bloqueos miembro superior
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BLOQUEOS DE MIEMBRO SUPERIORSERGIO ESTEBAN GUT IÉRREZ V IDAL Y ALE JANDRA N IÑO J IMÉNEZRES IDENTES ANESTES IA Y MEDIC INA PER IOPERATORIAFUNDAC IÓN UNIVERS ITARIA S ANITAS
“Realizar un bloqueo regional es un ejercicio de Anatomía Aplicada”
Alon Winie
ANATOMIA DEL PLEJO BRAQUIAL
Raíces Ramos Anteriores del plexo pasan por detrás de la arteria vertebral
Se dirigen en dirección horizontal y lateral por las apófisis transversas vertebrales y convergen para formar los troncos
Distribución
Troncos – Divisiones
Aparecen divisiones en borde externo de 1ª costilla por detrás del tercio medio clavicular
Ramas Anteriores
Ramas Posteriores
NERVIOS COLATERALES SUPRAESCAPULARES
Divisiones y Fascículos F. Lateral
◦ Divisiones anteriores de troncos superior y medio
F. Medial◦ División anterior de tronco inferior
F. Posterior◦ Divisiones posteriores de los 3 troncos primarios
ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL
Lateral Posterior
Medial
Entre clavícula y proceso coracoides se ubica lateral a la arteria
A nivel del proceso coracoides se sitúan en su posición característica
Cordones
N. MedianoN. Músculo cutáneo
N. Radial
Vena axilar
N. Cubital
Ramos Terminales (N. Periféricos) y
N. Colaterales Subescapulares
Ramas Terminales del Plexo Braquial
Nervio Musculocutáneo
Nervio Musculocutáne
o Origen:
◦ Fascículo lateral del plexo braquial ◦ Recibe fibras de raíces C5-C7
Trayecto:◦ Nace en fosa axilar detrás de M. Pectoral
Menor, encima y lateral al nervio mediano y arteria axilar
◦ Oblicuo, abajo y lateral entra por y perfora M. Coracobraquial y sale en compartimiento anterior del brazo (entre bíceps y el braquial)
◦ Cruza eje del brazo de medial a lateral y perfora fascia braquial arriba de fosa del codo
◦ Termina en plano subcutáneo de parte anterolateral del antebrazo
Nervio Mediano
Origen Origen:
◦ Porción axilar del plexo braquial por 2 fascículos◦ Raíz medial del Nervio
Mediano ◦ Raíz Lateral del Nervio
Mediano◦ Unión delante arteria
Axilar y forman horquilla del mediano
Trayecto En la fosa axilar acompaña a la arteria axilar, penetra el brazo, desciende en sentido medial.
En la fosa del codo pasa por delante y medial a la articulación.
Sigue eje mediano del antebrazo, desciende hasta el túnel carpiano.
Llega a región palmar media donde se expande en ramos terminales
Nervio Cubital
Origen: En fascículo medial del plexo braquial al mismo tiempo que da la raíz medial del nervio mediano
Recibe fibras de C7, C8 y T1
Trayecto:Desde región axilar hasta palmaSigue región medial del brazo en la región posteriorDesciende por cara posterior de articulación del codoVuelve hacía parte anterior y medial del antebrazo y llega a región carpianaSe divide en 2 ramos terminales
Nervio Cutáneo Antebraquial Medial
Origen Nervio únicamente sensitivo que nace del fascículo Medial del plexo braquial
Medial y algo arriba del nervio cubital
Recibe fibras de C8-T1
Trayecto Nace en fosa axilar medialmente al N. Cubital.
Atraviesa parte inferior de fosa axilar y penetra en región anterior del brazo
Desciende medialmente hasta su bifurcación arriba de la interlínea del codo en 2 ramos (anterior y posterior)
Nervio Axilar (Circunflejo)
Origen Es un nervio mixto que es el nervio motor del Musculo deltoides
Se origina del Fascículo Posterior en la fosa axilar
Fibras proceden de C5-C6
Trayecto Origina en localización posterior por debajo del borde inferior del pectoral menor
Detrás de arteria axilar
Nervio pasa por debajo de articulación glenohumeral y llega a la región posterior
Termina en ramos musculares para el deltoides
Nervio Radial
Origen: Representa la continuación del Fascículo Posterior del Plexo Braquial luego del origen del Nervio Axilar
Fibras proceden de C5, C6, C7 y C8
Trayecto Nace en fosa axilar y termina arriba de la fosa del codo.
Atraviesa verticalmente la parte inferior de la fosa axilar
Alcanza la cara posterior del humero
Perfora tabique intermuscular lateral y aparece en cara anterolateral del brazo
E fosa del codo se divide en 2 ramas terminales
Distribución: Ramos Colaterales
1. N Cutáneo Braquial Posterior
2. Nervio de la cabeza Larga del
tríceps
3. Nervio de la cabeza medial del tríceps y ancóneo
4. N. De la cabeza lateral
del tríceps
5. Ramo cutaneo braquial lateral
inferior
6. Nervio del musculo
braquiorradial
7. Nervio del musculo extensor radial largo
del carpo
8. Nervio del braquial
Distribución: Ramos Terminales
Ramo superficial◦ Ramo lateral◦ Ramo intermedio◦ Ramo medial
Ramo profundo◦ Ramo muscular para el músculo extensor radial
corto del carpo◦ Ramo muscular para el supinador◦ Ramos posteriores◦ Ramos anteriores◦ Nervio interóseo antebraquial posterior
DISTRIBUCION CUTANEA DE LAS RAICES CERVICALES
Bloqueos de miembro superior
BLOQUEO INTERESCALENICO
Indicado en Cx de Hombro, codo, y brazo. Principalmente hombro.
Bloquea tronco superior y medio, tronco inferior suele ser incompleto, puede complementarse con bloqueo cubital.
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BLOQUEO INTERESCALÉNICO
Escaleno Anterior
Tubérculo anterior del proceso transverso C3-C6
Inserción cara superior 1o costilla
Escaleno Medio
Tubérculo posterior del proceso transverso C2-C7
Inserción 1a costilla, posterior al surco subclavio
Músculos escalenos
TECNICA - INTERESCALENICO Decúbito supino
Cabeza girada al lado contralateral a bloquear
Palpación borde posterior del esternocleidomastoideo (levantar la cabeza).
Surco interescalenico (posteroexterna al ecm)
Línea imaginaria del cricoides (C6) por donde discurre el plejo.
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TECNICA - INTERESCALENICO Habón subcutáneo
Aguja 4 cm (22 o 25 g)
Perpendicular a piel, Angulo 45° dirección caudal y posterior.
Profundizar hasta encontrar parestesia c5 c6. o respuesta al neuroestimulador. Una vez obtenida respuesta se fija aguja se inyecta solución anestésica
30 – 40 cc anestésico de acuerdo al bloqueo deseado
Punción y masaje para difusión del anestésico
.
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PASOS PARA BLOQUEO INTERESCALENICO.
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BLOQUEO INTERESCALÉNICO
Neuroestimulador
SemisentadoAguja: 25-50 mm0,8 mAMedial-caudal-20-30º posteriorAL: 30 cc
Axial oblicua
BLOQUEO INTERESCALÉNICO
Ultrasonido
Longitudinal
BLOQUEO SUPRACLAVICULARCx codo, antebrazo
y mano.
División proximal del
tronco distal.
Menor volumen de AL.
Brazo del pte
en cualquie
r posición
.
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TECNICA - ANATOMIA Agrupación vertical de troncos, encima de la primera costilla. Guardan relación cefálica y posterior con respecto a la arteria subclavia.
Paquete vasculonervioso debajo del 1/3 medio clavicular.
Costilla: barrera para la cúpula pleural.
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TECNICADecúbito supino.
Cabeza girada contralateral.
Brazo abducido, mano extendida, hacia rodilla homolateral, lo mas alejada posible.
Demarcación de puntos de referencia (1.5 – 2 cm por debajo del punto medio de la clavícula, en relación con el surco interescalenico)Punción aguja 22 G. 4 cm de longitud. Dirección caudal, medial y posterior, hasta obtener parestesia o respuesta motora.
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TECNICA Si se choca con la 1ra costilla, redireccionar de forma anterior y posterior hasta encontrar el plexo o la art. Subclavia.
La arteria proporciona gran ayuda. Si se encuentra, retirar la aguja e insertar en dirección posterioexterna para obtener respuesta motora.
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BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
Pleura
Escaleno medio
Primera costilla A.
Subclavia
V. Subclavi
a
Plexo braquial
Escaleno anteriorA.
carótida
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
Neuroestimulador
SemisentadoAguja: 50 mm0,8 mAAP 30º caudalSUPERFICIAL1-1,5 cmAL: 30 cc
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
ECM (cabeza clavicular)
Escaleno medio
Plexo braquial
Omohioideo
Escaleno Anterior
Primera costilla
Med
ial
Ultrasonido
BLOQUEO INFRACLAVICULAR. Anestesia del antebrazo y la mano.
Bloqueo a la altura de los fascículos
No se requiere ninguna posición especial del brazo.
Debe emplearse neuroestimulador preferiblemente.
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CONSIDERACIONES Cabeza medial de la clavícula
Proceso coracoides, musculo pectoral, art y vena subclavia y axilar.
Estimulación nerviosa: twitch en la mano a 0.2 – 0.3 mA.
Volumen de anestésico 30 – 45 ml
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TECNICA2 cm por
debajo del punto medio
del borde inferior de la
clavicula.
Direccion lateral con ayuda de
neuroestimulador.
Linea imaginaria de C6 hasta art
axilar facilita visualizacion del
trayecto del plexo.
Tecnica coracoidea: 2cm por debajo 2 cm por dentro de la
apofisis coracoides.
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TECNICA Decúbito supino
Cabeza al lado contralateral.
Ubicar sitio de punción
Aguja a 45° con respecto a la piel
Twicth pectoral, (1.5mA incialmente, disminuir hasta 0.3 mA)continuar avanzando hasta obtener twitch del plejo braquial. Usualmente 5 a 8 cm de profundidad.
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BLOQUEO INFRACLAVICULAR
Clavícula
Cordones del Plexo braquial
Pectoral
menor
Proceso coracoide
s
BLOQUEO INFRACLAVICULARNeuroestimulador
Semisentado2 cm caudal y medial proceso coracoidesAguja: 100 mm0,8 mAAP perpendicularAL: 40-50 cc
BLOQUEO INFRACLAVICULARPectoral mayor
Pectoral menor
A. AxilarPlexo braquial
L M
P
Ultrasonido- Medioclavicular
BLOQUEO INFRACLAVICULAR
Ultrasonido- Coracoideo
BLOQUEO AXILAR Mas utilizada, fiable, fácil y segura.
Bloqueo a nivel de ramos nerviosos terminales
Cirugía de antebrazo, codo y mano.
Recomendado para Cx ambulatoria, y en población pediátrica.
No es apropiado para cx de brazo u hombro.
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TECNICA – ASPECTOS ANATOMICOS
1. Art. Axilar es la mas relevante (ubicación de los nervios con respecto a esta).
2. Mediano por encima de la art. Cubital por debajo, radial por detrás.
3. Musculo pectoral
4. Musculo coracobraquial
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TECNICA Decúbito supino.
Brazo en Angulo recto con respecto al cuerpo, y flexión del codo a 90 °, dorso de la mano sobre la camilla.
Línea imaginaria de art axilar.
Habon fijando art axilar contra el humero con dedos índice y medio izq.
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TECNICA – localización con agujas
Parestesias con agujas de 2 cm de calibre 25 G. en cada parestesia inyectar 10 ml de anestésico local.
Neuroestimulador. Disminuye riesgo de neuropatía.
Aguja bisel hasta atravesar vaina aponeurótica (chasquido). Aspiración. Inyección 40 a 50 ml anestésico.
Transarterial: 40 a 50 ml por detrás de la arteria o 50 % anterior 50 % posterior. Mayor riesgo de inyección intravascular.
Infiltración en abanico 10 – 15 ml de solución anestesica.a cada lado de l a arteria.
Una vez completado el bloqueo el brazo se pone en aducción y pegado al costado del paciente para evitar compresión del flujo por la cabeza humeral.
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BLOQUEO AXILAR
BLOQUEO AXILARNeuroestimulador
Supino-abducción 80º Aguja: 50 mm0,8 mA4 puncionesAL: 40-50 cc
Músculocutáneo
Mediano UlnarRadial
BLOQUEO AXILAR
BicepsAA
VAMNUN
Triceps
Coraco-braquial
RN
Ultrasonido
BLOQUEOS DISTALES DEL PLEXO BRAQUIAL
NERVIO MEDIANOCodo y muñeca
Codo
Muñeca
NERVIO MEDIANOCodo- Ultrasonido
BA: Arteria braquial
NERVIO MEDIANOMuñeca- ultrasonido
NERVIO RADIALCodo y muñeca
Codo Muñeca
Codo- Ultrasonido
M. Braquial
Húmero
NERVIO RADIAL
NERVIO CUBITALCodo y muñeca
Codo
Muñeca
NERVIO CUBITALCodo- ultrasonido
Epicóndilo medial
Flexor prof dedos
NERVIO CUBITALMuñeca - ultrasonido
Flexor ulnar del carpo
Cúbito
Flexor sup dedos
Radio
GRACIAS