ANESTESIA REGIONAL GUIADOPOR ULTRASONIDO

MIEMBRO SUPERIOR

Residencia de Anestesiología2013

Julian Ruggiero

FUENTES PRINCIPALES

- GEAR (Grupo de Estudio de la Anestesia Regional) Argentina

http://www.anestesiaregionalargentina.com/

-ARYDOL (Anestesia Regional y Dolor) España

http://www.arydol.es/

-NYSORA (The New York School of Regional Anesthesia) EE.UU.

http://www.nysora.com/

TEMAS A TRATAR

GENERALIDADES EN ULTRASONOGRAFIA

BREVE RESEÑA ANATOMICA DEL PLEXO BRAQUIAL

BLOQUEO INTERESCALENICO ECOGUIADO

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR ECOGUIADO

BLOQUEO INFRACLAVICULAR ECOGUIADO

BLOQUEO AXILAR ECOGUIADO

Generalidades Ultrasonido: tipo de energia mecanica en forma de fenomeno ondulatorio cuya

frecuencia es superior a 20.000 Hz (audible para el humano 10000-20000 Hz)

En Dx por imagenes se utilizan frecuencias de 1 a 18 Mhz (1Mhz=1000000Hz)

Ciclo: fragmento de la onda sonora comprendido entre 2 puntos iguales

Amplitud: es la intensidad del sonido, indica altura max de la onda, se mide en decibeles

Longitud: distancia entre 2 puntos que se encuentran en el mismo estado de vibracion, se mide en mm, a >longitud>profundidad de penetracion y <resolucion, a <longitud<profundidad de penetracion y >resolucion....Los transductores de alta frecuencia(<longitud) se usan para estructuras superficiales y los de menor frec para estructuras prof.

Frecuencia: numero de ciclos por unidad

de tiempo, se mide en Hz (1Hz=1ciclo/seg),

La relacion de estos 3 parametros se relacionan LONGITUD=VELOCIDAD/FRECUENCIA

Generalidades

Absorcion: perdida de energia que supre el haz de ultrasonido al pasar por distintas estructuras a >FRECUENCIA>ABSORCION<PROFUNDIDAD

Impedancia: resistencia que ejercen los tejidos al paso del ultrasonido

Reflexion/refraccion: cuando una onda viaja por un medio y se encuentra con otro medio de distinta impedancia parte de la onda se REFLEJA (ECO) y parte sigue viajando (REFRACCION)

TRANSDUCTORES

Dispositivo que cambia una energia en otra ELECTRICA en MECANICA(ultrasonido) y viceversa mediante cristales piezoelectricos.

Lineal de alta frecuencia: cristales ubicados en linea recta, producen imagen rectangular en pantalla, permite ver estructuras superficiales.

Curvo de baja frecuencia: produce imagen biconvexa, permite ver estructuras profundas

Generalidades

Anecoico: ausencia de señal, no hay reflexion (negro)

Hiperecoico: señal de mayor intensidad, gran reflexion (blanco)

Hipoecoico: Señal de menor intensidad, mediana reflexion (gris)

SONO-ANATOMIA

Nervios: Corte transversal: estructuras

ovoides o semicirculares hipoecoicas (fasciculos) rodeados por trama hiperecoica (epi y perineuro)

Corte longitudinal: borde hiperecoico paralelo(epineuro) y en su interior multiples lineas hipoecoicas(fasciculos) junto a lineas hierecoicas (epineuro interfascicular)

SONO-ANATOMIA

- VASOS- Arterias: pulsatiles,

redondeadas, no colapsan a la presion

- Venas: no tan esfericas, no pulsatiles, colapsan

- Si se cuenta con doppler se puede detectar flujo (rojo se aproxima a transductor, azul se aleja)

SONO-ANATOMIA

-MUSCULO- Se comportan como masas hipoecoicas con interfaces

hiperecoicas que lo cruzan (perimisio, fascias) lo que genera la tipica imagen en PLUMA DE AVE(corte longitudinal) y de NOCHE ESTRELLADA(corte transversal)

SONO-ANATOMIA

-HUESO

- Las ondas se reflejan, no penetran, la cortical se identifica como una LINEA HIPERECOICA sin interrupciones con cono de sombra posterior

SONO-ANATOMIA

FASCIA

- Lineas HIPERECOICAS “SIN” SOMBRA POSTERIOR

TENDONES

- corte transversal: estructura redondeada, hiperecoica, con limites claros

- corte longitud: conjunto de lineas hiperecoicas delgadas, rectas y agrupadas

*cierta similitud con estructuras nerviosas

GRASA

- Capa hipoecoica (grasa subcutanea y tej conectivo laxo) con estrias hiperecoicas (septos fibrosos)

ABORDAJES

- El transductor puede posicionarse de 2 formas con respecto a la estructura nerviosa

* TRANSVERSAL o EJE CORTO (SAX short axis)

* LONGITUDINAL o EJE LARGO (LAX long axis)

- La introduccion de la aguja puede

realizarse de 2 formas con respecto

al transductor

* EN PLANO (IP in plane)

* FUERA DE PLANO (OOP out of plane)

COMBINACIONES:

- SAX/IP SAX/OOP LAX/IP LAX/OOP

ORIENTACION EN PANTALLA

- Los transductores poseen un relieve o nudo (notch) en uno de sus laterales que se correspondera con la parte izquierda de la pantalla.

Breve reseña anatomica del plexo braquial

- Formado por ramas anteriores de C5-T1

- Tambien puede recibir rama de C4 (prefijado) disponiendose el plexo mas vertical en el cuello, o de T2 (posfijado) disponiendose mas horizontal

- RAICES

-TRONCOS PRIMARIOS(supraclavicular)

-DIVISIONES(clavicular,nivel donde el plexo presenta la MENOR SUPERFICIE), entre los escalenos x detras art subclavia, encima de la 1er costilla

-CORDONES(infraclaviculares)

-NERVIOS TERMINALES

Breve reseña anatomica- Raices

-Troncos primarios*Superior (c5,c6)*Medio(c7)*Inferior (c8,t1)

-Divisiones*Anterior (suministran aparato flexor)*Posterior (suministran ap extensor)

-Cordones*Lateral (de las divisiones anteriores de los troncos primarios sup y medio) genera N.MEDIANO(+) Y N.MUSCULOCUTANEO

*Medial (de la division anterior del tronco inferior), genera N.MEDIANO(+), N.BRAQUIAL CUTANEO INTERNO Y SU ACCESORIO Y N.CUBITAL

*Posterior ( de las divisiones posteriores de los 3 troncos) genera N.RADIAL y N.CIRCUNFLEJO

Breve reseña anatomica

Breve reseña anatomica

Breve reseña anatomica

BLOQUEO INTERESCALENICO GUIADO POR US

ANATOMIA

SONO-ANATOMIA

SONO-ANATOMIA

TIP para ubicar plexo: punta del ECM

Generalidades

- Transductor lineal/alta frecuencia

- Profundidad de campo 3-4 cm

- Foco 1 cm por debajo del objetivo

- Paciente

- Cabeza rotada a contralateral al plexo a bloquear

- En la cabecera del paciente (aconsejable operadores derechos), o al costado del mismo lado a bloquear (aconsejable izquierdos)

INDICACIONES

- Cirugia de hombro y parte proximal del brazo

- Como tecnica analgesica y/anestesica

Localizacion del plexo

- Desde el nivel medio-cervical:

Comenzar justo por debajo del cartilago cricoides e ir deslizandose hacia lateral hasta ubicar la arteria carotida, por fuera de este encontraremos el escaleno ant y mas a lateral el escaleno medio, entre estos el plexo.

- Desde el nivel supraclavicular:(cuando la ant es dificultosa)

A este nivel localizamos la arteria subclavia, lateral a esta veremos un “racimo de uvas” correspondiente al plexo, de este punto dirigirse cranealmente siguiendo el plexo hasta el nivel c6

- A este nivel las estructuras nerviosas pueden confundirse con vasos(ambas estructuras son esfericas,anecoicas), si se displone de doppler es conveniente su uso.

TECNICA DE PUNCION

- Siempre en eje corto (transversal) ya sea en plano (preferencia) o fuera de plano

- Si se realiza fuera de plano, la direccion es de lateral a medial

- Al atravesar la facia prevertebral podemos sentir un click

- Una vez en la zona de inyeccion previa aspiracion para descartar puncion vascular se inyecta 1-2ml para corroborar la correcta posicion (hidrodiseccion, con dextrosa al 5%, no usar AL si la tecnica va a ser combinada con neuroestimulacion)

- Sino se ve dispersion de AL puede estar en un vaso por lo que debemos redirigir urgente

- Posterior a esto inyectamos el volumen completo 15-25ml de manera integra o dividido en bolos de 5 a 10 ml entre los principales troncos

TECNICA DE PUNCION

- Se recomienda el uso de NEUROESTIMULADOR, para confirmar la correcta posicion, cualquier respuesta de deltoides brazo o antebrazo es valida RTAS NO VALIDAS: contraccion diafragma(N.frenico), elevacion en bloque del hombro (N.supraescapular-musc trapecio)

- La inyeccion puede ser unica o mas frecuentemente multiple,redirigiendo la aguja, asegurando asi que el plexo quede “bañado” por el AL, “rechazando” las masas musculares de los escalenos

1-Muestra la correcta posicion de la aguja para la inyeccion, las flechas amarillas muestran los troncos nerviosos, si la ineccion se realiza en contacto con los troncos la presion de inyeccion sera >15psi, lo que puede traducirse como inyeccion intraneural.

Verde: inyeccion 1-2ml de AL demostrando la correcta ubicación de la aguja por la dispersion entre los troncos nerviosos, la imagen de la derecha muestra la dispersion del AL al rededor del plexo, “bañandolo” completamente

TIPS

-La articulación del hombro esta inervada por los nervios cervicales C5-C6 y C7.

-La piel es predominantemente inervada por C4 y C3, pertenecientes al Plexo Cervical Superficial a través de los nervios supraclaviculares y supracromial puramente sensitivos.

-La técnica interescalénica bloquea constantemente C3-C4-C5-C6 y C7

-Las raíces de C8 y T1 (N. Cubital) se bloquean en un porcentaje que va del 40 al 60% por esta razon no es util para anestesy o analgesia mediohumeral a caudal

-La inervación cutánea de la parte antero inferior (ventral) y la parte posterior del hombro están dadas por T2 y T3.

* Estas áreas se pueden anestesiar combinando el bloqueo interescalénico con un bloqueo paravertebral torácico (T1 y T2)

* O con la infiltración subcutánea que cubra la incisión quirúrgica del portal posterior o de la incisión de la piel si se decide realizar un procedimiento abierto.

TIPS- De hacer la tecnica anestesica se recomienda reforzar con un

bloqueo del plexo cervical superficial, principalmente en cirugias que involucran clavicula

- Para el mismo se divide la extension del borde posterior del ECM en 3 1/3, y se realiza una infiltracion subcutanea de AL, hacia craneal, medial y caudal 5 ml cada uno.

Ramos:

-Ascendentes (occipital y auricular) -Transversales (anteriores cutáneas) -Descendentes (supraclaviculares)

1.Ramo auricular2.Ramo supraclavicular/mastoideo3.Ramo transverso

TIPS

-Para el bloqueo del plexo cervical superficial se divide la extension del borde posterior del ECM en 3 1/3, y se realiza una infiltracion subcutanea de AL, hacia craneal, medial y caudal 5 ml cada uno.

-Se describe tambien la tecnica ecografica trans-ECM ecoguiado

- Si se realiza abordaje atroscopico posterior se debe realizar habon de AL subcutaneo en la incision de entrada

COMPLICACIONES

- Paralisis del recurrente (ronquera,disfonia) 10-17%

- Sme Horner 60%

- Paralisis hemidiafragmatica 100% (CI en ptes que no toleren caidas de la funcion pulmonar del 25%)

- Hipotension arterial por causa vagal 17-24 %

- Toxicidad sistemica

- Inyeccion intravascular (ppm art.vertebral)

- Bloqueo neuroaxial

Algoritmo de resumen

VIDEOS

BLOQUEO INTERESCALENICO GUIADO POR US

BLOQUEO INTERESCALENICO ECOGUIADO

Bloqueo interescalenico con bloqueo plexo cervical superficial

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR GUIADO POR US

ANATOMIA

U-M-L Troncos

SA art subclavia

S N.supraescapular

ASM escaleno ant

MSM escaleno medio

VA art vertebral

PhN N.frenico

ANATOMIA

TIP: DESDE EL CUELLO “VEAN”Vena Subclavia/Escaleno Ant/Art. Subclavia/Plexo Nervioso

ANATOMIA

SONO-ANATOMIA

RECORDAR TIP“VEAN”

GENERALIDADES

- Transductor lineal de alta frecuencia 10-15Mhz

- Profundidad de 2-4 cm (cuanto menos profundidad mas detalle de tejidos superficiales)

- Foco 1 cm por debajo del objetivo

- Pte en decubito dorsal con cabeza ligeramente rotada al lado contralateral a bloquear

GENERALIDADES

- El sitio donde se realiza este bloqueo es donde el plexo se encuentra mas compacto, lo que asegura un bloqueo rapido y profundo, por esto se denomina “la raquidea del brazo”

- Se puede utilizar este bloqueo para TODO el miembro superior (el bloqueo del n.circunflejo es constante)

- Igualmente se recomienda su uso en cirugias medio-humerales a caudales, ya que cirugias mas craneales a este punto seria aconsejable la realizacion de un interescalenico

TECNICA

- Se coloca el transductor por encima de la clavicula en 1/3 medio, en eje corto, en posicion “coronal oblicua”

- Se realizan movimientos de angulacion hasta reconocer la arteria subclavia,esferica,hipoecoica,pulsatil(GOL)

- El operador puede ubicarse en la cabecera o en el costado del paciente

TECNICA- Lograr un plano donde la primer costilla (linea hiperecoica con sombra por

debajo) quede inmediatamente por debajo del paquete vasculo nervioso (a modo de “barrera de seguridad”

- Debe poder visualizarse tambien la pleura com una linea hiperecoica con artefacto posterior conocido como “cola de cometa”, puede confirmarse con inspiracion(hacer movimiento de angulacion sobre el eje hasta lograrlo, se ve formado un “escalon” entre la pleura y la primer costilla

- El plexo se vera dependiendo del paciente como troncos o divisiones, en forma de “racimo de uvas) en numero variable con una distancia a la piel de 1 +/- 0,3cm

TECNICA

- Infiltrar piel con habon de AL en el lateral del transductor

- Recomendable abordaje LATERAL (ya q en el recorrido no tendremos ni la vena ni arteria subclavia) aunque tambien puede hacerse via medial.

- Se recomienda abordaje EN PLANO

-Se debe lograr dirigir la aguja al “corner pocket”, el cual limita a inferior con 1era costilla, medialmente la arteria subclavia, superiormente con el plexo, este sitio es donde generalmente descansa el tronco inferior y de no inyectar en esta zona puede fallar el bloqueo por no bañarse el mismo de AL, fallando generalmente el bloqueo del N.cubital.

- Generalmente se siente un click al atravesar la vaina

- Si la ubicación es la correcta ante la inyeccion de AL, el plexo queda como “flotando” superiormente

- Se recomienda corroborar por neuroestimulacion la correcta ubicación de la aguja, cualquier respuesta del brazo, antebrazo o mano es suficiente

TECNICA- Por su similitud sono-anatomica a esta altura pueden confundirse

los troncos nerviosos con vasos (art.supraescapular o la art.cervical transversa)

- Las venas pueden comprimirse con el transductor no hacerse visibles en el campo, si inyectamos no habra dispersion de AL

- Realizar aspiraciones frecuentes para corroborar no estar en un vaso. Si tenemos doppler podemos verificar la presencia de flujo. Si al inyectar no vemos dispersion del AL, REDIRIGIR la aguja.

TECNICA- Volumen recomendado entre 20-30 ml

- Se recomienda redirigir la aguja y hacer inyecciones de 5 ml de AL para asegurar que el plexo quede “bañado y englobado” en AL. Las reposiciones de la aguja para inyectar siempre de planos inferiores hacia los superiores

- Al inyectar el AL puede perderse de vista los troncos, a los pocos segundos reaparecen

COMPLICACIONES

- Inyeccion vascular (tomar recaudos ya nombrados)

- Neumotorax: la tecnica a ciegas rondaba entre 0,5 a 6%, en la tecnica ecoguiada no hay estudios concretos pero al tener vision directa se cree una incidencia minima

- Paralisis frenica: incidencia del 14% (mas baja q el interescalenico que es del 85%), no tiene relevancia clinica aunque igualmente no se recomienda en ptes con una disminucion de su funcion pulmonar del 30% o mas.

- Paralisis del recurrente: tiene una incidencia del 1,3% y se manifiesta como ronquera y disfonia

- Sme de horner: incidencia del 1%, se presenta al usar grandes volumenes asociado a paralisis del recurrente

VIDEOS

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR ECOGUIADO 1

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR ECOGUIADO 2

BLOQUEO INFRACLAVICULAR ECOGUIADO

GENERALIDADES

- Es un bloqueo profundo (arteria esta a 3-5cm de la piel), por lo cual el grado de aproximacion es agudo, lo que se relaciona con mayor dificultad de visualizar en simultaneo la totalidad de la aguja y la anatomia relevante.

-Indicaciones: ½ distal del brazo, codo, antebrazo y mano

-Recordar realizar refuerzo del braquial cutaneo interno y su accesorio

ANATOMIA

A esta altura la relacion de la arteria axilar con los CORDONES es:

-Cordon post: post

(post sonoanatomia)

-Cordon lat: lateral

(cefalico en sonoanatomia)

-Cordon medial: medial

(caudal sonoanatomia)

SONOANATOMIA

Los cordones se ven hiperecoicos (no siempre se distinguen), aunque el posterior puede confundirse con el artefacto post de la arteria.

SONOANATOMIA

SONOANATOMIA

POSICION Y PARAMETROS ANATOMICOS

- Paciente en decubito dorsal

-Cabeza rotada hacia lado contralateral a bloquear

-El brazo pegado al cuerpo o bien a 90º (esto ultimo hace mas superficial las estructuras)

-El transductor se colocara inicialmente inmediatamente medial a la apofisis coracoides, y por debajo de la clavicula, en posicion PARASAGITAL.

-El transductor debe deslizarse de cefalico a caudal hasta detectar en la imagen un corte TRANSVERSAL de la arteria AXILAR (goal tip de este bloqueo)

TECNICA DE PUNCION

- La tecnica recomendada es en EJE CORTO-EN PLANO

- El punto de insercion de la aguja es inmediatamente inferior a la clavicula de cefalico a caudal

TECNICA DE PUNCION

- Se pasara a traves del pectoral mayor y menor, llegando al borde cefalico de la arteria axilar (donde estara el cordon lateral) se seguira progresando hasta llegar al borde inferior de la arteria (donde se ubica el cordon posterior)

-Si se combina el bloqueo con neuroestimulacion, primero tendremos respuesta del CORDON LAT.(flexion codo o dedos) y si seguimos progresando obtendremos respuesta del CORDON POST. (extension muñeca o dedos)

TECNICA DE PUNCION

- Una vez en el lugar de inyeccion (inf a la arteria axilar) inyectamos 1-2 ml debe corroborarse la dispersion, sino redirigir, podemos estar en un vaso.

- La inyeccion unica de 20-30 ml de AL generara una dispersion en U “U-SHAPE” (cefalico-caudal-posterior) que es suficiente para “bañar” el plexo

TECNICA DE PUNCION

- Si en la imagen no se corrobora este tipo de dispersion (U-shape) puede redirigirse la aguja hacia la ubicación de los 3 cordones haciendo inyecciones repetidas de 5-10 ml cada una

VIDEOS

BLOQUEO INFRACLAVICULAR ECOGUIADO

BLOQUEO INFRACLAVICULAR ECOGUIADO 1

BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL A NIVEL AXILAR ECOGUIADO

ANATOMIA La disposicion mas frecuente de los nervios con respecto a la arteria axilar es:

-N. mediano: supero-ant

-N. cubital: infero-ant

-N. radial: infero-post

-N. musculocutaneo: e/ el musculo biceps y el coracobraquial (lejos del resto del plexo)

Disposicion la cual veremos con el transductor

SUPERIORIzq en pantalla

INFERIORDer en pantalla

-Los nervios R,M y C se ven redondeados u ovalados hiperecoicos o en panal de abejas

-El N. musculocutaneo varia triangular,ovalado, aplanado, hipoecoico(cuando se presenta cerca de la arteria), hiperecoico(cuando se presenta mas alejado de la misma) o en panal de abejas

GENERALIDADES

-INDICACIONES: cirugias de codo, antebrazo y mano

- PROFUNDIDAD DE CAMPO:2-3 cm, encontraremos el paquete vasculonervioso a 1-2 cm

- Posicion: decubito dorsal, brazo a 90º, con flexion del codo

- Posicion inicial del transductor: a nivel del hueco axilar en eje corto a nivel dondeel pectoral mayor se inserta en el humero

- Se recomienda enfaticamente el uso de neuroestimulador

*Lo superior anatomico se reflejara en la izquierda de la pantalla

*Lo inferior se vera a la derecha

TECNICA DE PUNCION

- Se introducira la aguja en plano, desde el borde superior del transductor, veremos su ingreso por la izquierda de la pantalla

TECNICA DE PUNCION

-Se tratara primero(para no generar posteriormente artefactos) de dirigirnos hacia el nervio radial (1) (siempre corroborando con neuroestimulador) realizando una inyeccion inicial de 5-10ml envolviendo de AL al nervio, dando imagen de “dona”

Posteriormente redirigiremos la aguja hacia el nervio mediano(2) y cubital(3) donde repetiremos la accion anterior

-Por ultimo infiltraremos el

N. muculocutaneo(4)

TECNICA DE PUNCION

- Puede realizarse la infiltracion subcutanea para reforzar el nervio intercostobraquial y el braquial cutaneo interno via ecoguiada

TECNICA DE PUNCION

-CONSIDERACION:

* El abordaje cefalico en plano nos permite,generalmente, el abordaje a todas las estructuras nerviosas, en algunos casos el abordaje el N.radial se hace imposible por su posicion anatomica (tambien puede suceder con el N.cubital), lo cual nos obliga a realizar una 2da puncion por debajo del transductor

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BLOQUEO AXILAR ECOGUIADO 1

BLOQUEO AXILAR GUIADO POR U.S.