bol med hosp infant mex 2008; 65 (4) infección respiratoria aguda

249Vol. 65, julio-agosto 2008

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A R T Í C U L O D E R E V I S I Ó N

Solicitud de sobretiros: Dr. Héctor Guiscafré Gallardo. Plan deGuadalupe # 65-7, Col. Ticomán, Deleg. Gustavo A. Madero,C.P. 07320, México, D.F., México.Fecha de recepción: 07-02-2008.Fecha de aprobación: 04-06-2008.

La atención integral del niño con infección respiratoria aguda:lo apropiado y lo actual.

Guías clínicas para disminuir el abuso de antimicrobianos yde sintomáticos, así como el de evitar que los niños mueran en

el hogar por neumonía, después de haber recibido consulta médica

Total health care for children with acute respiratory infections:Suitability and current view

Héctor Guiscafré-Gallardo

Médico pediatra infectólogo.

ResumenA pesar de que la mayoría de las infecciones respiratorias agudas(IRAs) son autolimitadas, los errores en el diagnóstico y trata-miento son un problema bien conocido. Se ha demostrado, porun lado, un uso excesivo de antimicrobianos (90% de los casos)y medicamentos sintomáticos (98% de los casos), y por el otro,la neumonía, que es la principal complicación de las IRAs, no sediagnostica ni se trata oportunamente, sobre todo en los niñosmenores de 5 años, propiciando una mortalidad elevada. El aná-lisis de las defunciones –mediante la técnica de “autopsia ver-bal”– nos ha permitido identificar que 70% de los niños meno-res de 5 años de edad que mueren por neumonía fallecen en elhogar, y de ellos, en 60% sucede unas pocas horas después dehaber recibido consulta médica.

Ante tal problemática, hemos considerado adecuado presen-tar al lector de esta revista una serie de 3 guías clínicas que hansido ya validadas para población asegurada, adaptándolas al pri-mer nivel de atención pública o privada de la población abierta

SummaryEven though most of the acute respiratory infections (ARI) areself-limited, the mistakes in diagnosis are a well-known problem.On one hand, an excessive use of antimicrobials (90% of thecases) and symptomatic medicines (98% of the cases) has beendemonstrated. On the other hand, pneumonia, the main com-plication of ARI, is not diagnosed or treated on time mainly inchildren younger than 5 years old, leading to a higher mortalityrate. The deaths analyzed -through the verbal autopsy tech-nique- have allowed us to identify that 70% of the children withpneumonia, younger than 5 years old, die at home, and more-over, 60% of those children die only a few hours after they havebeen examined by a doctor.

Due to this problem, we present to the readers of this journala series of 3 clinical guides that have been previously validated forthe Mexican population with governmental health care, adap-ting these guides to the first level of institutional or private healthcare for people not included in any health care system. The first

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Las infecciones respiratorias agudas (IRAs), cons-tituyen un importante problema de salud pública;este grupo de enfermedades ocupa el primer lugarcomo motivo de consulta de primer nivel en elmundo.1,2 En México, durante el año 2005, en laSecretaría de Salud se otorgaron un poco más dedos millones de consultas de primera vez por IRAsen niños menores de cinco años, y 35% de ellasocurrió en menores de un año.3 Para estos niñosmenores de un año, se ha observado una inciden-cia de seis episodios/niño/año; cifra que se elevahasta 14 episodios/niño/año en niños de esta edadque asisten a guarderías.4

A pesar de que la mayoría de las IRAs son au-tolimitadas, los errores en el diagnóstico y trata-miento son un problema bien conocido.5 Se hademostrado, por un lado, que un uso excesivo einadecuado de antimicrobianos, sobre todo en lasinfecciones de vías respiratorias altas, favorecela aparición o el incremento de la resistencia bac-teriana, además de ocasionar un gasto elevado alas instituciones de salud y a las familias de lospacientes y mayor desperdicio de medicamentos.6

Por otro lado, la neumonía, que constituye laprincipal complicación de las IRAs, no se diag-nostica ni se trata oportunamente, lo que favo-rece una letalidad y mortalidad elevadas, aún en

menor de 15 años. La primera guía es para facilitar el diagnósticode cada entidad clínica de las IRAs. Las otras dos son para poderotorgar el tratamiento integral necesario en cada entidad clíni-ca, las cuales ahora son agrupadas con base a su etiología y a laterapéutica que necesitan. Así, la guía 2 contempla el manejo delos casos sin taquipnea, o sea sin insuficiencia respiratoria, mien-tras que en la guía 3 se puede apreciar el manejo en el primernivel de atención de los casos con taquipnea o con insuficienciarespiratoria. En las dos guías de tratamiento se incluyen los 6componentes de la atención integral y completa del niño. Lastres guías clínicas son comentadas en sus aspectos más relevan-tes y de más controversia. Finalmente, se lanza un reto a lospediatras y médicos lectores: “¡Comparen las guías clínicas consu práctica diaria y actúen en consecuencia!” Y se hacen variasreflexiones sobre la consulta pediátrica de excelencia.Palabras clave. Infección respiratoria aguda; atención integral;niños.

regiones con acceso adecuado a los servicios desalud.7,8 Todavía en México, en el año 2004, fa-llecieron por neumonía 3 500 niños menores decinco años, para una tasa de 55 por cada 100 milhabitantes de ese grupo etario.9 En un estudioprevio,10 llevado a cabo en 1990 por nuestro gru-po de trabajo, en 12 907 niños menores de cincoaños, muertos por IRAs en todo el país en eseaño, encontramos que 70% de las muertes habíaocurrido en el hogar, y 60% de estos últimos re-cibieron atención médica previa al fallecimien-to. Es probable que estos porcentajes sean simi-lares ahora, aunque este dato no ha sido revisadorecientemente.

En el cuadro 1 se muestran los errores de diag-nóstico y tratamiento más relevantes que se hanidentificado en la evaluación de la calidad delas consultas médicas de los niños con IRAs,11

tanto en el sector público como en el privado,y en aquellos niños que han fallecido por neu-monía.12

Con la intención de mejorar la calidad de laatención en niños con IRAs, la OrganizaciónMundial para la Salud, desde 1985, ha propues-to diferentes estrategias,13,14 entre las que se en-cuentran las guías de tratamiento estandariza-do. Una guía clínica se define como el desarrollo

guide is to facilitate the diagnosis of each ARI disease. The other2 are to be able to provide the necessary complete treatment ofARI in each clinical entity, which are now grouped on the basisof their etiology and the therapy that is necessary. The secondguide is therefore related to the treatment of the cases withouttachypnoea, this is, without respiratory insufficiency. The man-agement of the first level of health care provided to patients withtachypnoea or with respiratory insufficiency is shown in the thirdguide. In these 2 treatment guides, the 6 components of the inte-gral and complete medical care of children are included, as it isdescribed in the text and in table 2. The more controversial andrelevant aspects are commented in each clinical guide.

Finally, pediatricians and medical readers are challenged to“Compare your clinical guides with your daily practice and actaccordingly!” Several reflections about the excellence of pediatricconsultations are also presented.Key words. Acute respiratory infections; total health care; children.


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gráfico y sistematizado de los lineamientos dediagnóstico y tratamiento que ayudan al médi-co tratante a ofrecer a su paciente lo mejor o lomás apropiado, según su problema de salud es-pecífico.15 En el caso de las IRAs, existe infor-mación suficiente para establecer lineamientosdiagnósticos y terapéuticos adecuados. De he-cho, con nuestro grupo de trabajo, diseñamos yvalidamos guías clínicas para la atención apro-piada de las IRAs en niños menores de cincoaños y para niños mayores y adultos.16 Estasguías fueron diseñadas con el fin de ser aplica-das en el primer nivel de atención del InstitutoMexicano del Seguro Social. Hemos considera-do adecuado, después de platicarlo con el edi-tor del Boletín Médico del Hospital Infantil deMéxico, su revisión y adaptación a la consultapediátrica del primer nivel, institucional o pri-vada, de la población abierta.

El objetivo primordial en su aplicación es dis-minuir el abuso de antimicrobianos y de sintomá-ticos, así como el de evitar que los niños mueranen el hogar por neumonía, después de haber reci-bido consulta médica.

Presentación y comentarios de las Guías ClínicasGuía I. Diagnóstico de la presencia de insuficien-cia respiratoria y de las entidades clínicas que seconsideran como IRAs:

Se considera que para otorgar un buen trata-miento, es necesario, primero, contar con undiagnóstico correcto. Esto va de la mano conun interrogatorio y una exploración física com-pleta durante la consulta médica, incluyendosiempre la medición de la frecuencia respirato-ria, sin obviar la exploración de la faringe y deambos oídos.

La primera guía clínica de diagnóstico permiteque el médico se cerciore de que realmente se tra-ta de una infección respiratoria, y ya confirmán-dolo, le pide que antes que nada valore si hay ta-quipnea. En base a su presencia o ausencia, elmédico debe considerar al niño como con o sininsuficiencia respiratoria y seguir adelante tratan-do de identificar, con unos cuantos síntomas o sig-nos clínicos claves, la entidad de que se trata. Noes infrecuente que un niño tenga dos o más diag-nósticos al mismo tiempo, ya sea por extensión de

Cuadro 11111. Errores de la atención médica más frecuentemente identificados en los estudiossobre calidad de la atención y sobre mortalidad por medio de las autopsias verbales en las

infecciones respiratorias agudas

Errores en el diagnóstico

1. Deficiencias en el diagnóstico de las entidades clínicas de las IRAs2. Falla médica para identificar los signos tempranos de neumonía3. No identificación o consideración de los factores de mal pronóstico

Errores en el tratamiento

1. Indicación de antimicrobianos injustificada e inadecuada, sobre todo en IRAs de vías respiratorias altas2. Omisión de la indicación adecuada de antibióticos en casos de neumonía3. Exceso en la prescripción de medicamentos sintomáticos4. No tomar en cuenta los factores de mal pronóstico5. Falta de educación a la madre o al cuidador del niño sobre las medidas generales, la evolución esperada y la identificación

de los signos tempranos de neumonía o de mala evolución6. No dar indicaciones precisas sobre cuándo y cómo volver a consulta o dónde llevar al niño en caso de agravamiento7. No adecuar el tratamiento a las condiciones específicas de cada niño8. Retardo o no referencia del niño con insuficiencia respiratoria al hospital

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la lesión de la mucosa a través del árbol respirato-rio o por complicación de la misma.

Alguno de ustedes, con cierta razón, podría ar-gumentar que nos han faltado algunas entidadesclínicas, como la traqueitis bacteriana o la epiglo-titis por Haemophylus influenzae tipo B, pero estasentidades son poco frecuentes en México y la guíasólo se refiere a las enfermedades más comunes.

La taquipnea, hará el diagnóstico de neumoníapor sí sola, tiene una sensibilidad de 70% y unaespecificidad de 69%, clasificando adecuadamen-te los casos de “si tiene o no neumonía” en 75%.Tiene falsas positivas en 20% de los casos (posibi-lidad de tratamientos innecesarios) y sólo falsasnegativas en 5% (posibilidad de dejar sin trata-miento antibiótico a una neumonía, sobre todoen niños menores de dos meses, por lo que en esaedad la sola hipotermia o hipertermia con ataquea su estado general debe hacernos enviarlo a unhospital); por lo tanto la taquipnea (a los valoresde corte señalados en la guía) constituye un datoclínico muy útil para el diagnóstico de neumoníaen niños.17,18

Guía 2. Tratamiento de las IRAs, “sin insufi-ciencia respiratoria”.

Una vez establecido un diagnóstico correctosobre la presencia o no de insuficiencia respirato-

ria (taquipnea sí o no) se seguirá la guía 2 (sininsuficiencia) o la guía 3 (con insuficiencia). Enellas debe de identificar la entidad clínica diag-nosticada y actuar en consecuencia.

En la guía 2, en primer lugar, encontramos unrecuadro grande en el que se describen a detallelas medidas generales, los factores de mal pro-nóstico17 y los temas en los que hay que educar ala madre para el manejo adecuado de las IRAsen su hogar, y los signos de alarma para la detec-ción temprana de una posible neumonía. Todolo anterior debe hacerse a cuanto niño vaya aconsulta. Si se decide tratamiento ambulatorio,debe de aprovecharse la consulta para, ademásde las acciones específicas en las IRAs, realizarlas otras tres acciones que son necesarias para con-siderar el componente “integral” o completo deuna consulta pediátrica de excelente calidad(Cuadro 2). Así, una buena consulta pediátricadebe abarcar siempre estas seis acciones señala-das en el cuadro 2.18

En aquellos casos enviados al segundo nivel deatención, es ahí mismo, en el hospital, antes de sualta, en donde el personal de salud coordinado porel pediatra tratante del niño debe de completarlas acciones restantes, por ejemplo: aplicar al niñolas inmunizaciones faltantes, enviándolo a un pro-grama de recuperación nutricional en caso nece-

Cuadro 2. Las seis acciones que comprende el tratamiento integral del niño con IRAs.Se dividen en dos grupos: aquellas tres que deben hacerse durante el proceso de atención delpadecimiento y las otras tres que se deben completar antes de dar por terminada la consulta

Acciones específicas en IRAs

1. Atención adecuada del motivo de la consulta2. Identificación de factores de mal pronóstico3. Capacitación de la madre para un manejo adecuado en el hogar

Acciones para completar la atención integral

4. Vigilancia de las inmunizaciones5. Vigilancia del estado nutricional6. Atención de la salud de la madre

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sario o completando las acciones preventivas fal-tantes a la madre del niño, de acuerdo a su edad yal programa de salud de la mujer.19

A continuación, las diferentes entidades clíni-cas se han dividido en tres grupos, de acuerdo asu etiología más frecuente:

1. Padecimientos que en la gran mayoría de loscasos son de etiología viral y para los cualestodavía no existe un antibiótico útil. Todosellos se autolimitan en menos de cuatro días,en cuanto a que mejora el estado general ydisminuye o desaparece la fiebre, ya que lossignos como tos o rinorrea pueden durar has-ta por 14 días. Una excepción es la faringitisvesiculosa, en la cual el dolor y la fiebre pue-den durar hasta siete días. En estas enferme-dades no debe de darse antibiótico de inicio,pero hay mucho que hacer: indicar y explicarlas medidas generales señaladas en la guía,disminuir la fiebre y el malestar general conun antipirético-analgésico como el paraceta-mol (acetaminofeno), e identificar la presen-cia de los seis factores de mal pronóstico, tam-bién señalados en la guía (para revalorar aestos niños a más corto plazo); educar a lamadre sobre la evolución natural de la enfer-medad, sobre la tos como un mecanismo dedefensa que se debe facilitar fluidificando lassecreciones con agua, sobre la inutilidad ytoxicidad de los antibióticos, antitusígenos yantihistamínicos, y sobre la identificación delos cuatro signos de alarma, para traer lo máspronto posible nuevamente al niño. Así, antetanto que hacer, la consulta médica de un niñocon catarro común no debe ser más corta quela de una neumonía. Ésta debe ser una opor-tunidad bien aprovechada para educar a lamadre sobre todos esos aspectos y para reali-zar las acciones correspondientes a una aten-ción integral como hemos visto antes. Diría-mos que: en vez de recetar mucho, se debe educarmucho. En la parte final de esta guía se pue-

den observar las alternativas de acuerdo a laevolución de las IRAs. Estos padecimientos,habitualmente virales, pueden facilitar la in-fección bacteriana en forma secundaria, por loque en ese caso se debe tratar con antibióticosde acuerdo al tipo de complicación. La neu-monía es la más grave de estas últimas y debediagnosticarse y tratarse lo antes posible.

2. Padecimiento cuya etiología es de una solabacteria: Streptococcus pyogenes. Para la farin-goamigdalitis estreptocócica, la penicilina si-gue siendo el tratamiento de elección, y la eri-tromicina la mejor alternativa (en casos dealergia a la penicilina) para curar la enferme-dad y erradicar al microorganismo de la fa-ringe, previniendo la fiebre reumática. Tra-tamientos de pocos días con antibióticosdiferentes pueden dejar portadores, y ya se hanobservado brotes recientes de esta complica-ción tardía de la infección estreptocócica.Como se puede ver, no existe para esta con-dición la opción de “no mejoría”, porque prác-ticamente no hay fallas de tratamiento si eldiagnóstico es correcto.

3. Padecimientos que pueden iniciarse con unaetiología viral, pero que frecuentemente co-rresponden a una complicación bacteriana deuna rinofaringitis: la sinusitis y la otitis me-dia. Estas dos entidades clínicas necesitan deantibiótico por 7 a 10 días. La primera elec-ción –trimetoprim/sulfametoxazol–, más quepor su poder bactericida, se ha seleccionadopor su facilidad para administrarlo cada 12horas, por su bajo costo y tiempo de almace-namiento prolongado, aun en climas tropica-les.20 En nuestro medio, la ampicilina o laamoxicilina han dado buenos resultados yahora son relativamente baratas; la utilizaciónde estos antibióticos asociados a un inhibidorde betalactamasas (sulbactam, ácido clavu-lánico) se ha recomendado en los lugares don-de hay alta prevalencia de Moraxella catharra-lis. Un porcentaje bajo de los casos no mejoraa los cuatro días y amerita un nuevo trata-


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miento con el otro antibiótico de elección. Sino hay respuesta debe enviarse el niño al espe-cialista, en este caso al otorrinolaringólogo.

En su parte final, la guía clínica insiste en re-cordarle al médico que efectúe una consulta pe-diátrica integral y, por lo tanto, completa.

Guía 3. Tratamiento de las IRAs “con insufi-ciencia respiratoria”.

Esta guía trata ahora de los pacientes que tie-nen insuficiencia respiratoria. Lo primero que sehace es dividir a los pacientes en dos grupos:aquellos que tienen insuficiencia respiratoria levey que pueden ser tratados en forma ambulatoria,y aquellos que tienen una insuficiencia moderadaa grave o que tienen factores de mal pronóstico yque necesitan que el tratamiento sea efectuado enun hospital. Como la aplicación de estas guías clí-nicas es principalmente para la consulta pediátri-ca de primer nivel, se señalan solamente las ac-ciones correspondientes a este nivel, incluyendoaquéllas necesarias para el traslado de los pacien-tes. Parecido a lo que se hizo en la guía 2, los pa-decimientos que pueden causar insuficiencia res-piratoria se agrupan ahora en dos grupos: los deetiología viral, laringotraqueitis y bronquiolitis, yun padecimiento no infeccioso pero muy frecuen-te en los niños, el asma, ya que a menudo unarinofaringitis viral dispara, por así decirlo, los me-canismos fisiopatológicos del broncoespasmo. Es-tos tres padecimientos no requieren antibióticoinicialmente.

En el otro grupo se encuentra sólo la neumo-nía. Si bien esta última entidad, cuando se adquie-re en la comunidad, es también en 45% de etiolo-gía viral, en 25% de los casos existe unaco-infección viral/bacteriana y en 60% se identi-fican bacterias, y de éstas, 73% corresponde aStreptococcus pneumoniae.21 Por todo lo anterior, seconsidera que en toda neumonía comunitaria sejustifica plenamente la administración de antibió-ticos y, de ellos, la penicilina continúa siendo elde primera elección.22 Los reportes desde hace treslustros,23 de resistencia in vitro de S. pneumoniae a

la penicilina, no se han relacionado directamentecon una mala evolución clínica, por lo que no sejustifica, por el momento, cambiar de antibiótico,y tal vez sólo, como una medida de prudencia entanto se investiga y conoce más al respecto, in-crementar las dosis de penicilina.24 La industriafarmacéutica, tomando como bandera esta resis-tencia in vitro, y sin esperar o tomar en cuenta lasinvestigaciones clínicas sin sesgo comercial, hasacado al mercado un sin número de nuevos ma-crólidos o quinolonas con alta sensibilidad paraS. pneumoniae en el laboratorio, pero los cuales,primero, no han demostrado clínicamente que seanmejores que la penicilina a dosis usuales o más ele-vadas, y en segundo lugar, con estos nuevos y cos-tosos antibióticos ya se han presentado casos defalla al tratamiento y de aparición de resistencia,por lo que se recomienda que siempre sean utili-zados junto a un betalactámico: penicilina, ami-nopenicilina, cefotaxima o ceftriaxona.25,26

Peterson27 publicó, en el año 2006, una revi-sión de la literatura al respecto y encuentra unasola cita de falla clínica a la penicilina parenteralen neumonía por neumococo, y en cambio iden-tificó 21 publicaciones de casos de falla al trata-miento con las nuevas quinolonas antineumoco-co y 33 citas de fracasos clínicos y bacteriológicosen macrólidos.

La guía, finalmente, recuerda a los médicos delhospital que deben ser ellos los que completen laatención integral del niño antes del alta, tal comoya explicamos anteriormente para el pediatra deatención primaria.

Exhortación y arenga a los pediatrasUn reto y varias reflexionesYo no sé, médico pediatra que me lees, si tú esta-rías dispuesto a comparar estas guías con tu formade otorgar la atención médica a los niños conIRAs. Seguramente disentirás en varios concep-tos, acciones o formas del diseño que se presentanen las guías o en los comentarios que hemos he-



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cho de las mismas; pero también, y esa es mi espe-ranza, estarás de acuerdo o te parecerán correctoso atinados la mayoría de los conceptos o accionesseñaladas, pues tienen bases científicas sólidas.Ahora, ese es el reto que te hago, contrasta estasguías con tu forma común de tratar las IRAs en elprimer nivel de atención, o sea en tu consultorio,ya sea privado, o en alguna institución de salud.¿Cuánto tiempo dura tu consulta? ¿Haces un inte-rrogatorio suficiente y una exploración física com-pleta del niño? ¿En base a qué síntomas haces tusdiagnósticos? ¿Utilizas el número de respiracionespor minuto para tomar decisiones? ¿Cuál es la fre-cuencia con que utilizas antibióticos, antihistamí-nicos, antitusígenos, antiinflamatorios, etc.? ¿Dequé tipo? ¿Por qué? ¿Cuál es tu guía mental, cuá-les son tus razones o tu modelo explicativo, comoahora le dicen, que te hace tomar esas decisiones?¿Eres un médico pediatra recetador o educador?

Sí, ya sé que no es fácil ni atractivo el reto, peroes conveniente que te hagas esas preguntas. Si teimporta un poquito la ética, debes de hacerlo. Sí,ya sé que durante tu formación como médico ypediatra fuiste altamente capacitado para tratarlas entidades más complicadas, las que se ven enlos hospitales, pero que nunca fuiste realmenteadiestrado para tratar las causas más frecuentes dela consulta pediátrica, como son: la diarrea agu-da, el niño aparentemente hiporéxico y, por su-puesto, las IRAs, sobre todo las de vías respirato-rias superiores.

El médico debe tratar de seguir la máxima hi-pocrática por todos conocida (pero no por mu-chos aplicada): “Lo primero es no hacer daño”. Elmédico debe de basar siempre sus conclusiones ynormar su conducta en bases científicas. En lasIRAs, estas bases científicas están perfectamenteestablecidas, como puedes confirmar revisandotodo lo publicado al respecto, y en lo cual se basael diseño de las guías que nos ocupan.

Pero ya es tiempo de que solucionemos ese de-fecto de formación o deformación educativa (ladeformación hospitalaria de la educación del es-

pecialista). ¿Y cómo? Pues teniendo médicos pe-diatras que den consultas de excelencia en el pri-mer nivel de atención. Ahí está la clave del asun-to, y tú puedes formar parte de ello, si te decides atomar éstas u otras guías o algoritmos basadas enlos conocimientos científicos, pues todas te lleva-rán a recetar menos, explicar y educar más e identifi-car los niños en mayor riesgo de morir para no omitiren ellos el tratamiento oportuno y adecuado. Este gru-po de pediatras rompería en poco tiempo el cír-culo vicioso de: “los médicos dan consultas en el pri-mer nivel de atención incompletas y de mala calidad,porque no hay actualmente sitios en donde los médi-cos puedan ver y aprender a dar consultas completaso de buena calidad”, y viceversa.

Recuerdo que, en algún congreso médico, en unamesa de discusión sobre el abuso de los antibióti-cos en las IRAs, uno de los asistentes u oyentes envióesta nota: “Me podría dar la dirección de su con-sultorio, pues yo voy a poner el mío enfrente”. Asípiensan, desafortunadamente, muchos pediatras,que la gente pide, exige recetas, medicamentos,antibióticos, y que si no se los dan van a perder elcliente. Pero, por qué nos extrañamos de esta con-ducta de los pacientes, si tenemos años recetándo-selos, si así los hemos enseñado. Si así los hemoseducado, con el ejemplo. Sin embargo; lo que lagente pide realmente, lo que exige, es la atencióncon calidad y calidez, que a su niño se le ofrezca lomejor que tenga la ciencia médica para intentarcurarlo, y en una forma cálida, humanitaria. No lelleva una mascota al pediatra, le lleva a un niño, asu hijo. Por ello es tan importante la buena disposi-ción y comunicación en la consulta pediátrica, ypara ello se requiere un mínimo de tiempo parapoderse explicar: para que el médico pueda apre-ciar cómo ve las cosas la madre, y ella le entiendaal médico lo que tiene su niño, cómo va a evolu-cionar, cómo saber si se agrava y qué hacer. Ponga-mos, como ejemplo, una receta de este tipo de con-sulta, la cual llevaría, en el caso de una rinofaringitisno complicada, un analgésico o antitérmico y unaserie de indicaciones sencillas para que recuerde loque se le explicó sobre cómo manejar la gripa en



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casa, sobre cómo van a evolucionar los síntomas,cómo la fiebre o la rinorrea, y qué hacer y cuálesson los signos de alarma y adónde llevar al niño sise agrava. Es conveniente explicarles el por qué enla mayoría de los casos no es útil el antibiótico,que hay que tener paciencia y esperar la evoluciónnatural de la enfermedad, pero que hay que estar alpendiente de que no se complique con una neu-monía. La gente no es tonta. Las mamás creen yconfían en su pediatra si ven que él dedica su tiem-po y sapiencia por sus hijos.

Si has tenido la paciencia de seguirme hastaaquí, déjame terminar con una arenga: “Decídetea realizar tus consultas sobre bases científicas y enforma completa, tomando en cuenta que cualquierconsulta (en este caso una IRA) es una ocasiónexcelente para ofrecerle al niño un tratamientointegral”. Seguramente los médicos y pediatras queotorguen ese tratamiento integral, en todas susconsultas, nunca serán “el médico que atendió a unniño con IRA y que murió en su casa de neumonía,pocas horas o pocos días después de la consulta”.

Referencias1. OPS. El control de las infecciones respiratorias agudas

en los sistemas locales de salud. Washington, DC, USA:Organización Panamericana de la Salud, OPS/HCP/ARI/95.05; 1995.

2. Tapia DA, Álvarez LC, García CJA, Velázquez MO.Morbilidad por causas seleccionadas en población me-nor de cinco años. México 1980-1993. En: La salud delos niños, cifras nacionales. México: UNICEF; 1994. p.99-108.

3. Secretaría de Salud. México. Infecciones respiratorias agu-das. Bol Epidemiol Sistema Único Inform. 2006; 52: 12.

4. Flores SH, Reyes HM, Pérez-Cuevas R, Guiscafré HG.The day care center as a risk factor for acute respira-tory infections. Arch Med Res. 1999; 30: 216-23.

5. Pérez-Cuevas R, Muñoz O, Guiscafré H, Reyes H, ToméP, Gutiérrez G. Patrones de prescripción terapéutica eninfección respiratoria aguda y diarrea aguda en dos insti-tuciones de salud (IMSS y SSA). IV. Características de laprescripción médica. Gac Med Mex. 1992; 128: 543-8.

6. Reyes H, Guiscafré H, Muñoz O, Pérez-Cuevas R, Martí-nez H, Gutiérrez G. Antibiotic noncompliance and Was-te in upper respiratory infections and acute diarrhea. JClin Epidemiol. 1997; 50: 12997-3004.

7. Marrie T. State of art and clinical article. Community ac-quired pneumonia. Clin Infect Dis. 1994; 18: 501-13.

8. Pérez-Cuevas R, Guiscafré H, Muñoz O, Reyes H, ToméP, Libreros V, et al. Improving physicians prescribingpatterns to treat rhinopharingitis intervention strategiesin two health systems of Mexico. Soc Sci Med. 1996;42: 1185-94.

9. Turrubiates N, Reyes H, Fernández S, Gutiérrez G. Mor-talidad por causas seleccionadas de enfermedades in-fecciosas y crónicas no transmisibles, 1991-2004. RevMed Inst Mex Seguro Soc. 2006; 44: 5111-9.

10. Villa S, Guiscafré H, Martínez H, Urban JC, Reyes S, Le-zana MA, et al. Muertes en el hogar en niños con dia-rrea o infección respiratoria aguda después de haberrecibido atención médica. Bol Med Hosp Infant Mex.1994; 51: 233-42.

11. Bojalil R, Guiscafré H, Espinosa P, Martínez H, PalafoxM, Romero G, et al. The quality of private and publicprimary health care management of children with diarrhoeaand acute respiratory infections in Tlaxcala, Mexico. HealthPolicy Plan. 1998; 13: 323-31.

12. Reyes H, Tomé P, Guiscafré H, Martínez H. Autopsiaverbal en niños con infección respiratoria. Análisis delproceso enfermedad-atención-muerte. Bol Med HospInfant Mex. 1993; 50: 7-16.

13. Pio A. WHO Programme on acute respiratory infec-tions. Indian J Pediatr. 1988; 55: 197-205.

14. WHO. Bases técnicas para las recomendaciones de laOPS/OMS sobre el tratamiento de la neumonía en ni-ños en el primer nivel de atención. Ginebra: Organiza-ción Mundial de la Salud WHO/ARI/91|.20/OPS/HCP/HCT/ARI/92.1; 1992.

15. Field MJ, Lohr KN. Clinical practice guidelines. Directionsfor a new agency. En: Field MJ, Lohr KN, editores. Institu-te of Medicine. Washington, DC: National Academy Press;2004.

16. Flores-Hernández S, Trejo-y Pérez JA, Reyes H, Pérez-Cuevas R, Loera-Romo G, Juárez N, et al. Diseño y apli-cabilidad de una Guía clínica para la atención apropiadaen las infecciones respiratorias agudas. Gac Med Mex.1999; 135: 121-37.

17. Harare M, Shann F. Clinical signs of pneumonia in chil-dren. Lancet. 1991; 338: 928-30.

18. Palafox M, Guiscafré H, Reyes H, Muñoz O, Martínez H.Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia definedradiologically. Arch Dis Child. 2000; 82: 41-5.


Guiscafré GH.

www.medigraphic.com

19. Reyes H, Pérez-Cuevas R, Salmerón J, Tomé P, Guisca-fré H, Gutiérrez G. Infant mortality due to acute respira-tory infections: the influence of primary care processes.Health Policy Plan. 1997; 12: 214-23.

20. Gutiérrez G, Guiscafré H, Verver H, Valdéz J, Rivas E,Loyo E, et al. Programa de atención a la salud del niñoen México. Evaluación de la calidad de la atención inte-grada que se otorga en los centros de capacitación.Gac Med Mex. 2001; 137: 21-30.

21. Gutiérrez G, Flores-Huerta S, Fernández-Garate I, Mar-tínez-Montañez O, Velasco-Murillo V, Fernández-Can-tón S, et al. Estrategia de prestación y evaluación deservicios preventivos. Anexo 3, Programa de Salud dela Mujer. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2006; 44 Supl1: S3-21.

22. Benguigui Y. Prevención y control. Bases técnicas parala prevención, diagnóstico, tratamiento y control de lasIRA en el primer nivel de atención. Infecciones respira-torias en niños. Washington, DC: OPS/OMS; 1997. p.333-50.

23. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins N, Duffy L, Zie-gler T, et al. Epidemiology and clinical characteristics ofcommunity acquired pneumonia in hospitalized children.Pediatrics. 2004; 113: 701-7.

24. Gubert D, Moellering JR, Eliopoulos G, Sande M. TheSanford Guide to antimicrobial therapy 2005. 35th ed.USA: Vetesda; 2005. p. 25.

25. Miranda G, Solórzano F, Guiscafré H, Leaños B, EchanizG, Carnalla MN, et al. Streptococcus pneumoniae: Lowfrequency of penicillin resistance and high resistance intrimethoprim-sulfamethoxazole in nasopharyngeal isola-tes from children in a rural area in Mexico. Arch MedRes. 1997; 28: 559-63.

26. Aspa J, Rajas O, de Castro FR. Pneumococcal antimi-crobial resistance: therapeutic strategy and managementin community-acquired pneumonia. Expert Opin Phar-macother. 2008; 9: 229-41.

27. Peterson LR. Penicillins for treatment of pneumococcalpneumonia: does in vitro resistance really matter? ClinInfect Dis. 2006; 42: 224-33.

bol med hosp infant mex 2008; 65 (4) infección respiratoria aguda

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