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BlueOptions 05172 Periodo de cobertura: 04/01/2018-03/31/2019

Compatible con HSA con Cobertura para Medicamentos Recetados del 100% después del Deducible dentro de la Red

Cobertura para: Individual | Tipo de Plan: PPO

Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos

SBCID: 1486865 1 de 7

El Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) es un documento que le ayudará a elegir un plan médico. El SBC le muestra como usted y el plan compartirían el costo de los servicios médicos cubiertos. AVISO: La información sobre el costo de este plan (llamada prima) se proporcionará aparte. Esto es solo un resumen. Para más información sobre su cobertura o para obtener una copia de los términos

de cobertura completos, www.floridablue.com/plancontracts/group. Para una definición de los términos de uso común, como monto permitido, facturación del saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor u otros términos delineados consulte el glosario. Puede ver una copia del glosario en www.floridablue.com/plancontracts/group o llamar a 1-800-664-5295 para solicitar una copia.

Preguntas Importantes Respuestas Por qué es Importante:

¿Cuál es el deducible general?

Dentro de la Red: $6,350 Por Persona. Fuera de la Red: $12,700 Por Persona.

Por lo general, deberá pagar todos los costos de los proveedores hasta el deducible antes de que este plan comience a pagar. Si tiene otros miembros de la familia en la póliza, el deducible general de la familia debe cumplirse antes de que el plan comience a pagar.

¿Se cubre algún servicio antes de pagar todo el deducible?

Sí. Cuidado preventivo.

Este plan cubre algunas partidas y servicios incluso si aún no ha cubierto el monto total del deducible. Sin embargo, es posible que se aplique un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre algunos servicios preventivos sin costos compartidos y antes de que cumpla con su deducible. Vea una lista de servicios preventivos cubiertos en https://www.cuidadodesalud.gov/es/coverage/preventive-care-benefits/.

¿Hay algún otro deducible por servicios específicos?

No. No tiene que pagar un deducible por servicios específicos

¿Cuál es el máximo en gastos directos del bolsillo de este plan?

Sí. Dentro de la red: $6,350 Por

Persona. Fuera de la Red: $25,400 Por Persona.

El límite a los gastos directos del bolsillo es el máximo que podría pagar en un año por servicios cubiertos. Si tiene otros miembros de la familia en este plan, tienen que alcanzar los límites de gastos directos del bolsillo familiar.

¿Qué no incluye el máximo directo del bolsillo?

Primas, cargos por facturación del saldo y atención médica que este plan no cubre.

Aunque usted pague estos costos, no cuentan para el límite de gastos directos del bolsillo.

¿Pagará un poco menos si acude a un proveedor dentro de la red?

Sí. Para ver una lista de los proveedores participantes, visite https://providersearch.floridablue.com/providersearch/pub/index.htm o llame al 1-800-664-5295.

Este plan no tiene un proveedor dentro de la red. Usted paga menos si acude a un proveedor dentro de la red del plan. Usted pagará más si acude a un proveedor fuera de la red, y es posible que reciba una factura de un proveedor por la diferencia en el costo del proveedor y lo que su plan paga (facturación del saldo). Tenga en mente que su proveedor dentro de la red podría utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como laboratorios médicos). Consulte con su proveedor antes de obtener servicios.

¿Necesito un referido para ver a un especialista?

No. Puede acudir al especialista de su preferencia sin un referido.

http://www.floridablue.com/plancontracts/group

https://providersearch.floridablue.com/providersearch/pub/index.htm



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Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la política en www.floridablue.com/plancontracts/group .

SBCID: 1486865

Todos los costos de copago y coseguro que se indican en esta tabla son después de que se haya completado el deducible, si aplica un deducible.

Eventos médicos

comunes

Servicios que podría

necesitar

Lo que usted paga Limitaciones, excepciones y otra

información importante Proveedor en la red

(Usted pagará lo mínimo)

Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo

máximo)

Si acude a la oficina o clínica de un proveedor de salud

Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad

Deducible. Deducible + 50% Coseguro

Medicamentos administrados por el médico pueden tener costos compartidos más altos.

Visita al especialista Deducible Deducible + 50% Coseguro

Medicamentos administrados por el médico pueden tener costos compartidos más altos.

Atención preventiva/examen /vacuna

Sin Cargo 50% Coseguro

Medicamentos administrados por el médico pueden tener costos compartidos más altos. Es posible que tenga que pagar por servicios que no son preventivos. Pregunte a su proveedor si los servicios que necesita son preventivos. Después revise lo que su plan pagará.

Si se realiza un examen

Prueba diagnóstica (radiografía, análisis de sangre)

Laboratorio Clínico Independiente: Deducible / Centro Independiente de Exámenes de Diagnóstico: Deducible

Deducible + 50% Coseguro

Los exámenes realizados en hospitales pueden tener costos compartidos más altos.

Estudios de imágenes (tomografía computarizada, estudio PET, resonancia magnética)

Deducible Deducible + 50% Coseguro

Los exámenes realizados en hospitales pueden tener costos compartidos más altos Puede requerirse autorización previa. Sus beneficios/servicios pueden ser denegados. .


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Eventos médicos

comunes


necesitar





máximo)

Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición. Hay más información

disponible acerca de

la cobertura de

medicamentos con

receta en

www.floridablue.com/t

ools-

resources/pharmacy/

medication-guide

Medicamentos genéricos Deducible Deducible dentro de la Red + 50% Coseguro

Cobertura de hasta 30 días para un suministro de venta al por menor y 90 días para una orden por correo. Los programas Responsible Rx, tal como Autorización Previa pueden aplicar. Puede obtener información adicional en la Guía de Medicamentos.

Medicamentos de marcas preferidas

Deducible Deducible dentro de la Red + 50% Coseguro

Cobertura de hasta 30 días para un suministro de venta al por menor y 90 días para una orden por correo.

Medicamentos de marcas no preferidas

Deducible Deducible dentro de la Red + 50% Coseguro

Cobertura de hasta 30 días para un suministro de venta al por menor y 90 días para una orden por correo.

Medicamentos especializados

Los Medicamentos Especializados están sujetos al costo compartido con base en el nivel de medicamento que aplica.

Los Medicamentos Especializados están sujetos al costo compartido con base en el nivel de medicamento que aplica.

No está cubierto por pedido por correo. Hasta 30 días de suministro para el comercio minorista.

Si se somete a una operación ambulatoria

Cargo de instalaciones (p. ej., centro de cirugía ambulatoria)


––––––––ninguna––––––––

Honorarios del médico/cirujano Deducible

Centro Quirúrgico Ambulatorio: Deducible + 50% Coseguro / Hospital: Deducible dentro de la Red

––––––––ninguna––––––––

Si necesita atención médica inmediata

Atención en la sala de emergencias

Deducible Deducible dentro de la Red ––––––––ninguna––––––––

Transporte médico de emergencia


Atención de urgencia Deducible Deducible ––––––––ninguna––––––––


http://www.floridablue.com/tools-resources/pharmacy/medication-guide




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Eventos médicos

comunes


necesitar





máximo)

Si le hospitalizan

Cargo de instalaciones (p. ej., habitación de hospital)


Servicios de rehabilitación para pacientes hospitalizados se limitan a 30 días.

Honorarios del médico/cirujano Deducible Deducible dentro de la Red ––––––––ninguna––––––––

Si necesita servicios de salud mental, conductual o toxicomanías

Servicios ambulatorios Deducible Deducible + 50% Coseguro

––––––––ninguna––––––––

Servicios internos Deducible

Servicios Médicos: Deducible dentro de la Red / Hospital: Deducible + 50% Coseguro

Es posible que se requiera autorización previa. Sus beneficios / servicios pueden ser denegados.

Si está embarazada

Visitas al consultorio Deducible Deducible + 50% Coseguro

Los servicios por maternidad pueden incluir pruebas y servicios descritos en el SBC (ej., ultrasonido.)

Servicios de parto profesionales


Servicios de instalaciones de partos profesionales


––––––––ninguna––––––––

Si necesita ayuda recuperándose o tiene otras necesidades de salud especiales

Cuidado de la salud en el hogar


La cobertura está limitada a 20 visitas.

Servicios de rehabilitación Deducible Deducible + 50% Coseguro

La cobertura está limitada a 35 visitas, que incluyen 26 manipulaciones. Los servicios realizados en los hospitales pueden tener costos compartidos más altos. Puede requerirse autorización previa. Sus beneficios/servicios pueden ser denegados.

Servicios de habilitación Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura

Cuidado de enfermería especializada


Cobertura limitada a 60 días.


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Eventos médicos

comunes


necesitar





máximo)

Equipo médico duradero Deducible Deducible + 50% Coseguro

Excluye modificaciones de vehículos, modificaciones en el hogar, ejercicio, equipo de baño y reemplazo de DME debido al uso / edad.

Servicios de cuidados paliativos o enfermos terminales


––––––––ninguna––––––––

Si su niño necesita servicios odontológicos o de la vista

Examen de la vista pediátrico Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura

Anteojos para niños Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura

Chequeo dental pediátrico Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos

Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte el documento de su plan o póliza para encontrar más información y una lista de otros servicios excluidos.)

Acupuntura

Cirugía bariátrica

Cirugía cosmética

Servicios dentales (adultos)

Servicios de habilitación

Audífonos /Auriculares

Tratamiento de la infertilidad

Cuidado a largo plazo

Examen dental pediátrico

Examen de la vista pediátrico

Anteojos pediátricos

Servicios privados de enfermería

Servicios de rutina para la vista (adultos)

Servicio de rutina para los pies a menos que sea para el tratamiento de la diabetes

Programas de pérdida de peso

Otros servicios cubiertos (podrían aplicarse limitaciones a estos servicios. Esto no es una lista completa. Consulte el documento de su plan.)

Atención quiropráctica - Limitada a 35 visitas La mayor parte de la cobertura proporcionada fuera de los Estados Unidos. Visite www.floridablue.com.

Atención que no sea de emergencia cuando viaja fuera de EE. UU.


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Sus derechos a continuar con su cobertura Hay agencias que pueden ayudarle si desea continuar con su cobertura cuando esta termine. La información de contacto para esas agencias es: Departamento de Seguros del Estado al 1-877-693-5236, Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o www.dol.gov/ebsa/healthreform o el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros, al 1-877-267-2323 x61565 o www.cciio.cms.gov. Podría tener también otras opciones de cobertura, como comprar cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguro Médico. Para más información acerca del Mercado, visite www.CuidadoDeSalud.gov o llame al 1-800-318-2596. Sus derechos para presentar quejas o apelaciones: Hay agencias que pueden ayudarle si tiene una queja contra su plan por negarle una reclamación. Esta queja se llama reclamo o apelación. Para más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá para este reclamo médico. Sus documentos del plan también incluirán información completa sobre cómo presentar un reclamo, apelación o una queja a su plan por cualquier motivo. Para más información sobre sus derechos, esta notificación o para recibir asistencia, comuníquese al 1-800-664-5295. También puede comunicarse con el Departamento de Seguros del Estado al 1-877-693-5236 o con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o www.dol.gov/ebsa/healthreform. Para cobertura de salud grupal sujeta a ERISA, póngase en contacto con el departamento de servicios al empleado. Para los planes de salud grupal gubernamentales no federales y los planes de la iglesia que son planes de salud grupales, comuníquese con el departamento de servicios de su empleado. También puede comunicarse con el departamento de seguros del estado al 1-877-693-5236. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarle a presentar su apelación. Comuníquese con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los EE.UU. al 1-866-4-USA-DOL (866-487-2365) o www.dol.gov/ebsa/consumer_info_health.html. ¿Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí Si no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, tendrá que realizar un pago con su declaración de impuestos, a menos que califique para una exención del requisito de tener cobertura médica ese mes. ¿Este plan cumple con los estándares de valor mínimo? Sí Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted podría calificar para un crédito fiscal para las primas para ayudarle a pagar un plan a través del Mercado. ––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica hipotética, consulte la próxima sección.–––––––––


http://www.cuidadodesalud.gov/

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Peg está embarazada

(nueve meses de atención prenatal en la red y parto en el hospital)

Fractura simple de Mia

(visita a la sala de emergencias dentro de la red y visitas de seguimiento)

Control de la diabetes tipo 2 de Joe

(un año de atención en la red de rutina de una enfermedad bien manejada)

El deducible general del plan $6,350 Especialista sin cargo $0 Hospital (instalaciones) sin cargo $0 Otro sin cargo $0 Este EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al especialista (atención prenatal) Servicios de parto profesionales Servicios de instalaciones de partos profesionales Pruebas diagnósticas (sonogramas y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia)

Ejemplo de Costo Total $12,800

En Este ejemplo Peg pagaría:

Costo compartido

Deducibles $6,300

Copagos $0

Coseguros $0

Lo que no está cubierto

Límites o exclusiones $60

El Total que Peg pagaría $6,360

El deducible general del plan $6,350 Especialista sin cargo $0 Hospital (instalaciones) sin cargo $0 Otro sin cargo $0 Este EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al consultorio del médico primario (incluye sesiones informativas sobre la enfermedad) Pruebas diagnósticas (análisis de sangre) Medicamentos por recetas Equipo médico duradero (medidor de glucosa)


En este ejemplo Joe pagaría:

Costo compartido

Deducibles $6,300

Copagos $0

Coseguros $0



El Total que Joe pagaría $6,360

El deducible general del plan $6,350 Especialista sin cargo $0 Hospital (instalaciones) sin cargo $0 Otro sin cargo $0 Este EJEMPLO incluye servicios como: Sala de emergencias (incluye materiales médicos) Prueba diagnóstica (radiografía) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (terapia física)


En Este ejemplo Peg pagaría:

Costo compartido

Deducibles $1,900

Copagos $0

Coseguros $0



El Total que Peg pagaría $1,900

Acerca de los ejemplos de cobertura:

:

Este no es un estimador de costos. Los tratamientos ilustrados son ejemplos de cómo este plan podría cubrir atención médica. Los costos en sí serán diferentes, en función de la atención que termine recibiendo, los precios que cobren sus proveedores y muchos otros factores. Enfóquese en los montos de costos compartidos (deducibles, copagos, coseguros) y servicios excluidos dentro del plan. Utilice esta información para comparar la porción de los costos que usted tendría que pagar con otros planes médicos distintos. Tenga en mente que estos ejemplos de cobertura se basan solo en la cobertura individual.

Nota: Estos números asumen que el paciente no participa en el programa de bienestar del plan. Si participa en el programa de bienestar del plan, es posible que pueda reducir sus costos. Para obtener más información sobre el programa de bienestar, póngase en contacto con: www.floridablue.com.

El seguro de salud es ofrecido por Florida Blue. La cobertura de HMO es ofrecida por Florida Blue HMO, una afiliada de Florida Blue. El seguro

dental es ofrecido por Florida Combined Life Insurance Company, Inc., una afiliada de Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. Estas compañías

son Licenciatarias Independientes de Blue Cross and Blue Shield Association.

Aviso de no discriminación y accesibilidad (ACA §1557)

Florida Blue y Florida Blue HMO cumplen con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discriminan por raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Florida Blue y Florida Blue HMO cumplen con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discriminan por raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Florida Blue y Florida Blue HMO no excluyen a las personas o las tratan de manera diferente debido a raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo Florida Blue y Florida Blue HMO:

Proporciona ayudas y servicios gratuitos a las personas con discapacidad para comunicarse eficazmente con nosotros, tales como: o Interpretes calificados del lenguaje de señas. o Información escrita en otros formatos(impresión grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) o Proporciona servicios gratuitos de idiomas a personas cuyo idioma principal no es el Inglés, como:

Interpretes Calificados. Información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, comuníquese al 1-800-352-2583. Si usted cree que Florida Blue y Florida Blue HMO no han proporcionado estos servicios o discriminado de otra manera en base a raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja con: Senior Manager of Business Ética en el 4800 Deerwood Campus Parkway, DC1-7, Jacksonville, FL 32246, por teléfono al 1-800-477-3736 X56300 (TTY: 1-800-955-8770), por fax al 904-357-8203 o por correo electrónico [email protected] Usted puede presentar una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Gerente Senior de Ética Empresarial está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles por vía electrónica a través del Portal de Quejas de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby. Jsf, o por correo o teléfono en: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 1–800–868–1019, 800–537–7697 (TDD). Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

El seguro de salud es ofrecido por Florida Blue. La cobertura de HMO es ofrecida por Florida Blue HMO, una afiliada de Florida Blue. El seguro

dental es ofrecido por Florida Combined Life Insurance Company, Inc., una afiliada de Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. Estas compañías

son Licenciatarias Independientes de Blue Cross and Blue Shield Association.

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Mówi po polsku? Czy ma niepełnosprawność? Zadzwoń po bezpłatną pomoc. [1-800-352-2583] (TTY: 1-800-955-8770)

ગજુરાતી બોલો છો? અક્ષમતા ધરાવો છો? મફત સહાયતા મેળવવા ફોન કરો. [1-800-352-2583] (TTY: 1-800-955-8770)

พูดภาษาไทยได้? เป็นผู้พิการใช่หรือไม่? โทรศัพทข์อรับค าปรกึษาได้ฟรีที ่[1-800-352-2583] (หมายเลขโทรศัพท์ส าหรับผูพ้ิการทางการได้ยิน: 1-800-955-8770)

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