico (hoy conocido como fenol) queentonces se usaba para evitar los malos olores en las cloacas. Lister

aplic el cido carblico sobre la herida de un paciente encima de laque construy una tienda para que no entrara el aire, a pesar de elloel paciente falleci. Lejos de darse por vencido, en 1865 program elprximo caso tomando como base el lavado de los instrumentos encido carblico, sumergi las manos en el antisptico, pulveriz la

habitacin, y tomo todas las precauciones para que la herida estuviera limpia. Esta vez consiguisu objetivo evitando la infeccin. Su comunicacin en laBritish Medical Association gener una ardua discusinante colegas conservadores. Public su tcnica en TheLancet en 1867. En 1869 invent un dispositivo parapulverizar el gas carblico con resultados contundentes. Elriesgo de morir tras la ciruga decreci espectacularmente.

En 1870 los mtodos antispticos ideados por Lister fueronusados durante la guerra franco prusiana salvando la vidade miles de soldados.

Johan Von Mickulicz (1850-1905) utiliz por primera vez en las cirugas, guantes esterilizadospor vapor que deba descartar cuando se humedecan.

El guante de goma fue impuesto por William Stewart Halsted(1852-1922)en el John Hopkins Hospital. Su instrumentadora, quien luego sera suesposa, padeci dermatitis qumica grave en manos y antebrazos, productode la accin custica del fenol, con riesgo de tener que abandonar sutrabajo. En 1889, Halsted mand a fabricar guantes de goma similares a los

usados por los patlogos, pero ms finos y delicados, que podanesterilizarse con vapor. Seran de uso obligatorio a partir de 1894.

Louis Pasteur (1822-1895) y Robert Koch (1843-1910)

Pasteur estableci la teora que los grmenes eran el origende las enfermedades infecciosas, adems, descart lacreencia que estos ltimos surgan por generacinespontnea. La identificacin del estreptococo como agentecausal de la fiebre puerperal fue atribuida a Louis Pasteuren 1870, pero en realidad fue debida al brillante trabajo de sudiscpulo J Amde Doleris, en 1880. Pasteur expuso lateora segn la cual, toda enfermedad infecciosa tiene sucausa en un germen con capacidad para propagarse entrelas personas. Esta sencilla idea representa el inicio de lamedicina cientfica, al demostrar que la enfermedad es elproducto de una causa que puede ser eliminada mediante untratamiento especfico. En el caso de las enfermedades


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infecciosas, se debe buscar el germen causante de cada enfermedad para hallar un modo decombatirlo.

Pasteur haba lanzado ya su teora sobre el papel de los grmenesen la enfermedad, pero esta haba sido rechazada por importantespatlogos incluyendo a Virchow. Fue precisamente el trabajo de

Robert Kochsobre el ntrax el que convenci a los escpticos quemuchas enfermedades contagiosas se deban a microorganismos.Koch, adems de descubrir el agente del ntrax y la tuberculosis,estableci los clebres postulados que permiten aceptar a unmicroorganismo como agente causal de una enfermedad infecciosa.En 1905 obtuvo el premio Nobel de Fisiologa y Medicina por aislar elbacilo de la tuberculosis.

Hasta ese entonces, sin embargo, la supervivencia de una purpera infectada quedabacondicionada a la virulencia de la infeccin contrada y a la resistencia de su organismo frente ala noxa. Se efectuaron intentos para combatir el microorganismo por medio de irrigacionesantispticas vaginales y uterinas. La solucin acuosa con mercuriales result efectiva, pero

origin muchas intoxicaciones. Las soluciones yodadas fueron menos peligrosas yprobablemente igual de efectivas. Otras sustancias incluyeron al cido carblico, formaldehdo,alcohol, perxido de hidrgeno y los cresoles. En casos de gangrena uterina, el permanganatode potasio al 1:1.000 actuaba como antisptico y desodorizante. Reyner (1908) utiliz el pasajecontinuo de oxgeno en la cavidad uterina a travs de una sonda. El agravamiento luego deestas medidas o la retencin de restos placentarios requera de la exploracin digital oinstrumental de la cavidad. Las operaciones se vinculaban con elevado riesgo, y lageneralizacin de la infeccin conduca a la muerte.

Durante dcadas, la trementina desempe un papel protagnico, un lquido obtenido por ladestilacin con vapor de la resina oleosa extrada de algunas especies de conferas. Se podaadministrar por va oral, intrauterina (1908) o efectuar una inyeccin intramuscular profunda paradar origen a un absceso de fijacin (1892).

Con el hallazgos de los grupos sanguneos, comenz a indicarse transfusiones (1920), einmuno-transfusiones, estas ltimas contemplaban el agregado de estreptococos muertos a latransfusin. El drenaje de un absceso del Douglas se realizaba por va vaginal, y los abscesospelvianos o las peritonitis requeran de ciruga. As, la histerectoma tena una mortalidad de 60-80%.

Los antimicrobianos

Sin duda, el gran cambio surgi en el siglo XX con el perfeccionamiento de las medidas deasepsia y antisepsia, y el advenimiento de los antimicrobianos.

Las primeras investigaciones se llevaron a cabo en un laboratorio alemn, que ya haba logradolas primeras drogas sintticas: la fenacetina (paracetamol) en 1887 y la aspirina en 1899.

Gerhard Domagk (1895-1964) era un director investigador que estudiaba las azoanilinas quecontenan el grupo sulfonamida. La idea surgi de Paul Erlich quien propuso utilizar unasustancia colorante con alta afinidad demostrada por los microorganismos que actuaravehiculizando otra parte de la molcula con propiedades nocivas para el germen. As surgi el


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Prontosil, agente altamente efectivo contra estreptococos. EnInglaterra, Leonard Colebrook & Kenny (1936) y Buttle (1936)informaron resultados mas que satisfactorios en el tratamiento de lasepsis puerperal con la nueva droga. En el Queen Charlotte Hospital(1936) la mortalidad baj de 22,6% a 4,4%. Domagk accedi alPremio Nobel de Medicina en 1939, en reconocimiento por la accin

antibacteriana del Prontosil. Durante la II Guerra Mundial, Hitlerprohibi por decreto que los germanos recibieran este premio. Porese motivo, la Gestapo lo arrest el 17 de noviembre de 1939.Durante su primera noche en cautiverio uno de los guardianes lepregunt el motivo de su detencin. Domagk respondi: por recibirel Premio Nobel. El guardin se dirigi a su compaero expresando:en esta celda, tenemos un loco.

Alexander Flemingingres como bacterilogo en el Saint Mary Hospital de Londres en 1901. Apesar de ser un brillante mdico, tena fama de desordenado. En ocasiones dejaba las placas dePetri con cultivos desatendidos. Pero siempre miraba las placas antes de tirarlas. Una serie decoincidencias hicieron que, por la ventana abierta entraran esporas de un moho y la temperatura

resultare adecuada. Fleming qued impresionado al observar que, en los alrededores de esemoho no creci el estafilococo. El hongo fue identificado como perteneciente a la familia botnicade los penicillium, llamados as por tener, vistos al microscopio, un aspecto de pequeospinceles y denomin a la sustancia generada por ellos como penicilina.

Intuyeron que una mnima cantidad de sustancia producida por el hongo tendra efectoscurativos, pero era difcil saber en qu porcin resida el poder curativo y se corra el riesgo de

administrar otras sustancias nocivas. Hizo centenares de experimentos sinllegar a conclusin alguna. En la II Guerra Mundial emigr a EEUU,transportando el hongo impregnado en su gabardina. En un nuevolaboratorio trabaj con Ernst Chain y Howard Florey. Juntos y conadecuada tecnologa consiguieron purificar la penicilina. El primer

experimento relevante fue hecho el 25 de mayo de 1940 cuandoinyectaron ratones con una dosis mortal de estreptococos. La mitad deellos recibi penicilina. Los que no haban recibido tratamiento murieron, ylos tratados se salvaron. Publicaron esta experiencia en The Lancet.Fleming, Florey y Chain compartieron el Premio Nobel de Medicina de1945. Fleming sola decir: "Yo no hice nada, el nico mrito fue no ignorar

aquella capa de moho".

Era enemigo de las entrevistas. Un periodista le pregunt:- Qu hace ahora, sir Alexander Fleming?Fleming, dirigindose a su colaboradora, contest:- Qu hago ahora, que no me acuerdo?La respuesta de ella fue:- El seor Fleming no hace nada. Trabaja, nada ms.

Jams obtuvo retribucin econmica por su contribucin, pues consider que susdescubrimientos eran para beneficio de la humanidad. Sir Alexander Fleming muri de un ataquecardaco en 1955.


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CAPITULO VII

Historia de la Embolia de Lquido Amnitico

La tragedia de la Princesa Carlota de Gales

Sin pruebas fehacientes que lo confirmen, la historia inicial de laembolia del lquido amnitico se ensambla con la tragedia de laPrincesa Carlota de Gales nieta del Rey Jorge III, ocurrida en 1817.Durante el trabajo de parto dificultoso fue asistida por eminentespersonalidades, Matthew Baillie su mdico personal y Richard Croftsu obstetra y cirujano. Por causas inexplicables, madre e hija, ambasherederas al trono, murieron. Tres meses ms tarde, incapaz de cargarcon el oprobio de las crticas, Sir Croft se suicid. Ms de un siglo ymedio despus, todas las investigaciones sugieren que la causa de lamuerte fue una embolia de lquido amnitico, y el caso es recordado

por haber cobrado tres vidas.

Referencias del pasado: el sho ck obsttrico

El "shock obsttrico", fue considerado como diagnstico presuntivo cuando una mujer,aparentemente sana, mora inexplicablemente durante el parto u horas mas tarde. La creenciaera que la mujer falleca por shock causado por sangrando obsttrico. Si no haba ninguna sealde hemorragia, poda suponerse que se trat de una hemorragia interna. Aunque no resultareconfirmado, este diagnstico fue conveniente para el mdico, que poda citar una causa demuerte ante una situacin inexplicable.

En 1905, E. Davis reuni 125 casos de shock obsttrico en la literatura de habla inglesa quepublic bajo el ttulo de Sudden death during or immediately after the termination of pregnancy

or operation on the pelvic organs in women. Algunas etiologas propuestas por otros autoresincluyeron: hipersensibilidad vagotnica, hipertona del vago o del sistema parasimpticoresultando en la parlisis vascular esplcnica, invalidez facultativa del corazn y trombosisintraventricular.

J.R. Meyer: descubridor y p rimer caso publicado

El sndrome fue descripto en 1926 en el artculo publicado el 27 de noviembre en la revistaBrazil-Mdico por el Dr.Juvenal RICARDO MEYER(San Pablo 1898 - San Pablo 1970) con elttulo de Embolia Pulmonar Amnio-Caseosa.

Nota del autor: RICARDO era el apellido paterno, hijo de Gaspar RICARDO e Ida MEYER.

Meyer, siendo el jefe del Instituto de Anatoma Patolgica de la Facultad de Medicina de laUniversidad de San Pablo - Brasil, efectu la autopsia en una mujer de 21 aos, multigesta ytercpara en el 8 mes de gestacin. El trabajo de parto fue espontneo y se prolong por 25minutos. Expulsado el feto, la mujer present intensa disnea y cianosis, movimientos convulsivosy hemorragia, para fallecer mas tarde. En los estudios microscpicos del pulmn constat lapresencia de clulas epiteliales y grasa perteneciente a la epidermis y al vernix caseoso fetal.Adems, los mismos componentes fueron hallados en las venas endo-miometriales y en el plexovenoso retro ovrico. El ttulo del trabajo expres con claridad la interpretacin que el autor hizo


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del caso. Redactado en portugus, el artculo careci de difusin universal y la enfermedadpermaneci ignorada, hasta que se public en la literatura mdica de habla inglesa 15 aos mastarde.

Paul Steiner & Clarence Lushbaugh: el redescubrimiento

No fue redescubierta por un obstetra sino por un par de patlogosde Universidad de Chicago que descrean respecto al diagnsticode shock obsttrico. Paul Eby Steiner, naci en 1902 y recibi suttulo de mdico en la escuela de medicina de la Universidad

Northwestern en 1932. Siendo miembro del cuerpo docente deldepartamento de patologa en la Universidad de Chicago, habanotado que las pacientes presentaban shock antes de iniciar elsangrado. Steiner haba considerado esta idea cuando conoci aClarence Lushbaugh, entonces un postgraduado de 24 aos.Lushbaugh estaba preparando una tesis en patologa, mientrasrealizaba autopsias en el hospital Billings. En tales circunstancias,le fue asignada una mujer de 26 aos que haba fallecido durante el

trabajo de parto en un hospital afiliado a la Universidad de Chicago. Saba a travs de la historiaclnica del hospital, que esta paciente haba padecido 31 horas de trabajo de parto y que ellquido amnitico contena meconio.

Constat la presencia de signos de edema pulmonar. Adems, el ventrculo derecho seencontraba dilatado y el izquierdo contrado. Observ restos de lquido amnitico meconialdentro del tero. No haba ninguna seal de hemorragia interna. La autopsia no aclaraba sobreuna causa de muerte. Lushbaugh opt por atribuir la muerte a shock obsttrico.

Los protocolos requeran la aprobacin de los patlogos durante el ateneo mdico antes deemitir el diagnstico definitivo. En la reunin semanal, Lushbaugh present el caso ante elcuerpo mdico. Paul Steiner estaba presente, y desech el diagnstico. Recalc que dentro de


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los vasos pulmonares haba clulas escamosas cutneas y lanugo del feto. La sangre estaba sincoagular, para concluir que la causa de muerte fue corazn pulmonar agudo.

A pesar del error de Lushbaugh, Paul Eby Steiner lo tom como suayudante, y revisaron viejas historias clnicas de muertes maternas en elChicago Lying - In Hospital. Reunieron ocho casos de shock obsttrico. La

mayor parte de las mujeres tuvieron neonatos ms grandes que el promedioy trabajo de parto muy difcil, antes de entrar en shock. Las mujerespresentaron desasosiego, disnea, y cianosis. Hipotensin arterial, taquicardiaen ocasiones seguido de hemorragias. En cada caso, el lquido amniticocontena meconio - algo que impresionaba a Steiner y Lushbaugh comoimportante.

Cuando revieron los preparados de pulmn bajo el microscopio quedaron sorprendidos. Algunasarterias y muchos capilares estaban obstruidos. Mucus, grasa y clulas escamosas, que ellossuponan ser del feto, haban obstruido los capilares y estaban rodeados por glbulos blancos.Viendo casi la mitad de las arterias obstruidas en algunas secciones, Steiner y Lushbaughestaban convencidos que haba suficientemente obstruccin para provocar el deceso. Quedaban

dos preguntas muy importantes por responder.

Primero: el lquido amnitico era la causa de muerte, o ste era un hallazgo incidental queaparecera en una mujer embarazada? Para abordar esto, Steiner y Lushbaugh revisaron lamicroscopa del pulmn de 34 mujeres que haban muerto por otras causas en el periparto. Conexcepcin de algn vestigio de mucus en un vaso capilar en una de estas pacientes, noencontraron ninguna seal de debrisfetal.

Segundo: una dosis de lquido amnitico en la sangre causara el sndrome? Para evaluar esto,Steiner y Lushbaugh inyectaron a conejos y perros con lquido amnitico humano y meconio.

Descubrieron que el fluido filtrado sin partculas no caus reaccin en absoluto. Pero el lquido

sin filtrar caus los mismos sntomas observados en las ocho mujeres muertas. Adems, ellquido con meconio caus las reacciones ms rpido y de mayor gravedad. Los dos patlogoshaban demostrado su teora.

Publicado en JAMA en abril de 1941, el artculo era tan largo que tuvo que ejecutarse en dosnmeros. Hizo del shock obsttrico un trmino obsoleto, brindando un sndrome en su lugar, queSteiner denomin embolia por lquido amnitico ELAm -.

Brevemente, su trabajo expresaba: la embolia amnitica se manifiesta clnicamente como unshock que empieza durante o poco despus del trabajo de parto. Los factores predisponentesincluyen las contracciones excepcionalmente vigorosas, meconio en el fluido amnitico, un fetogrande, embarazos previos y una madre aosa. Los casos fatales ocurren 1 cada 8.000 partos;los casos no fatales suelen no reconocerse y tal vez resultaran los ms frecuentes.

Steiner y Lushbaugh expresaron que la ELAm podra ser la causa de muchas hemorragiaspostparto. Creyeron que las contracciones uterinas excesivamente fuertes provocaban efracc

breves historias en la obstetricia

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