descripciÓn de la utilidad de la tomografÍa computarizada …
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE RADIOLOGÍA
“DESCRIPCIÓN DE LA UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN
SIMULACIONES REALIZADAS EN RADIOTERAPIA PARA PACIENTES ONCOLÓGICOS
CON CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN
EL PERIODO AGOSTO 2015 A ENERO 2016”
Trabajo de fin de Carrera presentado previo a la obtención del Grado Académico
de Licenciada en Radiología
Autor: Bedoya Becerra Estefanía Alejandra
Tutor Académico: Dra. Bárbara María León Micheli
Tutor Metodológico: MsC. Luis Fernando Cabrera Proaño
Quito, Julio, 2016
ii
DEDICATORIA
Con todo mi amor a mi hija Valentina, la personita más importante y el motor fundamental en mi
vida, porque por ella cada esfuerzo vale la pena, a mi madre Alexandra, por su apoyo
incondicional, por ser padre y madre para mí, por darme lo más importante cariño, amor y
comprensión y por ayudarme a ser la mujer que soy, a mi hermano diego, que de igual manera
ha estado apoyándome en todo momento, a mi osito, por estar siempre a mi lado y a mis amigas,
por todos los bellos momentos vividos.
iii
AGRADECIMIENTO
A mi madre y hermano por su apoyo incondicional.
A mi hija por ser el motor fundamental de mi vida.
A todos y cada uno de los profesionales que ayudaron de una u otra manera con la realización de
este proyecto.
iv
AUTORIZACIÓN DE AUTORIA INTELECTUAL
Yo, Estefanía Alejandra Bedoya Becerra, en calidad de autora del trabajo de investigación realizado
sobre: “Descripción de la utilidad de la Tomografía Computarizada en simulaciones realizadas en
radioterapia para pacientes oncológicos con cáncer de cabeza y cuello en el Hospital Carlos
Andrade Marín en el periodo agosto 2015 a enero 2016”, por la presente autorizo a la
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me
pertenece o de parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán
vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y
demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
Quito,
30/Mayo/2016
Estefanía Alejandra Bedoya Becerra
CI: 1722557533
Telf.: 0995228757
E-mail: [email protected]
v
APROBACIÓN POR PARTE DE LOS TUTORES
Nosotros, Dra. Bárbara León Micheli y MsC. Luis Fernando Cabrera en calidad de tutores del
trabajo de titulación “Descripción de la utilidad de la Tomografía Computarizada en
simulaciones realizadas en radioterapia para pacientes oncológicos con cáncer de cabeza y cuello
en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo agosto 2015 a enero 2016”, elaborado por la
señorita Estefanía Alejandra Bedoya Becerra, estudiante de la Carrera de Radiología, Facultad de
la Universidad Central del Ecuador, consideramos que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico, epistemológico, contenido académico y científico, por lo
que APROBAMOS su presentación para ser sometido a la evaluación por parte del jurado
examinador que se designe, a fin de que el trabajo investigativo sea habilitado para continuar con
el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 25 días del mes de mayo del año 2016.
Firma Firma
Dra. Bárbara León Micheli MsC. Luis Fernando Cabrera
CI: 1709276768 CI: 1712722931
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
CAPÍTULO I ......................................................................................................................................3
1. EL PROBLEMA ..............................................................................................................................3
1.1 Planteamiento del Problema.......................................................................................................3
1.2 Formulación del Problema .........................................................................................................6
1.3 Hipótesis ....................................................................................................................................6
1.4 Preguntas Directrices .................................................................................................................7
1.5 Objetivos ....................................................................................................................................8
1.5.1 Objetivo General .................................................................................................................8
1.5.2 Objetivos Específicos:.........................................................................................................8
1.6 Justificación e Importancia ........................................................................................................9
1.7 Limitaciones............................................................................................................................ 10
CAPÍTULO II .................................................................................................................................. 11
2. MARCO TEÓRICO...................................................................................................................... 11
2.1 Antecedentes ........................................................................................................................... 11
2.2 Fundamentación Teórica......................................................................................................... 12
2.2.1 Región Anatómica............................................................................................................ 12
2.2.2 Patología .......................................................................................................................... 12
2.2.3 Radioterapia ..................................................................................................................... 13
2.2.4 Tomografía....................................................................................................................... 14
2.2.4 Simulación ....................................................................................................................... 15
2.2.5 Sistemas de Inmovilización ............................................................................................. 19
2.2.5 Proceso de Simulación ..................................................................................................... 22
2.3 Fundamentación Legal ............................................................................................................ 26
2.4 Caracterización de las Variables ............................................................................................. 38
CAPÍTULO III................................................................................................................................. 39
3. METODOLOGÍA ......................................................................................................................... 39
vii
3.1 Diseño de la Investigación ...................................................................................................... 39
3.2 Población y Muestra ............................................................................................................... 40
3.3 Matriz de operacionalización de las Variables........................................................................ 41
3.4 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos ................................................................. 46
3.5 Técnicas para el procesamiento de Datos y Análisis de Resultados ....................................... 46
CAPÍTULO IV................................................................................................................................. 47
4. EXPOSICIÓN DE RESULTADOS.............................................................................................. 47
4.1 Ficha Esquema de Tratamiento............................................................................................... 47
4.2 Entrevistas............................................................................................................................... 54
CAPÍTULO V .................................................................................................................................. 61
5. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS ......................................................................... 61
5.1 Análisis de Resultados ............................................................................................................ 61
5.2 Discusión de Resultados ......................................................................................................... 64
Conclusiones ................................................................................................................................. 68
Recomendaciones ......................................................................................................................... 69
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................................ 113
7. ANEXOS
viii
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1: Fotografía del Tomógrafo General Electric 16 cortes (TAC Simulador) del HCAM
Anexo 2:Estimated incidence: both sexes
Anexo 3:Estimated incidence: both sexes
Anexo 4: Corte Sagital de la región anatómica de Cabeza y Cuello
Anexo 5: Fotografía de la Simulación en 2D.
Anexo 6: Fotografía de las Placas DDR, utilizadas para la puesta después de la simulación
Anexo 7: Fotografía del 0 TAC en la Simulación 3D
Anexo 8:Fotografía de la Máscara Termoplástica con depresor Lingual
Anexo 9: Fotografía tomada de un paciente Hospital Universitario de La Ribera(Alcira, Valencia) donde
se observa el tensor de Hombros.
Anexo 10: Fotografía de Zócalos o Reposacabezas
Anexo 11: Fotografía del Marco de Fijación
Anexo 12: Cintas de Fijación
Anexo 13: Tornillos Laterales
Anexo 14: Bloque de ceja
Anexo 15: Bloque de mordida
Anexo 16: Tornillo de Barbilla
Anexo 17: Fotografía al Introducir la máscara en el tanque a 75° aproximadamente
Anexo 18: Fotografía al retirar y secar la máscara termoplástica
Anexo 19: Fotografía al colocar la máscara y moldearla
Anexo 20: Fotografía al colocar las marcas de Referencia
Anexo 21: Fotografía del Posicionamiento e inmovilización del paciente
Anexo 22: Fotografía al colocar los puntos de referencia
Anexo 23: Tabla 12: Ficha Esquema de Tratamiento
Anexo 24: Consentimiento informado para la realización de entrevistas a la Licenciada Alexandra
Arévalo
Anexo 25: Entrevista Licenciada Alexandra Arévalo
Anexo 26: Consentimiento informado para la realización de entrevistas a la Licenciada Carla León
Anexo 27: Entrevista Licenciada Alexandra Arévalo
ix
Anexo 28: Consentimiento informado para la realización de entrevistas al Licenciado Paúl Melo
Anexo 29: Entrevista Licenciada Alexandra Arévalo
Anexo 30: Consentimiento informado para la realización de entrevistas a la Doctora Bárbara León
Anexo 31: Entrevista Doctora Bárbara León
Anexo 32: Consentimiento informado para la realización de entrevistas al Doctor Carlos Eugenio
Anexo 33: Entrevista Doctor Carlos Eugenio
Anexo 34: Consentimiento informado para la realización de entrevistas al Doctor Darío Sarasti
Anexo 35: Entrevista Doctor Darío Sarasti
Anexo 36: Consentimiento informado para la realización de entrevistas al Físico Médico Guillermo
Lema
Anexo 37: Entrevista Físico Médico Guillermo Lema
Anexo 38: Consentimiento informado para la realización de entrevistas al Físico Médico William
Espinoza
Anexo 39: Entrevista Físico Médico William Espinoza
Anexo 40: Documentación Legal
x
LISTA DE TABLAS
Tabla 1: Matriz de Operacionalización de Variables ........................................................................ 41
Tabla 2: Pacientes con cáncer de cabeza y cuello según edad .......................................................... 47
Tabla 3 : Pacientes con cáncer de cabeza y cuello según sexo ......................................................... 48
Tabla 4: Pacientes Resimulados........................................................................................................ 49
Tabla 5: Pacientes con cáncer de cabeza y cuello según tipo de simulación .................................... 50
Tabla 6: Pacientes con cáncer de cabeza y cuello según el tipo de inmovilizador y accesorios....... 51
Tabla 7: Pacientes con cáncer de cabeza y cuello por motivo de tratamiento .................................. 53
Tabla 8: Pacientes con cáncer de cabeza y cuello más común por localización ............................... 52
Tabla 9: Entrevistas Licenciados en Radiología ............................................................................... 54
Tabla 10: Entrevistas Médicos Oncólogos Radioterapeutas ............................................................. 56
Tabla 11: Entrevistas Físicos Médicos.............................................................................................. 59
Tabla 12: Ficha Esquema de Tratamiento
xi
LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Porcentaje de pacientes con cáncer de cabeza y cuello según edad ................................ 47
Gráfico 2: Porcentaje de pacientes con cáncer de cabeza y cuello según sexo................................. 48
Gráfico 3: Porcentaje de Resimulaciones en pacientes con cáncer de cabeza y cuello .................... 49
Gráfico 4: Porcentaje de pacientes con cáncer de cabeza y cuello según el tipo de simulación....... 50
Gráfico 5: Porcentaje de pacientes con cáncer de cabeza y cuello según el tipo de inmovilizador y
accesorios .......................................................................................................................................... 51
Gráfico 6: Porcentaje de pacientes con cáncer de cabeza y cuello por motivo de tratamiento ......... 53
Gráfico 7: Porcentaje de pacientes con cáncer de cabeza y cuello más común por localización ..... 52
xii
TEMA: “Descripción de la utilidad de la Tomografía Computarizada en simulaciones realizadas
en radioterapia para pacientes oncológicos con cáncer de cabeza y cuello en el Hospital Carlos
Andrade Marín en el periodo agosto 2015 a enero 2016”
Autor: Bedoya Becerra Estefanía Alejandra
Tutor Académico: Dra. Bárbara María León Micheli
Tutor Metodológico: MsC. Luis Fernando Cabrera Proaño
RESUMEN
La tomografía computarizada como simulación es útil ya que gracias a ella se puede localizar los
volúmenes blanco a irradiarse, así como los órganos críticos y así proceder a la planificación
dosimétrica del tratamiento utilizando los inmovilizadores apropiados. Se presenta un estudio
descriptivo de una serie de parámetros y factores influyentes en cuanto a simulaciones en cáncer
de cabeza y cuello. Se estudió todos los pacientes simulados con cáncer de cabeza y cuello en el
periodo: agosto 2015 a enero 2016, en el Hospital Carlos Andrade Marín, fueron 18 pacientes de
ambos sexos y sin edad específica. En cuanto a simulación lo más importante fue los sistemas de
inmovilización, principalmente las máscaras termoplásticas y como accesorio adicional el depresor
lingual, ya que sin ellos no se podría lograr la reproductibilidad del posicionamiento del paciente
y por ende, afectar a los órganos de riesgo y producir un daño permanente. Como información
adicional se investigó el tipo de cáncer por localización que se presenta en cabeza y cuello, siendo
el linfoma no Hodgkin el más común. Además los beneficios de realizar un control de calidad
al TAC Simulador, que ayuda a evitar errores. Se concluyó que la hipótesis es afirmativa en base
a lo anteriormente señalado, y se cumplió con el objetivo general de la investigación. Cabe indicar
que se no existe suficiente información de investigaciones o artículos relacionados con
simulaciones en radioterapia 3D CRT.
PALABRAS CLAVE: SIMULACIÓN-RADIOTERAPIA/ TAC SIMULADOR/CÁNCER DE
CABEZA Y CUELLO/INMOVILIZADORES CABEZAY CUELLO
SUBJECT: “Description of uses of Computed Tomography in simulations made in radiotherapy
for oncologic patients with head and neck cancer in Hospital Carlos Andrade Marín, period August
2015 to January 2016”
Author: Bedoya Becerra Estefanía Alejandra
Academic Tutor: Dra. Bárbara María León Micheli
Methodological Tutor: MsC. Luis Fernando Cabrera Proaño
ABSTRACT
Computed tomography as a simulation is useful to find white spots to be irradiated and critic
organs, in order to prepare treatment dosage by using appropriate immobilizers. A descriptive
study was conducted of a series of influencing factors, related to simulations of head and neck
cancer. A study was made of all patients simulated with head and neck cancer from August 2015
to January 2016, in Hospital Carlos Andrade Marín; hence, 18 patients of both sexes with no
specific age. Regarding simulation, the most important thing was immobilization systems used,
mostly thermoplastic masks and a tongue depressor as an additional device, because not
reproducibility of patient positioning could be got, and risk organs could be affected with a
permanent damage. As additional information, cancer type was investigated by the location in
the head and neck, with the non-Hodgkin lymphoma being the most commonly found.
Consideration should be also given to benefits of conducting a control of quality to the CAT
Simulator, in the sense that errors are prevented. It was concluded that the hypothesis is affirmative,
based on what was formerly stated, and the general investigation objective was complied. No
sufficient information is available on investigations or articles related to simulations in
radiotherapy 3D CRT.
KEYWORDS: SIMULATION-RADIOTHERAPY/ CAT SIMULATOR/ HEAD AND NECK
CANCER/ HEAD AND NECK IMMOBILIZERS.
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in
Spanish.
Ernesto Andino
Certified Translator
IC: 1703852317
xiii
1
INTRODUCCIÓN
Lo que se desea describir con esta investigación son los métodos, técnicas y sistemas de
inmovilización empleados para realizar la simulación en pacientes oncológicos con cáncer de
cabeza y cuello, utilizando un Tomógrafo General Electric de 16 cortes, observando así su
funcionalidad y utilidad, visualizando las estructuras anatómicas, delimitación de la zona a irradiar,
ubicación de los puntos exactos de referencia donde deben ir los láseres y posteriormente
localizar el isocentro, por lo cual se debe conocer que para cada fraccionamiento del tratamiento
de radioterapia se debe a la exacta reproducción de la inmovilización y posicionamiento del proceso
de simulación en el TAC-Simulador, y así poder dar a conocer la importancia de la simulación en
el proceso radioterapéutico.
La simulación consiste en una parte esencial para poder tratar a un paciente con cáncer de cabeza
y cuello, ya que a partir de aquí se procede a planificar el tratamiento, si la simulación está mal
realizada o existe algún problema en la planificación que tenga que ver con la simulación, se
debe resimular al paciente, provocando retraso en el tratamiento.
El Capítulo I habla acerca del problema de la investigación, es decir el planteamiento y formulación
del problema, hipótesis, preguntas directrices, objetivos, justificación e importancia y las
limitaciones que podrían presentarse durante la investigación.
El Capítulo II es el Marco Teórico, en el que está inmersa la fundamentación teórica con
antecedentes y marco teórico; fundamentación legal y la caracterización de las variables.
2
El Capítulo III habla de la Metodología a utilizar, es decir el diseño de la investigación,
población y muestra, matriz de la operacionalización de variables, técnicas e instrumentos de
recolección de datos y técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados.
El Capítulo IV es acerca de la exposición de resultados y el Capítulo V del análisis y discusión
de resultados, conclusiones y recomendaciones.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del Problema La Tomografía es una parte importante en la planificación de los tratamientos de radioterapia
debido a que posee información de unidades de la anatomía humana, la densidad de los tejidos o
unidades hounsfield. La tomografía es la imagen médica de base en la planificación de los
tratamientos de radioterapia debido a que posee excelente información geométrica pero sobre
todo porque da información de la densidad de los tejidos lo cual permite al planificador realizar
el cálculo de la dosis teniendo en cuenta la interacción de la radiación con los diferentes tejidos.1
En este caso se realizará un estudio de la Descripción de la utilidad de la Tomografía
Computarizada en simulaciones realizadas en radioterapia para pacientes oncológicos con cáncer
de cabeza y cuello, para la cual se utilizará un (TAC-Simulador) Tomógrafo Axial
Computarizado de 16 cortes marca General Electric con las características adecuadas para este tipo
de estudio (Ver anexo 1).
La simulación es realizada por medio del Tomógrafo Computarizado el cual contiene un paquete
de software especial, que sirve para manipular y transferir las imágenes a una estación de trabajo,
en donde se realizará la reconstrucción de imágenes, y se podrá valorar el isocentro y definición
de estructuras de importancia y blanco de tratamiento.
El cáncer de cabeza y cuello tiene una incidencia global anual en el 2012 de 984.430 casos (ver
anexo 2). Es el quinto cáncer más común en el mundo entero, en Ecuador tiene una incidencia
anual de 1.637 casos (Ver anexo 3). La gran mayoría de casos son carcinomas escamosos.2
4
La simulación consiste en la inmovilización del paciente que resulta ser imprescindible para
garantizar una adecuada reproducibilidad diaria en el tratamiento de Radioterapia. Cualquier
error de posicionamiento por falta de inmovilización provocaría un alto riesgo para un mal
tratamiento. Para cáncer en cabeza y cuello las características de un sistema de inmovilización
deben ser: seguridad; que puedan reposicionarse y reproducirse, debe ser fácil y rápido, cómodo
y su elaboración sencilla y de bajo costo económico.
La Radioterapia es uno de los tratamientos más comunes contra el cáncer, que utiliza radiaciones
ionizantes a través de generadores y emisores de radiación con el objeto de evitar la
proliferación y repoblación de las células cancerígenas con fines curativos. El tratamiento inicia
con el diagnóstico, la simulación, dosimetría clínica y finalmente el tratamiento con fotones o
electrones, “La radioterapia es la disciplina medica que hace uso de las radiaciones ionizantes
con fines terapéuticos. Su campo de actuación es fundamentalmente la oncología, aunque
también trata otras patologías no oncológicas, aunque en mucha menor medida”1.
En el proceso de la aplicación de la radioterapia deben estar especificados parámetros tales
como: los volúmenes blancos, órganos críticos y una adecuada distribución de la dosis, así como
un seguimiento del proceso del paciente ya sea mediante registro en red y/o documentación y
elaboración de informes.
Las variables necesarias para esta investigación son la edad, que es el tiempo transcurrido desde
el nacimiento de una persona hasta el inicio de su tratamiento y se evaluará dos rangos ≤ de 60
años y ˃ 61 años ; el sexo, es la condición orgánica: masculino o femenino , la Simulación en sí,
teniendo en cuenta que es un conjunto de procedimientos y recursos utilizados en simulación, de
los que podemos utilizar como indicadores a la resimulación, tipo de simulación, a los tipos de
inmovilizador, simulación por diagnóstico y por último a los imprevistos de simulación; el
cáncer que es un proceso de crecimiento y diseminación incontrolados de células y entre sus
indicadores se encuentran el tipo localización más común en cáncer de cabeza y cuello, tratamiento
por tumor primario en cabeza y cuello con o sin metástasis y tumor primario que
5
causa más metástasis a cabeza y cuello y como variable final de la investigación tenemos al control
de calidad, estos son los parámetros que utiliza el físico médico para calibrar el TAC Simulador
en el área de Radioterapia, para esta variable se tomará en cuenta el control de calidad diario,
mensual y anual del TAC Simulador y también la calibración diaria del equipo.
6
1.2 Formulación del Problema
¿Cuál es la utilidad de la Tomografía Computarizada en simulaciones realizadas en Radioterapia
para pacientes oncológicos con cáncer de cabeza y cuello en el Hospital Carlos Andrade Marín
en el periodo Agosto 2015 a Enero 2016?
Esta pregunta tiene como finalidad conocer cuál es el número total de pacientes con cáncer de
cabeza y cuello, cual es la edad y sexo en la que existe mayor número de pacientes simulados,
los diferentes parámetros de simulación utilizados, resimulación, tipo de simulación, tipos de
inmovilizador, simulación por diagnóstico, los imprevistos de simulación, así también para
conocer los diferentes tipos de control de calidad del TAC Simulador.
1.3 Hipótesis
La Tomografía Computarizada en simulaciones realizadas en Radioterapia para pacientes
oncológicos con cáncer de cabeza y cuello en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo
agosto 2015 a enero 2016 resulta ser de utilidad ya que gracias a ella podemos localizar los
volúmenes blanco a irradiarse, así como los órganos críticos, y proceder a la planificación
dosimétrica del tratamiento a utilizar en este tipo de pacientes usando los inmovilizadores
apropiados para cada caso.
7
1.4 Preguntas Directrices
1. ¿Cuál es el número total de pacientes con cáncer de cabeza y cuello que ingresaron al proceso
de simulación en el área de radioterapia del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo agosto
2015 a enero 2016 y la influencia de su edad y sexo?
2. ¿Cuáles son los parámetros de simulación y cuál es la información obtenida en cuanto al
cáncer de cabeza y cuello?
3. ¿Cuáles son los beneficios de la inmovilización durante la Tomografía Computarizada en
simulaciones para pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
8
1.5 Objetivos
1.5.1 Objetivo General
Describir la utilidad de la Tomografía Computarizada en simulaciones realizadas en Radioterapia
para pacientes oncológicos con cáncer de cabeza y cuello en el Hospital Carlos Andrade Marín
en el periodo Agosto 2015 a Enero 2016.
1.5.2 Objetivos Específicos:
1. Obtener, ordenar y clasificar información de primera y segunda fuente referente al problema
de investigación.
2. Interpretar y analizar la información obtenida en base a variables de investigación.
3. Identificar los beneficios de la inmovilización durante la Tomografía Computarizada en
simulaciones para pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
9
1.6 Justificación La realización de esta investigación tiene como propósito describir la tomografía computarizada
para simulación. Debido a que la mayoría de profesionales y estudiantes no conocen esta parte
esencial de la radioterapia, y muy pocos logran adquirir experiencia en esta área. La radioterapia
también es una parte importante en la formación profesional para obtener el título de licenciados
en Radiología.
La TAC-Simulación es una parte del proceso para el tratamiento radioterápico, es interesante y
diferente a la tomografía convencional diagnóstica, debido a que se trata con pacientes cáncer en
un área específica. Los licenciados que trabajan o quieren trabajar en esta área deben tener
conocimientos en otro tipo de temas, de trato con los pacientes, es sensible pero a la vez confortable
poder realizar este proyecto con este tipo de pacientes y poder compartir con los licenciados de
esta área su conocimiento y experiencia.
Este proyecto está diseñado para dar a conocer las simulaciones que se realizan en radioterapia
para pacientes oncológicos con cáncer de cabeza y cuello, a los profesionales en la rama de la
radiología, a los estudiantes, a los profesionales que están ligados a la medicina, la utilidad e
importancia de la Radioterapia, así como lo es la TC-Simulación para poder planificar el
tratamiento para los pacientes con este tipo de cáncer.
También para resaltar la importancia de que los estudiantes deben tener la oportunidad de rotar por
esta área, a fin de conocer a este tipo de pacientes, compartir conocimiento, experiencia con los
licenciados que trabaja en el área de Radioterapia, se conozca los equipos, el proceso que se sigue
para al final poder ayudar a los pacientes que están a principio de la enfermedad a que se curen o
en otros casos los pacientes que están al final del camino a aliviar los síntomas del cáncer y darles
una mejor calidad de vida.
10
1.7 Limitaciones
Las limitaciones que podrían presentarse para la siguiente investigación serían, la falta de
información para la obtención de resultados, escasa información acerca del tema a investigar un
número escaso de pacientes a investigar debido al tipo de cáncer; y por último, que durante el
periodo de la investigación el TAC Simulador no esté funcionando.
11
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes No existen antecedentes de estudios o investigaciones basadas en la utilidad de la Tomografía
Computarizada en simulaciones realizadas en pacientes oncológicos con cáncer de cabeza y cuello,
solo existe artículos o escritos que mencionan a la simulación como parte del proceso a seguir para
realizar el tratamiento de radioterapia y que para ella se utiliza un tomógrafo.
12
2.2 Fundamentación Teórica
2.2.1 Región Anatómica
La región anatómica utilizada para esta investigación es cabeza y cuello. La región cérvico -
facial comprende la cabeza extra-craneana y el cuello, su límite inferior son las clavículas,
omóplatos y primera costilla. (Ver anexo 4). Su anatomía es altamente compleja, ya que contiene
múltiples estructuras vitales: grandes vasos que irrigan al encéfalo, médula espinal, pares craneales,
vía aero-digestiva alta y órganos de los sentidos; de las múltiples patologías que pueden
afectar a esta región, los tumores son especialmente desafiantes, pueden ser benignos o malignos.
El tratamiento de estos tumores deberá lograr una calidad de vida aceptable para el
paciente.3
En esta región pueden aparecer diversas neoplasias, que al desarrollarse en una zona de
estructura anatómica compleja y en pequeñas superficies, puede tener diferentes
comportamientos y síntomas por ellas mismas o por su tratamiento.4
2.2.2 Patología
El cáncer es el crecimiento de células anormales, caracterizado por la acumulación progresiva
de estas células, las cuales invaden y lesionan progresivamente los tejidos y los órganos del
paciente, a pesar de que las células neoplásicas mueren a un ritmo mayor que las células
normales, su velocidad de destrucción no puede mantener el ritmo de formación de nuevas células,
este efecto se debe tanto a las anomalías genéticas de estas células, así como la incapacidad del
organismo de detectarlas y destruirlas.5
Los tumores de cabeza y cuello comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades, son
tumores malignos que se originan a partir de todas las estructuras situadas por encima de las
13
clavículas, con excepción del encéfalo, médula espinal, base del cráneo y, generalmente la piel,
destacando entre ellas el carcinoma de laringe y cavidad oral. Son tumores diversos tanto en su
origen como en su comportamiento.6
2.2.3 Radioterapia
Una vez diagnosticado el cáncer, el tratamiento debe ser de forma inmediata, utilizando
cualquiera de las modalidades terapéuticas, en este caso Radioterapia; la radioterapia emplea las
radiaciones ionizantes en el tratamiento de enfermedades oncológicas.4
La radioterapia es una opción terapéutica que utiliza radiaciones ionizantes de manera
controlada, con el fin de eliminar un crecimiento celular anormal. Su efecto se produce mediante
la transferencia de energía en forma de ondas electromagnéticas o partículas subatómicas como
fotones o electrones, que ionizan la materia y desencadenan una serie de cambios físico- químicos,
cuyo efecto principal es la ruptura del material genético de las células, ADN,
conducen a detener la multiplicación celular y producir la muerte de los tejidos irradiados7 10
. La
radiación también destruye mayor cantidad de células por producción de radicales libres.
Para cáncer de cabeza y cuello se toma como tratamiento inicial a la radioterapia, y posiblemente
único, fundamentalmente para conservar órganos o funciones, ya que si se utiliza la cirugía
puede causar complicaciones, o para sustituir a la cirugía en caso de tumores irresecables.
La radioterapia es capaz de preservar el tejido normal y por tanto hacer innecesaria una exéresis
quirúrgica. Recientemente, la asociación de radioterapia y una cirugía menos agresiva ha alcanzado
en algunos tumores una taza de control locoregional y supervivencia equivalente a la cirugía más
radical.8
14
La efectividad de la Radioterapia como tratamiento radica en depositar en la zona afectada (o
blanco) la dosis de radiación exacta para destruir las células tumorales, la radiación causa la muerte
celular a través de dos mecanismos: uno directo y otro sobre las estructuras celulares
condicionando la destrucción celular inmediata o diferida, al aplicar altas dosis en áreas limitadas
se origina un daño localizado, sin embargo es inevitable afectar órganos cercanos, los cuales deben
encontrarse dentro de los valores permisibles de dosis, tal como lo establecen los protocolos
internacionales como los ICRU, AAPM, OMS. El objetivo de la
radioterapia es administrar una dosis de radiación letal sobre la lesión o volumen diana,
preservando, dentro de un nivel aceptable, las zonas libres de enfermedad o
tejidos sanos circundantes.2 9
Para que un paciente oncológico pueda ser sometido a tratamiento de radioterapia se debe seguir
un procedimiento específico conocido como proceso radioterapéutico que consiste en varias etapas:
Evaluación inicial, decisión terapéutica de acuerdo al estadio, localización del área afectada (o
blanco), determinación de dosis de tratamiento en esquema de RT, simulación del tratamiento,
planificación dosimétrica de los haces de radiación, verificación y puesta del tratamiento, control
del tratamiento, evaluación final, y seguimiento del paciente después del tratamiento.
Para todo tipo de cáncer se debe realiza una simulación, es así también para el caso de pacientes
con cáncer de cabeza y cuello.
2.2.4 Tomografía
La Tomografía Computarizada es un estudio de diagnóstico que utiliza rayos X, especial para
crear imágenes transversales del cuerpo humano, permite obtener información anatómica del
paciente, proporcionando una medida precisa del contorno externo e interno lo que sirve para
una correcta planificación y cálculo del tratamiento.13
15
Desde el inicio de la Radioterapia en 1950 hasta los años 70 los volúmenes de irradiación se
realizaba a partir de placas radiográficas simples y la dosimetría clínica se calculaba
manualmente utilizando datos dosimétricos obtenidos del haz de radiación; técnica en dos
dimensiones (2D), es decir, sin una verdadera referencia espacial, por el año 1963 y gracias al
avance de la tecnología inicia los primeros estudios con la Tomografía Computarizada, lo que
permite identificar con precisión, las lesiones o tumores cancerígenos, así como también los
órganos que se encuentran cercanos a estos.
El autor Vargas J, et al dice:
A partir de la década de los 70, con la aparición de la Tomografía Axial Computarizada (TAC), proyecto
al que contribuyeron los Beatles, se abre una nueva era para la radioterapia. Con esta tecnología se
empieza a utilizar imágenes de cortes axiales que proporcionan una mayor información anatómica de la
zona a tratar. A la par se desarrolla la tecnología informática con la aparición de programas de cálculo
dosimétrico10.
2.2.4 Simulación
La simulación constituye el primer proceso de preparación y establecimiento de los parámetros
previo al tratamiento o técnica radioterápica, en años anteriores se utilizaba la simulación 2D
(Ver anexo 5), que consistía en realizar la planificación con la ayuda de placas radiográficas, ahora
se utiliza un tomógrafo con diferentes especificaciones conocido como TAC Simulador para la
Simulación 3D(Ver anexo 6), con él se obtienen cortes axiales de la región anatómica a tratar y
ayuda a definir con gran precisión el volumen blanco. Este proceso dura entre 20 y 30
minutos.11
Los TAC-Simuladores que sirven para la planificación de la Radioterapia, deben ser adaptados y
tener un diámetro mayor del Gantry, a los convencionales. El diámetro es de 80cm o mayor a
diferencia de los convencionales que es de 65cm, en el caso del Hospital Carlos Andrade Marín
16
el Tomógrafo General Electric tiene un diámetro de 80cm, estos TAC- Simuladores deben contar
con tres láseres externos dos laterales y un cielítico, con características similares a los láseres del
equipo de tratamiento, disponiendo de una mesa de fibra de carbono plana, al igual que la mesa del
acelerador lineal, sistemas de posicionamiento externo, los cuales ayudarán en la reproductibilidad
de la posición fijada de cada paciente. 12 14
Para lograr una simulación adecuada debemos garantizar los siguientes parámetros:
Perfecta alineación y calibración de los sistemas láser de las salas del simulador, TAC y
de tratamiento.
Adecuada estabilidad y precisión de los indicadores de las partes móviles de los aparatos
de simulación y tratamiento (brazo de giro, colimadores, camilla)
Meticulosidad en los procedimientos de posicionamiento del paciente.13
En este tipo de equipos es necesario utilizar un sistema de posicionamiento láser del paciente y
un software de planificación de tratamiento de Simulación TAC/3D. Este software permite la
importación, manipulación, visualización y almacenamiento de imágenes de una TAC y otras
modalidades de imagen.12
Según CSN:
Es un TC como los de radiodiagnóstico que tendrá una abertura del diámetro del TC mayor que los de
radiodiagnóstico. En general los de radiodiagnóstico tienen 65 cm de diámetro mientras que los
especialmente diseñados para radioterapia tienen del orden de 80 cm o mayor En cualquier caso la
ubicación de los mismos es en el propio Servicio de Oncología Radioterápica.
17
Dado que unas de las claves para la realización de un tratamiento es la reproductibilidad del mismo y
el punto de partida es el TC es necesario que la mesa del mismo sea similar a las de las unidades de
tratamiento, en consecuencia esta debe ser plana, por otro lado otra condición es que el sistema de
alineación del paciente compuesto por tres láseres debe ser adecuado a la precisión con que realizamos
el tratamiento. Es por ello necesario que los láseres estén colocados en las paredes de la sala del TC y
que tengan la misma precisión que los de la sala de irradiación de la unidad de tratamiento14
.
Con esta modalidad de toma de imágenes y en conjunto con los programas y software avanzados,
han revolucionado la radioterapia con mejores técnicas de tratamiento dirigidas al blanco y evitando
altas dosis a tejido y órganos sanos, así como el descubrimiento de nuevas drogas, la cual avanza
en dos direcciones, por una parte, el mayor conocimiento de las bases moleculares y genéticas en
el campo de la oncología; de la misma manera generadores de radiación tales como los aceleradores
lineales, los cuales tienen capacidad de emitir fotones y electrones, permitiendo el desarrollo de
nuevas técnicas en el tratamiento de la radioterapia. La planificación de tratamientos con la ayuda
de la tomografía ha mejorado mucho las definiciones anatómicas del
objetivo tumoral.15
Según De las Heras M, et al:
La oncología Radioterápica moderna aúna, por un lado, los avances tecnológicos, la mejora del índice
terapéutico y el conocimiento de la biología molecular, lo cual permite administrar altas dosis al tumor
con preservación de órganos sanos adyacentes:
En cuanto avances tecnológicos, cabe mencionar la mejora de los sistemas de inmovilización y la
simulación.
En cuanto a la mejora del índice terapéutico, por un lado, la utilización de fraccionamientos
alterados como hiperfraccionamiento, fraccionamiento acelerado o hiperfraccionamiento acelerado
han contribuido al incremento de la dosis a nivel tumoral para mejorará el control local sin aumentar
las secuelas a largo plazo, aun a costa de la toxicidad aguda.
18
Por otro lado la tercera vía de desarrollo más moderna se basa en el mejor conocimiento de los
fenómenos moleculares que siguen tras la irradiación, lo que permitirá al menos de forma ideal
poder seleccionar los pacientes para las distintas estrategias terapéuticas16
.
La simulación incluye los siguientes pasos:
1. Adquisición de datos del paciente
2. Definición y colocación de sistemas de inmovilización, marcas radio-opacas que sirvan de
referencia para colocar el probable punto central del o los campos de tratamiento (isocentro).
3. Colocación del paciente en el tomógrafo
4. Transferencia de imágenes adquiridas en Tomógrafo
5. Reconstrucción de la imagen de TAC. Definición del sitio; estructuras de importancia y blanco
de tratamiento.
6. Cálculo dosimétrico del plan de tratamiento.
7. Verificación del tratamiento.
Los pasos 1, 2 y 3 son responsabilidad conjunta del médico tratante y técnico(s) que realizarán el
procedimiento, el físico médico podría estar presente para apoyar o sugerir alguna modificación,
pero la aprobación final recae en el médico tratante.
El paso 4, es responsabilidad del técnico que realiza el procedimiento, podría estar acompañado
del médico y/o del físico.
El paso 5 y 6 es responsabilidad del médico tratante y del físico, la definición del sitio a tratar,
delinear los órganos de interés o críticos, Volumen de grueso tumoral (GTV), volumen clínico,
(CTV) volumen tumoral planeado (PTV). En este paso la separación entre el PTV y los
colimadores o protecciones u hojas del microcolimador multihojas será una decisión conjunta entre
el físico médico y el médico tratante.17
19
Después de una evaluación inicial que consiste en la valoración del médico, clasificación del
estadio de la enfermedad y la dosis de radiación a aplicarse en el tratamiento por parte del
médico especialista radioterapeuta, se inicia con la simulación de tratamiento con la adecuada
posición terapéutica y los pertinentes aditamentos de inmovilización para pacientes con cáncer
de cabeza y cuello, obteniendo los datos anatómicos para delimitar los volúmenes blanco y los
órganos críticos, con sus márgenes correspondientes para la planificación dosimétrica. Para la
localización se utiliza un equipo de Tomografía Computarizada exclusivamente para
simulaciones en Radioterapia.
Este debe estar adaptado a las características específicas de la radioterapia, disponiendo pues de una mesa
plana, al igual que la mesa de las unidades de tratamiento, y sistemas de posicionamiento externos
(por ejemplo, punteros láser de infrarrojo), similares también a los existentes en las unidades de
tratamiento y simuladores, los cuales ayudarán a reproducir la posición fijada para cada paciente. Estos
equipos adaptados pueden estar localizados en la propia unidad de radioterapia o en la unidad de
radiodiagnóstico. En su realización suelen participar tanto técnicos de radiodiagnóstico como técnicos de
radioterapia.
El TAC permite obtener información anatómica del paciente, proporcionando una medida precisa del
contorno externo y de los contornos internos, fundamentales ambos para una correcta planificación y
cálculo del tratamiento, ya que ambos resultan necesarios en el cálculo preciso de la distribución de dosis
sobre el paciente, los volúmenes de tratamiento y los órganos de riesgo implicados18
.
2.2.5 Sistemas de Inmovilización
La precisión diaria de la posición de tratamiento es esencial para una correcta administración del
tratamiento. Para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello se utiliza un inmovilizador
conocido como máscara termoplástica, que se caracteriza por que permite que el paciente esté firme
y cómodo y que se la pueda utilizar a diario permitiendo así la reproductibilidad diaria del
posicionamiento.15
20
Pueden usarse otros elementos como bases de apoyo cervical, depresores linguales que se fabrica
manualmente para cada paciente, con un depresor y una jeringuilla recortada fijada al depresor con
esparadrapo o un depresor con un molde de cera endobucal. Se debe informar al paciente el
accesorio que se le va a colocar para que informe en caso de no poder respirará, así como para
que inmovilice la lengua debajo del sistema sin expulsar el depresor, con los movimientos de
deglución de la saliva14
(Ver anexo 7), tensor de hombros(Ver anexo 8), los reposacabezas o
zócalos( Ver anexo 9), diseñados para asegurar la comodidad del paciente, la selección depende de
la posición requerida de la cabeza, de los cuales existen dos tipos: prefabricados, con
diferentes curvaturas e individualizados que pueden ser almohadillas de material de resina que
con el contacto del agua se hacen maleables; marcos de fijación que suelen ser de fibra de
carbono o metacrilato, ajustables a todo tipo de mesas y rígidos; el material termoplástico de las
máscaras suele ser de resina polimerizada, moldeable a baja temperatura, biodegradable y no
tóxica, tipo malla en toda su superficie, para evitar claustrofobia y va fijado a un marco plástico
normal, con forma de “U” invertida, que se fija al marco de fijación(Ver anexo 10), que está en
la mesa.
Según la Sociedad Española de Oncología Radioterápica dice:
La inmovilización se basa en la fijación de la cabeza y el cuello, y en el desplazamiento caudal de los
hombros. Se utilizan:
Soportes de cabeza y cuello: fijos/prefabricados o moldeables.
Máscaras faciales o Facio-cérvico-troncales: termoplásticas (más comunes) o moldeadas al
vacío.
Tensores de hombros o tablas de soporte con sistema de retracción de hombros.
Se recomienda una buena alineación de la línea media de la cabeza, cuello y tronco; la extensión del
cuello; y el máximo de desplazamiento caudal de los hombros para evitar entradas de campos de
21
irradiación a través de los mismos. Las marcas de referencia se deben situar en una zona plana de la
máscara y que estén en contacto con la piel19
.
Otros sistemas de inmovilización poco conocidos y que en la actualidad no se utilizan son:
Cintas Sujetadoras: son los inmovilizadores más sencillos, pueden ser cintas hechas de
cinta adhesiva, venda de yeso, termoplástico atadas a la mesa o base. Aunque estas cintas
pueden ayudar en la inmovilización, tienen grandes limitaciones en lo que respecta a
obtener una posición reproducible.( Ver anexo 11)
Dispositivos mecánicos de fijación: Son dispositivos prefabricados que presionan la
cabeza lateralmente, sujetan la ceja, boca o barbilla.
Tornillos Laterales: tiene una utilidad limitada para mantener inmóvil y estable la
cabeza.(Ver anexo 12)
Fijación de la línea media: se trata de variaciones en un brazo o arco que vienen
del centro de la cabeza y son: Bloque de ceja, bloque de mordida, tornillo de
barbilla.20
( Ver anexo 13,14,15)
Para la elaboración de esta máscara se sumerge la malla termoplástica en un tanque de agua caliente
que va a temperaturas de 70 a 90 grados centígrados apropiado para este fin con la finalidad que
su textura sea moldeable a la geometría física anatómica de la persona.
22
Según el Organismo Internacional de Energía Atómica:
Seleccione una hoja de tamaño adecuado y mójela en agua tibia para que se ablande. La
temperatura requerida es normalmente de unos 75°C. El vendedor de cada sistema debe dar esta
cifra. (Ver anexo 16)
Sáquelo del agua cuando esté caliente y séquelo con palmadas (Ver anexo 17)
Aplique la hoja tibia y seca sobre la cara, sujetándola a la base y alrededor de la nariz y los ojos.
Este procedimiento requiere unos 4 minutos.(Ver anexo 18)
Use cinta adhesiva en la máscara en que se marcará la posición del campo. La cinta debe correr a
lo largo de los ejes centrales del campo y ser más larga que el tamaño de campo. Esto permitirá
utilizar nuevamente la máscara y facilitará el marcado exacto.(Ver anexo 19)
Evite cortar la máscara a menos que sea necesario.
Después de concluirse el tratamiento de radioterapia, la máscara puede calentarse nuevamente
para que vuelva a su forma original y pueda usarse otra vez.22
2.2.5 Proceso de Simulación
Durante el proceso de posicionamiento e inmovilización se debe tener en cuenta: los
movimientos fisiológicos que modifican la posición de las estructuras a tratar, como la
salivación, la respiración, la tos o estornudos, cambios anatómicos por los tratamientos previos o
los inducidos por la pérdida de peso o los cambios tumorales en respuesta a la radioterapia o
quimioterapia.14
En el proceso de simulación, el paciente al inicio de la simulación debe estar despojado de su
vestimenta, sobre el equipo deberá permanecer inmóvil sobre una camilla plana e indeformable,
23
el paciente permanecerá en posición decúbito supino, con los brazos a lo largo del cuerpo, con la
cabeza en posición neutra, luego se procederá a colocar sistemas de inmovilización
termoplásticos y demás accesorios (Ver anexo 20), una vez colocados los puntos de referencia se
procede a realizar el escaneo a través del equipo TAC-Simulador y así obtener la imágenes
transversales o axiales. El paciente se colocará en posición de decúbito supino y brazos alineados
a lo largo del cuerpo, en una posición fácilmente reproducible.20
Según la Sociedad Española de Oncología Radioterápica:
Retirar toda la ropa de la mitad superior del cuerpo para favorecer la comodidad y garantizar
la reproducibilidad diaria.
Alinear el eje de la columna paralelo a la mesa. Además, de la perfecta alineación de los
sistemas láser, la medida del ángulo de Reid (ángulo formado entre el plano orbitomeatal y la
vertical) facilita la colocación precisa de la cabeza y el cuello a lo largo del tratamiento.
En los centros que disponen de simulador, evitar la rotación de la cabeza, colocando marcas
radiopacas sobre los ojos para comprobar la correcta alineación de los cristalinos y corregir la
rotación de la cabeza, una vez realizada la mascarilla, con la rotación del Gantry.
Retirar las dentaduras postizas o cualquier sistema de endodoncia de la cavidad oral, además
de indicar al paciente que no debe masticar nada durante el tratamiento.
La cabeza debe estar perfectamente apoyada en el cabezal para impedir movimientos: debe
existir un contacto íntimo entre la nuca del paciente y el cabezal para su comodidad y para
limitar los movimientos involuntarios.
Colocar un elevador torácico para mejorar la comodidad y evitar una posición forzada no
deseada de la columna, en hiperextensión o hiperflexión.
24
Los hombros deben estar apoyados sobre la mesa, intentando descender al máximo los brazos
hacia los pies. Para ello, son recomendables los sistemas de reposapiernas con estiramiento de
los brazos.13
El paciente está recostado sobre la mesa del TAC-Simulador apoyando su cabeza en posición
supina sobre el reposacabezas que se encuentra sobre el marco de fijación o base estándar apropiado
para la colocación de la máscara termoplástica, una vez colocada la malla a cierta temperatura se
procede a moldear quedando rígida e inmovilizando la cabeza y el cuello del paciente. “La posición
del paciente en el TAC debe ser igual a la que se adoptará en la unidad de tratamiento, usando los
mismos elementos de fijación, se realiza el marcado de referencias en la
máscara mediante sistema láser y señales radiopacas”14
.
La mascarilla termoplástica previamente situada sobre el reposacabezas adecuado; se marcarán
en el paciente los siguientes puntos:
1 Nasium
2 En el Yugulum (línea superior del manubrio esternal)
3 y 4 lateralmente al punto 1, a la altura del borde del pabellón auricular
5 y 6 lateralmente al punto 2 a la altura de los hombros
Punto 0 se hará corresponder con el punto 221.
En la mayoría de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello se inyecta un material de contraste
al paciente, que en este caso es contraste yodado hidrosoluble que permite observar de mejor
manera algunos órganos de riesgo y tejidos linfáticos. “Para cada parte del proceso de radioterapia,
una posición cómoda para el paciente es esencial y puede ser todo lo que se requiere para
lograr la suficiente inmovilización del paciente durante el tratamiento”22
.
25
Se realiza la Tomografía Computarizada de simulación para la planificación dosimétrica
tomando datos radiológicos, para lo que se debe observar el esquema de tratamiento que
prescribe el médico y dependiendo de la necesidad que el profesional médico necesite se
realizará simple o con administración de contraste intravenoso. Se procederá a la colocación del
sistema de coordenadas de referencia sobre el paciente, mediante la ayuda de los láseres
ortogonales y colocando los perdigones sobre áreas fijas. Los cortes que se realizarán serán en
toda la longitud de la cavidad craneal, cara y cuello; desde el límite superior de la calota hasta el
límite inferior por debajo de las clavículas y el espesor del corte será de 3mm de espesor y siempre
se realizará un topograma lateral, todo el perfil del paciente debe visualizarse en la imagen que se
enviará al sistema de planificación dosimétrica.
Una vez realizada la Tomografía Computarizada, se retiraran los perdigones y se señalaran sobre
la máscara los distintos puntos de referencia, se tatuarán en la piel los que queden fuera de los
límites de la misma, se coloca los datos del paciente, el tipo de zócalo que se utilizó y la fecha en
la que se realizó la máscara.
Los órganos de riesgo en tumores de cabeza y cuello, es decir aquel tejido sano cuya sensibilidad
a la radiación y su localización pueden influir de forma significativa en la planificación y/o
prescripción de la dosis y pueden ser: globos oculares, cristalinos, nervios ópticos, médula,
parótidas, quiasma óptico, encéfalo, ventrículos y laringe. 23
Con las imágenes obtenidas en el TC-Simulador, el profesional radioterapeuta procederá a
delimitar los volúmenes tales como:
GTV: (Volumen Tumoral Macroscópico). "Masa palpable visible o demostrable" Incluye tanto
el tumor primario como las adenopatías metastásicas o cualquier otra metástasis.
CTV: (Volumen blanco clínico) Lo constituye el volumen anterior más un margen no
necesariamente uniforme para la extensión microscópica y las localizaciones ganglionares de
alto riesgo de enfermedad subclínica, para cada una de las localizaciones.
26
PTV: (Volumen Blanco Planificado).24
Concepto geométrico que comprende CTV más margen por posicionamiento y/o movimiento de
órganos y paciente para asegurar que la dosis prescrita sea absorbida en el CTV.20
2.3 Fundamentación Legal
En la Constitución de la República del Ecuador se encuentran artículos relacionados con la salud,
que respaldan y favorecen a los ciudadanos en el ámbito de la salud pública.
CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR
TÍTULO II -DERECHOS
Capítulo Segundo – Derechos del Buen Vivir
Sección Quinta - Educación
Art. 27.- La educación se centrará en el ser humano y garantizará su desarrollo holístico, en el
marco del respeto a los derechos humanos, al medio ambiente sustentable y a la democracia; será
participativa, obligatoria, intercultural, democrática, incluyente y diversa, de calidad y calidez;
impulsará la equidad de género, la justicia, la solidaridad y la paz; estimulará el sentido crítico, el
arte y la cultura física, la iniciativa individual y comunitaria, y el desarrollo de competencias y
capacidades para crear y trabajar.
La educación es indispensable para el conocimiento, el ejercicio de los derechos y la
construcción de un país soberano, y constituye un eje estratégico para el desarrollo nacional.
Sección Séptima - Salud
27
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio
de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física,
el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
El estado garantizará este derecho mediante políticas económicas sociales, culturales, educativas
y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y
servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La
prestación de servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad,
solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de
género y generacional.
Capítulo tercero - Derechos de las personas y grupos de atención prioritaria
Art. 35.- Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres embarazadas,
personas con discapacidad, personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades
catastróficas o de alta complejidad, recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos
público y privado. La misma atención prioritaria recibirán las personas en situación de riesgo, las
víctimas de violencia doméstica y sexual, maltrato infantil, desastres naturales o antropogénicos.
El Estado prestará especial protección a las personas en condición de doble vulnerabilidad.16
Sección Séptima
Art. 50.- El estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades catastróficas o de alta
complejidad el derecho a la atención especializada y gratuita en todos los niveles, de manera
oportuna y preferente.
28
TITULO VII- RÉGIMEN DEL BUEN VIVIR
Capítulo primero - Inclusión y Equidad.
Sección Primera - Educación
Art. 350.- El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación académica y
profesional con visión científica y humanista; la investigación científica y tecnológica; la
innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las culturas; la construcción de
soluciones para los problemas del país, en relación con los objetivos del régimen de desarrollo.
Art. 351.- El sistema de educación superior estará articulado al sistema nacional de educación y
al Plan Nacional de Desarrollo; la ley establecerá los mecanismos de coordinación del sistema de
educación superior con la Función Ejecutiva. Este sistema se regirá por los principios de autonomía
responsable, cogobierno, igualdad de oportunidades, calidad, pertinencia, integralidad,
autodeterminación para la producción del pensamiento y conocimiento, en el marco del diálogo de
saberes, pensamiento universal y producción científica tecnológica global.
Sección Segunda: Salud
Art. 358.- Finalidad del Sistema Nacional de Salud.- El sistema nacional de salud tendrá por
finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una
vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y
cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y
equidad social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y
generacional.
Art. 359.- Ámbito del Sistema Nacional de Salud.- El sistema nacional de salud comprenderá
las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las
dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social.
29
Art. 362.- Servicios públicos estatales de Salud.- La atención de salud como servicio público
se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que
ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán
seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la
información y la confidencialidad de la información de los pacientes.
Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de
atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y
rehabilitación necesarios.25
LEY ORGÁNICA DE SALUD
Capítulo I - Del derecho a la salud y su protección.
Art. 1.- La presente Ley tiene como finalidad regular las acciones que permitan efectivizar el
derecho universal a la salud consagrado en la Constitución Política de la República y la ley. Se
rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad, universalidad, irrenunciabilidad,
indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y eficiencia; con enfoque de derechos,
intercultural, de género, generacional y bioético.
Capítulo II - De la autoridad sanitaria nacional, sus competencias y Responsabilidades:
5. Regular y vigilar la aplicación de las normas técnicas para la detección, prevención, atención
integral y rehabilitación, de enfermedades transmisibles, no transmisibles, crónico-degenerativas,
discapacidades y problemas de salud pública declarados prioritarios, y determinar las
enfermedades transmisibles de notificación obligatoria, garantizando la confidencialidad de la
información.
30
5-A.- Dictar, regular y controlar la correcta aplicación de la normativa para la atención de
patologías consideradas como enfermedades catastróficas, así como, dirigir la efectiva aplicación
de los programas de atención de las mismas.
22. Regular, controlar o prohibir en casos necesarios, en coordinación con otros organismos
competentes, la producción, importación, comercialización, publicidad y uso de sustancias
tóxicas o peligrosas que constituyan riesgo para la salud de las personas
Capítulo III - Derechos y deberes de las personas y del Estado en relación con la salud
Art. 7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la salud, los
siguientes derechos:
a) Acceso universal, equitativo, permanente, oportuno y de calidad a todas las acciones y
servicios de salud;
b) Acceso gratuito a los programas y acciones de salud pública, dando atención preferente en los
servicios de salud públicos y privados, a los grupos vulnerables determinados en la Constitución
Política de la República;
f) Tener una historia clínica única redactada en términos precisos, comprensibles y completos;
así como la confidencialidad respecto de la información en ella contenida y a que se le entregue
su epicrisis.
j) Ser atendida inmediatamente con servicios profesionales de emergencia, suministro de
medicamentos e insumos necesarios en los casos de riesgo inminente para la vida, en cualquier
establecimiento de salud público o privado, sin requerir compromiso económico ni trámite
administrativo previos;
l) No ser objeto de pruebas, ensayos clínicos, de laboratorio o investigaciones, sin su conocimiento
y consentimiento previo por escrito; ni ser sometida a pruebas o exámenes
31
diagnósticos, excepto cuando la ley expresamente lo determine o en caso de emergencia o urgencia
en que peligre su vida.26
PLAN NACIONALDEL BUEN VIVIR
Objetivo 3.- Mejorar la calidad de vida de la población.27
LEY ORGÁNICA DE EDUCACIÓN SUPERIOR
Capítulo 2: Fines de la Educación Superior
Art. 3.- Fines de la Educación Superior.- La educación superior de carácter humanista, cultural y
científica constituye un derecho de las personas y un bien público social que, de conformidad
con la Constitución de la República, responderá al interés público y no estará al servicio de
intereses individuales y corporativos.
Art. 4.- Derecho a la Educación Superior.-El derecho a la educación superior consiste en el
ejercicio efectivo de la igualdad de oportunidades, en función de los méritos respectivos, a fin de
acceder a una formación académica y profesión al con producción de cono cimiento pertinente y
de excelencia.
Art. 8.- Serán Fines de la Educación Superior.- La educación superior tendrá los siguientes fines:
a) Aportar al desarrollo del pensamiento universal, al despliegue de la producción científica y a
la promoción de las transferencias e innova ion es tecnológicas;
b) Fortalece r en las y los estudiantes un espíritu reflexivo orientado al log ro de la autonomía
personal, en un marco de libertad de pensamiento y de pluralismo ideológico;
c) Contribuir al cono cimiento, preservación y enriquecimiento de los saberes ancestrales y de la
cultura nacional;
32
d) Formar académicos y profesionales responsables, con conciencia ética y solidaria, capaces de
con tribu ir al desarrollo de las institución es de la República, a la vigencia del orden
democrático, y a estimular la participación social;
e) Aportar con el cumplimiento de los objetivos del régimen de desarrollo previsto en la
Constitución y en el Plan Nacional de Desarrollo;
f) Fomentar y ejecutar programas de investigación de carácter científico, tecno lógico y pedagógico
que coadyuven al mejoramiento y protección del ambiente y promuevan el desarrollo sustentable
nacional;
g) Constituir espacios para el fortalecimiento del Estado Constitución al, soberano,
independiente, unitario, intercultural, plurinaciónal y laico; y,
h) Contribuir en el desarrollo loca l y nacional de manera permanente, a través del trabajo
comunitario o extensión universitaria.
Art. 9.- La educación superior y el buen vivir.- La educación superior es condición indispensable
para la construcción del derecho del buen vivir, en el marco de la interculturalidad, del respeto a
la diversidad y la convivencia armónica con la naturaleza.
Capítulo 3: Principios del Sistema de Educación Superior
Art. 13.- Funciones del Sistema de Educación Superior.-
Son funciones del Sistema de Educación Superior:
c) Formar académicos, científicos y profesionales responsables, éticos y solidarios,
comprometido s con la sociedad, debidamente preparados para que sean capaces de generar y
aplicar sus conocimientos y métodos científicos, así como la creación y promoción cultural y
artística;
33
m) Promover el respeto de los derechos de la naturaleza, la preservación de un ambiente sano y
una educación y cultura ecológica.28
ESTATUTO DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
TÍTULO I.- BASE LEGAL, PRINCIPIOS FUNDAMENTALES, FINES Y OBJETIVOS
Art. 5.- Relación con el Sistema de Educación Superior y la Sociedad.
La Universidad Central del Ecuador forma parte del Sistema de Educación Superior del país y
participa en la vida de la sociedad ecuatoriana bajo los principios de: colaboración, movilidad de
investigadores, docentes y estudiantes, coordinación e intercambio de saberes, conocimientos y
experiencias científicas y pedagógicas. Mantiene relaciones con la sociedad, los actores sociales
y productivos nacionales e internacionales, bajo los principios de diálogo de saberes; difusión de
ciencia, tecnologías, arte y cultura y rendición de cuentas.
TÍTULO II - GOBIERNO DE LA UNIVERSIDAD
Capítulo primero: Fuente y órganos de gobierno universitario
Art. 6.- Fuente de gobierno
El gobierno de la Universidad Central del Ecuador, en sus distintos niveles, emana de la
Comunidad Universitaria. La Comunidad Universitaria está integrada por: autoridades,
investigadores, docentes, estudiantes, empleados y trabajadores. Actúa en forma directa a través
de consultas universitarias; y, en forma indirecta a través sus representantes. El cogobierno
participativo y democrático se ejercerá en forma directa a través de la consulta sobre temas
fundamentales, o a través de órganos de representación: Honorable Consejo Universitario, Consejo
Directivo y demás órganos colegiados. La participación de los estudiantes, en los órganos
colegiados de gobierno es equivalente al 50% del total de profesores con derecho a voto;
la de empleados y trabajadores al 10%.29
34
RÉGIMEN DEL REGLAMENTO ACADÉMICO
TÍTULO I: ÁMBITO Y OBJETIVOS
Art. 3.- Objetivos.- Los objetivos del Régimen Académico son:
a. Garantizar la formación de alta calidad que propenda a la excelencia y pertinencia del Sistema
de Educación Superior, mediante su articulación a las necesidades de la transformación y
participación social, fundamentales para alcanzar el buen vivir.
i. Propiciar la integración de redes académicas y de investigación, tanto nacionales como
internacionales, para el desarrollo de procesos de producción del conocimiento y los aprendizajes
profesionales.
Capítulo I: Niveles de formación de la educación Superior
Art. 9.- Formación de Tercer Nivel, de grado.- Este nivel proporciona una formación general
orientada al aprendizaje de una carrera profesional y académica, en correspondencia con los
campos amplios y específicos de la Clasificación Internacional Normalizada de la Educación
(CINE) de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura
(UNESCO). Los profesionales de grado tendrán la capacidad de conocer o incorporar en su
ejercicio profesional los aportes científicos, tecnológicos, metodológicos y los saberes
ancestrales y globales.
Este nivel de formación se organiza mediante carreras que podrán ser de los siguientes tipos:
a. Licenciaturas y afines.~ Forman profesionales capaces de analizar, planificar, gestionar y evaluar
modelos y estrategias de intervención en los campos profesionales asociados a las ciencias
básicas, sociales, de la educación, de la salud, humanidades y artes. Estos profesionales son
capaces de diseñar, modelizar y generar procesos de innovación social y tecnológica. En el caso
de las ciencias básicas, además, forman profesionales capaces de investigar y profundizar en las
mismas.
35
c. Medicina humana, odontología y medicina veterinaria.- Forman profesionales con un enfoque
biológico, bioético y humanista, con competencias múltiples para el diagnóstico y tratamiento,
individual y colectivo, tanto preventivo como curativo y rehabilitador.
Capítulo III: De la Estructura Curricular
Artículo 21.- Unidades de organización curricular en las carreras técnicas y tecnológicas
superiores y equivalentes; y, de grado.- Estas unidades son:
3. Unidad de titulación.- Es la unidad curricular que incluye las asignaturas, cursos o sus
equivalentes, que permiten la validación académica de los conocimientos, habilidades y
desempeños adquiridos en la carrera para la resolución de problemas, dilemas o desafíos de una
profesión. Su resultado final fundamental es: a) el desarrollo de un trabajo de titulación, basado
en procesos de investigación e intervención.
Mediante el trabajo de titulación el estudiante deberá demostrar el manejo integral de los
conocimientos adquiridos a lo largo de su formación profesional; el resultado de su evaluación será
registrado cuando se haya completado la totalidad de horas establecidas en el currículo de la carrera,
incluidas la unidad de titulación y las prácticas pre profesionales.
Las lES podrán incluir la defensa oral o escrita de los trabajos de titulación.
En la educación técnica superior, tecnológica superior o sus equivalentes, y en la educación
superior de grado, los trabajos de titulación serán evaluados individualmente. Estos trabajos podrán
desarrollarse con metodologías multiprofesionales o multidisciplinarias. Para su elaboración se
podrán conformar equipos de dos estudiantes de una misma carrera. Estos equipos podrán integrar
a un máximo de tres estudiantes, cuando pertenezcan a diversas carreras de una
36
misma o de diferentes lES. En estos casos el trabajo de titulación se desarrolla por más de un
estudiante y su evaluación se realiza de manera individual.
Independientemente de las horas asignadas a las asignaturas, cursos o sus equivalentes que integran
la unidad de titulación, para el desarrollo del trabajo de titulación se incluirán, dentro de esta
unidad, 200 horas en la formación de nivel técnico superior y sus equivalentes, 240 horas en la
formación de nivel tecnológico superior y sus equivalentes, y 400 horas en la formación superior
de grado.
La lES deberá garantizar la tutoría y acompañamiento para la realización del trabajo de
titulación.
Las horas para el desarrollo del trabajo de titulación podrán extenderse hasta por un máximo del
10%, dependiendo de la complejidad del contenido, o de su metodología, o del tiempo necesario
para su realización, y estarán incluidas dentro del total de horas de la carrera.
Se consideran trabajos de titulación en las carreras de formación técnica superior, tecnológica
superior, y sus equivalentes, y en la formación de nivel superior de grado, los siguientes: proyectos
de investigación, proyectos integradores, ensayos o artículos académicos, etnografías,
sistematización de experiencias prácticas de investigación y/o intervención, análisis de casos,
estudios comparados, propuestas metodológicas, propuestas tecnológicas, productos o
presentaciones artísticas, dispositivos tecnológicos, modelos de negocios, emprendimientos,
proyectos técnicos, trabajos experimentales, entre otros de similar nivel de complejidad.
Todo trabajo de titulación deberá consistir en una propuesta innovadora que contenga, como
mínimo, una investigación exploratoria y diagnóstica, base conceptual, conclusiones y fuentes de
37
consulta. Para garantizar su rigor académico. El trabajo de titulación deberá guardar
correspondencia con los aprendizajes adquiridos en la carrera y utilizar un nivel de
argumentación coherente con las convenciones del campo del conocimiento.30
Además existe un reglamento en que:
Que el registro oficial N0. 625 publicado el 24 de enero de 2012, se publicó la Ley Orgánica
Reformatoria a la ley Orgánica de Salud, Ley 67, para incluir el tratamiento de la Enfermedades
Raras o Huérfanas y Catastróficas31
; en uno de sus acuerdos:
Art1.-Se considera enfermedades catastróficas, raras y huérfanas, las que cumplan las siguientes
definiciones.
ENFERMEDADES CATASTROFICAS
Son aquellas patologías de curso crónico que suponen un alto riesgo para la vida de la persona cuyo
tratamiento es de alto costo económico e impacto social y que por ser de carácter
prolongado o permanente pueda ser susceptible de programación. Generalmente cuentan con escasa
o nula cobertura por parte de las aseguradoras.32
Art. 3.- Publíquese el listado de entidades enfermedades catastróficas
Forma parte de este listado Todo tipo de Cáncer.
38
2.4 Caracterización de las Variables Las variables son:
1. Edad.- Es el tiempo transcurrido desde el nacimiento de una persona hasta el inicio de su
tratamiento y son: menores o igual a 60 años y de 61 años en adelante.
2. Sexo.- Es la condición orgánica: masculino o femenino
3. Parámetros de Simulación.- Es un conjunto de procedimientos y recursos utilizados en
simulación y son: resimulación, tipo de simulación, tipos de inmovilizador y los imprevistos de
simulación
4. Cáncer.- es un proceso de crecimiento y diseminación incontrolados de células y sus indicadores
son: el tipo de cáncer más común en cabeza y cuello, tratamiento por tumor primario en
cabeza y cuello con o sin metástasis y tumor primario que causa más metástasis a cabeza y cuello
5. Control de Calidad.- Son aquellos Parámetros que utiliza el físico médico para calibrar el
TAC Simulador en el área de Radioterapia, para esta variable se tomará en cuenta el control de
calidad diario, mensual y anual del TAC Simulador y también la calibración diaria del equipo.
39
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 Diseño de la Investigación Se utilizará un diseño descriptivo que tiene como propósito describir la situación prevaleciente
en el momento de realizarse el estudio33
.
La investigación tiene como finalidad comprobar la formulación del problema o hipótesis, las
técnicas que vamos a utilizar para ello son:
Fuente Primaria:
Análisis Documental:
“La operación por la cual se extrae de un documento un conjunto de palabras que constituyen su
representación condensada”.
Esta representación puede servir para identificar al documento, para facilitar su recuperación,
para informar de su contenido o incluso para servir de sustituto al documento.
Por ello, el análisis de la información comprende técnicas tradicionales de las bibliotecas, como
son la catalogación y la clasificación y técnicas nuevas como son el análisis, la clasificación e
indización automatizadas, técnicas éstas que van a caracterizar a los Centros de
Documentación34
.
40
Entrevista:
La entrevista es un medio indirecto de observación; es una experiencia interpersonal que se
planea cuidadosamente para lograr los mejores propósitos. El factor central lo constituye la relación
interpersonal. El fin, primordial de la entrevista consiste en captar los problemas más acuciantes
de la comunidad y cuya solución es prioritaria.
Se trata básicamente de un cuestionario que se administra de forma oral. A todos los
entrevistados se les formulan las mismas preguntas y en el mismo orden. Se utiliza en aquellos
casos en que los resultados son fácilmente cuantificables. Es una modalidad muy adecuada para
obtener información sobre muestras amplias35
.
3.2 Población y Muestra
Para la presente investigación se aplicarán las técnicas de investigación al 100% de la población
analizada, es decir aquellos pacientes que fueron simulados por cáncer de cabeza y cuello, entre
agosto del 2015 y enero del 2016 en el Hospital Carlos Andrade Marín, por lo que no se aplicará
el cálculo de la muestra.
41
3.3 Matriz de operacionalización de las Variables
Tabla 1: Matriz de Operacionalización de Variables
Variable
Definición
Dimensión
Indicador
Escala
Instrumento de
Investigación
Técnica de
Investigación
Fuente de
Investigación
Edad
Tiempo
transcurrido desde
el nacimiento de
una persona
≤ 60años
˃ 60 años
Número de TC-
Simulaciones en
pacientes con cáncer
de cabeza y cuello en
pacientes ≤ 60 años.
Número de TC-
Simulaciones en
pacientes con cáncer
de cabeza y cuello en
pacientes de 61 años
en adelante.
Cuantitativa
Cuantitativa
Esquema de
Tratamiento
Esquema de
Tratamiento
Análisis
Documental
Esquema de
Tratamiento
Análisis
Documental
Esquema de
Tratamiento
Fuente primaria
Fuente primaria
Sexo
Condición
orgánica,
masculina o
femenina.
Masculino
Femenino
Número de TC-
Simulaciones en
pacientes con cáncer
de cabeza y cuello de
sexo Masculino.
Número de TC-
Simulaciones en
pacientes con cáncer
de cabeza y cuello de
sexo Femenino.
Cuantitativa
Cuantitativa
Esquema de
Tratamiento
Esquema de
Tratamiento
Análisis
Documental
del Esquema
de
Tratamiento
Análisis
Documental
Esquema de
Tratamiento
Fuente primaria
Fuente primaria
Resimulación
Número de pacientes
con cáncer de cabeza y
Cuantitativa
Esquema de
Tratamiento
Análisis
Documental
Fuente primaria
42
cuello sometidos a
resimulación.
Esquema de
Tratamiento
Parámetros de
Simulación
Conjunto de
procedimientos y
recursos utilizados
en simulación
Tipo de
simulación Tipos de
inmovilizador
Número de pacientes
con cáncer de cabeza y
cuello que no fueron
sometidos a
resimulación. Número de pacientes
con cáncer de cabeza y
cuello con
simulaciones simples.
Número de pacientes
con cáncer de cabeza y
cuello con
simulaciones
contrastadas.
Pacientes con
simulaciones simples o
contrastadas según
Profesionales de la
Salud.
Número de pacientes
con cáncer de cabeza y
cuello inmovilizados
con la máscara
Termoplástica.
Número de pacientes
con cáncer de cabeza y
Cuantitativa Cuantitativa
Cuantitativa
Cualitativa
Cuantitativa
Esquema de
Tratamiento
Esquema de
Tratamiento
Esquema de
Tratamiento Entrevista
Esquema de
Tratamiento
Esquema de
Análisis
Documental
Esquema de
Tratamiento
Análisis
Documental
Esquema de
Tratamiento
Análisis
Documental
Esquema de
Tratamiento
Entrevista a
Médicos
Oncólogos
Radioterapeut
as y
Licenciados
en Radiología
Análisis
Documental
Esquema de
Tratamiento
Análisis
Documental
Fuente primaria
Fuente Primaria
Fuente primaria
Fuente primaria Fuente primaria Fuente primaria
43
cuello inmovilizados
con máscara
termoplástica y con el
accesorio depresor
lingual.
Cuantitativa Tratamiento Esquema de
Tratamiento
Otros tipos de
inmovilizador para
pacientes con cáncer
de cabeza y cuello.
Importancia de la
inmovilización según
profesionales de la
salud.
Cualitativa Cualitativa
Entrevista Entrevista
Entrevista a
Licenciados
en Radiología
Entrevista a
los Médicos
Oncólogos
Radioterapeut
as y
Licenciados
en Radiología
Fuente primaria Fuente primaria
Imprevistos en
la Simulación Principales
dificultades para la
simulación según
profesionales de la
salud.
Principales Motivos de
Resimulación
Cualitativa Cualitativa
Entrevista Entrevista
Entrevista a
Licenciados
en Radiología
y Físicos
Médicos
Entrevista a
Físicos
Médicos
Fuente primaria Fuente primaria
44
Simulación 2D y
pacientes en las que se
realiza según
profesionales de la salud.
Cualitativa
Entrevista
Entrevista a Médicos
Oncólogos
Radioterapeut
as y
Licenciados
en Radiología
Fuente primaria
Cáncer
Es un proceso de
crecimiento y
diseminación
incontrolados de
células
Tipo de cáncer
por
localización
Tumor
primario y
metástasis
Número de pacientes
por tipo de cáncer en
cabeza y cuello por
localización. Tipo de cáncer más
común en cabeza y
cuello por localización.
Número de pacientes
tratados con cáncer de
cabeza y cuello con o
sin metástasis.
Tratamiento por tumor
primario en cabeza y
cuello con o sin
metástasis.
Tumor primario en
cabeza y cuello que
causa mayor número
de metástasis.
Cuantitativa
Cualitativa
Cuantitativa
Cualitativa
Cualitativa
Esquema de
tratamiento
Entrevista
Esquema de
tratamiento
Entrevista
Entrevista
Análisis
Documental
Esquema de
Tratamiento
Entrevista a
los Médicos
Oncólogos
Radioterapeut
as y
Licenciados
en Radiología
Análisis
Documental
Esquema de
Tratamiento
Entrevista a
los Médicos
Oncólogos
Radioterapeut
as
Entrevista a
Médicos
Oncólogos
Radioterapeut
as
Fuente primaria
Fuente primaria
Fuente primaria
Fuente primaria
Fuente primaria
45
Control de
Calidad
Parámetros que
utiliza el físico
médico para
calibrar el TAC
Simulador el
Físico Médico en
el área de
Radioterapia.
Control de
calidad diario
y anual Calentamiento
del equipo
Beneficios del control
de calidad diario y anual
Calibración de los
láseres. Beneficios del
calentamiento diario
del equipo
Cualitativa
Cualitativa
Cualitativa
Entrevista
Entrevista
Entrevista
Entrevista a
Físicos
Médicos
Entrevista a
Físicos
Médicos
Entrevista a
Físicos
Médicos
Fuente primaria
Fuente primaria
Fuente primaria
46
3.4 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
Las técnicas a utilizar son:
Técnica 1
Análisis Documental: a través de este documento se revisará el esquema de tratamiento. (Ver
tabla 12)
Técnica 2
Entrevista: Mediante cuestionario abierto se entrevistará a:
Licenciados en Radiología: Lcda. Alexandra Arévalo, Lcda. Carla León y Lcdo. Paúl Melo. (Ver
anexo 22)
Médicos Oncólogos Radioterapeutas: Dra. Bárbara León, Dr. Carlos Eugenio y Dr. Darío Sarasti.
(Ver anexo 23)
Físicos Médicos: Físico Médico William Espinoza y Físico Médico Guillermo Lema. (Ver anexo
24)
3.5 Técnicas para el procesamiento de Datos y Análisis de Resultados Las técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados son en caso de:
Análisis Documental: Descripción e interpretación de la ficha de análisis documental.
Entrevistas: Cuadro sinóptico de respuestas. (Ver tabla 9)
47
CAPÍTULO IV
4. EXPOSICIÓN DE RESULTADOS
4.1 Ficha Esquema de Tratamiento (ver anexo 23)
Edad
Tabla 2: Pacientes con cáncer de cabeza y cuello según edad
Edad Número de pacientes Porcentaje de pacientes
≤ 60 años 8 44%
˃ 61 años 10 56%
Total Pacientes 18 100%
Porcentaje de Pacientes con Cáncer de Cabeza y Cuello según edad
56%
44% ˂ 60 años ˃ 60 años
Gráfico 1: Porcentaje de pacientes con cáncer de cabeza y cuello según edad
Interpretación: De los 18 pacientes estudiados, 8 pacientes son menores de 60 años que
corresponden al 44%, mientras que los 10 pacientes restantes son mayores de 60 años que
corresponden al 56% de los pacientes.
48
Sexo
Tabla 3 : Pacientes con cáncer de cabeza y cuello según sexo
Sexo Número de pacientes Porcentaje de pacientes
Masculino 8 44%
Femenino 10 56%
Total Pacientes 18 100%
Porcentaje de Pacientes con Cáncer de Cabeza y Cuello según sexo
56%
44% Masculino Femenino
Gráfico 2: Porcentaje de pacientes con cáncer de cabeza y cuello según sexo
Interpretación: Del total de pacientes, 8 pacientes son de sexo masculino y corresponden al 44%,
mientras que los 10 pacientes restantes son pacientes femeninos y corresponden al 56% de los
pacientes.
49
Resimulación
Tabla 4: Pacientes Resimulados
Resimulación Número de pacientes Porcentaje de pacientes
Con Resimulación 1 10%
Sin Resimulación 17 90%
Total Pacientes 18 100%
Porcentaje de Resimulaciones en Pacientes con Cáncer de Cabeza y Cuello
6%
Con Resimulación
94%
Sin Resimulación
Gráfico 3: Porcentaje de Resimulaciones en pacientes con cáncer de cabeza y cuello
Interpretación: Se observa que no existe una cantidad significativa de Resimulaciones en los
pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
50
Tipo de Simulación
Tabla 5: Pacientes con cáncer de cabeza y cuello según tipo de simulación
Simulación Número de pacientes Porcentaje de pacientes
Simulación Simple 4 22%
Simulación Contrastada 14 78%
Total Pacientes 18 100%
Porcentaje de Pacientes con Cáncer de Cabeza y Cuello según el Tipo de
Simulación
78%
22%
TAC Simple
TAC Contrastada
Gráfico 4: Porcentaje de pacientes con cáncer de cabeza y cuello según el tipo de simulación
Interpretación: Del total de pacientes, se realizó simulaciones simples a 4 que corresponde a un
22% y se realizó simulaciones contrastadas a 14 que corresponden al 78%.
51
Tipo de inmovilizador
Tabla 6: Pacientes con cáncer de cabeza y cuello según el tipo de inmovilizador y accesorios
Tipo de Inmovilizador y accesorios Número de pacientes
Porcentaje de pacientes
Máscara Termoplástica 14 78%
Máscara Termoplástica y depresor lingual
4 22%
Total Pacientes 18 100%
Porcentaje de Pacientes con Cáncer de Cabeza y Cuello según el Tipo de
Inmovilizador y accesorios
22% Máscara Termoplástica
78%
Máscara Termoplástica y Depresor Lingual
Gráfico 5: Porcentaje de pacientes con cáncer de cabeza y cuello según el tipo de inmovilizador y
accesorios
Interpretación: Se observa que solo un 22% de pacientes utilizaron como accesorio el depresor
lingual.
52
Tipo de cáncer por localización
Tabla 7: Pacientes con cáncer de cabeza y cuello más común por localización
Tipo de Cáncer Número de pacientes
Porcentaje de pacientes
Carcinoma de fosa nasal 3 17%
Carcinoma de lengua 3 17%
Carcinoma de laringe 3 17%
Sarcoma de Parótida 1 5%
LNH Cuello 8 44%
Total 18 100%
Porcentaje de Pacientes con Cáncer de Cabeza y Cuello más común por
localización
44%
5%
17%
17%
17%
Carcinoma de Fosa Nasal
Carcinoma de Lengua
Carcinoma de laringe
Sarcoma de Parótida
LNH Cuello
Gráfico 6: Porcentaje de pacientes con cáncer de cabeza y cuello más común por localización
Interpretación: Se observa que el cáncer más común en cabeza y cuello son los Linfomas No
Hodgkin de Cuello con ocho pacientes y un porcentaje de 44%, los carcinomas de fosa nasal,
laringe, lengua, cada uno con 3 pacientes que representan un 17% y solo en un paciente un
sarcoma de parótida que corresponde a un 5%.
53
Tumor primario y metástasis
Tabla 8: Pacientes con cáncer de cabeza y cuello con o sin metástasis
Simulación Número de pacientes
Porcentaje de pacientes
Sin metástasis 13 72%
Con metástasis 5 28%
Total Pacientes 73 100%
Porcentaje de Pacientes con Cáncer de Cabeza y Cuello con o sin metástasis
28% 72%
Sin metástasis
Con metástasis
Gráfico 7: Porcentaje de pacientes con cáncer de cabeza y cuello con o sin metástasis
Interpretación: Del total de pacientes asistieron 13 pacientes no tuvieron metástasis corresponde
al 72% y los 5 restantes si tuvieron metástasis que corresponden al 28%.
54
4.2 Entrevistas
Tabla 9: Entrevistas Licenciados en Radiología (Ver Anexos 23, 24, 25, 26, 27 y 28)
Preguntas Licenciada
Alexandra Arévalo
Licenciada Carla
León
Licenciado Paúl
Melo
Conclusiones
De acuerdo a su
experiencia ¿Cuáles
son las mayores
dificultades para realizar simulaciones
en pacientes con
cáncer de cabeza y
cuello?
Paciente no colabora,
paciente no pueda
estar en decúbito
supino y masas
expuestas que causan
dolor.
Paciente no colabora,
paciente mal
preparada, valor de
creatinina inadecuado
en pacientes con
simulaciones
contrastadas.
Paciente no colabora,
paciente mal
preparada, valor de
creatinina inadecuado en pacientes con
simulaciones
contrastadas, paciente
con traqueostomo de
metal.
Todos los licenciados coinciden debido a que
todos consideran que la principal
complicación para realizar simulaciones en
este tipo de pacientes en que no colaboran.
La Lcda. León y el Lcdo. Melo también
consideran que otra de las dificultades es la
mala preparación del paciente y lo valores de
creatinina inadecuados en pacientes
contrastados.
Según su experiencia ¿Cuál es la simulación
más común en cáncer
de cabeza y cuello?
Linfomas, seguido por Ca de Laringe.
Linfomas de cuello,
seguido por Ca de
Laringe y Ca de
Lengua.
Ca de lengua seguido por Ca de Laringe.
La Lcda. Arévalo y la Lcda. León coincide en su respuesta ya que según su experiencia
la simulación más común que han realizado en
cáncer de cabeza y cuello son los
linfomas, seguidos por el Ca de laringe.
El Lcdo. Melo difiere de la Lcda. Arévalo y
la Lcda. León ya que considera que la
simulación para cáncer de cabeza y cuello más
común es el Ca de lengua.
¿Qué otro tipo de
inmovilizador se
utiliza o se puede
utilizar para cáncer de
cabeza y cuello a
parte de la máscara
termoplástica?
El inmovilizador que
se utiliza es la
máscara
termoplástica, pero
antes se usaba unas
bandas de fijación y
como accesorios
adicionales se
encuentra el depresor
El inmovilizador que
se utiliza es la
máscara termoplástica
como principal
inmovilizador y se
tienen accesorios
adicionales como el
depresor lingual y el
depresor de hombros.
El inmovilizador que
se utiliza es la
máscara
termoplástica, pero
antes se usaban una
especie de cintas para
fijar la cabeza.
Todos los entrevistados coinciden en que el
principal inmovilizador en cáncer de cabeza
y cuello es la máscara termoplástica.
También mencionan que tiempo atrás de
usaba las bandas de fijación o una especie de
cintas para fijar la cabeza existen accesorios
adicionales como depresor lingual, depresor
de hombros y el inclinador de la cabeza.
55
lingual y el inclinador
de cabeza.
Según su experiencia
¿Cómo se realiza la
simulación en 2D en
pacientes con cáncer
de cabeza y cuello y
en qué ocasiones se la
realiza?
El paciente tiene que
pasar al simulador
para realizar la
máscara y pasa directo al equipo en el
cual el Físico Médico
y el Médico
Radioterapista
delimitan la zona a
irradiar y se la realiza
en pacientes
metastásicos.
Se la realiza
directamente en el
acelerador en donde
el Físico Médico y el Médico
Radioterapeuta
determinan los
parámetros a utilizar
para la simulación y
se la realiza en
pacientes
metastásicos.
Se realiza
directamente en el
acelerador y el
Médico y el Físico Médico toman
medidas y datos para
la simulación.
Posteriormente se
toma una placa para
ver si está ubicado
correctamente y se
procede al tratamiento
y se la realiza en
pacientes
metastásicos.
Todos coinciden en que la simulación 2D se
la realiza directamente en el equipo y que
son los Médicos Radioterapeutas y los
Físicos Médicos los que determinan los
parámetros para poder realizar la simulación
y en que solo se la realiza en caso de
emergencia en pacientes metastásicos.
Según su experiencia ¿En qué tipo de
cáncer de cabeza y
cuello se realiza
simulaciones
simples?
Todas las simulaciones para
cáncer de cabeza y
cuello son
contrastadas, excepto
si los pacientes tienen
alergia al medio de
contraste o un nivel
de creatinina
inadecuado.
Todas las simulaciones para
cáncer de cabeza y
cuello son
contrastadas, se
realizan simulaciones
simples solo en
pacientes
metastásicos.
Todas las simulaciones para
cáncer de cabeza y
cuello son
contrastadas, se
realizan simulaciones
simples solo en
pacientes
metastásicos.
Todos los licenciados coinciden en que todas
las simulaciones para cáncer de cabeza y
cuello son contrastadas.
La Lcda. León y el Lcdo. Melo coinciden en
que se realizan simulaciones simples solo a los
pacientes metastásicos.
La Lda. Arévalo nos menciona que se hace
simple cuando existen contraindicaciones
médicas.
Conclusión General: Las respuestas detalladas satisfacen cada uno de los siguientes indicadores variable 3, indicadores 3,5,7,9,12
56
Tabla 10: Entrevistas Médicos Oncólogos Radioterapeutas (Ver anexos 29, 30, 31, 32, 33, 34)
Preguntas
Dra. Bárbara León
Dr. Carlos Eugenio
Dr. Darío Sarasti
Conclusiones
De acuerdo a su
experiencia ¿Cuál es
el tipo de cáncer más
común que se presenta
en cabeza y cuello?
El tipo más común
de cáncer de cabeza
y cuello, son los
tumores de laringe, o
los carcinomas
escamocelulares en
general, casi siempre
del piso de la boca,
lengua.
Sería el de laringe. Los tipos de cáncer
más común en esa área
podríamos decir que
son los de cavidad oral
y los de laringe.
Los tres doctores coinciden que el tipo de
cáncer más común en cabeza y cuello son los
de laringe.
La Dra. León y el Dr. Sarasti también nos
mencionan que también son comunes los
tipos de cáncer que se presentan en la
cavidad oral.
¿De qué depende el
tipo de inmovilizador
que se requiere para
tratar a un paciente
con cáncer de cabeza
y cuello?
Depende de que el
área de cabeza y
cuello es muy
pequeña, no es que
dependa de nada,
porque todos los
pacientes en cáncer
de cabeza y cuello
necesitan tener un
inmovilizador que es
la máscara
termoplástica, en
ocasiones se debe
utilizar el depresor
de lengua.
Va a depender de la
ubicación y la
extensión del tumor.
Los inmovilizadores
básicos para un
paciente con un tumor
de cabeza y cuello son,
la mascarilla y el
zócalo de cabeza y
otros accesorios
adicionales.
Todos coinciden en que todos los pacientes
requieren de un sistema de inmovilización,
que sería la máscara termoplástica, pero que
además se puede utilizar otro tipo de
accesorios, para una completa
inmovilización.
¿De qué depende que
usted pida una
simulación simple o
contrastada para un
paciente con cáncer de
cabeza y cuello?
El hacer una
tomografía
contrastada tiene
como único objetivo
la pintada de los
vasos sanguíneos y
por tanto la
definición de
Siempre con contraste
porque de esa manera
podemos definir de
mejor manera el sitio
donde está el tumor y
delimitar los órganos
de riesgo, a menos
que el paciente tenga
La tomografía debe ser
realizada con contraste
para este tipo de
pacientes, básicamente
tiene como objeto
mejorar la definición
de los volúmenes y así
optimizar también la
Todos los doctores coinciden en que para
cáncer de cabeza y cuello se debe realizar
tomografías contrastadas para poder delimitar
la zona a irradiar y los órganos de riesgo,
excepto en aquellos casos que el paciente
tenga contraindicaciones clínicas, en los
cuales se debe realizar tomografías simples.
57
ganglios linfáticos,
entonces siempre
debería ser
contrastada, se realiza tomografías
simples basadas en
las condiciones del
paciente.
contraindicaciones clínicas.
dosimetría de estos pacientes.
Según su experiencia los pacientes que acuden al servicio de
radioterapia con
cáncer de cabeza y
cuello en su mayoría
¿Lo hacen por tumor
primario o por
metástasis?
Es un tumor primario, la mayoría
vienen por tumores
que son primarios de
Ca de nasofaringe,
de orofaringe o de
laringofaringe.
En su mayoría por tumor primario.
Tumor primario, porque son varias
localizaciones en las
que puede aparecer un
tumor inicialmente en
cabeza y cuello, lo que
corresponde a
metástasis realmente
son menor el número
de pacientes.
Todos coinciden en que la mayoría de
pacientes acuden al servicio de radioterapia
por tumor primario.
De acuerdo a su
experiencia ¿Cuál es
el tipo de cáncer que
causa mayor número
de metástasis a cabeza
y cuello?
En cabeza y cuello
las metástasis no son
frecuentes y
generalmente los
principales son los
de cérvix y los de
estómago, que dan a
los niveles cervicales
más bajos, la
fosa
supraclavicular,
frecuentemente.
Bueno ahí tenemos lo
que se llama los
tumores de origen
desconocido a nivel
cervical.
Lo que son metástasis
de primario
desconocidos y las
otras enfermedades
como linfomas.
La Dra. León coincide con el Dr. Eugenio ya
que mencionan que las metástasis más
frecuentes a cabeza y cuello son causadas por
tumores a nivel cervical y el Dr. Sarasti
junto con el Dr. Eugenio coinciden en que
son tumores de origen desconocido.
¿En qué ocasiones se realiza la simulación
2D en pacientes con
cáncer de cabeza y
cuello?
Se considera hacer una simulación en
2D solo en pacientes
que son paliativos o
que requieren un
Esta opción se la utiliza si es que tuviéramos alguna
dificultad con el
equipo, como es el
Las simulaciones 2D son muy limitadas, se lo realiza en
procedimientos
emergentes, en los que
Todos coinciden en que se considera realizar
simulaciones 2D solo para casos emergentes,
para pacientes paliativos.
58
tratamiento
emergente. TAC Simulador, en
pacientes que
ameriten un
tratamiento más prioritario.
la condición de vida
del paciente se
encuentre en riesgo o a
veces por algún tipo de problema técnico.
Conclusión General: Las respuestas detalladas satisfacen cada uno de los siguientes indicadores variable 3, indicadores 3,5,7,8,9,12
59
Tabla 11: Entrevistas Físicos Médicos (Ver anexos 35, 36, 37 y 38)
Preguntas
Guillermo Lema
William Espinoza
Conclusiones
De acuerdo a su experiencia ¿Cuáles son los principales
motivos de resimulación en
pacientes con cáncer de cabeza
y cuello?
Posicionamiento de la cabeza, la inmovilización
del paciente y otra de las
cosas es debido a ciertos
accesorios que no
coinciden o que no están
de acuerdo al momento de
la planificación.
Mal posicionamiento
a un inicio del
paciente.
El Físico Médico Guillermo Lema coincide
con el Físico Médico William Espinoza en que
uno de los principales motivos de resimulación
es el mal posicionamiento del paciente, pero
también nos dice que es porque los
inmovilizadores y accesorios no coinciden al
momento de la planificación.
Según su experiencia ¿Cuáles son las mayores dificultades
para realizar simulaciones en
pacientes con cáncer de cabeza
y cuello?
La inmovilización, ponerle al paciente adecuadamente
cómodo y sobre todo que
todo esté alineado el
paciente.
Los pacientes tienen el cuello muy pequeño a
veces esa es la principal
dificultad para simular
a los pacientes.
El Físico Médico Guillermo Lema nos dice
que la mayor dificultad es la inmovilización ya
que el paciente debe estar cómodo y perfectamente alineado, en cambio el Físico
Guillermo Lema dice que la mayor dificultad
es la el tamaño del cuello de los pacientes.
¿En qué beneficia el control de calidad anual y diario al proceso
de simulación?
Los movimientos mecánicos, el movimiento
de la mesa, la calibración de
los láseres tanto internos
como externos, para no
cometer errores al rato de
simular un paciente.
Se realiza controles de calidad para garantizar
la reproducibilidad del
posicionamiento del
paciente en el
acelerador lineal.
El Físico Médico Guillermo Lema dice que el beneficio al realizar el control de calidad diario y anual ayuda a no cometer errores y el Físico
Médico William Espinoza dice que garantiza la
reproducibilidad del posicionamiento del
paciente.
¿En qué beneficia la calibración de los láseres al proceso de
simulación?
Estos láseres están prácticamente calibrados
con el isocentro de
tratamiento del acelerador
lineal, si existe un error en
el láser del TAC
Al proceso de posicionamiento del
paciente en el
acelerador.
El Físico Médico Guillermo Lema menciona
que el beneficio de la calibración de los láseres
ayuda al proceso de posicionamiento del
paciente en el acelerador al igual que el Físico
médico William Espinoza.
60
prácticamente la
simulación se iría abajo.
¿En qué beneficia el calentamiento diario del TAC
Simulador al proceso de
simulación?
Todo tubo de rayos X sea convencional o
estrictamente para
radioterapia o para
simulación de radioterapia,
es importante calentar el
tubo ya que es
fundamental, sino
prácticamente tendríamos
un problema al hacer las
primeras simulaciones.
Es parte del programa de garantía del equipo,
entonces con eso
vamos a preservar que
el equipo esté
funcionando
correctamente.
Los dos físicos coinciden en que el beneficio
es preservar el buen funcionamiento del
equipo.
Según su experiencia ¿Cuál es la importancia de un sistema de
inmovilización para pacientes
con cáncer de cabeza y cuello?
Reproducir el posicionamiento del
paciente en la mesa de
tratamiento del equipo y
que coincida los puntos de
referencia, para luego de
haber realizado la
planificación respectiva
del paciente poder ubicarlo
y podernos desplazar hacia
el isocentro del tratamiento
del paciente.
Debido a que cabeza y cuello tenemos
órganos críticos
alrededor del volumen
tumoral por eso es
muy importante la
inmovilización del
paciente para dar
tratamiento al área que
el médico desea.
Los dos físicos coinciden en que es importante
para la reproductibilidad del posicionamiento
en el acelerador y para tratar el área específica
que el médico desea, sin ocasionar mayores
daños a los órganos de riesgo.
Conclusión General: Las respuestas detalladas satisfacen cada uno de los siguientes indicadores variable 3, indicadores 6,10,11 y variable 4, indicadores 1y 2
61
CAPÍTULO V
5. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
5.1 Análisis de Resultados
En el presente proyecto se analizaron 18 pacientes con cáncer de cabeza y cuello durante el periodo
agosto 2015 a enero 2016, en donde la edad media fue de 63,5 años y se encontró que 8 pacientes
son menores o tienen 60 años que corresponden al 44%, mientras que los 10 pacientes restantes son
mayores de 61 años que corresponden al 56% de los pacientes.
Así también se analizó el sexo y se encontró que del total de pacientes 8 pacientes eran de sexo
masculino y corresponden al 44%, mientras que los 10 pacientes restantes eran pacientes femeninos
y corresponden al 56% de los pacientes.
Se tomó en cuenta la resimulación y encontramos que solo un paciente fue resimulado y los 17
pacientes restantes no fueron sometidos a resimulación y representan un 96% de los pacientes.
En el tipo de simulación que se realizó simulaciones simples a 4 pacientes que corresponde a un
22% y se realizó simulaciones contrastadas a 14 pacientes que corresponden al 78%, mediante
entrevistas se concluyó que la mayor parte de simulaciones que se realizan son contrastadas para
poder delimitar la zona a irradiar y los órganos de riesgo, excepto en aquellos pacientes que tenga
contraindicaciones médicas.
Se ha constatado que la simulación en 2D en la actualidad se la realiza solo en caso de
emergencia en pacientes metastásicos, es decir pacientes paliativos y se la realiza directamente en
el equipo.
62
Una parte importante de la simulación es el sistema de inmovilización, porque con el mismo se
puede reproducir el posicionamiento del paciente en el acelerador y tratar el área específica que el
médico desea, sin ocasionar mayor daño a los órganos de riesgo.
En cuanto a los inmovilizadores y accesorios, se encontró que 4 pacientes utilizaron solo máscara
termoplástica que corresponden a un 22% y los 14 pacientes restantes utilizaron máscara
termoplástica y depresor lingual que corresponden al 78%, por entrevista se pudo conocer que el
inmovilizador mayormente utilizado en cáncer de cabeza y cuello fue la máscara termoplástica.
Existen accesorios adicionales que se pueden utilizar en algunas ocasiones como: depresor lingual,
depresor de hombros y el inclinador de la cabeza, dependiendo el tipo de cáncer o la región en la que
se localice el tumor.
Las principales dificultades que pueden presentarse durante la simulación son: la falta de
colaboración y en algunos casos mala preparación del paciente, valores inadecuados de creatinina
en pacientes contrastados, durante la simulación el paciente debe estar cómodo y perfectamente
alineado y en pocas ocasiones el tamaño del cuello del paciente.
Las condiciones por las que se debe realizar resimulación son: 1) mal posicionamiento del paciente;
2) los inmovilizadores y los accesorios no coinciden al momento de la planificación.
En lo referente al tipo de cáncer más común por localización y por medio de la ficha de esquema
de tratamiento fueron los Linfomas No Hodgkin de Cuello con 8 pacientes y que corresponden a
un 44%, los carcinomas de fosa nasal, laringe, lengua, cada uno con 3 pacientes y que
representan un 17% y en un paciente sarcoma de parótida que corresponde a un 5%.
63
Según entrevista a profesionales de la salud los tipos de cáncer más común por localización son:
1) linfomas de cuello; 2) Ca. de laringe; y, 3) Ca. de cavidad oral.
Por el motivo de tratamiento que para este caso del total asistieron 13 pacientes que no
presentaron metástasis y corresponden al 72% y los 5 pacientes restantes presentaron metástasis
que corresponden al 28%, también se puede decir después de la entrevista realizada a los médicos
oncólogos radioterapeutas que la mayoría de pacientes acuden al servicio de radioterapia por tumor
primario y son muy pocos los que acuden al servicio de radioterapia con presencia de metástasis.
Las metástasis son causadas principalmente por tumores desconocidos y a nivel cervical.
Respecto al control de calidad diario y anual que se realiza ayuda a no cometer errores y
garantiza la reproductibilidad del posicionamiento del paciente, la calibración diaria de los láseres
ayuda al proceso de posicionamiento del paciente en el acelerador; y el calentamiento diario del
equipo ayuda a preservar el buen funcionamiento del equipo.
64
5.2 Discusión de Resultados
La investigación planteó como hipótesis lo siguiente: “La Tomografía Computarizada en
simulaciones realizadas en Radioterapia para pacientes oncológicos con cáncer de cabeza y
cuello en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Agosto 2015 a Enero 2016 por lo que
se puede decir que resulta ser de utilidad ya que gracias a ella podemos localizar los volúmenes
blanco a irradiarse, así como los órganos críticos, y proceder a la planificación dosimétrica del
tratamiento a utilizar en este tipo de pacientes usando los inmovilizadores y accesorios
apropiados para cada caso”.
Los resultados obtenidos demuestran que es afirmativa ya que con un correcto sistema de
inmovilización y accesorios apropiados para cada caso se logra la reproductibilidad del
posicionamiento del paciente, por ende, se obtiene una adquisición que permite más adelante la
localización de los volúmenes blanco, órganos críticos y finalmente la planificación dosimétrica
para cada paciente oncológico con cáncer de cabeza y cuello.
Así mismo se planteó las siguientes preguntas directrices:
1. ¿Cuál es el número total de pacientes con cáncer de cabeza y cuello que ingresaron al proceso
de simulación en el área de radioterapia del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo agosto
2015 a enero 2016 y la influencia de su edad y sexo?
Los resultados demuestran que al ser analizados 18 pacientes con cáncer de cabeza y cuello, la
edad media fue de 63.5 años, se encontró que la edad no fue un factor influyente en estos
pacientes, al igual que el sexo, ya que no hubo una diferencia marcada en ninguna de la dos
ocasiones.
2. ¿Cuáles son los parámetros de simulación y cuál es información obtenida en cuanto al cáncer
de cabeza y cuello?
65
La mayor parte de simulaciones realizadas, es decir el 78% son contrastadas para poder delimitar
la zona a irradiar y los órganos de riesgo, excepto en aquellos pacientes que tenga
contraindicaciones médicas, según entrevista realizada a la Doctora Bárbara León(Ver Anexo
31), afirma que “El hacer una tomografía contrastada tiene como único objetivo la pintada de los
vasos sanguíneos y por tanto la definición de ganglios linfáticos, entonces siempre debería ser
contrastada, se realiza tomografías simples basadas en las condiciones del paciente.”
Son pocos los pacientes resimulados, en este periodo se encontró un paciente con resimulación,
se conoce que los principales motivos de resimulación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello
son: el mal posicionamiento del paciente o por que los inmovilizadores y los accesorios no
coinciden al momento de la planificación.
Una parte importante de la simulación es el sistema de inmovilización porque con él se puede
reproducir el posicionamiento del paciente en el acelerador y tratar el área específica que el médico
desea, sin ocasionar mayor daño a los órganos de riesgo, según el Físico Guillermo Lema
“Reproducir el posicionamiento del paciente en la mesa de tratamiento del equipo y que coincida
los puntos de referencia, para luego de haber realizado la planificación respectiva del paciente
poder ubicarlo y podernos desplazar hacia el isocentro del tratamiento del paciente”.
Los inmovilizadores y accesorios utilizados en estos pacientes fueron máscara termoplástica y
como accesorio el depresor lingual, encontrando que solo 4 pacientes utilizaron depresor lingual
2 de ellos pacientes con Ca de lengua uno con Ca de fosa nasal y el último con linfoma no
Hodgkin de cuello.
66
Las principales dificultades que se presentan durante la simulación son: la falta de colaboración,
mala preparación del paciente, valores inadecuados de creatinina en pacientes cuyas simulaciones
requieren contraste intravenoso.
El tipo de cáncer más común por localización que se encontró en el análisis del esquema de
tratamiento fueron los linfomas no Hodgkin con mayor porcentaje de pacientes, seguidos por el
Ca de Laringe, Ca de lengua y Ca de fosa nasal con la misma cantidad de pacientes, según El
doctor Darío Sarasti “Los tipos de cáncer más común en esa área podríamos decir que son los de
cavidad oral y los de laringe”.
Del total de pacientes 13 de ellos no presentaron metástasis es decir fueron simulados como
tumor primario. Los 5 restantes presentaron metástasis, las principales causas de estas metástasis
se presentan por tumores desconocidos y a tumores a nivel cervical.
3. ¿Cuáles son los beneficios de la inmovilización durante la Tomografía Computarizada en
simulaciones para pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
Los resultados demuestran que respecto al control de calidad diario y anual que se realiza ayuda a
no cometer errores y garantiza la reproductibilidad del posicionamiento del paciente, la
calibración diaria de los láseres ayuda al proceso de posicionamiento del paciente en el
acelerador; y el calentamiento diario del equipo ayuda a preservar el buen funcionamiento del
equipo.
Adicionalmente se destaca la siguiente información complementaria: La simulación en 2D está en desuso para este tipo de pacientes, salvo sea el caso de pacientes
oncológicos para tratamiento paliativo.
67
Mediante entrevista a la doctora Bárbara León, indicó que “las respuestas de los médicos en cuanto
al tipo de cáncer más común por localización no coinciden con lo encontrado en el análisis
del esquema de tratamiento porque ellos consideran a los linfomas un tumor hematopoyético más
no como tumor de cabeza y cuello, al contrario los licenciados dijeron que el tipo de cáncer por
localización más común en esta área era el linfoma.”
De igual manera, mediante entrevista a profesionales licenciados en Radiología, en general afirman
que “el principal inmovilizador en cáncer de cabeza y cuello es la máscara termoplástica y que en
algunos casos utilizan accesorios adicionales como depresor lingual, depresor de hombros y el
inclinador de la cabeza, también que en el pasado se utilizaban bandas o cintas para fijar la cabeza.”
Cabe indicar que el análisis bibliográfico es limitado ya que en la actualidad los artículos
encontrados acerca de pacientes con cáncer de cabeza y cuello están relacionados con la
radioterapia por IMRT, este tipo de radioterapia no se la realiza todavía en el Hospital Carlos
Andrade Marín por lo que la investigación realizada está basada en la radioterapia 3D CRT y
por ende no existe información actualizada acerca de este tema, y de igual forma no existe
investigaciones en sí acerca de simulación.
68
Conclusiones
1. Con un correcto sistema de inmovilización y accesorios apropiados, se logra la reproductibilidad
del posicionamiento del paciente, por lo tanto se obtiene una adquisición que permite más adelante
la localización de los volúmenes blanco, órganos críticos y finalmente la planificación dosimétrica
para cada paciente oncológico con cáncer de cabeza y cuello.
2. La tomografía computarizada es útil como simulación ya que permite observar la ubicación
exacta del tumor y lograr delimitar las estructuras adyacentes.
3. En lo profesional la investigación aportó con información científica acerca de simulación en
radioterapia, ya que no existe ningún proyecto de fin de carrera realizado por estudiantes para la
obtención de la Licenciatura en Radiología.
69
Recomendaciones
1. Debido a que no existe suficiente información respecto al tema del presente proyecto, se
recomienda a la carrera de radiología, fomentar e incentivar la investigación de proyectos
relacionados al área de radioterapia porque los profesionales licenciados en radiología
deben estar inmersos en este tema, no solo en la parte académica sino también en la práctica
de esta rama de la radiología.
2. Se recomienda que a los profesores y estudiantes de la carrera de radiología emprender
proyectos de investigación innovadores, que eleven el nivel académico y científico.
70
Cancer Incidence
Number (%) ASR (W)
ANEXOS Anexo 1: Fotografía del Tomógrafo General Electric 16 cortes (TAC Simulador) del HCAM
Anexo 2:Estimated incidence: both sexes
Lip, oral cavity 300373 2.1 4.0
Nasopharynx 86691 0.6 1.2
Other pharynx 142387 1.0 1.9
Oesophagus 455784 3.2 5.9
Stomach 951594 6.8 12.1
Colorectum 1360602 9.7 17.2
Liver 782451 5.6 10.1
Gallbladder 178101 1.3 2.2
Pancreas 337872 2.4 4.2
Larynx 156877 1.1 2.1
Lung 1824701 13.0 23.1
Melanoma of skin 232130 1.7 3.0
Kaposi sarcoma 44247 0.3 0.6
71
Breast 1671149 11.9 43.1
Cervix uteri 527624 3.8 14.0
Corpus uteri 319605 2.3 8.3
Ovary 238719 1.7 6.1
Prostate 1094916 7.8 30.7
Testis 55266 0.4 1.5
Kidney 337860 2.4 4.4
Bladder 429793 3.1 5.3
Brain, nervous system 256213 1.8 3.4
Thyroid 298102 2.1 4.0
Hodgkin lymphoma 65950 0.5 0.9
Non-Hodgkin lymphoma 385741 2.7 5.1
Multiple myeloma 114251 0.8 1.5
Leukaemia 351965 2.5 4.7
All cancers excl. non-melanoma
skin cancer 14067894 100.0
Fuente: GLOBOCAN disponible en: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
72
Cancer Incidence
Number (%) ASR (W)
Anexo 3:Estimated incidence: both sexes
Lip, oral cavity 302 1.3 2.2
Nasopharynx 19 0.1 0.1
Other pharynx 64 0.3 0.4
Oesophagus 144 0.6 1.0
Stomach 2401 10.3 16.9
Colorectum 1504 6.4 10.7
Liver 705 3.0 5.0
Gallbladder 562 2.4 4.1
Pancreas 458 2.0 3.2
Larynx 121 0.5 0.9
Lung 1035 4.4 7.3
Melanoma of skin 264 1.1 1.7
Kaposi sarcoma 51 0.2 0.3
Breast 2298 9.8 32.7
Cervix uteri 2094 9.0 29.0
Corpus uteri 253 1.1 3.8
Ovary 375 1.6 5.2
Prostate 3642 15.6 54.4
Testis 187 0.8 2.3
Kidney 403 1.7 2.9
Bladder 315 1.3 2.2
Brain, nervous system 631 2.7 4.4
Thyroid 1131 4.8 7.8
Hodgkin lymphoma 171 0.7 1.1
Non-Hodgkin lymphoma 975 4.2 6.9
Multiple myeloma 162 0.7 1.2
Leukaemia 939 4.0 6.5
All cancers excl. non-melanoma
skin cancer
23360 100.0 164.5
Fuente: GLOBOCAN disponible en: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
Anexo 4: Corte Sagital de la región anatómica de Cabeza y Cuello
73
Fuente: Anatomía Aplicada a la Estomatología disponible en: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-
bin/library?e=d-00000-00---off-0estomato--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-es-
50---20-help---00-0-1-00-0-0-11-1-0utfZz-8-
00&a=d&cl=CL1&d=HASH01be2f72f5d5c77638fcc9c1.9.1.3
Anexo 5: Fotografía de la Simulación en 2D.
74
Anexo 6: Fotografía de las Placas DDR, utilizadas para la puesta después de la simulación
Anexo 7: Fotografía del 0 TAC en la Simulación 3D
75
Anexo 8: Fotografía de la Máscara Termoplástica con depresor Lingual
Anexo 9: Fotografía tomada de un paciente Hospital Universitario de La Ribera(Alcira, Valencia)
donde se observa el tensor de Hombros.
Fuente: Lorca Marín disponible en:
http://www.lorcamarin.es/newsletters.aspx?newsletter=retractor-hombros-premium
76
Anexo 10: Fotografía de Zócalos o Reposacabezas
Anexo 11: Fotografía del Marco de Fijación
77
Fuente: Manual Técnico, Práctico de radiación disponible en: http://www-
pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/PRTM-4s_web.pdf
Anexo 12: Cintas de Fijación
Fuente: Manual Técnico, Práctico de radiación disponible en: http://www-
pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/PRTM-4s_web.pdf
Anexo 13: Tornillos Laterales
78
Anexo 14: Bloque de ceja
Fuente: Manual Técnico, Práctico de radiación disponible en: http://www-
pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/PRTM-4s_web.pdf Anexo 15: Bloque de mordida
79
Fuente: Blog de una Radioncóloga disponible en: http://draruiz.blogspot.com/2014/02/la-
radioterapia-en-el-cancer-de-cabeza.html
Anexo 16: Tornillo de Barbilla
Fuente: Manual Técnico, Práctico de radiación disponible en: http://www-
pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/PRTM-4s_web.pdf
Anexo 17: Fotografía al Introducir la máscara en el tanque a 75° aproximadamente
80
Anexo 18: Fotografía al retirar y secar la máscara termoplástica
Anexo 19: Fotografía al colocar la máscara y moldearla
81
Anexo 20: Fotografía al colocar las marcas de Referencia
Anexo 21: Fotografía del Posicionamiento e inmovilización del paciente
82
Anexo 22: Fotografía al colocar los puntos de referencia
83
Anexo 23: Tabla 12: Ficha Esquema de Tratamiento
N°
N°HCL
Fecha de
Simulación
Edad
Sexo
Diagnóstico por
Localización
Tipo de
Simulación
Tipo de inmovilizador
Tumor Primario
Metástasis
Observacione
s
1 562927 03/08/2015 66 F LNH Cuello TC Contrastada Máscara Termoplástica LNH Amígdala No
2 1435692 10/09/2015 62 F Sarcoma de Parótida TC Simple Máscara Termoplástica Ca parótida No
3 1416879 28/09/2015 59 M Carcinoma de Laringe TC Contrastada Máscara Termoplástica Ca Laringe No
4 121018 05/10/2015 78 F LNH Cuello TC Contrastada Máscara Termoplástica LNH Cervical Si
5
1462350
07/10/2015
69
M Carcinoma de fosa nasal
TC Contrastada
Máscara Termoplástica
Ca Fosa nasal No
6 646457 12/10/2015 57 M Carcinoma de Laringe TC Contrastada Máscara Termoplástica Ca Laringe No
7 913663 04/11/2015 72 F LNH Cuello TC Contrastada Máscara Termoplástica LNH Cuello No
8 1477016 12/11/2015 50 M LNH Cuello TC Contrastada Máscara Termoplástica Astrocitoma Si
9
1415925
24/11/2015
56
M Carcinoma de fosa nasal
TC Simple Máscara Termoplástica y depresor lingual
Carcinoma en fosa nasal
No
10
1449170
30/11/2015
60
F
LNH Cuello
TC Contrastada Máscara Termoplástica y depresor lingual
LNH Amígdala No
11 1488390 09/12/2015 65 F Carcinoma de lengua TC Contrastada Máscara Termoplástica Ca de Lengua No
12 1340581 09/12/2015 85 M Carcinoma de Laringe TC Contrastada Máscara Termoplástica Desconocido Si
13
1408941
09/12/2015
18
M Estesioneuroblastoma fosa nasal
TC Contrastada
Máscara Termoplástica Estesioneuroblastom a
No
14
1239007
28/12/2015
60
M
LNH Cuello
TC Contrastada
Máscara Termoplástica
LNH Cervical Si Resimulado
(27/01/2016)
15 1226437 28/12/2015 72 F LNH Cuello TC Simple Máscara Termoplástica LNH Cervical Si
16 148738 05/01/2016 81 F LNH Cuello TC Contrastada Máscara Termoplástica LNH Cuello No
17
1481186
14/01/2016
77
F
Carcinoma de Lengua
TC Simple Máscara Termoplástica
y depresor lingual
Ca de Lengua No
18
1476813
18/01/2016
56
F
Carcinoma de Lengua
TC Contrastada Máscara termoplástica y depresor lingual
Ca de Lengua No
84
Anexo 24: Consentimiento informado para la realización de entrevistas a la Licenciada
Alexandra Arévalo
85
Anexo 25: Entrevista Licenciada Alexandra Arévalo
Entrevista 1:
Licenciada Alexandra Arévalo
Profesional del área de Radioterapia del Hospital Carlos Andrade Marín
Fecha: 22/03/2016
Buenos días,
De acuerdo a su experiencia ¿Cuáles son las mayores dificultades para realizar
simulaciones en pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
Buenos días, dentro de las principales dificultades podríamos ver si el paciente no te colabora, no
puede estar boca arriba, tiene una masa expuesta con la cual debemos tener cuidado, ya que también
el paciente va a presentar dolor, básicamente esas serian, porque no tienes más algún otro tipo
de dificultades.
Según su experiencia ¿Cuál es la simulación más común en cáncer de cabeza y cuello?
Más común vas a encontrar cuando son problemas de linfomas, es lo más común, de ahí en muy
poca cantidad lo que es un Ca de laringe, un Ca de esófago, pero más lo que prevalece son los
linfomas.
¿Qué otro tipo de inmovilizador se utiliza o se puede utilizar para cáncer de cabeza y cuello
a parte de la máscara termoplástica?
Como inmovilizador o como accesorio también puedes utilizar lo que es el inclinador de cabeza,
también si es que tienes algún problema a nivel de cavidad oral puedes utilizar el depresor de
lengua o chupa que se le denomina aquí, anteriormente también se utilizaban una especie de
86
bandas, que son para fijar la cabeza a la base estándar, pero eso también ya está en desuso, y
básicamente la máscara termoplástica.
Según su experiencia ¿Cómo se realiza la simulación en 2D en pacientes con cáncer de cabeza
y cuello y en qué ocasiones se la realiza?
Muy difícil ver una simulación en 2D de cabeza y cuello, lo podrías hacer cuando tienes un
problema de metástasis en columna cervical o si es que tienes una masa que solamente quieren
paliar el dolor o la supuración de la masa, de ahí nada más y básicamente, el paciente igual
tendría que pasar al tac simulador, donde le vas a confeccionar la máscara o si necesita en ese
caso una chupa, cuando ya tiene la máscara pasas al acelerador, le posicionas de igual manera como
le hiciste la simulación y se procede con el Físico Medico, con el Médico Radioterapista que
está a cargo del caso, a delimitar de donde a donde sería el campo de la lesión.
Según su experiencia ¿En qué tipo de cáncer de cabeza y cuello se realiza simulaciones
simples?
En ningún tipo, todo lo que es cáncer de cabeza y cuello, todas las simulaciones deben ser
estrictamente contrastadas, bueno ya en caso de que sea un paciente que tenga alergia al
contraste, o este con sus valores de creatinina altos, en esos casos ya eso quedaría bajo, para que
le medico decida, pero generalmente, todo lo que es cabeza y cuello se realiza contrastado.
87
Anexo 26: Consentimiento informado para la realización de entrevistas a la Licenciada Carla
León
88
Anexo 27: Entrevista Licenciada Alexandra Arévalo
Entrevista 2:
Licenciada Carla León
Profesional del Área de Radioterapia del Hospital Carlos Andrade Marín
Fecha: 22/03/2016
Buenos días,
De acuerdo a su experiencia ¿Cuáles son las mayores dificultades para realizar
simulaciones en pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
Buenos días, refiriéndose a la simulación de cabeza y cuello una de las dificultades es primero la
preparación del paciente, como la mayoría de estas tomografías se hacen con contraste es difícil
cuando el paciente no está en ayunas, o cuando el paciente tiene algún tipo de alergia al contraste,
o cuando la creatinina del paciente no es la indicada para administrarle contraste, otra de las
dificultades seria que el paciente no colabore por causa de dolor o por su condición clínica que
no le permite colaborarnos pare realizar la tomografía.
Según su experiencia ¿Cuál es la simulación más común en cáncer de cabeza y cuello?
La más común son los linfomas de cuello, luego tenemos el cáncer de laringe, y por último el
cáncer de lengua.
¿Qué otro tipo de inmovilizador se utiliza o se puede utilizar para cáncer de cabeza y cuello
a parte de la máscara termoplástica?
En cáncer de cabeza y cuello él inmovilizador es la mascarilla, de ahí puedes utilizar otro tipo de
accesorios como son el depresor lingual, que te ayuda a inmovilizar la lengua y a separarla del
paladar, o los depresores de hombros, que te ayudan a bajar los hombros.
89
Según su experiencia ¿Cómo se realiza la simulación en 2D en pacientes con cáncer de cabeza
y cuello y en qué ocasiones se la realiza?
La simulación 2D la utilizas más como en caso de emergencia y cuando el tomógrafo no está
funcionando, ahí el paciente pasa directamente al equipo y ahí realizamos la simulación, está la
realizas con la presencia del Físico Médico, del Médico Radioterapeuta y la presencia de los
licenciados, ahí colocas al paciente en el acelerador y son el físico y el médico los que van a
determinar los parámetros que vamos a utilizar, la medición del SSD y todo lo que necesitas para
la simulación.
Según su experiencia ¿En qué tipo de cáncer de cabeza y cuello se realiza simulaciones
simples?
La mayoría de cáncer de cabeza y cuello te pide con contraste, solo vas a utilizar, hacer una
simulación simple cuando son metástasis por ejemplo las metástasis de columna cervical todas
las demás son con contraste.
90
Anexo 28: Consentimiento informado para la realización de entrevistas al Licenciado Paúl Melo
91
Anexo 29: Entrevista Licenciada Alexandra Arévalo
Entrevista 3:
Licenciado Paúl Melo
Profesional del área de Radioterapia del Hospital Carlos Andrade Marín
Fecha: 22/03/2016
Buenos días,
De acuerdo a su experiencia ¿Cuáles son las mayores dificultades para realizar
simulaciones en pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
Bueno, el principal problema que tenemos en este caso es la colaboración del paciente, de pendiendo
de la edad que tenga el paciente, hay veces que los pacientes no nos pueden colaborar, otro
problema que tenemos es, en este caso es cuando el paciente tiene un traqueostomo de metal
entonces se le pide que se cambie, entonces cuando es por ejemplo, tiene cáncer de laringe o cáncer
tiroideo entonces se le pide que se ponga un traqueostomo de plástico para que nos ayude hacer
eso, que más, de ahí puede ser que el paciente no esté preparado, por ejemplo no tenga el nivel de
la creatinina, cuando se le manda hacer contrastado, que por lo general casi todas las
simulaciones que tenemos en estos casos son contrastadas.
Según su experiencia ¿Cuál es la simulación más común en cáncer de cabeza y cuello?
De lo que más hemos visto aquí, los casos vendría a ser de lengua por ejemplo, tenemos ese caso,
de laringe también son más o menos comunes, yo creo que el de lengua es más.
¿Qué otro tipo de inmovilizador se utiliza o se puede utilizar para cáncer de cabeza y cuello
a parte de la máscara termoplástica?
92
Tenemos antes de las mascarillas, que no teníamos acá, utilizábamos una especie de cintas que, que
se fijaban de igual manera que la máscara a la base estándar pero lo malo de eso es que los tatuajes
teníamos que hacerle en la cabeza del paciente o en el cuello directamente, entonces ese era el
problema alinearles siempre todos los días tanto en él simulador, como en el acelerador, era un
problema porque a veces no se podía repetir siempre, nunca llegamos casi siempre a los mismos
puntos ese era el problema.
Según su experiencia ¿Cómo se realiza la simulación en 2D en pacientes con cáncer de cabeza
y cuello y en qué ocasiones se la realiza?
Bueno generalmente utilizamos eso cuando son pacientes paliativos, cuando tienen metástasis al
cuello en este caso, a las vértebras cervicales, ahí utilizamos ese, hacernos la simulación en 2D
directamente en la máquina y generalmente hacemos eso cuando el equipo o por ejemplo el
simulador está dañado, o dependiendo también lo que vea el médico como opción, si el médico
decide hacerle directamente en máquina, ellos son los que tienen la última palabra, igual ellos le
explican al físico, que es el que toma las medidas y los datos, como tiene que hacerle la adquisición
de los datos, se toma igual una placa para revisar si estamos en los puntos que el médico cree que
debe estar y de acuerdo a eso se toman los datos y se le pasa al sistema para su posterior tratamiento.
Según su experiencia ¿En qué tipo de cáncer de cabeza y cuello se realiza simulaciones
simples?
Como ya dije, como tenemos aquí pacientes que son metastásicos, ahí es donde más utilizamos
simulación simples, pero por lo general casi todas para cabeza y cuello van con contraste, porque
el médico necesita ver, qué se yo las cadenas ganglionares, entonces eso le permite al médico ver
dónde está el tumor o donde está la masa o donde quedo la masa si es que el paciente es operado.
93
Anexo 30: Consentimiento informado para la realización de entrevistas a la Doctora Bárbara
León
94
Anexo 31: Entrevista Doctora Bárbara León
Entrevista 4:
Dra. Bárbara León
Profesional del área de Radioterapia del Hospital Carlos Andrade Marín
Fecha: 16/03/2016
Buenas Tardes,
De acuerdo a su experiencia ¿Cuál es el tipo de cáncer más común que se presenta en
cabeza y cuello?
Buenas tarde, el tipo más común de cáncer de cabeza y cuello, son los tumores generalmente de
laringe, son los más frecuentes, o los carcinomas escamocelulares en general, casi siempre del
piso de la boca, lengua y laringe, son los más frecuentes aquí.
¿De qué depende el tipo de inmovilizador que se requiere para tratar a un paciente con cáncer
de cabeza y cuello?
Bueno, la decisión de utilizar un inmovilizador es por el sitio en el que uno va a tratar, el área de
cabeza y cuello es un área que el paciente tiene tendencia a que sea muy móvil y es un área que
es, en comparación al resto del cuerpo pequeña, entonces el rango que nosotros tenemos de
aceptar una falla en la posición del tratamiento es muy pequeña, debería ser de unos 3 mm, entonces
todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tienen que tener un inmovilizador, para poder
asegurar el tratamiento diario, entonces en realidad no es que dependa de nada, porque necesitan
todos los pacientes en cáncer de cabeza y cuello, tienen que tener un inmovilizador, entonces
generalmente son las máscaras, hay otras formas de hacerlo poco menos sofisticadas, pero tienen
que tener algún tipo de inmovilización, los licenciados deberían saber en qué ocasiones utilizar el
depresor de lengua, es parte de una prescripción médica, pero si tienen que conocer las razones,
entonces el depresor lingual tiene algunos objetivos, el principal es
95
inmovilizar la lengua, entonces ahí la lengua es un músculo móvil, así que se puede fijar de
alguna manera, sirve para separar el paladar o la lengua del paladar y por lo tanto si uno no va a
tratar esa área se lastime menos y tercero sirve para que, el momento en que los labios están
juntos pueden hacer un efecto de bolus y aumentar la radiación a ese nivel y lastimar más la boca,
entonces prácticamente sirve para evitar toxicidad, pero también es un inmovilizador, no se usa
en todos los pacientes, pero si es que tiene estas indicaciones casi siempre los pacientes de lengua
o los que son de paladar, si se utiliza el inmovilizador.
¿De qué depende que usted pida una simulación simple o contrastada para un paciente con
cáncer de cabeza y cuello?
El hacer una tomografía contrastada tiene como único objetivo la pintada de los vasos sanguíneos
y por tanto la definición de ganglios linfáticos, cuando uno va a definir un volumen de ganglios
linfáticos necesita basarse en los vasos sanguíneos, entonces siempre debería ser contrastada si es
que uno va a tratar zonas ganglionares, si uno va hacer un tratamiento que solo va hacer
localizado en el tumor específicamente, no es necesario que sea contrastada y puede ser una
tomografía simple, la decisión más allá de eso también está basada en las condiciones del
paciente, si es que el paciente tiene alguna alteración renal o si el paciente es alérgico al contraste
se puede obviar, pero como indicación idealmente todos deberían ser contrastadas si uno va a tratar
el cuello como zonas ganglionares.
Según su experiencia los pacientes que acuden al servicio de radioterapia con cáncer de cabeza
y cuello en su mayoría ¿Lo hacen por tumor primario o por metástasis?
Entonces cuando vienen por un tumor de cabeza y cuello estamos hablando de que es un tumor
primario, la mayoría vienen por tumores que son primarios de Ca de nasofaringe, de orofaringe o
de laringofaringe, si tú hablas de un paciente que viene con lesiones cerebrales, lo más frecuente es
que venga por metástasis cerebrales de otro primario, es mucho más frecuente que sea una lesión
de cerebro primaria.
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De acuerdo a su experiencia ¿Cuál es el tipo de cáncer que causa mayor número de metástasis
a cabeza y cuello?
En cabeza y cuello las metástasis no son frecuentes y generalmente los principales son los de
cérvix y los de estómago, que dan a los niveles cervicales más bajos, la fosa supraclavicular,
frecuentemente.
¿En qué ocasiones se realiza la simulación 2D en pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
Bueno ahora con las nuevas técnicas de tratamiento la mayoría de pacientes van a técnicas 3D, pero
hacer un tratamiento en 2D es válido, para cualquier paciente que tenga diagnóstico de cáncer
de cabeza y cuello, lo que modifica solo es la toxicidad que el paciente va a tener, que
evidentemente un paciente que va a entrar a una técnica en tratamiento 2D no puede recibir una
dosis muy alta y va a tener más toxicidad que un paciente que recibe una técnica en 3D, ahorita
en el hospital nosotros consideremos hacer una simulación en 2D solo en pacientes que son
paliativos o que requieren un tratamiento emergente, digamos un síndrome de compresión o
medular, un síndrome de vena cava en el área de cabeza y cuello , entonces son pacientes que
ameritan hacer un tratamiento más emergente y por lo tanto se podría realizar una técnica en 2D.
97
Anexo 32: Consentimiento informado para la realización de entrevistas al Doctor Carlos
Eugenio
98
Anexo 33: Entrevista Doctor Carlos Eugenio
Entrevista 5:
Dr. Carlos Eugenio
Profesional del área de Radioterapia del Hospital Carlos Andrade Marín
Fecha: 17/03/2016
Buenas tardes,
De acuerdo a su experiencia ¿Cuál es el tipo de cáncer más común que se presenta en
cabeza y cuello?
El que he visto personalmente sería el de laringe.
¿De qué depende el tipo de inmovilizador que se requiere para tratar a un paciente con
cáncer de cabeza y cuello?
Va a depender de la ubicación y la extensión del tumor.
¿De qué depende que usted pida una simulación simple o contrastada para un paciente con
cáncer de cabeza y cuello?
Básicamente nosotros debemos hacer el tratamiento siempre con contraste porque de esa manera
podemos definir de mejor manera el sitio donde está el tumor y delimitar los órganos de riesgo,
pero si el paciente tiene una contraindicación para el uso del contraste, entonces ahí se debería hacer
simple, pero por cuestión del paciente, no porque nosotros prefiramos con o sin, sino ya si el
paciente no puede, entonces lo haremos simple.
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Según su experiencia los pacientes que acuden al servicio de radioterapia con cáncer de cabeza
y cuello en su mayoría ¿Lo hacen por tumor primario o por metástasis?
En su mayoría vienen para primera vez, como pacientes para inicio de tratamiento.
De acuerdo a su experiencia ¿Cuál es el tipo de cáncer que causa mayor número de metástasis
a cabeza y cuello?
Bueno ahí tenemos lo que se llama los tumores de origen desconocido básicamente, que
presentan o se evidencian, se manifiestan por lesiones a nivel cervical y entonces estos tumores
obviamente son ocultos, que se deben, si no se determinan el origen básicamente se los trata
como un primario o tumor de primario desconocido.
¿En qué ocasiones se realiza la simulación 2D en pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
Bueno, la simulación 2D es una técnica que ya está en desuso actualmente lo que nosotros tenemos
que hacer, o lo común es hacer una técnica 3D, en la institución estamos tomando esta opción si es
que tuviéramos alguna dificultad con el equipo, como es el TAC Simulador, eso básicamente en
pacientes que ameriten un tratamiento más prioritario, porque de lo contrario nosotros tenemos la
opción de remitirlo a otra institución en la que cuenten con todos los equipos para que puedan llevar
adelante este tratamiento, pero tenemos esta opción en casos en los que amerite un tratamiento de
manera rápida para ayudarle al paciente y solventar la enfermedad que esté llevando.
100
Anexo 34: Consentimiento informado para la realización de entrevistas al Doctor Darío Sarasti
101
Anexo 35: Entrevista Doctor Darío Sarasti
Entrevista 6:
Dr. Darío Sarasti
Profesional del área de Radioterapia del Hospital Carlos Andrade Marín
Fecha: 21/03/2016
Buenos días,
De acuerdo a su experiencia ¿Cuál es el tipo de cáncer más común que se presenta en
cabeza y cuello?
Buenos días, dentro de lo que son los tipos de cáncer más común en esa área podríamos decir que
lo que correspondería a cabeza el tipo de cáncer más común aquí es relacionado con lo que es
cavidad oral y para cuello podríamos si le intentamos separar esta localización seria laringe.
¿De qué depende el tipo de inmovilizador que se requiere para tratar a un paciente con cáncer
de cabeza y cuello?
Ya, los inmovilizadores básicos para un paciente con un tumor de cabeza y cuello son, la mascarilla
y el zócalo de cabeza, los otros accesorios adicionales básicamente lo que buscan es mejorar,
incrementar la inmovilización de ese paciente y así mismo también mejorar la reproducibilidad
diaria, pero como tal los más fundamentales son la mascarilla y el zócalo de cabeza.
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¿De qué depende que usted pida una simulación simple o contrastada para un paciente con
cáncer de cabeza y cuello?
La recomendación de simulación para este tipo de pacientes es que la tomografía debe ser realizada
con contraste, básicamente tiene como objeto mejorar la definición de los volúmenes y así optimizar
también la dosimetría de estos pacientes.
Según su experiencia los pacientes que acuden al servicio de radioterapia con cáncer de cabeza
y cuello en su mayoría ¿Lo hacen por tumor primario o por metástasis?
La gran mayoría corresponde a tumor primario, porque son varias localizaciones en las que puede
aparecer un tumor inicialmente en cabeza y cuello, lo que corresponde a metástasis realmente son
menor el número de pacientes.
De acuerdo a su experiencia ¿Cuál es el tipo de cáncer que causa mayor número de metástasis
a cabeza y cuello?
Bueno definir un solo tipo de cáncer que cause metástasis en cabeza y cuello es difícil, tal vez
podríamos hablar de dos entidades principales, una lo que son metástasis de primario desconocidos
y las otras enfermedades como linfomas.
¿En qué ocasiones se realiza la simulación 2D en pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
En el momento actual las simulaciones y planificaciones 2D son muy limitadas, básicamente se
lo realiza en procedimientos emergentes, en los que la condición de vida del paciente se
encuentre en riesgo o a veces por algún tipo de problema técnico en el que nosotros a pesar del
mismo tengamos que instalar un tratamiento de radioterapia urgente.
103
Anexo 36: Consentimiento informado para la realización de entrevistas al Físico Médico
Guillermo Lema
104
Anexo 37: Entrevista Físico Médico Guillermo Lema
Entrevista 7:
Físico Médico Guillermo Lema
Profesional del área de Radioterapia del Hospital Carlos Andrade Marín
Fecha: 17/03/2016
Buenos días,
De acuerdo a su experiencia ¿Cuáles son los principales motivos de resimulación en pacientes
con cáncer de cabeza y cuello?
Buenos días, una de las causas principales de resimulación es debido al posicionamiento de la
cabeza, la inmovilización del paciente y otra de las cosas es debido a ciertos accesorios que no
coinciden o que no están de acuerdo al momento de la planificación.
Según su experiencia ¿Cuáles son las mayores dificultades para realizar simulaciones en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
No lo veo realmente una dificultad como para realizar una simulación de cabeza y cuello. Pienso
que es igual que las demás simulaciones que se puedan presentar, no hay algo que salga de lo
normal, si, lo importante es como acabé de decir la inmovilización, ponerle al paciente
adecuadamente cómodo y sobre todo que todo esté alineado el paciente.
¿En qué beneficia el control de calidad anual y diario al proceso de simulación?
Hay dos cosas que se debe tener claro la calibración se la puede realizar anualmente del TAC
Simulador, yo creo que más, ósea no creo, sino es algo más importante es el control de calidad
diario que le dé al TAC Simulador, en este caso que sería los movimientos mecánicos, el
105
movimiento de la mesa, la calibración de los láseres tanto internos como externos, para no
cometer errores al rato de simular un paciente.
¿En qué beneficia la calibración de los láseres al proceso de simulación?
Es algo bien importante que hay que mencionar esto, estos láseres están prácticamente calibrados
con el isocentro de tratamiento del acelerador lineal o de otro equipo que dependiendo de qué equipo
tenga la institución, en nuestro caso, este laser externo es similar al láser y coincide a una distancia
de 100 centímetros al láser del acelerador lineal, si existe un error en el láser del TAC prácticamente
la simulación se iría abajo, prácticamente no nos serviría mucho, porque los puntos de alineación
en el paciente no coincidirían en el acelerador.
¿En qué beneficia el calentamiento diario del TAC Simulador al proceso de simulación?
Eso es muy importante debido a que siempre todo tubo de rayos X sea convencional o estrictamente
para radioterapia o para simulación de radioterapia, es importante calentar el tubo ya que ahí el
ánodo es quien emite los electrones y esto se da por termoionización, entonces es fundamental eso,
sino prácticamente tendríamos un problema al hacer las primeras simulaciones.
Según su experiencia ¿Cuál es la importancia de un sistema de inmovilización para
pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
Serían dos cosas importantes, la primera es volver a reproducir el posicionamiento del paciente
en la mesa de tratamiento del equipo, a tratarse con radiaciones de alta energía y la otra sería que
coincida los puntos de referencia, para luego de haber realizado la planificación respectiva del
paciente poder ubicarlo y podernos desplazar hacia el isocentro del tratamiento del paciente.
106
Anexo 38: Consentimiento informado para la realización de entrevistas al Físico Médico
William Espinoza
107
Anexo 39: Entrevista Físico Médico William Espinoza
Entrevista 8:
Físico Médico William Espinoza
Profesional del área de Radioterapia del Hospital Carlos Andrade Marín
Fecha: 21/03/2016
Buenos días,
De acuerdo a su experiencia ¿Cuáles son los principales motivos de resimulación en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
Yo pienso que es el mal posicionamiento a un inicio del paciente, entonces por ese motivo toca
volver a resimular al paciente.
Según su experiencia ¿Cuáles son las mayores dificultades para realizar simulaciones en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
En algunas ocasiones los pacientes tienen el cuello muy pequeño a veces esa es la principal
dificultad para simular a los pacientes.
¿En qué beneficia el control de calidad diario y anual al proceso de simulación?
Se realiza controles de calidad para garantizar la reproducibilidad del posicionamiento del
paciente en el acelerador lineal es por ese motivo que deben estar bien alineados los láseres y
también con eso se mejora la no repetibilidad de la simulación.
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¿En qué beneficia la calibración de los láseres al proceso de simulación?
Al proceso de posicionamiento del paciente en el acelerador.
¿En qué beneficia el calentamiento diario del TAC Simulador al proceso de simulación?
Es parte del programa de garantía del equipo, entonces con eso vamos a preservar que el equipo
esté funcionando correctamente.
Según su experiencia ¿Cuál es la importancia de un sistema de inmovilización para
pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
Debido a que cabeza y cuello tenemos órganos críticos alrededor del volumen tumoral por eso es
muy importante la inmovilización del paciente para dar tratamiento al área que el médico desea.
109
Anexo 40: Documentación Legal
Aprobación del Tema
110
Designación de Tutor
111
Designación nuevo Tutor
112
Autorización del Hospital Carlos Andrade Marín
117
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