blue shield 65 plus (hmo) formulario del 2014este documento incluye una lista de los medicamentos...

Blue Shield 65 Plus (HMO)

Formulario del 2014 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Formulary ID 00014152 Version 6 Este formulario se actualizó el 7/11/2013. Para obtener más información reciente o hacer otras preguntas, comuníquese con el Servicio para Miembros de Blue Shield 65 Plus al (800) 776-4466 (o al [800] 794-1099 si es usuario del sistema TTY), cualquier día de la semana, de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. No obstante, después del 14 de febrero, nuestro sistema telefónico automático atenderá su llamada durante los fines de semana y los días feriados. También puede visitar la página web blueshieldca.com/med_formulary.

Aviso para los miembros actuales: Este formulario no es igual al del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) se utilizan los términos “nosotros” o “nuestro(s)” es porque se hace referencia a Blue Shield of California. Y cuando se utiliza “plan” o “nuestro plan”, se hace referencia a Blue Shield 65 Plus (HMO).

Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan, la cual tiene vigencia desde el 7/11/2013. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento. Por lo general, usted debe utilizar farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2015. H0504_13_204A_SP CMS Accepted 08272013 2014_MR15042_SP_11_13

i Formulario

¿Qué es el Formulario de Blue Shield 65 Plus (HMO)?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Blue Shield 65 Plus en común acuerdo con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias farmacológicas que se consideran como una parte esencial de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, nuestro plan cubre los medicamentos que figuran en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se respeten otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo hacer surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura.

¿Puede haber cambios en el Formulario (lista de medicamentos)?

Generalmente, si usted toma un medicamento que se encuentra en nuestro formulario del 2014 y que estaba cubierto a principios de año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura 2014, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo más barato o cuando se publique información actualizada sobre efectos adversos que atenten contra la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como quitar un medicamento de la lista, no afectarán a los miembros que actualmente toman dicho medicamento. Seguirá estando disponible para los miembros que lo toman, con el mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en que usted pueda ahorrar más dinero o en que nosotros podamos garantizar su seguridad.

Si quitamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites en las cantidades y/o restricciones de tratamiento escalonado en relación con algún medicamento, o si cambiamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados, como mínimo, 60 días antes de la fecha en que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro solicite una repetición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días de dicho medicamento. Puede utilizar este aviso escrito como actualización de su formulario impreso. Si la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) estima que algún medicamento de nuestro formulario es peligroso, o si el fabricante lo retira del mercado, inmediatamente apartaremos el medicamento del formulario y notificaremos a los miembros que tomen esa medicación. El formulario adjunto tendrá vigencia a partir del 1 de enero de 2014. Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Blue Shield 65 Plus. Nuestra información de contacto se encuentra en la tapa y contratapa de este documento.

¿Cómo uso el Formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Por Afección Médica

El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este formulario se encuentran agrupados en diferentes categorías según el tipo de afección médica que traten. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de una afección cardíaca se incluyen en la categoría titulada “Cardiovasculares”. Si usted sabe para qué tipo de afección se emplea su medicamento, busque la categoría en la lista que empieza en la página 1. Luego, busque el medicamento dentro de esa categoría.

ii Formulario

Por Orden Alfabético Si usted no está seguro de la categoría en la que debe buscar su medicamento, consulte el Índice que comienza en la página 37. Dicho Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están incluidos en el Índice. Consulte el Índice y encuentre su medicamento. Al lado del nombre del medicamento, verá el número de la página donde se puede encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página que indica el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Blue Shield 65 Plus cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico contiene el mismo principio activo que el equivalente de marca, por lo que cuenta con la autorización de la FDA. Los medicamentos genéricos suelen costar menos que los de marca.

¿Existen restricciones en mi cobertura?

Es posible que haya ciertos límites o requisitos adicionales en la cobertura de algunos medicamentos cubiertos. Estos requisitos o límites pueden incluir:

Autorización Previa: Blue Shield 65 Plus exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener una aprobación de nuestro plan antes de hacer surtir sus recetas. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento.

Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Blue Shield 65 Plus establece un límite en la

cantidad de medicamento que nuestro plan cubrirá. Por ejemplo, en el caso del sumatriptan (la versión genérica de IMITREX), nuestro plan proporciona 18 comprimidos cada 30 días. Esto puede aplicarse en forma adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses.

Tratamiento Escalonado: En algunos casos, Blue Shield 65 Plus exige que primero intente tratar su afección médica utilizando ciertos medicamentos, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B sirven para tratar su afección médica, puede que nuestro plan no cubra el Medicamento B, a menos que usted pruebe el Medicamento A en primer lugar. Si el Medicamento A no le surte efecto, nuestro plan cubrirá entonces el Medicamento B.

En el formulario, que comienza en la página 1, puede consultar si existe algún límite o requisito adicional para su medicamento. Asimismo, si desea obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos medicamentos cubiertos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento. Puede solicitarle a Blue Shield 65 Plus que haga una excepción con respecto a estas restricciones o límites, o para una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo puedo solicitar una excepción del formulario de Blue Shield 65 Plus?”, en la página iii, a fin de obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

iii Formulario

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en el Formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero deberá comunicarse con el Servicio para Miembros y preguntar si su medicamento tiene cobertura. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento.

Si le informan que Blue Shield 65 Plus no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

Puede solicitarle al Servicio para Miembros que le proporcione una lista de medicamentos similares cubiertos por Blue Shield 65 Plus. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.

Puede solicitarle a Blue Shield 65 Plus que haga una excepción y que cubra su medicamento. A

continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo puedo solicitar una excepción del Formulario de Blue Shield 65 Plus?

Puede solicitarle a Blue Shield 65 Plus que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, dicho medicamento será cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si dicho medicamento no pertenece al nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que tiene que pagar por su medicamento.

Puede solicitarnos que no apliquemos límites o restricciones en la cobertura de su medicamento. Por

ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan establece un límite en la cantidad de medicamento que cubriremos. Si existe un límite de cantidad para su medicamento, puede pedirnos que no apliquemos dicho límite y que cubramos un monto mayor.

En términos generales, Blue Shield 65 Plus aprobará su solicitud de excepción solamente si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales de uso no son tan eficaces para el tratamiento de su afección y/o le provocan efectos adversos en la salud.

Deberá comunicarse con nosotros para solicitar que tomemos una decisión de cobertura inicial a fin de obtener una excepción con respecto al formulario, al nivel de medicamentos o a la restricción del uso. Cuando solicite una excepción con respecto al formulario, al nivel de medicamentos o a la restricción del uso, deberá adjuntar una declaración emitida por su médico o el profesional que extiende las recetas en la cual se respalde su petición. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72

iv Formulario

horas de haber recibido la declaración de respaldo del profesional que extiende las recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas por una decisión podría ser muy peligroso para su salud. Si se admite su solicitud de proceso acelerado, debemos tomar la decisión dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otro profesional que extienda recetas.

¿Qué tengo que hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

Como miembro actual o nuevo de nuestro plan, es posible que usted tome medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O posiblemente tome un medicamento que se encuentra en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, tal vez necesite que le otorguemos una autorización previa antes de que pueda hacer surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si es conveniente que usted cambie su medicamento por otro apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepción del formulario a fin de que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar cuál es el mejor procedimiento para usted, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que su receta indique menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, dejaremos de pagar dichos medicamentos, aunque su membrecía en nuestro plan no haya cumplido los 90 días. Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos solicitar la repetición de su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 93 días, de acuerdo con el aumento de la entrega (a menos que su receta indique menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que su receta indique menos días), mientras usted tramita una excepción del formulario.

Nuestra política sobre transición se aplica a las categorías de miembros que se mantienen estables con:

medicamentos de la Parte D que no están incluidos en el formulario de Blue Shield of California;

medicamentos de la Parte D que están incluidos en el formulario de Blue Shield of California con requisito de autorización previa, tratamiento escalonado o límite de cantidad; o

medicamentos de la Parte D como los mencionados anteriormente, en los que no se puede hacer una distinción en el punto de servicio con respecto a si se trata de un medicamento recetado nuevo o existente.

Y son miembros en cualquiera de las siguientes situaciones:

los nuevos miembros a comienzos del año del contrato;

los miembros que cumplen con los requisitos por primera vez y que están en transición respecto de otra cobertura a comienzos del año del contrato;

las personas que están en transición y que cambian de un plan a otro una vez iniciado el año del contrato;

v Formulario

los inscritos que residen en centros de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés); o

en algunos casos, los inscritos actuales que se ven afectados por los cambios en el formulario de un año del contrato al siguiente.

Los miembros que continúen la cobertura en un nuevo año del plan y experimenten cambios negativos en el formulario contarán con medicamentos seleccionados, según lo dispuesto por Blue Shield of California, y de acuerdo con la guía de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) para los medicamentos de la Parte D, mantendrán los derechos para la cobertura continuada en el nuevo año del plan. Los miembros del plan que tomen medicamentos que no mantengan los derechos contarán con un beneficio de transición similar. La política de transición se extenderá a través de los años de contrato si un miembro se inscribe en un plan con una fecha de inscripción que entre en vigencia el 1 de noviembre o el 1 de diciembre y requiere el acceso a un suministro de transición.

¿Desea obtener más información?

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Blue Shield 65 Plus, consulte su Evidencia de Cobertura y demás materiales del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre Blue Shield 65 Plus, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, cualquier día de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede visitar nuestra página web www.medicare.gov.

vi Formulario

Formulario de Blue Shield 65 Plus

El formulario, que comienza en la página 1, brinda información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por Blue Shield 65 Plus. Si tiene algún inconveniente para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 37.

La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (p. ej., AUGMENTIN) y los medicamentos genéricos aparecen con letras minúsculas en cursiva (p. ej., amoxicilina).

La información en la columna de Requisitos/Límites le informa si nuestro plan establece algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

vii Formulario

Explicación de las Abreviaturas del Formulario

Niveles de Medicamentos

Nivel

Suministro

Blue Shield 65 Plus

Condados de Contra Costa y Santa Clara (parcial); Condado

de Fresno

Condado de San Diego; condados de Sacramento y Ventura (parcial)

1 Medicamentos

Genéricos Preferidos

Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días)

$5 de Copago $5 de Copago

Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días)


Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días)


Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días) $5 de Copago $5 de Copago

2 Medicamentos

de Marca Preferidos








3 Medicamentos de Marca No

Preferidos








viii Formulario

Nivel

Suministro Blue Shield 65 Plus

Condados de Contra Costa y Santa Clara (parcial); Condado

de Fresno

Condado de San Diego; condados de Sacramento y Ventura (parcial)

4 Medicamentos

Inyectables

Farmacia Preferida de la Red u Otra Farmacia de la Red (suministro de 30 días)

25% de la tarifa contratada de Blue

Shield


Shield

Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días)


Shield


Shield

Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días)

25% del costo presentado


Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días)


Shield


Shield

5 Medicamentos Especializados

Farmacia Preferida de la Red u Otra Farmacia de la Red (suministro de 30 días)


Shield


Shield

Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días)


Shield


Shield

Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días)



Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días)


Shield


Shield

ix Formulario

Códigos de los Requisitos/Límites

Código Definición

AG Este medicamento recetado tiene límites de cobertura basados en grupos etarios. Es posible que los límites se establezcan conforme a cómo la FDA de los Estados Unidos haya aprobado el medicamento para su uso o conforme a las precauciones especiales de uso por parte de las personas de determinados grupos etarios. Para los medicamentos recetados nuevos, analice las alternativas junto con su médico. Su farmacia o su médico pueden comunicarse con Blue Shield para obtener asistencia con la cobertura para un uso continuo.

B/D Este medicamento recetado requiere una revisión de autorización previa para determinar si la cobertura corresponde a la Parte B o a la Parte D del beneficio de Medicare, conforme a las normas de cobertura de Medicare. Comuníquese con Blue Shield a fin de proporcionar la información necesaria para determinar la cobertura.

LA Es posible que este medicamento recetado esté disponible solamente en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio para Miembros al (800) 776-4466. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al (800) 794-1099.

QL Este medicamento está sujeto a un límite de dosis o de cantidad recetada. Los límites máximos de dosis diarias están definidos por la FDA y figuran en el prospecto del medicamento. Otros límites de cantidad promueven una dosificación consolidada cuando existe dicha posibilidad.

PA La cobertura para este medicamento recetado requiere autorización previa de Blue Shield. Comuníquese con Blue Shield a fin de proporcionar la información necesaria para determinar la cobertura.

ST La cobertura para este medicamento recetado se proporciona cuando ya se han probado tratamientos con otros medicamentos de primera línea o medicamentos preferidos (tratamiento escalonado).

† Medicamento que NO está disponible mediante el servicio de farmacia por correo de Blue Shield.

x Formulario

Códigos de las Formulaciones

Abreviatura Definición Abreviatura Definición

AERS Aerosol PACK Paquete

CAPS Cápsula PTTW Parche Bisemanal (dos veces por semana)

CHEW Masticable PTWK Parche Semanal

CONC Concentrado SOLN Solución

CP24 Cápsula de Liberación Prolongada en 24 horas

SOLR Solución Reconstituida

CPDR Cápsula de Liberación Retardada SUSP Suspensión

CREA Crema SUSR Suspensión Reconstituida

ELIX Elixir SYRP Jarabe

FOAM Espuma TABS Comprimido

GEL Gel TB24 Comprimido de Liberación Prolongada en 24 horas

LOTN Loción TBDP Comprimido Dispersable OIL Aceite TBEC Comprimido Gastrorresistente

OINT Ungüento TBEF Comprimido Efervescente

1

Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos/ Límites

Agentes Antiadicción/Para Tratar el Abuso de Sustancias Agentes Para Dejar de Fumar buproban 1 QL(60 EA per 30

days) CHANTIX 2 QL(60 EA per 30

days) CHANTIX PAK 2 QL(60 EA per 30

days) NICOTROL INHALER 2 NICOTROL NS 2 Agentes Para Evitar el Deseo/Disuasivos de Alcohol CAMPRAL 3 depade 2 disulfiram 1 naltrexone hcl 1 Antagonistas de Opioides buprenorphine hcl subl 8mg

2 PA QL(120 EA per 30 days)

buprenorphine hcl subl 2mg


buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 8mg; 2mg


buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 2mg; 0.5mg


naloxone hcl 4 †B/D SUBOXONE FILM 12MG; 3MG


SUBOXONE FILM 8MG; 2MG


SUBOXONE FILM 4MG; 1MG


SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG


Agentes Antidemencia Antagonista Receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) NAMENDA ORAL SOLN

2 QL(360 ML per 30 days)

NAMENDA TABS 2 QL(60 EA per 30 days)

NAMENDA TITRATION PAK

2 QL(60 EA per 30 days)



Inhibidores de la Colinesterasa ARICEPT TABS 23MG 2 QL(30 EA per 30

days) ST donepezil hcl tabs 1 donepezil hcl tbdp 2 EXELON ORAL SOLN 2 EXELON PT24 2 galantamine hydrobromide cp24


galantamine hydrobromide oral soln

2

galantamine hydrobromide tabs

2

rivastigmine tartrate 2 Agentes Antiespasticidad Agentes Antiespasticidad baclofen 1 dantrolene sodium caps 2 tizanidine hcl caps 3 tizanidine hcl tabs 1 Agentes Antigota Agentes Antigota allopurinol (tablet) 1 COLCRYS 2 KRYSTEXXA 5 †PA probenecid 1 probenecid/colchicine 1 ULORIC 2 QL(30 EA per 30

days) ST Agentes Antiinflamatorios Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos diclofenac potassium 1 diclofenac sodium dr 1 diclofenac sodium er 1 diflunisal 1 etodolac 1 etodolac er 1 fenoprofen calcium 1 flurbiprofen 1 ibuprofen susp 1 ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg

1

INDOCIN SUSP 3 indomethacin caps 1 indomethacin er 2 ketoprofen 1 ketoprofen er 1 meloxicam 1

2



nabumetone 1 naproxen 1 naproxen dr 1 oxaprozin 1 piroxicam 1 sulindac 1 tolmetin sodium 1 Agentes Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl 1 MESTINON SYRP 3 MESTINON TIMESPAN

3

pyridostigmine bromide 1 Agentes Antimigraña Agonistas del Receptor de la Serotonina (5-HT) 1b/1d naratriptan hcl 1 †QL(18 EA per

30 days) RELPAX 3 †QL(18 EA per

30 days) rizatriptan benzoate 2 †QL(24 EA per

30 days) sumatriptan nasal soln 1 †QL(18 EA per

30 days) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml

4 †QL(4 ML per 15 days)

sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml


sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml


sumatriptan succinate tabs

1 †QL(18 EA per 30 days)

SUMAVEL DOSEPRO 4 †QL(16 ML per 30 days)

Alcaloides del Cornezuelo de Centeno dihydroergotamine mesylate inj

4 †PA

dihydroergotamine mesylate nasal soln


migergot 2 † Agentes Antipárkinson Agentes Antipárkinson, Otros entacapone 2 TASMAR 3 Agonistas de la Dopamina APOKYN 5 †PA



bromocriptine mesylate 1 MIRAPEX ER 3 QL(30 EA per 30

days) pramipexole dihydrochloride

1

ropinirole er tb24 2mg, 4mg, 6mg


ropinirole er tb24 12mg 2 QL(60 EA per 30 days)

ropinirole er tb24 8mg 2 QL(90 EA per 30 days)

ropinirole hcl 1 Anticolinérgicos benztropine mesylate tabs

1

trihexyphenidyl hcl 1 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B) AZILECT 2 QL(30 EA per 30

days) selegiline hcl caps 2 selegiline hcl tabs 1 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la Descarboxilasa de L-Aminoácido carbidopa/levodopa 1 carbidopa/levodopa er 1 carbidopa/levodopa odt 1 carbidopa/levodopa sr tbcr 25mg; 100mg

1

carbidopa/levodopa/entacapone

2

LODOSYN 3 Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueantes Alfaadrenérgicos prazosin hcl 1 reserpine 1 Agentes Bloqueantes Betaadrenérgicos acebutolol hcl 1 atenolol 1 atenolol/chlorthalidone 1 betaxolol hcl tabs 20mg 1 bisoprolol fumarate 1 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide

1

carvedilol 1 COREG CR 3 ST INNOPRAN XL 3 labetalol hcl tabs 1

3



LEVATOL 3 metoprolol succinate er 1 metoprolol tartrate inj 4 †B/D metoprolol tartrate tabs 1 metoprolol/hydrochlorothiazide

1

nadolol 1 nadolol/bendroflumethiazide

1

pindolol 1 propranolol hcl er 1 propranolol hcl inj 4 †B/D propranolol hcl oral soln

1

propranolol hcl tabs 1 propranolol/hydrochlorothiazide

1

timolol maleate 1 Agentes Bloqueantes de los Canales de Calcio afeditab cr 1 amlodipine besylate 1 amlodipine besylate/benazepril hcl

2

CARDIZEM CD CP24 360MG

3

CARDIZEM LA TB24 120MG

3

cartia xt 1 dilt-xr cp24 180mg 1 diltiazem cd cp24 120mg, 240mg, 300mg

1

diltiazem hcl cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg

1

diltiazem hcl er cp12 1 diltiazem hcl er cp24 180mg, 360mg, 420mg

1

diltiazem hcl inj 100mg 4 †B/D diltiazem hcl tabs 1 diltzac cp24 120mg, 180mg, 300mg

1

felodipine er 1 isradipine 2 matzim la 2 nicardipine hcl caps 1 nifediac cc tb24 90mg 1 nifedical xl 1 nifedipine er 1 nimodipine 3



nisoldipine 2 nisoldipine er 2 taztia xt 1 verapamil hcl er 1 verapamil hcl inj 4 †B/D verapamil hcl sr cp24 360mg

1

verapamil hcl tabs 1 Agentes Cardiovasculares, Otros DEMSER 3 digoxin oral soln 1 PA digoxin tabs 1 PA LANOXIN TABS 3 PA pentoxifylline er 1 RANEXA 3 PA Agonistas Alfaadrenérgicos clonidine hcl ptwk 2 clonidine hcl tabs 1 CLORPRES 2 guanfacine hcl 1 methyldopa 1 methyldopa/hydrochlorothiazide

1

midodrine hcl 1 Antagonistas Receptores de la Angiotensina II EDARBI 2 ST EDARBYCLOR 2 ST eprosartan mesylate 1 QL(30 EA per 30

days) ST irbesartan 2 QL(30 EA per 30

days) irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 300mg


irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 150mg


losartan potassium 1 QL(30 EA per 30 days)

losartan potassium/hydrochlorothiazide


valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 320mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg, 25mg; 320mg


4



valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 160mg


Antiarrítmicos amiodarone hcl inj 50mg/ml

4 †B/D

amiodarone hcl tabs 1 disopyramide phosphate 1 flecainide acetate 1 mexiletine hcl 1 MULTAQ 2 PA QL(60 EA

per 30 days) NORPACE CR 2 PACERONE TABS 100MG

2

propafenone hcl 1 propafenone hcl er 2 quinidine gluconate cr 1 quinidine sulfate 1 quinidine sulfate er 1 sorine 1 sotalol hcl (af) 1 sotalol hcl tabs 160mg, 240mg, 80mg

1

TIKOSYN 3 Dislipidémicos, Derivados del Acido Fíbrico fenofibrate caps 130mg 2 QL(30 EA per 30

days) fenofibrate caps 43mg 2 QL(60 EA per 30

days) fenofibrate micronized 1 QL(30 EA per 30

days) fenofibrate tabs 160mg 1 QL(30 EA per 30




days) gemfibrozil 1 QL(75 EA per 30

days) TRIGLIDE 3 QL(30 EA per 30

days) TRILIPIX 2 QL(30 EA per 30

days)



Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa ADVICOR TB24 40MG; 1000MG


ADVICOR TB24 20MG; 1000MG, 20MG; 500MG, 20MG; 750MG


atorvastatin calcium 1 QL(30 EA per 30 days)

fluvastatin 2 QL(60 EA per 30 days)

LESCOL XL 3 QL(30 EA per 30 days)

lovastatin 1 pravastatin sodium tabs 80mg


pravastatin sodium tabs 10mg, 20mg, 40mg


SIMCOR TB24 1000MG; 40MG, 500MG; 20MG, 500MG; 40MG


SIMCOR TB24 1000MG; 20MG, 750MG; 20MG


simvastatin 1 QL(30 EA per 30 days)

Dislipidémicos, Otros cholestyramine 1 cholestyramine light 1 colestipol hcl for oral suspension

1

colestipol hcl gran 2 colestipol hcl tabs 1 JUXTAPID CAPS 10MG, 5MG

5 †PA QL(30 EA per 30 days)

JUXTAPID CAPS 20MG


LOVAZA 3 PA prevalite pack 1 prevalite powd 2 WELCHOL 2 ZETIA 3 PA Diuréticos, Ahorrador de Potasio ALDACTAZIDE TABS 50MG; 50MG

3

amiloride hcl 1

5



amiloride/hydrochlorothiazide

1

DYRENIUM 3 eplerenone 2 spironolactone 1 spironolactone/hydrochlorothiazide

1

triamterene/hydrochlorothiazide

1

Diuréticos, Asa bumetanide tabs 1 EDECRIN 3 furosemide inj 4 †B/D furosemide oral soln 1 furosemide tabs 1 torsemide inj 20mg/2ml 4 †B/D torsemide tabs 1 Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica acetazolamide 1 Diuréticos, Tiazida candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide

2 QL(30 EA per 30 days) ST

chlorothiazide 1 chlorthalidone 1 DIURIL 3 hydrochlorothiazide 1 indapamide 1 methyclothiazide 1 metolazone 1 Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) benazepril hcl tabs 10mg, 20mg, 5mg


benazepril hcl tabs 40mg


benazepril hcl/hydrochlorothiazide

1

captopril 1 captopril/hydrochlorothiazide

1

enalapril maleate 1 enalapril maleate/hydrochlorothiazide

1

fosinopril sodium tabs 10mg, 20mg

1



fosinopril sodium tabs 40mg

1

fosinopril sodium/hydrochlorothiazide


lisinopril 1 lisinopril/hydrochlorothiazide

1

moexipril hcl tabs 7.5mg 1 moexipril hcl tabs 15mg 1 moexipril/hydrochlorothiazide

1

perindopril erbumine tabs 2mg, 4mg


perindopril erbumine tabs 8mg


quinapril hcl 1 QL(60 EA per 30 days)

quinapril/hydrochlorothiazide


ramipril caps 10mg 1 QL(60 EA per 30 days)

ramipril caps 1.25mg, 2.5mg, 5mg


TARKA 3 trandolapril tabs 1mg, 2mg


trandolapril tabs 4mg 1 QL(60 EA per 30 days)

Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria BIDIL 3 PA QL(180 EA

per 30 days) hydralazine hcl inj 4 †B/D hydralazine hcl tabs 1 minoxidil tabs 1 Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria/Vena DILATRATE SR 3 ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG

3

isosorbide dinitrate 1 isosorbide dinitrate er 1 isosorbide mononitrate 1 isosorbide mononitrate er

1

minitran 1 NITRO-BID 2 nitroglycerin inj 4 †B/D

6



nitroglycerin lingual 1 nitroglycerin pt24 1 NITROSTAT 2 Agentes del Sistema Nervioso Central Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Anfetaminas amphetamine/dextroamphetamine cp24


amphetamine/dextroamphetamine tabs 30mg


amphetamine/dextroamphetamine tabs 20mg


amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg, 7.5mg,, 10mg, 15mg


amphetamine/dextroamphetamine tabs 12.5mg


dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg






dextroamphetamine sulfate tabs 10mg


methamphetamine hcl 3 QL(240 EA per 30 days)

VYVANSE 3 QL(30 EA per 30 days)

Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Sin Anfetaminas dexmethylphenidate hcl 1 QL(60 EA per 30

days) FOCALIN XR 3 QL(30 EA per 30

days) KAPVAY 3 PA KAPVAY DOSE PACK 3 PA QL(60 EA

per 30 days) METHYLIN CHEW 3 QL(180 EA per

30 days) methylphenidate hcl cd cpcr 40mg, 50mg, 60mg


methylphenidate hcl cd cpcr 10mg, 20mg, 30mg


methylphenidate hcl er cp24 40mg


methylphenidate hcl er cp24 20mg, 30mg




methylphenidate hcl er tbcr 18mg, 27mg, 36mg, 54mg


methylphenidate hcl er tbcr 20mg


methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml


methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml


methylphenidate hcl tabs 20mg






STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG


STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG


Agentes para la Esclerosis Múltiple AMPYRA 5 †PA QL(60 EA

per 30 days) AUBAGIO 5 †PA QL(30 EA

per 30 days) AVONEX PEN 5 †QL(1 EA per

30 days) COPAXONE 5 † GILENYA 5 †PA QL(30 EA

per 30 days) REBIF REBIDOSE 5 †QL(6 ML per 28

days) REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

5 †QL(4.2 ML per 28 days)

Sistema Nervioso Central, Otro butal/asa/caff 1 QL(180 EA per

30 days) butalbital/aspirin/caffeine


NUEDEXTA 2 QL(60 EA per 30 days)

riluzole 5 † XENAZINE TABS 25MG


XENAZINE TABS 12.5MG


7



Agentes del Tracto Respiratorio Agentes del Tracto Respiratorio, Otros acetylcysteine inhalation soln

1 B/D

ARALAST NP INJ 400MG, 500MG

5 †B/D

DALIRESP 3 PA QL(30 EA per 30 days)

GLASSIA 5 †B/D KALYDECO 5 †PA QL(60 EA

per 30 days) PROLASTIN-C 5 †B/D PULMOZYME 5 †B/D QL(150

ML per 30 days) TYZINE 2 XOLAIR 5 †PA ZEMAIRA 5 †B/D Antihipertensivos Pulmonares ADCIRCA 5 †PA LETAIRIS TABS 10MG


LETAIRIS TABS 5MG 5 †PA QL(60 EA per 30 days)

SILDENAFIL CITRATE


TRACLEER TABS 125MG


TRACLEER TABS 62.5MG


VENTAVIS INHALATION SOLN 10MCG/ML

5 †B/D QL(540 ML per 30 days)

Antihistamínicos ASTEPRO 2 QL(30 ML per 25

days) azelastine hcl nasal soln 1 QL(30 ML per 30

days) carbinoxamine maleate 1 CLARINEX SYRP 3 QL(473 ML per

30 days) ST CLARINEX-D TB12 3 QL(60 EA per 30

days) ST CLARINEX-D TB24 3 QL(30 EA per 30

days) ST clemastine fumarate syrp

1

clemastine fumarate tabs 2.68mg

1



cyproheptadine hcl tabs 1 PA desloratadine 2 QL(30 EA per 30

days) ST desloratadine odt 2 ST diphenhydramine hcl caps 50mg

1 †

diphenhydramine hcl elix

1 †

diphenhydramine hcl inj 4 †B/D levocetirizine dihydrochloride

1

SEMPREX-D 3 Antiinflamatorios, Inhalación de Corticosteroides ADVAIR DISKUS 2 QL(60 EA per 30

days) ADVAIR HFA 2 QL(12 GM per

30 days) ASMANEX 7 METERED DOSES

2 QL(0.54 EA per 30 days)

ASMANEX AEPB 110MCG/INH






budesonide susp 2 B/D QL(120 ML per 30 days)

FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, 50MCG/BLIST


FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST


FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT

2 QL(22 GM per 30 days)

FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT, 220MCG/ACT


flunisolide nasal soln 29mcg/act


fluticasone propionate susp


NASONEX 2 QL(34 GM per 30 days)

PULMICORT FLEXHALER


PULMICORT SUSP 1MG/2ML

2 B/D QL(60 ML per 30 days)

QVAR AERS 80MCG/ACT

2 QL(21.9 GM per 30 days)

8



QVAR AERS 40MCG/ACT


SYMBICORT AERO 80MCG/ACT; 4.5MCG/ACT


SYMBICORT AERO 160MCG/ACT; 4.5MCG/ACT


triamcinolone acetonide inha


Antileucotrienos montelukast sodium 1 QL(30 EA per 30

days) zafirlukast 2 ZYFLO CR 5 † Broncodilatadores, Anticolinérgicos ATROVENT HFA 3 QL(52 GM per

30 days) COMBIVENT 2 QL(29.4 GM per

30 days) ST COMBIVENT RESPIMAT

2 QL(4 GM per 30 days) ST

ipratropium bromide inhalation soln


ipratropium bromide nasal soln 0.03%


ipratropium bromide nasal soln 0.06%


ipratropium bromide/albuterol sulfate


SPIRIVA HANDIHALER


TUDORZA PRESSAIR 2 QL(1 EA per 30 days)

Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas) aminophylline 4 †B/D ELIXOPHYLLIN 3 THEO-24 3 theochron 1 theophylline er 1 Broncodilatadores, Simpaticomiméticos albuterol sulfate nebu 0.5%


albuterol sulfate nebu 1.25mg/3ml




albuterol sulfate nebu 0.083%


albuterol sulfate nebu 0.63mg/3ml


ARCAPTA NEOHALER


AUVI-Q 2 QL(4 EA per 2 days)

EPIPEN 2 QL(2 EA per 2 days)

levalbuterol 1 PA QL(90 EA per 30 days)

levalbuterol hcl nebu 0.31mg/3ml, 0.63mg/3ml

1 PA

levalbuterol hcl nebu 1.25mg/3ml

1 PA QL(288 ML per 30 days)

MAXAIR AUTOHALER


PROAIR HFA 2 QL(17 GM per 30 days)

SEREVENT DISKUS 2 QL(60 EA per 30 days)

terbutaline sulfate inj 4 †B/D terbutaline sulfate tabs 1 VENTOLIN HFA 2 QL(36 GM per

30 days) XOPENEX HFA 3 QL(30 GM per

30 days) Estabilizadores de Mastocitos cromolyn sodium nebu 1 B/D QL(240 ML

per 30 days) Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos 8-MOP 3 adapalene 1 PA ammonium lactate 1 amnesteem 2 AZELEX 3 calcipotriene crea 2 calcipotriene external soln

2

calcipotriene oint 1 calcitrene 1 CARAC 3 CLARAVIS CAPS 10MG, 20MG, 40MG

3

claravis caps 30mg 5 †

9



clindamycin phosphate external soln

1

clindamycin phosphate foam


clindamycin phosphate gel

1

clindamycin phosphate lotn

1

clindamycin phosphate swab

1

clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1%

1

CONDYLOX GEL 3 CORTISPORIN CREA 3 DIFFERIN GEL 0.3% 3 PA DIFFERIN LOTN 3 PA ELIDEL 3 QL(100 GM per

30 days) ST erythromycin/benzoyl peroxide

1

FINACEA 3 FLUOROPLEX 3 fluorouracil crea 2 fluorouracil external soln

1

gauze pads 1 imiquimod 1 QL(24 EA per 30

days) laclotion 1 OXSORALEN 3 OXSORALEN ULTRA 5 † podofilox 1 PROTOPIC 3 QL(100 GM per

30 days) ST REGRANEX 5 †PA SANTYL 2 selenium sulfide lotn 1 SOLARAZE 3 SORIATANE 5 † STELARA 5 †PA sulfacetamide sodium susp

1

TAZORAC 3 PA tretinoin crea 1 PA tretinoin gel 1 PA ZONALON 3 QL(45 GM per

30 days) ZYCLARA 2 QL(28 EA per 30

days)



Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros cromolyn sodium conc 2 diphenoxylate/atropine 1 GATTEX 5 †PA QL(30 EA

per 30 days) loperamide hcl caps 1 metoclopramide hcl inj 4 †B/D metoclopramide hcl oral soln

1 †

metoclopramide hcl tabs 1 † RELISTOR INJ 12MG/0.6ML

4 †PA

ursodiol caps 1 ursodiol tabs 2 VISICOL 3 Agentes para el Síndrome de Colon Irritable AMITIZA 3 PA QL(60 EA

per 30 days) LINZESS 3 PA QL(30 EA

per 30 days) LOTRONEX 2 PA Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2) cimetidine 1 cimetidine hcl inj 4 †B/D cimetidine hcl oral soln 1 famotidine inj 4 †B/D famotidine susr 1 famotidine tabs 20mg, 40mg

1

nizatidine 1 ranitidine hcl caps 1 ranitidine hcl inj 150mg/6ml

4 †B/D

ranitidine hcl syrp 1 ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg

1

Antiespasmódicos, Gastrointestinales atropine sulfate inj 0.05mg/ml, 0.1mg/ml, 1mg/ml

4 †B/D

CANTIL 3 dicyclomine hcl 1 glycopyrrolate tabs 1 methscopolamine bromide

1

propantheline bromide 1

10



Inhibidores de la Bomba de Protones DEXILANT 2 QL(30 EA per 30

days) ST lansoprazole 2 NEXIUM I.V. 4 †B/D omeprazole cpdr 1 omeprazole/sodium bicarbonate

2 ST

pantoprazole sodium inj 4 †B/D pantoprazole sodium tbec

1

PRILOSEC PACK 10MG


PRILOSEC PACK 2.5MG


PROTONIX PACK 3 ZEGERID PACK 3 QL(30 EA per 30

days) ST Laxantes enulose 1 gavilyte-c 1 gavilyte-g 1 gavilyte-n/flavor pack 1 GOLYTELY ORAL SOLN 227.1GM; 2.82GM; 6.36GM; 5.53GM; 21.5GM

3

KRISTALOSE PACK 10GM

3

lactulose 1 peg 3350/electrolytes 1 polyethylene glycol 3350 powd

1

trilyte 1 Protectores misoprostol 1 sucralfate 1 Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros bethanechol chloride 1 ELMIRON 2 Agentes para la Hipertrofia Prostática Benigna alfuzosin hcl er 1 QL(30 EA per 30

days) AVODART 3 QL(30 EA per 30

days) ST doxazosin mesylate 1



finasteride (tablet) tabs 5mg

1

RAPAFLO 3 QL(30 EA per 30 days) ST

tamsulosin hcl 1 terazosin hcl 1 Aglutinantes de Fosfato FOSRENOL 5 † RENVELA PACK 2 QL(180 EA per

30 days) RENVELA TABS 2 Antiespasmódicos, Urinarios flavoxate hcl 1 GELNIQUE GEL 10% 2 QL(30 GM per

30 days) ST oxybutynin chloride 1 oxybutynin chloride er 1 tolterodine tartrate 2 QL(60 EA per 30

days) ST trospium chloride 2 QL(60 EA per 30

days) trospium chloride er 2 QL(30 EA per 30

days) VESICARE TABS 10MG


VESICARE TABS 5MG


Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Adrenal) Glucocorticoides/Mineralocorticoides ala-cort 1 alclometasone dipropionate

1

amcinonide 1 augmented betamethasone dipropionate crea

1

augmented betamethasone dipropionate gel

1

augmented betamethasone dipropionate lotn

1

augmented betamethasone dipropionate oint

2

11



betamethasone dipropionate

1

betamethasone valerate crea

1

betamethasone valerate foam

2

betamethasone valerate lotn

1

betamethasone valerate oint

1

CAPEX 3 CELESTONE 3 clobetasol propionate crea

1

clobetasol propionate e 1 clobetasol propionate emollient crea

1

clobetasol propionate emollient foam

2 PA

clobetasol propionate external soln

1

clobetasol propionate foam

2 PA

clobetasol propionate gel

1

clobetasol propionate lotn

3 PA

clobetasol propionate oint

1

clobetasol propionate sham

2 PA

CLODERM PUMP 3 clotrimazole/betamethasone dipropionate

1 †

CORDRAN 3 CORDRAN SP 3 CORDRAN TAPE 3 CORTIFOAM 2 cortisone acetate 1 desonide crea 1 desonide lotn 2 desonide oint 1 desoximetasone crea 2 desoximetasone gel 2 desoximetasone oint 0.25%

2

desoximetasone oint 0.05%

1

dexamethasone 1



dexamethasone intensol 1 dexamethasone sodium phosphate inj 4mg/ml

4 †B/D

diflorasone diacetate 2 fludrocortisone acetate 1 fluocinolone acetonide 1 fluocinolone acetonide body oil

1

fluocinonide 1 fluocinonide-e 1 fluticasone propionate crea

1

fluticasone propionate lotn

3

fluticasone propionate oint

1

halobetasol propionate 1 HALOG 3 hydrocortisone butyrate 1 hydrocortisone crea 1%, 2.5%

1

hydrocortisone in absorbase

1

hydrocortisone lotn 1 hydrocortisone oint 1%, 2.5%

1

hydrocortisone tabs 1 hydrocortisone valerate 1 KENALOG 3 LOCOID LIPOCREAM 3 lokara 2 MEDROL TABS 2MG 2 methylprednisolone (tablet)

1

methylprednisolone acetate (injection)

4 †B/D

methylprednisolone dose pack

1

methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 1gm, 40mg

4 †B/D

mometasone furoate crea

1

mometasone furoate external soln

1

mometasone furoate oint 1 ORAPRED ODT 3 PANDEL 3 prednicarbate 1

12



prednisolone sodium phosphate

1

prednisone 1 prednisone intensol 1 proctocream hc 1 scalacort 1 TACLONEX OINT 3 PA TEXACORT 3 triamcinolone acetonide crea

1

triamcinolone acetonide lotn

1

triamcinolone acetonide oint

1

triderm 1 u-cort 1 VANOS 3 PA VERDESO 3 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Modificadores/Hormonas Sexuales) Agentes Modificadores Selectivos del Receptor de Estrógeno EVISTA 2 QL(30 EA per 30

days) Andrógenos ANDRODERM 3 QL(30 EA per 30

days) ST ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM

2 PA QL(30 GM per 30 days)

ANDROGEL GEL 40.5MG/2.5GM


ANDROGEL GEL 50MG/5GM


ANDROGEL PUMP GEL 1.62%


ANDROGEL PUMP GEL 1%


androxy 2 PA AXIRON 3 QL(180 ML per

30 days) ST danazol 2 STRIANT 3 QL(60 EA per 30

days) TESTIM 3 QL(300 GM per

30 days) ST testosterone cypionate inj 100mg/ml

4 †B/D



testosterone cypionate inj 200mg/ml

4 †B/D

testosterone enanthate 4 †B/D QL(5 ML per 30 days)

Esteroides Anabólicos oxandrolone 2 PA Estrógenos ALORA 3 PA QL(8 EA per

28 days) amethia 1 amethyst 1 apri 1 aranelle 1 aviane 1 balziva 1 briellyn 1 cesia 1 CLIMARA PRO 2 PA QL(4 EA per

28 days) COMBIPATCH 2 PA QL(8 EA per

28 days) cryselle 1 cyclafem 1/35 1 cyclafem 7/7/7 1 DEPO-ESTRADIOL 4 †B/D drospirenone/ethinyl estradiol

1

emoquette 1 ENJUVIA 2 PA enpresse 1 ESTRACE CREA 2 estradiol ptwk 1 PA QL(16 EA

per 30 days) estradiol tabs 1 PA estradiol valerate 4 †B/D estradiol/norethindrone acetate

1 PA

ESTRING 2 QL(1 EA per 84 days)

estropipate 1 PA FEMHRT LOW DOSE 3 PA QL(28 EA

per 28 days) FEMRING 3 QL(1 EA per 84

days) gianvi 1 gildagia 1 introvale 1 jinteli 1 PA junel 1

13



junel fe 1 kariva 1 kelnor 1 lessina 1 levonorgestrel and ethinyl estradiol

1

levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg

1

levora 1 LOESTRIN FE TABS 20MCG; 75MG; 1MG

3

low-ogestrel 1 lutera 1 MENOSTAR 3 PA QL(4 EA per

28 days) microgestin 1 microgestin fe 1 mononessa 1 necon 1/35 1 necon 1/50-28 1 NECON TABS 35MCG; 0

2

necon tabs 0; 0, 35mcg; 0.5mg

1

nortrel 1 nortrel 1/35 1 NUVARING 2 QL(1 EA per 28

days) ocella 1 ogestrel 1 orsythia 1 ORTHO EVRA 2 portia 1 PREFEST 3 PA PREMARIN CREA 2 PREMPHASE 2 PA QL(28 EA

per 28 days) PREMPRO 2 PA QL(28 EA

per 28 days) previfem 1 quasense 1 reclipsen 1 solia 1 sprintec 1 tri-estarylla 1 tri-legest fe 1 tri-previfem 1 tri-sprintec 1



trinessa 1 trivora 1 VAGIFEM 2 velivet 1 VIVELLE-DOT PTTW 0.05MG/24HR


VIVELLE-DOT PTTW 0.025MG/24HR, 0.0375MG/24HR, 0.075MG/24HR, 0.1MG/24HR


zenchent fe 1 zovia 1 Progestinas camila 1 CRINONE 3 PA DEPO-PROVERA INJ 400MG/ML

4 †B/D

ENDOMETRIN 3 PA errin 1 jolivette 1 levonorgestrel 1 medroxyprogesterone acetate inj

4 †B/D

medroxyprogesterone acetate tabs

1

MEGACE ES 3 PA megestrol acetate 1 PA next choice one dose 1 nora-be 1 norethindrone acetate 1 progesterone caps 1 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Pituitaria) ACTHAR HP 5 †PA chorionic gonadotropin 4 †B/D desmopressin acetate nasal soln

2

desmopressin acetate tabs

1

GENOTROPIN 5 †PA

14



GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG

5 †PA

GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG

4 †PA

HUMATROPE 5 †PA INCRELEX 5 †PA NORDITROPIN FLEXPRO

5 †PA

NORDITROPIN NORDIFLEX PEN

5 †PA

NUTROPIN 5 †PA NUTROPIN AQ 5 †PA OMNITROPE INJ 5.8MG

5 †PA

OMNITROPE INJ 10MG/1.5ML, 5MG/1.5ML

4 †PA

SAIZEN 5 †PA SEROSTIM 5 †PA STIMATE 3 ZORBTIVE 5 †PA Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Prostaglandinas) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Prostaglandinas) KORLYM 5 †PA QL(120 EA

per 30 days) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Tiroides) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Tiroides) levothroid 1 levothyroxine sodium tabs

1

levoxyl 1 liothyronine sodium tabs 1 SYNTHROID 2 TIROSINT 3



unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg

1

Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) LYSODREN 2 Agentes Hormonales, Supresores (Modificadores/Hormonas Sexuales) Antiandrógenos bicalutamide 1 flutamide 2 NILANDRON 2 XTANDI 5 †PA QL(120 EA

per 30 days) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides) SENSIPAR TABS 30MG

2 PA

SENSIPAR TABS 60MG, 90MG

5 †PA

Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) cabergoline 2 QL(16 EA per 30

days) ELIGARD INJ 22.5MG, 7.5MG

4 †B/D

FIRMAGON INJ 80MG 4 †B/D FIRMAGON INJ 120MG

5 †B/D

leuprolide acetate 4 †B/D LUPRON DEPOT INJ 22.5MG, 3.75MG, 30MG, 45MG, 7.5MG

4 †B/D

LUPRON DEPOT-PED 4 †B/D octreotide acetate 4 †PA SANDOSTATIN LAR DEPOT

5 †PA

SOMATULINE DEPOT 4 †PA SOMAVERT 5 †PA SYNAREL 5 † Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) Agentes Antitiroides methimazole 1 propylthiouracil 1

15



Agentes Inmunológicos Agentes Inmunizantes, Pasivos CARIMUNE NANOFILTERED

5 †PA

GAMASTAN S/D 4 †PA GAMMAGARD LIQUID

5 †PA

GAMMAGARD S/D 5 †PA GAMUNEX-C INJ 10GM/100ML, 2.5GM/25ML, 20GM/200ML, 5GM/50ML

5 †PA

GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML

4 †PA

PRIVIGEN INJ 20GM/200ML

5 †PA

THYMOGLOBULIN 5 †PA Inmunomoduladores ACTIMMUNE 5 †PA ARCALYST 5 †PA AVONEX 5 †QL(4 EA per 28

days) BETASERON 5 †PA QL(15 EA

per 30 days) EXTAVIA 5 †PA QL(15 EA

per 30 days) ILARIS 5 †PA leflunomide 1 REBIF 5 †QL(6 ML per 28

days) REBIF TITRATION PACK


RIDAURA 2 TYSABRI 5 †PA XELJANZ 5 †PA QL(60 EA

per 30 days) Inmunosupresores AZASAN 3 B/D azathioprine 1 B/D azathioprine sodium 4 †B/D BENLYSTA INJ 120MG

5 †PA

CELLCEPT INTRAVENOUS

4 †PA

CELLCEPT SUSR 2 PA cyclosporine caps 1 B/D cyclosporine inj 4 †B/D



cyclosporine modified caps 100mg, 50mg

1 B/D

cyclosporine modified oral soln

1 B/D

ENBREL 5 †PA ENBREL SURECLICK 5 †PA gengraf 2 B/D HUMIRA 5 †PA HUMIRA PEN 5 †PA HUMIRA STARTER KIT

5 †PA

KINERET 5 †PA methotrexate (tablet) 1 methotrexate sodium 4 †B/D mycophenolate mofetil 1 PA MYFORTIC 2 PA NULOJIX 5 †B/D ORENCIA INJ 250MG 5 †PA ORENCIA INJ 125MG/ML

5 †PA QL(4 ML per 28 days)

PROGRAF INJ 4 †B/D RAPAMUNE ORAL SOLN

5 †PA

RAPAMUNE TABS 1MG, 2MG

5 †PA

RAPAMUNE TABS 0.5MG

3 PA

REMICADE 5 †PA SANDIMMUNE ORAL SOLN

3 B/D

tacrolimus 1 B/D TORISEL 5 †B/D TREXALL 3 ZORTRESS TABS 0.25MG, 0.75MG

2 B/D QL(60 EA per 30 days)

ZORTRESS TABS 0.5MG

2 B/D QL(120 EA per 30 days)

Vacunas ACTHIB 4 † ADACEL 4 † BIOTHRAX 4 † BOOSTRIX 4 † CERVARIX 4 † COMVAX 4 † DAPTACEL 4 † DECAVAC 4 †B/D

16



DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC

4 †B/D

ENGERIX-B 4 †B/D GARDASIL 4 † HAVRIX 4 †B/D IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)

4 †B/D

INFANRIX 4 † IPOL 4 † IXIARO 4 † JE-VAX 4 † M-M-R II 4 † MENACTRA 4 † MENOMUNE-A/C/Y/W-135

4 †

MENVEO 4 † PEDVAX HIB 4 † PROQUAD 4 † RABAVERT 4 †B/D RECOMBIVAX HB INJ 5MCG/0.5ML

4 †B/D

RECOMBIVAX HB INJ 10MCG/ML, 40MCG/ML

4 †B/D

ROTARIX 3 B/D ROTATEQ 2 tetanus toxoid adsorbed 4 †B/D TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED ADULT

4 †B/D

TWINRIX 4 †B/D TYPHIM VI 4 † VAQTA INJ 25UNIT/0.5ML

4 †B/D

VARIVAX 4 † YF-VAX 4 † ZOSTAVAX 4 † Agentes Oftálmicos Agentes Oftálmicos Antialérgicos ALOCRIL 3 ALOMIDE 2 azelastine hcl ophthalmic soln

1

BEPREVE 3 cromolyn sodium ophthalmic soln

1

EMADINE 3 ST



epinastine hcl 1 LASTACAFT 3 QL(3 ML per 30

days) PATADAY 2 PATANOL 2 QL(10 ML per 30

days) Agentes Oftálmicos Contra el Glaucoma acetazolamide er 2 ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLN 0.1%

2

apraclonidine 1 AZOPT 2 betaxolol hcl ophthalmic soln

1

BETIMOL 2 BETOPTIC-S 3 brimonidine tartrate 1 carteolol hcl 1 dorzolamide hcl 1 dorzolamide hcl/timolol maleate

1

ISOPTO CARPINE 3 levobunolol hcl 1 methazolamide 2 metipranolol 1 PHOSPHOLINE IODIDE

3

PILOPINE HS 2 timolol maleate 1 Agentes Oftálmicos, Otros atropine sulfate ophthalmic soln

1

LACRISERT 3 mydral 1 naphazoline hcl 1 RESTASIS 2 QL(64 EA per 30

days) tropicamide 1 Análogos Oftálmicos de Prostaglandina y Prostamida latanoprost 1 LUMIGAN 2 QL(2.5 ML per

30 days) TRAVATAN Z 2 QL(5 ML per 30

days) travoprost 2 QL(5 ML per 30

days)

17



Antiinflamatorios Oftálmicos ALREX 2 BLEPHAMIDE 2 † BLEPHAMIDE S.O.P. 2 † bromfenac 1 dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln

1

diclofenac sodium 1 DUREZOL 3 FLAREX 3 fluorometholone 1 flurbiprofen sodium 1 FML 2 FML FORTE 3 ILEVRO 3 QL(1.7 ML per

30 days) ketorolac tromethamine ophthalmic soln

1

LOTEMAX GEL 2 LOTEMAX SUSP 2 MAXIDEX 3 neomycin/polymyxin/dexamethasone

1 †

NEVANAC 3 poly-dex 1 † PRED MILD 3 PRED-G 3 † PRED-G S.O.P. 3 † prednisolone acetate 1 prednisolone sodium phosphate

1

sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate

1 †

TOBRADEX OINT 2 † tobramycin/dexamethasone

1 †

VEXOL 3 ZYLET 2 † Agentes Orales y Dentales Agentes Orales y Dentales APHTHASOL 3 cevimeline hcl 2 chlorhexidine gluconate mouth/throat soln

1

chlorhexidine gluconate oral rinse

1



KEPIVANCE 5 †B/D periogard 1 pilocarpine hcl tabs 2 triamcinolone in orabase

1

Agentes Óticos Agentes Óticos acetic acid otic soln 1 acetic acid/aluminum acetate

1

COLY-MYCIN S 2 † CORTISPORIN-TC 2 † hydrocortisone/acetic acid

2

neomycin/polymyxin/hydrocortisone

1 †

Agentes Para la Bipolaridad Estabilizadores de Ánimo lithium carbonate 1 lithium carbonate er 1 lithium citrate 1 Agentes para la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Aminosalicilatos APRISO 2 QL(120 EA per

30 days) balsalazide disodium 2 CANASA 3 DIPENTUM 3 ST LIALDA 2 FDA Max Dose

of 120 tabs per 30 days

mesalamine kit 1 Glucocorticoides budesonide cp24 5 † colocort 2 hydrocortisone enem 1 methylprednisolone (tablet)

1

millipred tabs 1 Sulfonamidas sulfasalazine 1 sulfazine 1 sulfazine ec 1

18



Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea alendronate sodium oral soln


alendronate sodium tabs 35mg, 70mg


alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg


BONIVA INJ 4 †PA calcitonin-salmon 1 QL(3.7 ML per

30 days) calcitriol caps 1 B/D calcitriol inj 4 †B/D calcitriol oral soln 2 B/D etidronate disodium 2 FORTEO 5 †PA FORTICAL 2 FOSAMAX PLUS D 3 QL(4 EA per 28

days) HECTOROL CAPS 2 HECTOROL INJ 4 †B/D ibandronate sodium 2 QL(1 EA per 30

days) ST MIACALCIN INJ 4 †PA PROLIA 4 †PA SKELID 3 XGEVA 5 †PA QL(1.7 ML

per 28 days) ZEMPLAR CAPS 2 ZEMPLAR INJ 4 †B/D zoledronic acid inj 4mg, 5mg/100ml

4 †PA

zoledronic acid inj 4mg/5ml

4 †PA

Agentes para Trastornos del Sueño Moduladores del Receptor GABA temazepam caps 22.5mg, 30mg


temazepam caps 15mg 1 QL(60 EA per 30 days)

temazepam caps 7.5mg 1 QL(120 EA per 30 days)

triazolam tabs 0.25mg 1 QL(60 EA per 30 days)

triazolam tabs 0.125mg 1 QL(120 EA per 30 days)

zaleplon caps 10mg 1 QL(60 EA per 30 days)



zaleplon caps 5mg 1 QL(120 EA per 30 days)

zolpidem tartrate er tbcr 12.5mg


zolpidem tartrate er tbcr 6.25mg


zolpidem tartrate tabs 10mg


zolpidem tartrate tabs 5mg


Trastornos del Sueño, Otros modafinil tabs 200mg 1 PA QL(60 EA

per 30 days) modafinil tabs 100mg 1 PA QL(90 EA

per 30 days) NUVIGIL TABS 150MG, 250MG


NUVIGIL TABS 50MG 2 PA QL(60 EA per 30 days)

ROZEREM 3 QL(30 EA per 30 days) ST

SILENOR 3 QL(30 EA per 30 days)

XYREM 5 †PA Agentes Terapéuticos Misceláneos Agentes Terapéuticos Misceláneos BD NEEDLE/30G X 1/2"

2

FERRIPROX 5 †PA QL(540 EA per 30 days)

FIRAZYR 5 †PA QL(6 ML per 1 days)

INSULIN SYRINGES, NEEDLES

2

INTRALIPID INJ 1.7%; 30%

4 †B/D

lactated ringers irrigation

4 †B/D

levocarnitine tabs 1 methylergonovine maleate tabs

1

physiolyte 1 physiosol irrigation 1 sodium chloride 0.9% 4 †B/D Analgésicos Analgésicos bupap tabs 650mg; 50mg


19



butalbital/acetaminophen


butalbital/acetaminophen/caffeine


butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine


GRALISE STARTER 3 PA QL(78 EA per 30 days)

GRALISE TABS 300MG


GRALISE TABS 600MG


Analgésicos Opioides, Corta Duración acetaminophen/caffeine/dihydrocodeine bitartrate


acetaminophen/codeine oral soln


acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg






butalbital/aspirin/caffeine/codeine


butorphanol tartrate inj 4 †B/D butorphanol tartrate nasal soln


CAPITAL/CODEINE 3 †QL(2700 ML per 30 days)

co-gesic 1 †QL(240 EA per 30 days)

codeine sulfate tabs 60mg






endocet tabs 650mg; 10mg


endocet tabs 500mg; 7.5mg


endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg


fentanyl citrate 4 †B/D fentanyl citrate oral transmucosal




hydrocodone/acetaminophen oral soln 500mg/15ml; 7.5mg/15ml


hydrocodone/acetaminophen oral soln 325mg/15ml; 7.5mg/15ml


hydrocodone/acetaminophen tabs 750mg; 10mg, 750mg; 7.5mg


hydrocodone/acetaminophen tabs 650mg; 10mg, 650mg; 7.5mg, 660mg; 10mg


hydrocodone/acetaminophen tabs 500mg; 10mg, 500mg; 2.5mg, 500mg; 5mg, 500mg; 7.5mg


hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg


hydrocodone/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg


hydrocodone/ibuprofen tabs 2.5mg; 200mg


hydrocodone/ibuprofen tabs 7.5mg; 200mg


hydromorphone hcl inj 500mg/50ml

4 †B/D

hydromorphone hcl liqd 1 †QL(3600 ML per 30 days)

hydromorphone hcl tabs 8mg






LAZANDA 3 †PA QL(30 EA per 30 days)

morphine sulfate inj 10mg/ml, 15mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml

4 †B/D

morphine sulfate oral soln 20mg/ml


20



morphine sulfate oral soln 20mg/5ml


morphine sulfate oral soln 10mg/5ml


NUCYNTA TABS 50MG


NUCYNTA TABS 100MG, 75MG


oxycodone hcl caps 1 †QL(360 EA per 30 days)

oxycodone hcl conc 1 †QL(180 ML per 30 days)

oxycodone hcl oral soln 1 †QL(7200 ML per 30 days)

oxycodone hcl tabs 30mg, 5mg


oxycodone hcl tabs 20mg






oxycodone/acetaminophen caps


oxycodone/acetaminophen tabs 650mg; 10mg


oxycodone/acetaminophen tabs 500mg; 7.5mg


oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg


oxycodone/aspirin 1 †QL(360 EA per 30 days)

oxymorphone hcl 2 †QL(360 EA per 30 days)

REPREXAIN TABS 5MG; 200MG


reprexain tabs 10mg; 200mg


ROXICET ORAL SOLN


roxicet tabs 1 †QL(360 EA per 30 days)

stagesic 1 †QL(240 EA per 30 days)

SYNALGOS-DC 3 † tramadol hcl 1 †(Ultram)



tramadol hcl/acetaminophen


ZYDONE 3 †QL(300 EA per 30 days)

Analgésicos Opioides, Larga Duración AVINZA CP24 120MG 3 †QL(13 EA per 1

days) AVINZA CP24 30MG, 45MG, 60MG, 75MG


AVINZA CP24 90MG 3 †QL(90 EA per 30 days)

DURAMORPH 4 †B/D fentanyl (patch) 2 †QL(20 EA per

30 days) KADIAN CP24 40MG 3 †QL(60 EA per

30 days) KADIAN CP24 10MG 3 †QL(60 EA per

30 days) KADIAN CP24 130MG, 150MG, 70MG


KADIAN CP24 200MG 3 †QL(90 EA per 30 days)

levorphanol tartrate 1 †QL(270 EA per 30 days)

methadone hcl conc 1 †QL(540 ML per 30 days)

methadone hcl inj 4 †B/D methadone hcl oral soln 10mg/5ml


methadone hcl oral soln 5mg/5ml


methadone hcl tabs 10mg


methadone hcl tabs 5mg 1 †QL(1080 EA per 30 days)

methadose tabs 1 †QL(540 EA per 30 days)

morphine sulfate er cp24 100mg, 50mg, 60mg, 80mg


morphine sulfate er cp24 20mg


morphine sulfate er cp24 30mg


morphine sulfate er tbcr 100mg, 200mg


morphine sulfate er tbcr 60mg


21



morphine sulfate er tbcr 15mg, 30mg


morphine sulfate inj 8mg/ml

4 †B/D

morphine sulfate inj 0.5mg/ml

4 †B/D

morphine sulfate supp 30mg








morphine sulfate tabs 30mg


morphine sulfate tabs 15mg


OXYCONTIN TB12 60MG


OXYCONTIN TB12 40MG, 80MG


OXYCONTIN TB12 15MG, 20MG, 30MG


OXYCONTIN TB12 10MG


oxymorphone hcl er tb12 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 5mg, 7.5mg

3 †QL(60 EA per 30 days) ST

oxymorphone hcl er tb12 40mg


tramadol hcl er tb24 100mg, 200mg


tramadol hcl er tb24 300mg



2 †QL(30 EA per 30 days) ST (Ultram ER)





Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos diclofenac sodium/misoprostol

2

meclofenamate sodium 2 mefenamic acid 1



NALFON 3 naproxen sodium tabs 275mg, 550mg

1

oxycodone/ibuprofen 1 †QL(120 EA per 30 days)

Anestésicos Anestésicos Locales lidocaine hcl (gel) gel 2%

1

lidocaine hcl (gel) gel 2%

1 †

lidocaine hcl external soln

1 †

lidocaine hcl inj 1% 4 †B/D lidocaine oint 1 † lidocaine viscous 1 † lidocaine/prilocaine crea

1 †

LIDODERM 3 †QL(90 EA per 30 days)

Ansiolíticos Ansiolíticos, Otros alprazolam er tb24 0.5mg


alprazolam intensol 1 QL(300 ML per 30 days)

alprazolam tabs 2mg 1 QL(150 EA per 30 days)

alprazolam tabs 1mg 1 QL(300 EA per 30 days)

alprazolam tabs 0.5mg 1 QL(600 EA per 30 days)

alprazolam tabs 0.25mg 1 QL(1200 EA per 30 days)

alprazolam xr tb24 3mg 1 QL(90 EA per 30 days)



buspirone hcl 1 diazepam intensol 1 QL(360 ML per

30 days) diazepam oral soln 1 QL(1800 ML per

30 days) diazepam tabs 10mg 1 QL(180 EA per

30 days)

22



diazepam tabs 5mg 1 QL(360 EA per 30 days)

diazepam tabs 2mg 1 QL(900 EA per 30 days)

estazolam tabs 2mg 1 QL(30 EA per 30 days)

estazolam tabs 1mg 1 QL(60 EA per 30 days)

lorazepam intensol 1 QL(150 ML per 30 days)

lorazepam tabs 2mg 1 QL(150 EA per 30 days)

lorazepam tabs 1mg 1 QL(300 EA per 30 days)

lorazepam tabs 0.5mg 1 QL(600 EA per 30 days)

oxazepam caps 30mg 1 QL(120 EA per 30 days)



Antibacterianos Aminoglicósidos gentamicin sulfate crea 1 † gentamicin sulfate inj 4 †B/D gentamicin sulfate oint 0.1%

1 †

gentamicin sulfate ophthalmic soln

1 †

neomycin sulfate tabs 1 † paromomycin sulfate 1 † streptomycin sulfate 4 †B/D TOBI 5 †PA tobramycin sulfate inj 10mg/ml, 80mg/2ml

4 †B/D

tobramycin sulfate ophthalmic soln

1 †

TOBREX OINT 2 † Antibacterianos, Otros ak-poly-bac 1 † alcohol preps pads 1 † bacitracin ophthalmic oint

1 †

bacitracin/polymyxin b 1 † BACTROBAN NASAL 3 † chloramphenicol sodium succinate

4 †B/D



CLEOCIN SUPP 2 † clindamycin hcl 1 † clindamycin palmitate hcl

1 †

clindamycin phosphate crea

1 †

clindamycin phosphate in d5w

4 †B/D

colistimethate sodium 4 †B/D CORTISPORIN OINT 3 † CUBICIN 5 †B/D HELIDAC 3 † MACRODANTIN CAPS 25MG

2 †PA

mafenide acetate 2 † methenamine hippurate 2 † METROGEL 2 † metronidazole crea 1 † metronidazole gel 0.75%

1 †

metronidazole in nacl 0.79%

4 †B/D

metronidazole lotn 2 † metronidazole tabs 1 † MONUROL 3 † mupirocin crea 2 † mupirocin oint 1 † neomycin/bacitracin/polymyxin

1 †

neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone

1 †

neomycin/polymyxin/gramicidin

1 †

neomycin/polymyxin/hydrocortisone

1 †

nitrofurantoin 1 †PA nitrofurantoin macrocrystalline

1 †PA

nitrofurantoin monohydrate

1 †PA

polycin b 1 † polymyxin b sulfate 4 †B/D PREVPAC 3 † PRIMSOL 3 † silver sulfadiazine 1 † SULFAMYLON CREA 3 † trimethoprim 1 †

23



trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate

1 †

vancomycin hcl caps 5 † VANCOMYCIN HCL INJ 500MG

4 †B/D

vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm

4 †B/D

vandazole 1 † XIFAXAN TABS 200MG


XIFAXAN TABS 550MG


ZYVOX 5 †PA Betalactámicos, Cefalosporinas CEDAX CAPS 3 † cefaclor caps 1 † cefaclor er 1 † cefaclor susr 1 † cefadroxil 1 † cefazolin sodium inj 500mg

4 †B/D

cefdinir 1 † cefditoren pivoxil 1 † cefepime inj 1gm, 2gm 4 †B/D cefotaxime sodium 4 †B/D cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm

4 †B/D

cefpodoxime proxetil 1 † cefprozil 1 † ceftazidime/dextrose 4 †B/D ceftriaxone sodium 4 †B/D cefuroxime axetil 1 † cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 750mg

4 †B/D

cephalexin caps 250mg, 500mg

1 †

cephalexin susr 1 † SUPRAX CAPS 3 † SUPRAX CHEW 3 † SUPRAX SUSR 3 † SUPRAX TABS 3 † tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm

4 †B/D

Betalactámicos, Otros CAYSTON 5 †PA QL(84 ML

per 30 days) INVANZ 4 †B/D



Betalactámicos, Penicilinas amoxicillin 1 † amoxicillin/potassium clavulanate

1 †

amoxicillin/potassium clavulanate er

1 †

ampicillin 1 † ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm

4 †B/D

AUGMENTIN SUSR 125MG/5ML; 31.25MG/5ML

2 †

BICILLIN C-R 4 †B/D BICILLIN L-A 4 †B/D dicloxacillin sodium 1 † NAFCILLIN SODIUM INJ 10GM, 1GM

4 †B/D

oxacillin sodium inj 10gm, 1gm

4 †B/D

penicillin g potassium inj 5mu

4 †B/D

penicillin g procaine 4 †B/D penicillin g sodium 4 †B/D penicillin v potassium 1 † piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm, 4gm; 0.5gm

4 †B/D

Macrólidos AKNE-MYCIN 3 † azithromycin inj 500mg 4 †B/D azithromycin susr 1 † azithromycin tabs 500mg


azithromycin tabs 250mg


azithromycin tabs 600mg


clarithromycin er 1 †QL(42 EA per 14 days)

clarithromycin susr 1 † clarithromycin tabs 1 †QL(42 EA per

14 days) ery 1 † ERY-TAB 2 † ERYPED 2 † erythrocin lactobionate inj 500mg

4 †B/D

24



ERYTHROCIN STEARATE

2 †

erythromycin base 1 † erythromycin cpep 1 † erythromycin ethylsuccinate

1 †

erythromycin external soln

1 †

erythromycin gel 1 † erythromycin oint 1 † erythromycin/sulfisoxazole

1 †

KETEK TABS 400MG 2 †QL(20 EA per 10 days)

KETEK TABS 300MG 2 †QL(20 EA per 30 days)

PCE 2 † romycin 1 † ZITHROMAX PACK 2 † ZMAX 3 †QL(60 EA per

30 days) Quinolonas AVELOX ABC PACK 2 †QL(10 EA per

10 days) AVELOX TABS 2 †QL(10 EA per

10 days) CILOXAN OINT 2 † CIPRO HC 3 † CIPRO SUSR 2 † CIPRODEX 3 † ciprofloxacin er tb24 500mg


ciprofloxacin er tb24 1000mg


ciprofloxacin hcl 1 † ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5%

4 †B/D

ciprofloxacin inj 400mg/40ml

4 †B/D

ciprofloxacin otic soln 2 † FACTIVE 3 † levofloxacin in d5w inj 5%; 500mg/100ml

4 †B/D

levofloxacin inj 4 †B/D levofloxacin ophthalmic soln

1 †

levofloxacin oral soln 1 † levofloxacin tabs 1 †QL(10 EA per

10 days)



MOXEZA 2 † NOROXIN 3 † ofloxacin 1 † VIGAMOX 2 † Sulfonamidas sodium sulfacetamide ophthalmic soln

1 †

sulfacetamide sodium oint

1 †

sulfacetamide sodium ophthalmic soln

1 †

sulfadiazine 1 † sulfamethoxazole/trimethoprim ds

1 †

sulfamethoxazole/trimethoprim inj

4 †B/D

sulfamethoxazole/trimethoprim susp

1 †

sulfamethoxazole/trimethoprim tabs

1 †

Tetraciclinas demeclocycline hcl 3 † doxycycline caps 150mg 1 † doxycycline caps 75mg 1 † doxycycline hyclate caps 1 † doxycycline hyclate dr 3 † doxycycline hyclate inj 4 †B/D doxycycline hyclate tabs 1 † doxycycline monohydrate caps

1 †

doxycycline monohydrate tabs 100mg

1 †

doxycycline monohydrate tabs 150mg, 50mg, 75mg

2 †

DOXYCYCLINE SUSR 2 † minocycline hcl caps 1 † minocycline hcl tabs 2 † ORACEA 2 † tetracycline hcl 1 † VIBRAMYCIN SYRP 3 † Anticonvulsivantes Agentes Canales de Sodio BANZEL SUSP 2 PA QL(2400 ML

per 30 days) BANZEL TABS 200MG


25



BANZEL TABS 400MG


carbamazepine chew 1 carbamazepine er 2 carbamazepine susp 2 carbamazepine tabs 1 DILANTIN CAPS 30MG

2

epitol 1 EQUETRO 3 oxcarbazepine 1 PA OXTELLAR XR TB24 150MG, 300MG


OXTELLAR XR TB24 600MG


PEGANONE 2 phenytoin 1 phenytoin sodium extended

1

TEGRETOL-XR TB12 100MG

2

VIMPAT INJ 4 †PA VIMPAT ORAL SOLN 3 PA QL(1200 ML

per 30 days) VIMPAT TABS 3 PA QL(60 EA

per 30 days) Agentes Modificadores de Canales de Calcio CELONTIN 2 ethosuximide 1 LYRICA CAPS 200MG, 225MG, 300MG


LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 25MG, 50MG, 75MG


LYRICA ORAL SOLN 3 PA QL(900 ML per 30 days)

zonisamide 1 Agentes que Aumentan el Ácido Gammaaminobutírico (GABA) clonazepam odt tbdp 2mg


clonazepam odt tbdp 1mg


clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg


clonazepam tabs 2mg 1 QL(300 EA per 30 days)



clonazepam tabs 1mg 1 QL(600 EA per 30 days)

clonazepam tabs 0.5mg 1 QL(1200 EA per 30 days)

clorazepate dipotassium tabs 15mg


clorazepate dipotassium tabs 7.5mg


clorazepate dipotassium tabs 3.75mg


diazepam gel 1 QL(2 EA per 5 days)

divalproex sodium 1 divalproex sodium dr 1 divalproex sodium er 1 gabapentin 1 GABITRIL TABS 12MG, 16MG

3 PA

HORIZANT 3 PA QL(30 EA per 30 days)

ONFI 3 PA QL(60 EA per 30 days)

primidone 1 SABRIL 5 †QL(180 EA per

30 days) STAVZOR 3 PA tiagabine hydrochloride 2 PA valproate sodium 4 †B/D valproic acid 1 Agentes Reductores de Glutamato felbamate 1 LAMICTAL STARTER KIT

2

lamotrigine 1 lamotrigine er tb24 200mg, 250mg, 300mg

2 ST

lamotrigine er tb24 100mg, 25mg, 50mg


topiramate 1 PA Anticonvulsivantes, Otros levetiracetam er tb24 750mg


levetiracetam er tb24 500mg


levetiracetam inj 500mg/5ml

4 †B/D

levetiracetam oral soln 1 levetiracetam tabs 1 phenobarbital 1

26



POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG


POTIGA TABS 50MG 3 QL(270 EA per 30 days)

Antidepresivos Antidepresivos, Otros budeprion sr tb12 150mg


budeprion sr tb12 100mg


bupropion hcl sr tb12 200mg






bupropion hcl tabs 100mg


bupropion hcl tabs 75mg


bupropion hcl xl tb24 300mg


bupropion hcl xl tb24 150mg


FORFIVO XL 3 QL(30 EA per 30 days) ST

maprotiline hcl 1 mirtazapine 1 mirtazapine odt tbdp 30mg, 45mg

1

nefazodone hcl 1 trazodone hcl tabs 100mg, 150mg, 50mg

1

trazodone hcl tabs 300mg

2

Inhibidores de la Monoaminooxidasa EMSAM 5 PA MARPLAN 2 phenelzine sulfate 1 tranylcypromine sulfate 2 Inhibidores de Recaptación de Serotonina/Norepinefrina citalopram hydrobromide

1

CYMBALTA CPEP 60MG




CYMBALTA CPEP 20MG, 30MG


DESVENLAFAXINE ER


escitalopram oxalate oral soln


escitalopram oxalate tabs 20mg, 5mg


escitalopram oxalate tabs 10mg


fluoxetine dr 2 QL(4 EA per 28 days)

fluoxetine hcl caps 1 fluoxetine hcl oral soln 1 fluoxetine hcl tabs 10mg, 20mg

1

fluvoxamine maleate 1 FLUVOXAMINE MALEATE ER CP24 150MG


fluvoxamine maleate er cp24 100mg


olanzapine/fluoxetine 2 paroxetine hcl 1 paroxetine hcl er 2 PAXIL SUSP 3 QL(900 ML per

30 days) PEXEVA TABS 40MG 3 QL(30 EA per 30

days) ST PEXEVA TABS 30MG 3 QL(60 EA per 30

days) ST PEXEVA TABS 20MG 3 QL(90 EA per 30

days) ST PEXEVA TABS 10MG 3 QL(180 EA per

30 days) ST PRISTIQ TB24 50MG 3 QL(30 EA per 30

days) ST PRISTIQ TB24 100MG 3 QL(120 EA per

30 days) ST sertraline hcl conc 2 sertraline hcl tabs 1 venlafaxine hcl 1 venlafaxine hcl er cp24 150mg, 37.5mg


venlafaxine hcl er cp24 75mg


venlafaxine hcl er tb24 150mg, 37.5mg, 75mg


27



VENLAFAXINE HCL ER TB24 225MG


VIIBRYD 3 QL(30 EA per 30 days) ST

Tricíclicos amitriptyline hcl 1 amoxapine 1 clomipramine hcl 1 desipramine hcl 2 doxepin hcl 1 imipramine hcl 1 imipramine pamoate 3 nortriptyline hcl caps 1 perphenazine/amitriptyline

1

protriptyline hcl 1 trimipramine maleate 2 Antieméticos Antieméticos, Otros ANTIVERT TABS 50MG

3 †

meclizine hcl tabs 1 † TRANSDERM-SCOP 3 † trimethobenzamide hcl inj

4 †B/D

Terapias Adyuvantes Emetogénicas ANZEMET INJ 4 †PA ANZEMET TABS 2 †PA QL(1 EA

per 5 days) dronabinol caps 2.5mg, 5mg


dronabinol caps 10mg 5 †PA QL(180 EA per 30 days)

EMEND CAPS 125MG, 80MG

3 †PA

EMEND CAPS 40MG 3 †PA QL(1 EA per 30 days)

granisetron hcl inj 0.1mg/ml, 1mg/ml

4 †PA

granisetron hcl tabs 2 †PA QL(60 EA per 30 days)

granisol 2 †PA QL(300 ML per 30 days)

ondansetron hcl inj 40mg/20ml

4 †B/D

ondansetron hcl oral soln

1 †B/D QL(450 ML per 30 days)



ondansetron hcl tabs 24mg

1 †B/D QL(15 EA per 30 days)

ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg

1 †B/D QL(90 EA per 30 days)

ondansetron odt 1 †B/D QL(90 EA per 30 days)

Antifúngicos Antifúngicos ABELCET 5 †B/D AMBISOME 5 †B/D amphotericin b 4 †B/D BIO-STATIN CAPS 3 † CANCIDAS 5 †PA ciclopirox gel 2 † ciclopirox nail lacquer 1 † ciclopirox olamine 1 † ciclopirox sham 2 † ciclopirox susp 1 † clotrimazole external crea

1 †

clotrimazole external soln

1 †

clotrimazole troc 1 † econazole nitrate 1 † EXELDERM 3 † fluconazole 1 † fluconazole in dextrose inj 56mg/ml; 400mg/200ml

4 †B/D

flucytosine 1 † griseofulvin microsize susp

1 †

griseofulvin microsize tabs

2 †

griseofulvin ultramicrosize

2 †

gynazole-1 1 † itraconazole 3 †PA ketoconazole 1 † LAMISIL SPRAY 3 † MENTAX 3 † miconazole 3 1 † MYCAMINE 4 †B/D NAFTIN CREA 2% 3 † NAFTIN CREA 1% 3 † NAFTIN GEL 3 † NATACYN 2 † NOXAFIL 5 †PA nyamyc 1 †

28



nystatin crea 1 † nystatin oint 1 † nystatin powd 100000unit/gm

1 †

nystatin susp 1 † nystatin tabs 1 † nystatin/triamcinolone 1 † nystop 1 † OXISTAT 3 † pedi-dri 1 † SPORANOX ORAL SOLN

5 †PA

terbinafine hcl tabs 1 †QL(30 EA per 30 days)

terconazole 1 † VFEND SUSR 3 †PA voriconazole inj 4 †B/D voriconazole tabs 5 †PA Antimicobacterianos Antimicobacterianos, Otros dapsone 1 MYCOBUTIN 3 Antituberculosos cycloserine 1 ethambutol hcl 1 ISONIAZID INJ 4 †B/D isoniazid syrp 1 isoniazid tabs 1 PASER 3 PRIFTIN 2 pyrazinamide 1 rifampin caps 1 rifampin inj 4 †B/D RIFATER 3 TRECATOR 3 Antineoplásicos Agentes Alquilantes BICNU 4 †B/D BUSULFEX 4 †B/D CEENU 2 cyclophosphamide inj 4 †B/D cyclophosphamide tabs 2 PA dacarbazine 4 †B/D HEXALEN 5 † ifosfamide 4 †B/D ifosfamide/mesna 4 †B/D LEUKERAN 2 MATULANE 5 †



melphalan hcl 4 †B/D MUSTARGEN 5 †B/D thiotepa 4 †B/D TREANDA 5 †B/D ZANOSAR 4 †B/D Agentes Antiangiogénicos CAPRELSA TABS 300MG


CAPRELSA TABS 100MG


REVLIMID CAPS 15MG, 25MG


REVLIMID CAPS 10MG, 5MG


THALOMID CAPS 100MG, 50MG


THALOMID CAPS 150MG, 200MG


Anticuerpos Monoclonales ARZERRA INJ 100MG/5ML

5 †PA

AVASTIN INJ 100MG/4ML

5 †B/D

ERBITUX INJ 100MG/50ML

5 †B/D

HERCEPTIN 5 †B/D KADCYLA 5 †PA RITUXAN 5 †PA VECTIBIX INJ 100MG/5ML

5 †B/D

Antiestrógenos/Modificadores EMCYT 2 FARESTON 5 † FASLODEX 4 †B/D SOLTAMOX 3 tamoxifen citrate 1 Antimetabolitos ALIMTA 4 †B/D cladribine 4 †B/D CLOLAR 4 †B/D cytarabine aqueous 4 †B/D cytarabine inj 100mg, 1gm, 500mg

4 †B/D

DROXIA 2 ELITEK 5 †B/D floxuridine 4 †B/D FLUOROURACIL INJ 2.5GM/50ML

4 †B/D

29



gemcitabine hcl inj 1gm 4 †B/D gemcitabine inj 200mg/5.26ml, 2gm/52.6ml

4 †B/D

hydroxyurea 1 mercaptopurine 1 pentostatin 4 †B/D TABLOID 2 Antineoplásicos KYPROLIS 5 †B/D TAFINLAR 5 PA QL(120 EA

per 30 days) Antineoplásicos, Otros ABRAXANE 4 †B/D adriamycin inj 20mg 4 †B/D amifostine 4 †B/D ARRANON 5 †B/D bleomycin sulfate 4 †B/D carboplatin inj 150mg/15ml

4 †B/D

cisplatin inj 100mg/100ml

4 †B/D

COMETRIQ KIT 5 †PA QL(56 EA per 28 days)

COMETRIQ KIT 20MG


COMETRIQ KIT 5 †PA QL(112 EA per 28 days)

COSMEGEN 5 †B/D DACOGEN 5 †PA dactinomycin 5 †B/D daunorubicin hcl inj 5mg/ml

4 †B/D

dexrazoxane inj 500mg 4 †B/D docetaxel inj 160mg/8ml 4 †B/D docetaxel inj 80mg/4ml, 80mg/8ml

4 †B/D

doxorubicin hcl inj 10mg, 50mg

4 †B/D

doxorubicin hcl inj 2mg/ml

4 †B/D

doxorubicin hcl liposome

4 †B/D

ELLENCE INJ 200MG/100ML

4 †B/D

ELSPAR 4 †B/D EPIRUBICIN HCL INJ 50MG

4 †B/D



epirubicin hcl inj 50mg/25ml

4 †B/D

ERIVEDGE 5 †PA QL(30 EA per 30 days)

fludarabine phosphate 4 †B/D FUSILEV 4 †B/D HALAVEN 5 †B/D IDAMYCIN PFS INJ 20MG/20ML

4 †B/D

idarubicin hcl inj 10mg/10ml

4 †B/D

irinotecan inj 100mg/5ml

4 †B/D

ISTODAX 5 †B/D IXEMPRA KIT 5 †B/D JAKAFI 5 †PA QL(60 EA

per 30 days) JEVTANA 5 †B/D leucovorin calcium inj 100mg, 350mg

4 †B/D

leucovorin calcium tabs 1 MEKINIST TABS 2MG 5 †PA QL(30 EA

per 30 days) MEKINIST TABS 0.5MG


MENEST 3 PA mesna 4 †B/D MESNEX TABS 2 mitomycin 4 †B/D mitoxantrone hcl 4 †B/D ONCASPAR 4 †B/D ONTAK 5 †B/D oxaliplatin inj 100mg/20ml

5 †B/D

paclitaxel inj 300mg/50ml

4 †B/D

POMALYST 5 †PA QL(30 EA per 30 days)

PROLEUKIN 5 †B/D SYLATRON 5 †PA SYNRIBO 5 †B/D TRISENOX 4 †B/D VELCADE 5 †B/D VIDAZA 5 †B/D vinblastine sulfate 4 †B/D vincasar pfs 4 †B/D vincristine sulfate 4 †B/D vinorelbine tartrate inj 50mg/5ml

4 †B/D

30



VUMON 4 †B/D ZALTRAP INJ 100MG/4ML

5 †PA

ZOLINZA 5 †PA QL(120 EA per 30 days)

ZYTIGA 5 †PA QL(120 EA per 30 days)

Inhibidores de Dianas Moleculares AFINITOR TABS 2.5MG, 5MG


AFINITOR TABS 10MG, 7.5MG


BOSULIF TABS 500MG


BOSULIF TABS 100MG


GLEEVEC TABS 400MG


GLEEVEC TABS 100MG


INLYTA TABS 5MG 5 †PA QL(120 EA per 30 days)

INLYTA TABS 1MG 5 †PA QL(180 EA per 30 days)

NEXAVAR 5 †PA QL(120 EA per 30 days)

SPRYCEL TABS 100MG, 140MG


SPRYCEL TABS 70MG, 80MG


SPRYCEL TABS 50MG


SPRYCEL TABS 20MG


STIVARGA 5 †PA QL(120 EA per 30 days)

SUTENT CAPS 50MG 5 †PA QL(30 EA per 30 days)

SUTENT CAPS 25MG 5 †PA QL(90 EA per 30 days)

SUTENT CAPS 12.5MG


TARCEVA TABS 100MG, 150MG


TARCEVA TABS 25MG


TASIGNA 5 †PA QL(120 EA per 30 days)



TYKERB 5 †PA QL(660 EA per 30 days)

VOTRIENT 5 †PA QL(120 EA per 30 days)

XALKORI 5 †PA QL(60 EA per 30 days)

ZELBORAF 5 †PA QL(240 EA per 30 days)

Inhibidores de Enzimas ETOPOPHOS 4 †B/D etoposide inj 4 †B/D topotecan hcl inj 4mg 4 †B/D Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación anastrozole 1 exemestane 2 letrozole 2 Retinoides PANRETIN 5 †PA TARGRETIN 5 † tretinoin caps 5 † Antiparasitarios Antihelmínticos ALBENZA 3 BILTRICIDE 2 STROMECTOL 3 Antiprotozoarios ALINIA SUSR 3 †QL(180 ML per

3 days) ALINIA TABS 3 †QL(6 EA per 3

days) atovaquone/proguanil hcl tabs 250mg; 100mg

2 †

chloroquine phosphate 1 † COARTEM 2 †QL(24 EA per 2

days) DARAPRIM 2 † hydroxychloroquine sulfate

1 †

MALARONE TABS 62.5MG; 25MG

3 †

mefloquine hcl 1 † MEPRON 5 †PA NEBUPENT 2 †B/D PENTAM 300 4 †B/D primaquine phosphate 1 † quinine sulfate 2 †PA tinidazole tabs 500mg 2 †QL(20 EA per

30 days)

31



tinidazole tabs 250mg 2 †QL(40 EA per 30 days)

Pediculicidas/Escabicidas acticin 1 EURAX 2 lindane 1 malathion 2 permethrin crea 1 SPINOSAD 2 Antipsicóticos De Primera Generación/Típicos chlorpromazine hcl inj 4 †B/D chlorpromazine hcl tabs 1 † compro 1 † fluphenazine decanoate 4 †B/D fluphenazine hcl conc 1 fluphenazine hcl elix 1 fluphenazine hcl inj 4 †B/D fluphenazine hcl tabs 1 haloperidol 1 haloperidol decanoate 4 †B/D haloperidol lactate 4 †B/D loxapine succinate 1 ORAP 2 perphenazine 1 † prochlorperazine 1 † prochlorperazine edisylate

4 †B/D

prochlorperazine maleate

1 †

thioridazine hcl 1 PA thiothixene 1 trifluoperazine hcl 1 De Segunda Generación/Atípicos ABILIFY 3 ABILIFY 4 †B/D ABILIFY DISCMELT 3 PA ABILIFY MAINTENA INJ 400MG

5 PA

ABILIFY MAINTENA INJ 300MG

5 †PA

FANAPT 3 QL(60 EA per 30 days)

FANAPT TITRATION PACK


GEODON INJ 4 †B/D INVEGA 3 PA



INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML, 78MG/0.5ML

4 †PA

INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML, 156MG/ML, 234MG/1.5ML

5 †PA

LATUDA TABS 120MG, 20MG, 40MG


LATUDA TABS 80MG 3 QL(60 EA per 30 days)

olanzapine inj 4 †B/D olanzapine odt 1 olanzapine tabs 1 quetiapine fumarate 1 RISPERDAL CONSTA 4 †B/D risperidone 1 risperidone odt 2 SAPHRIS 3 QL(60 EA per 30

days) SEROQUEL XR 2 ziprasidone hcl 2 Resistentes al Tratamiento clozapine 1 clozapine odt 1 FAZACLO 3 Antivirales Agentes Anti-HIV, Inhibidores de la Proteasa APTIVUS 5 † CRIXIVAN 2 INVIRASE CAPS 3 INVIRASE TABS 5 † KALETRA ORAL SOLN

5 †

KALETRA TABS 200MG; 50MG

5 †

KALETRA TABS 100MG; 25MG

3

LEXIVA SUSP 3 LEXIVA TABS 5 † NORVIR 3 PREZISTA SUSP 5 † PREZISTA TABS 400MG, 600MG, 800MG

5 †

PREZISTA TABS 75MG

3

32



PREZISTA TABS 150MG

3 †

REYATAZ 2 VIRACEPT 5 † Agentes Anti-HIV, Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa ATRIPLA 5 † COMPLERA 5 † EDURANT 5 † INTELENCE TABS 25MG

5 †

INTELENCE TABS 100MG, 200MG

5 †

nevirapine susp 2 nevirapine tabs 1 RESCRIPTOR 3 STRIBILD 5 † SUSTIVA 2 VIRAMUNE SUSP 3 VIRAMUNE XR 3 Agentes Anti-HIV, Inhibidores Nucleósidos y Nucleótidos de la Transcriptasa Inversa abacavir 2 didanosine 1 EMTRIVA 3 EPIVIR HBV ORAL SOLN

2 PA

EPIVIR HBV TABS 2 PA EPIVIR ORAL SOLN 2 EPZICOM 5 † lamivudine 1 lamivudine/zidovudine 2 RETROVIR IV INFUSION

4 †

stavudine 1 TRIZIVIR 5 † TRUVADA 5 † VIDEX PEDIATRIC 2 VIREAD POWD 3 VIREAD TABS 200MG, 250MG, 300MG


VIREAD TABS 150MG 3 QL(60 EA per 30 days)

ZIAGEN ORAL SOLN 3 zidovudine 1 Agentes Anti-HIV, Otros FUZEON 5 †



ISENTRESS CHEW 100MG

5 †

ISENTRESS CHEW 25MG

3

ISENTRESS TABS 5 † SELZENTRY TABS 300MG

5 †

SELZENTRY TABS 150MG

2 †

Agentes Anticitomegalovirus (CMV) cidofovir 4 †B/D foscarnet sodium 4 †B/D ganciclovir 4 †B/D VALCYTE 5 † Agentes Antigripales amantadine hcl 1 RELENZA DISKHALER


rimantadine hcl 1 TAMIFLU CAPS 75MG


TAMIFLU CAPS 45MG


TAMIFLU CAPS 30MG


TAMIFLU SUSR 2 QL(1080 ML per 365 days)

Agentes Antihepatitis BARACLUDE ORAL SOLN


BARACLUDE TABS 5 †QL(30 EA per 30 days)

HEPSERA 5 †QL(30 EA per 30 days)

INCIVEK 5 †PA QL(168 EA per 28 days)

INFERGEN INJ 15MCG/0.5ML

5 †PA

INTRON-A INJ 6000000UNIT/ML

5 †PA

INTRON-A W/DILUENT INJ 10MU

4 †PA

PEG-INTRON 5 †PA PEG-INTRON REDIPEN

5 †PA

PEG-INTRON REDIPEN PAK 4

5 †PA

33



PEGASYS 5 †PA PEGASYS PROCLICK INJ 135MCG/0.5ML


PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG/0.5ML


REBETOL ORAL SOLN

3 PA

ribapak tabs 5 †PA ribasphere 2 PA ribavirin 2 PA TYZEKA 5 †QL(30 EA per

30 days) VICTRELIS 5 †PA QL(336 EA

per 28 days) Agentes Antiherpéticos acyclovir caps, tabs, susp

1

acyclovir oint 3 QL(30 GM per 30 days)

acyclovir sodium inj 500mg

4 †B/D

DENAVIR 3 famciclovir 2 trifluridine 2 valacyclovir hcl 2 ZOVIRAX CREA 3 QL(5 GM per 30

days) Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos Modificadores de Minerales/Electrolitos CHEMET 2 CUPRIMINE 2 DEPEN TITRATABS 2 EXJADE 5 † kionex powd 2 sodium polystyrene sulfonate susp 15gm/60ml

2

SYPRINE 3 Reemplazo de Minerales/Electrolitos aminosyn 8.5%/electrolytes

4 †B/D



AMINOSYN II INJ 71.8MEQ/L; 993MG/100ML; 1018MG/100ML; 700MG/100ML; 738MG/100ML; 500MG/100ML; 300MG/100ML; 660MG/100ML; 1000MG/100ML; 1050MG/100ML; 172MG/100ML; 298MG/100ML; 722MG/100ML; 530MG/100ML; 45.3MEQ/L; 400MG/100ML; 200MG/100ML; 270MG/100ML; 500MG/100ML

4 †B/D

calcium acetate caps 1 dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex

4 †B/D

DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHLORIDE 0.15%

4 †B/D

eliphos 1 ISOLYTE-M/DEXTROSE 5%

4 †B/D

KLOR-CON 10 2 KLOR-CON 8 2 klor-con m10 1 klor-con m15 1 LACTATED RINGERS VIAFLEX

4 †B/D

NORMOSOL-M IN D5W

4 †B/D

potassium chloride 0.3%/d5w

4 †B/D

potassium chloride er cpcr

1

potassium chloride er tbcr 10meq, 20meq

1

potassium chloride inj 10meq/100ml, 20meq/100ml, 2meq/ml, 30meq/100ml, 40meq/100ml

4 †B/D

potassium chloride sr 1

34



potassium citrate tbcr 1 sodium chloride 0.45% viaflex

4 †B/D

sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5%

4 †B/D

sodium fluoride tabs 1 tpn electrolytes 4 †B/D UROCIT-K 15 2 Vitaminas niacor 1 prenatal low iron tabs 120mg; 0; 200mg; 400unit; 2mg; 12mcg; 27mg; 1mg; 20mg; 10mg; 3mg; 1.84mg; 22unit; 4000unit; 25mg

1

prenatal vitamins tabs 120mg; 200mg; 400unit; 8mcg; 1mg; 29mg; 20mg; 150mcg; 3mg; 3mg; 3mg; 30unit; 15mg

1

triveen-u 1 Hemoderivados/Modificadores/Expansores de Volumen Agentes Modificadores de Plaquetas AGGRENOX 3 BRILINTA 2 QL(60 EA per 30

days) cilostazol 1 clopidogrel tabs 75mg 1 EFFIENT 2 QL(30 EA per 30

days) Anticoagulantes COUMADIN INJ 4 †B/D COUMADIN TABS 3 ELIQUIS 2 PA QL(60 EA

per 30 days) enoxaparin sodium inj 30mg/0.3ml


enoxaparin sodium inj 40mg/0.4ml






enoxaparin sodium inj 300mg/3ml






enoxaparin sodium inj 100mg/ml, 150mg/ml


fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml


fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml


fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml


fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml


FRAGMIN INJ 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML


FRAGMIN INJ 25000UNIT/ML


FRAGMIN INJ 7500UNIT/0.3ML


FRAGMIN INJ 10000UNIT/ML, 12500UNIT/0.5ML


FRAGMIN INJ 15000UNIT/0.6ML


FRAGMIN INJ 18000UNT/0.72ML


heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/ml

4 †B/D

jantoven 1 PRADAXA 3 PA warfarin sodium 1 XARELTO TABS 10MG


XARELTO TABS 15MG, 20MG


Coagulantes CYKLOKAPRON 4 †B/D tranexamic acid tabs 2 PA QL(30 EA

per 30 days) Hemoderivados/Modificadores/Expansores de Volumen BERINERT 5 †B/D CINRYZE 5 †B/D Modificadores de Formación de Sangre anagrelide hcl 1

35



ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML, 25MCG/ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML, 60MCG/ML

4 †PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML, 100MCG/ML, 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML, 200MCG/ML, 300MCG/0.6ML, 300MCG/ML, 500MCG/ML, 60MCG/0.3ML

5 †PA

LEUKINE INJ 250MCG

5 †PA

NEULASTA 5 †PA NEUMEGA 5 †PA NEUPOGEN INJ 300MCG/0.5ML, 480MCG/0.8ML, 480MCG/1.6ML

5 †PA

PROCRIT INJ 20000UNIT/ML, 40000UNIT/ML

5 †PA

PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML

4 †PA

PROCRIT INJ 2000UNIT/ML

2 †PA

PROMACTA TABS 12.5MG, 50MG, 75MG


PROMACTA TABS 25MG


Mofidicadores/Reemplazo de Enzimas Mofidicadores/Reemplazo de Enzimas ADAGEN 4 †B/D ALDURAZYME 5 †B/D BUPHENYL TABS 5 †PA CARBAGLU 5 †PA CEREZYME 5 †PA CREON 2 CYSTADANE 3 CYSTAGON 3



ELAPRASE 5 †B/D FABRAZYME 5 †B/D KUVAN 5 †PA LUMIZYME 5 †B/D MYOZYME 5 †B/D NAGLAZYME 5 †B/D ORFADIN 5 †PA PANCREAZE 2 RAVICTI 5 †PA QL(525 ML

per 30 days) sodium phenylbutyrate 5 †PA SUCRAID 5 † VPRIV 5 †B/D ZAVESCA 5 † ZENPEP 3 Reguladores de Glucosa en Sangre Agentes Antidiabéticos acarbose 2 BYDUREON 4 †PA QL(4 EA

per 30 days) BYETTA 4 †PA CYCLOSET 3 QL(180 EA per

30 days) ST glimepiride 1 glipizide 1 glipizide er 1 glipizide xl tb24 2.5mg 1 glipizide/metformin hcl 1 glyburide 1 PA glyburide micronized 1 PA glyburide/metformin hcl 1 PA GLYSET 3 JANUMET 2 QL(60 EA per 30

days) ST JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; 50MG


JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG


JANUVIA 2 QL(30 EA per 30 days) ST

JUVISYNC 2 QL(30 EA per 30 days) ST

metformin hcl (GLUCOPHAGE)

1

metformin hcl er (GLUCOPHAGE XR)

1

nateglinide tabs 120mg 1 QL(90 EA per 30 days)

36



nateglinide tabs 60mg 1 QL(180 EA per 30 days)

pioglitazone hcl 2 ST pioglitazone hcl-glimepiride


pioglitazone hcl/metformin hcl

2 ST

PRANDIN TABS 0.5MG, 1MG


PRANDIN TABS 2MG 3 QL(240 EA per 30 days)

RIOMET 3 SYMLINPEN 120 4 †PA QL(12 ML

per 30 days) SYMLINPEN 60 4 †PA QL(12 ML

per 30 days) tolazamide 1 tolbutamide 1 Agentes Glicémicos dextrose 10%/nacl 0.45%

4 †B/D

dextrose 10% flex container

4 †B/D

dextrose 10%/nacl 0.2% 4 †B/D dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45%

4 †B/D

dextrose 5% 4 †B/D dextrose 5%/nacl 0.2% 4 †B/D dextrose 5%/nacl 0.225%

4 †B/D

dextrose 5%/nacl 0.33% 4 †B/D dextrose 5%/nacl 0.45% 4 †B/D dextrose 5%/nacl 0.9% 4 †B/D GLUCAGEN HYPOKIT


GLUCAGON EMERGENCY KIT


kcl 0.15%/d5w/lr 4 †B/D kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% 4 †B/D PROGLYCEM 3 Insulinas HUMALOG (VIAL) 2 HUMALOG KWIKPEN 2 HUMULIN (VIAL) 2 LANTUS (VIAL) 2 QL(40 ML per 30

days) LANTUS SOLOSTAR 2 QL(45 ML per 30

days)



LEVEMIR (VIAL) 2 QL(40 ML per 30 days)

LEVEMIR FLEXPEN 2 QL(45 ML per 30 days)

NOVOLIN (VIAL) 3 NOVOLOG (VIAL) 3 Relajantes Musculoesqueléticos Relajantes Musculoesqueléticos carisoprodol tabs 250mg


orphenadrine citrate er 1 PA SOMA TABS 250MG 3 PA QL(120 EA

per 30 days)

Índice Nombre del Medicamento N.º de

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Nombre del Medicamento N.º de

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37

8-MOP 8 abacavir 32

ABELCET 27 ABILIFY 31

ABILIFY DISCMELT 31 ABILIFY MAINTENA 31

ABRAXANE 29 acarbose 35

acebutolol hcl 2 acetaminophen/caffeine/dihydrocodeine bitartrate

19 acetaminophen/codeine 19

acetazolamide 5 acetazolamide er 16

acetic acid 17 acetic acid/aluminum acetate 17

acetylcysteine 7 ACTHAR HP 13

ACTHIB 15 acticin 31

ACTIMMUNE 15 acyclovir 33

acyclovir sodium 33 ADACEL 15 ADAGEN 35

adapalene 8 ADCIRCA 7

adriamycin 29 ADVAIR DISKUS 7

ADVAIR HFA 7 ADVICOR 4 afeditab cr 3

AFINITOR 30 Agentes Alquilantes 28

Agentes Antiadicción/Para Tratar el Abuso de Sustancias 1

Agentes Antiangiogénicos 28 Agentes Anticitomegalovirus (CMV) 32

Agentes Antidemencia 1 Agentes Antidiabéticos 35

Agentes Antiespasticidad 1 Agentes Antigota 1

Agentes Antigripales 32 Agentes Antihepatitis 32

Agentes Antiherpéticos 33 Agentes Anti-HIV, Inhibidores de la Proteasa

31 Agentes Anti-HIV, Inhibidores No Nucleósidos de

la Transcriptasa Inversa 32 Agentes Anti-HIV, Inhibidores Nucleósidos y Nucleótidos de la Transcriptasa Inversa 32

Agentes Anti-HIV, Otros 32 Agentes Antiinflamatorios 1

Agentes Antimiasténicos 2 Agentes Antimigraña 2

Agentes Antipárkinson 2 Agentes Antipárkinson, Otros 2

Agentes Antitiroides 14 Agentes Bloqueantes Alfaadrenérgicos 2 Agentes Bloqueantes Betaadrenérgicos 2

Agentes Bloqueantes de los Canales de Calcio 3 Agentes Canales de Sodio 24 Agentes Cardiovasculares 2

Agentes Cardiovasculares, Otros 3 Agentes del Sistema Nervioso Central 6

Agentes del Tracto Respiratorio 7 Agentes del Tracto Respiratorio, Otros 7

Agentes Dermatológicos 8 Agentes Gastrointestinales 9

Agentes Gastrointestinales, Otros 9 Agentes Genitourinarios 10

Agentes Genitourinarios, Otros 10 Agentes Glicémicos 36

Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores

(Adrenal) 10 Agentes Hormonales,

Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Modificadores/Hormonas Sexuales) 12


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38


(Pituitaria) 13 Agentes Hormonales,

Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Prostaglandinas) 14


(Tiroides) 14 Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) 14

Agentes Hormonales, Supresores (Modificadores/Hormonas Sexuales) 14

Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides) 14

Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) 14

Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) 14

Agentes Inmunizantes, Pasivos 15 Agentes Inmunológicos 15

Agentes Modificadores de Canales de Calcio 25 Agentes Modificadores de Plaquetas 34

Agentes Modificadores Selectivos del Receptor de Estrógeno 12

Agentes Oftálmicos 16 Agentes Oftálmicos Antialérgicos 16

Agentes Oftálmicos Contra el Glaucoma 16 Agentes Oftálmicos, Otros 16

Agentes Orales y Dentales 17 Agentes Óticos 17

Agentes Para Dejar de Fumar 1 Agentes para el Síndrome de Colon Irritable 9

Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Anfetaminas 6

Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Sin Anfetaminas 6

Agentes Para Evitar el Deseo/Disuasivos de Alcohol 1

Agentes Para la Bipolaridad 17 Agentes para la Enfermedad Inflamatoria

Intestinal 17

Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea 18

Agentes para la Esclerosis Múltiple 6 Agentes para la Hipertrofia Prostática Benigna

10 Agentes para Trastornos del Sueño 18

Agentes que Aumentan el Ácido Gammaaminobutírico (GABA) 25

Agentes Reductores de Glutamato 25 Agentes Terapéuticos Misceláneos 18

AGGRENOX 34 Aglutinantes de Fosfato 10

Agonistas Alfaadrenérgicos 3 Agonistas de la Dopamina 2

Agonistas del Receptor de la Serotonina (5-HT) 1b/1d 2

AKNE-MYCIN 23 ak-poly-bac 22

ala-cort 10 ALBENZA 30

albuterol sulfate 8 Alcaloides del Cornezuelo de Centeno 2

alclometasone dipropionate 10 alcohol preps 22

ALDACTAZIDE 4 ALDURAZYME 35

alendronate sodium 18 alfuzosin hcl er 10

ALIMTA 28 ALINIA 30

allopurinol (tablet) 1 ALOCRIL 16

ALOMIDE 16 ALORA 12

ALPHAGAN P 16 alprazolam 21

alprazolam er 21 alprazolam intensol 21

alprazolam xr 21 ALREX 17

amantadine hcl 32


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39

AMBISOME 27 amcinonide 10

amethia 12 amethyst 12

amifostine 29 amiloride hcl 4

amiloride/hydrochlorothiazide 5 Aminoglicósidos 22

aminophylline 8 Aminosalicilatos 17

aminosyn 8.5%/electrolytes 33 AMINOSYN II 33 amiodarone hcl 4

AMITIZA 9 amitriptyline hcl 27

amlodipine besylate 3 amlodipine besylate/benazepril hcl 3

ammonium lactate 8 amnesteem 8

amoxapine 27 amoxicillin 23

amoxicillin/potassium clavulanate 23 amoxicillin/potassium clavulanate er 23

amphetamine/dextroamphetamine 6 amphotericin b 27

ampicillin 23 ampicillin sodium 23

AMPYRA 6 anagrelide hcl 34

Analgésicos 18 Analgésicos Opioides, Corta Duración 19 Analgésicos Opioides, Larga Duración 20

Análogos Oftálmicos de Prostaglandina y Prostamida 16 anastrozole 30

ANDRODERM 12 ANDROGEL 12

ANDROGEL PUMP 12 Andrógenos 12

androxy 12 Anestésicos 21

Anestésicos Locales 21 Ansiolíticos 21

Ansiolíticos, Otros 21 Antagonista Receptor N-metil-D-aspartato

(NMDA) 1 Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2

(H2) 9 Antagonistas de Opioides 1

Antagonistas Receptores de la Angiotensina II 3

Antiandrógenos 14 Antiarrítmicos 4

Antibacterianos 22 Antibacterianos, Otros 22

Anticoagulantes 34 Anticolinérgicos 2

Anticonvulsivantes 24 Anticonvulsivantes, Otros 25

Anticuerpos Monoclonales 28 Antidepresivos 26

Antidepresivos, Otros 26 Antieméticos 27

Antieméticos, Otros 27 Antiespasmódicos, Gastrointestinales 9

Antiespasmódicos, Urinarios 10 Antiestrógenos/Modificadores 28

Antifúngicos 27 Antihelmínticos 30

Antihipertensivos Pulmonares 7 Antihistamínicos 7

Antiinflamatorios Oftálmicos 17 Antiinflamatorios, Inhalación de Corticosteroides

7 Antileucotrienos 8 Antimetabolitos 28

Antimicobacterianos 28 Antimicobacterianos, Otros 28

Antineoplásicos 28, 29 Antineoplásicos, Otros 29

Antiparasitarios 30 Antiprotozoarios 30


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40

Antipsicóticos 31 Antituberculosos 28

ANTIVERT 27 Antivirales 31 ANZEMET 27

APHTHASOL 17 APOKYN 2

apraclonidine 16 apri 12

APRISO 17 APTIVUS 31

ARALAST NP 7 aranelle 12

ARANESP ALBUMIN FREE 35 ARCALYST 15

ARCAPTA NEOHALER 8 ARICEPT 1

ARRANON 29 ARZERRA 28 ASMANEX 7

ASMANEX 7 METERED DOSES 7 ASTEPRO 7

atenolol 2 atenolol/chlorthalidone 2

atorvastatin calcium 4 atovaquone/proguanil hcl 30

ATRIPLA 32 atropine sulfate 9, 16 ATROVENT HFA 8

AUBAGIO 6 augmented betamethasone dipropionate 10

AUGMENTIN 23 AUVI-Q 8

AVASTIN 28 AVELOX 24

AVELOX ABC PACK 24 aviane 12

AVINZA 20 AVODART 10

AVONEX 15 AVONEX PEN 6

AXIRON 12 AZASAN 15

azathioprine 15 azathioprine sodium 15

azelastine hcl 7, 16 AZELEX 8

AZILECT 2 azithromycin 23

AZOPT 16 bacitracin 22

bacitracin/polymyxin b 22 baclofen 1

BACTROBAN NASAL 22 balsalazide disodium 17

balziva 12 BANZEL 24, 25

BARACLUDE 32 BD NEEDLE/30G X 1/2 18

benazepril hcl 5 benazepril hcl/hydrochlorothiazide 5

BENLYSTA 15 benztropine mesylate 2

BEPREVE 16 BERINERT 34

Betalactámicos, Cefalosporinas 23 Betalactámicos, Otros 23

Betalactámicos, Penicilinas 23 betamethasone dipropionate 11

betamethasone valerate 11 BETASERON 15

betaxolol hcl 2, 16 bethanechol chloride 10

BETIMOL 16 BETOPTIC-S 16 bicalutamide 14

BICILLIN C-R 23 BICILLIN L-A 23

BICNU 28 BIDIL 5

BILTRICIDE 30 BIO-STATIN 27


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41

BIOTHRAX 15 bisoprolol fumarate 2

bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 2 bleomycin sulfate 29

BLEPHAMIDE 17 BLEPHAMIDE S.O.P. 17

BONIVA 18 BOOSTRIX 15

BOSULIF 30 briellyn 12

BRILINTA 34 brimonidine tartrate 16

bromfenac 17 bromocriptine mesylate 2

Broncodilatadores, Anticolinérgicos 8 Broncodilatadores, Inhibidores de la

Fosfodiesterasa (Xantinas) 8 Broncodilatadores, Simpaticomiméticos 8

budeprion sr 26 budesonide 7, 17

bumetanide 5 bupap 18

BUPHENYL 35 buprenorphine hcl 1

buprenorphine hcl/naloxone hcl 1 buproban 1

bupropion hcl 26 bupropion hcl sr 26 bupropion hcl xl 26

buspirone hcl 21 BUSULFEX 28 butal/asa/caff 6

butalbital/acetaminophen 19 butalbital/acetaminophen/caffeine 19

butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 19 butalbital/aspirin/caffeine 6

butalbital/aspirin/caffeine/codeine 19 butorphanol tartrate 19

BYDUREON 35 BYETTA 35

cabergoline 14

calcipotriene 8 calcitonin-salmon 18

calcitrene 8 calcitriol 18

calcium acetate 33 camila 13

CAMPRAL 1 CANASA 17

CANCIDAS 27 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 5

CANTIL 9 CAPEX 11

CAPITAL/CODEINE 19 CAPRELSA 28

captopril 5 captopril/hydrochlorothiazide 5

CARAC 8 CARBAGLU 35

carbamazepine 25 carbamazepine er 25

carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa er 2

carbidopa/levodopa odt 2 carbidopa/levodopa sr 2

carbidopa/levodopa/entacapone 2 carbinoxamine maleate 7

carboplatin 29 CARDIZEM CD 3 CARDIZEM LA 3

CARIMUNE NANOFILTERED 15 carisoprodol 36 carteolol hcl 16

cartia xt 3 carvedilol 2

CAYSTON 23 CEDAX 23 CEENU 28 cefaclor 23

cefaclor er 23 cefadroxil 23

cefazolin sodium 23


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42

cefdinir 23 cefditoren pivoxil 23

cefepime 23 cefotaxime sodium 23

cefoxitin sodium 23 cefpodoxime proxetil 23

cefprozil 23 ceftazidime/dextrose 23

ceftriaxone sodium 23 cefuroxime axetil 23

cefuroxime sodium 23 CELESTONE 11

CELLCEPT 15 CELLCEPT INTRAVENOUS 15

CELONTIN 25 cephalexin 23

CEREZYME 35 CERVARIX 15

cesia 12 cevimeline hcl 17

CHANTIX 1 CHANTIX PAK 1

CHEMET 33 chloramphenicol sodium succinate 22

chlorhexidine gluconate 17 chlorhexidine gluconate oral rinse 17

chloroquine phosphate 30 chlorothiazide 5

chlorpromazine hcl 31 chlorthalidone 5 cholestyramine 4

cholestyramine light 4 chorionic gonadotropin 13

ciclopirox 27 ciclopirox nail lacquer 27

ciclopirox olamine 27 cidofovir 32 cilostazol 34

CILOXAN 24 cimetidine 9

cimetidine hcl 9

CINRYZE 34 CIPRO 24

CIPRO HC 24 CIPRODEX 24

ciprofloxacin 24 ciprofloxacin er 24

ciprofloxacin hcl 24 ciprofloxacin i.v.-in d5w 24

cisplatin 29 citalopram hydrobromide 26

cladribine 28 CLARAVIS 8 CLARINEX 7

CLARINEX-D 7 clarithromycin 23

clarithromycin er 23 clemastine fumarate 7

CLEOCIN 22 CLIMARA PRO 12 clindamycin hcl 22

clindamycin palmitate hcl 22 clindamycin phosphate 9, 22

clindamycin phosphate in d5w 22 clindamycin/benzoyl peroxide 9

clobetasol propionate 11 clobetasol propionate e 11

clobetasol propionate emollient 11 CLODERM PUMP 11

CLOLAR 28 clomipramine hcl 27

clonazepam 25 clonazepam odt 25

clonidine hcl 3 clopidogrel 34

clorazepate dipotassium 25 CLORPRES 3

clotrimazole 27 clotrimazole/betamethasone dipropionate 11

clozapine 31 clozapine odt 31 Coagulantes 34


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43

COARTEM 30 codeine sulfate 19

co-gesic 19 COLCRYS 1

colestipol hcl 4 colestipol hcl for oral suspension 4

colistimethate sodium 22 colocort 17

COLY-MYCIN S 17 COMBIPATCH 12

COMBIVENT 8 COMBIVENT RESPIMAT 8

COMETRIQ 29 COMPLERA 32

compro 31 COMVAX 15

CONDYLOX 9 COPAXONE 6 CORDRAN 11

CORDRAN SP 11 CORDRAN TAPE 11

COREG CR 2 CORTIFOAM 11

cortisone acetate 11 CORTISPORIN 9, 22

CORTISPORIN-TC 17 COSMEGEN 29 COUMADIN 34

CREON 35 CRINONE 13

CRIXIVAN 31 cromolyn sodium 8, 9, 16

cryselle 12 CUBICIN 22

CUPRIMINE 33 cyclafem 1/35 12

cyclafem 7/7/7 12 cyclophosphamide 28

cycloserine 28 CYCLOSET 35 cyclosporine 15

cyclosporine modified 15 CYKLOKAPRON 34

CYMBALTA 26 cyproheptadine hcl 7

CYSTADANE 35 CYSTAGON 35

cytarabine 28 cytarabine aqueous 28

dacarbazine 28 DACOGEN 29

dactinomycin 29 DALIRESP 7

danazol 12 dantrolene sodium 1

dapsone 28 DAPTACEL 15 DARAPRIM 30

daunorubicin hcl 29 De Primera Generación/Típicos 31

De Segunda Generación/Atípicos 31 DECAVAC 15

demeclocycline hcl 24 DEMSER 3

DENAVIR 33 depade 1

DEPEN TITRATABS 33 DEPO-ESTRADIOL 12

DEPO-PROVERA 13 desipramine hcl 27

desloratadine 7 desloratadine odt 7

desmopressin acetate 13 desonide 11

desoximetasone 11 DESVENLAFAXINE ER 26

dexamethasone 11 dexamethasone intensol 11

dexamethasone sodium phosphate 11, 17 DEXILANT 10

dexmethylphenidate hcl 6 dexrazoxane 29


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44

dextroamphetamine sulfate 6 dextroamphetamine sulfate er 6

dextrose 10%/nacl 0.45% 36 dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex 33

dextrose 10% flex container 36 dextrose 10%/nacl 0.2% 36

dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% 36 dextrose 5% 36

dextrose 5%/nacl 0.2% 36 dextrose 5%/nacl 0.225% 36

dextrose 5%/nacl 0.33% 36 dextrose 5%/nacl 0.45% 36 dextrose 5%/nacl 0.9% 36

DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHLORIDE 0.15% 33

diazepam 21, 22, 25 diazepam intensol 21

diclofenac potassium 1 diclofenac sodium 17

diclofenac sodium dr 1 diclofenac sodium er 1

diclofenac sodium/misoprostol 21 dicloxacillin sodium 23

dicyclomine hcl 9 didanosine 32 DIFFERIN 9

diflorasone diacetate 11 diflunisal 1

digoxin 3 dihydroergotamine mesylate 2

DILANTIN 25 DILATRATE SR 5

diltiazem cd 3 diltiazem hcl 3

diltiazem hcl er 3 dilt-xr 3 diltzac 3

DIPENTUM 17 diphenhydramine hcl 7

diphenoxylate/atropine 9

DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC 16

Dislipidémicos, Derivados del Acido Fíbrico 4 Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA

Reductasa 4 Dislipidémicos, Otros 4

disopyramide phosphate 4 disulfiram 1

Diuréticos, Ahorrador de Potasio 4 Diuréticos, Asa 5

Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica 5

Diuréticos, Tiazida 5 DIURIL 5

divalproex sodium 25 divalproex sodium dr 25 divalproex sodium er 25

docetaxel 29 donepezil hcl 1

dorzolamide hcl 16 dorzolamide hcl/timolol maleate 16

doxazosin mesylate 10 doxepin hcl 27

doxorubicin hcl 29 doxorubicin hcl liposome 29

doxycycline 24 doxycycline hyclate 24

doxycycline hyclate dr 24 doxycycline monohydrate 24

dronabinol 27 drospirenone/ethinyl estradiol 12

DROXIA 28 DURAMORPH 20

DUREZOL 17 DYRENIUM 5

econazole nitrate 27 EDARBI 3

EDARBYCLOR 3 EDECRIN 5

EDURANT 32 EFFIENT 34


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45

ELAPRASE 35 Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos

33 ELIDEL 9

ELIGARD 14 eliphos 33

ELIQUIS 34 ELITEK 28

ELIXOPHYLLIN 8 ELLENCE 29 ELMIRON 10

ELSPAR 29 EMADINE 16

EMCYT 28 EMEND 27

emoquette 12 EMSAM 26

EMTRIVA 32 enalapril maleate 5

enalapril maleate/hydrochlorothiazide 5 ENBREL 15

ENBREL SURECLICK 15 endocet 19

ENDOMETRIN 13 ENGERIX-B 16

ENJUVIA 12 enoxaparin sodium 34

enpresse 12 entacapone 2

enulose 10 epinastine hcl 16

EPIPEN 8 EPIRUBICIN HCL 29

epitol 25 EPIVIR 32

EPIVIR HBV 32 eplerenone 5

eprosartan mesylate 3 EPZICOM 32

EQUETRO 25 ERBITUX 28

ERIVEDGE 29 errin 13

ery 23 ERYPED 23

ERY-TAB 23 erythrocin lactobionate 23

ERYTHROCIN STEARATE 24 erythromycin 24

erythromycin base 24 erythromycin ethylsuccinate 24

erythromycin/benzoyl peroxide 9 erythromycin/sulfisoxazole 24

escitalopram oxalate 26 Estabilizadores de Ánimo 17

Estabilizadores de Mastocitos 8 estazolam 22

Esteroides Anabólicos 12 ESTRACE 12

estradiol 12 estradiol valerate 12

estradiol/norethindrone acetate 12 ESTRING 12

Estrógenos 12 estropipate 12

ethambutol hcl 28 ethosuximide 25

etidronate disodium 18 etodolac 1

etodolac er 1 ETOPOPHOS 30

etoposide 30 EURAX 31 EVISTA 12

EXELDERM 27 EXELON 1

exemestane 30 EXJADE 33

EXTAVIA 15 FABRAZYME 35

FACTIVE 24 famciclovir 33


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46

famotidine 9 FANAPT 31

FANAPT TITRATION PACK 31 FARESTON 28 FASLODEX 28

FAZACLO 31 felbamate 25

felodipine er 3 FEMHRT LOW DOSE 12

FEMRING 12 fenofibrate 4

fenofibrate micronized 4 fenoprofen calcium 1

fentanyl (patch) 20 fentanyl citrate 19

fentanyl citrate oral transmucosal 19 FERRIPROX 18

FINACEA 9 finasteride (tablet) 10

FIRAZYR 18 FIRMAGON 14

FLAREX 17 flavoxate hcl 10

flecainide acetate 4 FLOVENT DISKUS 7

FLOVENT HFA 7 floxuridine 28 fluconazole 27

fluconazole in dextrose 27 flucytosine 27

fludarabine phosphate 29 fludrocortisone acetate 11

flunisolide 7 fluocinolone acetonide 11

fluocinolone acetonide body oil 11 fluocinonide 11

fluocinonide-e 11 fluorometholone 17

FLUOROPLEX 9 fluorouracil 9, 28

fluoxetine dr 26

fluoxetine hcl 26 fluphenazine decanoate 31

fluphenazine hcl 31 flurbiprofen 1

flurbiprofen sodium 17 flutamide 14

fluticasone propionate 7, 11 fluvastatin 4

fluvoxamine maleate 26 FLUVOXAMINE MALEATE ER 26

FML 17 FML FORTE 17 FOCALIN XR 6

fondaparinux sodium 34 FORFIVO XL 26

FORTEO 18 FORTICAL 18

FOSAMAX PLUS D 18 foscarnet sodium 32 fosinopril sodium 5

fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 5 FOSRENOL 10

FRAGMIN 34 furosemide 5 FUSILEV 29 FUZEON 32

gabapentin 25 GABITRIL 25

galantamine hydrobromide 1 GAMASTAN S/D 15

GAMMAGARD LIQUID 15 GAMMAGARD S/D 15

GAMUNEX-C 15 ganciclovir 32

GARDASIL 16 GATTEX 9

gauze pads 9 gavilyte-c 10 gavilyte-g 10

gavilyte-n/flavor pack 10 GELNIQUE 10


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47

gemcitabine 29 gemcitabine hcl 29

gemfibrozil 4 gengraf 15

GENOTROPIN 13 GENOTROPIN MINIQUICK 14

gentamicin sulfate 22 GEODON 31

gianvi 12 gildagia 12

GILENYA 6 GLASSIA 7

GLEEVEC 30 glimepiride 35

glipizide 35 glipizide er 35 glipizide xl 35

glipizide/metformin hcl 35 GLUCAGEN HYPOKIT 36

GLUCAGON EMERGENCY KIT 36 Glucocorticoides 17

Glucocorticoides/Mineralocorticoides 10 glyburide 35

glyburide micronized 35 glyburide/metformin hcl 35

glycopyrrolate 9 GLYSET 35

GOLYTELY 10 GRALISE 19

GRALISE STARTER 19 granisetron hcl 27

granisol 27 griseofulvin microsize 27

griseofulvin ultramicrosize 27 guanfacine hcl 3 guanidine hcl 2

gynazole-1 27 HALAVEN 29

halobetasol propionate 11 HALOG 11

haloperidol 31

haloperidol decanoate 31 haloperidol lactate 31

HAVRIX 16 HECTOROL 18

HELIDAC 22 Hemoderivados/Modificadores/Expansores de

Volumen 34 heparin sodium 34

HEPSERA 32 HERCEPTIN 28

HEXALEN 28 HORIZANT 25

HUMALOG (VIAL) 36 HUMALOG KWIKPEN 36

HUMATROPE 14 HUMIRA 15

HUMIRA PEN 15 HUMIRA STARTER KIT 15

HUMULIN (VIAL) 36 hydralazine hcl 5

hydrochlorothiazide 5 hydrocodone/acetaminophen 19

hydrocodone/ibuprofen 19 hydrocortisone 11, 17

hydrocortisone butyrate 11 hydrocortisone in absorbase 11

hydrocortisone valerate 11 hydrocortisone/acetic acid 17

hydromorphone hcl 19 hydroxychloroquine sulfate 30

hydroxyurea 29 ibandronate sodium 18

ibuprofen 1 IDAMYCIN PFS 29

idarubicin hcl 29 ifosfamide 28

ifosfamide/mesna 28 ILARIS 15

ILEVRO 17 imipramine hcl 27

imipramine pamoate 27


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48

imiquimod 9 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 16

INCIVEK 32 INCRELEX 14

indapamide 5 INDOCIN 1

indomethacin 1 indomethacin er 1

INFANRIX 16 INFERGEN 32

Inhibidores de Dianas Moleculares 30 Inhibidores de Enzimas 30

Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación 30

Inhibidores de la Bomba de Protones 10 Inhibidores de la Colinesterasa 1

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) 5

Inhibidores de la Monoaminooxidasa 26 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B)

2 Inhibidores de Recaptación de

Serotonina/Norepinefrina 26 INLYTA 30

Inmunomoduladores 15 Inmunosupresores 15

INNOPRAN XL 2 INSULIN SYRINGES, NEEDLES 18

Insulinas 36 INTELENCE 32 INTRALIPID 18

INTRON-A 32 INTRON-A W/DILUENT 32

introvale 12 INVANZ 23 INVEGA 31

INVEGA SUSTENNA 31 INVIRASE 31

IPOL 16 ipratropium bromide 8

ipratropium bromide/albuterol sulfate 8

irbesartan 3 irbesartan/hydrochlorothiazide 3

irinotecan 29 ISENTRESS 32

ISOLYTE-M/DEXTROSE 5% 33 ISONIAZID 28

ISOPTO CARPINE 16 ISORDIL TITRADOSE 5

isosorbide dinitrate 5 isosorbide dinitrate er 5

isosorbide mononitrate 5 isosorbide mononitrate er 5

isradipine 3 ISTODAX 29

itraconazole 27 IXEMPRA KIT 29

IXIARO 16 JAKAFI 29 jantoven 34

JANUMET 35 JANUMET XR 35

JANUVIA 35 JE-VAX 16

JEVTANA 29 jinteli 12

jolivette 13 junel 12

junel fe 13 JUVISYNC 35

JUXTAPID 4 KADCYLA 28

KADIAN 20 KALETRA 31

KALYDECO 7 KAPVAY 6

KAPVAY DOSE PACK 6 kariva 13

kcl 0.15%/d5w/lr 36 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% 36

kelnor 13 KENALOG 11


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KEPIVANCE 17 KETEK 24

ketoconazole 27 ketoprofen 1

ketoprofen er 1 ketorolac tromethamine 17

KINERET 15 kionex 33

KLOR-CON 10 33 KLOR-CON 8 33

klor-con m10 33 klor-con m15 33

KORLYM 14 KRISTALOSE 10

KRYSTEXXA 1 KUVAN 35

KYPROLIS 29 labetalol hcl 2

laclotion 9 LACRISERT 16

lactated ringers irrigation 18 LACTATED RINGERS VIAFLEX 33

lactulose 10 LAMICTAL STARTER KIT 25

LAMISIL SPRAY 27 lamivudine 32

lamivudine/zidovudine 32 lamotrigine 25

lamotrigine er 25 LANOXIN 3

lansoprazole 10 LANTUS 36

LANTUS SOLOSTAR 36 LASTACAFT 16

latanoprost 16 LATUDA 31 Laxantes 10

LAZANDA 19 leflunomide 15 LESCOL XL 4

lessina 13

LETAIRIS 7 letrozole 30

leucovorin calcium 29 LEUKERAN 28

LEUKINE 35 leuprolide acetate 14

levalbuterol 8 levalbuterol hcl 8

LEVATOL 3 LEVEMIR 36

LEVEMIR FLEXPEN 36 levetiracetam 25

levetiracetam er 25 levobunolol hcl 16

levocarnitine 18 levocetirizine dihydrochloride 7

levofloxacin 24 levofloxacin in d5w 24

levonorgestrel 13 levonorgestrel and ethinyl estradiol 13

levonorgestrel/ethinyl estradiol 13 levora 13

levorphanol tartrate 20 levothroid 14

levothyroxine sodium 14 levoxyl 14

LEXIVA 31 LIALDA 17 lidocaine 21

lidocaine hcl 21 lidocaine hcl (gel) 21 lidocaine viscous 21

lidocaine/prilocaine 21 LIDODERM 21

lindane 31 LINZESS 9

liothyronine sodium 14 lisinopril 5

lisinopril/hydrochlorothiazide 5 lithium carbonate 17

lithium carbonate er 17


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50

lithium citrate 17 LOCOID LIPOCREAM 11

LODOSYN 2 LOESTRIN FE 13

lokara 11 loperamide hcl 9

lorazepam 22 lorazepam intensol 22 losartan potassium 3

losartan potassium/hydrochlorothiazide 3 LOTEMAX 17 LOTRONEX 9

lovastatin 4 LOVAZA 4

low-ogestrel 13 loxapine succinate 31

LUMIGAN 16 LUMIZYME 35

LUPRON DEPOT 14 LUPRON DEPOT-PED 14

lutera 13 LYRICA 25

LYSODREN 14 MACRODANTIN 22

Macrólidos 23 mafenide acetate 22

MALARONE 30 malathion 31

maprotiline hcl 26 MARPLAN 26

MATULANE 28 matzim la 3

MAXAIR AUTOHALER 8 MAXIDEX 17

meclizine hcl 27 meclofenamate sodium 21

Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos 1, 21

MEDROL 11 medroxyprogesterone acetate 13

mefenamic acid 21

mefloquine hcl 30 MEGACE ES 13

megestrol acetate 13 MEKINIST 29

meloxicam 1 melphalan hcl 28 MENACTRA 16

MENEST 29 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 16

MENOSTAR 13 MENTAX 27 MENVEO 16 MEPRON 30

mercaptopurine 29 mesalamine 17

mesna 29 MESNEX 29

MESTINON 2 MESTINON TIMESPAN 2

metformin hcl 35 metformin hcl er 35

methadone hcl 20 methadose 20

methamphetamine hcl 6 methazolamide 16

methenamine hippurate 22 methimazole 14

methotrexate (tablet) 15 methotrexate sodium 15

methscopolamine bromide 9 methyclothiazide 5

methyldopa 3 methyldopa/hydrochlorothiazide 3

methylergonovine maleate 18 METHYLIN 6

methylphenidate hcl 6 methylphenidate hcl cd 6 methylphenidate hcl er 6

methylprednisolone (tablet) 11, 17 methylprednisolone acetate (injection) 11

methylprednisolone dose pack 11


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51

methylprednisolone sodiumsuccinate 11 metipranolol 16

metoclopramide hcl 9 metolazone 5

metoprolol succinate er 3 metoprolol tartrate 3

metoprolol/hydrochlorothiazide 3 METROGEL 22

metronidazole 22 metronidazole in nacl 0.79% 22

mexiletine hcl 4 MIACALCIN 18 miconazole 3 27

microgestin 13 microgestin fe 13

midodrine hcl 3 migergot 2

millipred 17 minitran 5

minocycline hcl 24 minoxidil 5

MIRAPEX ER 2 mirtazapine 26

mirtazapine odt 26 misoprostol 10

mitomycin 29 mitoxantrone hcl 29

M-M-R II 16 modafinil 18

Modificadores de Formación de Sangre 34 Modificadores de Minerales/Electrolitos 33

Moduladores del Receptor GABA 18 moexipril hcl 5

moexipril/hydrochlorothiazide 5 Mofidicadores/Reemplazo de Enzimas 35

mometasone furoate 11 mononessa 13

montelukast sodium 8 MONUROL 22

morphine sulfate 19, 20, 21 morphine sulfate er 20, 21

MOXEZA 24 MULTAQ 4

mupirocin 22 MUSTARGEN 28

MYCAMINE 27 MYCOBUTIN 28

mycophenolate mofetil 15 mydral 16

MYFORTIC 15 MYOZYME 35

nabumetone 2 nadolol 3

nadolol/bendroflumethiazide 3 NAFCILLIN SODIUM 23

NAFTIN 27 NAGLAZYME 35

NALFON 21 naloxone hcl 1

naltrexone hcl 1 NAMENDA 1

NAMENDA TITRATION PAK 1 naphazoline hcl 16

naproxen 2 naproxen dr 2

naproxen sodium 21 naratriptan hcl 2

NASONEX 7 NATACYN 27

nateglinide 35, 36 NEBUPENT 30

NECON 13 necon 1/35 13

necon 1/50-28 13 nefazodone hcl 26

neomycin sulfate 22 neomycin/bacitracin/polymyxin 22

neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 22

neomycin/polymyxin/dexamethasone 17 neomycin/polymyxin/gramicidin 22

neomycin/polymyxin/hydrocortisone 17, 22


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NEULASTA 35 NEUMEGA 35

NEUPOGEN 35 NEVANAC 17

nevirapine 32 NEXAVAR 30

NEXIUM I.V. 10 next choice one dose 13

niacor 34 nicardipine hcl 3

NICOTROL INHALER 1 NICOTROL NS 1

nifediac cc 3 nifedical xl 3

nifedipine er 3 NILANDRON 14

nimodipine 3 nisoldipine 3

nisoldipine er 3 NITRO-BID 5

nitrofurantoin 22 nitrofurantoin macrocrystalline 22

nitrofurantoin monohydrate 22 nitroglycerin 5, 6

nitroglycerin lingual 6 NITROSTAT 6

nizatidine 9 nora-be 13

NORDITROPIN FLEXPRO 14 NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 14

norethindrone acetate 13 NORMOSOL-M IN D5W 33

NOROXIN 24 NORPACE CR 4

nortrel 13 nortrel 1/35 13

nortriptyline hcl 27 NORVIR 31

NOVOLIN (VIAL) 36 NOVOLOG (VIAL) 36

NOXAFIL 27

NUCYNTA 20 NUEDEXTA 6

NULOJIX 15 NUTROPIN 14

NUTROPIN AQ 14 NUVARING 13

NUVIGIL 18 nyamyc 27 nystatin 28

nystatin/triamcinolone 28 nystop 28 ocella 13

octreotide acetate 14 ofloxacin 24 ogestrel 13

olanzapine 31 olanzapine odt 31

olanzapine/fluoxetine 26 omeprazole 10

omeprazole/sodium bicarbonate 10 OMNITROPE 14 ONCASPAR 29

ondansetron hcl 27 ondansetron odt 27

ONFI 25 ONTAK 29

ORACEA 24 ORAP 31

ORAPRED ODT 11 ORENCIA 15 ORFADIN 35

orphenadrine citrate er 36 orsythia 13

ORTHO EVRA 13 oxacillin sodium 23

oxaliplatin 29 oxandrolone 12

oxaprozin 2 oxazepam 22

oxcarbazepine 25 OXISTAT 28


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53

OXSORALEN 9 OXSORALEN ULTRA 9

OXTELLAR XR 25 oxybutynin chloride 10

oxybutynin chloride er 10 oxycodone hcl 20

oxycodone/acetaminophen 20 oxycodone/aspirin 20

oxycodone/ibuprofen 21 OXYCONTIN 21

oxymorphone hcl 20 oxymorphone hcl er 21

PACERONE 4 paclitaxel 29

PANCREAZE 35 PANDEL 11

PANRETIN 30 pantoprazole sodium 10

Parasimpaticomiméticos 2 paromomycin sulfate 22

paroxetine hcl 26 paroxetine hcl er 26

PASER 28 PATADAY 16 PATANOL 16

PAXIL 26 PCE 24

Pediculicidas/Escabicidas 31 pedi-dri 28

PEDVAX HIB 16 peg 3350/electrolytes 10

PEGANONE 25 PEGASYS 33

PEGASYS PROCLICK 33 PEG-INTRON 32

PEG-INTRON REDIPEN 32 PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 32

penicillin g potassium 23 penicillin g procaine 23

penicillin g sodium 23 penicillin v potassium 23

PENTAM 300 30 pentostatin 29

pentoxifylline er 3 perindopril erbumine 5

periogard 17 permethrin 31

perphenazine 31 perphenazine/amitriptyline 27

PEXEVA 26 phenelzine sulfate 26

phenobarbital 25 phenytoin 25

phenytoin sodium extended 25 PHOSPHOLINE IODIDE 16

physiolyte 18 physiosol irrigation 18

pilocarpine hcl 17 PILOPINE HS 16

pindolol 3 pioglitazone hcl 36

pioglitazone hcl/metformin hcl 36 pioglitazone hcl-glimepiride 36

piperacillin sodium/tazobactam sodium 23 piroxicam 2 podofilox 9

polycin b 22 poly-dex 17

polyethylene glycol 3350 10 polymyxin b sulfate 22

POMALYST 29 portia 13

potassium chloride 33 potassium chloride 0.3%/d5w 33

potassium chloride er 33 potassium chloride sr 33

potassium citrate 34 POTIGA 26

PRADAXA 34 pramipexole dihydrochloride 2

PRANDIN 36 pravastatin sodium 4


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prazosin hcl 2 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la

Descarboxilasa de L-Aminoácido 2 PRED MILD 17

PRED-G 17 PRED-G S.O.P. 17

prednicarbate 11 prednisolone acetate 17

prednisolone sodium phosphate 12, 17 prednisone 12

prednisone intensol 12 PREFEST 13

PREMARIN 13 PREMPHASE 13

PREMPRO 13 prenatal low iron 34 prenatal vitamins 34

prevalite 4 previfem 13

PREVPAC 22 PREZISTA 31, 32

PRIFTIN 28 PRILOSEC 10

primaquine phosphate 30 primidone 25 PRIMSOL 22

PRISTIQ 26 PRIVIGEN 15

PROAIR HFA 8 probenecid 1

probenecid/colchicine 1 prochlorperazine 31

prochlorperazine edisylate 31 prochlorperazine maleate 31

PROCRIT 35 proctocream hc 12

progesterone 13 Progestinas 13

PROGLYCEM 36 PROGRAF 15

PROLASTIN-C 7

PROLEUKIN 29 PROLIA 18

PROMACTA 35 propafenone hcl 4

propafenone hcl er 4 propantheline bromide 9

propranolol hcl 3 propranolol hcl er 3

propranolol/hydrochlorothiazide 3 propylthiouracil 14

PROQUAD 16 Protectores 10

PROTONIX 10 PROTOPIC 9

protriptyline hcl 27 PULMICORT 7

PULMICORT FLEXHALER 7 PULMOZYME 7 pyrazinamide 28

pyridostigmine bromide 2 quasense 13

quetiapine fumarate 31 quinapril hcl 5

quinapril/hydrochlorothiazide 5 quinidine gluconate cr 4

quinidine sulfate 4 quinidine sulfate er 4

quinine sulfate 30 Quinolonas 24

QVAR 7, 8 RABAVERT 16

ramipril 5 RANEXA 3

ranitidine hcl 9 RAPAFLO 10

RAPAMUNE 15 RAVICTI 35

REBETOL 33 REBIF 15

REBIF REBIDOSE 6 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 6


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55

REBIF TITRATION PACK 15 reclipsen 13

RECOMBIVAX HB 16 Reemplazo de Minerales/Electrolitos 33

REGRANEX 9 Reguladores de Glucosa en Sangre 35

Relajantes Musculoesqueléticos 36 RELENZA DISKHALER 32

RELISTOR 9 RELPAX 2

REMICADE 15 RENVELA 10

REPREXAIN 20 RESCRIPTOR 32

reserpine 2 Resistentes al Tratamiento 31

RESTASIS 16 Retinoides 30

RETROVIR IV INFUSION 32 REVLIMID 28 REYATAZ 32

ribapak 33 ribasphere 33

ribavirin 33 RIDAURA 15

rifampin 28 RIFATER 28

riluzole 6 rimantadine hcl 32

RIOMET 36 RISPERDAL CONSTA 31

risperidone 31 risperidone odt 31

RITUXAN 28 rivastigmine tartrate 1 rizatriptan benzoate 2

romycin 24 ropinirole er 2

ropinirole hcl 2 ROTARIX 16 ROTATEQ 16

ROXICET 20 ROZEREM 18

SABRIL 25 SAIZEN 14

SANDIMMUNE 15 SANDOSTATIN LAR DEPOT 14

SANTYL 9 SAPHRIS 31 scalacort 12

selegiline hcl 2 selenium sulfide 9 SELZENTRY 32

SEMPREX-D 7 SENSIPAR 14

SEREVENT DISKUS 8 SEROQUEL XR 31

SEROSTIM 14 sertraline hcl 26

SILDENAFIL CITRATE 7 SILENOR 18

silver sulfadiazine 22 SIMCOR 4

simvastatin 4 Sistema Nervioso Central, Otro 6

SKELID 18 sodium chloride 34

sodium chloride 0.45% viaflex 34 sodium chloride 0.9% 18

sodium fluoride 34 sodium phenylbutyrate 35

sodium polystyrene sulfonate 33 sodium sulfacetamide 24

SOLARAZE 9 solia 13

SOLTAMOX 28 SOMA 36

SOMATULINE DEPOT 14 SOMAVERT 14 SORIATANE 9

sorine 4 sotalol hcl 4


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56

sotalol hcl (af) 4 SPINOSAD 31

SPIRIVA HANDIHALER 8 spironolactone 5

spironolactone/hydrochlorothiazide 5 SPORANOX 28

sprintec 13 SPRYCEL 30

stagesic 20 stavudine 32

STAVZOR 25 STELARA 9

STIMATE 14 STIVARGA 30 STRATTERA 6

streptomycin sulfate 22 STRIANT 12

STRIBILD 32 STROMECTOL 30

SUBOXONE 1 SUCRAID 35 sucralfate 10

sulfacetamide sodium 9, 24 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium

phosphate 17 sulfadiazine 24

sulfamethoxazole/trimethoprim 24 sulfamethoxazole/trimethoprim ds 24

SULFAMYLON 22 sulfasalazine 17

sulfazine 17 sulfazine ec 17

Sulfonamidas 17, 24 sulindac 2

sumatriptan 2 sumatriptan succinate 2

sumatriptan succinate refill 2 SUMAVEL DOSEPRO 2

SUPRAX 23 SUSTIVA 32 SUTENT 30

SYLATRON 29 SYMBICORT 8

SYMLINPEN 120 36 SYMLINPEN 60 36 SYNALGOS-DC 20

SYNAREL 14 SYNRIBO 29

SYNTHROID 14 SYPRINE 33 TABLOID 29

TACLONEX 12 tacrolimus 15

TAFINLAR 29 TAMIFLU 32

tamoxifen citrate 28 tamsulosin hcl 10

TARCEVA 30 TARGRETIN 30

TARKA 5 TASIGNA 30

TASMAR 2 tazicef 23

TAZORAC 9 taztia xt 3

TEGRETOL-XR 25 temazepam 18

Terapias Adyuvantes Emetogénicas 27 terazosin hcl 10

terbinafine hcl 28 terbutaline sulfate 8

terconazole 28 TESTIM 12

testosterone cypionate 12 testosterone enanthate 12

tetanus toxoid adsorbed 16 TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-

ADSORBED ADULT 16 Tetraciclinas 24

tetracycline hcl 24 TEXACORT 12 THALOMID 28


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57

THEO-24 8 theochron 8

theophylline er 8 thioridazine hcl 31

thiotepa 28 thiothixene 31

THYMOGLOBULIN 15 tiagabine hydrochloride 25

TIKOSYN 4 timolol maleate 3, 16

tinidazole 30, 31 TIROSINT 14

tizanidine hcl 1 TOBI 22

TOBRADEX 17 tobramycin sulfate 22

tobramycin/dexamethasone 17 TOBREX 22

tolazamide 36 tolbutamide 36

tolmetin sodium 2 tolterodine tartrate 10

topiramate 25 topotecan hcl 30

TORISEL 15 torsemide 5

tpn electrolytes 34 TRACLEER 7

tramadol hcl 20 tramadol hcl er 21

tramadol hcl/acetaminophen 20 trandolapril 5

tranexamic acid 34 TRANSDERM-SCOP 27

tranylcypromine sulfate 26 Trastornos del Sueño, Otros 18

TRAVATAN Z 16 travoprost 16

trazodone hcl 26 TREANDA 28

TRECATOR 28

tretinoin 9, 30 TREXALL 15

triamcinolone acetonide 8, 12 triamcinolone in orabase 17

triamterene/hydrochlorothiazide 5 triazolam 18

Tricíclicos 27 triderm 12

tri-estarylla 13 trifluoperazine hcl 31

trifluridine 33 TRIGLIDE 4

trihexyphenidyl hcl 2 tri-legest fe 13

TRILIPIX 4 trilyte 10

trimethobenzamide hcl 27 trimethoprim 22

trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate 23 trimipramine maleate 27

trinessa 13 tri-previfem 13 TRISENOX 29 tri-sprintec 13

triveen-u 34 trivora 13

TRIZIVIR 32 tropicamide 16

trospium chloride 10 trospium chloride er 10

TRUVADA 32 TUDORZA PRESSAIR 8

TWINRIX 16 TYKERB 30

TYPHIM VI 16 TYSABRI 15 TYZEKA 33

TYZINE 7 u-cort 12

ULORIC 1 unithroid 14


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58

UROCIT-K 15 34 ursodiol 9

Vacunas 15 VAGIFEM 13

valacyclovir hcl 33 VALCYTE 32

valproate sodium 25 valproic acid 25

valsartan/hydrochlorothiazide 3, 4 vancomycin hcl 23

vandazole 23 VANOS 12 VAQTA 16

VARIVAX 16 Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria 5

Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria/Vena 5 VECTIBIX 28 VELCADE 29

velivet 13 venlafaxine hcl 26

venlafaxine hcl er 26, 27 VENTAVIS 7

VENTOLIN HFA 8 verapamil hcl 3

verapamil hcl er 3 verapamil hcl sr 3

VERDESO 12 VESICARE 10

VEXOL 17 VFEND 28

VIBRAMYCIN 24 VICTRELIS 33

VIDAZA 29 VIDEX PEDIATRIC 32

VIGAMOX 24 VIIBRYD 27 VIMPAT 25

vinblastine sulfate 29 vincasar pfs 29

vincristine sulfate 29

vinorelbine tartrate 29 VIRACEPT 32

VIRAMUNE 32 VIRAMUNE XR 32

VIREAD 32 VISICOL 9

Vitaminas 34 VIVELLE-DOT 13

voriconazole 28 VOTRIENT 30

VPRIV 35 VUMON 30

VYVANSE 6 warfarin sodium 34

WELCHOL 4 XALKORI 30 XARELTO 34 XELJANZ 15 XENAZINE 6

XGEVA 18 XIFAXAN 23

XOLAIR 7 XOPENEX HFA 8

XTANDI 14 XYREM 18 YF-VAX 16 zafirlukast 8 zaleplon 18

ZALTRAP 30 ZANOSAR 28 ZAVESCA 35 ZEGERID 10

ZELBORAF 30 ZEMAIRA 7

ZEMPLAR 18 zenchent fe 13

ZENPEP 35 ZETIA 4

ZIAGEN 32 zidovudine 32

ziprasidone hcl 31


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59

ZITHROMAX 24 ZMAX 24

zoledronic acid 18 ZOLINZA 30

zolpidem tartrate 18 zolpidem tartrate er 18

ZONALON 9 zonisamide 25

ZORBTIVE 14 ZORTRESS 15

ZOSTAVAX 16 zovia 13

ZOVIRAX 33 ZYCLARA 9 ZYDONE 20 ZYFLO CR 8

ZYLET 17 ZYTIGA 30 ZYVOX 23

Este formulario se actualizó el 7/11/2013. Para obtener más información reciente o hacer otras preguntas, comuníquese con el Servicio para Miembros de Blue Shield 65 Plus al (800) 776-4466 (o al [800] 794-1099 si es usuario del sistema TTY), cualquier día de la semana, de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. No obstante, después del 14 de febrero, nuestro sistema telefónico automático atenderá su llamada durante los fines de semana y los días feriados. También puede visitar la página web blueshieldca.com/med_formulary. Blue Shield of California es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato. H0504_13_204A_SP CMS Accepted 08272013 2014_MR15042_SP_11_13

blue shield 65 plus (hmo) formulario del 2014este documento incluye una lista de los medicamentos...

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