boletín jurídico no. 38.docs.supersalud.gov.co/portalweb/juridica/boletinjuridico/boletin...

Norman Julio Muñoz Muñoz. Superintendente Nacional de Salud Federico Alfonso Núñez García Jefe Oficina Asesora Jurídica Jose David Pernett Meriño Coordinador Grupo de Conceptos, Derechos de Petición y Apoyo Legislativo. Ligia Jazmine Arango Díaz Sandra Ariza Salas Marta Consuelo Piñeros Alvarez Gisell Rudas Fontalvo María Clara Suárez Melgarejo Profesionales Grupo de Conceptos, Derechos de Petición y Apoyo Legislativo.

Boletín Jurídico No. 38. Enero – Marzo 2016

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TABLA DE CONTENIDO.

No. Concepto. TEMA.

1. 2-2016-009248 INCAPACIDADES MÉDICAS - AUTONOMÍA PROFESIONAL EN SALUD

2. 2-2016-019057 CONSULTA - FUNCIONES DE LA JUNTA DIRECTIVA Y EL

GERENTE DE LA ESE

3. 2-2016-019064 FACTURACIÓN CONSORCIOS O UNIONES TEMPORALES.

DECRETO 056 DE 2015

4. 2-2016-019065 CONSULTA - EXONERACIÓN DE COPAGOS EN EL RÉGIMEN

SUBSIDIADO

5. 2-2016-019072 GIRO DIRECTO EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y

SUBSIDIADO

6. 2-2016-019087 CONCEPTO - ATENCIÓN DE URGENCIAS - TRIAGE –

RESOLUCIÓN 5596 DE 2015 DEL MINISTERIO DE SALUD Y

PROTECCIÓN SOCIAL

7. 2-2016-019094 CONSULTA - PAGO DE ACREENCIAS ADEUDADAS A UN

PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD

8. 2-2016-019108 PAGO DE INCAPACIDADES POR PARTE DE LAS EPS -

ALLANAMIENTO A LA MORA

9. 2-2016-022477 CONCEPTO-HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTE FALLECIDO

10. 2-2016-028005 CONCEPTO - GLOSAS- INTERPRETACIÓN DEL INCISO 2 DEL

ARTÍCULO 7 DEL DECRETO LEY 1281 DE 2002

11. 2-2016-028038 CONCEPTO. AUMENTO DE TARIFAS EN CONTRATOS DE MEDICINA

PREPAGADA

12. 2-2016-028040 CONSULTA - SOBRE PAGO DE INCAPACIDADES A TRABAJADORES

INDEPENDIENTES

13. 2-2016-028042 CONCEPTO- SOBRE CUBRIMIENTO DE GASTOS EN TRASPLANTE DE

ORGANOS.

14. 2-2016-028043 CONSULTA - PRESTACIÓN ECONÓMICA LICENCIA DE MATERNIDAD.

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15. 2-2016-028044 CONSULTA SOBRE ATENCIÓN EN SALUD DURANTE LA SUSPENSIÓN

POR MORA EN LAS COTIZACIONES.

16. 2-2016-028047 CONSULTA- AFILIACIÓN DEL RÉGIMEN ESPECIAL AL SISTEMA

GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, TIEMPOS DE ATENCIÓN

Y VALORACIÓN DEL TRIAGE

17. 2-2016-028048 AFILIACIÓN POBLACIÓN POBRE NO ASEGURADA AL RÉGIMEN

SUBSIDIADO

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Para responder a este documento, favor citar este número:2-2016-009248

Referencia: INCAPACIDADES MÉDICAS - AUTONOMÍA PROFESIONAL EN

SALUD Referenciado: 1-2016-002247, 1-2016-005134

En lo relacionado con su solicitud, se le informa que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos: 1. La consulta.

“Es procedente la expedición de diversas incapacidades a un funcionario activo, cada una que no supera los tres (3) días pero si completa los siete (7) días laborales, aproximadamente por un mismo diagnóstico y en atención por un Servicio de Urgencias en diferentes IPS, durante dos (2) meses consecutivos, que equivale al tiempo dejado de laborar con base en la expedición de las mencionadas incapacidades. Lo anterior con la existencia probable de incapacidades con más de tres (3) días, hasta cinco (5) días, para justificar ausencia laboral. Así mismo, si es procedente que el diagnostico de (…) supere más de los ciento ochenta días de incapacidad sin tratamiento continuo, y en atención por Servicio de Urgencias en distintas IPS, es decir, si un funcionario ingresa por servicio de urgencias el 30 de noviembre y le expiden incapacidad hasta el 2 de diciembre en una IPS (Lunes a Miércoles), y nuevamente ingresa por Urgencias el 3 de diciembre y le expiden incapacidad hasta el 4 de diciembre de 2015 (Jueves y Viernes) en una IPS totalmente diferente a la que acudió anteriormente, con el mismo diagnóstico y así sucesivamente en diferentes días, durante los meses de noviembre y diciembre de 2015. Finalmente, si la incapacidad médica es el único mecanismo idóneo en cuestión de salud para justificar la ausencia a laborar de un funcionario público o si le es admisible mencionar <<debido al malestar que me impedía movilizarme adecuadamente no solo por la gastroenteritis sino por la presencia de cálculos renales y de inflamación de una hernia discal lumbar tuve que quedarme en reposo el día miércoles 30 de septiembre, logrando desplazarme al servicio de atención medica el día 1 de octubre>>” “Conforme lo ordenado en auto (…)dentro del proceso (…) me permito solicitar en alcance el concepto (…) acerca de viabilidad de cambio de diagnóstico inicial de (…), teniendo en cuenta los códigos (…) que se utilizan para la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, en identificación que el personal medico considere al momento de expedir las mismas, tipo: A,H.; clase: Inicial, Prorroga, etc.; siendo prestada la atención dentro de un plan complementario de salud, IPS adscritas o no a la EPS POS, atención prioritaria o servicio de urgencias. Finalmente, se informe de la normativa que aplica para que el funcionario aporte la incapacidad en forma original y con aviso casi que de inmediato, so pena de la configuración de abandono de cargo”

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2. Marco normativo y conclusión. 2.1 En cuanto al pago de incapacidades médicas, el artículo 206 de la Ley 100 de 1993, al referirse a las prestaciones económicas en salud establece que el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) reconocerá las incapacidades generadas por enfermedad general de conformidad con las disposiciones legales vigentes, de la siguiente manera:

“ARTICULO. 206.-Incapacidades. Para los afiliados de que trata el literal a) del artículo 157, el régimen contributivo reconocerá las incapacidades generadas en enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Para el cubrimiento de estos riesgos las empresas promotoras de salud podrán subcontratar con compañías aseguradoras. Las incapacidades originadas en enfermedad profesional y accidente de trabajo serán reconocidas por las entidades promotoras de salud y se financiarán con cargo a los recursos destinados para el pago de dichas contingencias en el respectivo régimen, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto.”

Respecto de las disposiciones legales del sector público referentes a las prestaciones por enfermedad no laboral, son las contempladas por el artículo 20 del Decreto 2400 de 1968, el literal b) del artículo 18 del Decreto 3135 de 1968 y los artículos 9º y 10º del Decreto 1848 de 1969, que establecen que en caso de incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por enfermedad no profesional, los empleados públicos y trabajadores oficiales tendrán derecho a que la respectiva entidad de previsión social (hoy EPS) les pague, durante el tiempo de la enfermedad, las dos terceras (2/3) partes del sueldo o salario durante los primeros noventa (90) días, y la mitad del mismo por los noventa (90) días siguientes, si la incapacidad se prolongare. De acuerdo con el inciso 1º del parágrafo del artículo 18 del Decreto Ley 3135 de 1968, la licencia por enfermedad, en este sector, no interrumpirá el tiempo de servicio. 2.2 Ahora bien, el Ministerio de Salud y Protección Social en el concepto 324457 de 21 de octubre de 2011, precisó:

“Para dar respuesta a su interrogante, se observa necesario precisar en primer lugar que las incapacidades de origen común son asumidas por la EPS, siempre que sean debidamente ordenadas por el médico tratante. De manera que, en aquellos períodos de tiempo en los que el trabajador no está incapacitado, la EPS ni el empleador tendrían a su cargo, el reconocimiento y pago de dichas incapacidades.

Lo anteriormente indicado frente al caso concreto significa que si entre una incapacidad y otra, se presentan 5 días sin incapacidad, no se generaría el pago de prestaciones económicas a cargo de la EPS durante dicho período.

No obstante, debe tenerse presente que en la normativa que regula el Sistema General de Seguridad Social, no se encuentra establecida una disposición que en forma expresa regule lo relacionado con la prórroga de incapacidades, por lo cual y en virtud del principio de aplicación analógica, para dichos efectos, se considera pertinente tener en cuenta lo señalado en el Artículo 13 de la Resolución 2266 de 1998, según el cual “Se entiende por prórroga de incapacidad, la que se expide con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o lesión, o por otra que tenga relación directa con ésta, así se

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trate de código diferente y siempre y cuando entre una y otra no haya una interrupción mayor a treinta días (30) días calendario”.

Por lo tanto, si entre una incapacidad y otra, no existe una interrupción superior a 30 días calendario, se entenderá prorrogada la incapacidad, siempre que sea por la misma enfermedad o lesión, o por otra que tenga relación directa con ésta.”

Lo anterior fue ratificado por esa entidad en el concepto 201511600088971 de 26 de enero de 2015, de la siguiente manera:

“Hecha la anterior precisión y en materia de prórroga e interrupción de incapacidades, actualmente no existe normativa alguna que defina un alcance a dicha noción, por tal razón, las EPS aplican el criterio que en su momento existió y que fuera establecido en el artículo 13 de la Resolución 2266 del 6 de agosto de 1998, para el entonces Instituto de los Seguros Sociales, según el cual: "Se entiende por prórroga de incapacidad, la que se expide con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o lesión, o por otra que tenga relación directa con ésta, así se trate de código diferente y siempre y cuando entre una y otra no haya una interrupción mayor a treinta días (30) calendario"

Es decir, en el ordenamiento jurídico no existe disposición legal que regule la prórroga de incapacidades, por lo tanto, el Ministerio de Salud y Protección Social aplica lo establecido en la Resolución 2266 de 1998, expedida en su momento para el entonces Instituto de Seguros Sociales (ISS) 2.3 Con relación al tiempo con el que cuenta el trabajador para presentar la incapacidad médica, el Decreto 19 de 2012, dispone:

“ARTÍCULO 121. TRÁMITE DE RECONOCIMIENTO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD.

El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS. En consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho reconocimiento.

Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia”. (Negrillas fuera de texto).

Al respecto, el Ministerio de Salud en el concepto 201311200235271 de 28 de febrero de 2013, señalo:

“Por tanto le corresponde al empleador tramitar el reconocimiento económico de la incapacidad o la transcripción de la misma, cuando a ello haya lugar, toda vez que la norma antitramites ha querido sustraer al trabajador incapacitado de la obligación de adelantar estos trámites; sin embargo, es una obligación del afiliado de informar al empleador, el hecho de que ha sido incapacitado o que disfrutará de licencia de maternidad o paternidad y aportar el documento médico donde tal hecho se indique o el certificado de la misma si es expedida por la misma red, de la EPS a la que se encuentra afiliado el trabajador, siendo un deber atribuible al patrón tramitar el reconocimiento de la prestación económica ante la Entidad Promotora de Salud – EPS”

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2.4 Por otro lado, respecto de la autonomía de los profesionales de la salud, la Ley 1438 de 2011 en los artículos 104 y 105, dispone:

“ARTÍCULO 104. AUTORREGULACIÓN PROFESIONAL Modificase el artículo 26 de la ley 1164 de 2007, el cual quedará así: "Artículo 26. ACTO PROPIO DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD. Es el conjunto de acciones orientadas a la atención integral de salud, aplicadas por el profesional autorizado legalmente para ejercerlas. El acto profesional se caracteriza por la autonomía profesional y la relación entre el profesional de la salud y el usuario. Esta relación de asistencia en salud genera una obligación de medio, basada en la competencia profesional. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad permanente de la autorregulación. Cada profesión debe tomar a su cargo la tarea de regular concertadamente la conducta y actividades profesionales de sus pares sobre la base de: El ejercido profesional responsable, ético y competente, para mayor beneficio de los usuarios; La pertinencia clínica y uso racional de tecnologías, dada la necesidad de la racionalización del gasto en salud, en la medida que los recursos son bienes limitados y de beneficio social; En el contexto de la autonomía se buscara prestar los servidos médicos que requieran los usuarios, aplicando la autorregulación, en el marco de las disposiciones legales. No debe permitirse el uso inadecuado de tecnologías médicas que limite o impida el acceso a los servicios a quienes los requieran. Las actividades profesionales y la conducta de los profesionales de la salud deben estar dentro de los límites de los códigos de ética profesional vigentes. Las asociaciones científicas deben alentar a los profesionales a adoptar conductas éticas para mayor beneficio de sus pacientes”.(Negrillas fuera de texto).

“ARTÍCULO 105. AUTONOMÍA PROFESIONAL Entiéndase por autonomía de los profesionales de la salud, la garantía que el profesional de la salud pueda emitir con toda libertad su opinión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes con calidad, aplicando las normas, principios y valores que regulan el ejercicio de su profesión.” (Negrillas fuera de texto)

Por su parte el artículo 17 de la Ley 1751 de 16 de enero de 2015, dispuso frente a la autonomía profesional de los trabajadores de la salud lo siguiente:

“Artículo 17. Autonomía profesional. Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica. Se prohíbe todo constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente.

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La vulneración de esta disposición será sancionada por los tribunales u organismos profesionales competentes y por los organismos de inspección, vigilancia y control en el ámbito de sus competencias. Parágrafo. Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas o dádivas a profesionales y trabajadores de la salud en el marco de su ejercicio laboral, sean estas en dinero o en especie por parte de proveedores; empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras o comercializadoras de medicamentos o de insumos, dispositivos y/o equipos médicos o similares.”

Como puede observarse de la normativa transcrita, estas se encuentran orientadas a proteger la autonomía del profesional de la salud, su relación con el paciente, la pertinencia clínica, la libertad de la que goza el profesional de la salud para emitir su opinión médica y tomar las decisiones que consideren las más adecuadas dentro de “el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica”, todo lo anterior, fundamentado precisamente en la autonomía que garantiza el libre ejercicio de su profesión para determinar lo que bien considere sobre el diagnostico y tratamiento del paciente.

Ahora bien, esta Oficina Asesora Jurídica considera que, dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud, es el médico tratante el profesional competente para determinar el número de días de incapacidad que debe ser otorgado al paciente, puesto que es él quien está capacitado técnica y científicamente para determinar razonablemente el tiempo de incapacidad que debe ser otorgado para lograr una adecuada y eficiente recuperación de su estado físico y/o mental. 2.5 Así mismo, se informa que, adicional a las funciones de inspección, vigilancia y control que ejerce esta Entidad, el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, le otorgó funciones jurisdiccionales en desarrollo de la disposición contenida en el artículo 116 de la Constitución Política. Lo anterior, conlleva a que este órgano se encuentre legalmente facultado para ejercer funciones jurisdiccionales, actuando como un Juez de la Salud respecto a las controversias en que se vean involucrados las garantías y derechos de los usuarios y de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, siendo competente para resolver los asuntos que a continuación se relacionan, los cuales son conocidos y fallados a petición de parte; mediante un procedimiento preferente y sumario, con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando los derechos del debido proceso, defensa y contradicción: Ley 1438 de 2011:

“Artículo 126. Función jurisdiccional de la superintendencia nacional de salud. Adiciónense los literales e), f) y g), al artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, así: (…) g) Conocer y decidir sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de las EPS o del empleador" (Negrillas fuera de texto)

Por lo tanto, la Superintendencia Nacional de Salud en cumplimiento de las normas que fijan su competencia y definen su estructura interna (Decreto 2462 de 2013), resuelve los

http://www.dmsjuridica.com/CODIGOS/LEGISLACION/LEYES/2007/LEY%201122%20DE%202007.htm

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conflictos sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de las EPS o del empleador. El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011.

Cordialmente, Federico Alfonso Núñez García Jefe Oficina Asesora Jurídica

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Referencia: CONSULTA SOBRE FUNCIONES DE LA JUNTA DIRECTIVA Y

EL GERENTE DE LA ESE Referenciado: 1-2016-014601

La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos:

1. La consulta.-

“(…) si existe en nuestra jurisprudencia o normatividad legal vigente una positiva, en relación a que las juntas directivas de la instituciones hospitalarias co-administren la misma paralelo a la gerencial al punto de limitar funciones, derogar o quitar facultades para contratar. Y que este proceso sea únicamente autorizado toda vez que sea llevada ante junta directiva para su posterior aprobación sin tener en cuenta el monto o cuantía, o el tipo de servicio. (…)”

2. Marco normativo y conclusiones.-

Sea lo primero aclararle que la función consultiva asignada a esta Oficina Asesora Jurídica no permite absolver casos particulares o concretos, por lo tanto, las respuestas en estos casos se deben limitar a suministrar elementos de juicio de carácter general y abstracto que sirvan para ilustrar y analizar el tema que interesa al peticionario. Las Empresas Sociales del Estado como entidades descentralizadas están dotados de un conjunto de cualidades, entre las cuales se destaca la autonomía administrativa, con la cual cuenta la entidad para organizarse y gobernarse a sí misma; la personalidad jurídica y el patrimonio independiente son dos elementos concebidos en apoyo de la autonomía administrativa de estos entes descentralizados, pues son garantía de independencia en el desarrollo de sus actividades; además, la autonomía a través de la descentralización conduce a una mayor libertad de las diversas instancias en la toma de decisiones, y como consecuencia de ello, una mayor eficiencia en el manejo de la cosa pública, la cual se mide por la incidencia que una entidad descentralizada tiene en el desarrollo y en la aplicación de normas jurídicas. De igual modo, la autonomía de las entidades descentralizadas se concreta, en primer lugar, en la atribución que tienen de contar con sus propios órganos de dirección, y en segundo lugar, en la facultad de darse sus propios estatutos, con la posibilidad de reglamentar el funcionamiento y actividad del organismo. Así las cosas, el artículo 5 del Decreto 1876 de 1994, estableció la forma como estarán organizadas las Empresas Sociales del Estado, a saber:

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“ARTÍCULO 5o. ORGANIZACIÓN. Sin perjuicio de la autonomía otorgada por la Constitución Política y la ley a las Corporaciones Administrativas para crear o establecer las Empresas Sociales del Estado, éstas se organizarán a partir de una estructura básica que incluya tres áreas, así: a) DIRECCION: conformada por la Junta Directiva y el Gerente y tiene a su cargo

mantener la unidad de objetivos e intereses de la organización en torno a la Misión y Objetivos institucionales; identificar las necesidades esenciales y las expectativas de los usuarios, determinar los mercados a atender, definir la estrategia del Servicio, asignar recursos, adoptar y adaptar normas de eficiencia y calidad controlando su aplicación en la gestión institucional, sin perjuicio de las demás funciones de dirección que exija el normal desenvolvimiento de la entidad.

(…)” (Subrayado fuera de texto)

Es decir, que la dirección de la ESE, estará conformada por la Junta Directiva, y el Gerente, quienes deberán trabajar teniendo unidad de criterios, en procura de materializar los objetivos e intereses institucionales. Ahora bien, el artículo 11 de la misma norma citada previamente, definió las funciones de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado, de la siguiente manera:

“Artículo 11. Funciones de la junta directiva. Sin perjuicio de las funciones asignadas a las juntas directivas por Ley, Decreto, Ordenanza o Acuerdo u otras disposiciones legales, ésta tendrá las siguientes: 1. Expedir, adicionar y reformar el Estatuto Interno. 2. Discutir y aprobar los Planes de Desarrollo de la empresa Social. 3. Aprobar los Planes Operativos Anuales. 4. Analizar y aprobar el proyecto de presupuesto anual, de acuerdo con el Plan de Desarrollo y el Plan Operativo para la vigencia. 5. Aprobar las modificaciones de tarifas y cuotas de recuperación que proponga el Director o Gerente, para ajustarse a las políticas tarifarias establecidas por las autoridades competentes en el sistema general de seguridad social en salud, en sus distintos órdenes. 6. Aprobar la planta de personal y las modificaciones a la misma, para su posterior adopción por la autoridad competente. 7. Aprobar los Manuales de Funciones y Procedimientos, para su posterior adopción por la autoridad competente. 8. Establecer y modificar el Reglamento Interno de la Empresa Social.

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9. Analizar los Informes Financieros y los informes de ejecución Presupuestal presentados por el Gerente y emitir concepto sobre los mismos y sugerencias para mejorar el desempeño institucional. 10. Supervisar el cumplimiento de los planes y programas definidos para la Empresa Social. 11. Servir de voceros de la Empresa Social ante las instancias político-administrativas correspondientes y ante los diferentes niveles de Dirección del Sistema de Salud, apoyando la labor del Gerente en este sentido. 12. Asesorar al Gerente en los aspectos que este considere pertinente o en los asuntos que a juicio de la Junta lo ameriten. 13. Diseñar la política, de conformidad con las disposiciones legales, para la suscripción de los Contratos de Integración Docente asistencial por el Gerente de la Empresa Social. 14. Elaborar terna para la designación del responsable de la Unidad de Control Interno. 15. Fijar honorarios para el Revisor Fiscal. 16. Determinar la estructura orgánica-funcional de la entidad, y someterla para su aprobación ante la autoridad competente. 17. Elaborar terna de candidatos para presentar al Jefe de la respectiva Entidad Territorial para la designación del Director o Gerente.”

En otras palabras, la naturaleza de la junta o consejo directivo de las diferentes entidades descentralizadas, es la de ser su órgano de superior dirección y administración y, en tal carácter, ejercer la orientación de la actividad que le es propia al respectivo ente, dentro de la autonomía con que cuenta según la ley, y de acuerdo con las disposiciones de su estatuto orgánico y con las de los estatutos internos o reglamentos administrativos dictados por el gobierno o por el mismo órgano directivo. De ahí que, las decisiones de la Junta Directiva de la ESE son de su exclusiva competencia, conforme a las funciones descritas en la norma del epígrafe. De otro lado, respecto de las funciones de los Gerentes de estas Instituciones Prestadoras de Salud, los artículos 4 y 7 del Decreto 139 de 1996, establecieron las funciones de los gerentes o directores de ESE, del primer, segundo y tercer nivel de atención, así:

“ARTICULO 4o. DE LAS FUNCIONES DEL CARGO DE GERENTE DE EMPRESAS SOCIAL DEL ESTADO Y DE DIRECTOR DE INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD PUBLICA DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION. Son funciones del Gerente de Empresas Social del Estado y de Director de Institución Prestadora de Servicios de Salud Pública del primer nivel de atención, además de las definidas en la Ley, Ordenanza o Acuerdo, las siguientes:

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1. Detectar la presencia de todas aquellas situaciones que sean factor de riesgo epidemiológico, y adoptar las medidas conducentes a aminorar sus efectos. 2. Identificar el diagnóstico de la situación de salud del área de influencia de la entidad, interpretar sus resultados y definir los planes, programas, proyectos y estrategias de atención. 3. Desarrollar planes, programas y proyectos de salud conforme a la realidad socioeconómica y cultural de la región. 4. Participar en el diseño, elaboración y ejecución del plan local de salud, de los proyectos especiales y de los programas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud y adecuar el trabajo institucional a dichas orientaciones. 5. Planear, organizar y evaluar las actividades de la entidad y velar por la aplicación de las normas y reglamentos que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 6. Promover la adaptación, adopción de las normas técnicas y modelos orientados a mejorar la calidad y eficiencia en la prestación de los servicios de salud y velar por la validez y científica y técnica de los procedimientos utilizados en el diagnóstico y tratamiento. 7. Velar por la utilización eficiente de los recursos humanos, técnicos y financieros de la entidad y por el cumplimiento de las metas y programas aprobados por la Junta Directiva. 8. Presentar para aprobación de la Junta Directiva del plan trianual, los programas anuales de desarrollo de la entidad y el presupuesto prospectivo, de acuerdo con la Ley Orgánica de Presupuesto y las normas reglamentarias. 9. Adaptar la entidad a las nuevas condiciones empresariales establecidas en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizando tanto la eficiencia social como económico de la entidad, así como la competitividad de la institución. 10. Organizar el sistema contable y de costos de los servicios y propender por la eficiencia utilización del recurso financiero. 11. Garantizar el establecimiento del sistema de acreditación hospitalaria, de auditoría en salud y control interno que propicien la garantía de la calidad en la prestación del servicio. 12. Establecer el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes y contribuir a la organización de la red de servicios en el nivel local. 13. Diseñar y poner en marcha un sistema de información en salud, según las normas técnicas que expida el Ministerio de Salud, y adoptar los procedimientos para la programación, ejecución, evaluación, control y seguimiento físico y financiero de los programas.

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14. Fomentar el trabajo interdisciplinario y la coordinación intra e intersectorial. 15. Desarrollar objetivos, estrategias y actividades conducentes a mejorar las condiciones laborales, el clima organizacional, la salud ocupacional y el nivel de capacitación y entrenamiento, y en especial ejecutar un proceso de educación continua para todos los funcionarios de la entidad. 16. Presentar a la Junta Directiva el proyecto de planta de personal y las reformas necesarias para su adecuado funcionamiento y someterlos a la aprobación de la autoridad competente. 17. Nombrar y remover los funcionarios bajo su dependencia de acuerdo con las normas de administración de personal que rigen para las diferentes categorías de empleo, en Sistema General de Seguridad Social en Salud. 18. Diseñar modelos y metodologías para estimular y garantizar la participación ciudadana y propender por la eficiencia de las actividades extramurales en las acciones tendientes a lograr metas de salud y el mejoramiento de la calidad de vida de la población. 19. Diseñar mecanismos de fácil acceso a la comunidad, que permitan evaluar la satisfacción de los usuarios, atender las quejas y sugerencias y diseñar en consecuencia, políticas y correctivos orientados al mejoramiento continuo del servicio. 20. Representar legalmente a la entidad judicial y extrajudicialmente y ser ordenador del gasto. 21. Firmar las convenciones colectivas con los trabajadores oficiales de acuerdo con la disponibilidad presupuestal. 22. Contratar con las Empresas Promotoras de Salud públicas o privadas la realización de las actividades del Plan Obligatorio de Salud, que esté en capacidad de ofrecer. 23. Las demás que establezcan la Ley y los reglamentos y las Juntas Directivas de las Entidades. (…) ARTICULO 7o. DE LAS FUNCIONES. Son funciones del Gerente de Empresas Social del Estado y de Director de Institución Prestadora de servicios de Salud Pública del segundo y tercer nivel de atención además de las definidas en el artículo 4o. de este Decreto, las siguientes: 1. Propiciar y desarrollar investigaciones científicas-tecnológicas con el fin de establecer las causas y soluciones a los problemas de salud en su área de influencia.

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2. Adelantar actividades de transferencia tecnológica y promover las realizaciones de pasantías con el fin de ampliar los conocimientos científicos y tecnológicos de los funcionarios de las entidades hospitalarias. 3. Participar y contribuir al desarrollo del sistema de red de urgencias en su área de influencia. 4. Promocionar el concepto de gestión de calidad y de acreditación que implique contar con estrategias coherentes de desarrollo organizacional.”

Visto lo anterior, este Despacho considera pertinente señalar que, en efecto, las Juntas Directivas, son el máximo órgano regente de las Empresas Sociales del Estado, y sus actos, son entonces, autónomos y gozan de presunción de legalidad. No obstante lo anterior, y teniendo en cuenta que las funciones tanto de los Gerentes, como de las Juntas Directivas están taxativamente señaladas en las normas citadas en líneas precedentes, debe entenderse, que, en virtud del literal a) del artículo 5 del Decreto 1876 de 1994 la dirección de estas entidades se encuentra tanto en cabeza de la Junta Directiva, como del Gerente o Director de la ESE, y en este sentido, su administración debe darse de manera coordinada dentro del desarrollo del marco de sus funciones. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011. Cordialmente, Federico Alfonso Núñez García Jefe Oficina Asesora Jurídica

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Referencia: FACTURACIÓN CONSORCIOS O UNIONES TEMPORALES.

DECRETO 056 DE 2015 Referenciado: 1-2016-020509

En lo relacionado con su solicitud, se le informa que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos:

1. La Consulta. De acuerdo con la petición de la referencia la consulta versa sobre:

Prestación de servicios de salud por asociaciones y alianzas estratégicas

Legitimación para el reconocimiento y pago de la prestación de servicios de salud derivados de accidentes de tránsito y/o eventos catastróficos

Factura por la prestación de los servicios de salud cuando la entidad que lo brinda es parte de un consorcio o unión temporal.

2. Marco normativo y conclusión. 2.1 La Superintendencia Nacional de Salud, mediante las Circulares Externas 066 y 067 de 2010, dispuso que los Prestadores de Servicios de Salud pueden, por una parte, individual y directamente prestar los servicios de salud o, por la otra, acordar la prestación de servicios mediante la figura de la asociación o alianzas estratégicas con otros prestadores u operadores privados o públicos, esto, con el fin de optimizar la prestación de servicios de salud a los usuarios del SGSSS, de la siguiente manera:

“I. La conformación de una asociación o alianza estratégica con otros prestadores de servicios de salud, para poder ofertar en conjunto los servicios de salud, siempre que no configure la doble habilitación de un mismo servicio o la subcontratación o intermediación de servicios de salud claramente prohibidas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”.

Es decir, los prestadores de servicios de salud solo pueden ofertar los servicios que tengan debidamente habilitados, en el evento en que pretendan brindar un paquete más amplio, lo podrán realizar siempre que se lleve a cabo la conformación de una asociación o alianza estratégica de prestadores, mediante un consorcio o una unión temporal. Es importante señalar que, para estos casos, no se puede configurar una doble habilitación de un mismo servicio. Frente a los consorcios y uniones temporales, dispuso la Circular Externa 067 de 2010, que los mismos deben conformase antes de ofertar y contratar los servicios de salud con las entidades responsable del pago, asimismo, señala que es una obligación señalar los

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términos y la extensión de la participación de cada prestador de servicios de salud miembro de la unión temporal o del consorcio, así como las obligaciones de cada uno frente a los usuarios y a la entidades contratantes. Así mismo, la mencionada circular, dispone:

“Las formas de participación no son excluyentes, lo que significa que cada Prestador de Servicios de Salud puede participar en la prestación de servicios de salud en forma individual, o por asociación mediante las modalidades del consorcio o la unión temporal, ya que quien participa en un consorcio o unión temporal, puede seguir actuando individualmente, como prestador de servicios de salud. De esta manera la unión temporal o consorcio, es compatible con la prestación individual de los servicios de salud por cada uno de los integrantes de la unión temporal o del consorcio” (Negrillas fuera de texto).

Por lo tanto, cada Prestador de Servicios de Salud puede participar en el mercado de forma individual, así este haga parte de una unión temporal o consorcio, puesto que estas formas de participación no son excluyentes. 2.2 Ahora bien, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió el Decreto 056 de 2015,“Por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, por parte de la Subcuenta ECAT del Fosyga y de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT”, en el cual indica:

Artículo 7°. Servicios de salud efectos del presente decreto, los servicios de salud otorgados a las víctimas de accidente de tránsito, de eventos catastróficos de origen natural, de eventos terroristas o de los eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, son los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, suministrados a la víctima por un prestador de servicios de salud habilitado, destinados a lograr su estabilización, tratamiento y la rehabilitación de sus secuelas y de las patologías generadas como consecuencia de los mencionados eventos, así como el tratamiento de las complicaciones resultantes de dichos eventos a las patologías que esta traía. (…) Parágrafo 1°. El prestador de servicios de salud debe estar inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), a través de la respectiva entidad territorial en donde se encuentra habilitado y presta los servicios. Parágrafo 2°. Todo servicio de salud deberá ser atendido por prestadores de servicios de salud habilitados por la autoridad competente, en el lugar en que se preste el servicio y sólo podrá prestarse en la jurisdicción en la que se encuentre habilitado por el ente territorial competente.

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(…)” (subrayado fuera de texto).

El artículo transcrito, señala claramente que los servicios prestados a las víctimas por accidentes de tránsito o enfermedades catastróficas deben ser brindados por una entidad habilitada y debidamente registrada en el REPS.

A su vez, el artículo 8 ibídem, indica:

“Artículo 8, Legitimación para reclamar. Tratándose de los servicios de salud previstos en el presente decreto, prestados a una víctima de accidente de tránsito, de evento catastrófico de origen natural, de evento terrorista, o de otro evento aprobado el legitimado para solicitar el reconocimiento y pago de los mismos al Ministerio de Salud y Protección Social o a la entidad que se defina para tal efecto, o a la compañía de seguros que expida el SOAT, según corresponda, es el prestador de servicios de salud que haya atendido a la víctima”. (Negrillas fuera de texto)

En suma, quien presta el servicio de salud debe cumplir con los requisitos de habilitación definidos en la Resolución 2003 de 2014, y en ese sentido, conforme con lo establecido en el artículo transcrito, tratándose del reconocimiento y pago de los servicios prestados por concepto de accidentes de tránsito, o eventos catastróficos, será la entidad que haya prestado el servicio la legitimada para reclamar. 2.3 Por otro lado, en materia de facturación, la Circular 067 de 2010, señala:

“Para efectos tributarios y de facturación de los servicios de salud que ofrezcan, deberá hacerse registro de la asociación por Consorcio o por Unión Temporal en la DIAN, teniendo en cuenta que la facturación de los servicios será realizada por la asociación por Consorcio o por Unión Temporal, con el registro entregado por la DIAN, y no por cada uno de los PSS que hagan parte del Consorcio o de la Unión Temporal.”

Por tanto, la Superintendencia Nacional de Salud en la circular dio como instrucción que para la facturación de los servicios de salud prestados por consorcios y/o uniones temporales debe hacerse en forma conjunta, “con el registro entregado por la DIAN”, más no por cada uno de los que integran dichas asociaciones o alianzas estratégicas.

Sin embargo, el Decreto 3050 de 1997 “Por el cual se reglamenta el Estatuto Tributario, la Ley 383 de 1997 y se dictan otras disposiciones” respecto de la facturación de los consorcios y uniones temporales, dispone:

“Artículo 11. Facturación de consorcios y uniones temporales. Sin perjuicio de la obligación de registrar y declarar de manera independiente los ingresos, costos y deducciones que incumben a los miembros del consorcio o unión temporal, para efectos del cumplimiento de la obligación formal de expedir factura, existirá la opción de que tales consorcios o uniones temporales lo hagan a nombre propio y en representación de sus miembros, o en forma separada o conjunta cada uno de los miembros de consorcio o unión temporal”. (Negrillas fuera de texto)

Entonces, de acuerdo con la norma transcrita, la norma permite que los consorcios y/o uniones temporales puedan realizar facturación por separado (a cargo de cada uno de los miembros que la integran).

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En conclusión, si un prestador de servicios de salud debidamente habilitado, hace parte de un consorcio y/o unión temporal, pero atendió a alguna víctima de accidente de tránsito o algún evento catastrófico de forma individual, este se encuentra legitimado para reclamar el reconocimiento y pago de los mismos al Ministerio de Salud y Protección Social o a la entidad que se defina para tal efecto, o a la compañía de seguros que expida el SOAT.

La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.


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Referencia: CONSULTA EXONERACIÓN DE COPAGOS EN EL RÉGIMEN

SUBSIDIADO Referenciado: 1-2016-020000, 1-2016-020015, 1-2016-020126, 1-2016-020854, 1-

2016-021060

La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013 de manera general y abstracta le manifiesta:

1. La Consulta

1. ¿Incurre en detrimento patrimonial una EPS del régimen subsidiado o una Institución Prestadora de Servicios de Salud que exonere a los usuarios de los pagos compartidos? 2. Cuando la responsabilidad en el recaudo de COPAGOS es delegada, ¿Puede la IPS, a través de trabajo social, hacer el estudio de las variables socio-económicas que permitan establecer si el usuario tiene o no capacidad de pago con el fin de exonerarlo de la cancelación de un COPAGO, sin incurrir en detrimento patrimonial? 3. Si un Juez de la República ordena, a través de un fallo de tutela, exonerar un COPAGO, ¿Quién es el responsable de asumir el pago? ¿Se consideraría detrimento patrimonial? 4. ¿Una EPS-S que NO realiza las exoneraciones de pagos compartidos a sus usuarios, viola el derecho fundamental a la salud consignado en la Constitución Política de Colombia?

2 2. Marco Normativo y conclusiones. - Es pertinente aclarar que dentro de las competencias asignadas a este organismo de inspección, vigilancia y control en las Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 de 2007 y 1438 de 2011 y el Decreto 2462 de 2013 la Superintendencia Nacional de Salud no es el órgano competente para pronunciarse en temas relacionados con el detrimento patrimonial en que pudieran incurrir las EPS e IPS por el no cobro de pagos compartidos. Sin perjuicio de lo anterior, a continuación, se procede a aportarle algunos elementos de juicio relacionados con el tema objeto de consulta que sirvan de utilidad a efectos de analizar la situación planteada. Al ser el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) reglado, los actores que en él intervienen deben dar cabal cumplimiento a la normatividad que lo regula Así, el SGSSS impone como deberes y obligaciones de los usuarios realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definen dentro del Sistema. (Numerales 3 y 6 de los artículos 161 y 139 de las Leyes 100 de 1993 y 1438 de 2011 respectivamente). A su vez, el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 dispuso:

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“Los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del plan obligatorio de salud.

En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del consejo nacional de seguridad social en salud.

Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las entidades promotoras de salud, aunque el consejo nacional de seguridad social en salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de salud del fondo de solidaridad y garantía.

PARAGRAFO.-Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socieconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del consejo nacional de seguridad social en salud.”

En desarrollo de la normativa transcrita, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud expidió el Acuerdo 260 de 2004, por el cual se definió el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Al respecto, los artículos 2 y 3 de la norma en cita establecen que los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema; igualmente que estos se aplicaran única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. En su artículo 7, señala la obligación de aplicar el cobro de copagos a todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud con excepción de i) servicios de promoción y prevención; ii) programas de control en atención materno infantil, iii). programas de control en atención de las enfermedades transmisibles; iv) enfermedades catastróficas o de alto costo; v) atención inicial de urgencias; vi) servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras.

El monto de copagos, se encuentra limitado por dos topes y no puede ser ilimitado, esto es, el máximo a cobrar por la atención de un mismo evento y el máximo a cobrar por año calendario, según lo establecido por el numeral 3 del artículo 11 del Acuerdo 260 del CNSSS, entendiendo para el efecto “por la atención de un mismo evento”, “el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario” (parágrafo del artículo 9 del Acuerdo 260 de 2004 CNSSS). Ahora bien, el inciso 3, literal g) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007; la Circular Externa No. 020 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, hoy de Salud y Protección Social, y la Ley 1438 de 2011, artículos 18, 19 y 54, establecen que no habrá copagos para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo reemplace. Igualmente, en el régimen subsidiado, según lo establece el artículo 12 del Acuerdo 260 de 2004, se prohíbe el cobro de copagos al control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones y a la atención del niño durante el primer año de vida.

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La totalidad de los recaudos por concepto de copagos pertenecen a la EPS, estas están en libertad para definir las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos, para lo cual deberán tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de servicios, conforme con lo estipulado por los incisos 1 y 4 del artículo 13 del Acuerdo 260 del 2004. La responsabilidad del recaudo de los copagos es de las entidades responsables del pago de servicios de salud. (Artículo 26, Decreto 4747 de 2007) Las EPS podrán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los términos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS deberán aceptar el pago por cada evento si así lo solicita el afiliado (Inciso 3 del artículo 13, Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). En el caso en que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrán considerarse como parte del pago a los prestadores cuando exista un recaudo efectivo de su valor ( Artículo 26, Decreto 4747 de 2007) De esta manera, en caso de existencia de tutelas, si la decisión es la de no cobrar al usuario del SGSSS el copago correspondiente, se sugiere solicitar que en la decisión se aclare quien lo debe asumir, ya que, de lo contrario, quien perdería dicho valor sería el prestador de servicios de salud contratado o la propia EPS, pudiendo generar una afectación económica a alguno de estas entidades, ya que el copago no tiene otra finalidad más que la de ayudar a financiar el Sistema. Así mismo, en materia de Copagos, es necesario tener en cuenta que la Ley 1438 de 2011, enmarca en su artículo 139 los deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece, en su numeral 6, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definen dentro del Sistema. Sobre el tema particular, la Honorable Corte Constitucional respecto de los copagos como ingresos de las EPS manifestó en sentencia C 542 de 1998, Magistrado ponente Hernando Herrera Vergara, lo siguiente:

“…. En cuanto se refiere al inciso 3o. del artículo 187 demandado, cabe advertir que los recursos que allí se tratan, tienen el carácter de parafiscales y siempre deben ser destinados al servicio, por cuanto son contribuciones ordenadas por la ley, no en forma voluntaria, sino con la finalidad de financiar el Plan Obligatorio de Salud (POS), para atender los costos que demande el servicio, sin que puedan entrar a participar íntegramente a Fondos Comunes.

Por ello, en tratándose de recursos parafiscales, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud puede destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de la salud del Fondo de Solidaridad y Garantía, a fin de que las Entidades Promotoras de Salud puedan atender los costos que se ocasionen con la prestación del servicio..” (negrilla fuera del texto)

Por otra parte, en cuanto a la exoneración de copagos, la Alta Corporación en diferentes pronunciamientos ha fijado como reglas jurisprudenciales la siguientes:

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“Estos casos de exoneración de copagos y cuotas de recuperación son: “(i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio. No obstante, “se encuentran por fuera de esta hipótesis las personas que tienen la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora y la capacidad para realizar efectivamente el pago antes de recibir el servicio requerido, puesto que en estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo para acceder al servicio médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de tutela.” (Sentencia T-762/13)

“En lo que tiene que ver con el tema de la exoneración de los copagos y cuotas moderadoras que la peticionaria solicita, quedó establecido que la jurisprudencia ha trazado unas reglas probatorias específicas para determinar la capacidad económica de los pacientes que aducen no tenerla. Sea lo primero recordar que la EPS siempre cuenta con información acerca de la condición económica de sus afiliados, lo que le permite inferir si éstos están o no en la capacidad de cubrir el costo de este tipo de pagos. Es por esto que, de presentarse una acción de tutela, la EPS accionada debe aportar la información al juez de tutela, para establecer la capacidad económica de los pacientes que, en principio, deben pagar cuotas moderadoras o copagos, y, si la entidad no prueba que la persona tiene capacidad de pago el juez de tutela puede presumir la veracidad de las afirmaciones del accionante. Además, existen otros indicios que el juez debe tener en cuenta y son el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad social en salud en el régimen subsidiado, el hecho de pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad, entre otros.”( Sentencia T-150/12)

En consecuencia, el pago de los Copagos se constituyen en un deber y una obligación legal de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), habida cuenta que su finalidad no es otra que ayudar a financiar el mismo, más aún, cuando son rentas parafiscales, las cuales son contribuciones que tienen como sujeto pasivo un sector específico de la población y se destinan para su beneficio, y conforme al principio de solidaridad, se establecen para atender los costos que demande la prestación del servicio de salud; exceptuándose de dicho cobro a la población y servicios excluidos por expresa disposición legal Por lo anterior, se observa que, tal como lo establece el Decreto 4747 de 2007, los contratos de prestación de servicios de salud entre PSS y ERP están regidos por una reglamentación legal que, en forma alguna puede desconocerse, por ende las entidades responsables de pago de servicios de salud, entre ellas las EPS del régimen contributivo o subsidiado son responsables del recaudo de copagos y solo podrán considerarse como parte del pago de los servicios suministrados a sus afiliados, cuando los prestadores de servicios de salud los recauden de conformidad con lo pactado en el acuerdo de voluntades celebrado con la Entidad Responsable de Pago.

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Cordialmente, Federico Alfonso Núñez García Jefe Oficina Asesora Jurídica .

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Para responder a este documento, favor citar este número:2-2016-019072 Referencia: GIRO DIRECTO EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y

SUBSIDIADO Referenciado: 1-2016-017122

En lo relacionado con la solicitud, se informa que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos: 1. La consulta.

“(…) De conformidad con lo anterior, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución 2320 de 17 de junio de 2011, por medio de la cual se estableció el mecanismo de reporte de información a cargo de las EPS A través de la lectura de la norma no se evidencia Que se haga mención a las Entidades Administradoras de Planes de Salud como (Medicina Prepagada, aseguradoras o particulares) Dado que somos una empresa desarrolladora del sector salud, que damos cumplimiento con todas las normatividades a nivel nacional emanadas por el ministerio y la Súpersalud Es preciso tener claridad en el que hacer con este tipo de entidades Administradoras de planes de salud como (Medicina prepagada, aseguradoras o particulares) Están obligadas a realizar el giro directo a las IPS del que habla esta norma, toda vez que en el Decreto 971 de 2011 no menciona este tipo de entidades.”

2. Marco normativo y conclusión.

La Ley 100 de 1993 delimita la estructura y el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y su propósito fundamental es garantizar el acceso universal a los servicios del POS bajo dos modalidades de afiliación, esto es, los regímenes contributivo y subsidiado, delegando en las EPS la administración del riesgo en salud de estos afiliados.

Respecto de la figura del giro directo, la Ley 1438 de 2011 "Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones", en el artículo 29, dispone:

“Artículo 29. Administración del Régimen Subsidiado. Los entes territoriales administrarán el Régimen Subsidiado mediante el seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados dentro de su jurisdicción, garantizando el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios.

El Ministerio de la Protección Social girará directamente, a nombre de las Entidades Territoriales, la Unidad de Pago por Capitación a las Entidades Promotoras de Salud, o podrá hacer pagos directos a las Instituciones Prestadoras de Salud con fundamento en el instrumento jurídico definido por el Gobierno Nacional. En todo caso, el Ministerio de la Protección Social podrá realizar el giro directo con base en la información disponible, sin perjuicio de la responsabilidad de las entidades territoriales en el cumplimiento de sus competencias legales. El Ministerio de la Protección Social definirá un plan para la progresiva implementación del giro directo.

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La Nación podrá colaborar con los municipios, distritos y departamentos, cuando aplique, con la identificación y registro de los beneficiarios del Régimen Subsidiado”.

Es decir, se contempla para el régimen subsidiado la posibilidad que el Ministerio de Salud y Protección Social gire directamente los recursos a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y a las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud (IPS) sin que estos pasen por la Entidad Territorial, de esta manera, se busca agilizar el flujo de los recursos para poder garantizar la continuidad en la prestación de los servicios de salud a los afiliados.

Por su parte, en relación al giro directo en el Régimen Contributivo, téngase que el Decreto 2464 de 2013, en el artículo 1 señala:

“Articulo 1. OBJETO. Definir el procedimiento para el giro directo a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en nombre de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del Régimen Contributivo, de los valores que se les reconoce a través del Fosyga, por concepto de Unidad de Pago por Capitación (UPC), en el caso en que la EPS se encuentre en medida de vigilancia especial, intervención o liquidación”.

Esto es, el giro directo en el régimen contributivo aplica únicamente cuando las Entidades Promotoras de Salud (EPS) se encuentren sujetas en medida de vigilancia especial, intervención o liquidación.

Ahora bien, la Ley 1438 de 2011, dispuso en el artículo 37, sustitutivo del artículo 169 de la Ley 100 de 1993, el cambio de la denominación de Planes Complementarios de Salud (PCS) por Planes Voluntarios en Salud (PVS), describiéndolos como aquella cobertura asistencial de salud contratada voluntariamente y financiada en su totalidad por el afiliado. Igualmente, indicó que la adquisición y permanencia en un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

También, el artículo mencionado dispuso: “(…) Tales Planes podrán ser: 169.1 Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud. 169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada. 169.3 Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera. 169.4 Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud".

Por otro lado, el Decreto 806 de 1998, artículos 18 y 19 dispuso:

“Artículo 18. Definición de Planes Adicionales de Salud, PAS. Se entiende por plan de atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria.

El acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias.

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(…)

Artículo 19. Tipos de PAS. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes PAS: 1. Planes de atención complementaria en salud. 2. Planes de medicina prepagada, que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general. 3. Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general”. (Negrillas fuera de texto)

Es decir, los afiliados al régimen contributivo, además de tener derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), pueden acceder a Planes Voluntarios en Salud (PVS), dentro de los que se encuentran los Planes Adicionales de Salud (PAS), los cuales son un conjunto de beneficios contratados de manera voluntaria, que brindan una mayor atención frente a las actividades, procedimientos, o intervenciones propuestas por el POS.

En conclusión, el giro directo está dispuesto para agilizar el flujo y la utilización oportuna y eficiente de los recursos del sector salud para los regímenes subsidiado y contributivo, por lo anterior, no existe norma que disponga la posibilidad de efectuarlo con las Instituciones Prestadores de Salud (IPS) que tengan suscrito un contrato con una entidad que ofrezca PVS, puesto que estos, son una modalidad complementaria y alternativa de atención en salud, que se hace efectiva a través de la suscripción voluntaria de un contrato particular entre el usuario y la entidad autorizada para suministrar el mismo, en el que el primero se obliga al pago de un monto periódico y el segundo, en contraprestación, ofrece atención médica incluida en un plan preestablecido y consignado en el contrato que se financia con recursos diferentes a los de las cotizaciones obligatorias.



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Para responder a este documento, favor citar este número:2-2016-019087 Referencia: CONCEPTO. ATENCIÓN DE URGENCIAS - TRIAGE -

RESOLUCIÓN 5596 DE 2015 DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Referenciado: 1-2016-015273

:


1. La Consulta. “(…) independientemente de la clasificación del Triage, debe garantizarse la atención de urgencias. Si la Clínica (…) como IPS debe atender casos clasificados como Triage III, IV y V de los pacientes que asisten al servicio de urgencias habilitado para este fin.” 2. Marco Normativo y conclusiones

De conformidad con los artículos 44, 48, 49, 50 de la Constitución Política, y su desarrollo legal (el literal a) del artículo 3 de la Ley 10 de 1990, el numeral 2 del artículo 159 de la Ley 100 de 1993, el artículo 67 de la Ley 715 de 2001 y el parágrafo del artículo 20 de la Ley 1122 de 2007, el Estado tiene el deber de garantizar a todos los habitantes del territorio nacional la atención de urgencias. De dichas normas se concluye, que ninguna Institución Prestadora de Servicios de Salud podrá negarse a prestar la atención de urgencias. El artículo 120 del Decreto Ley 019 de 2012, dispuso que, tratándose de la atención ambulatoria, con internación, domiciliaria, de urgencias e inicial de urgencias, el trámite de autorización para la prestación de servicios de salud lo efectuará de manera directa la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS, ante la Entidad Promotora de Salud – EPS.

Posteriormente, la Resolución 5592 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, por medio de la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS en su artículo 8 trae entre otras la siguiente definición:

5. Atención de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud, que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad.

Aunado a lo anterior, la Ley Estatutaria 1751 de 2015 en el literal b) del artículo 10 señala como uno de los derechos de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno con la prestación del servicio de salud.

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Ahora bien, para la clasificación de pacientes el Decreto 4747 de 2007 en su artículo 10 prevé, que el Ministerio de la Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, definirá un sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias, denominado "triage", el cual será de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud que tengan habilitados servicios de urgencias y de las entidades responsables del pago de servicios de salud en el contexto de la organización de la red de prestación de servicios. En desarrollo del artículo anteriormente citado, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución 5596 de 2015 por la cual se definen los criterios técnicos para el Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en los Servicios de Urgencias "Triage" aplicable a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las Entidades Responsables de Pago estableciendo:

“ ARTÍCULO 4. Objetivos del "Triage". Los objetivos del Triage, son:

4.1. Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes que llegan a los servicios de urgencias, identificando a aquellos que requieren atención inmediata.

4.2. Seleccionar y clasificar los pacientes para su atención según su prioridad clínica y los recursos disponibles en la institución.

4.3. Disminuir el riesgo de muerte, complicaciones o discapacidad de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia.

4.4. Brindar una comunicación inicial con información completa que lleve al paciente y a su familia a entender en qué consiste su clasificación de Triage, los tiempos de atención o de espera que se proponen y así disminuir su ansiedad

Parágrafo. En ninguna circunstancia el "Triage" podrá ser empleado como un mecanismo para la negación de la atención de urgencias.

Aunado a lo anterior, el Parágrafo del artículo 5 prevé: “Los tiempos de atención establecidos, no aplicarán en situaciones de emergencia o desastre con múltiples víctimas.” A su vez, la Resolución 5596 de 2015 consagra:

ARTÍCULO 6. Responsabilidades de la Institución Prestadora de Servicios de Salud. Además de las responsabilidades señaladas en las normas vigentes, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en el marco de lo establecido en la presente resolución, son responsables de: 6.1 Definir e implementar un método de "Triage" de cinco categorías que cumpla con lo contemplado en la presente resolución. 6.2 Garantizar los recursos físicos, humanos y técnicos necesarios para la realización del "Triage". 6.3. En los casos de "Triage" categorías I y II, se deberá dar cumplimiento a los tiempos de atención definidos en la presente Resolución. 6.4 Para las categorías III, IV y V, las instituciones prestadoras de servicios de salud que tengan habilitado el Servicio de Urgencias deben establecer tiempos promedio de atención que serán informados a los pacientes y sus acompañantes. Los tiempos promedio de atención deben ser publicados en un lugar visible del servicio de urgencias.

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6.5 Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes ya clasificados que se encuentran en espera de la atención definitiva. 6.6. Disponer de información que permita a los usuarios comprender la metodología de "Triage" usada en el servicio de urgencias. 6.7 Proporcionar la información adecuada a los pacientes y acompañantes sobre los recursos iniciales a emplear y los tiempos promedio en que serán atendidos.

En consecuencia al ser el Sistema General de Seguridad Social en Salud reglado, quienes en él participan no pueden hacer sino lo que expresamente ha determinado la Ley, es decir, cumplir a cabalidad los términos estipulados en los reglamentos legales, más aún cuando la Resolución 5596 de 2015 tiene como objetivos asegurar una valoración rápida identificando a los pacientes que requieren una atención inmediata, preservando así la vida, previniendo complicaciones y consecuencias críticas, permanentes o futuras de los pacientes, brindando información completa al paciente y su familia sobre en qué consiste su clasificación y los tiempos de espera para su atención, LO QUE IMPLICA que la clasificación del “Triage” no puede convertirse en barrera para la atención de urgencias habida cuenta que su prestación es obligatoria para todos los prestadores de servicios de salud que tengan dicho servicio habilitado, aún sin que medie la existencia de contrato o autorización previa, pues su prestación constituye una garantía a favor del afiliado, de conformidad con el artículo 159 Ley 100 de 1993. Igualmente, todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que tengan habilitado el servicio de urgencias son responsables de establecer para las categorías III, IV y V del “Triage” , tiempos promedio de atención que deber ser informados a los pacientes y a sus acompañantes, y a publicar en un lugar visible del servicio de urgencias los tiempos promedios de atención. El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.


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Para responder a este documento, favor citar este número:2-2016-019094 Referencia: CONSULTA SOBRE PAGO DE ACREENCIAS ADEUDADAS A

UN PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD Referenciado: 1-2015-161218

La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la referencia, trasladada por competencia por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, en los siguientes términos: 1. La consulta. La consulta versa sobre las acciones que debe emprender una Empresa Social del Estado, para el pago de las acreencias adeudadas por algunas EPS públicas o privadas. 2. Marco normativo y conclusión. Teniendo en cuenta la petición de la referencia, remitida por competencia, desde la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional, la Oficina Asesora conceptúa aclarándo previamente que la función consultiva asignada a la misma, no permite absolver casos particulares o concretos, por lo tanto, las respuestas se limitan a suministrar elementos de juicio de carácter general y abstracto que sirvan para ilustrar el tema que interesa al peticionario. Ahora bien, la consulta expone dos escenarios que a juicio de este Despacho, se hace importante clarificar. El primero, corresponde al pago de las acreencias, a favor de prestadores, por parte de las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza pública o privada, que por cualquiera de las causas que establece la ley, se encuentran en procesos de liquidación; y de otro lado, el pago de las acreencias adeudadas a prestadores, por parte de EPS, que no se encuentren en la referida situación. 2.1 Sobre las Entidades Promotoras de Salud, públicas o privadas que se encuentren en liquidación. Al respecto, se hace relevante señalar que dentro del marco jurídico establecido para llevar a cabo procesos liquidatorios, por expresa remisión del artículo 233 de la Ley 100 de 1993, es necesario cumplir a cabalidad las disposiciones contenidas en el Estatuto Orgánico Financiero (Decreto 663 de 1993), con sus modificaciones, adiciones y reglamentaciones, la Ley 510 de 1999, el Decreto 2418 de 1999, aplicados por expresa remisión de los Decretos 1922 de 1994 y 1015 de 2002, y por último el Decreto 2555 de 2010.

Las anteriores normas establecen la manera como primeramente deben devolverse los bienes que no pertenecen a la entidad en liquidación, prioritariamente los recursos públicos con destinación específica al pago de los prestadores del POS, y posteriormente, la manera como se debe surtir el pago de las acreencias con cargo a la masa de la liquidación.

Ahora bien, vista la normatividad anteriormente enunciada y en concordancia con el artículo 9.1.1.1.1 y siguientes del Decreto 2555 de 2010, se debe señalar que el proceso de liquidación es un proceso concursal y universal, que tiene por finalidad esencial la pronta

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realización de los activos y el pago gradual y eficiente del pasivo externo a cargo de la respectiva entidad hasta la concurrencia de sus activos, preservando la igualdad entre los acreedores, sometido a unas reglas y a unos términos establecidos en la ley.

Precisado lo anterior, en sus actuaciones administrativas, el liquidador, al ser el representante legal de la entidad intervenida y gozar de autonomía administrativa en la toma de decisiones, es quien con sujeción a las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las disposiciones normativas que rigen los procesos liquidatorios, debe valorar y aplicar el marco normativo antes enunciado, para el debido desarrollo de una liquidación eficaz y progresiva.

Finalmente, si se trata de entidades públicas, los artículos 23, 24, 25 y 26, del Decreto 254 de 2000, "Por el cual se expide el régimen para la liquidación de las entidades públicas del orden nacional", definieron el procedimiento para el pago de las acreencias, respecto de entidades públicas del orden nacional, como es el caso de Caprecom E.I.C.E “En liquidación”, en los siguientes términos:

Articulo 23.-Emplazamiento. Dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha en que se inicie el proceso de liquidación, se emplazará a quienes tengan reclamaciones de cualquier índole contra la entidad en liquidación y a quienes tengan en su poder a cualquier título activos de la entidad, para los fines de su devolución y cancelación.

Para tal efecto se publicarán avisos en la misma forma y con el mismo contenido, en lo pertinente, previsto por las normas que rigen la toma de posesión de entidades financieras.

Parágrafo: En los procesos jurisdiccionales que al momento de decretarse la liquidación de la entidad se encontraren en curso y dentro de los cuales se hubieren practicado medidas cautelares sobre los bienes de la entidad en liquidación, levantada tal medida de acuerdo con lo dispuesto en el presente decreto, el o los actuantes deberán constituirse como acreedores de la masa de la liquidación.

Articulo 24.-Término para presentar reclamaciones. El término para presentar reclamaciones, el traslado de las mismas y la decisión sobre ellas se sujetará a las disposiciones que rigen a las entidades financieras.

Articulo 25.- Inventario de procesos judiciales y reclamaciones de carácter laboral y contractual. Reglamentado por el Decreto Nacional 414 de 2001 , Modificado por el art. 13, Ley 1105 de 2006, Modificado por el art. 236, Ley 1450 de 2011. El liquidador de la entidad, deberá presentar a la junta liquidadora, cuando sea del caso, y al Ministerio de Justicia y del Derecho, tres (3) meses después de su posesión, un inventario de todos los procesos judiciales y demás reclamaciones en las cuales sea parte la entidad, el cual deberá contener, por lo menos:

1. El nombre, dirección, identificación y cargo, si es del caso, que ocupaba el demandante o reclamante.

2. Pretensiones. 3. El despacho judicial en que cursa o cursó el proceso. 4. El estado actualizado del proceso y su cuantía. 5. El nombre y dirección del apoderado de la entidad a liquidar.

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6. El valor y forma de pago de los honorarios del apoderado de la entidad.

Parágrafo 1º-El archivo de procesos y de reclamaciones y sus soportes correspondientes, será entregado al Ministerio de Justicia y del Derecho debidamente inventariado con una técnica reconocida para tal fin conjuntamente con una base de datos que permita la identificación adecuada.

Parágrafo 2º-Con el propósito de garantizar la adecuada defensa del Estado, el liquidador de la entidad, como representante legal de la misma, continuará atendiendo, dentro del proceso de liquidación y hasta tanto se efectúe la entrega de los inventarios, conforme a lo previsto en el presente decreto, los procesos judiciales y demás reclamaciones en curso o los que llegaren a iniciarse dentro de dicho término.

Articulo 26.- Informe sobre el estado de los procesos y las reclamaciones. A partir de la vigencia del presente decreto el liquidador deberá entregar al Ministerio de Justicia y del Derecho un informe mensual sobre el estado de los procesos y reclamaciones.

2.2 Sobre las Entidades Promotoras de Salud, públicas o privadas que no se encuentren en liquidación.

Ahora bien, tratándose del segundo caso en estudio, se debe indicar que la Ley 1122 de 2007 estableció el mecanismo que deben seguir las EPS para realizar el pago a los Prestadores de Servicios de Salud por la atención y los medicamentos suministrados a sus afiliados; en este sentido dispuso:

“Artículo 13. Flujo y protección de los recursos. Los actores responsables de la administración, flujo y protección de los recursos deberán acogerse a las siguientes normas: (…) d) Las Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos regímenes, pagarán los servicios a los Prestadores de Servicios de salud habilitados, mes anticipado en un 100% si los contratos son por capitación. Si fuesen por otra modalidad, como pago por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico se hará como mínimo un pago anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación. En caso de no presentarse objeción o glosa alguna, el saldo se pagará dentro de los treinta días (30) siguientes a la presentación de la factura, siempre y cuando haya recibido los recursos del ente territorial en el caso del régimen subsidiado. De lo contrario, pagará dentro de los quince (15) días posteriores a la recepción del pago. El Ministerio de la Protección Social reglamentará lo referente a la contratación por capitación, a la forma y los tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden canceladas dentro de los 60 días posteriores a la presentación de la factura;”

Por su parte el Decreto 4747 de 2007, definió, en cuanto a la presentación de las facturas por parte de los Prestadores de Servicios de Salud, lo siguiente.

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“Artículo 21. Soportes de las facturas de prestación de servicios. Los prestadores de servicios de salud deberán presentar a las entidades responsables de pago, las facturas con los soportes que, de acuerdo con el mecanismo de pago, establezca el ministerio de la protección social. La entidad responsable del pago no podrá exigir soportes adicionales a los definidos para el efecto por el Ministerio de la Protección Social.”

Asimismo, el Ministerio de la Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, determinó cuáles son los soportes de las facturas de prestación de servicios de salud, en el Anexo Técnico No. 5 de la Resolución 3047 de 2008. Posteriormente, la Ley 1438 de 2011 estableció en su artículo 56, en cuanto al pago a los prestadores de servicios de salud, lo siguiente:

“Las Entidades Promotoras de Salud pagarán los servicios a los prestadores de servicios de salud dentro de los plazos, condiciones, términos y porcentajes que establezca el Gobierno Nacional según el mecanismo de pago, de acuerdo con lo establecido en la Ley 1122 de 2007. El no pago dentro de los plazos causará intereses moratorios a la tasa establecida para los impuestos administrados por la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN). Se prohíbe el establecimiento de la obligatoriedad de procesos de auditoría previa a la presentación de las facturas por prestación de servicios o cualquier práctica tendiente a impedir la recepción. Las entidades a que se refiere este artículo, deberán establecer mecanismos que permitan la facturación en línea de los servicios de salud, de acuerdo con los estándares que defina el Ministerio de la Protección Social. También se entienden por recibidas las facturas que hayan sido enviadas por los prestadores de servicios de salud a las Entidades Promotoras de Salud a través de correo certificado, de acuerdo a lo establecido en la Ley 1122 de 2007, sin perjuicio del cobro ejecutivo que podrán realizar los prestadores de servicios de salud a las Entidades Promotoras de Salud en caso de no cancelación de los recursos.”

De igual manera, el Decreto 971 de 2011 por medio del cual “… se establecen medidas para agilizar el flujo de recursos entre EPS e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud…” dispuso:

“Artículo 9°. Flujo de los recursos a los prestadores de servicios de salud. Las EPS efectuarán desde la cuenta maestra, los pagos a la red prestadora contratada por la modalidad de pago por capitación dentro de los tres (3) días hábiles siguientes al recaudo de los recursos recibidos por concepto de Unidad de Pago por Capitación. Las demás modalidades de contratación se sujetarán a lo previsto en el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007.

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En caso de evidencia de incumplimiento en el término establecido para el pago a la red prestadora de servicios de salud, la Superintendencia Nacional de Salud aplicará lo previsto en el artículo 133 de la Ley 1438 de 2011.”

Ahora bien, el artículo 29 de la Ley 1438 de 2011, dispuso lo siguiente:

“Artículo 29. Administración del Régimen Subsidiado. Los entes territoriales administrarán el Régimen Subsidiado mediante el seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados dentro de su jurisdicción, garantizando el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios. El Ministerio de la Protección Social girará directamente, a nombre de las Entidades Territoriales, la Unidad de Pago por Capitación a las Entidades Promotoras de Salud, o podrá hacer pagos directos a las Instituciones Prestadoras de Salud con fundamento en el instrumento jurídico definido por el Gobierno Nacional. En todo caso, el Ministerio de la Protección Social podrá realizar el giro directo con base en la información disponible, sin perjuicio de la responsabilidad de las entidades territoriales en el cumplimiento de sus competencias legales. El Ministerio de la Protección Social definirá un plan para la progresiva implementación del giro directo. La Nación podrá colaborar con los municipios, distritos y departamentos, cuando aplique, con la identificación y registro de los beneficiarios del Régimen Subsidiado.”

Seguidamente, el Decreto 971 del mismo año, en su artículo 10, que a su vez fue modificado por el artículo 1 del Decreto 1713 de 2012, estableció lo siguiente:

“Artículo 10. Giro y flujo de los recursos de esfuerzo propio. (Modificado por el art. 1, Decreto Nacional 1713 de 2012) Las entidades territoriales procederán a girar, dentro de los diez (10) primeros días hábiles de cada mes, los recursos de esfuerzo propio a las EPS por el monto definido en la Liquidación Mensual de Afiliados. Las Entidades Promotoras de Salud y las entidades territoriales deberán acordar el giro directo a la red prestadora pública contratada por la EPS con cargo a los recursos del esfuerzo propio. Dicho monto será descontado del valor a girar a las EPS por UPC. Los departamentos girarán durante los cinco (5) primeros días hábiles del mes a la cuenta maestra del municipio, los recursos que financian el Régimen Subsidiado establecidos en los numerales 2 al 5 del artículo 44 de la Ley 1438 de 2011 que modifica el artículo 214 de la Ley 100 de 1993.”

En el mismo sentido, se dispuso en el artículo 3 de la Resolución 4148 de 2011, modificatorio del artículo 8 de la Resolución No. 2320 de 2011, lo siguiente:

“Artículo 8. Reglas para el giro a Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. El Ministerio de la Protección Social girará los recursos a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en nombre de las Entidades Promotoras de Salud, de acuerdo con las siguientes reglas:

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1. La suma de los giros a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud no podrá exceder el monto que le corresponda a la respectiva Entidad Promotora de Salud, de acuerdo con la Liquidación Mensual de Afiliados. 2. En el caso de la modalidad de pago por capitación, el valor a girar a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud no podrá superar el monto que le corresponda a la Entidad Promotora de Salud de conformidad con la Liquidación Mensual de Afiliados, del respectivo municipio. 3. Los giros a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud corresponderán al valor autorizado por la Entidad Promotora de Salud, sin que se realicen fraccionamientos. 4. En caso de que el monto autorizado por la Entidad Promotora de Salud supere el valor que le corresponda, según la Liquidación Mensual de Afiliados, el Ministerio de la Protección Social efectuará el giro en primer lugar, a la institución o instituciones prestadoras de servicios de salud con quien la EPS haya celebrado acuerdo de voluntades bajo la modalidad de pago por capitación, en orden decreciente en función de su valor y luego, a las demás modalidades de pago en este mismo orden. 5. Si en aplicación de la regla anterior, se establece que existen dos o más Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuyo monto reportado sea exactamente igual, el giro a la IPS se realizará en el orden reportado en el anexo técnico enviado por la EPS. 6. Cuando no sea posible efectuar el giro al prestador de servicios de salud por rechazo en la consignación que impida su reprogramación, el Ministerio de la Protección Social autorizará el giro a la Entidad Promotora de Salud correspondiente. 7. El monto reportado por las Entidades Promotoras de Salud en los términos del artículo 6° de la presente Resolución, debe ser el resultado de la ejecución y forma de pago pactada en los acuerdos de voluntades, por lo que en ningún caso, el Ministerio de la Protección Social o la entidad que haga sus veces, efectuará compensaciones, ajustes o descuentos derivados de los acuerdos a que lleguen las partes. Parágrafo. El giro que realiza el Ministerio de la Protección Social o la entidad que haga sus veces, no modifica las obligaciones contractuales entre Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, ni exonera a las primeras del pago de sus obligaciones con las segundas por los montos no cubiertos mediante el giro de que trata esta resolución. Este giro tampoco exime a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de sus obligaciones contractuales y, en particular, de las relacionadas con la facturación y reporte de información respecto del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud –RIPS–.”

Igualmente, el parágrafo 2° del artículo 2° del Decreto 4962 de 2011, dispuso:

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“Artículo 2°. Recaudo y giro de los recursos. Los recursos que financian y cofinancian la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado de Salud, dada la finalidad de los mismos, se recaudarán a través del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga - Fosyga, así: (…) Parágrafo 2°. Los recursos de que trata este artículo se girarán directamente hasta la concurrencia de los mismos, a las Entidades Promotoras de Salud en nombre de las Entidades Territoriales y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud cuando corresponda, de acuerdo con el mecanismo de giro definido en el Decreto 971 de 2011, modificado por los Decretos 1700 y 3830 del mismo año. El giro de los recursos se realizará, sin perjuicio de las responsabilidades que les asisten a las entidades territoriales respecto del pago oportuno de los recursos de esfuerzo propio que están obligadas a destinar para garantizar la financiación integral de la afiliación al Régimen Subsidiado. (…)”

También, la Resolución 2409 de 2012 estableció el procedimiento para el giro directo, a las IPS, por parte de los departamentos, tratándose de los recursos destinados para el Régimen Subsidiado. Visto todo lo anterior, se debe concluir que, las EPS se encuentran obligadas a cumplir los procedimientos establecidos en el ordenamiento jurídico para realizar el pago a su Red de prestadores de Servicios de Salud, el cual, como se explicó en líneas anteriores, es el contenido en la Ley 1608 de 2013 y el Decreto 2464 de 2013 para el caso de las EPS que se encuentran Intervenidas y en la Ley 1122 de 2007, el Decreto 4747 de 2007, la Resolución 3047 de 2008, la Ley 1438 de 2011 y el Decreto 971 de 2011. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011. Cordialmente, Federico Alfonso Núñez García Jefe Oficina Asesora Jurídica

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Para responder a este documento, favor citar este número:2-2016-019108 Referencia: PAGO DE INCAPACIDADES POR PARTE DE LAS EPS -

ALLANAMIENTO A LA MORA Referenciado: 1-2016-010958

En lo relacionado con la solicitud, se informa que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos: 1. La consulta.

“(…)

Por lo expuesto, de la manera más respetuosa y comedida solicito que esa Honorable Superintendencia de Salud, emita concepto acerca de la consulta que nos ocupa, y consecuencialmente ordene a (…) EPS, efectuar el pago de las incapacidades por la que reclamo, (…)”


2.1 Reconocimiento de incapacidades causadas antes del 3 de diciembre de 2015.

La Ley 100 de 1993 prevé en el artículo 206, que el régimen contributivo reconocerá a los afiliados de que trata el literal a) del artículo 157, las incapacidades originadas por enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales vigentes.

Por tanto, el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a sus afiliados cotizantes, entre otros beneficios, el reconocimiento de un subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen no laboral, y al cual, no tendrán derecho los pensionados cotizantes y los miembros de su grupo familiar que no estén cotizando al sistema conforme al artículo 28 del Decreto 806 de 1998.

En este sentido, es necesario señalar que para acceder a la prestación económica generada en incapacidad por enfermedad general se deben cumplir los requisitos establecidos en el artículo 3 del Decreto 047 de 2000, modificado por el artículo 9 del Decreto 783 de 2000, según el cual los trabajadores dependientes e independientes deberán haber cotizado un mínimo de cuatro (4) semanas en forma ininterrumpida y completa, sin perjuicio de las normas previstas para el reconocimiento de prestaciones económicas.

Así mismo, los empleadores, trabajadores dependientes e independientes deberán cumplir lo dispuesto en el artículo 21 del Decreto 1804 de 1999 entre otros:

“1. Haber cancelado en forma completa sus cotizaciones como Empleador durante el año anterior a la fecha de solicitud frente a todos los trabajadores. Igual regla se aplicará al trabajador independiente, en relación con los aportes que debe pagar al Sistema. Los pagos a que alude el presente numeral, deberán haberse efectuado en forma oportuna por lo menos durante cuatro (4) meses de los seis (6) meses anteriores a la fecha de causación del derecho.

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Cuando el empleador reporte la novedad de ingreso del trabajador, o el trabajador independiente ingrese por primera vez al Sistema, el período que trata el presente numeral se empezará a contar desde tales fechas, siempre y cuando dichos reportes de novedad o ingreso al Sistema se hayan efectuado en la oportunidad en que así lo establezcan las disposiciones legales y reglamentarias.

2. No tener deuda pendiente con las Entidades Promotoras de Salud o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por concepto de reembolsos que deba efectuar a dichas entidades, y conforme a las disposiciones vigentes sobre restricción de acceso a los servicios asistenciales en caso de mora.

Conforme a la disposición contenida en el numeral 1 del presente artículo, serán de cargo del Empleador el valor de las licencias por enfermedad general o maternidad a que tengan derecho sus trabajadores, en los eventos en que no proceda el reembolso de las mismas por parte de la EPS, o en el evento en que dicho empleador incurra en mora, durante el período que dure la licencia, en el pago de las cotizaciones correspondientes a cualquiera de sus trabajadores frente al sistema. En estos mismos eventos, el trabajador independiente no tendrá derecho al pago de licencias por enfermedad general o maternidad o perderá este derecho en caso de no mediar el pago oportuno de las cotizaciones que se causen durante el período en que esté disfrutando de dichas licencias. (...)”

En síntesis, de conformidad con el marco normativo antes transcrito, para que un afiliado cotizante pueda acceder al reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad general solo se le debe exigir como requisitos que haya cotizado como mínimo 4 semanas en forma ininterrumpida y completa, como lo prevé el artículo 9 del Decreto 783 de 2000 y a su vez, el empleador solo tiene derecho a solicitar el reembolso o pago de la incapacidad por enfermedad general o accidente común a la EPS, si al momento de la causación, cumple con los deberes previstos en el artículo 21 del Decreto 1804 de 1999.

Por otro lado, es importante resaltar que, en efecto, la Corte Constitucional ha desarrollado el concepto de allanamiento de la mora en sentencias de Tutela, circunstancia que no constituye un precedente judicial conforme lo expuesto en el artículo 270 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, el cual establece las sentencias que constituyen precedente jurisprudencial:

“ARTÍCULO 270. SENTENCIAS DE UNIFICACIÓN JURISPRUDENCIAL. Para los efectos de este Código se tendrán como sentencias de unificación jurisprudencial las que profiera o haya proferido el Consejo de Estado por importancia jurídica o trascendencia económica o social o por necesidad de unificar o sentar jurisprudencia; las proferidas al decidir los recursos extraordinarios y las relativas al mecanismo eventual de revisión previsto en el artículo 36A de la Ley 270 de 1996, adicionado por el artículo 11 de la Ley 1285 de 2009.”

En ese orden de ideas, las sentencias de Tutela resuelven asuntos inter-partes y en esa medida, el concepto de allanamiento de la mora no tiene aplicación a todos los casos de manera general. 2.2 Reconocimiento de incapacidades causadas después del 3 de diciembre de 2015.

http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_0270_1996.html

http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_1285_2009.html

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Ahora bien, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió el Decreto 2353 de 3 de diciembre de 2015, el cual rige a partir de su fecha de publicación y el cual derogó el Decreto 806 de 1998 con excepción de los artículos 17 al 24, 52, 65, 69, 70, 71, 72 Y 79, así mismo el artículo 21 del Decreto 1804 de 1999, el Decreto 047 de 2000 y el Decreto 783 de 2000 con excepción del artículo 1.

En efecto, el artículo 81 del Decreto 2353 de 2015, dispone:

“Artículo 81. Incapacidad por enfermedad general. Para el reconocimiento y pago de la prestación económica de la incapacidad general, conforme a las disposiciones laborales vigentes, se requerirá que los afiliados cotizantes hubieren efectuado aportes por un mínimo de cuatro (4) semanas.

No habrá lugar al reconocimiento de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando estos se originen con fines estéticos o se encuentren excluidos del plan de beneficios y sus complicaciones”.

Es decir, para poder acceder a la prestación económica generada por una incapacidad el afiliado debe haber cotizado por un mínimo de cuatro semanas; igualmente es importante mencionar que esta prestación no es reconocida por el Sistema General de Seguridad Social en Salud cuando es causada con ocasión a procedimientos estéticos o sus complicaciones.

Así, respecto de la mora en el pago de las cotizaciones el Título IX del mencionado decreto, señala:

“Artículo 71. Efectos de la mora en las cotizaciones de trabajadores dependientes. El no pago por dos periodos consecutivos de las cotizaciones a cargo del empleador, siempre y cuando la EPS no se hubiere allanado a la mora, producirá la suspensión de la afiliación y de la prestación de los servicios de salud contenidos en el plan de beneficios por parte de la EPS. Durante el periodo de suspensión, el empleador en mora deberá pagar el costo de los servicios de salud que demande el trabajador y su núcleo familiar, sin perjuicio del pago de las cotizaciones adeudadas y de los intereses de mora correspondientes. (…) Durante los periodos de suspensión por mora no habrá lugar al reconocimiento de las prestaciones económicas por incapacidad, licencias de maternidad y paternidad por parte del Sistema o de la EPS y su pago estará a cargo del empleador, salvo que haya mediado un acuerdo de pago.

Los efectos previstos en el presente artículo se aplicaran siempre y cuando la EPS no se hubiere allanado a la mora. (…)”

Es importante señalar que si bien el allanamiento a la mora surgió como un tema aplicable a las licencias de maternidad, se hizo aplicable a las incapacidades, la sentencia T – 761 de 2012, dispuso:

En efecto, “la Corte Constitucional ha desarrollado la teoría del “allanamiento a la mora”, según la cual aunque el empleador sufrague los pagos por concepto de cotizaciones al SGSSS de sus trabajadoras (concretado el tema a la licencia de maternidad) de forma

http://www.gerencie.com/licencia-de-maternidad.html

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extemporánea o incompleta, si la EPS a la cual se encuentran afiliadas no adelanta un requerimiento previo o se abstiene de rechazar las cotizaciones subsiguientes y continúa prestando sus servicios, se entiende que zanjó la morosidad en la cual se haya incurrido y no puede negarse a reconocer la respectiva prestación aduciendo la mora, pues tal aquiescencia la obliga a sufragar el pago exigido[23], para garantizar los derechos de la madre y su bebé.” (Subrayado y negrita fuera de texto)

Esta posición ha sido reiterada, entre otros fallos, en las sentencias T-418 de abril 30 de 2008, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-483 de junio 14 de 2007, M. P. Álvaro Tafur Galvis; y T-466 de junio 12 de 2007, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto:

"Así, esta corporación ha dado aplicación a la figura del allanamiento a la mora en materia de pago de incapacidades laborales por enfermedad, indicando que si las EPS no emplean oportunamente los mecanismos legales de los que disponen para oponerse al pago extemporáneo de las cotizaciones de sus afiliados, no pueden negarse luego al reconocimiento y pago de las incapacidades, alegando la excepción de contrato no cumplido" (Subraya fuera de texto).

En conclusión, a partir del 3 de diciembre de 2015 con la expedición del Decreto 2353, si el empleador cancela de forma extemporánea los aportes y la EPS se allana al pago, esta última estaría en la obligación de pagar las prestaciones económicas derivadas de las incapacidades de origen común.

De igual forma, se le indica que de acuerdo con las regulaciones normativas aplicables las pretensiones de contenido económico, como es el caso del reconocimiento y pago de incapacidades por parte de las EPS que se pretendan dirimir con intermediación de esta Entidad, deberán realizarse a través de la Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, de conformidad con las funciones jurisdiccionales asignadas por el artículo 116 de la Constitución Política, que confieren a aquella dependencia facultades propias de un juez, siempre y cuando los asuntos a tratar se enmarquen dentro de los asuntos contemplados en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011. Por lo anterior, esta Oficina Jurídica se permite trasladar el documento de la referencia a la Delegada para la Función Jurisdiccional y de conciliación para lo de su competencia. (Se anexa memorando remisorio). Lo anterior, conforme a lo dispuesto en el artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.


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Referencia: CONCEPTO-HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTE FALLECIDO Referenciado: 3-2016-003909, 1-2015-162250

Teniendo en cuenta el traslado efectuado mediante memorando radicado bajo el número 3-2016-003909 del 29 de febrero del año en curso por la Directora de Atención al Usuario de esta Entidad, la Oficina Asesora Jurídica de conformidad con el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013 de manera general y abstracta le manifiesta: 1. La Consulta

“Solicito a la dirección nacional de (…) se sirva ordenar la expedición dela historia clínica de mi señora madre (…) (Q.E.P.D.) desde el año 2010 hasta marzo del 2015, fecha de su deceso, resaltando en la citada LAS FECHAS DE ATENCIÓN MÉDICA.”

2 Marco Normativo y conclusiones.- El artículo 1 de la Resolución 1995 literal a) trae la siguiente definición: “La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.”

En cuanto a su acceso, el artículo 14 de la resolución en comento prevé:

“Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:

1) El usuario.

2) El Equipo de Salud.

3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

4) Las demás personas determinadas en la ley.

PARÁGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.”

Respecto al tema de las Historias Clínicas y su reserva, por parte de los familiares del usuario que ha fallecido el Ministerio de Salud y Protección Social, en su calidad de ente regulador del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de la Dirección Jurídica, mediante concepto 131694 de 2012 se pronunció en los siguientes términos:

“ (…) De otra parte, es preciso indicar respecto al tema de las Historias Clínicas y su reserva, que la Corte Constitucional en Sentencia de Tutela 343 de 2008 frente al acceso a dicho documento por parte de los familiares del usuario que ha fallecido, ha expresado entre otros aspectos lo siguiente:

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“Por consiguiente, se concluye que la historia clínica es un documento privado, sometido a reserva legal, que solamente pueden tener acceso a ella: su titular o cuando éste autorice expresamente a un tercero, el personal médico que atienda al paciente, mediante autorización judicial y en los casos contemplados en el artículo 38 de la ley 23 de 1981, bajo las consideraciones analizados en la sentencia C-264/1996, teniendo en cuenta la relación entre ésta y la inviolabilidad del secreto profesional. En este marco de ideas, resulta claro que cuando el titular de la historia clínica se encuentre vivo la reserva legal debe sujetarse a la disposición que éste le quiera otorgar a la información en ella contenida, salvo las excepciones anteriormente mencionadas. Es por ello, que el paciente podría autorizar a terceros para que conozcan los detalles de su propia historia clínica. Sin embargo, surge la duda acerca de la posibilidad de levantarse la reserva que debe predicarse de la historia clínica cuando el paciente fallece. Así entonces, la Sala estima ineludible determinar si la reserva de la historia clínica de una persona que falleció es oponible a sus familiares y terceros. (…) 6. Análisis de la jurisprudencia de ésta Corporación acerca de la posibilidad que familiares y terceros tengan acceso a la historia clínica de un paciente que hubiere fallecido. Ante nada, es preciso reiterar que la jurisprudencia de esta Corporación ha sostenido que, por regla general, se mantiene el carácter reservado de la historia clínica de un paciente que hubiere fallecido. Ahora, con respecto, a la posibilidad que familiares de una persona que hubiere fallecido tenga acceso a la información sobre su historia clínica, esta Corte se ha pronunciado en varias ocasiones. No obstante, los criterios no han sido uniformes. En primer lugar, mediante sentencia T-650/1999, se consideró que la reserva de la historia clínica era un criterio tajante, que debía mantenerse, aún a los familiares más cercanos de la persona fallecida. Posteriormente, en sentencia T-834/2006, la Corte estudió el mismo tema, y varió el anterior criterio. Señaló que, si bien por regla general el carácter reservado de la historia clínica no desaparecía por el fallecimiento del paciente, ello no podía concebirse como un criterio absoluto. Lo anterior por cuanto sus familiares más próximos podrían tener derecho a que se les levantara la reserva legal sobre dicho documento, con la finalidad de preservar sus derechos fundamentales. (…) De todos modos, precisó que el acceso de los familiares de quien hubiere fallecido a su historia clínica, debía estar sujeta a unos requisitos mínimos, tales como: a) El familiar que solicita la historia clínica debe demostrar que el paciente falleció.

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b) Asimismo, debe quedar plenamente acreditado su condición de padre, madre, hijo o hija, compañero o compañera permanente, teniendo en cuenta que, según las reglas de la experiencia, son esas personas con quienes se tiene el “más estrecho lazo de confianza, de amor; de proximidad en las relaciones familiares y quienes podrían resultar potencialmente afectadas con la información contenida en la historia clínica, en un mayor grado”.

c) Debe precisar detalladamente las razones por las cuales solicita el acceso a la historia clínica, las cuales deberán estar fundamentadas por las anteriores consideraciones. Ello con el objeto de exigirle algún grado de responsabilidad en la información que solicita frente a los otros miembros del núcleo familiar.

d) En ningún caso, podrá hacer pública la información contenida en la historia clínica, y la misma, solamente puede ser utilizada para satisfacer las razones que motivaron la solicitud.

(…)”

Expuesto lo anterior y teniendo en cuenta lo expresado por la Corte Constitucional en Sentencia T-343 de 2008, esta Dirección considera que la regla de inviolabilidad y reserva de la información contenida en la historia clínica no es absoluta, tratándose del caso de los familiares del paciente fallecido, caso en el cual estas personas pueden acceder a la información de la historia clínica, siempre y cuando se cumplan los requisitos que para el efecto determinó la Corte Constitucional en el fallo ya indicado, requisitos que en su cumplimiento deben ser verificados por quienes tengan a su cargo la custodia de la historia clínica.”(el subrayado es nuestro)

Ahora bien, en cuanto a la expedición de la historia clínica, la Oficina Asesora Jurídica le manifiesta, que de conformidad con lo previsto en el artículo 13 de la Resolución 1995 de 1999 al encontrarse su custodia a cargo del Prestador de Servicios de Salud que la generó, esté se encuentra obligado a entregarle copia de la misma a los familiares del paciente fallecido, siempre y cuando cumpla con los requisitos mínimos determinados por la Honorable Corte Constitucional en Sentencia antes transcrita.

Por último, una vez revisada la documentación allegada se observa, que (…) EPS hoy en liquidación mediante oficio (…) le informo que dio traslado a los Prestadores de Servicios de Salud que generaron el curso de la atención de la Señora (…) (Q.E.P.D) cumpliendo las disposiciones contenidas en el artículo 13 de la Resolución 1995 de 1999; por lo cual, de manera respetuosa se le sugiere comunicarse con los PSS allí relacionados quienes son los competentes para dar trámite a su petición.



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Referencia: CONCEPTO. GLOSAS- INTERPRETACIÓN DEL INCISO 2 DEL

ARTÍCULO 7 DEL DECRETO LEY 1281 DE 2002 Referenciado: 4-2016-042290


1. La consulta.

“SOBRE LA GLOSAS LA NORMA ESTABLECE: RESOLUCIÓN 1281 DE 2002 ART 7 CUANDO EN EL TRÁMITE DE LAS CUENTAS POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD SE PRESENTEN GLOSAS, SE EFECTUARÁ EL PAGO DE LO NO GLOSADO. LA CONSULTA ES: LA IPS DEBE ACEPTAR GLOSAS SINO HAY EL PAGO DE NO LO GLOSADO POR PARTE DEL PAGADOR?”


En el Sistema General de Seguridad Social en salud –SGSSS-, las entidades responsable de pago, pagarán los servicios a los Prestadores de Servicios de Salud habilitados, tal como lo prevé el artículo 7 del decreto Ley 1281 de 2002, el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, concordante con el Decreto 4747 de 2007 y las Resoluciones 3047 de 2008, 416 y 3253 de 2009 del Ministerio de la Protección Social, hoy Ministerio de Salud, y demás normas que las reglamenten, concordante con el Título VI, Capítulo I de la Ley 1438 de 2011. Es decir, el procedimiento de pago por los servicios de atención en salud se encuentra debidamente reglado.

Dicho lo anterior, debe precisarse que lo citado por el consultante, corresponde al segundo inciso del artículo 7 del Decreto Ley 1281 de 2002:

“Artículo 7°. Trámite de las cuentas presentadas por los prestadores de servicios de salud. Además de los requisitos legales, quienes estén obligados al pago de los servicios, no podrán condicionar el pago a los prestadores de servicios de salud, a requisitos distintos a la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera, y a la demostración efectiva de la prestación de los servicios.

Cuando en el trámite de las cuentas por prestación de servicios de salud se presenten glosas, se efectuará el pago de lo no glosado. Si las glosas no son resueltas por parte de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS, en los términos establecidos por el reglamento, no habrá lugar al reconocimiento de intereses, ni otras sanciones pecuniarias. (Subrayas fuera de texto)

En el evento en que las glosas formuladas resulten infundadas el prestador de servicios tendrá derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de la factura, reclamación o cuenta de cobro.

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Las cuentas de cobro, facturas o reclamaciones ante las entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen subsidiado, las entidades territoriales y el Fosyga, se deberán presentar a más tardar dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha de la prestación de los servicios o de la ocurrencia del hecho generador de las mismas. Vencido este término no habrá lugar al reconocimiento de intereses, ni otras sanciones pecuniarias.

Para explicar el significado de lo subrayado, debe indicarse que la instrucción de pagar lo no glosado se traduce en pagar aquello sobre lo cual el asegurador o entidad responsable de pago –EPS- no tenga reparos en reconocer, esto es, pagar los servicios de salud sobre los cuales no se realizan objeciones o glosas.

En este sentido, la definición de glosa, fue incluida en el anexo técnico Nro. 6 (Manual único de glosas, devoluciones y respuestas de unificación) de la Resolución 3047 de 2008- modificada por la Resolución 416 de 2009- expedida por el entonces Ministerio de la Protección Social, de la siguiente manera:

“DEFINICIONES

Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.”

Así las cosas, deberá pagarse aquello sobre lo cual no se hagan reparos, pues para los asuntos frente a los cuales se presenten objeciones o glosas, deberá seguirse el trámite previsto en el artículo 23 del Decreto 4747 de 2007.

Por otra parte, resulta necesario aclarar al consultante que recibir o no el pago de lo no glosado, no condiciona la aceptación de las glosas formuladas a la IPS por parte de la Entidad Responsable de Pago –EPS-. La forma de aceptar o no una glosa y las causas que dan lugar a la misma, no depende de la voluntad en manos de aseguradores o prestadores, sino del contenido de normas como la Resolución 3047 de 2008 por medio de la cual se adoptó el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas al que deben sujetarse las relaciones entre las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud y, en la que taxativamente se señalaron las causales de glosas. Por lo anterior, el pago de servicios no glosados a cargo del asegurador, no puede ser utilizado como mecanismo de presión para la aceptación de glosas por parte del prestador; existe un procedimiento claramente establecido en el ordenamiento jurídico para que las EPS realicen los pagos a los Prestadores de Servicios de Salud, el cual tiene como fin garantizar el correcto flujo de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de esta manera favorecer la oportuna atención de la población en términos de calidad y eficiencia.

Respecto de lo anterior, ténganse presentes las instrucciones contenidas en el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, así:

“Artículo 13. Flujo y protección de los recursos. Los actores responsables de la administración, flujo y protección de los recursos deberán acogerse a las siguientes normas:

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(…)

d) Las Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos regímenes, pagarán los servicios a los Prestadores de Servicios de salud habilitados, mes anticipado en un 100% si los contratos son por capitación. Si fuesen por otra modalidad, como pago por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico se hará como mínimo un pago anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación. En caso de no presentarse objeción o glosa alguna, el saldo se pagará dentro de los treinta días (30) siguientes a la presentación de la factura, siempre y cuando haya recibido los recursos del ente territorial en el caso del régimen subsidiado. De lo contrario, pagará dentro de los quince (15) días posteriores a la recepción del pago. El Ministerio de la Protección Social reglamentará lo referente a la contratación por capitación, a la forma y los tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden canceladas dentro de los 60 días posteriores a la presentación de la factura.”

Adicionalmente, se informa que la negación injustificada por parte del asegurador al pago de servicios no glosados, constituye una conducta irregular que afecta el funcionamiento del sistema de salud y que permite a esta Superintendencia, en ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control, adelantar eventualmente procedimientos de carácter sancionatorio. Esa misma negación al pago habilita al prestador para acudir a la figura del giro directo de recursos, en los términos del art 29 de la Ley 1438 de 2011 y demás normas que regulan la materia, en busca de la consecución del pago de los servicios prestados en salud.

El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011- artículo 28.


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Para responder a este documento, favor citar este número:2-2016-028038 Referencia: CONCEPTO. AUMENTO DE TARIFAS EN CONTRATOS DE

MEDICINA PREPAGADA. Referenciado: 4-2016-025300

La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, aclarándole que dentro de la función consultiva asignada a esta Oficina Asesora, no se encuentra emitir pronunciamientos respecto de casos particulares y concretos:

1. La consulta.

“(…)

Si hay un tope para dichos incrementos o alguna normatividad que regule dichos incrementos?

Lo anterior, respecto del incremento de tarifas de medicina prepagada (…)


En respuesta al interrogante, esta Oficina Asesora se permite informar que, sobre la materia, mediante NURC 2-2016-019055 emitió concepto en los siguientes términos:

“ (...)

El artículo 26 del Decreto 1570 de 1993 estableció que las empresas de medicina prepagada deben estar en capacidad de suministrar a sus usuarios la proyección del aumento aproximado de la tarifa para el año siguiente, pudiendo tomar para el efecto una mezcla de indicadores, tales como la inflación, el índice de precios al consumidor y porcentajes fijos. Las tarifas que señalen las empresas de medicina prepagada, de acuerdo con el numeral 4 del mencionado artículo, deben reunir las siguientes condiciones: “1. Conjugar el principio técnico de equidad económica entendiendo como la correlación positiva que debe existir entre la tarifa y el plan, sin que injustificadamente resulte gravosa para el usuario, entendiendo que no se encuentra en esta circunstancia la tarifa que en promedio ponderado no representa una utilidad superior anual sobre ingresos operacionales al quince por ciento (15%). 2.Sujetarse al principio de suficiencia, entendido como aquél en que la tarifa cubre razonablemente la tasa de riesgo y los costos propios de la operación, tales como los de adquisición, administrativos, médico asistenciales y la posible utilidad. 3.Ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de homogeneidad. 4.Ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de representatividad.

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De esta forma, el incremento en las tarifas de los planes voluntarios de salud, no corresponde a un porcentaje reglado de manera expresa y corresponde al resultado de un análisis fundamentado en estudios actuariales acordes con los planes y programas ofrecidos. (...)

Ahora bien, la Circular Única (Circular Externa 047 de 2007) de la Superintendencia Nacional de Salud, modificada por la Circular Externa 020 de 2015, establece lo siguiente para los Planes de Medicina Prepagada:

"Las Empresas de medicina prepagada deberán remitir a esta Superintendencia, las notas técnicas de los productos y/o planes de acuerdo con lo establecido en el Capítulo VII, Título II de la presente circular".

De conformidad con lo anterior, la definición de Nota Técnica fue establecida en la Circular 20 de 2015, dentro de la adición del Capítulo VII al Título II Entidades Planes de Beneficios (EAPB) de la Circular Única 047 de 2007, que reza:

"1. DEFINICIÓN

La nota técnica es el documento que contiene todas las características generales, supuestos, y metodologías para el cálculo de las tarifas, reservas técnicas y demás particularidades que se requieren para el aseguramiento en salud. Este documento debe contener todas las variables de tipo actuarial que sean necesarias y suficientes para determinar el equilibrio financiero que debe existir entre los recursos y los gastos.

La nota técnica debe describir de manera clara la información, supuestos y metodologías utilizadas en el cálculo de las tarifas y las reservas técnicas, de tal forma que un actuario pueda evaluar la validez de las metodologías y supuestos utilizados. Las bases de datos, hoja de cálculo y cualquier otra documentación relevante en el cálculo deben presentarse junto con la nota técnica para su aprobación y debe estar a disposición de esta Superintendencia en caso que ésta la requiera."

Dicho lo anterior, también corresponde traer a colación establecido en el numeral 4 de la Circular 020 de 2015, que adicionó el Capítulo VII del Título II de la Circular 047 de 2007, el cual estipula:

"2.6. Para las modificaciones de tarifa y/o cobertura de un producto y/o plan de medicina prepagada, servicio de ambulancia prepagada o plan complementario, la entidad presentará la nota técnica correspondiente a esta Superintendencia. (...) 4.3 Cumplimiento. Las notas técnicas para entidades nuevas, productos y/o planes de servicios nuevos podrán ser presentadas en cualquier momento del año. Las notas técnicas de aquellos productos y/o planes existentes de medicina prepagada, servicio de ambulancia prepagado o plan complementario deberán actualizarse cada año y remitirse a la Superintendencia Nacional de Salud, en los anexos técnicos correspondientes a mas tardar el 30 de noviembre de cada año."

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De todo lo antes explicado se tiene que, las entidades que ofrecen planes de medicina prepagada están facultadas para realizar incrementos en los costos de las tarifas, siempre que los mismos se ajusten a las condiciones previstas en las normas, en la Circular Externa 020 de 2015 y aplicando lo contenido en sus contratos. Así, no se cuenta con una norma estándar que fije un determinado aumento y que aplique para todas las empresas de medicina prepagada, pues como se indicó, las condiciones particulares en cada una de ellas hace que tales tarifas sean diferentes; esto es, teniendo en cuenta los grupos etaríos de personas, el estado de salud, el riesgo que representa la población que ha suscrito los planes, la edad, el contenido de las notas técnicas y otros factores financieros, hacen que los planes de medicina prepagada tengan diferentes costos al realizar comparaciones entre las distintas empresas que los ofrecen.

El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011- artículo 28.


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Para responder a este documento, favor citar este número:2-2016-028040 Referencia: CONSULTA SOBRE PAGO DE INCAPACIDADES A

TRABAJADORES INDEPENDIENTES Referenciado: 4-2016-033860

La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: 1. LA CONSULTA

PUNTO 1. “BUENAS NOCHES, POR ESTE MEDIO QUIERO PREGUNTARLE SI SIENDO COTIZANTE INDEPENDIENTE ES LEGAL QUE ME PIDA LA EPS PARA EL PAGO DE INCAPACIDAD CERTIFICADO DE CONTADOR PUBLICO SOBRE MIS INGRESOS ADJUNTANDO CERTIFICADO DE JUNTA CENTRAL DE CONTADORES, YA QUE ESTO OCASIONA UNOS COSTOS QUE VAN A DISMINUIR LO RECIBIDO POR LA INCAPACIDAD ?”

2. MARCO NORMATIVO Y CONCLUSIONES: En relación con el tema materia de consulta, esta Oficina Asesora Jurídica informa que el artículo 24 del Decreto 4023 de 2012, establece:

“Artículo 24. Pago de prestaciones económicas. A partir de la fecha de entrada en vigencia de las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores independientes, no podrán deducir de las cotizaciones en salud, los valores correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad.

El pago de estas prestaciones económicas al aportante, será realizado directamente por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuara dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante.

En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y las EOC deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante beneficiario de las mismas.

Parágrafo 1°. La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trámite y pago de las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el artículo 4° del Decreto 1281 de 2002.

Parágrafo 2°. De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar.”

http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=5354

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Así mismo, el Decreto 2353 de 2015, derogó el artículo 21 del Decreto 1804 de 1999 y el Decreto 047 de 2000, estableciendo en el artículo 81, en materia de incapacidades por enfermedad general, lo siguiente:

“Artículo 81. Incapacidad por enfermedad general. Para el reconocimiento y pago de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general, conforme a las disposiciones laborales vigentes, se requerirá que los afiliados cotizantes hubieren efectuado aportes por un mínimo de cuatro (4) semanas.

No habrá lugar al reconocimiento de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando éstas se originan en tratamientos con fines estéticos o se encuentran excluidos del pan de beneficios y sus complicaciones.”

En ese orden de ideas, el Decreto 2353 de 2015, indicó que al momento de reconocer una incapacidad por enfermedad general, por parte de la EPS, se debe tener en cuenta que el afiliado cotizante, haya efectuado aportes por un mínimo de cuatro semanas, sin que se establezca ningún otro requisito para tal efecto. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 del 30 de junio de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.


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Para responder a este documento, favor citar este número:2-2016-028042 Referencia: CONCEPTO SOBRE CUBRIMIENTO DE GASTOS EN

TRASPLANTE DE ORGANOS. Referenciado: 1-2016-029771

La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: 1. LA CONSULTA

PUNTO 1. “Por medio de la presente solicito concepto para el manejo de facturación de los pacientes Donantes vivos a los cuales se les diagnostica muerte cerebral. En la IPS (…) se atiende un paciente (…) por accidente de tránsito con póliza de (…) a quien se le diagnostica muerte cerebral, se toma como potencial Donador de órganos y se le realizan pruebas de Laboratorio respectivas, las cuales fueron facturadas a (…) seguros. Llega (sic) la glosa a la IPS, donde describen que los análisis realizados no corresponden a eventos SOAT. Por lo tanto solicito concepto, sobre quien se convierte en el responsable de pago de estos análisis, si la aseguradora niega el pago, y tampoco se solicito (sic) autorizaciones a la EPS del donante vivo , quien también negaría el pago por falta de autorización.” 2. MARCO NORMATIVO Y CONCLUSIONES: En relación el tema consultado por la peticionaria, esta Oficina Asesora Jurídica se permite informar que el Decreto 2493 de 2004, “por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes 9ª de 1979 y 73 de 1988, en relación con los componentes anatómicos”, en su artículo 1, estableció el ámbito de aplicación así:

“Artículo 1°. Objeto y ámbito de aplicación. El presente decreto tiene por objeto regular la obtención, donación, preservación, almacenamiento, transporte, destino y disposición final de componentes anatómicos y los procedimientos de trasplante o implante de los mismos en seres humanos. Las disposiciones contenidas en el presente decreto se aplicarán a:

1. Todos los Bancos de Tejidos y de Médula ósea

2. Todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplantes, y

3. A las personas, instituciones y establecimientos dedicados a todas o algunas de las siguientes actividades: Promoción, obtención, extracción, procesamiento, preservación, distribución, transporte, destino y disposición final de los tejidos y órganos y a los procedimientos para trasplantes e implantes, incluido el rescate de órganos y tejidos en seres humanos.



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Parágrafo. Las disposiciones contenidas en el presente decreto no se aplican a la sangre y a los componentes sanguíneos.”

Ahora bien, el mismo Decreto 2493 de 2004 en relación con la autorización de los trasplantes, indicó lo siguiente:

“Artículo 26. De la autorización para trasplantes. Una vez se cumpla con todos los requisitos exigidos por las normas vigentes, las Entidades Promotoras de Salud y sus similares deberán autorizar en forma inmediata la realización de los procedimientos de trasplantes o implantes incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y el suministro de los medicamentos autorizados.

Las Entidades Promotoras de Salud que incumplan el presente artículo serán sancionadas por la Superintendencia Nacional de Salud de conformidad con las normas legales vigentes.”

Así mismo, el artículo 1, de la Ley 919 de 2004, estableció:

“Artículo 1°. La donación de componentes anatómicos; órganos, tejidos y fluidos corporales deberá hacerse siempre por razones humanitarias. Se prohíbe cualquier forma de compensación, pago en dinero o en especie por los componentes anatómicos.

Quien done o suministre un órgano, tejido o fluido corporal deberá hacerlo a título gratuito, sin recibir ningún tipo de remuneración por el componente anatómico. Ni el beneficiario del componente, ni sus familiares, ni cualquier otra persona podrá pagar precio alguno por el mismo, o recibir algún tipo de compensación.

Parágrafo. Las instituciones que funcionen con la debida autorización como bancos de tejido y de médula ósea y las instituciones prestadoras de servicios de salud con programas de trasplantes habilitados, podrán cobrar los costos ocasionados por la hospitalización del donante vivo, el cuidado médico del mismo, el diagnóstico, la extracción, la preservación, las pruebas o exámenes requeridos previamente para la donación o el suministro, el transporte, el valor de las pruebas inmunológicas y de histocompatibilidad indispensables para la realización del trasplante, el valor del trasplante, gastos de hospitalización, cirugía y cuidado médico postoperatorio del paciente trasplantado y del donante, el suministro de medicamentos y los controles subsiguientes a dicho procedimiento.”

Según lo anterior, las EPS deben autorizar los procedimientos de trasplante o implante que se encuentren incluidos en el POS, hoy Plan de Beneficios en Salud, siempre y cuando se cumpla con los requisitos previamente citados en el Decreto 2493 de 2004, so pena de incurrir en una conducta sancionable por la Superintendencia Nacional de Salud.

Así mismo, el trasplante de órganos, tejidos o fluidos corporales, debe llevarse a cabo por razones humanitarias, en las instituciones que funcionen con la debida autorización como bancos de tejido y de médula ósea y las instituciones prestadoras de servicios de salud con programas de trasplantes habilitados, por lo cual no puede hacerse ningún cobro adicional a lo que esté establecido en el Plan de Beneficios, que será cubierto por la respectiva EPS.

En ese orden de ideas, la Resolución 5592 de 2015 “Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS y se dictan otras disposiciones”, en el artículo 32 establece:

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“ARTÍCULO 32. TRASPLANTES. Para la realización de los trasplantes cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC la cobertura incluye las tecnologías en salud complementarias necesarias, descritas en el presente acto administrativo y la prestación comprende:

1. Estudios previos y obtención del órgano, tejido o células del donante identificado como efectivo.

2. Atención del donante vivo hasta su recuperación, cuya atención integral estará a cargo de la EPS o la entidad que haga sus veces, responsable del receptor.

3. Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano, tejido o células a trasplantar, según tecnología disponible en el país.

4. El trasplante propiamente dicho en el paciente.

5. Preparación del paciente y atención o control post trasplante.

6. Tecnologías en salud necesarias durante el trasplante.

7. Los medicamentos serán cubiertos conforme a lo dispuesto en el presente acto administrativo.

PARÁGRAFO 1. Las EPS o las entidades que hagan sus veces no están obligadas a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos, con cargo a la UPC.

PARÁGRAFO 2. No se cubre con cargo a la UPC trasplante de órganos e injertos biológicos, diferentes a los descritos en el presente acto administrativo.”

Bajo ese precepto, es necesario traer a colación la definición de tecnología en salud, contenida en la misma resolución 5592 de 2015, y que en el numeral 38 del artículo 8, define:

“38. Tecnología en salud: Actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud.”

En conclusión, y de conformidad con la labor humanitaria que persigue el trasplante de órganos, la atención del donante vivo debe ser cubierta por la EPS del receptor, de acuerdo con lo ordenado en la Resolución 5592 de 2015, y dentro de esa cobertura se encuentran incluidas las tecnologías en salud complementarias necesarias para llevar a cabo el trasplante.

La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 del 30 de junio de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.


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Referencia: CONSULTA-PRESTACIÓN ECONÓMICA LICENCIA DE

MATERNIDAD Referenciado: 1-2016-031127

La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta a la consulta de la referencia, en los siguientes términos:

1. La Consulta.-

“Ingreso Base de Liquidación para el pago de la licencia de maternidad”

2. Marco normativo y conclusiones

El artículo 207 de la Ley 100 de 1993 establece que este régimen, reconocerá y pagará a cada una de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), la licencia por maternidad, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. El cumplimiento de esta obligación será financiado por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), de la subcuenta de compensación, como una trasferencia diferente a las Unidades de Pago por Capitación – UPC. Las disposiciones legales vigentes referentes a las prestaciones por licencia de maternidad son las contempladas por el artículo 236 y ss del Código Sustantivo del Trabajo y por los artículos 33 y 34 de la Ley 50 de 1990, entre otros, la Ley 100 de 1993, sus Decretos Reglamentarios, y demás normas que los adicionen, modifiquen o complementen; marco legal que guarda concordancia con las disposiciones legales aplicables a trabajadoras del sector público u oficial, entre ellas la Ley 69 de 1988; artículo 19 Decreto 3135 de 1968; artículos 37 y siguientes, Decretos 1848 de 1969 y 1045 de 1978.

El Decreto 1848 de 1969 prevé:

Artículo 35.- Modificado por el art. 1, Decreto Nacional 722 de 1993.

"Artículo 1º.- El artículo 35 del Decreto 1848 de 1969, quedará así:

Prestaciones. En caso de maternidad, las empleadas oficiales tienen derecho a las siguientes prestaciones:

a) ECONÓMICA, que consiste en el pago del último salario asignado, durante el término de la licencia remunerada a que se refieren los dos artículos anteriores.

Si el salario fuere variable, esta prestación se pagará con base en el salario promedio mensual devengado por la empleada en el último año de servicios inmediatamente anterior a la licencia, o en todo el tiempo servido, si fuere inferior a un (1) año.

Aunado a lo anterior, el Artículo 1°de la Ley 1468 de 2011, modificó el artículo 236 del Código Sustantivo del Trabajo, el cual quedó así:





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“1. Toda trabajadora en estado de embarazo tiene derecho a una licencia de catorce (14) semanas en la época de parto, remunerada con el salario que devengue al entrar a disfrutar del descanso. 2. Si se tratare de un salario que no sea fijo, como en el caso de trabajo a destajo o por tarea, se toma en cuenta el salario promedio devengado por la trabajadora en el último año de servicios, o en todo el tiempo si fuere menor. (…) Estos beneficios no excluyen al trabajador del sector público. (...) "

De esta manera, toda trabajadora en estado de embarazo tiene derecho una licencia de catorce (14) semanas remunerada equivalente al 100% del salario, la cual se liquidará y pagará con base en el salario devengado al momento de entrar a disfrutarla.

Es de señalar, que con la expedición del Decreto Ley 019 de 2012, las prestaciones a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través del régimen contributivo, concretamente las relacionadas con el reconocimiento y pago de la incapacidad derivada por enfermedad de origen común, el gobierno nacional, con la expedición de la norma en mención, señaló que este tipo de trámites y diligencias deben ser asumidos de manera directa por los empleadores o empresarios y no por los trabajadores, quienes en virtud de su incapacidad, no están en las condiciones físicas y de sanidad adecuadas para conseguir de las EPS el reconocimiento de las prestaciones a que tienen derecho. En virtud de lo anterior el artículo 121 del Decreto 019 de 2012, dispuso:

“TRÁMITE DE RECONOCIMIENTO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD. El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS. En consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho reconocimiento. Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia”.

En el evento de surgir controversia para el reconocimiento de la misma se le informa, que la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo a la Función Jurisdiccional de que trata la Ley 1122 de 2007, artículo 41 literales e), f) y g), adicionada por la Ley 1438 de 2011, artículo 126 literal g), le otorga expresas competencias para conocer y decidir sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas en los asuntos y controversias que surjan entre las entidades vigiladas, las EPS y empleadores, y los afiliados al SGSSS. Para acceder a la función jurisdiccional, el interesado puede ingresar a la página web www.supersalud.gov.co, opción “Delegadas” y luego “Jurisdiccional y Conciliación” donde encontrará todo lo relacionado. La solicitud en comento, que debe ir dirigida a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, debe tramitarse con el lleno de los requisitos allí consignados.

http://www.gerencie.com/seguridad-social.html

http://www.supersalud.gov.co/

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Por último de manera respetuosa la informo que con ocasión de la derogatoria de los Decretos 806 de 1998 con excepción de los artículos 17 al 24, 52, 65, 69, 70, 71, 72 y 79; 1725 de 1999, artículo 1; 1804 de 1999, artículo 21; 047 de 2000; 783 de 2000 con excepción del artículo 1, para el reconocimiento y pago de la licencia de maternidad se aplicará lo previsto en el artículo 78 del Decreto 2353 de 2015. Lo anterior, de conformidad con lo establecido en el artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.


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Para responder a este documento, favor citar este número:2-2016-028044 Referencia: CONSULTA SOBRE ATENCIÓN EN SALUD DURANTE LA

SUSPENSIÓN POR MORA EN LAS COTIZACIONES Referenciado: 4-2016-036824

La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la referencia, en los siguientes términos:

1. La consulta.-

“(…) QUE DERECHO TIENE LA EPS PARA NEGAR LA ATENCIÓN A UN AFILIADO QUE ES TRABAJADOR DEPENDIENTE DE UNA EMPRESA, LA CUAL NO ESTÁ AL DÍA EN PAGO DE LA COTIZACIÓN DICHA EPS. QUIERO SABER SI POR TAL RAZÓN LA EPS PUEDE NEGAR EL SERVICIO DE CITAS MÉDICAS Y SOLO TIENE DERECHO A URGENCIAS SIN DERECHO A RECLAMAR MEDICAMENTOS? O POR EL CONTRARIO LA EPS DEBE GARANTIZAR LA ATENCIÓN INTEGRAL Y DEBE HACERLE LOS RECOBROS DE LEY A LA EMPRESA, POR EL SIMPLE HECHO DE NO ESTAR AL DÍA. Y POR ÚLTIMO SI LA EMPRESA NO ESTÁ AL DÍA EN LA SEGURIDAD SOCIAL ES OBLIGATORIO MOSTRAR EL DESPRENDIBLE DE NÓMINA PARA LA RESPECTIVA ATENCIÓN. (…)”

2. Marco normativo y conclusiones.-

Sea lo primero señalar que los conceptos emitidos por esta Oficina Asesora Jurídica son de carácter general y abstracto, por tanto, no le es dable resolver solicitudes de índole particular y concreta.

Precisado lo anterior, respecto de la mora en las cotizaciones de afiliados vinculados mediante contrato de trabajo, los artículos 71 y 72 del Decreto 2353 de 2015, “Por el cual se unifican y actualizan las reglas de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, se crea el Sistema de Afiliación Transaccional y se definen los instrumentos para garantizar la continuidad en la afiliación y el goce efectivo del derecho a la salud”, establecieron lo siguiente:

“ARTÍCULO 71. EFECTOS DE LA MORA EN LAS COTIZACIONES DE TRABAJADORES DEPENDIENTES. El no pago por dos períodos consecutivos de las cotizaciones a cargo del empleador, siempre y cuando la EPS no se hubiere allanado a la mora, producirá la suspensión de la afiliación y de la prestación de los servicios de salud contenidos en el plan de beneficios por parte de la EPS. Durante el periodo de suspensión, el empleador en mora deberá pagar el costo de los servicios de salud que demande el trabajador y su núcleo familiar, sin perjuicio del pago de las cotizaciones adeudadas y de los intereses de mora correspondientes.

De acuerdo con el artículo 43 de la Ley 789 de 2002, cuando ha mediado el descuento del aporte del trabajador y el empleador se abstiene de efectuar el pago de los aportes y por ello se encuentre en mora, la EPS deberá garantizar la

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continuidad de la prestación de los servicios de salud al trabajador y a los integrantes de su núcleo familiar que se encuentren con tratamientos en curso, sea en atención ambulatoria, con internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias. Los costos derivados de la atención en salud del afiliado cotizante y su núcleo familiar estarán a cargo del empleador que se encuentre en mora, para lo cual la EPS cubrirá los costos y repetirá contra el empleador. Para tal efecto, el trabajador deberá allegar el desprendible de pago o su documento equivalente en el que conste que le ha sido descontado el aporte a su cargo.

Cuando el empleador no haya cumplido con la obligación de efectuar el descuento del aporte del trabajador y se encuentre en mora, durante el período de suspensión de la afiliación, la EPS en la cual se encuentre inscrito el trabajador no estará obligada a asumir la prestación de los servicios de salud, salvo que se trate de la atención de gestantes y de menores de edad. En este evento, los servicios que demanden el trabajador y su núcleo familiar serán cubiertos en su totalidad por el empleador, sin perjuicio de la obligación de pago de las cotizaciones adeudadas y de los intereses de mora correspondientes.

La EPS podrá optar por suscribir acuerdos de pago con los empleadores por las cotizaciones en mora y en este evento no interrumpirá la prestación de los servicios de salud de los trabajadores y sus núcleos familiares. Una vez obtenido el recaudo de las cotizaciones adeudadas, la EPS tendrá derecho al reconocimiento de las respectivas UPC y siempre que demuestre que garantizó la prestación de los servicios de salud durante ese lapso. Si se incumplen las obligaciones establecidas en los acuerdos de pago, procederá la suspensión de la prestación de los servicios de salud de los afiliados comprendidos en el acuerdo y el costo de los servicios de salud que demanden los trabajadores y sus núcleos familiares estará a cargo del empleador. En ningún caso la suscripción de acuerdos de pago podrá involucrar la condonación de cotizaciones o intereses de mora.

(…)”

“ARTÍCULO 72. CONSECUENCIAS DE LA NEGACIÓN DE LA ATENCIÓN EN SALUD POR LA MORA DEL EMPLEADOR CUANDO HAYA MEDIADO EL DESCUENTO DE LOS APORTES. Cuando una EPS, a pesar de que el trabajador le haya acreditado que su empleador le practicó el descuento del aporte a salud, niegue la prestación de los servicios de salud del plan de beneficios al trabajador cotizante y su núcleo familiar que se encuentre con tratamientos en curso, sea en atención ambulatoria, con internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias, no tendrá derecho a recibir las UPC correspondientes a los períodos de mora.

El trabajador cotizante deberá reportar a la Superintendencia Nacional de Salud los casos en los que la EPS niegue los servicios argumentando la mora del empleador. El reporte se hará mediante la remisión del “formato de negación de servicios” o por vía escrita o telefónica o cualquier otro medio expedito que disponga esa entidad.

Una vez recibida esta queja, la Superintendencia Nacional de Salud solicitará a la EPS las explicaciones del caso, verificará si la negación de servicios de salud obedeció a la mora del empleador, adoptará respecto de la EPS las medidas de su competencia y procederá a inscribir a la EPS en el listado de entidades que negaron

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servicios al trabajador. Copia de este listado será remitido mensualmente al Fosyga o quien haga sus veces para efectos de la compensación.

Cuando el empleador en mora efectúe el pago de las cotizaciones por los períodos adeudados, la EPS deberá girar las cotizaciones y los intereses de mora que se hubieren causado al Fosyga o quien se haga sus veces sin que haya lugar al reconocimiento de las correspondientes UPC.”

De la normativa anteriormente expuesta, y con el fin de dar respuesta a la petición, se puede concluir lo siguiente:

1. En un primer escenario, la afiliación al SGSSS podrá ser suspendida por la mora en el pago de aportes durante dos períodos consecutivos por parte del empleador, siempre y cuando la EPS no se haya allanado a la mora. Durante este período, el empleador en mora deberá pagar el costo de los servicios de salud del afiliado cotizante y su grupo familiar.

2. Si se verifica que el empleador ha realizado el descuento al trabajador por concepto de pago de seguridad en salud, y sin embargo, se ha abstenido de efectuar el aporte por lo cual se encuentre en mora, la EPS deberá garantizar la atención en salud del afiliado cotizante, y su núcleo familiar, en tratamientos que se hallen en curso durante la ocurrencia de la mora, atención ambulatoria, con internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias.

3. Con ocasión de lo descrito en el numeral anterior, la EPS asumirá los costos de dichos servicios y realizará el recobro al empleador que haya incurrido en la mora. Para esto será necesario que el trabajador allegue el desprendible de pago o documento equivalente, en el que se pueda verificar el descuento del porcentaje de aporte realizado por el empleador, por concepto de seguridad social en salud.

4. Solamente cuando el empleador no haya cumplido con la obligación de realizar el descuento para el pago de los aportes al sistema de salud, y se encuentre en mora, estará exento de asumir los costos de la atención en salud del cotizante y su grupo familiar, salvo que se trate de atención para madres gestantes y menores de edad.

5. Finalmente, el trabajador cotizante que se encuentre en alguna de las situaciones antes mencionadas, y a quien se le haya negado la atención en salud por la mora del empleador, deberá ponerlas en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de que ésta adopte las medidas dentro del marco de sus competencias.

El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011.


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Referencia: CONSULTA- AFILIACIÓN DEL RÉGIMEN ESPECIAL AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, TIEMPOS DE ATENCIÓN Y VALORACIÓN DEL TRIAGE

Referenciado: 1-2016-014135, 3-2016-004348

Con ocasión del traslado efectuado el 04 de marzo del año en curso por la Dirección de Atención al Usuario de esta Superintendencia, la Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013 de manera general y abstracta le manifiesta:

1. La Consulta. -

"(…) normatividad que permite a los afiliados del régimen especial afiliarse a una EPS del régimen ordinario. Adicionalmente quiere saber cuál es la norma que permite a las personas cotizar únicamente al sistema general de seguridad social en salud sin necesidad de cotizar al sistema general de seguridad social en pensiones, manifiesta que es una norma que permite cotizando únicamente a salud a aquellas personas que cotizaban únicamente a salud sin necesidad de hacerlo a pensiones antes de noviembre de 2011. Igualmente quiere conocer la normatividad que regula los tiempos de atención después de la valoración del triage en la prestación de servicios de urgencias y si la valoración del triage la debe hacer un médico o es posible que la realice otro profesional de la salud como enfermero”

2. Marco Normativo y conclusiones. -

2.1. Con relación a los regímenes exceptuados o especiales y su afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, se informa que, de conformidad con el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001 el Sistema General de Seguridad Social en Salud no aplica, entre otros, a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional (Ley 352 de 1997), ni al personal regido por el Decreto-Ley 1214 de 1990 (personal civil que presta servicios en el Ministerio de Defensa, la Policía Nacional y en la Justicia Penal Militar y su Ministerio Público), con excepción de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la Ley 100 de 1993. Igualmente, no aplica a los miembros no remunerados de las Corporaciones Públicas; a los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio creado por la Ley 91 de 1989, a los servidores públicos de la Empresa Colombiana de Petróleos, a los pensionados de la misma, ni a los afiliados al Sistema Adaptado de las Universidades.

Ahora bien, respecto a los regímenes exceptuados o especiales y afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el Decreto 2353 de 2015, en su artículo 82, previó:

“Las condiciones de pertenencia a un régimen exceptuado o especial prevalecen sobre las de pertenencia al régimen contributivo y deberá afiliarse a los primeros. En consecuencia, no podrán estar afiliados simultáneamente a un régimen exceptuado o especial y al Sistema General de Seguridad Social en Salud como cotizantes o beneficiarios, o utilizar los servicios de salud en ambos regímenes.

Los miembros del núcleo familiar de las personas cotizantes que pertenecen a alguno de los regímenes exceptuados o especiales deberán pertenecer al respectivo régimen exceptuado o especial, salvo que las disposiciones legales que los regulan dispongan lo contrario.

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Los regímenes exceptuados o especiales establecidos legalmente tendrán la obligación de reportar al Sistema de Afiliación Transaccional la información de identificación y estado de afiliación de su población afiliada.

Cuando la persona afiliada como cotizante a un régimen exceptuado o especial o su cónyuge, compañero o compañera permanente tenga una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales esté obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud deberá efectuar la respectiva cotización al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) o quien haga sus veces. Los servicios de salud serán prestados, exclusivamente a través del régimen exceptuado o especial y podrá recibir las prestaciones económicas que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud en proporción al ingreso base de cotización por el que efectuó los aportes al Sistema. Para tal efecto, el aportante tramitará su pago ante el Fosyga o quien haga sus veces.

Cuando las disposiciones legales que regulan el régimen exceptuado o especial no prevean la afiliación de cotizantes distintos a los de su propio régimen, el cónyuge, compañera o compañero permanente, incluyendo las parejas del mismo sexo, obligado a cotizar deberá afiliarse en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y los beneficiarios quedarán cubiertos por el régimen de excepción o especial. Si el régimen de excepción o especial no prevé la afiliación del grupo familiar o la composición del núcleo familiar según lo previsto en el presente decreto, el obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud y sus beneficiarios se afiliarán a este último.”

De lo aquí expuesto, se colige, que tratándose de los afiliados cotizantes señalados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 prevalece la obligatoriedad de afiliarse a los regímenes exceptuados o especiales, y, bajo ninguna circunstancia podrán encontrarse afiliados simultáneamente a un régimen exceptuado o especial y al Sistema General de Seguridad Social en Salud como cotizantes o beneficiarios, o utilizar los servicios de salud en ambos regímenes.

Sin perjuicio de lo anterior, en el evento que el afiliado cotizante perteneciente a un régimen exceptuado o especial o su cónyuge, compañero o compañera permanente, tenga una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales esté obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el aportante deberá efectuar la respectiva cotización al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) o quien haga sus veces; precisando, que los servicios de salud los prestará exclusivamente régimen exceptuado o especial pudiendo recibir las prestaciones económicas que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud en proporción al ingreso base de cotización por el que efectuó los aportes al Sistema; cuando el régimen exceptuado o especial no prevean la afiliación de cotizantes distintos a los de su propio régimen, el cónyuge, compañera o compañero permanente, incluyendo las parejas del mismo sexo, obligado a cotizar deberá afiliarse en el Sistema General de Seguridad Social en Salud quedando sus beneficiarios cubiertos por el régimen de excepción o especial(Decreto 2353 de 2015, artículo 82).

2.2. En cuanto a la norma que permite a las personas cotizar únicamente al sistema general de seguridad social en salud sin necesidad de cotizar al sistema general de seguridad social en pensiones, la Oficina Asesora Jurídica considera traer a colación el concepto publicado

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por el Ministerio de Salud y Protección Social, en su calidad de ente regulador del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en su Boletín Jurídico No. 7 de 2014 donde expuso:

“ (…) Frente al tema objeto de consulta, debe señalarse que la Ley 1250 de 2008, previó la posibilidad de cotizar exclusivamente a salud, sin hacerlo a pensión para todos aquellos trabajadores independientes cuyos ingresos mensuales fueran inferiores o iguales a un (1) Salario Mínimo Legal Mensual Vigente, garantizando con ello que dichos trabajadores que venían cotizando exclusivamente a salud, pudieran continuar haciéndolo bajo la figura del cotizante 41-42 de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes – PILA, lo anterior conforme a lo dispuesto en el artículo 1° del Decreto 2638 de 2012 y el Decreto 4465 de 2011 actualmente prorrogado hasta la fecha de entrada en vigencia del Servicio Social Complementario de Beneficios Económicos Periódicos - BEPS, tal como lo prevé el Decreto 1623 de 2013. (negrilla fuera del texto) (…)” Así las cosas y frente a lo solicitado en su comunicación, se concluye que la normativa reseñada líneas atrás, no ha restringido expresamente la posibilidad de que un cotizante de bajos ingresos que realice sus aportes actualmente solo en salud, pueda afiliar a un beneficiario adicional. No obstante lo anterior, si la Entidad Promotora de Salud – EPS, en desarrollo de la función asignada en el artículo 335 del Decreto 3033 de 2013, evidencia que el cotizante independiente o el beneficiario adicional se encuentran inmersos en una evasión o elusión de otros aportes a la Seguridad Social, deberá entonces la Unidad Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social – UGPP, en el marco de lo previsto en el artículo 178 de la Ley 1607 de 2012, y el decreto ya reseñado, adelantar las acciones y sanciones respecto del cobro de las Contribuciones Parafiscales de la Protección Social en los casos de omisión, inexactitud y mora, por acción preferente.(…)”

Al respecto, la Oficina Asesora Jurídica informa que el Ministerio de la Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, mediante las Resoluciones 0990 y 1155 de 2009 habilitó para los trabajadores independientes el pago solo para el Sistema de Salud a través de la Planilla Única de Liquidación de Aportes (PILA), siempre y cuando se hubiesen inscrito en el Registro de Independientes de Bajos Ingresos (RIBI), de acuerdo con lo previsto en el Decreto 3085 de 2007, conllevando a que, si no se habían inscrito, debían realizar su aporte como cotizante independiente a los sistemas de pensión y salud, con una base de cotización mínima de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. Posteriormente, con el Decreto 604 del 1 de abril de 2013 se reglamentó el acceso y operación del Servicio Social Complementario de Beneficios Económicos Periódicos —BEPS-, disponiendo en su artículo 24 un plazo de cinco (5) meses a partir de su entrada en vigencia para iniciar la operación de dicho mecanismo.

A su vez, el Decreto 1623 del 30 de julio de 2013 extendió el plazo para permitir que los cotizantes independientes tipo 41 y 42 (de bajo ingresos) efectuaran el pago únicamente para el Sistema de Salud, siempre y cuando se hubiesen inscrito en el registro de independientes de bajos ingresos (RIB) antes del 25 de noviembre de 2011.

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Subsiguientemente, el Decreto 1872 del 30 de agosto de 2013 dispuso:

“Artículo 1°. Modificación del artículo 24 del Decreto 604 de 2013.

El artículo 24 del Decreto 604 de 2013 quedará así:

“Artículo 24. Etapa de desarrollo e implementación. Colpensiones deberá iniciar la operación del Servicio Social Complementario de Beneficios Económicos Periódicos de la siguiente manera:

1. A partir del 1° de diciembre de 2013, para la población afiliada al Sistema General de Pensiones en cualquiera de los dos regímenes, que voluntariamente decida que los recursos por concepto de devolución de saldos o indemnización sustitutiva, se destinen al mecanismo BEPS, de conformidad con el numeral 5° del artículo 16 del presente decreto.

2. A partir del 15 de enero de 2014, para el resto de la población contemplada en el presente decreto”.

A su vez, la Resolución 078 del 17 de enero de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social, establecía que aquellos cotizantes que se encontraban realizando la liquidación y pago como cotizantes 41-Independiente sin ingresos con pago por tercero, debían realizar el pago como cotizante 42 (solo salud) siempre y cuando se encontraran registrados en el RIBI.

Así mismo, el Decreto 2893 del 20 de diciembre de 2013, modificatorio del Decreto 604 de 2013, consagró en su artículo 1:

El artículo 3° del Decreto número 604 de 2013 quedará así:

“Artículo 3°. Requisitos de ingreso. Los requisitos para el ingreso al Servicio Social Complementario de Beneficios Económicos Periódicos (BEPS) son: 1. Ser ciudadano colombiano. 2. Pertenecer a los niveles I, II y III del SISBEN, de acuerdo con los cortes que de fina el Ministerio del Trabajo y el Departamento Nacional de Planeación (DNP). Las personas indígenas residentes en resguardos, que no se encuentren Sisbenizadas, ni hagan parte de las excepciones previstas en el artículo 5° de la Ley 691 de 2001, deberán presentar el listado censal.

Parágrafo 1°. Al solicitar el ingreso, las personas tienen que presentar obligatoriamente la cédula de ciudadanía o deberán identificarse mediante los mecanismos electrónicos dispuestos ante la administradora del mecanismo BEPS o el tercero que esta contrate. En ambos casos la verificación de pertenecer al SISBEN, según lo estipulado en el numeral 2, se hará por parte del administrador, quien adicionalmente deberá informar al interesado, en un plazo que no exceda los 10 días hábiles si fue aceptada o rechazada su solicitud de ingreso. La administradora del mecanismo BEPS deberá determinar la información mínima requerida que debe ser reportada por los aspirantes y el medio empleado para suministrarla.

Parágrafo 2°. La administradora del mecanismo BEPS, una vez acepte la solicitud de ingreso al Servicio Social Complementario de los BEPS, le suministrará a las personas la información de manera expresa y detallada, de todas las condiciones, reglas, beneficios, monto de los incentivos y riesgos que voluntariamente se asumen al ingresar a dicho mecanismo.

(…)


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A partir de la fecha de entrada en operación establecida en el artículo 1° del Decreto número 1872 de 2013, Colpensiones atenderá a las personas de que trata el numeral 8 del presente artículo teniendo en cuenta la mayor edad, de acuerdo con el siguiente cronograma, situación que deberá informar al público en general.

De lo expuesto se concluye que, al entrar a operar el Servicio Social Complementario de Beneficios Económicos Periódicos (BEPS) la figura de cotizante 42 no operaría en el SGSSS; razón por la cual, las personas con ingresos iguales o menores a un salario mínimo, esto es, aquellas que podrían carecer de los recursos económicos necesarios para cotizar simultáneamente a los sistemas de salud y pensión pueden, siempre y cuando cumplan con los requisitos legales establecidos para ello, optar por afiliarse al régimen subsidiado de salud y así acceder al BEPS.

2.3. Para la clasificación de pacientes, el Decreto 4747 de 2007 en su artículo 10 consagra que, el Ministerio de la Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, debía definir un sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias denominado "Triage", el cual sería de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud que tuvieran habilitados servicios de urgencias y de las entidades responsables del pago de servicios de salud en el contexto de la organización de la red de prestación de servicios. En desarrollo del artículo anteriormente citado, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución 5596 de 2015, por la cual se definen los criterios técnicos para el Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en los Servicios de Urgencias "Triage", aplicable a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las Entidades Responsables de Pago, estableciendo:

“ARTÍCULO 4. Objetivos del "Triage". Los objetivos del Triage, son:

4.1. Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes que llegan a los servicios de urgencias, identificando a aquellos que requieren atención inmediata.

4.2. Seleccionar y clasificar los pacientes para su atención según su prioridad clínica y los recursos disponibles en la institución.

4.3. Disminuir el riesgo de muerte, complicaciones o discapacidad de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia.

4.4. Brindar una comunicación inicial con información completa que lleve al paciente y a su familia a entender en qué consiste su clasificación de Triage, los tiempos de atención o de espera que se proponen y así disminuir su ansiedad

Parágrafo. En ninguna circunstancia el "Triage" podrá ser empleado como un mecanismo para la negación de la atención de urgencias.

Aunado a lo anterior, el Parágrafo del artículo 5 consagra: “Los tiempos de atención establecidos, no aplicarán en situaciones de emergencia o desastre con múltiples víctimas.” A su vez, la Resolución 5596 de 2015 dispone:

ARTÍCULO 6. Responsabilidades de la Institución Prestadora de Servicios de Salud. Además de las responsabilidades señaladas en las normas vigentes, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en el marco de lo establecido en la presente resolución, son responsables de:

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6.1 Definir e implementar un método de "Triage" de cinco categorías que cumpla con lo contemplado en la presente resolución. 6.2 Garantizar los recursos físicos, humanos y técnicos necesarios para la realización del "Triage". 6.3. En los casos de "Triage" categorías I y II, se deberá dar cumplimiento a los tiempos de atención definidos en la presente Resolución. 6.4 Para las categorías III, IV y V, las instituciones prestadoras de servicios de salud que tengan habilitado el Servicio de Urgencias deben establecer tiempos promedio de atención que serán informados a los pacientes y sus acompañantes. Los tiempos promedio de atención deben ser publicados en un lugar visible del servicio de urgencias. 6.5 Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes ya clasificados que se encuentran en espera de la atención definitiva. 6.6. Disponer de información que permita a los usuarios comprender la metodología de "Triage" usada en el servicio de urgencias. 6.7 Proporcionar la información adecuada a los pacientes y acompañantes sobre los recursos iniciales a emplear y los tiempos promedio en que serán atendidos.

2.4. Sobre quién es el personal autorizado para realizar la valoración del Triage, la Resolución 5596 de 2011 estableció:

ARTÍCULO 8o. PERSONAL RESPONSABLE DEL “TRIAGE”. En los servicios de urgencias de alta y mediana complejidad el “Triage” debe ser realizado por profesionales en Medicina o Enfermería. Para los servicios de urgencias de baja complejidad, el “Triage”, podrá ser realizado por auxiliares de enfermería o tecnólogos en atención pre hospitalaria con la supervisión médica correspondiente. El personal responsable del “Triage” deberá contar con constancia de asistencia a cursos o actividades de formación en asuntos directamente relacionados con el sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias, “Triage”, aplicado por la Institución Prestadora de Servicio de Salud (IPS). ARTÍCULO 9o. RESPONSABILIDADES DEL PERSONAL QUE REALIZA EL “TRIAGE”. El personal que realiza el Triage, en el marco de la presente resolución, es responsable de:

9.1. Organizar y garantizar el orden en el que se realizará el “Triage” a las personas que lleguen al servicio de urgencias. 9.2. Entrevistar al paciente y/o acompañante.

9.3. Evaluar de manera oportuna y pertinente al paciente.

9.4. Clasificar al paciente de acuerdo con la metodología de “Triage” implementada en la IPS, según los criterios definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

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9.5. Llevar el registro de los datos obtenidos en el proceso de “Triage”.

9.6. Informar al paciente y/o acompañante el resultado de la clasificación realizada, el área de tratamiento y el tiempo estimado de espera para la atención inicial de urgencias, con observancia de los parámetros.

En consecuencia, al ser el Sistema General de Seguridad Social en Salud reglado, quienes en él participan no pueden hacer sino lo que expresamente ha determinado la Ley y normativa vigente, es decir, cumplir a cabalidad los términos estipulados en los reglamentos legales, más aún, cuando la Resolución 5596 de 2015 tiene como objetivos asegurar una valoración rápida por parte del personal autorizado, esto es, profesionales en Medicina o Enfermería (urgencias de alta y mediana complejidad), auxiliares de enfermería o tecnólogos en atención prehospitalaria con la supervisión médica correspondiente (urgencias de baja complejidad), identificando a los pacientes que requieren una atención inmediata, preservando así la vida, previniendo complicaciones y consecuencias críticas, permanentes o futuras de los pacientes, brindando información completa al paciente y su familia sobre en qué consiste su clasificación y los tiempos de espera para su atención.

Lo anterior implica que la clasificación del “Triage” no puede convertirse en barrera para la atención de urgencias, habida cuenta que su prestación es obligatoria para todos los prestadores de servicios de salud que tengan dicho servicio habilitado, aún sin que medie la existencia de contrato o autorización previa, pues su prestación constituye una garantía a favor del afiliado, de conformidad con el artículo 159 Ley 100 de 1993.

Por último, la Resolución 5596 de 2015 dispuso que para determinar la prioridad de la atención de los pacientes en un servicio de urgencia se tendrá en cuenta las siguientes categorizaciones organizadas de mayor a menor riesgo, para el Triage I su atención será inmediata; en la categorización Triage II la atención no podrá superar los treinta (30) minutos. Igualmente, todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que tengan habilitado el servicio de urgencias son responsables de establecer para las categorías III, IV y V del “Triage”, tiempos promedio de atención que deber ser informados a los pacientes y a sus acompañantes, y a publicar en un lugar visible del servicio de urgencias los tiempos promedios de atención.

El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.


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Para responder a este documento, favor citar este número:2-2016-028048 Referencia: AFILIACIÓN POBLACIÓN POBRE NO ASEGURADA AL

RÉGIMEN SUBSIDIADO Referenciado: 1-2016-024008

En lo relacionado con su solicitud, se le informa que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos: 1. La consulta.

“Debido a las reiteradas negativas de (…) EPS y de (…) EPS Indígena para no afiliar al régimen subsidiado a la población pobre no asegurada, una vez que la entidad territorial ha asumido la atención inicial de URGENCIAS, y superadas las causales de las mismas que han llevado a la HOSPITALIZACIÓN este tipo de pacientes SOLICITO SU CONCEPTO sobre el particular. Exigen dichas EPS que los pacientes HOSPITALIZADOS no pueden afiliarse, dado que son ellos quienes deben gestionar personalmente SU afiliación. (…)”

2. Marco normativo y conclusión. 2.1 La Ley 100 de 1993 delimita la estructura y el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y su propósito fundamental es garantizar el acceso universal a los servicios de salud bajo dos modalidades de afiliación a los regímenes contributivo y subsidiado, delegando en las entidades Promotoras de Salud la administración del riesgo en salud de estos afiliados. Respecto del aseguramiento de la población pobre no asegurada, téngase que, el artículo 32 de la Ley 1438 de 2011, dispone:

“Artículo 32. Universalización del aseguramiento. Todos los residentes en el país deberán ser afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Gobierno Nacional desarrollará mecanismos para garantizar la afiliación. Cuando una persona requiera atención en salud y no esté afiliado, se procederá de la siguiente forma: 32.1 Si tiene capacidad de pago cancelará el servicio y se le establecerá contacto con la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo de su preferencia. 32.2 Si la persona manifiesta no tener capacidad de pago, esta será atendida obligatoriamente. La afiliación inicial se hará a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado mediante el mecanismo simplificado que se desarrolle para tal fin. Realizada la afiliación, la Entidad Promotora de Salud, verificará en un plazo no mayor a ocho (8) días hábiles si la persona es elegible para el subsidio en salud. De no serlo, se cancelará la afiliación y la Entidad Promotora de Salud procederá a realizar el cobro de los servicios prestados. Se

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podrá reactivar la afiliación al Régimen Subsidiado cuando se acredite las condiciones que dan derecho al subsidio. En todo caso el pago de los servicios de salud prestados será cancelado por la Entidad Promotora de Salud si efectivamente se afilió a ella; si no se afilió se pagarán con recursos de oferta a la institución prestadora de los servicios de salud, de conformidad con la normatividad general vigente para el pago de los servicios de salud. Si no tuviera documento de identidad, se tomará el registro dactilar y los datos de identificación, siguiendo el procedimiento establecido por el Ministerio de la Protección Social en coordinación con la Registraduría Nacional del Estado Civil para el trámite de la afiliación” (Negrilla fuera de texto).

Así las cosas, la norma en cita consagra un mecanismo de incorporación al sistema para la población pobre no asegurada que requiera atención en salud, mediante la afiliación a una EPS-S de manera transitoria mientras se verifica si el usuario es elegible para el subsidio en salud y con base en ello se determinará quién es el responsable del pago de los servicios suministrados. Igualmente, la Ley 715 de 2001, sobre la competencia de los Departamentos y Municipios en la gestión, financiación, supervisión y aseguramiento de la población pobre en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, señala:

“ARTÍCULO 43. COMPETENCIAS DE LOS DEPARTAMENTOS EN SALUD (…) 43.2. De prestación de servicios de salud 43.2.1. Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. 43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental. ARTÍCULO 44. COMPETENCIAS DE LOS MUNICIPIOS. Corresponde a los municipios dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual cumplirán las siguientes funciones, sin perjuicio de las asignadas en otras disposiciones: 44.1. De dirección del sector en el ámbito municipal: (…) 44.1.3. Gestionar y supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud para la población de su jurisdicción. (…) 44.2.1. Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin. 44.2.2. Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan la materia.” (negrilla y subrayado fuera de texto).

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Por otro lado, el Acuerdo 415 de 2009, “Por medio del cual se modifica la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, en el artículo 12, indica:

“Artículo 12. Selección de población elegible. Las Entidades Territoriales, como responsables de los procesos de identificación y selección de la población beneficiaria de conformidad con la ley, deberán conformar un listado de población elegible a partir del siguiente procedimiento:

1. Consultar el listado nacional de población elegible.

2. Validar respecto a la población identificada como elegible del listado a que hace referencia el numeral anterior, si cumple con los requisitos y condiciones para recibir subsidios en salud, a partir de los mecanismos e instrumentos de información disponibles en su jurisdicción.

3. De encontrarse discrepancias, elaborar un listado con la población que la entidad territorial encontró como no elegible, después de aplicar los mecanismos e instrumentos de información disponibles en su jurisdicción, a partir del cual deberá adelantar las siguientes acciones de acuerdo al tipo de población:

a). Afiliados al Régimen Subsidiado: La entidad territorial deberá dar aviso a la persona dentro de los 30 días siguientes para que esta adelante las aclaraciones respectivas garantizando el debido proceso. La afiliación al Régimen Subsidiado se mantendrá activa durante los siguientes tres meses y vencido este plazo, en caso de que se demuestre la no elegibilidad, se suspenderá. Adicionalmente, se le informará sobre los trámites respectivos para que proceda a afiliarse al Régimen Contributivo, como lo ordena la ley.

Una vez confirmada la no elegibilidad, la Entidad Territorial deberá dar aviso al Ministerio de la Protección Social para la actualización del listado nacional de población elegible y demás bases de información del orden nacional, relacionadas con la asignación de subsidios en salud.

b). Población no afiliada: La entidad territorial informará a las EPS-S que esta población no puede ser afiliada al Régimen Subsidiado. Así mismo, deberá dar aviso a las personas para que estas puedan adelantar las aclaraciones necesarias.

4. Respecto a la población afiliada al Régimen Subsidiado e identificada como no elegible en el listado nacional, la entidad territorial deberá dar aviso a la persona dentro de los 30 días siguientes para que esta adelante las aclaraciones respectivas garantizando el debido proceso. La afiliación al Régimen Subsidiado se mantendrá activa durante los siguientes tres meses y vencido este plazo, en caso de que no se demuestre la elegibilidad, se suspenderá. Adicionalmente, se le informará sobre los trámites respectivos para que proceda a afiliarse al Régimen Contributivo, como lo ordena la ley.

Como resultado de las anteriores validaciones, la entidad territorial deberá elaborar y publicar el listado de población elegible no afiliada en los términos en que lo dispone el artículo 19 del presente acuerdo”.

Es decir, que la aplicación o no de la encuesta del Sisben o la inclusión o no de la persona en el Listado Censal, las aclaración de estas, la priorización de las personas beneficiarias para su ingreso al Régimen Subsidiado mediante subsidios totales o parciales, y la organización del régimen subsidiado en salud, de conformidad con lo establecido en el

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Acuerdo 415 de 2009 del CNSSS, es responsabilidad exclusiva de las entidades territoriales.

En conclusión, al Departamento le corresponde gestionar y financiar la prestación de los servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental; a los Municipios les compete, entre otras funciones, identificar a la población pobre en su jurisdicción, llevar a cabo la selección de los beneficiarios del régimen subsidiado y financiar/cofinanciar la afiliación de los mismos; por ende, el aseguramiento de la población pobre no asegurada corresponde a una tarea conjunta entre las distintas entidades territoriales. Así mismo, cuando un paciente hospitalizado no pueda gestionar personalmente su afiliación al SGSSS, será el municipio el encargado de asumir todos los trámites respectivos para tal fin, dentro del marco de sus competencias de gestionar el acceso a la prestación de servicios de su salud para la población de su jurisdicción (Ley 715 de 2001, art 44.1.3) y adelantar la afiliación para que los servicios de salud contemplados en el POS de la población elegible no afiliada sean atendidos con cargo a las fuentes de financiamiento previstas por la Ley 1122 de 2007 (Acuerdo 415 de 2009, art 20). 2.2 Por otro lado, me permito informarle que su comunicación fue trasladada por competencia a la Delegada para la Protección al Usuario, por posibles irregularidades en la afiliación al régimen subsidiado de la población pobre no asegurada, conforme con lo consagrado en el artículo 18, numeral 1, del Decreto 2462 de 2013. El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.


boletín jurídico no. 38.docs.supersalud.gov.co/portalweb/juridica/boletinjuridico/boletin...

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