ACADEMIANACIONAL DE

MEDICINA

COMITÉ DEEVALUACIÓN

CLÍNICA-TERAPÉUTICA

Coordinador:Luciano Domínguez Soto

José Luis Arredondo GarcíaRaúl Carrillo Esper

Teresa CoronaGuillermo Díaz Mejía

Luciano Domínguez SotoJulio Granados ArriolaGerardo Heinze Martín

Mariano Hernández GoribarEnrique HongCarlos LavalleAlberto Lifshitz

Armando Mansilla OlivaresRoberto Medina Santillán

Nahum MéndezMiguel A. Mercado DíazManuel Morales Polanco

Jorge Moreno ArandaAdalberto Mosqueda Taylor

Ricardo PlancarteMa. Eugenia Ponce de León

Hugo Quiroz MercadoManuel Sigfrido Rangel

Miguel Ángel Rodríguez WeberJorge Sánchez Guerrero

Juan José Luis Sienra MongeManuel Torres Zamora

Juan Urrusti SanzJuan Verdejo Paris

Boletín de InformaciónClínica Terapéutica

VOLUMEN XVI, NÚMERO 2 • MARZO-ABRIL • 2007

ContenidoMecanismos de nutrición neuronal ............................................................. 1

Reacciones alérgicas a las vacunas ........................................................... 3

Estenosis aórtica degenerativa ................................................................... 6

Mecanismos de nutrición neuronal

El encéfalo, cuya estructura contribuye conno más de 2% del peso corporal total, ge-nera y consume 25% de toda la energíaque el organismo produce. De hecho, elcerebro en general, con todas las estirpescelulares que lo conforman y no especí-ficamente la neurona, sustrae aproxima-damente 0.31 µmol de glucosa por gramode tejido cerebral por minuto de un flujosanguíneo capilar que representa 15% delgasto cardiaco al alcanzar los 0.5 mL/g detejido cerebral/min, magnitudes que encomparación con el resto de tejidos delorganismo son enormes. Este sustratobioenergético de seis carbonos, al serhidrofílico, puede atravesar fácilmente lasmembranas celulares mediante mecanis-mos de difusión facilitada que promuevensiete transportadores, designados con lostérminos GLUT-1 al GLUT-7.

La neurona, al igual que el resto de cé-lulas del organismo, requiere de sustratosbioenergéticos específicos, a disposicióninmediata y en cantidades acordes con lademanda, para mantener el equilibrio ar-mónico y efectivo de las funciones que de-sempeñan todos y cada uno de sussubsistemas. Para ello cuenta con meca-nismos especializados que obtienenadenosín-trifosfato (ATP) de fuentes ricasen electrones que han sido extraídos de losátomos de hidrógeno que forman parte decomplejos moleculares constituidos porcadenas de carbono. Este proceso está di-

rectamente relacionado con las propieda-des reológicas de los coloides hemático yperiencefálico, las que permiten que lasneuronas y las células que forman partedel sistema nervioso se nutran y realicenun adecuado intercambio gaseoso al en-contrarse inmersas en un microambienteen equilibrio dinámico desde un punto devista tanto hidráulico como bioquímico. Sinla presencia de un adecuado sistema co-loidal, funciones como las de transferenciasimple o especializada no podrían realizar-se, provocando déficit en el aporte requeri-do por la célula, no sólo para su función,sino para su supervivencia, lo que condu-ciría al caos molecular, que culminaría conla muerte de la célula y la destrucción deltejido. La vía anaeróbica y el ciclo de laspentosas son los procesos bioquímicosmediante los cuales la célula obtienesustratos bioenergéticos a partir de cade-nas de carbono que le proporcionan lashexosas, específicamente la estructura dela glucosa o bien la de la fructosa. En con-traste con estos dos procesos metabólicos,el ciclo de Krebs o ciclo de las triosas, querepresenta la principal fuente productora desustratos bioenergéticos de los que la neu-rona depende, no utiliza como sustrato alas hexosas, sino que le son puestas a sudisposición moléculas de acetil-coenzimaA (acetil-CoA) que provienen, por un lado,del metabolismo de la glucosa en la víaanaeróbica, y por el otro de la betaoxidación

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de los ácidos grasos, los que pueden aportar una enormecantidad de cadenas de carbono, de las que se extraerá elhidrógeno necesario para la obtención de los electronescon los que se sintetiza el ATP que requiere para su super-vivencia y función.

Participación de los astrocitos

Los astrocitos, células que pertenecen al sistema de ma-croglía, al establecer puentes de comunicación entre lamicrocirculación cerebral y las redes neuronales partici-pan en la extracción de distintos sustratos bioenergéticoscon los que, además de satisfacer sus propios requerimien-tos metabólicos, contribuyen con el aporte de nutrientes ala neurona. Curiosamente, estas células, a diferencia delas neuronas, cuando carecen de un adecuado aporte deoxígeno pueden mantener su función mediante la víaglucolítica, con la salvedad de que, como resultado de esteproceso, en el que se acumula una gran cantidad de ácidoláctico, alteran considerablemente el pH del tejido circun-vecino y el del fluido periencefálico. Sin embargo, cuandoel aporte de oxígeno es el adecuado y la concentración deprotones en el medio intracelular se mantiene en equili-brio, la síntesis de piruvato es la que predomina, permi-tiendo finalmente la formación de acetil-CoA que será trans-ferido posteriormente a la neurona.

Considerando que el ciclo de Krebs, o ciclo de las triosas,utiliza como sustrato exclusivo a la acetil-CoA, se aceptaque el metabolismo de la glucosa sólo se puede realizardentro del organismo mediante la vía anaeróbica oglucolítica, o vía de Meyerhof-Parnnas-Embden, o bien me-diante el ciclo de las pentosas, o ciclo de Warburg-Lipmann-Dickens (figura 1). La glucosa, entonces, al ser capturadapor los astrocitos mediante GLUT-1, aunque entra directa-mente a la vía glucolítica, tiene como alternativa al ciclo delas pentosas. Cuando la vía preferencial se desarrolla enun microambiente en el que existe un equilibrio adecuadoentre la concentración de oxígeno y la de protones en lamatriz mitocondrial, el proceso se inicia en el momento enque las hexoquinasas, que han sido activadas por la ac-

ción de la insulina sobre su receptor, introducen una molé-cula de fosfato en la posición 6 de la glucosa, formandoglucosa 6~fosfato (G6~P). En este preciso instante la molé-cula pierde su capacidad para ser transportada en sentidoinverso, por lo que continúa con los siguientes pasosmetabólicos, que la transforman en ácido pirúvico. Cuandoel aporte de O2 y de nutrientes al medio está satisfaciendola demanda metabólica del momento, la mitocondria semantiene en equilibrio y el ácido pirúvico, al acumularseen presencia de coenzima-A (HSCoA), se transforma enacetil~CoA, el que el astrocito cederá a la neurona paraque ésta, a su vez, sustraiga paulatinamente de su estruc-tura los protones con los que generará el sustratobioenergético necesario para cubrir sus requerimientosbioenergéticos.

Metabolismo neuronal

A la neurona, en cambio, al ser tan susceptible a laanaerobiosis, le resulta indispensable el ciclo de las triosas,que se convierte en este caso en la vía preferencial con laque realiza todas sus funciones. Por lo anterior, uno de losprincipales sustratos que consume es la acetil-CoA, la queobtiene, por un lado, del metabolismo de los astrocitos, ypor el otro de los procesos de β-descarboxilación de cade-nas hasta de 18 carbonos, como la del ácido esteárico,que le proporciona 9 moléculas de acetil-CoA (figura 1).De cada una de estas moléculas el ciclo de las triosasextrae cuatro pares de protones (hidrogeniones) que cedea la mitocondr ia. Es decir, la neurona provee a lamitocondria de átomos con bajo potencial de ionizaciónpero con alto nivel energético, ya que sus orbitales, al noser capaces de retener a sus propios electrones, los ce-den fácilmente a átomos ávidos por aceptarlos y estabili-zar con ellos las cargas eléctricas que los constituyen, pro-vocando reacciones de oxidación y reducción queculminan con la formación de ATP, molécula que se en-carga de proporcionar la energía necesaria para la fun-ción neuronal. El átomo que esta célula utiliza como do-nador de electrones es el hidrógeno, mientras que eloxígeno lo captura mediante una serie de reacciones quele permiten, en forma ordenada, evitar que la energía quese está produciendo se disipe o se salga fuera de control,provocando la destrucción de la propia célula o la de suvecinas. Esta serie de reacciones se conoce comofosforilación oxidativa, mecanismo que se encarga de quela energía contenida en el átomo de hidrógeno se libereen forma gradual mediante una serie de enlaces deoxidorreducción que culminan con la producción de aguay de ATP (figura 2).

Los hidrogeniones [H+] se van acumulando en el espa-cio comprendido entre la membrana mitocondrial externa(MME) y la interna (MMI), en donde el pH llega a ser losuficientemente ácido como para destruir a la célula en casode una disrupción de la MME. Paulatinamente estos H+ sontransportados mediante mecanismos electroquímicos alespacio que limita la MMI, provocando la activación de unaadenosin-trifosfatasa (ATPASA). Este proceso disocia al áto-mo de hidrógeno en un protón y un electrón a todo lo largode la cadena de oxidorreducción, hasta que finalmente dosátomos de hidrógeno se oxidan al incorporarse a uno deoxígeno, formando una molécula de agua. No obstante queel átomo de oxígeno cede seis electrones (e-) y los hidroge-niones sólo dos, el oxígeno, al presentar una masa de ma-yor tamaño, atrae a los e- del hidrógeno, por lo que se consi-dera que el oxígeno se reduce y el hidrógeno se oxida. Comoresultado, por cada par de H+ que dan lugar a esta reacción,se forman tres moléculas de ATP, las cuales abandonan lamitocondria para proporcionar el sustrato bioenergético conel que la neurona realiza sus funciones, liberando molécu-las de ADP que son reutilizadas posteriormente por la mi-tocondria, para reconstituirlo en ATP (figura 2).

Glucolisis anaeróbica

2 Ac. pirúvicos

Ciclo de las pentosas

Ac. Esteárico C18

b-descarboxilación

Glucosa 6-P

4H+2

Ciclo de Krebs

Acetil-CoA

2 Acetil-CoA 9 Acetil-CoA

Figura 1. La glucosa 6~fosfato (G6~P) por un lado, al ser utilizadapor el ciclo de las pentosas forma, como productos intermediosxilulosa, ribulosa y ribosa 5~fosfato con una baja producciónbioenergética y por el otro, al entrar a la vía anaeróbica, producedos moléculas de Ac. Pirúvico que derivarán en dos moléculas deacetil-coenzima A (Acetil-CoA). Mientras que una sola cadena deácido esteárico (C18) puede ceder mediante la β-oxidación, hasta 9moléculas de Acetil-CoA. De hecho, cada molécula de Acetil-CoAen el ciclo de las triosas libera a su vez, cuatro pares de protones,de los que cada uno contribuirá con la síntesis final de 3 moléculasde ATP.

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Los lípidos como sustratobioenergético

Si bien la neurona en términos generales no se reprodu-ce, utiliza una serie de procesos bioquímicos que le per-miten restituir los componentes moleculares de su estruc-tura, como son sus membranas, sus organelos e inclusosu propio protoplasma, de tal manera que hace uso demoléculas lipídicas y, además de contar con la capacidadde sintetizarlas, las obtiene de los distintos sistemasmicrorreológicos que la rodean. Estos sustratos, indispen-sables para la función neuronal, van desde ácidos grasosde cadenas variables y distinto grado de saturación hastamoléculas estructuralmente más elaboradas, como lostriglicéridos (Tg), los fosfolípidos (Fl) y el colesterol (C). Elaporte de estos lípidos al SNC depende directamente dela función hepática, ya que es precisamente el hepatocitola célula que captura, sintetiza y reorganiza las distintasmoléculas lipídicas para verterlas posteriormente a la cir-culación sanguínea, por medio de la cual llegan a lascélulas del SNC. Dentro de las vesículas constituidas porel aparato de Golgi en el hepatocito se producen comple-jos moleculares que se caracterizan, desde un punto devista cualitativo, por estar formados por un alto contenidode Tg y una baja concentración de colesterol, rodeadospor los sistemas de apoproteína (Ap) B100, Apo-CII y Apo-E. Por su densidad y migración electroforética, estos com-plejos moleculares se denominan lipoproteínas de muybaja densidad (VLDL) (figura 3). Una vez en la circulaciónsanguínea, la Apo-CII que cubre la superficie de las VLDLactiva a una lipasa proteica (LpL), sistema enzimático quese localiza en el endotelio vascular y cuya función estribaen promover la hidrólisis de los triglicéridos que formanparte de las VLDL. Este proceso, en consecuencia, liberaa la circulación las cadenas polipeptídicas de la Apo-CII,así como los ácidos grasos que formaban parte de los Tg,emergiendo un complejo molecular constituido por un nú-cleo con bajo contenido de Tg y alta concentración de C, yuna periferia cubierta por las apoproteínas B100 y E, alque se le denomina lipoproteína de baja densidad (LDL).

Una vez que estos complejos moleculares han logradoalcanzar la microcirculación cerebral, los receptores B100/E que se localizan en la superficie neuronal reconocen ycapturan las LDL, introduciéndolas mediante un fenóme-no de pinocitosis en pequeñas vesículas que proporciona-rán paulatinamente, y de acuerdo con los requerimientosmetabólicos de la neurona, los lípidos con los que, a tra-vés de distintas reacciones bioquímicas, sintetiza proto-plasma celular, membranas, organelos y hormonas comolos neuroesteroides.

Cuando la nutrición neuronal se ve comprometida en for-ma aguda o crónica, ya sea por un déficit en la actividad delos sistemas reológicos cerebrales, como sucede en la obs-trucción vascular parcial o total por trombos o émbolos enlos vasos arteriales, o bien cuando la presión hidrostática yla de perfusión se han deteriorado por un incremento en laviscosidad de la sangre, la producción neuronal de sustratosbioenergéticos en forma de ATP se abate, desencadenan-do alteraciones en la función de la membrana citoplasmáticay, con ello, eflujo de K+ asociado a influjo de Na+ por gradientesimple de concentración. Como resultado, la membrana sedespolariza y provoca la signo-sintomatología que caracte-riza las funciones del área comprometida. Además, la bajapresión parcial de O2 en el medio activa, en células de laglía como el astrocito, vías metabólicas de bajo perfilbioenergético que utilizan hexosas como sustrato y libe-ran diferentes sustancias, como los ácidos láctico y pirúvico,los que, al disminuir el pH del medio, alteran aún más lafunción de la membrana, a grado tal que pueden provocarneurosmolisis ante el elevado influjo de Na+.

Espacio intermembranal

pH 2.2-2.3

MME

Matriz

MMI

H2O

MMI

ATP

ATP

ATPASA

ADP

1/2 O2

ADP P

P H2+

H+H+

H+H+

H+

H+ H+

H+

H+

H+

H+ H+

H+ H+H+

H+ H+ H+

H+H+

H+

H+

H+

Figura 2. El espacio comprendido entre la membrana mitocondrialexterna (MME) y la interna (MMI) presenta un pH ácido como re-sultado de su alto contenido en protones. Al ser éstos transporta-dos dentro de la matriz mitocondrial activan a una sintetasa capazde formar tres moléculas de ATP por cada par de protones trans-portados por el dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADH +H), los que serán utilizados para mantener la función celular.

LpL

Tg + c Tg + Ctg + C

LDL Pre β VLDL β VLDL

B100 E B100 E B100 E

C-IIC-II

C-II + Tg

B100/E

B100/E

B100/E

Figura 3. La célula hepática, al reorganizar su contenido lipídico,produce un complejo molecular conformado por un alto contenidode triglicéridos (Tg) y una baja concentración de colesterol (C),acompañado por los sistemas de apoproteínas (Apo) B100, CII yE, el cual, al migrar sobre la banda pre-β, recibe la denominaciónde lipoproteína de muy baja densidad (pre-β VLDL). Ésta, al circu-lar dentro del torrente sanguíneo, sufre la acción de una lipoprotein-lipasa, enzima de la superficie endotelial que, al ser activada por laApo-CII, hidroliza a los triglicéridos del complejo, invirtiendo la pro-porción entre C y Tg, con lo que se forma una lipoproteína de bajadensidad (LDL), la que al activar al sistema de receptores B100/Ede la superficie neuronal vierte su contenido lipídico, el cual seráutilizado en la síntesis de protoplasma, membranas, organelos yhormonas esteroideas.

Reacciones alérgicas a las vacunas

En la historia de la humanidad las enfermedades infec-ciosas han causado epidemias y diezmado comunidades

enteras. Gracias a dos intervenciones de salud pública,como la limpieza del agua y la creación de las vacunas,

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se ha prevenido la enfermedad y la muerte de millones depersonas cada año.

Los programas de inmunización presentan una deter-minada evolución (figura 1), donde al principio de su apli-cación las reacciones adversas son minimizadas por lareducción marcada de la mortalidad y morbilidad de laenfermedad. Una vez que la vacuna produce una disminu-ción dramática de la enfermedad, entonces las reaccionesse vuelven más aparentes y menos aceptables, por lo quese busca perfeccionarlas para poder erradicar y controlarla enfermedad con los menores efectos adversos.

La vacunación se define como la exposición intencionalde un individuo a un inmunógeno vivo o muerto, completo oincompleto, para prevenir enfermedades, lográndose inmu-nidad adquirida artificial.

El efecto buscado es prevenir enfermedades, no obs-tante el riesgo potencial de presentar efectos adversos,desde leves hasta reacciones que ponen en peligro la vida.

Se han reportado hasta 4.8 reacciones adversas por100,000 habitantes, la mayoría leves.

Las reacciones alérgicas son poco frecuentes, un casopor cada 450,000 dosis aplicadas, mientras que el riesgode anafilaxia se estima en 0.65 casos por millón de dosis,de los cuales, hasta ahora, ninguno ha sido fatal.

En el año 2000, en los Estados Unidos de América, elSistema de Reporte de Eventos Adversos (VAERS) infor-mó un caso por cada 10,000 dosis.

Las vacunas contienen dosis antigénicas derivadas demicroorganismos y/o sus toxinas; además, están compues-tas por otras sustancias, como sales de aluminio (DPT) [dif-teria-pertussis-tétanos, Hib, hepatitis B, hepatitis A), gelati-na (algunos tipos de sarampión-rubéola-parotiditis [SRP],fiebre amarilla, influenza, rabia, BCG, Sabin), proteínas dehuevo (SRP, influenza, varicela, rabia, fiebre amarilla), com-ponentes de mercurio como el timerosal (DPT, influenza),antibióticos como la neomicina (SRP) o proteínas de levadu-ra (BCG), por lo que cada una de estas sustancias puedeproducir reacciones de hipersensibilidad; dichas reaccionesse manifiestan por prurito, edema, urticaria, broncoespasmo,hipotensión e incluso choque anafiláctico.

Debido a la importancia de la vacunación, sobre todo enla niñez, es esencial conocer los efectos benéficos de lasvacunas, su gran impacto en la disminución de la morbilidady la mortalidad de ciertas enfermedades infectocontagiosas,así como los efectos adversos esperados y las reaccionesalérgicas secundarias a su aplicación.

Reacción alérgica al huevo

Diversos virus son cultivados en fibroblastos de embriónde pollo, como los virus del sarampión y de la parotiditis,por lo que las vacunas producidas pueden contener pe-queñas cantidades de proteínas del huevo. De 1.3 a 1.5%de los niños y 0.2% de los adultos son alérgicos al huevo,y se han descrito casos claramente identificados como

secundarios a una reacción alérgica posterior a la aplica-ción de vacuna de sarampión en niños que tenían alergiaal huevo; si bien se ha demostrado que el riesgo de pre-sentar una reacción alérgica secundaria a la vacuna enpacientes con alergia al huevo es relativamente bajo, hayque tener en cuenta la posibilidad de anafilaxia y urticariaen un caso por 100,000 dosis y de síntomas asmáticos en0.3; rara vez provocan reacciones alérgicas graves, por loque la mayoría de los individuos alérgicos al huevo debenser vacunados de acuerdo a los esquemas establecidos.No obstante, se debe tener siempre a la mano y aplicar deinmediato el medicamento adecuado en caso de presen-tarse cualquier situación de urgencia.

Otra de las vacunas que contienen proteínas de huevoes la de la influenza; los virus son cultivados en el líquidoalantoico embrionario de pollo, por lo que la cantidad deproteína de huevo puede variar entre 0.2 y 42 µg/mL. Lavacunación es segura en sujetos con alergia al huevo cuandola cantidad de proteína de huevo no excede de 1.2 µg/mL.

La Academia Americana de Pediatría considera que lasreacciones alérgicas al huevo que no sean anafilácticas nocontraindican la vacunación contra la influenza, y que a losniños con alergia demostrada se les debe realizar una prue-ba cutánea antes de recibir alguna vacuna que contengahuevo; si la prueba es positiva, la vacuna se debe adminis-trar por medio de un protocolo gradual y de multidosis yademás mantener vigilancia estrecha en un hospital.

Reacción alérgica a la gelatina

Hay vacunas que contienen gelatina, además de los antí-genos microbiológicos; este compuesto se adiciona comoestabilizador. Los pacientes que son alérgicos a la gelati-na como alimento no necesariamente lo son cuando seusa como estabilizador, ya que la gelatina de los alimen-tos es de origen bovino, mientras que la de las vacunas esde origen porcino. La vacuna SRP contiene gelatina, y cuan-do hay alguna reacción puede que no sea por el huevo,sino por la gelatina, donde las manifestaciones clínicaspueden incluso ser de anafilaxia. Se ha reportado una in-cidencia de anafilaxia de 1.8 casos por 1.000,000 de dosisde vacunas SRP, sarampión y SR distribuidas en los EUAentre 1991 y 1997.

Las manifestaciones clínicas pueden ser inmediatas otardías, por lo que se ha sugerido la participación tanto deuna respuesta humoral como celular hacia la gelatina.

La incidencia es más elevada en Japón, probablementepor influencia genética, donde el HLA-DR9 se presenta en56.5% de los pacientes positivos para IgE específica a ge-latina comparada oon aquellos que no lo son, refiriéndoseun riesgo relativo de 4.1 de desarrollar alergia a la gelatinacon IgE positiva.

La vacunación con DPT, que se realiza en el primer añode vida, podría condicionar que pacientes susceptibles sesensibilicen a la gelatina de la vacuna y posteriormente pre-senten una reacción alérgica al aplicarles la de SRP (quetambién tiene gelatina). Se ha informado que pacientes conreacciones alérgicas a las vacunas de sarampión, rubéolay parotiditis tenían el antecedente de habérseles aplicadola vacuna DPT, estableciéndose una posible relación cau-sal entre la vacunación con DPT, la producción de anti-IgEy un mayor riesgo de reacciones sistémicas, incluyendoanafilaxia. Actualmente, y debido al incremento en la sensi-bilidad a la gelatina y a la presencia de reacciones alérgicas,se utilizan vacunas con gelatina hidrolizada o sin gelatina.

Con la vacuna de varicela (contiene gelatina) se hanobservado reacciones alérgicas, como urticaria, sibilancias,angioedema, vómito, tos y anafilaxia inclusive; en estospacientes se han detectado niveles elevados de IgE anti-gelatina.Figura 1. Evolución del proceso de vacunación.

Enfermedad

Vacunación

Reacciones adversas

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En las reacciones tardías hay participación inmunitaria,al encontrarse niveles más elevados de IgG antigelatinaque los de los niños que nunca habían tenido reacción a lavacuna.

El tener alergia a la gelatina comestible no significa queel paciente sea alérgico a la gelatina que se encuentra enla vacuna y viceversa. Por lo tanto, cuando se tiene unpaciente con historia de reacción adversa grave, el médicodebe tener la perspicacia de indagar sobre antecedentesde alergias, ya sea a alimentos o a la administración previade vacunas, incluyendo la búsqueda de IgE específica paragelatina, antes de administrar dosis subsecuentes de va-cunas que contengan gelatina, como las de varicela, in-fluenza y MMR. Por el momento se debe tener precaucióncuando se aplican dichas vacunas en niños con antece-dentes de anafilaxia. En los pacientes que tienen alergia ala gelatina de las vacunas se pueden utilizar, con buenosresultados, vacunas que no contengan dicho sustrato.

Reacción al timerosal

Es un compuesto de mercurio utilizado desde 1930 en lasvacunas como conservador, estabilizador y bactericidamuy eficiente; 49.6% de su peso es mercurio, y se metabo-liza a etilmercurio y tiosalicilato.

Se ha asociado a reacciones adversas locales, princi-palmente por su uso tópico más que por su utilización enlas vacunas.

Las posibles causas de sensibilización al timerosal pue-den ser la vacunación en la niñez, la merbromina utilizadacomo antiséptico o el contacto directo con termómetros rotos.

El timerosal es un compuesto orgánico de mercurio alque se ha relacionado con probable neurotoxicidad. Aun-que no se han reportado efectos clínicos, la Administraciónde Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos deAmérica (Food and Drug Administration, FDA) recomendóreducirlo o eliminarlo de las vacunas. En tanto, la OMS aúnrecomienda su uso en las vacunas de los programas deinmunización global, ya que los beneficios al utilizar dichosproductos sobrepasan los riesgos teóricos de toxicidad.

No se han detectado incrementos en las concentracio-nes sanguíneas de mercurio por arriba de los niveles se-guros en los lactantes, y se refiere que la vía principal deeliminación del timerosal es la gastrointestinal. Existe al-guna evidencia de que los niños autistas tiene mal controldel mercurio y que el que se encuentra en las vacunaspuede ser motivo de empeoramiento del cuadro, aunquelos estudios no son concluyentes.

Por lo anteriormente expuesto, podemos inferir que eltimerosal no es un factor predisponente de ocasionar reac-ciones alérgicas adversas a vacunas, ni tiene una relacióncausal con alteraciones del neurodesarrollo, incluyendo elautismo.

Reacción alérgica a la neomicina

La neomicina es un antibiótico utilizado como conserva-dor en las vacunas. Se ha relacionado con reacciones dehipersensibilidad, tanto inmediatas como tardías; cuandose usa de manera tópica hay reacciones locales de tiporetardado, 48 a 96 horas después de la administración dela vacuna antipoliomelítica inactivada, SRP o vacuna con-tra la varicela, siendo de poca importancia en compara-ción con el beneficio de la inmunización, y no se debe con-siderar una contraindicación; en el raro caso de haberpresentado una reacción anafiláctica secundaria, y si pos-

teriormente requiere de una vacuna que contenga neomi-cina, su aplicación debe realizarse en un lugar que cuen-te con equipo y personal capacitado para responder acualquier situación.

Reacción alérgica al látex

El látex natural obtenido del árbol de goma (Heveabrasiliensis) se utiliza en los tapones de los frascos de lasvacunas; hay muy poca evidencia de que cause reacciónalérgica, ya que se ha reportado solamente el caso de unpaciente con hipersensibilidad al látex que presentó re-acción anafiláctica después de la aplicación de la vacunacontra la hepatitis B. El mecanismo probable fue que, alatravesar la aguja el tapón de látex que recubría la vacu-na, la aguja se contaminó con partículas de látex.

El riesgo de presentar reacción alérgica secundaria allátex parece ser mínimo. En los datos del VAERS, de167,233 casos notificados de reacciones adversas a laaplicación de vacunas, sólo 28 (0.01 %) de los pacientescon historia de alergia al látex tuvieron una posible reac-ción de hipersensibilidad inmediata por contaminación conproteínas del látex, aunque no se pudo saber si solamentefue el látex o algún otro alergeno el que haya ocasionadola reacción.

Precauciones en laaplicación de vacunas

Las reacciones ante la aplicación de una vacuna puedenser predecibles, pero en ocasiones no lo son y es dondeaparecen las reacciones alérgicas, ya sea de manera in-mediata o tardía; los síntomas van desde reacciones loca-les en el sitio de la inyección hasta anafilaxia, por lo que,ante cualquier duda, se debe tener lo necesario para so-lucionar cualquier contingencia.

El criterio de la Academia Americana de Pediatría esque está contraindicada la aplicación de la vacuna si hayantecedentes de anafilaxia al componente o a la vacunaaplicada.

En cuanto a la aplicación de vacunas que contenganhuevo, se ha propuesto una serie de recomendaciones enniños con alergia a dicho alimento.

a. La mayoría de los niños pueden ser vacunados sinprecauciones extraordinarias, con o sin reacciónalérgica al huevo.

b. Los niños con reacciones anafilácticas a la ingestiónde huevo deben ser vacunados en un hospitalpediátrico.

c. No se debe retrasar la vacunación en los niños conalergia al huevo.

d. En los pacientes en los que se requiere supervisión,se deben monitorear las reacciones alérgicas y lossignos vitales después de la administración de lavacuna hasta por dos horas.

e. Contar con el equipo de reanimación necesario pararesponder eficientemente en caso de cualquierreacción alérgica.

f. Debe ser referido al especialista para una evaluaciónintegral.

Ante un paciente con probable alergia a la vacuna, sedebe realizar una historia clínica completa, investigandode manera directa algún antecedente de haber presenta-do una reacción adversa similar previamente o la presen-

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La mejoría de los servicios de salud ha causado un cam-bio importante en el panorama de la salud pública enMéxico en los últimos 50 años.

Así, las principales causas de mortalidad en nuestro paísdejaron de ser los problemas relacionados con infeccionesy enfermedades nutricionales, para tener en la actualidad alas enfermedades cronicodegenerativas como primera cau-sa de muerte a nivel nacional. Esto también es consecuen-cia de un incremento en las expectativas de vida de losmexicanos, que en la actualidad llega a ser de 75 años enel caso del hombre y de 78 años en las mujeres.

Estos cambios han causado que el espectro de enfer-medades que se atienden en los hospitales de alta espe-cialidad también se haya modificado, y en muchos casos esnecesario enfocar nuestros esfuerzos hacia el diagnósticoprecoz de enfermedades que tradicionalmente se conside-raban como raras o de diagnóstico exclusivo en los hospi-tales de tercer nivel. Tal es el caso de la estenosis aórticade tipo degenerativo, cuyo espectro de presentación distamucho de los que habitualmente se encontraban, como sonlos de etiología congénita o las lesiones consecutivas a lafiebre reumática.

Durante años se ha considerado que el proceso de tipodegenerativo que sufre la válvula aórtica es una consecuen-cia habitual del envejecimiento, ya que estudios realizadosen poblaciones geriátricas muestran que alrededor de los60 años la presencia de calcificación en la válvula aórticaes aproximadamente de 24%, y si se analiza la poblaciónentre 75 y 85 años de edad puede incrementarse a cifras

cia de alergia a alimentos; aunque, recordemos, tener ono tener alergia a alimentos no necesariamente secorrelaciona con que se vaya a presentar con la aplica-ción de la vacuna; habrá que valorar si la reacción que sepresenta es de tipo inmediato o tardío, si los datos referi-dos corresponden a una anafilaxia, si el paciente requie-re la administración de más dosis de vacunas y conocer elnivel de anticuerpos específicos que ha generado la va-cuna. En caso de presentar los niveles necesarios deanticuerpos específicos para ocasionar una respuestainmunitaria, se puede evitar la aplicación de las dosis sub-siguientes, aunque en ocasiones estos niveles no se man-tienen, por lo que hay que estar midiéndolos constante-mente.

La realización de pruebas cutáneas se debe interpretarcon cautela, debido a su poca especificidad y elevado nú-mero de falsas positivas.

En conclusión, se propone que todos los niños que pre-senten reacciones alérgicas leves y/o locales deben servacunados, no hay contraindicación, y los que tengan an-tecedentes de cuadros graves se deben vacunar con bio-lógicos que no contengan el componente alergénico (ge-latina, huevo). Si esto no es posible, las vacunas seaplicarán en un sitio que cuente con el equipo y el perso-nal capacitado para responder a cualquier situación deemergencia, vigilando al paciente por lo menos durantedos horas y mantenerse pendientes ante cualquier reac-ción tardía.

En la figura 2 se presenta un algoritmo para inmuniza-ciones en niños que tienen alergia a la vacuna o al compo-nente de la misma.

que oscilan entre 37 y 56% de la población, por lo queaproximadamente la mitad de los pacientes en la octavadécada de la vida no tendrán fenómenos de tipo dege-nerativo en esta válvula; es posible que factores de riesgoconcomitantes favorezcan la aparición de los procesosdegenerativos de la válvula aórtica.

No toda la población que tiene calcificación de la válvu-la aórtica desarrollará el proceso de fusión de suscomisuras, lo que da origen a la obstrucción en la cámarade salida del ventrículo izquierdo y es responsable de lasmanifestaciones clínicas y del deterioro progresivo de lafunción cardiaca del paciente. Se considera que entre 10 y20% de la población con edades superiores a 65 añosdesarrollen estenosis aórtica de tipo degenerativo.

La importancia de esta patología valvular se deriva delhecho de que su diagnóstico precoz, antes de que causedeterioro de la función cardiaca, trae aparejado un pronós-tico mejor en relación a su tratamiento, que consiste ensustituir la válvula deteriorada por una prótesis que permi-ta corregir la obstrucción a la salida de sangre del ventrículoizquierdo para mantener una adecuada perfusión al restodel organismo.

Manifestaciones clínicas

La estenosis aórtica produce varios síntomas en los pa-cientes que la sufren; sin embargo, no es raro que la pato-logía se diagnostique de manera fortuita al encontrar en

Probable reacción sistémica a algúncomponente de la vacuna

Necesaria la aplicación de la vacunaproblema

Medir IgE específica, por ejemplo ahuevo y/o gelatina. Si no es posible,realizar prueba cutánea

Negativo

Negativo

Prueba de retooral con gelatinay/o huevo (si esposible realizar)

Historia noconvincente

Historia noconvincente

Vacunaciónregular

Positivo, o si no sepudo realizar pruebade reto oral

Si no es posible, vacunar ensitio, con equipo y personalmédico capacitado pararesponder ante cualquiereventualidad

Vacunar sin elcomponentealergénico

Positivo

Figura 2. Algoritmo de la respuesta a inmunizaciones.

Estenosis aórtica degenerativa

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el paciente asintomático el característico soplo cardiacodurante un examen de rutina. Las manifestaciones clíni-cas incluyen la disnea de esfuerzo, que suele ser progre-siva hasta llegar a ser de reposo, y es una manifestaciónde insuficiencia cardiaca; otro grupo de enfermos tienecomo manifestación inicial la angina de pecho, ya que enellos la hipertrofia del ventrículo izquierdo consecutiva alincremento del trabajo del mismo hace que se incrementede forma muy importante el consumo miocárdico de oxí-geno, que, aunado a una disminución en el flujo de san-gre que sale hacia la aorta y por ende a las coronarias,causa una isquemia relativa que se manifiesta en espe-cial al realizar esfuerzos. Un tercer síntoma que puedenpresentar los pacientes con estenosis aórtica es la conse-cuencia de la falta de perfusión a nivel periférico; puedeser la fatiga importante relacionada con esfuerzos ligeroso moderados, pero que en casos extremos puede llegar ala lipotimia o al síncope.

La importancia de las manifestaciones clínicas de laestenosis aórtica deriva del pronóstico que se puede es-perar de los enfermos de acuerdo a las mismas. Los enfer-mos cuya primera manifestación es la insuficiencia cardiacatienen una mortalidad de 50% al año de haberse diagnos-ticado. Los pacientes cuya primera manifestación es el sín-cope tienen una mortalidad de 50% a dos años, y los pa-cientes cuya manifestación inicial es la angina de pechotienen el mismo grado de mortalidad a tres años de sudiagnóstico. De aquí la importancia de aplicar un tratamien-to precoz y especializado para evitar las complicacionesfatales de esta enfermedad.

Examen físico

En el examen físico del enfermo con estenosis aórtica sebuscarán primordialmente los cambios que ocurren en elpulso carotídeo, la auscultación cardiaca y la búsqueda demanifestaciones de insuficiencia cardiaca.

En el pulso carotídeo habitualmente se puede encontrarque su ascenso es lento y su pico es más tardío (pulsoparvus et tardus); sin embargo, en los enfermos que tieneninsuficiencia cardiaca y volumen intravascular disminuidoestos hallazgos pueden no encontrarse. En ocasiones esposible palpar el denominado frémito en las arteriascarótidas, esto es, la percepción táctil del flujo turbulento dela sangre, o soplo. Durante la auscultación de las arteriascarótidas se puede percibir el soplo que se genera en laválvula aórtica y que se irradia a las arterias del cuello; estesoplo se percibe durante la fase de expulsión del ventrículoizquierdo, es decir, la sístole.

La exploración del área cardiaca nos define con mayorprecisión el origen de estas anomalías. Es frecuente perci-bir por palpación el flujo turbulento de la sangre en el sitiode la pared torácica donde se proyecta la válvula aórtica,esto es, el segundo espacio intercostal en la línea paraes-ternal derecha. En este mismo sitio puede auscultarse elsoplo de estenosis aórtica con mayor intensidad; el soplose ha descrito como de tipo romboidal, ya que su mayorintensidad se alcanza a la mitad de la sístole, que es cuan-do el ventrículo izquierdo se vacía a mayor velocidad. Lairradiación del soplo puede darse también hacia el focomitral de auscultación, y en ocasiones se confunde conuna lesión de esta última válvula.

Dependiendo del grado de afectación que tenga la vál-vula aórtica pueden encontrarse también datos de insufi-ciencia aórtica hasta en 30% de los enfermos, ya que alquedar fija la válvula por el proceso de calcificación tam-poco cierra de manera adecuada y permite el regreso de lasangre hacia el ventrículo izquierdo.

Figura 2. Ecocardiograma que muestra la apertura limitada y endomo de la válvula aórtica.

Auxiliares de diagnóstico

Los estudios auxiliares de diagnóstico que con mayor fre-cuencia se utilizan en los pacientes con daño cardiacoson la radiografía de tórax y el electrocardiograma, y aun-que pueden resultar útiles en los pacientes con estenosisaórtica, sobre todo si están complicados con insuficienciacardiaca, en un buen número de casos los cambios queencontramos son inespecíficos o no correlacionan con lamagnitud de la lesión valvular.

Cada vez es más accesible para la población generalel estudio de ultrasonido cardiaco, o ecocardiograma, yéste es el estudio que permite diagnosticar y evaluar demanera precisa y adecuada la lesión valvular del paciente.El ecocardiograma puede diferenciar con facilidad si losfenómenos de auscultación que se hayan encontrado enel enfermo son debidos a un proceso de esclerosis aórticaque puede causar flujo turbulento en la salida de la sangredel ventrículo izquierdo, pero sin que exista obstrucción ala misma. En los pacientes con estenosis aórtica elecocardiograma puede identificar la morfología de los ve-los valvulares y determinar la limitación de la apertura delos mismos durante la sístole ventricular; puede medirsede esta forma el área de apertura de la válvula aórtica y almismo tiempo evaluar las estructuras adyacentes, comoson el diámetro y las paredes de la aorta, así como el anillovalvular, para poder planear el tratamiento definitivo (figu-ras 1 y 2).

Dentro del estudio ecocardiográfico es la aplicación delDoppler la que nos indicará con precisión la repercusiónde la lesión valvular. Este método mide la velocidad delflujo de la sangre a través de la válvula y permite evaluar elgradiente de presión que existe entre el ventrículo izquier-do y la aorta, lo que permitirá conocer el área valvular conmayor precisión y con estos datos se podrá indicar el trata-miento.

La indicación de tratamiento quirúrgico en pacientes conestenosis aórtica depende de que el gradiente medio seasuperior a 50 mmHg, ya que cifras inferiores no guardanrelación con las complicaciones tardías de las que hemoshablado previamente. Este gradiente medio, que se midemediante el Doppler, tiene una correlación superior a 90%con la medición directa a través del cateterismo cardiaco,con la ventaja de no ser un método invasivo.

A pesar de que con ultrasonido es posible diagnosticary evaluar la estenosis aórtica, en los pacientes es necesa-rio realizar, en hospitales de tercer nivel, un cateterismocardiaco. La razón de ello es que aproximadamente la mi-tad de estos enfermos tienen también, por su edad y facto-res de riesgo, lesiones coronarias que hacen necesario sutratamiento de manera simultánea a la sustitución de la vál-

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Secretario AdjuntoDr. Armando Mansilla Olivares

Editor del BoletínDr. Juan Urrusti Sanz

Diseño y formatoParacelsus, S. A. de C. V.

Editorial Alfil, S. A. de C. V.

MESA DIRECTIVA 2007

PresidenteDr. Emilio García Procel

VicepresidenteDr. Manuel H. Ruiz de Chávez

Secretario GeneralDr. Rafael Antonio Marín y López

TesoreroDr. Alejandro Treviño Becerra

vula aórtica. El cateterismo cardiaco permite medir conmayor precisión el gradiente entre el ventrículo izquierdo yla aorta, y la realización concomitante de una angiografíacoronaria y una ventriculografía para evaluar la funcióncontráctil del corazón.

Tratamiento

En los enfermos en los cuales es posible diagnosticarestenosis aórtica significativa, sin deterioro de la funciónventricular, el tratamiento de elección es el quirúrgico, sus-tituyendo la válvula enferma por una prótesis. Este trata-miento corrige totalmente el trastorno hemodinámico dela circulación y permite que el enfermo se recupere total-

mente. El procedimiento, realizado en hospitales de altaespecialidad, conlleva una mortalidad aproximada de 2%y permite una sobrevida entre 10 y 15 años.

Cuando el enfermo tiene disminuida la capacidad fun-cional del corazón, es decir, tiene insuficiencia cardiaca,las modalidades terapéuticas deben cambiarse para po-der asegurar que el tratamiento quirúrgico pueda prolon-gar la vida de manera razonable. El tratamiento de la insu-ficiencia cardiaca mediante la utilización de fármacos quefaciliten el trabajo del corazón debe ser muy cuidadoso, yaque el empleo de vasodilatadores puede inducir mayordeterioro de la clase funcional del paciente. Habitualmenteel manejo de este tipo de enfermos debe reservarse a losespecialistas, por las características ya mencionadas.

El tratamiento intervencionista, especialmente la dilata-ción de la válvula aórtica mediante catéteres con balonesde alta presión, es de utilidad muy limitada, primordial-mente por las características de la válvula aórtica. Este tipode procedimiento se utiliza en los enfermos que tieneninsuficiencia cardiaca, con objeto de tratar de recuperar lafunción del ventrículo izquierdo de manera temporal y me-diante esta estabilización proceder posteriormente, a cortoplazo, al tratamiento quirúrgico.

Es necesario mencionar que, aunque al paciente se lehaya sustituido la válvula aórtica, requerirá vigilancia es-trecha y tratamiento concomitante durante el resto de suvida, por lo que no puede considerarse que la sustituciónvalvular aórtica sea un tratamiento definitivo de esta pato-logía.

ConclusiónEn una población que en el momento actual tiene aproxi-madamente siete millones de individuos de más de 60años de edad, cifra que se espera que se triplique para elaño 2050, el diagnóstico precoz de este tipo devalvulopatías de carácter degenerativo puede hacer quesu tratamiento se establezca de manera oportuna, con locual se evitarían las complicaciones, ofreciendo a los pa-cientes una expectativa de vida mayor y en mejores con-diciones, con el consecuente beneficio desde el punto devista personal, familiar y social.

Figura 1. Estudio ecocardiográfico con Doppler de una estenosisaórtica crítica.