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Marzo 2007 Organiza Dirección

Dr. J. Carlos Tornero Tornero. Hospital Clínico Universtitario de Valencia.

Dr. Benigno Escamilla Cañete.

Hospital Clínico Universtitario de Valencia.

Dr. Vicente Roqués Escolar. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Empresas colaboradoras

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Autores

Dr. Luís Aliaga Font. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Centro Médico Teknon. BARCELONA.

Dr. F. Javier Belda Nacher.

Hospital Clínico Universitario. VALENCIA.

Dr. José De Andrés. Consorci Hospital General Universitari. VALENCIA.

Dr. Benigno Escamilla Cañete.

Hospital Clínico Universitario. VALENCIA.

Dra. Irene González Álvarez. Hospital Mar-Esperança (IMAS). BARCELONA.

Dr. Agustín Guerrí.

Hospital Francisco de Borja. Gandía. VALENCIA.

Dr. Jenaro Mañero. Corporació Sanitaria Par Taulí. Sabadell. BARCELONA.

Prof. Fco. Martínez Soriano.

Dpto Anatomía. Facultad de Medicina de Valencia. VALENCIA.

Dr. Josep Masdeu. Hospital de la Creu Roja. BARCELONA.

Dr. Vicente Roqués Escolar.

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. MURCIA.

Profra. Amparo Ruiz Torner. Dpto Anatomía. Facultad de Medicina de Valencia. VALENCIA.

Dr. Xavier Sala Blanch.

Hospital Clínic. BARCELONA.

Dr. Carlos Hugo Salazar. Hospital de Figueres. GIRONA.

Dr. J. Carlos Tornero Tornero.

Hospital Clínico Universitario. VALENCIA.

Prof. Alfonso Valverde. Dpto Anatomía. Facultad de Medicina de Valencia. VALENCIA.

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Índice de Temas 0. INDICE DE TEMAS 1-4 1. ANATOMÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR. PLEXO BRAQUIAL 5-15 Dr. Vicente Roqués 2. ABORDAJES INTERESCALÉNICO Y PARAESCALÉNICO DEL PLEXO BRAQUIAL 16-24 Dr. Josep Masdeu 3. ABORDAJES SUPRACLAVICULARES DEL PLEXO BRAQUIAL 25-44 Dr. Carlos Hugo Salazar, Dr. Wenceslao Espinosa 4. ABORDAJES DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL Y PROFUNDO 45-52 Dr. Jenaro Mañero 5. ABORDAJES INFRACLAVICULARES DEL PLEXO BRAQUIAL 53-67 Dr. Carlos Hugo Salazar, Dr. Wenceslao Espinosa 6. BLOQUEO AXILAR SELECTIVO Y CON PUNCIÓN ÚNICA 68-84 Dr. Vicente Roqués 7. ABORDAJE HUMERAL DEL PLEXO BRAQUIAL 85-91 Dr. Josep Masdeu 8. BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR 92-106 Dr. Benigno Escamilla 9. NEUROESTIMULACIÓN EN ANESTESIA DE PLEXO. CONCEPTOS BÁSICOS 107-118 Dr. José De Andrés

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10. BLOQUEOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR EN PEDIATRÍA 119-130 Dra. Irene González 11. ¿QUÉ BLOQUEOS PODEMOS HACER EN CIRUGÍA AMBULATORIA? 131-141 Dr. Agustín Guerri 12. TÉCNICAS DE IMAGEN. EL FUTURO DE LA ANESTESIA REGIONAL 142-148 Dr. Xavier Sala, Dr. José De Andrés

Dr. V. Roqués 5

ANATOMÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR.

EL PLEXO BRAQUIAL Dr. V. Roqués Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia

Introducción El conocimiento detallado de la anatomía proporciona al anestesiólogo, no solo la posibilidad de realizar determinadas técnicas, sino además mejorar sus resultados con un mínimo riesgo para el paciente. La indicación es, sin duda, muy dependiente la zona elegida para realizar el bloqueo del plexo braquial, así como las potenciales complicaciones que pueden surgir. En el tema que se desarrolla a continuación, realizaremos un análisis detallado del plexo braquial y sus relaciones con estructuras relacionadas, y que deben de ser conocidas por el anestesiólogo antes de realizar cada técnica.

Plexo cervical Antes de describir el recorrido del plexo braquial en todo su recorrido, realizaremos una descripción del plexo cervical, de cuyas ramas más inferiores procederán el plexo braquial. El plexo cervical debe ser tenido en cuenta por el anestesiólogo en aquellos bloqueados indicados para cirugía proximal de la extremidad superior, ya que la inervación sensitiva de la zona cutánea de la raíz del miembro depende de este. El plexo cervical está formado por las ramas anteriores de los nervios cervicales C1-C . De las ramas posteriores destacamos C4 1 (rama motora que inerva a los músculos rectos posteriores y oblicuo) y C2 o nervio occipital mayor o de Arnold (rama sensitiva que recibe la sensibilidad de la parte posterior occipital). Las ramas anteriores (PLEXO CERIVICAL) Se caracterizan por la formación de unas ASAS constituidas por las anastomosis de los diferentes segmentos. De C2 se origina un nervio que se bifurca en una rama superior, que se anastomosa con C1 y constituye el asa superior. Por su parte la rama inferior se anastomosa con C y forma el asa inferior. Los ramos anteriores de C3 4 formarán el nervio frénico, con frecuentes aportaciones de C y C . De C3 5 4 sale también una pequeña rama que se anastomosa con el plexo braquial. No obstante la porción más importante del plexo cervical es la porción superficial o “PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL”. A través del punto de Erb (coincidente con el corte de la línea de Winnie con el músculo esternocleidomastoideo (ECM)), localizado en la mitad del punto medio posterior del músculo esternocleidomastoideo, dando cuatro ramas relevantes. Procedente de C3 y rodeando el músculo ECM encontramos el músculo transverso del cuello que se dividirá en ramo superior e inferior e inervan la zona cutánea anterior del cuellos (zona supra e infrahioidea). De C -C surge el nervio auricular mayor, para dirigirse hacia arriba y recoger la sensibilidad 2 3

Dr. V. Roqués 6

de parte del pabellón auricular. También de C -C2 3 se origina el nervio occipital menor que inerva la zona del occipucio. Finalmente y dirigiéndose en un sentido caudal se originan los ramos supraclaviculares. El ramo supraclavicular lateral inerva la zona cutánea deltoidea y acromion. El ramo intermedio inerva la zona anterior del tórax hasta la 4 costilla y el medial que reciben la sensibilidad de la parte medial del tórax, manubrio esternal y articulación esternoclavicular.

Fig. 1 y 2. Anatomía del plexo cervical profundo y superficial.

Plexo Braquial

Desde un punto de vista anestésico, el plexo braquial puede dividirse en tres zonas bien diferenciadas sobre las que puede abordarse el plexo braquial según la indicación. Esquematizando el plexo braquial, podremos dividirlo en SUPRACLAVICULAR (troncos), INFRACLAVICULAR (fascículos) y AXILAR/DISTAL (nervios periféricos). La inervación de la extremidad superior procede de las ramas anteriores de los nervios espinales cervicales C -C y una parte de la rama ventral de T5 8 1. Las fibras sensitivas, motoras y vegetativas constituyen un “complejo anastomótico” que recibe el nombre de PLEXO BRAQUIAL. RECORRIDO SUPRACLAVICULAR DEL PLEXO BRAQUIAL La constitución del plexo braquial es muy variable entre individuos e incluso asimétrica en el mismo individuo, pudiendo participar en este de C -T4 2. No obstante, lo mas habitual (70% de los casos), es que el plexo braquial se origine en C5, tras recibir una pequeña aportación de C , y se fusiona con C , cerca del borde medial del músculo escaleno medio 4 6

Dr. V. Roqués 7

para formar el TRONCO PRIMARIO SUPERIOR. C7 se mantiene independiente constituyendo en si mismo el TRONCO PRIMARIO MEDIO y la unión de C con T8 1 constituirán el TRONCO PRIMARIO INFERIOR. Fig. 3. Anatomía supraclavicular

del plexo braquial. Troncos superior medio e inferior.

RAMAS COLATERALES SUPRACLAVICULARES.

Para describir las distintas ramas que se originan en el plexo braquial se han hecho varias clasificaciones. En este tema se describen en un sentido descendente para facilitar su comprensión.

Fig. 4. Ramas colaterales del plexo braquial en todo su recorrido.

El N. DORSAL DE LA ESCÁPULA se

desprende de C5, perfora el músculo escaleno medio situándose sobre el músculo escaleno posterior para inervar los músculos elevador de la escápula, romboides y, ocasionalmente, serrato anterior y posterosuperior. El N. TORÁCICO LARGO se forma de las ramas anteriores de C -C5 7. Siguiendo un trayecto vertical en sentido caudal hasta inervar al músculo serrato anterior. De la zona anterior y proximal del tronco superior se desprende el N. SUBCLAVIO que se dirige con dirección anterior, sobre el músculo escaleno anterior para inervar el M. Subclavio y en ocasiones dar el nervio frénico accesorio. También del tronco superior pero de su zona posterior se desprende el N. SUPRAESCAPULAR siguiendo un trayecto lateral y dorsal hasta la escotadura de la escápula para inervar el músculo supraespinoso, infraespinoso y además (muy importante para cirugía del hombro) inerva la cápsula articular posterior.

Fig. 5. Ramas terminales del plexo braquial supraclavicular.

Dr. V. Roqués 8

RECORRIDO INFRACLAVICULAR DEL PLEXO BRAQUIAL

De los troncos se desprenden unas divisiones anteriores y otras posteriores para constituir los FASCÍCULOS, que reciben su nombre según la relación topográfica con la arteria subclavia. El FASCÍCULO LATERAL se constituye por la unión de las divisiones anteriores de los troncos superior y medio, el FASCÍCULO POSTIOR de la unión de las ramas posteriores de los troncos y el FASCÍCULO MEDIAL de la división anterior del tronco inferior.

Fig. 6. Anatomía del plexo braquial

infraclavicular. Fascículo lateral, posterior y medial.

RAMAS COLATERALES INFRACLAVICULARES.

El N. SUBESCAPULAR suele estar formado por dos ramas, una proximal y otra distal, inervando el m. subescapular y m. redondo menor. El N. TORACODORSAL que se dirige caudalmente, sobre le músculo subescapular, para inervar el músculo dorsal ancho. El N. PECTORAL MEDIAL, que emerge del fascículo medial a nivel de la clavícula, siguiendo un trayecto oblicuo en dirección inferior y medial para inervar el músculo pectoral mayor y menor. El N. PECTORAL LATERAL se desprende del fascículo lateral situándose medial respecto al N. pectoral medial, anastomosándose con él y proporcionando la misma inervación.

El N. CUTÁNEO ANTEBRAQUIA MEDIAL o ACCESORIO DEL BRAQUIAL CUTÁNEO INTERNO se origina en el fascículo medial. Atraviesa el hueco axilar en el interior del compartimento perivascular axilar, y sigue el trayecto de la vena basílica, por la zona medial del brazo para recoger la sensibilidad de la zona mas medial del antebrazo. El N. BRAQUIAL MEDIAL o BRAQUIAL CUTÁNEO INTERNO emerge del fascículo medial y suele recibir fibras de T2 (N. INTERCOSTOBRAQUIAL). Se introduce en la axila a través de la grasa axilar para finalmente recoger la sensibilidad de la zona cutánea braquial medial. El N. AXILAR o CIRCUNFLEJO nace del fascículo posterior a nivel axilar y por delante del músculo subescapular. Atraviesa el cuadrilátero humerotricipital haciéndose posterior. Proporciona las ramas motoras para los músculos redondo menor, deltoides.

Fig. 7. Ramas terminales del plexo braquial infraclavicular

Dr. V. Roqués 9

Recoge la sensibilidad de la cápsula glenohumeral y piel de la zona deltoidea (N. CUTÁNEO BRAQUIAL LATERAL SUPERIOR).

Fig. 8 y 9. Ramas terminales del plexo braquial infraclaviculares.

N. braquial cutáneo lateral

N. Antebraquial cutáneo lateral

RECORRIDO AXILAR Y DISTAL DEL PLEXO BRAQUIAL

A este nivel el plexo braquial se haya ya dividido en todas sus ramas terminales. Fig. 10. Anatomía del plexo braquial a nivel axilar.

Dr. V. Roqués 10

N. MUSCULOCUTANEO

Nervio Terminal del fascículo lateral (C5-C7). Tras separarse de este, atraviesa el músculo coracobraquial, situándose posteriormente entre este y el bíceps braquial. Es motor en el brazo, inervando los músculos bíceps braquial y braquial, húmero y porción anterior de la articulación del codo. En la región medial del brazo suele haber una anastomosis variable con el nervio mediano. Emerge lateral al tendón del músculo bíceps, atravesando la fascia braquial y haciéndose superficial. Esta rama distal del nervio musculocutáneo es puramente sensitiva y recoge la sensibilidad de la zona cutánea lateral del antebrazo (N. CUTÁNEO ANTEBRAQUIAL LATERAL). N. MEDIANO

Nace en la axila, entre los nervios musculocutáneo y cubital. Está constituido en un 50% por un componente del fascículo lateral y en el otro 50% por el fascículo medial. Desciende verticalmente en el interior del compartimento vasculonervioso del brazo, centralmente respecto a la arteria axilar. Este nervio llega al antebrazo por la zona del canal bicipital interno, acompañando a la arteria humeral. Tras pasar por la cara anterior de la flexura del codo se sitúa entre los músculos flexor superficial y profundo de los dedos. No es raro que exista una pequeña comunicación entre los nervios cubital y mediano (anastomosis de Martin-Gruber). A nivel del tercio distal del antebrazo se sitúa medialmente respecto a los tendones del flexor radial del carpo y flexor largo del pulgar, y lateralmente respecto a los tendones del flexor superficial de los dedos y palmar largo. Es en esta zona donde emite la rama palmar del nervio mediano, tras introducirse en el túnel del carpo. A la salida del túnel carpiano se originan los diferentes ramos que forman los nervios digitales palmares comunes, que posteriormente darán los nervios digitales palmares propios.

Fig.12. Inervación motora del nervio

mediano

Fig.11. Nervios mediano y cubital a nivel distal.

Dr. V. Roqués 11

N. CUBITAL

Se origina en la axila, del fascículo medial. Sigue un trayecto vertical en el interior del compartimento vasculonervioso medial del brazo, dorsal respecto a la arteria axilar. Al llegar al codo se introduce en el canal epitrocleo-olecraniano, pasando por debajo de la arcada, de Osborne, Proporcionando inervación para la articulación del codo. Ya en el antebrazo, sigue un trayecto paralelo al eje del antebrazo situándose por debajo del flexor cubital del carpo. Ya en la muñeca se sitúa medialmente al paquete vascular cubital, descansando sobre el fascículo profundo del retináculo flexor (canal de Guyon). En este canal se dividirá en dos ramas, una profunda motora dando inervación a todos los músculos de la eminencia hipotecar e interóseos palmares, dorsales y lumbricales. La rama superficial sensitiva será el origen del nervio digital palmar común que a su vez dará los nervios digitales palmares propios.

Fig.13. Inervación motora del nervio cubital

Fig.14. Anatomía a nivel del codo del nervio cubital.

N. RADIAL

Proviene del fascículo posterior del plexo braquial, y desde la axila sigue un trayecto

caudal y lateral hacia la región posterior del brazo. Cruza diagonalmente el brazo, inervando el músculo tríceps y ancóneo. En la región del codo, lo encontramos en la profundidad del canal bicipital lateral. En este canal se dividirá en dos ramas, una motora profunda que atraviesa el músculo supinador por la llamada arcada de Froshe y, rodeando al radio, se vuelve posterior. A su salida, da dos ramas motoras para todos los músculos extensores del compartimento posterior del antebrazo. La rama superficial sensitiva sigue el trayecto del

Dr. V. Roqués 12

músculo braquiorradial en su aponeurosis, acompañando a la arteria radial. A aproximadamente 5 cm de la muñeca se hace superficial y dorsal, acabando en varios ramos terminales superficiales llamados nervios digitales dorsales. Los territorios de inervación cutánea, muscular y ósea se ve reflejada en la siguiente figura. Fig.15. Anatomía distal de la rama superficial sensitiva del nervio radial

Fig.16. Inervación motora del nervio

radial.

Cubital MedianoAxilar

Supraescapular Radial Musculocutáneo Antebraquial lat. Braquial lat.

Fig.17. Territorios sensitivos cutáneos, musculares y óseos del plexo braquial.

Dr. V. Roqués 13

Bibliografía

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3- Wikinski JA, Bollini C. Complicaciones neurológicas de la anestesia regional periférica y central. Buenos Aires. Panamericana; 1999.

4- Netter FH. Atlas de anatomía humana. Barcelona; Masson; 1996

Dr. V. Roqués 14

Notas

Dr. V. Roqués 15

J. Masdeu 16

ABORDAJES INTERESCALÉNICO Y PARAESCALÉNICO EL LEXO

BRAQUIAL Dr. Josep Masdeu

Hospital de la Creu Roja. BARCELONA

Introducción

El nombre de los abordajes en los bloqueos periféricos viene determinado por distintas razones: Punto de inserción de la aguja, (bloqueo posterior, bloqueo lateral). Zona de administración del anestésico, (bloqueo interescalénico, bloqueo axilar). Relaciones anatómicas cercanas, (bloqueo supraclavicular, bloqueo infraclavicular).

El espacio interescalénico, está delimitado por los músculos escaleno anterior y medio, se inicia en la tercera vértebra cervical y llega hasta la primera costilla, abarca por tanto una zona supraclavicular y una zona infraclavicular.

Las ramas anteriores de los nervios espinales C5, C6, C7, C8 y D1 con aportaciones variables de las ramas anteriores de C4 y D2, se unen y se separan entrecruzándose, dando lugar al plexo braquial.

El plexo braquial inicia su formación con los troncos superior, medio e inferior, que se sitúan por este orden en el interior del espacio interescalénico, pero debido a la lordosis de la columna cervical el tronco superior queda en una posición más anterior y el tronco inferior más posterior.

El abordaje interescalénico y paraescalénico hace referencia a la entrada en este espacio situado entre los músculos escalenos, pero la aproximación puede realizarse por distintas vías.

Fig. 1. Anatomía del espacio interescalénico.Tronco superior, medio e inferior.

J. Masdeu 17

Vías de abordaje VÍA LATERAL

El abordaje clásico descrito por Winnie se realiza por vía lateral, a nivel de la sexta vértebra cervical, utilizando como referencia el cartílago cricoides1. El paciente se sitúa en posición de decúbito supino con el brazo extendido y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Para identificar el surco interescalénico, se desliza el dedo desde el músculo esternocleidomastoideo hacia la parte posterior palpando el vientre del músculo escaleno anterior, una vez localizado se pide al paciente que inspire profundamente con lo cual se contraen los músculos escalenos y se percibe con mayor claridad. La inserción de la aguja debe dirigirse en sentido caudal y ligeramente posterior, nunca de manera perpendicular.

La técnica de Meier es una variación que consiste en situar el punto de punción más craneal (1-2cm) y dirigir la aguja más tangencial favoreciendo la introducción de un catéter. 2

La técnica de Borgeat sitúa el punto de punción más caudal entre (0’5-1cms), con la dirección de la aguja tangencial buscando el tronco medio. 3

La técnica perivascular subclavia, es otra variación donde la aguja también se introduce tangencialmente pero en este caso el punto de punción se sitúa en la parte inferior del surco interescalénico. 1

Las técnicas paraescalénicas abordan el espacio interescalénico 2-3cms por encima de la clavícula (nivel C7), introduciendo la aguja en sentido anteroposterior. Existe la posibilidad de introducir un catéter, pero redirigiendo la aguja en dirección a la axila siguiendo el trayecto del plexo. 4, 5

Un estudio reciente con R M demuestra que la aproximación lateral clásica,

es la técnica con mayor riesgo de penetrar en el canal medular a través de un agujero de conjunción.6 Fig. 2. Referencias para la punción.

1.Rama esternal del musc. ECM

2.Rama Clavicular del musc. ECM 3.Musc. Escaleno Anterior

4.Musr. Escaleno. Medio

4 6

5.Clavícula 1 4 1 6.Plexo braquial

5 3 2 3 2 5

J. Masdeu 18

VÍA POSTERIOR

Los músculos escalenos se originan en las apófisis transversas de las vértebras cervicales, con lo cual el espacio interescalénico se identifica con el espacio paravertebral y puede abordarse por vía posterior.

Esta técnica fue descrita por Kappis y propuesta nuevamente por Pippa utilizando neuroestimulador. El punto de punción se sitúa 3cms lateral a la apófisis espinosa de C6, la aguja se introduce perpendicularmente hasta contactar con la apófisis transversa y se avanza por debajo de esta (máximo 2cms) hasta encontrar la respuesta motora correspondiente al plexo braquial. 7,8

La técnica de Boezaart sitúa el punto de punción más externo, exactamente

en el vértice de la V formada por los músculos trapecio y elevador de la escápula, dirigiendo la aguja treinta grados en dirección medial y con una inclinación caudal hacia la fosa supraesternal. 9 VÍA ANTERIOR

La técnica interesternocleidomastoidea de Pham-Dang, sitúa el punto de punción en la porción interna del haz clavicular del músculo esternocleidomastoideo, 3cms por encima de la escotadura esternal, dirigiendo la aguja en dirección al punto medio clavicular. 10

La técnica interescalénica perivascular medial de Alemanno, sitúa el punto

de inserción en el punto medio clavicular a 35mm por fuera del pulso de la arteria subclavia, utiliza como referencias óseas el punto medio de la clavícula, la apófisis espinosa de C7 y la unión esterno-clavicular. 11

1/2

C7

Esterno-clavicular

Fig. 3. Vía lateral de abordaje del plexo braquial

J. Masdeu 19

Métodos de aproximación

Electroneuroestimlación y ultrasonografia son dos métodos que pueden complementarse para la correcta localización de los nervios periféricos. Comparativamente ambos ofrecen ventajas e inconvenientes: La ultrasonografia nos ofrece una imagen en tiempo real que permite ver los vasos sanguíneos, los nervios y la distribución del anestésico a su alrededor; pero es un método complejo con una curva de aprendizaje alta y con un coste significativo. TÉCNICA DE NEUROESTIMULACIÓN

De los tres troncos nerviosos que ocupan el espacio interescalénico, dos se encuentran a nivel supraclavicular mientras que el tronco inferior se sitúa infraclavicular. Esta disposición junto con la presencia de la arteria subclavia y en ocasiones de un músculo escaleno atrófico, explica la dificultad en obtener respuestas del tronco inferior y el fracaso en su bloqueo. La búsqueda de la estimulación del tronco inferior que nos proporcionaría una respuesta motora cubital, no debe intentarse por esta vía porque supone un aumento del riesgo de punción pleural. Las respuestas motoras del tronco superior y del tronco medio, son igualmente efectivas para el bloqueo de ambos.

El abordaje interescalénico es efectivo para la zona más craneal del plexo braquial y por ello su indicación principal es la anestesia de la parte más proximal de la extremidad superior, el hombro. RESPUESTAS MOTORAS:

Contracción del trapecio Aguja colocada demasiado posterior Elevación de la escápula

Contracción del diafragma Aguja colocada demasiado anterior Contracción músculos del cuello

Contracción pectoral Aguja colocada correctamente Contracción deltoides

Contracción músculos del brazo, antebrazo y mano

Efectos secundarios y Complicaciones Difusión neuroaxial: Epidural, se produce bloqueo de ambas extremidades Bloqueo espinal total: La pérdida de conciencia, el paro respiratorio y el colapso cardiovascular pueden aparecer de inmediato

J. Masdeu 20

Punción vascular: Si es arterial, la sintomatología: convulsiones y/o pérdida de conciencia se presentan de inmediato. 12

Bloqueo del nervio frénico: Por difusión craneal, se produce en el 100% El nervio frénico pasa por delante del músculo escaleno anterior donde puede lesionarse y producir una parálisis permanente del hemidiafragma Bloqueo del ganglio estrellado: Produce un síndrome de Claude- Bernard- Horner Bloqueo del nervio recurrente: Produce una paresia transitoria de la cuerda vocal que se manifiesta por disfonía, pero puede ocasionar insuficiencia ventilatoria grave, si existe lesión de la cuerda contralateral. Es más frecuente en el lado derecho por su disposición anatómica. Reflejo de Bezold-Jarisch: Taquicardia seguida de: Bradicardia grave + Hipotensión.

Se produce por una disminución del retorno venoso, junto con la activación del sistema simpático debido a la administración de adrenalina. Se presenta principalmente en pacientes colocados en sedestación. Se previene con la administración de líquidos y atropina, la administración de un β-bloqueante en la fase precoz cuando inicia la taquicardia, puede ser efectiva.

Lesión neurológica local: Se produce de modo similar a otros bloqueos periféricos en 0’4%. Hipo mantenido por lesión parcial del nervio frénico. 13

Paro cardíaco: Se han publicado dos casos. 14, 15

Complicaciones debidas al catéter: Déficit sensitivo y motor de la extremidad inferior por migración epidural

16-20 Derrame pleural y atelectasia del lóbulo inferior por migración interpleural.

Dosificación anestésicos locales

Bupivacaína 0’5%

Dosis única 0‘4-0’5ml/Kg ≈30ml-35ml Ropivacaína 0’5%-0’75% Mepivacaína 1’5%

Perfusión 5-10ml/h Ropivacaína 0’2%

Bolus ACP

2-3ml Tiempo de cierre 30-60min

J. Masdeu 21

Bloqueos complementarios

1. Bloqueo del plexo cervical superficial infiltración subcutánea en el punto de Erb

2. Bloqueo del nervio espinal, respuesta motora contracción del trapecio 3. Bloqueo intercostobraquial infiltración a nivel axilar 4. Infiltración subcutánea a nivel posterior por la participación de los nervios

D2 y D3.

Recomendaciones

Cuando utilicemos una técnica de neuroestimulación debemos mantener el neuroestimulador en marcha durante la administración de anestésico para descartar la inyección endovascular. Realizar siempre una dosis test como método de seguridad. La inyección debe ser lenta con repetidas aspiraciones y debe detenerse cuando observemos presión excesiva o dolor intenso.

Conclusiones

Los bloqueos interescalénicos son bloqueos paracentrales que requieren mayor precaución por la posibilidad de complicaciones potencialmente graves. Son la técnica de elección para cirugía del hombro, con un mayor grado de eficacia demostrado. Es efectivo en el tratamiento del dolor neuropático del plexo braquial.21

Están contraindicados de manera específica, en los pacientes con patología respiratoria grave y en los pacientes con parálisis de la cuerda vocal contralateral. No se debe realizar un bloqueo bilateral.

Bibliografía 1.-Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 1970; 49: 455-66. 2.-Meier G, Bauereis C, Heinrich C. Der interscalenäre Plexuskatheter zur Anästhesie und postoperativen Schmerztherapie: Erfahrungen mit einer modifizierten Technik. Der Anaesthesist 1997;46:715-719

J. Masdeu 22

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J. Masdeu 23

Notas

J. Masdeu 24

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 25

ABORDAJES SUPRACLAVICULARES DEL PLEXO BRAQUIAL

* Dr. Carlos H. Salazar Z. y Dr. Wenceslao Espinosa S.**

*Hospital de Figueras, Gerona **Clínica de Nostra Senyora del Remei, Barcelona

Nota sobre el contenido de la parte de bloqueo supra e infraclavicular del plexo braquial: Con frecuencia se expresan opiniones particulares como nota o nota de los autores que son el resultado de su experiencia clínica y conocimiento sobre el tema; de ninguna manera están desvirtuando o desautorizando puntos de vista y opiniones diferentes a los mismos. Este campo es amplio, está en constante evolución y tiene diversos puntos de vista. Las imágenes han sido realizadas por los autores excepto donde se especifique su autoría.

Introducción histórica

La primera descripción de esta técnica fue hecha por Kulenkampff en 1911. Posteriormente ha habido numerosas modificaciones, tanto en las referencias anatómicas como en la dirección de la aguja, buscando más efectividad y menores complicaciones. Bonica destacó en el estudio de esta técnica y en 1949 describió una variante propia. Durante gran parte del siglo XX (años 30-40-50) fue el bloqueo del plexo más utilizado. La neuroestimulación y, sobretodo, la ultrasonografía han reactivado su utilización en los últimos años

Anatomía Plexo braquial: Ver figuras 1 y 2

Aporta la inervación motora, sensitiva y gran parte de la autonómica del miembro superior. El componente sensitivo implica dermatomas (piel y subcutáneo), miotomas (músculos, tendones, fascias...) y esclerotomas (huesos, articulaciones, inserciones de tendones...).

Está formado por los ramos primarios anteriores o ventrales de las raíces de los nervios espinales C5-C6-C7-C8-T1, con variables aportaciones de C4 y T2. Estos ramos primarios anteriores salen por los agujeros intervertebrales y se dirigen hacia abajo, hacia adelante y lateralmente. Cursan en el cuello entre los músculos escalenos anterior y medio (trayecto interescalénico) donde se unen para formar tres troncos (troncos primarios):

C5-C6: tronco superior C7: tronco medio C8-T1: tronco inferior.

Sitio del bloqueo interescalénico y sus variantes En este trayecto se debe tener en cuenta: · El tronco inferior: Tiene una disposición casi horizontal, de tal manera que la arteria subclavia (ver más abajo) le pasa por delante y lo cubre parcialmente. · Los músculos escalenos: Se originan en las apófisis transversas de las primeras vértebras cervicales y se insertan en la parte anterior de la cara superior de la primera costilla. Entre la inserción del escaleno anterior y el medio pasa la arteria subclavia.

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Los tres troncos del plexo llegan junto con los músculos escalenos a la cara superior de la primera costilla y entran en contacto con la

D. anteriores: · De tronco superior y medio fascículo lateral · De tronco inferior fascículo medial D. posteriores: fascículo posterior

Fig. 1a: Esquema del PB Fig. 1b Relaciones anatómicas Fig. 1c Fascia TS: Tronco superior; TM: T medio; TI: T inferior; SE: Supraescapular FL: Fascículo lateral; FP: F posterior; FM: F medial; PM: Pectoral menor MC: Musculocutáneo; A: Axilar; R: Radial; M: Mediano; U: Ulnar (cubital); CAM: Cutáneo antebraquial medial; CBM: Cutáneo braquial medial. En gris los nervios colaterales del plexo (SE: supraescapular; SES y SEI: subescapular superior e inferior) Nota: En la figura 1b la arteria impide ver al fascículo posterior Figura 1c Modificado de Anestesia Regional Hoy. Serradell A y Madeu J. Bloqueo axilar del plexo braquial en Aliaga et al (editores) P. Permayer, Barcelona 2001

cara posterolateral de la arteria subclavia. Sitio del BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

En este trayecto se debe tener en cuenta: · La arteria subclavia, que viene del tórax, pasa sobre la cara superior de la primera costilla y prosigue por debajo del tercio medio de la clavícula hacia el brazo. · Adyacente al borde medial o interno de la costilla está la cúpula pleural.

Aproximadamente en el borde externo de la primera costilla cada tronco se divide en una rama anterior y otra posterior. Estas divisiones son muy cortas, miden pocos milímetros, inmediatamente se fusionan para formar tres fascículos (troncos secundarios) que se colocan alrededor de la arteria. Las divisiones separan la inervación de los componentes extensores (posteriores o dorsales) de los flexores (anteriores o ventrales) de la extremidad superior:

Nervios flexores

Sitio de algunas variantes de BLOQUEO SUPRACLAVICULAR y de algunas de INFRACLAVICULAR

La arteria subclavia toma el nombre de arteria axilar al pasar por debajo del tercio medio

de la clavícula. Los tres fascículos la acompañan y se organizan a su alrededor ocupando su cara lateral (fascículo lateral o latero-superior), su cara medial (fascículo medial o ínfero-medial) y su cara posterior (fascículo posterior). El conjunto de fascículos y arteria cursa hacia el brazo desde el borde posterior y la cara inferior del tercio medio de la clavícula, pasando por detrás (posteriormente) de los músculos pectorales y subclavio, hasta el borde lateral o externo del m pectoral menor. Este trayecto infraclavicular puede ser llamado “axilar alto” pues anatómicamente ya es trayecto axilar.

para la parte anterior de la extremidad (por ejemplo, los n. mediano y cubital)

Nervios extensores para la parte posterior de la extremidad (por ejemplo, los n radial y axilar)

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Sitio de la mayoría de las variantes del bloqueo INFRACLAVICULAR

Cerca del borde externo del pectoral menor, empiezan a formarse los nervios definitivos de la extremidad superior. Los primeros en hacerlo son el nervio musculocutáneo, el nervio axilar y los nervios cutáneos internos braquial y antebraquial. Una vez pasado el borde lateral del pectoral menor ya se han formado todos los nervios definitivos de la extremidad. Corresponde al resto del trayecto axilar del plexo. De manera esquemática, la arteria axilar está acompañada por arriba (superiormente) por el nervio mediano, por detrás (posteriormente) por el nervio radial y por abajo (inferiormente) por el nervio cubital y los cutáneos internos. Sitio del BLOQUEO AXILAR En este trayecto axilar se deben tener en cuenta algunas particularidades:

· El nervio musculocutáneo y el nervio axilar dejan el paquete del plexo precozmente y difícilmente quedan cubiertos por el bloqueo axilar. Deben de ser bloqueados de manera independiente. En la axila el nervio intercostobraquial, rama sensitiva cutánea de T2, se aproxima al

plexo y con frecuencia hace anastomosis con el cutáneo braquial interno, sin embargo, ésta puede no producirse o haber un intercostobraquial accesorio. Es importante tenerlo en cuenta en cualquiera de los bloqueos del plexo braquial y verificar la sensibilidad cutánea más proximal en la cara medial del brazo. Nervios definitivos de la extremidad superior (y raíces que los forman): Figuras 1 y 2

- N. musculocutáneo (C5-C6) del fascículo lateral. Motor y sensitivo. Inerva los mm bíceps braquial, braquial y coracobraquial. Termina como el n cutáneo antebraquial lateral que da la sensibilidad de la piel lateral del antebrazo.

- N. mediano ([C5-]C6-C7-C8-T1) formado por un componente del fascículo lateral y otro del fascículo medial que abrazan la arteria axilar y se unen por delante de la misma. Es motor y sensitivo. Inerva los músculos flexores de la mitad lateral del carpo, la palma y los dedos. Da la sensibilidad a la parte lateral de la cara anterior de la mano incluyendo los dedos I, II, III y la mitad lateral del IV. También incluye la sensibilidad de la cara posterior y distal de los dedos II, III y la mitad lateral del IV.

- N. Cubital ([7-]C8-T1) del fascículo medial. Motor y sensitivo. Inerva los músculos intrínsecos de la mano y los flexores de la mitad medial del carpo, la palma y los dedos. Da la sensibilidad anterior y posterior de la mitad medial de la mano, es decir, el dedo V y la mitad medial del IV.

- N. cutáneo braquial interno (C8-T1-T2*) y N. cutáneo antebraquial interno (C8-T1) del fascículo medial. Sólo son sensitivos. Dan la sensibilidad de la piel de la cara medial del brazo y antebrazo respectivamente. * T2→ N. Intercostobraquial: NO forma parte del plexo. Con frecuencia hace anastomosis con el n cutáneo braquial interno.

- N. radial (C5-C6-C7-C8[-T1]) del fascículo posterior. Motor y sensitivo. Inerva el m tríceps, el m braquioradial y todo el componente extensor del antebrazo, la mano y los dedos. Da la sensibilidad de la cara posterior del brazo, del antebrazo y de la parte lateral de la cara posterior de la mano con la excepción de la mitad distal de los dedos II, III y la mitad lateral del IV.

- N (circunflejo) axilar (C5-C6) del fascículo posterior. Motor y sensitivo. Inerva los mm deltoides y redondo menor. Da la sensibilidad de la piel que cubre el m deltoides en la parte externa y proximal del brazo.

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Fig. 2 INERVACIÓN SENSITIVA DEL M SUPERIOR Cutánea (expresión de dermatomas), Muscular (expresión de miotomas) y Ósea (expresión de esclerotomas) A: Axilar (ocre); R: Radial (rojo); MC: Musculocutáneo (verde); M: Mediano (morado); U: Cubital (amarillo); CAM: Cutáneo ante-braquial medial (rosa claro); CBM: Cutáneo braquial medial + Intercostobaquial (rosa oscuro) Diseñado a partir de: Brown D L. Atlas of Regional Anesthesia, 2nd ed. Philadelphia, PA, W.B.Saunders Co 1999

Nota 1: La descripción pormenorizada de la inervación muscular específica de cada nervio queda fuera del alcance de la presente revisión pero se menciona lo más destacado. Nota 2: En general, la inervación motora de un grupo muscular implica la inervación sensitiva del mismo. Nota 3: La inervación

Resumen de las RESPUESTAS MOTORAS a la Resumen de las RESPUESTAS MOTORAS a la NEUROESTIMULACIÓN de cada nervio NEUROESTIMULACIÓN de cada nervio

- N Axilar: Abducción de hombro por contracción del m deltoides - N Axilar: Abducción de hombro por contracción del m deltoides - N Musculocutáneo: Flexión codo + supinación antebrazo por contracción de los

mm braquial (principal flexor), bíceps braquial (principal supinador) y coracobraquial. - N Musculocutáneo: Flexión codo + supinación antebrazo por contracción de los

mm braquial (principal flexor), bíceps braquial (principal supinador) y coracobraquial. - N Radial: Extensión del codo (m tríceps braquial) y supinación antebrazo (mm

supinadores) + extensión del carpo + extensión del metacarpo + extensión de dedos (mm extensores que se originan en el antebrazo).

- N Radial: Extensión del codo (m tríceps braquial) y supinación antebrazo (mm supinadores) + extensión del carpo + extensión del metacarpo + extensión de dedos (mm extensores que se originan en el antebrazo).

- N Mediano: Pronación del antebrazo (mm pronadores) + flexión y abducción radial del carpo (m flexor radial del carpo) + flexión y abducción del pulgar + flexión de los dedos I-III + flexión distal de los dedos (por los mm flexor superficial y parte del profundo de los dedos y abductor del pulgar).

- N Mediano: Pronación del antebrazo (mm pronadores) + flexión y abducción radial del carpo (m flexor radial del carpo) + flexión y abducción del pulgar + flexión de los dedos I-III + flexión distal de los dedos (por los mm flexor superficial y parte del profundo de los dedos y abductor del pulgar).

- N Cubital: Flexión + abducción cubital del carpo (m flexor cubital del carpo) + flexión de los dedos IV-V (parte del m flexor profundo de los dedos) + aducción del pulgar y del meñique (mm aductores y flexores de pulgar y meñique) + separación y unión de dedos entre sí (por mm intrínsecos de la mano).

- N Cubital: Flexión + abducción cubital del carpo (m flexor cubital del carpo) + flexión de los dedos IV-V (parte del m flexor profundo de los dedos) + aducción del pulgar y del meñique (mm aductores y flexores de pulgar y meñique) + separación y unión de dedos entre sí (por mm intrínsecos de la mano).

- N Cutáneo braquial medial (Braquial Cutáneo Interno): Sólo es sensitivo. - N Cutáneo braquial medial (Braquial Cutáneo Interno): Sólo es sensitivo. - N Cutáneo antebraquial medial (Antebraquial Cutáneo Interno): Sólo es sensitivo. - N Cutáneo antebraquial medial (Antebraquial Cutáneo Interno): Sólo es sensitivo. - N Cutáneo antebraquial lateral (Antebraquial Cutáneo Externo): Sólo sensitivo; es la

rama terminal del n musculocutáneo. - N Cutáneo antebraquial lateral (Antebraquial Cutáneo Externo): Sólo sensitivo; es la

rama terminal del n musculocutáneo. ImportanteImportante: La neuroestimulación identifica mediante una respuesta motora la inervación de una zona determinada para conseguir su bloqueo sensitivo. Es evidente que los nervios exclusivamente sensitivos no tienen respuesta motora a la neuroestimulación. Sin embrago, si el estímulo tiene más intensidad (> 2-3 mA) o mayor duración (≥ 300-350 msg) pueden ser identificados por la inducción de parestesias en el territorio que inervan. Estas parestesias pueden ser molestas.

El plexo braquial visto de frente tiene una forma parecida a un reloj de arena.

sensitiva de la articulación del hombro depende en gran parte del n axilar, en menor medida del n supraescapular y, también, de una participación pequeña pero importante del n subescapular (ver más adelante la inervación adicional del plexo). Nota 4: La inervación sensitiva de la articulación del codo depende de los nervios musculocutáneo, radial, cubital y mediano. Nota 5: La inervación sensitiva de la articulación de la muñeca depende de los nervios mediano, radial y cubital.

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- Parte amplia superior: Trayecto interescalénico → Los componentes (troncos) están organizados en sentido vertical. - Parte estrecha: Trayecto en el tercio medio de la clavícula (estrecho toraco-costo-clavicular) → los componentes (final de troncos-divisiones-inicio de fascículos) se juntan estrechamente, primero (troncos) en la cara posterolateral de la arteria y seguidamente (fascículos) a su alrededor. - Parte amplia inferior: Trayecto por detrás de los pectorales → los componentes (fascículos) continúan alrededor de la arteria pero de manera más laxa y están organizados en un plano más horizontal. Este trayecto ha sido descrito por D. Brown como una pirámide truncada en la punta, con un ápex estrecho en el tercio medio de la clavícula y una base amplia sobre el borde externo del m pectoral menor.

Relación del plexo con la arteria subclavia / axilar: - Trayecto interescalénico: Los troncos no contactan ni rodean la arteria subclavia. No

obstante, la arteria vertebral se encuentra en las cercanías, en un plano más profundo al plano de los troncos del plexo.

- Trayecto alrededor del tercio medio de la clavícula: El trayecto final de los troncos (sobre la primera costilla) contacta la cara posterolateral de la arteria subclavia. En el breve espacio comprendido entre el borde lateral de la primera costilla y la cara inferior del tercio medio de la clavícula, los troncos hacen las divisiones y forman los fascículos para colocarse alrededor de la arteria que ha pasado a ser la arteria axilar.

- Trayecto por detrás de los músculos pectorales y subclavio: Los fascículos continúan alrededor de la arteria axilar y empiezan a formar los nervios definitivos.

- Trayecto axilar: Los nervios definitivos (excepto el musculocutáneo y el axilar que ya se han separado del plexo) continúan distribuyéndose alrededor de la arteria axilar.

Todo el trayecto del plexo braquial junto con los vasos subclavios/axilares, está envuelto en una vaina derivada de la fascia prevertebral (figura 2) que forma un espacio relativamente poco vascularizado, bastante cerrado y con septos o tabiques más o menos laxos y permeables. Este concepto de vaina fascial y sus características es tema de controversias entre los expertos.

La separación entre los componentes del plexo (variable a diferentes alturas) y la participación de los septos fasciales (más evidentes en el trayecto del abordaje axilar), determinan en parte el comportamiento de los diferentes tipos de bloqueo y la mayor o menor utilidad de la neuroestimulación múltiple.

Adicionalmente a los troncos, fascículos y nervios definitivos ya mencionados, el plexo origina un conjunto de nervios colaterales para la parte superior y lateral del tórax. Por su importancia en la inervación del hombro destacan el N Supraescapular, en el trayecto supraclavicular, y los nervios Subescapulares superior e inferior, en el infraclavicular. LÍNEA DE PLEXO BRAQUIAL

El recorrido del plexo braquial se puede proyectar a la superficie cutánea siguiendo las referencias anatómicas resumidas en la figura 3. Consiste en unir con una línea el T de Chassaignac (ápex de la apófisis transversa de la sexta vértebra cervical), el punto medioclavicular (teniendo presente que el pulso de la arteria subclavia se encuentra justo medial y cefálico a este punto medioclavicular) y el pulso de la arteria humeral en el brazo. En la misma figura 3 se ha incluido, además, el contorno del m esternocleidomastoideo, el ápex de la apófisis transversa de C5, la línea interescalénica, la clavícula y la apófisis coracoides que de una manera u otra también son referencias de superficie para localizar el plexo en las diferentes variantes de su abordaje.

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La línea del plexo permite entenderlo como un continuo. Tal como se verá en las descripciones siguientes, su abordaje se puede realizar a todo lo largo del recorrido de esta línea.

Fig. 3

Línea del Plexo Braquial Referencias anatómicas: Esternocleidomastoideo Línea de los escalenos Ápex del transverso de C5 T de Chassaignac (C6) Pulso de la arteria subclavia Clavícula Coracoides Pulso de la arteria humeral

Anestésicos locales

Válido para los dos tipos de abordaje que se describen en la sección 3 y 4 de esta presentación. VOLUMEN Volumen 30-40 ml (aproximadamente 0,4-0,5 ml/kg hasta un máximo de 40 ml) Volúmenes menores pueden producir bloqueos insuficientes, volúmenes mayores no mejoran la calidad del bloqueo y aumentan los riesgos de toxicidad. TIPO DE ANESTÉSICO LOCAL - Lidocaina 1%-2% o mepivacaina 1%-2% para procedimientos de duración corta o media;

latencias cortas de unos 10-20 minutos; duraciones de 1 a 3 horas. - Bupivacaina o levobupivacaina 0,35%-0,5% o ropivacaina 0,4-0,75% para procedimientos

de larga duración (las dos últimas son menos tóxicas y son preferibles); latencias largas de 20-30 minutos; duraciones de 3 a 8 y más horas.

- Mezcla: lidocaina (o mepivacaina) 1%-1,5% 20 ml + bupivacaina 0,35% 20 ml (o levobupivacaina 0,35% o ropivacaina 0,5%) aporta latencia corta y larga duración. Nota: Aunque la mezcla de anestésicos locales es tema de controversia (la bibliografía muestra las dos tendencias: mezclas y no mezclas), los autores frecuentemente las utilizan con buenos resultados y sin complicaciones.

INFUSIÓN POR CATÉTER La valoración clínica periódica cada determina el flujo y la concentración idóneos en paciente. Bolos: 10-20 ml c/8-12h bupivacaina o levobupivacaina 0,0625%-0,25% o ropivacaina 0,1-0,3% Perfusión: Iguales opciones a 5-15 ml/h según la concentración del AL. ACP (“PCA”): Iguales opciones a 5-10 ml/h + bolos de 2,5-5 ml con intervalos de cierre de 30’-60’-90’ Es posible que, tal como ocurre en el bloqueo interescalénico, la ACP produzca una

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moderada disminución en el consumo de AL, una mejor satisfacción del paciente y una recuperación más rápida que la perfusión continua o que los bolos a repetición. COADYUVANTES - Clonidina: Es un α 2 agonista que produce analgesia a nivel central (en la médula

espinal con bloqueos centrales) por activación del sistema adrenérgico modulador del dolor (inhibición de la liberación de noradrenalina y, posiblemente, por la inducción de liberación de sustancias relacionadas con las encefalinas); a nivel periférico tiene efecto anestésico débil sobre las fibras nerviosas delgadas A δ y C de transmisión del dolor. Acorta un poco la latencia, prolonga el efecto y mejora la eficacia del bloqueo. Dosis: 0,5–1 µg/k; dosis mayores no aportan mejor efectividad y se asocian a efectos secundarios (sedación marcada, hipotensión...). En las perfusiones continuas hay referencias que utilizan una concentración de 0,25-1 µg/ml de la mezcla total.

- Bicarbonato: El pH de los AL disponibles es levemente ácido. La acalinización de la mepivacaina, la lidocaina y la bupivacaina corrige un poco este pH y mejora así su capacidad para penetrar en las fibras nerviosas. Acorta la latencia, prolonga la duración, mejora la intensidad del bloqueo y disminuye el dolor de la inyección. Dosis: 1 ml de bicarbonato 1 molar por cada 10 ml de lidocaina o de mepivacaina

0,1 ml de bicarbonato 1 molar por cada 10 ml de bupivacaina. No se utiliza en las perfusiones continuas. Siempre se debe preparar la mezcla AL-bicarbonato en

Notas de anatomía: (ver la parte 1 de esta presentación: anatomía del plexo braquial) • Referencias óseas:

- La clavícula: Tiene forma de S itálica y aplanada; se articula medialmente con el esternón y lateralmente con el acromion de la escápula. - La primera costilla: Tiene forma curva (como una letra C) y aplanada; en su trayecto anterior se inserta el m escaleno anterior (en el tubérculo de Lisfranc) y justo por detrás se

inserta el m escaleno medio; la escotadura del paso de la arteria subclavia queda entre estas dos inserciones. • La arteria subclavia: Asciende desde el interior del tórax para cursar en la base del cuello con dirección de medial a lateral. Inicialmente (segunda porción del recorrido de

la arteria) sobre la cúpula pleural y por encima de la primera costilla y, finalmente, (tercera porción del recorrido de la arteria) por detrás del punto medio de la clavícula. • El plexo: Los tres troncos llegan con los escalenos a la primera costilla y cursan sobre su cara superior. Allí entran en contacto con la cara posterolateral de la arteria. En

el borde externo de la costilla los troncos se ramifican en las divisiones anteriores y posteriores que, al empezar a cursar por debajo de la clavícula, rápidamente se fusionan para formar los tres fascículos.

• La cúpula pleural queda justo medial al borde interno de la primera costilla. • El bloqueo se realiza en el curso que el plexo hace en la base del cuello: desde la cara posterolateral de la arteria y la cara superior de la primera costilla, hasta el aspecto

posterior del tercio medio de la clavícula. Los elementos del plexo están muy compactos, muy unidos, y pueden corresponder al trayecto final de los troncos, a las divisiones o al trayecto inicial de los fascículos.

• Aunque con menor frecuencia e intensidad que en el bloqueo interescalénico, el abordaje supraclavicular puede involucrar al n frénico, al n recurrente laríngeo y al simpático cervical.

fresco pues después de unos 10 minutos tiende a precipitar.

- Adrenalina: Al producir vasoconstricción en la zona del bloqueo, disminuye la absorción sistémica del AL (aproximadamente un 30%), ocasiona un aumento relativo de la concentración de éste cerca de las fibras nerviosas (mayor intensidad de bloqueo) y prolonga la duración del efecto del bloqueo en el caso de la mepivacaina y la lidocaina. La vida media de la adrenalina es menor que la de los AL de larga duración (bupivacaina, levobupivacaina) por lo que el efecto de prolongación del bloqueo en estos es poco evidente. No debe añadirse a la ropivacaina pues ya tiene de por sí un efecto vasoconstrictor (¿riesgo de disminución de la perfusión por los “vasa nervorum” y de posible lesión del nervio por isquemia?) además, no hay evidencia clínica de que prolongue o mejore su efecto. No afecta al tiempo de latencia. Dosis ≤ 2,5 – 5 µg/ml (≤ 1: 400.000 – 1:200.000) Si se usa en perfusiones se deben utilizar dosis bajas (≤ 1: 800.000 – 1: 400.000).

- Opioides: Al contrario de lo que ocurre en los bloqueos centrales, la adición de opiáceos a los AL en bloqueos periféricos no ha mostrado efectos clínicos claros por acción a este nivel; la información disponible sobre un posible efecto periférico es contradictoria. No obstante, a pesar de que su efecto sea por absorción sistémica, su utilización a dosis bajas (fentanilo 0,5-1 µg/ml de la mezcla total) aporta buenos resultados en las perfusiones para analgesia postoperatoria.

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 32Material

1. Neuroestimulador. 2. Agujas aisladas de 25 – 50 mm y bisel corto (100 mm en las variaciones indicadas) 3. Material estéril (desinfectante, gasas, guantes, campos...). 4. Catéter y filtro bacteriano si procede.

Indicaciones

1. Intervenciones de la extremidad superior, en especial de húmero y mitad proximal de la extremidad.

2. El bloqueo de Kulenkampff puede ser útil en intervenciones de hombro (con frecuencia asociado a sedación profunda o a anestesia general superficial) como una alternativa al bloqueo interescalénico, pero teniendo presente que la cobertura analgésica no es tan adecuada. Se puede mejorar en parte con el bloqueo adicional del plexo cervical superficial (ver más delante) y del n supraescapular.

3. Dentro de un contexto muy adecuado ¿se puede utilizar en cirugía mayor ambulatoria? Es discutible por el riesgo de neumotorax.

4. El bloqueo continuo: Muy útil en analgesia postoperatoria y rehabilitación precoz.

Anestésicos locales

1. Patología respiratoria muy severa (pacientes que no toleren una disminución del 30% de su capacidad vital o que tenga una CV≤1 litro). El compromiso del n frénico se presenta en aproximadamente el 50% de los bloqueos supraclaviculares por extensión en proximidad del AL. Evidentemente están contraindicados los bloqueos bilaterales (¡!)

2. Pacientes con paresia del laríngeo recurrente (disfonía, trastornos de la deglución...) pues el bloqueo supraclavicular involucra a este nervio (por extensión del AL) en un 10%-40% de los casos.

3. Patología del cuello que impida una adecuada posición del paciente o localización de las referencias (bocios prominentes, rigidez de columna cervical, cicatrices quirúrgicas, radioterapia, adenopatías deformantes, vaciamiento de cuello, etc.)

4. Contraindicaciones generales: alergia a AL, rechazo por parte del paciente, discrasias sanguíneas, trastornos mentales severos, infección de la zona, ¿sepsis? (riesgo - beneficio), lesiones neurológicas no filiadas en la zona del bloqueo...

Técnica de bloqueo POSICIÓN DEL PACIENTE

Paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado contralateral; el brazo, relajado, se coloca paralelo al tronco y el antebrazo puede estar extendido o flexionado sobre el abdomen. Un cojín entre las escápulas puede ayudar a exponer el plexo.

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 33

REFERENCIAS ANATÓMICAS

- Borde posterior de la clavícula - Pulso de la arteria subclavia detrás de la clavícula y lateral al esternocleidomastoideo.

TÉCNICAS DE PUNCIÓN

Técnica clásica de Kulenkampff Se inicia con el neuroestimulador a 1-1,5 mA / 0,05-0,15 msg (intensidad y duración).

Sitio de punción: (se debe evitar la punción de la vena yugular externa). 1-2 cm lateral al pulso de la arteria subclavia y 1-2 cm por detrás (posterior y cefálico) al punto medio de la clavícula. La aguja se dirige hacia abajo, adentro y atrás (caudal, medial y posterior) como si apuntara a las apófisis espinosas de T1-T2. Se buscaban parestesias (a cualquier nivel) y se inyectaba el volumen completo del AL sin localizar de manera específica la primera costilla.

Las abundantes modificaciones posteriores buscaban ya sea más de una parestesia con punción en uno o varios sitios cercanos entre sí, o bien, la localización (contacto) de la primera costilla. El AL se inyectaba fraccionadamente entre los diferentes puntos. Por ejemplo, Labat (1927) realizaba la técnica de Kulenkampff y adicionalmente buscaba el contacto con el T de Chassaignac para inyectar una parte del AL (nota: viene a ser un supraclavicular con refuerzo interescalénico); Bonica (años 40-60), quien considera que el pulso de la arteria subclavia es la referencia más importante, buscaba parestesias utilizando tres puntos de punción e intentaba contactar con la primera costilla.

La introducción de la neuroestimulación aportó otra forma de identificación del plexo. Yasuda (1980) es de los primeros en publicar bloqueos supraclaviculares con neuroestimulación.

Fig. 4 a y b. Bloqueo supraclavicular. Técnica de Kullenkampff. Obsérvese la colocación de la punta de la aguja en la cara posterolateral de la arteria. Modificado de Peláez X, Ornaque I. Bloqueo supraclavicular. En Aliaga y colaboradores (editores) Anestesia Regional Hoy. Publicaciones Permanyer, Barcelona, 2001. Pág. 265 – 280

La repuesta motora se encuentra a unos 1-3 cm de profundidad, pero varía según la

complexión física del paciente. En caso necesario se retira parcialmente la aguja y se corrige la dirección en sentido anteroposterior o lateromedial (cambios discretos de un 5%-10% por vez) hasta obtener la respuesta. El plexo se encuentra bastante superficial aún en pacientes robustos.

Respuesta motora adecuada: En general se obtienen respuestas en hombro o brazo (respuesta -n axilar o n radial -de tronco medio); las respuestas más distales (antebrazo y mano) son menos frecuentes. Según varios autores (Neal, Smith, Kapral, Yasuda) las respuestas más eficientes con la aproximación de Kulenkampff corresponden a la estimulación distal de (troncos que estimulen) mediano o de radial.

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Una vez obtenida

Fig. 5 Técnica perivascular de Winnie y Collins

y mantenida la respuesta adecuada a una intensidad de 0,3-≤0,5 mA (indica que la punta de la aguja está justo al lado del nervio) se inyecta el AL. Inyección de AL:

- No debe ser dolorosa ni producir parestesias. En caso de que esto ocurra (posible posición intraneural) se debe suspender la inyección y se retira la aguja levemente para evitar lesionar el nervio. Una vez hecho esto, se continúa con el procedimiento. Es conveniente reiniciar la neuroestimulación para confirmar la proximidad al plexo.

- La inyección no debe hacerse de manera brusca ni contra resistencia. Son recomendaciones que también disminuyen el riesgo de lesión nerviosa.

- Aspirar antes y periódicamente cada 5 ml para disminuir el riesgo de inyección intravascular (fraccionar el AL).

- La respuesta motora adecuada debe desaparecer con los 1-2 primeros ml inyectados (fenómeno de Raj). Conviene aumentar la intensidad del neuroestimulador para recuperar la respuesta, confirmar que la aguja no se ha desplazado y continuar con la inyección. Fenómeno de Raj: Efecto de dispersión de la conducción eléctrica (abolición de la respuesta) producido por el AL entre la punta de la aguja y el nervio. Si no se produce puede deberse: a) la punta de la aguja está intraneural (implica retirarla levemente para evitar el daño por inyección intraneural que generalmente produce dolor o parestesia) o b) que está intravascular y el AL es barrido del sitio (implica retirar levemente la aguja para evitar la inyección intravascular). La corrección fina de la posición de la aguja recupera el fenómeno de Raj y baja el riesgo de complicaciones. T de latencia rápido, aproximadamente de 10-15 minutos aunque dependerá del AL

utilizado. Un bloqueo eficiente empieza a presentar signos rápidamente (bloqueo motor proximal, cambios en la percepción de temperatura y de propiocepción, parestesias en dedos...), pero puede haber casos de bloqueos efectivos con manifestaciones tardías. Para la cirugía de hombro se necesitará:

- Bloqueo adicional del plexo cervical superficial (inervación sensitiva de la piel de la parte superior del hombro): inyección SC de unos 5 ml de AL en el borde posterior del esternocleidomastoideo, unos 5 cm por debajo de la mastoides del temporal.

- Bloqueo del nervio supraescapular indispensable para mejora la analgesia intra y postoperatoria en las intervenciones de hombro.

La colocación de catéteres es factible mediante este abordaje pero, como la aproximación de la aguja es bastante perpendicular al plexo, en ocasiones cuesta conseguir que avancen con facilidad. “Bascular” la aguja –moverla en bloque sin desplazarla de forma tal que quede más tangencial al plexo puede facilitar el proceso. La modificación de Dupré o de Pham-Dang (ver más adelante) son opciones que facilitan esta maniobra. las variantes y modificaciones:

1. En 1964 Winnie y Collins describieron un abordaje perivascular subclavio.

La referencia principal es el pulso de la arteria subclavia en la base del cuello: por detrás de la clavícula, en el borde lateral de la inserción clavicular del esternocleidomastoideo. La punción se realiza en dirección cefalocaudal a la altura de C6 o C7 para que la punta de la aguja llegue a los troncos en la cara posterior y lateral de la arteria. La respuesta motora es igual a la aproximación ya descrita.

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 35

Nota de los autores: ¿Fue la descripción interescalénica de Winnie de 1970 la evolución de esta primera descripción?. Vendría a ser un bloqueo interescalénico “bajo” cercano a un supraclavicular “alto”. Por otra parte, la descripción supraclavicular de Dupré (ver adelante) es bastante similar.

2. Técnica paraescalénica de Vongvises y Panijayanond (1979): Busca un punto de inyección que esté por encima (más cefálico) de la cúpula pleural. La punción se hace a la altura de la apófisis transversa de C6 o C7, a 1-2 cm (un través de dedo) por encima (cefálico) del borde posterior de la clavícula, rozando al borde lateral del esternocleidomastoideo (realmente es atravesando al m escaleno anterior) y por encima del pulso de la arteria subclavia. La aguja se dirige casi en sentido anteroposterior (perpendicular) para llegar al plexo en el surco interescalénico. En la descripción inicial, para buscar las parestesias, se redirigía la aguja hacia abajo, en sentido caudal y medial, llegando incluso a contactar con la primera costilla.

Fig. 6 a y b. Bloqueo supraclavicular. Técnica paraescalénica modificada Punción perpendicular a la altura de C6, rozando el borde lateral del esternocleidomastoideo, para llegar al plexo en el surco interescalénico. El AL se inyecta en esta posición o, también, se puede redirigir la aguja hacia el hombro siguiendo dicho surco.

Nota: A) Los autores tienen poca experiencia con esta variante. La idea de pinchar en sentido

3. Modificación de Moore (1980): El sitio de punción, identificado con la ayuda de la flexión y elevación la cabeza, queda justo por fuera del borde posterior de los mm esternocleidomastoideo y escaleno anterior e inmediatamente por detrás del punto medio del borde posterior de la clavícula. La punción se realiza perpendicular a la piel, en dirección cefalocaudal o parasagital, y propone “caminar” sobre la cara superior de la primera costilla para buscar las parestesias.

4. Yasuda (1980) introduce la neuroestimulación en la realización del bloqueo

supraclavicular; utiliza un abordaje similar al descrito por Moore pero no introduce la aguja más de 30 mm y no busca la primera costilla; obtiene bloqueos eficientes, especialmente cuando la respuesta obtenida es del n mediano.

AP es el gran logro de esta descripción, es decir, evita inicialmente la dirección hacia la pleura para buscar el plexo; la desventaja es que en la descripción original la redirección caudal-medial de búsqueda llevaba frecuentemente al contacto con la primera costilla. B) Los anestesiólogos con experiencia en esta técnica han desarrollado una modificación: Consiste en aproximarse al plexo en sentido perpendicular a la altura de C6 o C7 rozando el borde lateral del esternocleidomastoideo, si se obtiene la respuesta adecuada el AL se inyecta en dicha posición, en caso contrario, se continúa la búsqueda redirigiendo la aguja hacia el hombro siguiendo el surco interescalénico. La respuesta motora es igual a la descrita para la aproximación clásica.

Nota: Los autores no realizan ni aconsejan la búsqueda de la primera costilla... y tampoco “caminar” sobre ella. No obstante, esta descripción también evita la dirección medial de la aguja de la técnica original de Kulenkampff.

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 36

Dupré5. (1980) ¿Paravascular?:

Fig. 7 a y b Variación de Dupré A: Ápex de las inserciones del ECM. PM: Punto medioclavicular TEC: 1/3 externo clavícula con la inserción del trapecio (T)

Utiliza como referencias una línea que va del ápex del ángulo que forman las dos inserciones del esternocleidomastoideo hasta el borde más lateral y anterior del trapecio en el tercio lateral de la clavícula. La punción se realiza en la intersección de esta línea con el surco interescalénico. La aguja se dirige hacia abajo y un poco adentro como apuntando al borde posterior del punto medio de la clavícula. En un principio buscaba parestesias, después cambió a la búsqueda con neuroestimulador. El objetivo es encontrar el plexo en un plano más cefálico al de la primera costilla y la pleura. Para la colocación de un catéter se identifica el plexo tal como se ha descrito y el AL se inyecta por la cánula para distender el espacio (y asegurar el bloqueo). Después se introduce el catéter y se fija adecuadamente. No se debe introducir más de 3-4 cm pues se puede acodar, doblar... Antes de su utilización conviene verificar la adecuada posición mediante Rx con contraste. En caso de catéteres estimulables los autores realizan la siguiente rutina: Se identifica el plexo de la manera descrita, se hace la prueba de Raj, se pasa el catéter unos 3-4 cm, se busca la respuesta (si es necesario y la cánula lo permite, el catéter se moviliza suavemente o se gira sobre sí mismo hasta lograr la respuesta adecuada) y se procede a la inyección fraccionada del AL a través del mismo. Nota: A) Puede ser visto como una aproximación interescalénica “baja” tipo perivascular subclavia (Winnie – Collins) o

un supraclavicular “alto”. También, puede ser visto como la búsqueda caudal de la técnica paraescalénica modificada.

6. En 1987 Dalens y colaboradores describieron un abordaje paraescalénico muy útil en niños y aplicable también a los adultos

B) Es la técnica supraclavicular que realizan los autores de este curso evitando penetrar la aguja más de 3-4 cm; buscan respuestas distales en muñeca y mano (mediano o preferentemente radial), sin recurrir a la

Fig. 8 a y b Abordaje paraescalénico de Dalens. Referencias: -T de Chassaignac (C6) -Punto ½ de clavícula -Línea interescalénica (LIE) entre C6 y el punto ½ de clavícula Punción perpendicular en sentido AP en la unión de los 2/3 superiores con el 1/3 inferior de la LIE. Igual respuesta motora

Nota: Otro bloqueo interescalénico “bajo” o supraclavicular “alto”

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7. Técnica de la plomada –“Plomb-bob”– de Brown y Bridenbaugh (1988): La punción se realiza en sentido antero-posterior justo por fuera del borde de la parte más lateral de inserción del esternocleidomastoideo e inmediatamente por encima de la cara superior de la clavícula. La dirección se puede corregir ± 30º en sentido cefálico o caudal si no se consigue encontrar el plexo. El objetivo es encontrarlo en un plano más cefálico al de la costilla y la pleura. Sin embargo, en la angulación caudal de 30º se han descrito contactos no buscados con la primera costilla. Nota: Sería también como una reelaboración de la técnica paraescalénica; utiliza sólo

la punción en sentido AP con angulaciones en el plano sagital.

Fig. 9 a y b Técnica de la plomada –“Plomb-bob”–

8. Hickey (1990) describe una técnica transarterial con una aproximación parecida a

las descritas por Vongvises - Panijayanond y por Brown - Bridenbaugh. El AL se inyecta en los dos lados (caras) de la subclavia. Aunque buscaba mejorar la efectividad del bloqueo sus resultados muestran una eficacia similar a las demás descripciones.

Nota: Los autores no tienen experiencia con esta técnica y no aconsejan pinchar la subclavia. Además, la anatomía del plexo muestra que los tres troncos están en la cara posterolateral de la arteria y

no

en su cara anterior.

9. Descripciones perivasculares:

Moorthy (1991) y colaboradores describen una técnica perivascular lateral utilizando doppler (identificación vascular) seguido de neuroestimulador para identificar el plexo. Pipa (2000) y colaboradores también describen una variante perivascular subclavia.

10. Modificación de Di Forio (1992): Describe la punción en dirección caudal pura, a 2

cm (laterales) del punto medio clavicular; no se debe angular ni en sentido anteroposterior ni en sentido lateromedial. El objetivo es que la punta de la aguja quede por fuera de la primera costilla (por fuera de la reja costal) evitando el neumotorax; la respuesta a la neuroestimulación se obtiene a unos 1-3 cm. Trenita años antes Ball (1962) propuso una aproximación similar. La aguja se introducía a 2 cm del punto medio clavicular y su punta se dirigía hacia adentro, medialmente, buscando parestesias pero intentando quedar por fuera de la primera costilla.

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12. Modificación de Alamano (mediados de los ‘90s): Referencias: El pulso de la subclavia (por detrás y justo medialmente al punto medioclavicular) y el proceso espinoso de C7. Se utilizan agujas de 35-50 mm La punción se realiza medio centímetro lateral al pulso de la subclavia, en dirección posteromedial, como si se dirigiera al proceso espinoso de C7. Según Alamano la respuesta motora adecuada corresponde a deltoides o bíceps e indica que es un bloqueo útil para intervenciones en hombro y brazo.

Nota: Puede ser visto como una aproximación interescalénica “baja” por vía retrógrada o un supraclavicular “alto” que alcanza el plexo en un sitio similar al del abordaje perivascular subclavio de Winnie-Collins. Es una opción de supraclavicular que ocasionalmente utilizan los autores de este curso; buscan respuestas en deltoides o tríceps (tronco medio) sin recurrir a la multiestimulación y utilizan 40 ml de AL.

Fig. 10 a y b Variación de Alamano

13. Técnica interesternocleidomastoidea ( ISCM-BPB) de Pham-Dang (1997):

Referencias: La incisura esternal; las inserciones esternal y clavicular del m esternocleidomastoideo (forman un triángulo); el punto medioclavicular. Se requieren agujas de neuroestimulación de 100 mm. La punción se realiza a una altura de unos 3 cm (un través de dedo) por encima de la clavícula, rozando el borde medial de la inserción clavicular del m esternocleidomastoideo. La aguja se dirige con un ángulo de unos 45º con respecto de la horizontal (la camilla) hacia atrás (posteriormente), hacia fuera (lateralmente) y hacia abajo (caudalmente) como apuntando por fuera (± 1cm lateral) del punto medio del borde posterior de la clavícula. Si se trasmite la pulsación de la arteria subclavia al tacto de la aguja, es conveniente retirarla parcialmente para evitar su punción y redirigirla un poco más lateral o un poco más cefálica. En su recorrido, la aguja progresivamente pasa por detrás de la inserción clavicular del esternocleidomastoideo, atraviesa la fascia cervical y el platisma, pasa cerca del n frénico, atraviesa el m escaleno anterior y pasa cerca de la arteria hasta llegar al plexo a unos 4 – 8 cm, según la complexión física del paciente.

Fig. 11 a y b. B. de Pham-Dang con referencias IE: Incisura esternal IECM: Inserciones del MECM PM: Punto medioclavicular

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La respuesta motora que Phan-Dang describe tiene dos fases. La primera consiste en la respuesta del n supraescapular (contracción de los músculos supra e infraespinosos en la escápula). Después redirige levemente en sentido caudal la punta de la aguja para buscar la respuesta del nervio radial (ya sea por estímulo del tronco medio o por estímulo del fascículo posterior) que asocia a bloqueos más rápidos y efectivos. La búsqueda inicial del supraespinoso es un mecanismo de seguridad pues indica que la aguja está lejos de la cúpula pleural. Las complicaciones según Pham-Dang y colaboradores son similares a las descritas para el abordaje clásico de Kulenkampff pero con menor riesgo de neumotorax. La aproximación de manera tangencial facilita la colocación de un catéter.

Nota: Es una opción de supraclavicular que alguna vez han utilizado los autores de este curso;

buscan respuestas distales

1. Por los efectos secundarios: bloqueo del frénico en pacientes con patología respiratoria severa, bloqueo del recurrente laríngeo en pacientes con paresia previa del mismo.

2. Por el riesgo de neumotorax que, aunque bajo, es mayor que en otros tipos de aproximación al plexo.

1. Neumotorax: Oscila entre 0,5%-6% (Bridenbaugh 1980). El riesgo actual podría ser más cercano al valor inferior que al superior por factores como la neuroestimulación, las variaciones de la técnica y más recientemente el doppler. Es muy importante utilizar la aguja más corta posible (25-35-máximo 50 mm) y tener presente que el neumotorax frecuentemente se presenta pasadas unas horas.

2. Punción vascular en alrededor del 2%. La precaución de aspirar previa y periódicamente disminuye el riesgo de inyección IV. Implica hacer compresión para luego recolocar la aguja y continuar con el procedimiento.

3. La inyección intravascular es una complicación muy seria (toxicidad SNC y cardiaca).

4. Lesión neural por trauma con la aguja o la inyección. En general se acompaña de dolor severo durante la neuroestimulación (aún con valores de mA bajos) o durante la inyección. Es muy infrecuente (≤ 0,2%). En la identificación por parestesias estas pueden presentarse por una semanas en un 10%-20% de los casos sin que impliquen lesión neural seria.

5. Infección, hematoma. 6. Hay casos aislados descritos en la literatura de insuficiencia respiratoria por bloqueo

del frénico o de bloqueos auriculoventriculares por absorción del AL.

en muñeca y mano (mediano o preferentemente radial), sin recurrir a la multiestimulación y utilizan 40 ml de AL. Para la colocación de catéteres (tanto estimulables como no estimulables) siguen los mismos pasos descritos en la modificación supraclavicular de Dupré.

Limitaciones

Indicaciones

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Conclusiones

Es una técnica rápida y eficaz pero con el inconveniente del riesgo (bajo, pero mayor que en otros abordajes) de neumotorax. Efectividad ≥ 95%. Junto con el bloqueo infraclavicular medial es de los abordajes que aporta mayor cobertura anestésica para toda la extremidad. El bloqueo supraclavicular por su efectividad para cubrir todo el miembro superior es llamado por muchos autores “la intradural” del miembro superior. El bloqueo supraclavicular con la modificación de Dupré es utilizado por los autores como una alternativa cuando no pueden recurrir al interescalénico para intervenciones del hombro o al infraclavicular para intervenciones la extremidad inferior, especialmente las proximales. Lo más destacable en las modificaciones mencionadas es que la búsqueda del plexo: a) se dirige a la cara posterolateral de la arteria subclavia pues, como destacó Bonica, la arteria es la referencia principal, y b) intenta alejarse de la cúpula pleural bien sea por cefalización (acercarse al plano del bloqueo interescalénico) o por lateralización (dirigir la aguja hacia el hombro). La introducción de la ultrasonografía (doppler) aportó otra forma de identificación supraclavicular del plexo y, el menos en teoría, la opción de disminuir sus riesgos. Aunque La Grange y colaboradores (1978) y Moorthy y colaboradores (1991) son pioneros y adelantados, el doppler sólo se empieza a ser utilizado de manera muy reciente como una opción real y eficiente para este y otro tipo de bloqueos.

Fig. 12 Imagen con doppler del plexo braquial en la zona supraclavicular: AS: Arteria subclavia VS: Vena subclavia MEA: Músculo escaleno anterior C: Costilla PL: Pleura Los tres troncos del plexo se encuentran dentro del círculo blanco como tres imágenes hipodensas. Nótese que están muy cerca de la cara postero-lateral de la arteria, a una profundidad de unos 1,5 cm de la piel en este paciente.

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Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 43

Notas

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa

44

Dr. J. Mañero 45

BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL PROFUNDO Y SUPERFICIAL

Dr. J. Mañero Rey Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell. Barcelona

Anatomía

El plexo cervical está formado por ramas sensitivas y motoras de las raíces C1-C4.

Se divide en ramas cutáneas: rama mastoidea (C2-C3), rama auricular (C2-

C3), nervio cervical anterior (C2-C3), nervios

supraclaviculares (C3-C4); complejo del asa cervical (inerva los músculos infra y

genihioideo); nervio frénico; contribuciones nerviosas a la inervación por el XI par de los

músculos esternocleidomastoideo y trapecio;

ramas musculares para los músculos prevertebrales del cuello. Según la técnica de

bloqueo se divide en profundo o superficial

Figura 1

1, 2, 3

N. auricular mayor

N. transverso del cuello

N. occipital menor

N. supraclaviculares Asas cervicales

Frénico

Plexo braquial

Figura 3. Anatomía del plexo cervical profundo Figura 1,2. Anatomía del plexo cervical superficial

Dr. J. Mañero 46

BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL

Material

Aguja 22G, de 4 cm. de longitud. Anestésicos locales: Bupivacaína 0,5% con adrenalina 1:200000.

Lidocaína 1%-2%.

Técnica

Puntos de referencia Haz posterior del esternocleidomastoideo, clavícula y apófisis mastoides.

Posición del paciente Decúbito supino, con la cabeza ladeada

dejando a la vista la zona a bloquear. Posición del anestesiólogo respecto al paciente Frente al paciente, en el lado a bloquear.

Metodología de la realización del bloqueo Se crea un campo estéril, dejando al

descubierto la zona media del músculo

esternocleidomastoideo y la parte superior de la

clavícula. Figura 4. Línea de punción para la técnica de bloqueo del plexo cervical superficial

Infiltramos la zona media del haz posterior del músculo esternocleidomastoideo,

hacia arriba y abajo.

Anestésico recomendado. Lidocaína 1%, 5-10 ml. (si cirugía cutánea).

Bupivacaína 0,375%, 20 ml (si cirugía profunda (carótida)).

Evolución del bloqueo Con Lidocaína, el tiempo de latencia es de unos 2-5 minutos.

Dr. J. Mañero 47

Consejos para la práctica clínica Se debe seleccionar adecuadamente a los pacientes, e informarles de nuestra

técnica, así como al cirujano para que realice una técnica lo mas cuidadosa posible.

Figura 5. Técnica de punción del plexo cervical superficial

Complicaciones

Bloqueo nervio frénico, inyección intravascular, anestesia inadecuada.

Indicaciones

Cirugía de la piel desde la mandíbula hasta la clavícula, anterior y externamente,

analgesia postoperatoria tras tiroidectomía4, cirugía de la carótida (debido a la

comunicación entre los compartimentos superficial y profundo del plexo cervical5, 6) y

tiroplastia (en pacientes con parálisis de las cuerdas vocales) en el paciente despierto7.

Dr. J. Mañero 48

BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL PROFUNDO

Material

Aguja 22G, de 4 cm. de longitud.

Anestésicos locales: Lidocaína/Mepivacaína 1%.

Bupivacaína 0,25-0,37% con adrenalina 1:200000.

Técnica

Puntos de referencia Cartílago cricoides, haz posterior

esternocleidomastoideo, clavícula, apófisis mastoides,

tubérculo de Chassaignac.

Posición del paciente Paciente en decúbito supino con la cabeza ladeada,

dejando a la vista la zona a bloquear.

Posición del anestesiólogo respecto al paciente Frente al paciente, en el lado a bloquear.

Figura 6. Técnica de punción del plexo cervical profundo

Metodología de la realización del bloqueo Creamos un campo estéril, dejando al descubierto el cartílago cricoides, la parte

superior de la clavícula, el haz posterior del músculo esternocleidomastoideo y la apófisis

mastoides.

Técnica de aproximación Dibujamos una línea entre la apófisis mastoides y la apófisis transversa de C6

(tubérculo de Chassaignac), que se halla en una línea que se extiende lateralmente desde

el cartílago cricoides. A continuación localizamos por palpación la apófisis transversa de

C4, donde insertaremos la aguja hasta contactar con la apófisis e inyectaremos el

anestésico local.

Anestésicos recomendados 8 Lidocaína/Mepivacaína 1%, Bupivacaína 0,25-0,37%, Ropivacaína 0,75% , 15-25

ml

Dr. J. Mañero 49

Evolución del bloqueo Según el anestésico local empleado, 1-3 horas.

Consejos para la práctica clínica Explicación de la técnica al paciente y al cirujano, cuidadosa aspiración antes de

cada infiltración y periódicamente (cada 2-3 ml), monitorización del paciente mientras se

realiza la técnica.

Figura 7. Técnica de punción del plexo cervical superficial

Complicaciones

Bloqueo del nervio frénico, bloqueo de pares craneales y del ganglio estrellado,

punción e inyección intraarterial (arteria vertebral), lesión medular, bloqueo

subaracnoideo, punción intravenosa (yugular externa o interna), absorción sistémica del

anestésico local, anestesia inadecuada intraoperatoria.

Indicaciones

6Endarterectomia carotídea , biopsia de nódulos linfáticos cervicales, intervenciones de

cirugía plástica de la zona, tiroidectomía9 y traqueostomía.

Dr. J. Mañero 50

Bibliografía

1. Kirstin M, J. Cole E, J. Cole D. Review of developments in anestesia for carotid endarterectomy.

Current Opinión in Anaesthesiology 2005, 18:466-470

2. Gomar G, Carrero E, Sala X. Bloqueos anestésicos regionales. En: Luis M. Torres. Tratado de

Anestesia y Reanimación. Arán, Madrid, 2001: 1259-1304.

3. Busquets C, Beltrán de Heredia B, Vilaplana Birba J. Bloqueos de cabeza y cuello. En: L. M. Torres.

Medicina del Dolor. Masson, Barcelona, 1997: 473-480.

4. Dieudonne N, Gomola A, Bonnichon P et al. Prevention of postoperative pain alter thyroid surgery: a

double blind randomized study of bilateral superficial cervical plexus blocks. Anesth Analg 2001;92:

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5. Panditt JJ, Dutta D, Morris JF. Spread of injectate with superficial cervical plexos block in humans:

an anatomical study. Br J Anesth 2003;91(5):733-5.

6. Panditt JJ, Bree S, Dillon P, Elcock D, Aclaren ID, Crider B. A comparison of Superficial versus

combined (superficial and deep) cervical plexos block for carotid endarterectomy: A prospective,

randomized study. Anesth Analg 2000; 91: 781-6

7. Suresh S, Templeton L. Superficial cervical plexus block for vocal cord surgery in an awake pediatric

patient. Anesth Analg 2004;98 (6): 1656-57.

8. Junca A, Marret E, Goursot G, Mazoit X, Bonnet F. A comparison of ropivacaine and bupivacaine for

cervical plexux block. Anesth Analg 2001;92:720-4.

9. Aunac S, Carlier M, Singelyn F et al. The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and

deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anestesia. Anesth

Analg 2002;95: 746-50.

Dr. J. Mañero 51

Notas

Dr. J. Mañero 52

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 53

ABORDAJES INFRACLAVICULARES DEL PLEXO BRAQUIAL

* Dr. Carlos H. Salazar Z. y Dr. Wenceslao Espinosa S.**

*Hospital de Figueras, Gerona **Clínica de Nostra Senyora del Remei, Barcelona

Nota sobre el contenido de la parte de bloqueo supra e infraclavicular del plexo braquial: Con frecuencia se expresan opiniones particulares como nota o nota de los autores que son el resultado de su experiencia clínica y conocimiento sobre el tema; de ninguna manera están desvirtuando o desautorizando puntos de vista y opiniones diferentes a los mismos. Este campo es amplio, está en constante evolución y tiene diversos puntos de vista. Las imágenes han sido realizadas por los autores excepto donde se especifique su autoría.

Introducción histórica

Las primeras descripciones del bloqueo infraclavicular fueron hechas por Bazy (1914), Babitzki (1918), Balog (1924) y Labat (1924). Era utilizada como una vía alterna cuando no se podía realizar el abordaje supraclavicular. De hecho, estas primeras descripciones buscaban, por una aproximación opuesta, el mismo punto de bloqueo del Kulenkampff (el curso del plexo braquial sobre la primera costilla) con la obtención resultados similares. Después de décadas en desuso, la publicación por Raj (1973) describiendo una variación de la técnica infraclavicular reactiva su utilización. Posteriormente, Sims, Whiffler, Muntenau, Kilka y muchos otros, han realizado descripciones y modificaciones que utilizan variados puntos de inserción y de dirección de la aguja, en busca de un bloqueo adecuado con el mínimo de complicaciones.

Anatomía Ver capítulo anterior

Recorrido infraclavicular: Está comprendido desde el borde posterior y la cara inferior de la clavícula hasta el borde lateral del m pectoral menor. Corresponde a la pirámide infraclavicular descrita por Brown, tal como se menciona en la parte de anatomía.

Por debajo de la clavícula los componentes del plexo están apretadamente unidos. Pasan de la cara posterolateral de la arteria (trayecto final de los troncos y divisiones en la primera costilla) a distribuirse alrededor de la misma (fascículos medial, lateral y posterior).

En el trayecto que queda detrás del m. pectoral menor, los componentes del plexo siguen rodeando la arteria pero están un poco menos apretados entre sí.

Según el tipo de abordaje infraclavicular (ver adelante), el bloqueo se realiza sobre el trayecto final de los troncos, sobre las divisiones anteriores y posteriores, sobre los fascículos o, incluso, sobre el trayecto inicial de los nervios definitivos de la extremidad.

Para llegar al plexo la aguja atraviesa la piel, el tejido subcutáneo y los músculos pectorales mayor y menor que están envueltos en la fascia clavipectoral. Referencias anatómicas a tener en cuenta (ver la línea del plexo en el capítulo de anatomía):

- Tubérculo de Chassaignac (ápex de la apófisis transversa de la vértebra C6) - Pulso de la arteria por detrás y encima del tercio medio de la clavícula. - La clavícula - La apófisis coracoides del acromion

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 54

- Músculos pectorales. - Pulso de la arteria humeral en el brazo (va siguiendo el borde interno del músculo

bíceps braquial desde el ápex de la axila).

Material

1. Neuroestimulador. 2. Agujas aisladas de bisel corto y 50-100 mm según el abordaje que se utilice. 3. Material estéril (desinfectante, gasas, guantes, campos...). 4. Catéter y filtro bacteriano si procede.

Anestésico local Ver capítulo anterior

Indicaciones

1. Intervenciones de toda la extremidad, en especial de húmero y mitad proximal. El efecto anestésico cubre desde la cabeza del húmero hasta la mano.

2. Dentro de un contexto adecuado se puede utilizar en cirugía mayor ambulatoria. 3. El bloqueo continuo: Muy útil en analgesia postoperatoria y rehabilitación precoz.

Contraindicaciones

1. Contraindicaciones generales: rechazo por parte del paciente, discrasias sanguíneas, trastornos mentales severos, infección de la zona, ¿sepsis? (riesgo-beneficio), lesiones neurológicas no filiadas en la zona del bloqueo, alergia a los anestésicos locales...

2. En algunos casos de los abordajes más proximales (Bazy-Labat-Neidhart-Haro, Kilka-Mehrkens) puede haber bloqueo parcial del N. frénico y podrían estar contraindicados en pacientes con patología respiratoria muy severa.

3. Distorsión severa de las referencias anatómicas: secuelas severas de luxación o fracturas de clavícula, cicatrices quirúrgicas, radioterapia, secuelas de vaciamiento axilar, adenopatías deformantes, etc.

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 55

Contraindicaciones TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN

Aunque el plexo es un continuo, los diferentes abordajes infraclaviculares pueden ser mediales (cerca de la clavícula) o laterales (cerca del coracoides) Técnicas proximales o de la clavícula

Abordan el plexo en la parte medial de su recorrido infraclavicular. En ocasiones puede haber bloqueo del n frénico. Los componentes del plexo muy apretados entre sí. Tiempo de latencia cortos.

1. Técnica de Bazy-Labat conocida también como de Neidhart -Haro: Bazy la describe en 1914; Labat hace una revisión y la incluye en su texto de anestesia regional de 1924. Neidarhart la recupera y reactiva en 1984. En nuestro medio Haro (III Spain Local ESRA Meeting, San Sebastián 1997) la presenta en varias publicaciones y actividades docentes. Paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado opuesto, el brazo a lo largo del cuerpo con el hombro descendido. Un cojín entre las escápulas puede servir para exponer mejor el plexo. El sitio de punción queda un través de dedo medial al coracoides y un través de dedo por debajo de la parte vecina de la clavícula. La aguja se dirige por debajo de la clavícula en dirección cefálica, posterior y medial, como apuntando al extremo de la apófisis transversa de C7 o el borde lateral del pulso de la arteria. El plexo se alcanza a unos 3-6 cm pero varía según la complexión física del paciente y según la angulación de la aguja. Desde el punto de vista práctico, es un bloqueo supraclavicular por vía retrógrada; accede al plexo en la parte final de los tres troncos, en las divisiones o en la fase inicial de los fascículos. Las respuestas de neuroestimulación pueden ser proximales (n axilar en deltoides, n radial en tríceps...), distales (n. radial y/o mediano en mano) o mixtas.

Nota de los autores: La respuesta distal de mediano

La tangencialidad del abordaje con respecto al plexo facilita la colocación de catéteres que, según la profundidad, se pueden comportar como interescalénicos o como supraclaviculares. Verificar su posición (Rx + contraste o catéter neuroestimulable).

Fig. 13 a y b BICPB Técnica de Bazy-Labat- Neidhart-Haro C: Coracoides S: Pulso de la arteria subclavia T: T. Chassaignac (C6)

o preferentemente de radial es la más adecuada para bloqueos rápidos y eficientes.

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 56

2. Técnica de Kilka-Mehrkens (Bloqueo infraclavicular vertical): Descrita en 1995 por Kilka, Geiger y Mehrkens (Ulm, Alemania). Paciente en decúbito supino con la cabeza en neutro girada hacia el lado opuesto y el brazo a lo largo del cuerpo; el antebrazo puede estar flexionado sobre el abdomen. El sitio de punción queda en el punto medio de la clavícula teniendo la incisura yugular y el extremo del acromion como límites medial y lateral de esta (no son los extremos reales pero son las referencias prácticas). La aguja penetra perpendicular a la camilla, justo por debajo de la clavícula y rozando su cara inferior. Habitualmente el plexo se encuentra a unos 2-4 cm de profundidad en la fase de divisiones de troncos o de formación de fascículos; la profundidad puede variar según la complexión física del paciente. Las respuestas de neuroestimulación pueden ser proximales (NN axilar, radial...) o distales (NN radial y/o mediano).

Nota de los autores: La respuesta distal Recomendación importante: Kilka y Mehrkens hacen énfasis en no penetrar la aguja más de 5 cm de profundidad aún en pacientes corpulentos para evitar el riesgo (bajo pero real) de neumotorax.

Permite pasar un catéter sin mayor problema (truco: una vez obtenida la neuroestimulación adecuada se puede “bascular” la aguja –moverla en bloque sin desplazarla- de forma tal que quede más tangencial y facilite el paso del catéter) Verificar su posición (Rx + contraste o catéter neuroestimulable)

3. Técnica de Salazar-Espinosa: Descrita en 1994 (13th ESRA Congress, Barcelona) Paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado opuesto y el brazo a lo largo del cuerpo; el antebrazo puede estar flexionado sobre el abdomen. El sitio de punción queda un través de dedo medial al coracoides y un través de dedo por debajo de la parte vecina de la clavícula (corresponde a la unión del tercio lateral con sus dos tercios mediales) Habitualmente coincide con la fosita infraclavicular donde, al tacto firme, se nota la porción tendinosa y carente de fibras musculares del pectoral mayor. La aguja penetra en dirección medial, caudal y posterior, como si se dirigiera a las vértebras T3-T5 o a la segunda costilla. El plexo se encuentra a unos 2-4 cm de profundidad y se halla en la fase de fascículos; la profundidad y la angulación pueden variar según las características físicas del paciente. Las respuestas de neuroestimulación pueden ser proximales (n. axilar, radial...) pero los autores hacen énfasis en la necesidad de buscar respuestas distales a la muñeca (n. mediano o preferentemente radial) para lograr un bloqueo efectivo y rápido. Permite pasar un catéter sin mayor problema, especialmente si se “bascula” la aguja sin desplazarla para que quede más tangencial al plexo y facilite el paso del mismo. Verificar su posición (Rx con contraste o catéter neuroestimulable).

Fig. 14 a y b BICPB según Kilka-Mehrkens -Aguja perpendicular -Punto medioclaviclar

de mediano o preferentemente de radial es la más adecuada para bloqueos rápidos y eficientes.

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 57

Comentario: En adultos no se produce bloqueo del N. frénico (Salazar, Espinosa; XVII ESRA Congress, Ginebra, 1998). En pacientes pediátricos se puede llegar a presentar en algunos casos

Fig. 15 a, b y c Técnica de Salazar-Espinosa: Referencias y punción: Un dedo por dentro de acromion y un dedo por debajo de clavícula (unión de tercio externo con los dos tercios internos clavícula) Punción medial, caudal y posterior.

Rx tórax con AL marcado con medio de contraste inyectado por un catéter. Técnicas transpectorales o de coracoides o laterales

Abordan el plexo en la parte lateral de su recorrido infraclavicular; implican al trayecto final de los fascículos y al inicial de los nervios definitivos; podrían describirse como bloqueos axilares muy altos por abordaje retrógrado. No producen compromiso del n frénico. Los tiempos de latencia son menos cortos.

1. Técnica vertical de Whiffler-Wilson: Descrita por Whiffler (1981) y revisada por Wilson (1998) Paciente en decúbito supino con la cabeza girada en sentido contralateral. Recomiendan colocar el brazo unos 45º en abducción. El sitio de punción queda un través de dedo por debajo (caudal) y por dentro (medial) del coracoides, coincidiendo sobre una línea que va desde el pulso de la arteria subclavia por encima de la clavícula hasta el pulso de la arteria en el ápex de la axila. La punción se realiza en dirección perpendicular a la camilla, atravesando los músculos pectorales. El plexo se encuentra a 3-7 cm de profundidad según el grosor de los pectorales y la complexión física del paciente. Las respuestas de neuroestimulación pueden ser proximales o distales pero es recomendable buscar respuestas distales a la muñeca (n. mediano o preferentemente radial) para lograr un bloqueo efectivo y rápido.

Fig. 16 a y b Técnica de Whiffler – Wilson (Muntenau es muy similar) -Línea entre pulsos -Un dedo por debajo y un dedo por dentro de coracoides -Punción perpendicular

2. Modificación vertical de Muntenau (1982): Punción perpendicular en un punto que queda 3 cm por debajo de la clavícula y 3 cm por dentro (mediales) de la coracoides. Su autor la utilizó frecuentemente en niños. Es muy similar a la descrita por Whiffler-Wilson.

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3. Técnica de Kapral o infraclavicular lateral (1999): La punción se hace perpendicular a la camilla sobre la apófisis coracoides, después de contactarla se redirige la aguja unos 45º-60º en dirección caudal hasta encontrar el plexo (3-6 cm)

4. Modificación vertical de Pagani (1996): La punción se hace perpendicular a la camilla unos 2-3 cm por debajo (caudalmente) del coracoides.

5. Modificación de Klaastad (2004): Técnica lateral-sagital El desarrollo de esta variante se realizó de manera muy elegante utilizando el análisis de imágenes por resonancia magnética nuclear con contraste. La punción se hace rozando el borde medial del coracoides inmediatamente por debajo de la clavícula. La aguja toma un ángulo de 15º con respecto a la piel y se dirige hacia abajo (caudal) y hacia atrás (posteriormente) sin angulaciones mediales o laterales. El plexo se encuentra a unos 5-6 cm de profundidad. Se debe evitar introducir la aguja más de 8 cm (las imágenes mostraron la pleura en la mitad de los casos estudiados a un promedio de unos 10 cm) Las respuestas de neuroestimulación pueden ser proximales o distales pero es recomendable buscar respuestas distales a la muñeca (n. mediano o preferentemente radial) para lograr un bloqueo efectivo y rápido.

Fig. 17 a, b y c Técnica de Kapral Punción perpendicular sobre coracoides; una vez contactada se redirige caudalmente unos 45º-

Fig. 18 a y b Técnica de Pagani

Nota: El plexo es alcanzado a un nivel similar al descrito por Kapral

Fig. 19 a y b Modificación de Klaastad

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 59

Nota de los autores: Estas técnicas y modificaciones infraclaviculares laterales descritas hasta ahora permiten pasar un catéter; cuando el abordaje es muy perpendicular al plexo puede, eventualmente, dificultar un poco el procedimiento; “bascular” (hacer más tangencial) la aguja ayudará a facilitarlo. Verificar su posición (Rx con contraste y/o catéter neuroestimulable)

6. Técnica de Raj (Sims): Descrita en 1973. Fue el origen y la causa de la reactivación del interés y el uso del bloqueo infraclavicular. También es una técnica transpectoral. Paciente en decúbito supino con la cabeza girada en sentido contralateral; el brazo en abducción de cerca de 50-80º. Se traza una línea entre el tubérculo de Chassaignac, el punto medioclavicular y el pulso de la arteria humeral en el brazo. Es la proyección externa del curso del plexo braquial. En la descripción original de Raj (1973) la punción se realiza justo por debajo del punto medio de la clavícula. La modificación de Sims (1977) rectifica el sitio de punción para hacer más fiable la localización del plexo y lo sitúa a 2-2,5 cm por debajo del punto medio de la clavícula. La aguja se introduce con un ángulo de 45º con respecto a la piel en dirección a la extremidad siguiendo la línea descrita. El plexo se encuentra a 3-7 cm de profundidad según el grosor de los pectorales y demás características físicas del paciente. Nota: En esta técnica si la aguja alcanza el plexo por fuera del borde externo del pectoral menor

pasa a ser un bloqueo axilar (por vía retrograda) con todas sus características.

Las respuestas de neuroestimulación pueden ser proximales o distales pero es recomendable buscar respuestas distales a la muñeca (n. mediano o preferentemente radial) para lograr un bloqueo efectivo y rápido. Comentario: El grupo italiano de Milán y Roma realiza la técnica de Raj buscando doble estimulación. Primero busca una respuesta proximal en hombro o brazo (como si fuera la respuesta de un interescalénico) y después busca una respuesta distal en mano; el AL se fracciona entre los dos componentes. (Presentación de Laura Bertini en el XIX Curso de bloqueos del Hospital de la Santa Creu y de Sant Pau, Barcelona, 1999) Al ser una técnica que alcanza el plexo de manera tangencial facilita la colocación de catéteres.

Fig. 20 a y b Técnica de Raj (-Sims) LPB: Línea del plexo Ch: T. Chassaignac Pm: P Medioclavicular Ph: Pulso humeral

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 60

REALIZACIÓN DEL BLOQUEO TRAS LA LOCALIZACIÓN

1. Se inicia con el neuroestimulador a 1-1,5 mA / 0,1-0,15 msg (intensidad y duración). Una vez obtenida y mantenida la respuesta adecuada a una intensidad de 0,3-≤0,5 mA, (indica que la punta de la aguja está al lado del nervio) se procede a inyectar el AL. Inyección de AL:

2. No debe ser dolorosa ni producir parestesias. En caso de que esto ocurra (posible posición intraneural) se debe suspender la inyección y se retira la aguja levemente para evitar lesionar el nervio. Una vez hecho esto, se continúa con el procedimiento. Es conveniente reiniciar la neuroestimulación para confirmar la proximidad al plexo.

3. La inyección no debe hacerse de manera brusca ni contra resistencia. Son recomendaciones que también disminuyen el riesgo de lesión nerviosa.

4. Aspirar antes y periódicamente cada 5 ml para disminuir el riesgo de inyección intravascular (fraccionar el AL).

5. La respuesta motora adecuada debe desaparecer con los 1-2 primeros ml inyectados (fenómeno de Raj). Conviene aumentar la intensidad del neuroestimulador para recuperar la respuesta, confirmar que la aguja no se ha desplazado y continuar con la inyección.

6. Fenómeno de Raj: Efecto de dispersión de la conducción eléctrica (abolición de la respuesta) producido por el AL entre la punta de la aguja y el nervio. Si no se produce puede deberse: a) la punta de la aguja está intraneural (implica retirarla levemente para evitar el daño por inyección intraneural que generalmente produce dolor o parestesia) o b) que está intravascular y el AL es barrido del sitio (implica retirar levemente la aguja para evitar la inyección intravascular). La corrección fina de la posición de la aguja recupera el fenómeno de Raj y baja el riesgo de complicaciones.

7. T. de latencia aproximado de 8-15 minutos en las técnicas proximales y de 10-25 minutos en las transpectorales aunque dependerá del AL utilizado; un bloqueo eficiente empieza a presentar signos de manera rápida (bloqueo motor proximal, cambios en la percepción de temperatura y de propiocepción, parestesias en dedos...), pero puede haber casos de bloqueos efectivos con manifestaciones tardías.

8. Para la colocación de un catéter se identifica el plexo, el AL se inyecta por la cánula para distender el espacio (y asegurar el bloqueo), después se introduce el catéter y se fija adecuadamente. No se debe introducir más de 2-4 cm pues se puede acodar, doblar... Antes de su utilización es conveniente verificar su posición mediante Rx con contraste

9. En caso de catéteres estimulables los autores realizan la siguiente rutina: Se identifica el plexo de la manera descrita, se hace la prueba de Raj, se pasa el catéter unos 2-4 cm, se busca la respuesta (si es necesario y la cánula lo permite el catéter se moviliza suavemente o se gira sobre sí mismo hasta lograr la respuesta adecuada) y se procede a la inyección fraccionada del AL.

Notas de los autores con respecto al bloqueo infraclavicular:

1. Los abordajes infraclaviculares se han descrito desde la técnica más proximal a la más distal, es decir, desde lo más cerca del punto de bloqueo supraclavicular hasta lo más próximo al punto de bloqueo axilar. Para su aprendizaje los autores consideran prudente y más seguro que se empiece por las técnicas distales y una vez controladas pasar a las mediales.

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 61

1. Una guía útil para tratar de determinar la profundidad de la aguja en los bloqueos transpectorales es palpar el grosor de estos músculos en el ápex de la axila.

2. Se debe insistir hasta obtener respuestas distales en mano que correspondan a los n. mediano o preferentemente radial; indica que la punta de aguja está en una posición “central” en el plexo. Así se asegura mejor el bloqueo completo de la extremidad y se obtienen latencias más cortas. Mediante eco-doppler se observa que la distribución del AL desde “el centro” del plexo (respuesta de mediano o radial) es más adecuada que la que se hace desde un borde ya sea del fascículo lateral (musculocutáneo) o del medial (cubital).

3. Al estimular el plexo y buscar la respuesta adecuada distal en mano, pueden encontrarse otras respuestas que son útiles para afinar la búsqueda: - Contracción del m pectoral: La respuesta del pectoral puede producir “arrastre” (aducción) del brazo ocasionando una errada interpretación de estimulación del plexo. Se produce por estimulación de los nervios para los pectorales. Indica que la punta de la aguja está muy caudal o muy lateral. Si miramos el plexo de frente, los nervios torácicos para los mm pectorales salen del fascículo medial (el más bajo o caudal) y del fascículo lateral (el más externo). Solución: La aguja se debe de retirar un poco y se redirige más arriba (cefálica) y más medialmente pues generalmente la respuesta se debe al n pectoral medial.

- Estimulación del n musculocutáneo (Musculocutáneo = Mentiroso). NO es útil pues: a) La punta de la aguja puede estar lateral dentro del paquete del plexo: el AL se depositará lateralmente y puede no desplazarse lo suficiente en sentido medial tal como se ha visto en trabajos con eco-doppler → bloqueos incompletos o de instauración muy lenta. b) La punta de la aguja puede también estar lateral y fuera del paquete del plexo estimulando específicamente al musculocutáneo → bloqueos fallidos. Solución: La aguja se debe de retirar un poco y redirigir más medialmente para buscar el “centro” del plexo.

- Movimientos que implican a la escápula (poco frecuentes): Indican que la aguja está detrás del plexo, que la punta ha sobrepasado el plano de búsqueda de los fascículos y está más profunda; la estimulación está alcanzando los nervios supraescapular y/o subescapulares que también se originan en el plexo (ver la parte 1 sobre anatomía) y se dirigen hacia atrás y abajo. Se debe disminuir la profundidad de la aguja para buscar las respuestas adecuadas.

4. La respuesta del n cubital indica que se está en el plexo pero en su lado medial. Para los autores es conveniente reajustar la posición de la aguja al “centro” (será un cambio leve) y buscar las repuestas distales de radial (preferentemente) o de mediano. No obstante, hay autores que consideran esta respuesta adecuada.

5. La respuesta del n cubital indica que se está en el plexo pero en su lado medial. Para los autores es conveniente reajustar la posición de la aguja al “centro” (será un cambio leve) y buscar las repuestas distales de radial (preferentemente) o de mediano. No obstante, hay autores que consideran esta respuesta adecuada.

6. Multiestimulación: Los componentes del plexo en las técnicas mediales están estrechamente unidos, esto hace poco justificable la estimulación múltiple. En las técnicas transpectorales podría estar más justificada al haber una separación un poco mayor entre los componentes. Las referencias bibliográficas muestran las dos tendencias (estimulación única y doble estimulación) con adecuados resultados en cada una de ellas.

7. No obstante, y siempre desde el punto de vista de los autores y su experiencia clínica, en casos particulares, en los que se quiera asegurar completamente un componente específico, se busca la respuesta distal (de mediano o radial) y después la del componente en cuestión. Se fracciona el AL entre las dos respuestas.

8. Una guía útil para tratar de determinar la profundidad de la aguja en los bloqueos transpectorales es palpar el grosor de estos músculos en el ápex de la axila.

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 62

2. 3. distal, es decir, desde lo más cerca del punto de bloqueo supraclavicular hasta lo más

9. El abordaje infraclavicular junto con el supraclavicular es el que mejor cubre todo el miembro superior y la tolerancia al torniquete es muy adecuada. (Se debe recordar que las técnicas interescalénicas pueden dejar el componente cubital bloqueado de manera insuficiente y que las técnicas axilares pueden dejar la parte proximal de la extremidad bloqueada de manera incompleta). Sin embargo, en algunas ocasiones (± 10% en las técnicas distales y ± 2%-5% en las proximales), puede ser necesario que el refuerzo de los n. cutáneo braquial medial e intercostobraquial mediante un habón SC (unos 5 ml de AL) en la piel del ápex de la axila.

10. La introducción de la ultrasonografía (doppler) ha aportado una manera adicional de identificar el plexo por vía infraclavicular. No obstante, la visualización no es tan clara y fácil de obtener como por las vías supraclavicular o axilar.

Fig. 21 a izquierda: Doppler del plexo braquial 21b derecha: Esquema explicativo PM Pectoral mayor Pm Pectoral menor A Arteria V Vena P Pulmón

Complicaciones Son poco frecuentes

1. Bloqueo del n frénico en algunos casos con técnicas mediales (Bazy-Labat-Neidhart-Haro y Kilka-Mehrkens; algunos pacientes pediátricos con la de Salazar-Espinosa) Se podrían producir complicaciones en pacientes con insuficiencia respiratoria muy severa. Sin embargo, visto globalmente (Rodríguez y colaboradores), el compromiso del frénico con las técnicas infraclaviculares es escaso.

2. Neumotórax. Riesgo muy poco frecuente pero posible principalmente en las técnicas más proximales. Por ejemplo Kilka-Mehrkens tienen 4 casos sobre más de 1500 bloqueos, ocurrieron durante el desarrollo de la técnica y lo relacionaron con punciones de más de 50 mm de profundidad; Salazar-Espinosa tienen 3 casos sobre más de 1000 bloqueos, ocurrieron en pacientes muy delgados y desnutridos por la patología asociada (Taller sobre bloqueo infraclavicular XIXth ESRA Congress, Roma, 2000) Las técnicas laterales tienen menor riesgo aunque puede presentarse. La técnica de Raj-Sims está prácticamente exenta de este riesgo.

3. Punción vascular alrededor de 0,2%-1%. La aspiración previa y periódica del AL baja el grave riesgo de inyección IV. Implica recolocar la aguja para poder continuar con el procedimiento.

4. Lesión neural por trauma con la aguja o la inyección. En general se acompaña de dolor severo durante la neuroestimulación (aún con valores de mA bajos) o durante la inyección. Es muy infrecuente (≤ 0,2%) En la identificación por parestesias estas

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 63

pueden presentarse por una semanas en un 10%-20% de los casos sin que impliquen lesión neural seria.

5. Infección o hematoma.

Material

Es un abordaje rápido, eficaz y seguro con una incidencia de complicaciones muy

baja. Efectividad ≥ 95%.

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Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa 66

Notas

Dr. C. H. Salazar, Dr. W. Espinosa

67

Dr. V. Roqués 68

BLOQUEO AXILAR SELECTIVO Y PUNCIÓN ÚNICA

Dr. Vicente Roqués Escolar

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Introducción

El empleo de anestesia locorregional ha adquirido durante las últimas décadas gran

relevancia en la práctica anestésica diaria. Mayores exigencias por parte de los pacientes, perfeccionamiento de los materiales empleados, el mayor acceso a cursos formativos así como un creciente interés demostrado por las nuevas generaciones de anestesiólogos han permitido que este grupo de técnicas se consideren en la actualidad herramientas que debe conocer todo anestesiólogo.

El bloqueo del plexo braquial a nivel axilar, es casi con toda probabilidad, el mas empleado y difundido dentro de las técnicas de bloqueo nervioso. Esto se debe primordialmente a su sencillez desde el punto de vista técnico, así como a la escasa iatrogenia imputable a su realización. No atraviesa estructuras vitales y en consecuencia, las posibles lesiones serían de carácter leve.

Anatomía El Hueco axilar es un espacio determinado por la presencia de los músculos

pectoral mayor, bíceps y coracobraquial, tríceps y dorsal ancho. Por su interior discurren las estructuras que nos interesan para esta técnica; el plexo braquial y la arteria y vena axilar.

Fig. 1. Bloqueo axilar. Hueco axilar y estructuras que lo delimitan

CCOORRAACCOOBBRRAAQQUUIIAALL YY BBÍÍCCEEPPSS

PPEECCTTOORRAALL MMAAYYOORRTTRRÍÍCCEEPPSS

DDOORRSSAALL AANNCCHHOO

Dr. V. Roqués 69

Fig 2. Plexo braquial.

Anatomía a nivel supraclaviuclar. Raices y troncos primarios superior, medio e inferior.

La extremidad superior está inervada por el plexo braquial, constituido por las raíces C

C5C6

a T con aportaciones de C y T5 1 4 2 , sujetas a frecuentes variaciones. Tras la salida de las raíces, los ramos ventrales de C5 - C6 se unen para formar el tronco superior, C7 forma el tronco medio, y C8 - T1 el tronco inferior.

Estos tres troncos, justo por detrás de la clavícula forman divisiones anteriores y posteriores. Las anteriores de los troncos medio y superior se unen para constituir el cordón lateral. La división anterior del tronco inferior forma el cordón medio del plexo braquial. Las divisiones posteriores de los tres troncos se unen para formar el cordón posterior. De estos troncos nacerán las ramas terminales del plexo braquial; N. musculocutáneo y mitad del N. mediano del

cordón lateral, N. circunflejo y radial del cordón posterior, y N. cubital, N. Braquial cutáneo interno y la otra mitad del N. mediano, del cordón Medial.

TT.. SSUUPPEERRIIOORR C7C8

TT.. MMEEDDIIOO

TT.. IINNFFEERRIIOORR T1

Fig. 3. Plexo braquial. Anatomía a nivel infraclavicular. Fascículos lateral, posterior y medial

Fig. 5. Plexo braquial Esquema del plexo braquial a todos los niveles, supra e infraclavicular.

Fig. 4. Plexo braquial Anatomía del plexo braquial a nivel axilar. Nervios mediano, musculocutáneo, cubital, radial y braquial cutáneo interno.

Dr. V. Roqués 70

Estas ramas terminales serán las responsables de la inervación sensitiva y motora del miembro superior, añadiéndole una aportación de una rama procedente del segundo nervio intercostal, el N. Intercostobraquial. Es importante tener en cuenta que el plexo braquial se encuentra rodeado por una vaina aponeurótica, prolongación de la fascia prevertebral, que nace desde el compartimento interescalénico hasta pasado ya el hueco axilar. En el interior de esta vaina encontramos los nervios mediano, radial, cubital y braquial cutáneo interno, acompañados siempre de la art. Axilar y ocasionalmente la vena axilar. Este compartimento presenta, en un elevado número de ocasiones, tabiques o septos que separan las distintas estructuras que contiene, convirtiéndolo en un espacio multicompartimental1. Estos compartimentos se encuentran a su vez interconectados entre si y presentan cierta permeabilidad.

2,3La disposición de las estructuras nerviosas, se sitúa alrededor de la arteria , existiendo una gran variabilidad.

Los territorios de inervación cutánea, muscular y ósea se ve reflejada en la siguiente figura.

Axilar

Radial

Braquial cut. Inter.

Musculocutáneo

Acc. Del Braq. Cut. Int.

Cubital Mediano

Supraescapular.

MMEEDDIIAANNOO RRAADDIIAALL CCUUBBIITTAALL

20%

38%

12% 20%

12%

19%

Mediano Fig. 7. Variabilidad encontrada en la posición de los tres componentes principales del plexo braquial Musculocutáneo

Cubital

30% 26% 14%

10% 59%

17%

9%

8% 2%

RadialLATERAL MEDIAL

Vena axilarArteria axilar

Fig. 6. Posición de los 4 componentes del plexo braquial a nivel axilar.

Fig. 8. Dermatomas, miotomas y esclerotomas del miembro superior.

Dr. V. Roqués 71

Indicaciones

Sus indicaciones son:

41. Cirugía de la mano, antebrazo y codo . Aunque la zona del codo resulta controvertida para muchos autores.

2. Tratamiento del dolor. 3. Rehabilitación.

Contraindicaciones Las mismas que para cualquier otra técnica regional:

1. Negativa por parte del enfermo. 2. Imposibilidad de acceso a la zona de punción, como es el caso de fracturas que

impiden la abducción del brazo. 3. Sistémicas: discrasias sanguíneas, o consumo de fármacos que alteren la

coagulación, alergias a los anestésicos locales, sepsis. También estaría discutido su empleo en enfermedades neurológicas desmielinizantes.

4. Locales: Infección del punto de punción, Adenopatías, etc…

Anestésico local El anestésico local, volumen a infundir, así como dosis total del fármaco dependerán mucho de los objetivos que persigamos con el bloqueo:

A. Cirugía ambulatoria.

Emplearemos anestésicos locales de vida media corta, como lidocaina 1-2% y mepivacaina 1-2%. El empleo de estos fármacos nos permite un bloqueo de reducida latencia con recuperación temprana, permitiendo así un alta precoz.

B. Cirugía traumatológica u ortopédica potencialmente dolorosa. Deberemos emplear anestésicos locales de vida media larga, que permitan un bloqueo potente con analgesia postoperatoria prolongada. Bupivacaina 0,25-0,5 %, Ropivacaina 0,2-0,5% o Levobupivacaina 0,25-0,5 %, son los fármacos mas empleados. De elección Levobupivacaina y Ropivacaina por su menor cardiotoxicidad. En ocasiones se emplean mezclas anestésicas de los fármacos ya mencionados con mepivacaina y lidocaina, que ayudan a acortar el tiempo de latencia del bloqueo.

C. Cirugía potencialmente dolorosa o/y requiere rehabilitación prolongada.

En caso de emplear perfusiones continuas para mantener analgesia durante un periodo prolongado, recurrimos a perfusiones con levobupivacaina 0,125-0,2% o

Dr. V. Roqués 72

Ropivacaina 0,2%. A ritmos de infusión desde 5-10 ml/h, permiten analgesia postoperatoria de gran calidad con un mínimo bloqueo motor, y escaso riesgo de toxicidad. Los volúmenes de Anestésico local varían en función de la técnica a emplear. En técnicas con punción única, se recomienda el empleo de 40 ml de la dilución, mientras que cuando realizamos multiestimulación, los volúmenes requeridos suelen ser considerablemente menores, siendo posible incluso el bloqueo bilateral o refuerzos distales en caso de bloqueos parcheados.

D. Coadyuvantes. Adrenalina: a una concentración de ≤ 2,5 – 5 µg/ml (≤ 1: 400.000 – 1:200.000). Prolonga la duración del bloqueo y reduce su toxicidad por producir vasoconstricción local. La Ropivacaina y Levobupivacaina han demostrado tener efecto vasoconstrictor per se, y no estaría indicada la adición de adrenalina a este grupo de anestésicos locales. Bicarbonato: 1ml Bicarbonato 1 molar/10 ml de A.L. Reduce el tiempo de latencia del bloqueo por reducir el Ph. de las mezclas anestésicas, con excepción de la Bupivacaína que debe quedar en propoción 0,1/10 ml para que no precipite. También reduce el dolor a la inyección. Clonidina: A dosis de 0,5–1 mg. Alfa 2 agonista que a nivel periférico tiene efecto anestésico débil sobre las fibras nerviosas delgadas A δ y C de transmisión del dolor. Acorta un poco la latencia, prolonga el efecto y mejora la eficacia del bloqueo5,6. Otros: Dexametasona (estudios recientes aseguran que pueden prolongar los tiempos de bloqueo)7 8, Mórficos (No ha sido demostrada su beneficio clínico) , Ketamina, Neostigmina…etc.

. Técnica

El bloqueo del plexo braquial a nivel axilar, es sin duda la técnica regional más difundida y empleada de todas las descritas. Esto se debe principalmente a su sencillez, escasas complicaciones y utilidad para ser empleado como técnica anestésica o analgésica en cirugía realizada sobre el miembro inferior.

Las primeras publicaciones sobre la técnica datan de 1958, en las que Burnham PJ. establece el término de anestesia perivascular. Realizaba la técnica perivascular con doble aguja por encima y debajo de la arteria. Posteriormente, De Jong RH, Winnie, Vidal en España y muchos otros autores perfeccionaron las distintas técnicas hasta la fecha.

POSICIÓN DEL PACIENTE La posición del paciente, si no hay ninguna circunstancia que nos lo impida, debe ser en decúbito supino, con el brazo a anestesiar en abducción de 90º. De esta manera conseguiremos alejar el plexo braquial de la parrilla costal. El codo puede mantenerse en extensión o flexión de 90-100º.

Fig. 9. Posición de paciente para la punción por vía axilar. Abducción del brazo 90º y flexión del codo 90º.

Es conveniente no abducir el brazo mas de 90º, ya que es posible la compresión

Dr. V. Roqués 739arterial por la cabeza humeral (lo que dificultaría la localización del latido arterial) , que se

impida la progresión proximal del A.L. y que aumentara la vulnerabilidad del plexo braquial a la punción10. El anestesiólogo deberá situarse en el costado izquierdo en caso de ser la extremidad izquierda la que se va a bloquear, y en la cabecera del enfermo si es la derecha. La palpación de la arteria se realizará con los dedos índice y medio de la mano izquierda, realizándose la punción entre los dos dedos.

En las situaciones en las que la arteria no es palpable se pide al enfermo que aduzca el brazo contra resistencia. Esta maniobra tensará los músculos coracobraquial y pectoral mayor, ayudando a localizar la arteria10. Otra alternativa es el empleo de estimulación percutánea para localizar la exacta situación del plexo al percibirse clonía correspondiente a cualquiera de los componentes del plexo braquial11,12. La posición, así como la técnica de punción estará sujeta a las preferencias del anestesiólogo, así como a las características del enfermo y cirugía.

LOCALIZACIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL Existe multitud de técnicas para localizar el plexo braquial. En este tema realizamos una descripción de cada una de ellas sin entrar en valoraciones personales de cada una de ellas. Cada anestesiólogo debe tener la opción de utilizar cualquiera de ellas, e incluso combinaciones de las mismas, siempre y cuando conozca la anatomía detallada de la zona y las potenciales complicaciones que pueden surgir tras su empleo.

1. TÉCNICAS NO NEUROESTIMULATIVAS 1.2. Perivascular Representa una de las técnicas mas empleadas, aún en nuestros días, para la localización del plexo braquial13. Tras la identificación del latido axilar, lo mas próximo posible al pectoral mayor, se procede a pinchar medio centímetro sobre este con una angulación de 30º cefálica hasta percibir un ligero cambio de resistencia en el momento que atravesamos la vaina aponeurótica axilar. Para una correcta percepción de las resistencias es conveniente el empleo de agujas de bisel de 45º o punta tipo Tuohy. Existen muchos métodos indirectos que nos ayudan a confirmar la presencia de la punta de la aguja en el interior de la vaina axilar:

14a- Chasquido aponeurótico o “clic” aponeurótico : Se basa en la percepción por parte del anestesiólogo de un ligero chasquido o “clic” al atravesar la vaina aponeurótica que rodea al plexo braquial y vasos axilares. Tras el chasquido y la pérdida de resistencia se reorienta la aguja paralela al eje vascular avanzándole aproximadamente 2 cm. dentro de este espacio.

Fig. 10. Percepción de “clic” aponeurótico y pérdida de resistencia.

Dr. V. Roqués 74

b- Pérdida de resistencia: Pérdida de resistencia percibida al avanzar la aguja secundaria al chasquido aponeurótico. Se corresponde clínicamente con la facilidad de inyectar anestésico local a través de la aguja y la ausencia de habón subcutáneo tras la misma.

c- Latido de la aguja: Tras la introducción de la aguja, es posible en ocasiones, la percepción de un leve movimiento oscilante de la aguja acompañando al latido arterial.

d- Aguja anclada: Percepción de anclamiento de la aguja tras movilizarla desde el pabellón de la misma. Además es importante la ausencia de percepción, tras movilizarla, en el interior del tejido celular subcutáneo axilar.

e- Reflujo de Anestésico local: Al infiltrar con cierto volumen a través de la aguja, es posible observar reflujo del anestésico local al retirar la jeringa del pabellón.

f- Segunda aguja: Puncionando con una segunda aguja en sentido cefálico a la primera, previa percepción del chasquido con la misma, se observa reflujo del anestésico local inyectado a través de la primera.

g- Inyección de suero frío: Percepción de parestesia por parte del paciente tras la inyección de suero frío.

D A B C

Fig. 11. A- Aguja oscilante. B- Aguja Anclada. C- Reflujo de Anestésico Local. D- Doble aguja cefálica.

Hay autores que emplean esta técnica situando dos agujas, una por encima y otra por debajo del latido arterial. De esta manera garantizamos una mejor difusión del anestésico local hacia los distintos componentes del plexo braquial. Fig. 12. Técnica perivascular de la doble aguja.

Tras la infiltración de aproximadamente 35 ml. del volumen total de anestésico local, es conveniente el bloqueo por separado de los nervios intercostobraquial y accesorio del braquial cutáneo interno mediante un habón subcutáneo de anestésico local desde el latido arterial hasta el extremo posterior de la raíz del brazo. Esta infiltración debe realizarse independientemente de la técnica elegida para la localización del plexo, si lo que se pretende es un bloqueo completo de la extremidad superior.

Ciertas maniobras se han relacionado clásicamente con una migración cefálica del A.L., como son la compresión proximal durante la infiltración y la aducción del brazo tras la inyección. Sin embargo, artículos mas recientes desmienten esta posibilidad15,16.

Dr. V. Roqués 75

1.3. Transarterial

Se basa en la disposición de los componentes del plexo braquial alrededor de la

arteria axilar. Con la certeza de una correcta localización de la arteria axilar, reflujo de sangre roja y pulsátil a través de la aguja de 26-27 G17, podemos garantizar el depósito del anestésico local en su periferia.

Localizamos el latido axilar en una primera fase y se procede a la punción de la misma con aguja biselada de 30º o más. Tras la salida de sangre, por el pabellón de la aguja o tras aspiración, profundizaremos la punta de la aguja hasta la ausencia de aspiración hemática, momento en el cual se depositará 2/3 (la mitad para otros autores) del total de anestésico local. En una segunda fase, se retira la aguja hasta observar nuevamente la salida de sangre. En el momento en que la sangre deja de refluir depositaremos 1/3 (o la otra mitad) del anestésico local en este punto.

Para muchos autores, los porcentajes de éxito alcanzado con esta técnica son muy similares a las obtenidas mediante las neuroestimulativas18,19. Pero tienen el inconveniente de la punción arterial20, y por tanto, formación de hematomas compresivos postpunción, espasmos arteriales21, inyección intravascular de Anestésico local y la posible lesión nerviosa al realizarse la punción con aguja biselada.

En determinados casos en los que al realizar la punción mediante otra técnica de localización nerviosa (neuroestimulativas o perivasculares), si se produce una punción arterial, se ha propuesto la reconversión de la técnica a transarterial10.

1.4. Parestésica

Basada en la producción de parestesia al contacto mecánico de la punta de la aguja

con el nervio. La punción se realiza empleando cualquiera de las técnicas descritas anteriormente, tras la cual deberemos preguntar la percepción de parestesia por parte del paciente al aproximarnos a cualquiera de los tres nervios que forman el plexo braquial (Cubital, Radial o Mediano).

Muy empleada durante un tiempo aunque actualmente, y tras la aparición del neuroestimulador, su uso ha quedado en un segundo plano22.

Está sujeta a percepciones subjetivas, además de existir un riesgo potencial de lesión nerviosa23.

Se describe en la bibliografía la posibilidad de multiinyección a nivel de cada uno de los nervios del plexo braquial tras la obtención de la correspondiente parestesia a lo largo del territorio sensitivo inervado por uno.

1.5. Ecografía

Tras la aplicación de un haz de ultrasonidos sobre determinadas estructuras, emitidos por un ecógrafo, su reflexión al punto de origen, proporciona unas imágenes en el monitor (según el tejido atravesado) de distinta densidad. Para una correcta visualización es necesario el empleo de aparatos de alta resolución con sondas de alta frecuencia (5-12 Hz.), lo cual encarece mucho la

Mediano Cubital

AGUJA

BICEPS

Musculocutáneo RadialCORACOBRAQUIAL TTRRIICCEEPPSS

Fig. 13. Ecografía para la localización del plexo braquial por vía axilar.

Dr. V. Roqués 76

técnica. Además es necesario un periodo de aprendizaje y adaptación para una correcta interpretación de las imágenes24-26.

2. TÉCNICAS NEUROESTIMULATIVAS

2.2. Punción única

Se basan en la respuesta motora inducida por la estimulación eléctrico, con un mínimo impulso, de las ramas terminales con componente motor del plexo braquial.

Para su aplicación es necesario emplear material adecuado, principal limitación de la técnica hasta hace algunos años. Agujas aisladas y preparadas para neuroestimulación, de bisel corto y de una longitud no superior a 50 mm. Neuroestimulador con características específicas para este fin (corriente de salida constante, gradiente lineal, medidor de intensidad, amplitud inferior a un segundo, medidor de frecuencia, indicador luminoso y acústico, comprobador de batería y polaridad marcada).

Las respuestas motoras que pueden encontrarse serán las siguientes: Radial: Extensión del brazo, muñeca o dedos y supinación.

Mediano: Flexión y pronación de la muñeca, así como flexión del segundo y tercer dedos.

Cubital: Aducción del pulgar, flexión del cuarto y quinto dedos, así como desviación cubital de la muñeca.

Musculocutáneo: Flexión del brazo. Aproximadamente de un 21%-23% de los pacientes existen anastómosis entre

nervios mediano y cubital (anastómosis de Martin-Gruber)27-29 y ocasionalmente entre mediano y musculocutáneo. Este hecho podría hacer difícil la interpretación de las respuestas encontradas al estimular cualquiera de estos nervios. No es infrecuente tampoco encontrar anastómosis entre los nervios mediano y musculocutáneo (38%)30. La fase de búsqueda debe realizarse a intensidades de 1-1,5 mA., frecuencias de 2 Hz. y 0,1 msg. Una vez localizada alguna de las respuestas buscadas, en la fase de acercamiento bajaremos las intensidades de estimulación entre 0,5 y 0,3 mA (nunca menos de 0,2 mA). De esta manera aseguraremos una correcta distancia desde la punta de la aguja hasta el nervio que pretendemos bloquear, evitando de esta manera la inyección intraneural y la consiguiente lesión nerviosa.

La inyección de todo el volumen de A.L. (30-40 ml) se realizará en este punto tras testa de raj y aspiración, con aspiraciones frecuentes cada 5 ml para asegurar la no inyección intravascular. Además debe realizarse la infiltración por separado de los nervios intercostobraquial y accesorio del braquial cutáneo interno mediante habón subcutáneo.

Fig. 14. Bloqueo axilar mediante punción única.

Dr. V. Roqués 77

La respuesta motora idónea ha sido debatida en muchas ocasiones. Para algunos

autores debe localizarse la respuesta motora subsidiaria de la zona a intervenir. Para otros la mejor respuesta, asociada a mayor porcentaje de éxitos, sería la del nervio radial31. Esto posiblemente se deba a una mayor complianza del espacio retrovascular, lo que haría que la difusión del anestésico local se produjera de profundidad a superficie, alcanzando con mayor probabilidad todos los componentes del plexo32.

Presenta la ventaja de una única punción, y por tanto una teórica menor incidencia

de lesión nerviosa y vascular. Sin embargo, se relaciona con mayor número de bloqueos fallidos o incompletos33.

2.3. Multiestimulación

Consiste en la búsqueda individual de cada uno de los componentes del plexo braquial y su infiltración por separado. Presenta mayor dificultad técnica, ya que la localización de todos los componentes en ocasiones resulta muy dificultosa y en ocasiones infructuosa. Además se debe tener en cuenta, que tras la primera infiltración es posible que en un corto periodo de tiempo se bloqueen el resto de componentes y estemos realizando múltiples punciones sobre una zona ya bloqueada. Por el contrario, entre las ventajas de su empleo encontramos una reducción significativa de la latencia del bloqueo, empleo de dosis significativamente menores34 (es incluso posible el bloqueo bilateral) y un incremento en la efectividad del bloqueo33,35,36. Además, parece que el teórico incremento de lesiones nerviosas por la multifunción, ha quedado desmentido en artículos recientes37.

Tras encontrar las respuestas ya comentadas en el apartado anterior se realiza infiltración con 7-10 ml en el nervio mediano y radial, 5-7 ml a nivel del nervio cubital, 5-6 ml al encontrar respuesta de musculocutáneo y 3-4 ml a nivel del intercostobraquial y accesorio del braquial cutáneo interno38.

El orden en el que debe realizarse la búsqueda ha sido un tema ampliamente

debatido39. Muchos autores, con cierta lógica, afirman que debe ser bloqueado en primer lugar el nervio mas implicado en la inervación de la zona quirúrgica. Otros sin embargo recomiendan localizar en primer lugar los nervios radial y musculocutáneo40, por garantizar en mayor medida el bloqueo en caso de no encontrar otra respuesta.

Otro tema controvertido constituye la necesidad de localizar cuatro, tres o dos respuestas para garantizar la efectividad de la técnica41,42. En la actualidad, y según la bibliografía mas reciente, en la localización e infiltración de tres o cuatro respuestas no se aprecian diferencias significativas en cuanto a éxito y latencia del bloqueo. Sin embargo, cuando son únicamente dos las respuestas encontradas, las diferencias se convierten en significativas43-46.

Si decidimos la infiltración de únicamente tres de las cuatro respuestas, son el

nervio mediano, radial y musculocutáneo las que consiguen un mejor resultado, siendo la infiltración del nervio cubital opcional para muchos autores41,47.

Dr. V. Roqués 78

Fig. 15. Multiestimulación en el bloqueo selectivo del plexo

braquial.

3. TÉCNICAS CONTINUAS Consiste en la introducción de un catéter a nivel perivascular que nos permitirá la administración mediante bolos repetidos o perfusiones continuas de anestésico local a nivel del plexo braquial, garantizando de esta manera un bloqueo nervioso mantenido durante largos periodos de tiempo48-51. Para introducir el catéter es posible emplear cualquiera de las técnicas descritas anteriormente, aunque la más empleada ha sido la perivascular mediante chasquido aponeurótico y neuroestimulación.

Dr. V. Roqués 79

Actualmente existen en el mercado catéteres reestimulables que permiten, tras la localización del plexo mediante la aguja, una colocación adecuada del catéter e incluso una reestimulación posterior para garantizar la no movilización del mismo.

Fig. 16. Técnica de introducción de catéter con la técnica de perdida de resistencia.

Se recomienda introducir no más de 5-8 cm. de catéter. De esta manera

garantizamos que el catéter no sea extraído por accidente y evitamos la formación de bucles o migración fuera del plexo.

A pesar de ser una técnica sencilla y poco traumática, este abordaje para la introducción de catéteres ha ido perdiendo relevancia con el tiempo a favor de la vía infraclavicular. Esta última presenta la ventaja de ser una zona poco móvil (migración excepcional del catéter), zona mas limpia (la axila presenta mayor riesgo de infección) y además consigue un bloqueo más constante y homogéneo de todas las ramas del plexo braquial.

Complicaciones VASCULARES Hematomas: Complicación mas frecuente, ya sea por punción arterial o venosa. No suele revestir importancia52. Inyección intravascular de A.L.: Lo que implica la presencia de neuro-cardiotoxicidad de grado variable. Espasmo vascular. Compresión arterial: por compresión mecánica del anestésico local a este nivel30. NEUROLÓGICAS

53Compresión nerviosa: por el torniquete , posición del miembro, retractores quirúrgicos, hematomas52, anestésico local. Lesión nerviosa: Lesión mecánica directa por la propia aguja o inyección intraneural54. Neurotoxicidad: del anestésico local, coadyuvantes o conservantes. OTRAS Infección. Miotoxicidad por perfusiones continuas de anestésico local.

Dr. V. Roqués 80

Conclusiones El abordaje axilar no es por casualidad una de las técnicas mas empleadas para el bloqueo del plexo braquial. Es una técnicas sencilla, segura y poco iatrogénica, que además consigue unos resultados mas que aceptables para cirugía de la mano y codo.

55 Aunque ha perdido popularidad en los últimos años , sigue siendo de primera elección para cirugía de mano y codo, especialmente en pacientes con riesgo potencial de sangrado y patología respiratoria en las que pueda existir riesgo ante la posibilidad de punción pleural (en caso de emplear abordajes infraclaviculares).

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Dr. V. Roqués 83 Notas

Dr. V. Roqués 84

Dr. J. Masdeu 85

ABORDAJE HUMERAL DEL PLEXO BRAQUIAL

Dr. Josep Masdeu Hospital de la Creu Roja. BARCELONA

Introducción histórica

Es el abordaje más distal que permite bloquear las principales ramas terminales del plexo braquial con una sola punción. Fue descrito por Dupré en 1992 con el nombre de bloqueo del plexo braquial en el canal humeral.1, 2

El canal humeral está delimitado por la aponeurosis del bíceps braquial por delante, la aponeurosis del músculo tríceps por detrás, lateralmente por la aponeurosis del músculo coracobraquial y a nivel medial por la aponeurosis braquial. En su interior encontramos los nervios mediano, cubital y braquial cutáneo interno. Los nervios musculocutáneo y radial que también bloqueamos con está técnica en realidad se hallan fuera del canal humeral. El nervio radial se halla en el compartimiento posterior donde empieza a rodear al húmero y el nervio musculocutáneo entre el bíceps y el braquial anterior.

ec

Fig. 1 y 2. Anatomía del plexo braquial a nivel humeral.

Técnica

El paciente se coloca en d úbito supino con el brazo en abducción de 80-90º y rotación externa.

El punto de punción se sitúa en la unión del 1/3 superior del brazo con los 2/3 inferiores.

Fig. 3. Posición del brazo para la punción.División del brazo en tres tercios iguales.

Dr. J. Masdeu 86

Es una técnica multitroncular que utiliza la neuroestimulación para identificar las spuestas motoras de los nervios mixtos. La principal guía consiste en localizar el pulso

de

ca: 1º nervio mediano, 2º nervio mu

aertner nos propo ima una secuencia basada en el tiempo de latencia para ada nervio: 1º nervio mediano, 2º nervio cubital, 3º nervio radial, 4º nervio

ial, 4º nervio cubital y por último los

sta específica. La anastomosis (Martin-Gruber) que presentan los ner

rela arteria humeral y seguir una sistemática para la búsqueda de los cuatro nervios

terminales. Los nervios musculocutáneo y mediano se encuentran en la parte superior de la arteria, los nervios radial y cubital en la parte inferior.

La secuencia aconsejada para el bloqueo de los cuatro nervios varía según diversos autores. Tornero nos propone una secuencia anatómi

sculocutáneo, 3º nervio cubital, 4º nervio radial.3

Fig. 4. Punción de los nervios mediano, musculocutáneo, cubital y radial.

G ne como optcmusculocutáneo y por último los nervios cutáneos.4Guntz nos propone una secuencia basada en evitar lesiones neurológicas: 1º nervio musculocutáneo, 2º nervio mediano, 3º nervio rad

5nervios cutáneos. El nervio cubital es el más difícil de localizar pero se bloquea en un 40% a pesar de no

obtener una respuevios mediano y cubital, pueden confundir las respuestas de ambos, para identificarlas

con seguridad, debemos comprobar la contracción del músculo flexor cubital del carpo que discrimina con seguridad la respuesta cubital.

Dr. J. Masdeu 87

Respuesta motora

Nervio musculocutáneo Flexión y supinación del antebrazo

Pronación del antebrazo Flexión de muñeca 2º y 3º dedos Nervio mediano Oposición del pulgar

Nervio radial Extensión del antebrazo, muñeca y dedos

Nervio cubital Aducción del pulgar Flexión cubital de la muñeca 4º y 5º dedos

Utilizando dos anestésicos distintos uno de corta duración y otro de larga duración, odemos conseguir una duración de bloqueo diferente para cada uno de los troncos

ner

ervio principal, + 4-6ml para los nervios cutáneos por infiltración subcutánea. Los ane

minuir el tiempo de latencia, reducir dosis y aumentar, la duración y potencia

odo, siendo su principal indicación la cirugía ambulatoria.

Bloqueo diferencial

pviosos. En cirugía ambulatoria de la mano esto permite una movilidad precoz del

antebrazo con una analgesia mantenida en la zona quirúrgica. Lidocaína (nervios musculocutáneo y radial); y Bupivacaína (nervios mediano y cubital).

Dosificación

Volumen total entre 36 y 40ml, repartidos fraccionadamente en 8-10ml para cada n

stésicos locales recomendados: mepivacaína o lidocaína al 1’5-2%, bupivacaína o levobupivacaína al 0’5% y ropivacaína al 0’5%-0’75%. Los volúmenes altos a menor concentración se han demostrado más efectivos que volúmenes bajos a concentraciones altas.6 Los coadyuvantes (adrenalina 1/200000 y clonidina 1μg/ml), se han mostrado eficaces para disanestésica.7

Indicaciones

Similares a las del bloqueo axilar: Cirugía distal de la extremidad superior a partir del c

Dr. J. Masdeu 88

Resultados 2, 8, 9, 10, 4, 11, 12

Dupré (1994) Bouaziz (1997) Axilar 2 respuestas

Sia (2002) March (2003) Varios Axilar 4 respuestas Axilar 3 respuestas

Tasa de éxito 96’9% H 88% H 89% H 89% (Gaer

H 95% (Ca 1)

H 88% tner 1999)A 54% A 91% A 94%

rles 200

H 7%

Complicaciones 0’1% A 20% H 15% A 3/10000

H 2/10000

(Carles 2001)

(Auroy 2002)

2. Hematoma (3%)11

rico

El abordaje humeral del plexo braquial, es una técnica sencilla con un buen porcentaje e éxitos y una baja tasa de complicaciones, incluso en anestesiólogos no entrenados.

Pe

(suppl) : R42.

a May

Complicaciones

1. Absceso en el punto de punción1

133. Toxicidad sistémica neurológica 4. Lesión nervio perifé5. Nauseas y vómitos

Conclusiones

drmite una anestesia diferencial según los nervios bloqueados ofreciendo una analgesia

selectiva. Está contraindicado de manera específica en los pacientes con linfangitis o vaciamiento ganglionar axilar. La utilización de ultrasonografia aunque requiere una curva de aprendizaje puede conseguir la disminución de complicaciones.14

Bibliografía

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Dr. J. Masdeu 90

Notas

Dr. J. Masdeu 91

Dr. B. Escamilla 92

BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS EN LA EXTREMIDAD

SUPERIOR Dr. B. Escamilla Hospital Clínico de Valencia

Introducción

Mediante técnicas de anestesia locorregional, podemos realizar procedimientos quirúrgicos sobre la totalidad de la extremidad superior, bien mediante el bloqueo nervioso del plexo braquial o de cualquiera de sus ramas terminales. El plexo braquial puede ser abordado a lo largo de todo su trayecto, desde la salida de los agujeros vertebrales, hasta que finaliza en los nervios interdigitales en la mano. Aunque existen puntos donde su accesibilidad es muy buena, sus progresivas ramificaciones y sus diferencias anatómicas interpersonales, pueden proporcionar resultados diferentes1.

Son muchos los abordajes posibles del plexo braquial a lo largo del brazo: interescalénico, supraclavicular, infraclavicular, mediohumeral, a nivel del codo, de la muñeca o a nivel de la mano. El tema que nos ocupa es el estudio de los bloqueos distales del miembro superior a nivel del codo, muñeca, mano y la técnica de anestesia locorregional endovenosa (ALREV). Estos bloqueos distales, pueden usarse bien como técnica anestésica única o como suplemento al bloqueo del tronco braquial en cualquiera de los abordajes supra o infraclaviculares.

Entendemos que los conocimientos anatómicos son fundamentales, puesto que nos permitirán abrir nuevas aplicaciones a la practica de la anestesia locorregional. Por otra parte el aporte de la neuroestimulación mejora notablemente la practica de este tipo de técnicas.

Anatomía de la extremidad superior

El plexo braquial, está formado por las raíces anteriores de los cuatro últimos nervios cervicales y del primer nervio torácico (C7-T1), pero puede recibir dos anastomosis, una frecuente de C4 (en dos tercios de pacientes) y otra menos frecuente del segundo nervio torácico (T2), ambas anastomosis forman parte de la constitución del plexo. Es más, la participación de estos dos nervios, implica una relación de volumen entre las dos anastomosis (una grande y otra pequeña) pudiendo definir un plexo alto, (prefijado) o uno bajo (postfijado). La significación clínica de estos plexos, debe ser tenida en cuenta, puesto que las distribuciones tanto motoras como sensitivas, pueden estar modificadas.

Dr. B. Escamilla 93

Fig 1. Representación esquemática del complejo anastomótico del plexo braquial. Tomada de ALRF

La sistematización de las ramas terminales del plexo braquial es la siguiente: • N. Musculocutáneo recibe fibras de C5 y C6, siendo posible que reciba fibras de C4

y C7. • N. Circunflejo o axilar recibe de C5 y C6 • N. Radial recibe fibras de C6, C7 y C8 • N. Mediano recoge fibras de C6 a T1 • Nervio cubital de C8 a T1 • N. Cutáneo antebraquial medial recibe fibras sensitivas de C8 y T1 • N. Cutáneo braquial medial recibe fibras de T1 y T2 por medio de los nervios o

anastomosis intercostobraquiales.

Figura 2. Representación de dermatomas, miotomas y osteotomas del miembro superior, tanto en la cara anterior como posterior a nivel distal.

Dr. B. Escamilla 94

Anestesia regional endovenosa

Indicaciones: -Cirugía de la mano y del antebrazo en donde la duración es inferior a 60 minutos. - Tiene interés en pacientes con estomago lleno, alérgicos, asmáticos y ASA 3-4. - Para la cirugía ambulatoria.

Contraindicaciones absolutas: -Cuando existe la posibilidad de una oclusión arterial ineficaz: gran obesidad, calcificaciones arteriales. - Isquemia aguda del miembro a operar - Existencia de una fístula arterio-venosa. Y en la cirugía oncológica

Contraindicaciones relativas - Arteritis, los bloqueos AV de 2º o 3 grado sin marcapasos. - La comicialidad no es una contraindicación. - Patología infecciosa de la mano o del antebrazo (eficacia disminuida)

Mecanismo de acción Al inyectarse por vía intravenosa el anestésico deja la vena rápidamente para

difundir a las arterias y por vía arterial alcanza los troncos nerviosos. La anestesia es más rápida e intensa en la región anterior del antebrazo que el las regiones posterior y lateral por estar mejor vascularizada. Es por este motivo por lo que las regiones del nervio mediano y cubital se bloquean antes que el radial.

Técnica En el miembro opuesto, se coloca

una vía venosa de seguridad. Es imprescindible tener siempre preparado material de reanimación.

Se hace una toma de tensión arteria en el brazo a anestesiar, y luego se coloca un torniquete doble por encima del codo. En una vena distal de la mano, se coloca un catéter provisto de válvula antirreflujo y se inyectan 2-3 cm de suero Fisiológico para comprobar el correcto funcionamiento del catéter . A continuación se eleva el brazo a operar para facilitar la exanguinación y se venda con una venda de Valpeau (no se aconseja el empleo de la venda de Esmarch para la realización de isquemia, ya que puede ser responsable de lesiones por compresión). Figura 3. Técnica de realización de la

anestesia regional endovenosa

Dr. B. Escamilla 95

Se inflará la banda del torniquete proximal 100 mmHg por encima de la PA sistólica previamente medida en el miembro a operar. A continuación se inyecta por el catéter distal el anestésico elegido, siempre de forma lenta (aproximadamente 0,5 ml/seg) para evitar una hiperpresión venosa y lo más alejada del codo posible, dado que a nivel del codo la distensibilidad venosa es escasa. Aunque no se suelte el torniquete, el paso de anestésico local a la circulación general es posible incluso estando perfectamente inflado por medio de las venas interoseas.

El desinflado del torniquete se hará al menos 30 minutos después de la administración del anestésico a pesar de que no haya terminado la cirugía, y se hará de forma lenta para evitar el paso brusco de anestésico al torrente circulatorio, se aconseja una vez desinflado volverlo a inflar tras 10-15 segundos y después del definitivo desinflado vigilar al paciente durante 10-15 minutos.

Debemos mantener la inmovilidad del miembro al menos 30 minutos tras la retirada del torniquete ya que el ejercicio acelera la liberación del anestésico fijado en los tejidos. La intoxicación aguda se manifiesta con: cefalea, acorchamiento labial, angustia, alucinaciones visuales o auditivas, sabor metálico somnolencia fasciculaciones labiales, mioclonías y convulsiones.

Figura 4. Técnica de realización de la anestesia regional endovenosa.

Anestésicos y dosis:

El anestésico de elección es la LIDOCAINA. La dosis recomendada es de 0,5 ml/Kg al 0,5%, es decir 2,5 mg/Kg. Soluciones más concentradas o dosis totales mayores exponen a la intoxicación con la suelta del torniquete. La BUPIVACAINA está absolutamente contraindicada. La MEPIVACAINA es responsable de acidosis, con liberación local de potasio. Se ha propuesto la utilización de la ROPIVACAINAi ii al 0,2% dada su menor cardiotoxicidad y por la analgesia postoperatoria que durará aproximadamente 2-3 h. Como fármacos coadyuvantes, la adrenalina está formalmente contraindicada y se ha usado la clonidina a dosis de 0,5-1 mg/Kg mejorándose la tolerancia al torniquete y aportando una analgesia postoperatoria de mayor duración y podría influir en la menor incidencia de síndrome doloroso regional complejoiii

Dr. B. Escamilla 96

Bloqueo del nervio Radial

Indicaciones Cirugía o analgesia en el territorio de su inervación, solo o bien asociado a otro bloqueo troncular. También como refuerzo de un bloqueo del plexo braquial parcheado o fallido.

Anatomía Figura 6. Anatomía de la rama superficial del nervio radial a nivel de la muñeca. Es el nervio más posterior del plexo braquial.

Procede del cordón posterior, y tras atravesar oblicuamente la cavidad axilar, cruza el humero por detrás y alcanza la parte anterior del brazo, sobre el canal de torsión, por fuera del tendón del bíceps (canal bicipital externo). A nivel de la cabeza radial se divide en dos ramas terminales, una anterior sensitiva y una posterior motora.

La rama anterior desciende verticalmente bajo el supinador largo, junto a la arteria radial. Se hace posterior emitiendo finalmente ramas sensitivas, a nivel de la muñeca, destinadas a la cara externa de la cara dorsal de la mano. La rama motora se ramifica sobre la cara dorsal de la articulación de la muñeca y de los huesos del carpo.

N. mediano

N. cubital

N. radial

Figura 7. Dermatomas sensitivos de la mano

Figura 5. Corte anatómico transversal a nivel del codo

Dr. B. Escamilla 97

BLOQUEO A NIVEL DEL CODO

Paciente en decúbito supino con brazo en abducción y mano en supinación.

Referencias. Borde externo del tendón del bíceps y el pliegue de flexión del codo

Técnica. El punto de punción se sitúa a 2 cm del borde externo del tendón del bíceps y de 2-

3 cm por encima del pliegue de flexión del codo en el canal situado entre el tendón del bíceps y el cuerpo del músculo supinador largo. La aguja se introduce en dirección cefálica con neuroestimulador obteniéndose la respuesta de extensión de los dedos y el carpo. Podemos encontrar una respuesta de flexión del antebrazo sobre el brazo.

A este nivel del n. Musculocutáneo es muy superficial y con la misma punción es posible bloquearlo si antes de retirar la aguja, realizamos una infiltración subcutánea dirigida hacia el borde lateral del antebrazo.

Figura 8. Técnica de bloqueo del nervio radial a nivel del codo

Cara externa

Antebrazo Tendón del bíceps Arteria humeral

Existe una variante (técnica de Moore), que consigue un bloqueo mas completo del nervio radial (antes de dividirse en sus dos ramas terminales). Se palpa el epicóndilo y se marca un punto a cuatro traveses de dedo, en dirección cefálica, sobre una línea paralela al eje humeral. La dirección de la aguja a este nivel debe ser perpendicular al plano cutáneo, hasta localizar alguna de las respuestas motoras antes mencionadas.

Figura 9. Técnica de Moore para bloqueo del nervio radial a nivel del codo

Dr. B. Escamilla 98

BLOQUEO A NIVEL DE LA MUÑECA

Con la mano en posición intermedia, se toma como referencia el borde externo del antebrazo y la tabaquera anatómica.

El punto de punción, se sitúa en el borde externo del antebrazo aproximadamente 5 cm por encima de la tabaquera anatómica. La aguja en esta punto se introduce subcutánea hacia la cara anterior del antebrazo y se inyectan 3ml de la solución elegida, se redirige 180º hacia la cara posterior del antebrazo y se vuelven a inyectar otros 3ml de anestésico, creándose un brazalete que engloba el recorrido del nervio.

Figura 10. Técnica de bloqueo del nervio radial a nivel de la muñeca.

Bloqueo del nervio musculocutáneo

Anatomía Se forma de las raíces C5-C7 y posteriormente del cordón lateral del plexo

braquial. Atraviesa la vaina del músculo coracobraquial para situarse entre los músculos bíceps y braquial anterior, situándose en superficie entre estos hasta la flexura del codo. Al llegar al codo da una única rama sensitiva, el n. cutáneo lateral del brazo, responsable de la inervación sensitiva del borde lateral del antebrazo pudiendo llegar su territorio de inervación sensitiva hasta la mano.

Técnica La anestesia, se consigue con una infiltración subcutánea realizada por fuera del

tendón del bíceps sobre al pliegue de flexión del codo y dirigida hacia el borde lateral del antebrazo, tras la inyección de entre 4-6 ml de la solución elegida.

Con el bloqueo de esta rama cutánea del nervio musculocutáneo se consigue anestesiar la parte radial de la muñeca, muy útil en las fístulas arteriovenosas realizadas a nivel de la muñeca.

Figura 11. Técnica de bloqueo del nervio

musculocutáneo a nivel del codo.

Dr. B. Escamilla 99

Bloqueo del nervio Cubital

Anatomía Formado por las raíces C6-D1 y posteriormente por el cordón medial del plexo braquial. Desciende por la cara interna del brazo, y al llegar al codo se introduce en el canal epitrocleo-olecraniano. En el antebrazo desciende por la cara medial hasta la muñeca, en contacto con la arteria cubital por fuera y músculo cubital del carpo por dentro. Su territorio sensitivo cutáneo comprende el borde medial de la mano y la cara dorsal de los dedos, hasta la primera falange. Su inervación profunda muscular y ósea, es muy importante, llegando hasta la eminencia tenar inervando a los músculos aductor y flexor corto del pulgar además de a todos los interóseos de la cara dorsal de la mano. Figura 13. Anatomía del nervio

cubital a nivel del codo.

Figura 12. Anatomía del nervio cubital y mediano a nivel de la muñeca.

Indicaciones Proporciona anestesia para la mitad cubital de la mano, 5º dedo y mitad del 4º y todos los músculos pequeños de la mano excepto parte de la eminencia tenar y primero y segundo lumbricalesiv

Dr. B. Escamilla 100

BLOQUEO A NIVEL DEL CODO

Figura 14. Técnica de punción del nervio cubital a nivel del codo

Figura 15. Referencias para la punción del nervio cubital a nivel de la muñeca.

Figura 16 . Técnica de punción del n. cubital a nivel del codo.

Puede ser bloqueado a nivel del surco epitrocleo-olecraniano, pero el riesgo de parestesias y de secuelas a este nivel, hace que debamos realizarlo 2-3 cm por encima de la articulación, en el vértice de un triangulo equilátero en donde la base está formada por el olécranon y el epicóndilo. La aguja se coloca tangencialmente al plano cutáneo 2-3 cm por debajo del surco epitroclear. La neuroestimulación, produce contracción del músculo flexor cubital del carpo con una progresión de 1-2 cm. Con la inyección de 5-7 ml de anestésico local es suficiente para bloquearlo.

BLOQUEO A NIVEL DE LA MUÑECA

Emplea como referencias el tendón del músculo flexor cubital del carpo, entre la arteria cubital y el hueso pisiforme Por vía lateral. La aguja se introduce en dirección cefálica, hasta llegar al tendón del flexor del carpo. Tras profundizar aproximadamente 1-2cm mediante neuroestimulación observamos respuesta de flexión del 4 y 5º dedos o del pulgar. Con 4-6ml de anestésico es suficiente para el bloqueo. Con este abordaje, seria posible la colocación de un catéter.

Dr. B. Escamilla 101

Bloqueo del nervio Mediano

Anatomía El nervio mediano se forma de las raíces C6-D1 y cordón medial y lateral del plexo braquial. En el codo queda por dentro del tendón bicipital y arteria humeral. Desciende, cruzando la arteria cubital por delante y sigue por la línea media del antebrazo, pasando por debajo del ligamento anular del antebrazo. Posteriormente se introduce en el canal carpiano, entre los tendones del palmar mayor y menor, donde se divide en sus ramas terminales que recogen la sensibilidad de cutáneo de la cara palmar de los dedos pulgar, índice, medio y mitad radial del anular así como para los lechos ungeales de los mismos. Su bloqueo motor incluye los músculos de la eminencia tenar, lumbricales del 1º y 2º dedo y en el caso de bloqueo a nivel del codo, los flexores del antebrazo. La rama cutánea destinada a la inervación de la eminencia tenar, se puede separar precozmente del nervio (20% de casos) y no se bloquearía en caso de bloqueo a nivel de la muñeca.

Figura 17. Técnica de punción del nervio mediano a nivel del codo.

BLOQUEO A NIVEL DEL CODO Colocado en miembro en abducción y mano en supinación, la referencia más importante es la arteria humeral que se localiza por dentro del tendón del bíceps, en la línea que conecta el epicóndilo con la epitróclea. Después de palpar la arteria humeral en su trayecto braquial, se introduce la aguja de neuroestimulación tangencialmente al plano cutáneo por dentro de la arteria. La neuroestimulación, produce flexión de los músculos palmares ( flexión de dedos y movimiento de pronación).

BLOQUEO A NIVEL DE LA MUÑECA Con la mano en supinación y tomando como referencia los dos tendones palmares, se le pide al paciente que realice un movimiento de flexión de la muñeca contra resistencia. El punto de punción se encuentra en la depresión de los dos tendones a aproximadamente 2-3 cm del pliegue de flexión de la muñeca. La punción se realiza con aguja de neuroestimulación de 25 mm buscando la flexión de las falanges distales, mediante esta técnica, la rama palmar superficial que inerva la piel de la eminencia

Dr. B. Escamilla 102

palmar se bloquea siempre. El bloqueo es posible aunque no lo recomendamos sin neuroestimulación. Serian suficientes 3-5 ml de solución anestésica para bloquearlo. Por otra parte la existencia de un síndrome del túnel carpiano (STC) es una contraindicación al bloqueo a nivel de la muñeca.

Figura 18. Técnica de punción del nervio mediano a nivel de la muñeca.

Bloqueo del nervio braquial cutáneo interno

Anatomía Es un nervio puramente sensitivo (nervio cutáneo medial del antebrazo) y

desciende anteriormente a la vena braquial medial y al nervio cubital, atraviesa la fascia del brazo junto con la vena basílica y se sitúa en un plano superficial. A nivel del codo, uno de sus ramos discurre anteriormente a la vena y los demás posteriormente. A veces todos los ramos se sitúan posteriormente.

Técnica

Para su bloqueo se realiza una infiltración subcutánea alrededor de la vena basílica, justo por encima del pliegue del codo. También puede realizarse tras la infiltración del mediano, al retirar la aguja.

Dr. B. Escamilla 103

Bloqueo transmetatarsiano e interdigital

Anatomía Los nervios colaterales palmares inervan la

cara palmar de todos los dedos y la cara dorsal de la 2ª y 3ª falanges. Los dorsales, inervan toda la cara dorsal del 1º y 5º dedo y la cara dorsal de la de la primera falange de los dedos 2-3 y 4º.

Figura 19,20. Anatomía de los nervios interdigitales dorsales y palmares.

Técnica.

Se pueden bloquear los nervios digitales palmares y dorsales de cada lado de la base del dedo, o bien realizar un bloqueo de los nervios palmares comunes a nivel de la cabeza de los metatarsianos.

Se utiliza una aguja de tipo intradérmica, dado que la punción es dolorosa, hay que advertir al paciente. Si pinchamos a nivel de la cabeza de los metatarsianos, la aguja se dirige hacia el dedo, cuando está colocada en los tendones el movimiento l dedo mueve a su vez la aguja, entonces se retira aproximadamente 1mm y se inyectan 2-3ml del anestésico deseado. Debemos limitar el uso del torniquete a nos más de 20minutos

Figura 21. Técnica de bloqueo interdigital

Figura 22. Técnica de bloqueo transmetatarsiano.

Dr. B. Escamilla 104

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Dr. B. Escamilla 105

Notas

Dr. B. Escamilla 106

Dr.Jose De Andres 107

NEUROESTIMULACIÓN EN ANESTESIA DE PLEXO: CONCEPTOS BÁSICOS

Dr. José de Andrés Profesor Asociado de Ciencias de la Salud

(Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia) Jefe de Servicio Anestesia Preanimación y Terapéutica del Dolor

(Consorcio Hospital General Universitario de Valencia).

Introducción

La realización de bloqueos anestésicos de nervios periféricos, se ha realizado

clásicamente mediante la búsqueda de parestesias. El empleo de técnicas de neuroestimulación (NS) se ha convertido en la actualidad en un método eficaz que presenta una serie de ventajas, sobre todo en la realización de bloqueos difíciles, como herramienta docente, o para la realización de bloqueos selectivos con el empleo de bajas dosis de anestésicos locales1-3.La NS facilita la localización de nervios periféricos en pacientes anestesiados o profundamente sedados y en pacientes poco colaboradores,4 y parece que disminuye la incidencia de parestesias.5

Fundamentos de anatomía y neurofisiología

Los conocimientos sobre anatomía y neurofisiología son fundamentales para la

correcta aplicación clínica de la NS en la realización de bloqueos anestésicos. La heterogeneidad de las técnicas de NS, los diferentes tipos de agujas, así como los distintos neuroestimuladores empleados hacen que los resultados obtenidos carezcan de uniformidad y que exista una controversia acerca de cual es el método más apropiado.

El sistema nervioso periférico está formado por un conjunto de nervios de diferente grosor y longitud, que tienen la función de recoger los estímulos desde la periferia y de transportar hacia ella la respuesta motora, secretora o vegetativa que se origine. La mayoría de los nervios son mixtos y están formados por fibras de naturaleza sensitiva, motora y, algunos de ellos, también de naturaleza simpática6.

7-10Sunderlan observó como este patrón de fascículos variaba 23 veces en tan sólo 46 mm de extensión. Esta heterogenicidad de los diferentes fascículos hace que las fibras se dispersen a medida que los nervios avanzan y que elementos sensitivos y motores de una misma topografía, se encuentren en diferentes fascículos dentro de un mismo nervio. Este dato de importancia capital en la aplicación clínica de la neuroestimulación, se confirmó mediante estudios de estimulación con microelectrodos11, que demostraron sobre fascículos individualizados del nervio mediano a la altura del brazo que la mayoría de las fibras sensitivas estaban agrupadas en fascículos separados de las fibras motoras. Es importante destacar que no solo hay una gran variabilidad en la distribución axonal y fascicular, sino también en la proporción del área fascicular dentro de un mismo nervio. Si se analiza la

Dr.Jose De Andres 108

proporción de los axones y del tejido conectivo que hay en un nervio, se puede encontrar en un corte transversal que el área fascicular puede variar entre el 25 y el 75% del total del área del nervio, y que el 40-50% de ella está ocupado por elementos no neurales (tejido conectivo, fluidos endoneurales)6,12-18.

Las fibras nerviosas pueden ser de dos tipos fundamentales: mielinizadas y no mielinizadas. Las fibras amielínicas, o fibras de Remak, tienen los axones de pequeño tamaño rodeados de una vaina de células achatadas que reposan sobre una membrana basal, la vaina de Schwann. La mayor parte de las fibras simpáticas postganglionares, así como las numerosas fibras de los ganglios espinales y de la sustancia blanca, no están mielinizadas. Conducen los impulsos nerviosos a una velocidad muy lenta y se clasifican habitualmente como fibras C (sean aferentes o eferentes). Los impulsos nociceptivos utilizan estas fibras para alcanzar el asta posterior de la médula espinal.19

Las fibras mielinizadas se distinguen de las anteriores por la existencia de una envoltura suplementaria, la vaina de mielina, que se interpone entre la vaina de Schwann y la vaina endoneural. La mielina presenta una serie de interrupciones a intervalos regulares, los nódulos de Ranvier20, que permiten una conducción “saltatoria”, muy rápida de los potenciales de acción. Las fibras mielínicas tienen un diámetro muy variable que condiciona la velocidad de transmisión de los impulsos: esta velocidad (en m/seg) es aproximadamente igual a 6 veces el diámetro de la fibra19. Se han propuesto varias clasificaciones, pero la más utilizada continúa siendo la de Erlanger y Gasser21 que distingue las fibras nerviosas en fibras A (mielínicas de conducción rápida), fibras B (mielínicas de conducción lenta, correspondientes a las fibras eferentes simpáticas preganglionares) y fibras C (amielínicas). Las fibras eferentes mielínicas se subdividen en cuatro grupos: Aα (motricidad de los músculos esqueléticos), Aβ (motricidad extrafusal), Aγ (motricidad intrafusal) y B (fibras motoras preganglionares simpáticas). Las fibras aferentes mielínicas incluyen las tres primeras subdivisiones, todas representadas por los axones que emergen de los receptores encapsulados, cutáneos (Aα) y articulares (Aα, Aβ y Aγ), a las que se agregan las fibras Aδ (fibras nociceptivas) equivalentes a las fibras eferentes B.

Fisiología de la conducción nerviosa

La generación y propagación de los impulsos en las fibras nerviosas y las células musculares depende del flujo de corrientes iónicas a través de canales que atraviesan la membrana plasmática de los axones. Estos canales se abren y cierran en respuesta a cambios en el potencial eléctrico de la membrana y son el sitio de acción de los anestésicos locales.

La diferencia de potencial entre los dos lados de la membrana del axón resulta de la diferencia de concentraciones iónicas entre el medio extra e intracelular. Cuando la fibra nerviosa es estimulada, la permeabilidad de la membrana axonal a los iones Na+ aumenta rápidamente (despolarización) y el potencial en reposo se vuelve menos negativo. Cuando se alcanza un umbral crítico de -50 mV, la conductancia la Na+

aumenta considerablemente y el potencial de membrana se hace positivo para alcanzar +30 mV. El canal de Na+ se inactiva, seguidamente, de forma espontánea, lo que limita la duración de la despolarización debida a la corriente entrante de Na+. La conducción al K+ aumenta más lentamente, generando una corriente de salida hiperpolarizante que restaura el potencial de membrana. Durante la repolarización la membrana es inestable: es el periodo refractario, primero absoluto y luego

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relativo. La despolarización necesita 0,1 a 0,2 seg y la repolarización, 0,4 a 0,6 seg22.

La corriente de entrada que se genera en cada despolarización, fluye a través del axoplasma y se extiende hacia regiones adyacentes inactivas. Estas zonas adyacentes inactivas se despolarizan por la acción de esa “corriente local”, creándose una onda eléctrica que propaga el impulso a lo largo de las fibras nerviosas. La velocidad de propagación del impulso depende del diámetro de las fibras siendo menor para las fibras amielínicas que para la mielínicas23. La corriente eléctrica que se genera dentro de cada fibra nerviosa es cinco a diez veces mayor que el umbral necesario para la estimulación del segmento axonal adyacente, con el fin de asegurar la propagación del impulso a lo largo de la fibra nerviosa24. Este fenómeno se denomina margen de seguridad de la conducción nerviosa.

Existen situaciones en las que la excitabilidad de la membrana está reducida (alteraciones metabólicas, enfermedades, fármacos), por lo que la propagación de los impulsos se realiza más lentamente. Cuando la corriente dentro del axón está disminuida, los potenciales de acción son de menor intensidad y la velocidad de conducción disminuye. Esto hace que la propagación del impulso a través de las fibras nerviosas empeore y aparezca una conducción decremental23. Si esta disminución es lo suficientemente baja puede aparecer un fallo en la conducción. Esta situación puede afectar las respuestas nerviosas durante la aplicación de técnicas de neuroestimulación, así como alterar los tiempos de acción de los anestésicos locales. Aplicación clínica de la estimulación nerviosa Principios básicos

Como se ha descrito anteriormente la despolarización de una fibra nerviosa es el origen de un potencial de acción, fenómeno eléctrico que, según la fibra afectada, hará aparecer una percepción sensitiva o una contracción muscular. El estímulo que desencadene una despolarización puede ser una corriente eléctrica externa empleada para la localización de un nervio periférico.25 Los factores que intervienen en la estimulación eléctrica de nervios periféricos son diversos y van desde la intensidad del estímulo, hasta la resistencia cutánea al paso de la corriente. A continuación se describirán brevemente cada uno de ellos.

La intensidad del estímulo eléctrico que desencadena un potencial de acción es un factor importante y propio de cada fibra. Se define como reobase (Ir) a la intensidad mínima de corriente continua capaz de provocar un potencial de acción cuando es aplicada sin límite de tiempo sobre una fibra nerviosa. Otro factor a tener en cuenta es la duración del estímulo eléctrico. Podemos caracterizarla por la medida de la cronaxia (C), que es el tiempo mínimo de aplicación de una corriente continua de intensidad doble de la reobase que hace aparecer un potencial de acción. 25,26 Así la intensidad mínima de la corriente continua, que desencadena un potencial de acción cuando es aplicada en contacto con una fibra, está en función del tiempo y se puede expresar por la relación:

25 Im- Intensidad mínima

Im = Ir (1 + C/t) Ir–Reobase; C-Cronaxia

La cronaxia es un valor específico para cada tipo t-Tiempo

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de fibra nerviosa. Esquemáticamente es inversamente proporcional al grado de mielinización de la fibra: cuanto más mielinizada es la fibra, la intensidad mínima que desencadena un potencial de acción es más baja. Las fibras sensitivas son menos mielinizadas que las fibras motoras y su cronaxia es más elevada. Según lo anterior es posible graduando con precisión la intensidad del estímulo eléctrico, provocar potenciales de acción en las fibras motoras (Aδ), sin estimular las fibras sensitivas (Aδ, C) y, por lo tanto sin originar dolor o parestesia23,24 . Los valores de cronaxia para las diferentes fibras son los siguientes: fibras tipo A: 0.1 a 0.2 ms; fibras mielínicas pequeñas 0.3 ms; fibras amielínicas: 0.5 ms. 26

La polaridad del estímulo eléctrico es otro factor a tener en cuenta durante la estimulación. La estimulación será mejor si el electrodo negativo o cátodo se localiza en la aguja, ya que la corriente negativa que se genera reduce el voltaje fuera de la membrana, acercado el potencial de membrana en reposo a los valores de despolarización, y facilitando la activación de canales de sodio y la generación de un potencial de acción.27,28

Si el electrodo positivo o ánodo se coloca en la aguja, la estimulación se realizará con mayor dificultad, debido a una mayor resistencia de las fibras como consecuencia del incremento del voltaje transmembrana y de la generación de un estado de hiperpolarización que disminuirá la excitabilidad de la fibra.

Las características del impulso eléctrico también influyen en la producción de respuestas. Generalmente la estimulación se realiza mediante la generación de impulsos rectangulares, evitando el empleo de corrientes prolongadas. Después de una estimulación, el voltaje de la membrana no cambia de forma instantánea, sino que lo hace de forma exponencial. Si el pulso de estimulación es demasiado corto en relación al tiempo que la membrana tarda en cargar su “capacitancia”, puede que la fibra no alcance el umbral de despolarización cuando la corriente haya cesado, no observándose respuesta motora o sensitiva26. Los parámetros ideales para una estimulación confortable y efectiva incluyen una frecuencia entre 1 a 2 Hz y una duración de 0,1 a 0,2 ms.

La intensidad del estímulo eléctrico cuando se aplica sobre un tejido varía como consecuencia del paso de la corriente a través de diferentes estructuras. Según la ley de Coulomb, la intensidad de una corriente decrece después de su difusión tisular de manera inversamente proporcional al cuadrado de la distancia, por lo que:

I

25,26

Como la intensidad de la corriente es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia, valores mayores de 8 mm requerirían un estímulo tan elevado que tendría repercusiones sistémicas (50 mA para una distancia de 2 cm). Esto explica la necesidad de regular la distancia en función de la respuesta obtenida. Los valores de resistencia de la piel entre el electrodo activo y el colocado en superficie oscilan entre 0.5 y 3 kΩ (media 1,5 kΩ), y la corriente mínima capaz de producir un estímulo entre 0.01 y 0.5 mA.26

Es importante tener en cuenta esta resistencia cutánea al paso de la corriente, ya que cambios en la misma, podrían disminuir la intensidad de la corriente eléctrica y ser inefectiva la estimulación. La resistencia del cuerpo humano al paso de una corriente eléctrica es variable (1 a 10 kΩ para la piel mojada, hasta 25 kΩ) y disminuye levemente cuando se entra en contacto con la dermis (0.5 kΩ). Esto hace necesario que la fuente de estimulación tenga una resistencia interna mayor que la del cuerpo humano (1 kΩ) para que las variaciones de los tejidos no modifiquen la intensidad que alcanza al tronco nervioso. 25,26

It = K (I/rIt Intensidad a una distancia r de la fuente eléctrica K-Constante dependiente del medio atravesado 2) I-Intensidad de la corriente

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Características del neuroestimulador

Los neuroestimuladores (PNS) empleados en el bloqueo de nervios periféricos se caracterizan fundamentalmente por su capacidad para generar corrientes eléctricas de baja intensidad que permitan la localización precisa de los diferentes nervios periféricos. La mayoría de los PNS disponibles en el mercado, son capaces de generar de forma precisa una corriente eléctrica cuando la intensidad es de 1 mA y la resistencia es de 1-2 kΩ29. Habitualmente las empresas fabricantes establecen sus exámenes de precisión atendiendo a los parámetros anteriores, sin embargo, en la práctica clínica se emplean corrientes eléctricas de menor intensidad, por lo que las características del estímulo generado pueden variar, dependiendo de los diferentes aparatos empleados y de las peculiaridades clínicas de cada paciente. A continuación describiremos las características básicas que debe tener un PNS para el bloqueo de nervios periféricos: . PRECISIÓN . . La capacidad de un PNS para generar con precisión la corriente deseada es importante para el éxito del bloqueo y la prevención de complicaciones. Existe una relación entre la intensidad de la corriente eléctrica y la distancia entre la aguja y el nervio estimulado.28 Actualmente existe controversia acerca del cual es la intensidad más adecuada, pero diversos autores observaron que cuando la intensidad era de 0,1 mA la aguja tenía que estar en contacto con el nervio para obtener una respuesta motora, y que cuando la aguja se encontraba a 2,5 cm la corriente necesaria para producir respuesta era de 2,5 mA. Estos datos indican que los NE deben tener la suficiente precisión para generar una corriente eléctrica dentro del rango de intensidad empleado en la práctica clínica (0,1-0,5 mA)30 . El hecho de la falta de precisión puede provocar que se libere una corriente de menor intensidad en relación con la seleccionada y se produzca una lesión neural inadvertida o una inyección intraneural de anestésico local, como consecuencia de un avance excesivo de la aguja31. Estas complicaciones pueden acentuarse cuando se realizan bloqueos en pacientes bajo sedación profunda o anestesia general, que no son capaces de percibir parestesias31,32. Por otro lado, un NE que genere una corriente mayor de la seleccionada, haría que inyectáramos el anestésico local lejos del nervio, aumentado la probabilidad de un fallo en el bloqueo28. . . DURACIÓN DEL ESTÍMULO . . Como se ha descrito anteriormente la cronaxia varía dependiendo del tipo de fibra nerviosa, y nos permite clasificar las diferentes fibras según las características del estímulo eléctrico que empleemos. Los NE deben tener la capacidad de generar impulsos de diferente duración con el fin de poder realizar una estimulación selectiva de las fibras nerviosas y obtener respuestas motoras sin estimulación sensitiva o dolorosa. En general deben disponer de un mando con el que se pueda regular la duración del estímulo entre valores que van desde los 0,1 ms hasta 1 ms. . MORFOLOGÍA DEL ESTÍMULO

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.

. La corriente de estimulación ideal, debería tener una morfología a modo de pulsos rectangulares. Las modificaciones en la morfología del impulso dependen de cambios en la resistencia, por lo que cambios en las características de la piel o el empleo de electrodos desecados, pueden influir en la estimulación29. Estos cambios pueden disminuir la energía efectiva liberada por el PNS, aunque actualmente se desconocen sus implicaciones clínicas33 . . . FRECUENCIA DEL ESTÍMULO . . La mayoría de los PNS presentan varias frecuencias de estimulación, desde 1 a 5 Hz. En la práctica se emplean frecuencias entre 1 a 2 Hz, aunque existen aparatos en los que no es posible modificar este parámetro. . . MAXIMUM VOLTAGE OUTPUT . . Los modernos PNS emplean una tecnología basada en la generación de una corriente constante, la cual detecta la diferencia entre la corriente seleccionada por el médico y la generada por el aparato. Cuando la corriente detectada por el aparato es menor que la seleccionada, el PNS automáticamente compensa la caída de la corriente aumentando el voltaje29. Esta situación puede aparecer en la clínica cuando existe un aumento en la impedancia como consecuencia de una piel muy seca o un electrodo desecado34. En esta situación los PNS pueden generar un voltaje muy elevado (336 V) para mantener la corriente de acuerdo a los parámetros seleccionados. Eso puede ser doloroso para el paciente a pesar de estar liberándose una corriente de baja intensidad, debido a la aplicación de un excesivo voltaje, a través de la aguja sobre el nervio en un área muy pequeña33,34. Con el empleo de PNS de alto voltaje usados para la monitorización neuromuscular (70 mA o 500V), se han descrito casos de quemaduras cutáneas bajo ciertas circunstancias35, y aunque está complicación no ha aparecido con los PNS habituales para el bloqueo de nervios periféricos, hay que ser prudentes y evitar el uso de corrientes de alta intensidad o alto voltaje29.

Teniendo en cuenta lo expuesto, un PNS adecuadamente diseñado, debería generar impulsos eléctricos breves (0,05-0,1 ms), de forma cuadrada, y de una intensidad constante (regulable por un potenciómetro entre 0 a 5 mA), y de emitir a una frecuencia de 1 a 5 Hz). Además es importante que exista un testigo de descarga de la batería, una señal sonora y visual de la emisión de cada impulso, y que los electrodos estén bien identificados (negativo-cátodo en negro, positivo-ánodo en rojo). Además sería deseable contrastar la energía realmente entregada para la estimulación del nervio periférico además de la generada por el aparato que es actualmente la única de la que informa la pantalla, porque esta es realmente la responsable del potencial de acción generado36. Modalidades de estimulación. Aspectos técnicos

La estimulación con corrientes de baja intensidad es el método de estimulación más empleado, sin embargo existe controversia acerca de diversos aspectos técnicos en su aplicación clínica. La colocación del electrodo cutáneo parece que tiene importancia para la localización precisa de los nervios periféricos, sin embargo los diversos autores no se ponen de acuerdo en cuanto a cual es la posición más idónea. Algunos defienden su colocación tan cerca del sitio de punción como sea posible37,38, mientras que otros sugieren que debe ser colocado en una zona alejada de la misma39. Un estudio reciente en voluntarios sanos a los

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que se realizó un bloqueo interescalénico y femoral mediante estimulación ha demostrado que la posición del electrodo cutáneo (positivo-ánodo) no influye en la realización el bloqueo cuando se emplean PNS de corriente constante40.

La corriente óptima para conseguir la localización nerviosa sin causar disconfort y la intensidad de corriente que nos indica de forma precisa la proximidad de la aguja al nervio no se conocen en la actualidad, aunque obviamente es el factor crítico de proximidad al nervio36. Valores de intensidad mayores de 0,5 mA pueden provocar fallos en el bloqueo, ya que la aguja no está lo suficientemente cerca del nervio, mientras que valores inferiores a 0,2 mA teóricamente aumentan el riesgo de inyección intraneural41. Otros autores consideran que una corriente entre 0,5 y 1 mA es suficiente para conseguir un bloqueo eficaz42. Hadzic et al40 observaron que una intensidad de 0,3 mA con una duración de 0,1 ms producía una respuesta satisfactoria y confortable, así como un bloqueo efectivo, cuando se realizaba un bloqueo interescalénico o femoral. Estos autores consideran que no es necesario estimular por debajo de 0,3 mA ya que necesitaron bajas dosis de anestésicos locales (10 ml) lo cual indica la adecuada proximidad de la aguja al nervio.

Se piensa que una corriente de corta duración (>0,1 ms) es capaz de estimular selectivamente los componentes motores de los nervios33,28,39,43, mientras que una corriente de una duración mayor (1 ms) provocará una estimulación sensitiva con parestesias y disconfort, para el paciente42,44. Un estudio reciente ha demostrado que la duración del estímulo no producía un efecto importante sobre el grado de disconfort40. El aumento en la duración de la corriente no aumentó el grado de disconfort de los pacientes cuando se empleaban intensidades de corriente que producían una respuesta motora visible pero sin movilidad muscular excesiva. Otros autores45,46 han observado que el empleo de corrientes de baja intensidad no aumenta la aparición de parestesias ni el grado de disconfort. Según estos autores, la aparición de disconfort depende fundamentalmente del empleo de intensidades de corriente elevadas; así corrientes de 2,1 mA y 1,7 mA en pulsos de 0,1 ms produjeron disconfort cuando se realizaba un bloqueo interescalénico y femoral respectivamente40. Teniendo en cuenta lo anterior sería recomendable el empleo de corrientes de baja intensidad (0,3-0,5 mA) con pulsos de corta duración (0,1-0,2 ms) y a una frecuencia de 2 Hz.

En ocasiones el empleo de neuroestimulación se acompaña de ausencia de respuesta motora y aparición de parestesias. Existe actualmente cierta controversia sobre el empleo de la estimulación, y se ha sugerido que podría existir contacto entre la aguja y el nervio, incluso en ausencia de una respuesta motora47. Se desconoce porqué se producen parestesias cuando se emplea estimulación con intensidades bajas y pulsos cortos, pero se postula que son de origen mecánico. Los nervios son heterogéneos, no son uniformes, y es posible que en el momento de la estimulación la aguja se encuentre cerca de un fascículo sensitivo produciéndose la parestesia45. La estimulación mecánica o eléctrica de los nervi nervorum, que juegan un papel en la inervación autonómica y nociceptiva, podría desencadenar también la aparición de una parestesia en ausencia de respuesta motora48.

El empleo de diferentes tipos de agujas es importante a la hora de realizar un bloqueo con NS. Actualmente se emplean agujas aisladas que permiten una localización más precisa, con una intensidad eléctrica menor. Cuando se emplean agujas no aisladas se crea un campo eléctrico ovoide, lo que hace que la respuesta motora máxima no sea obtenida en la punta de la aguja sino a 1-9 mm detrás exponiéndose al riesgo de traspasar el nervio.49 En las agujas aisladas el campo eléctrico es circular y se concentra en la punta por lo que la localización será más precisa y el riesgo de realizar una punción neural, menor.

Conclusión

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Sin duda la practica de la anestesia de plexo adquiere su mejor nivel cuando a través de técnicas objetivas y atraumáticas de localización, como la neuroestimulación, permiten alcanzar cotas de éxito y morbilidad inversamente proporcionales cuya mejor expresión es la satisfacción final del paciente que indudablemente debe ir correlacionado con una mayor y mejor practica de esta técnica. El anestesiólogo no debe olvidar que la adecuada práctica de la anestesia regional esta basada en unos profundos conocimientos teóricos y no solamente en la práctica, siendo la neurofisiología aplicada y la anatomía partes importantes de esa formación. Bibliografía 1. Raj PP. Mechanical aids. In: Henderson JJ, Nimmo WS, eds. Practical Regional Anesthesia. Oxford, England: Blackwell Scientific Publications; 1983:321-32. 2. Raj PP. Ancillary measures to assure success. Reg Anesth 1980; 5:9-12. 3. De Andrés JA, Bolinches R, Vila M, Serrano MT. Continuous block of the brachial plexus with nerve stimulation. Intra and postoperative control in orthopedic surgery of the arm [Spanish. English abstract]. Rev Esp Anestesiol Reanim 1989; 36:198-201. 4. Martin R, Dumas R, Cinq-Mars S, Tetrault JP. Bloc axillaire par blocage simultané de plusieurs nerfs. I. Influence du volume de la solution anesthésique. Ann Fr Anesth Reanim 1993 ; 12 :229-32. 5. Karaca P, Hadzic A, Yufa M, et al. Painful Paesthesiae are infrequent during brachial plexus localization using low-current peripheral nerve stimulation. Reg Anesth Pain Med 2003; 28:380-3. 6. Reina MA, López A, Villanueva MC, de Andrés JA, León GI. The morphology of peripheral nerves, their sheaths and vascularization [Spanish. English abstract]. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47:464-75. 7. Sunderland S, Bedbrook GM. The cross-sectional area for peripheral nerve trunks occupied by de fibres representing individual muscular and cutaneous branches. Brain 1949; 72:613-24. 8. Sunderland S, Marshall RD, Swaney WE. The intraneural topography of the circunflex musculocutaneous and obturador nerves. Brain 1959; 82:116-29. 9. Sunderland S, Ray LJ. The intraneural topography of the sciatic nerve and its popliteal divisions in man. Brain 1948; 71:242-58. 10. Sunderland S. The intraneural topography of the radial, median and ulnar nerves. Brain 1945; 68:243-55. 11. Schady W, Ochoa JL, Torebjork IIE, Chen LS. Peripheral projection of fascicles in the human median nerve. Brain 1983; 106:745-60. 12. Reina MA, López A, De Andrés JA. Adipose tissue within peripheral nerves. Study of the human sciatic nerve. [Spanish. English abstract]. Revista Española Anestesiología Reanimación 2002;49: 397-402. 13. Reina MA, López-García A, De Andrés JA, Maches F. Possibility of nerve lesions related to peripheral nerve blocks. A study of the human sciatic nerve using different needles. [Spanish. English abstract] . Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003; 50(6): 274-283. 14. Lundborg G. Structure and function of the intraneural microvessels as related to trauma, edema formation and nerve function. J Bone Joint Surg Am 1975; 57:938-48. 15. Olsson Y, Kristensson K. The perineurium as a diffusion barrier to protein tracers following trauma to nerves. Acta Neuropath 1973; 23:105-11. 16. Soderfeldt B, Olsson Y, Kristensson K. The perineurium as a diffusion barrier to protein tracers in human peripheral nerve. Acta Neuropath 1973; 25:120-6. 17. Seneviratne KN, Peiris OA. The role of diffusion barriers in determining the excitability of peripheral nerve. J Neurol Neurosurg Psychiat 1970; 33:310-8. 18. Esplin DW. Independences of conduction velocity among mielinated fibers in cat nerve. J Neurophisiol 1962; 25:805-21. 19. Dalens, B. Anatomy: Nerve system. In: Regional Anesthesia in Infants, Children, & Adolescents. Dalens B , Khandwala R (Editors). Baltimore: William & Wilkins, c 1995, pag. 3-23. 20. Landon DN, Williams OL. Ultrastructure of the node of Ranvier. Nature 1963; 199:575-7.

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Dr.Jose De Andres 117

Notas

Dr.Jose De Andres 118

Dra. I. González 119

BLOQUEOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR EN PEDIATRÍA

Dra. I. Gonzalo, Dr. V. Roqués Hospital del Mar-Esperanza (IMAS). BARCELONA

Introducción

El mejor conocimiento de la anatomía, las considerables mejoras en las agujas de

punción y en los nuevos anestésicos locales utilizados, así como las demostradas ventajas de las técnicas locorregionales periféricas sobre las centrales, han hecho que la práctica de estos bloqueos se extienda a la anestesia pediátrica.

Cualquier técnica locorregional que se realiza en el adulto es susceptible de ser realizada en el paciente pediátrico. En este capítulo intentaremos describir el grupo de técnicas, mas útiles en el paciente pediátrico, centrándonos en los detalles y características diferenciales de este tipo de pacientes. Anatomía El plexo braquial está formado por la unión de las ramas anteriores de los nervios espinales que salen de los agujeros intervertebrales comprendidos entre la 4ª (o 5ª) vértebra cervical y la 1ª (o 2ª) vértebra torácica, estas ramas anteriores discurren en una ranura de la apófisis transversas para luego penetrar en el espacio interescalénico, a este nivel distinguimos tres troncos principales, superior (4º, 5º y 6º nervios espinales), tronco medio (7º) y tronco inferior (8º nervio cervical y 1º nervio torácico), siguen descendiendo hacia abajo y afuera, pasando entre la clavícula y la primera costilla, a continuación convergen y sus fibras se en distribuyen en tres cordones que rodean la parte interna de la arteria axilar, y a continuación, en la parte inferior del músculo pectoral menor se dividen en nervios terminales, el nervio cubital está en posición medial, el nervio radial, en posición posterior y el nervio mediano, en posición externa en relación a la arteria.

Fig.2. Dermatomas y osteotomas del miembro superior

Fig.1. Esquema del plexo braquial

Dra. I. González 120

Consideraciones en pediatría La anestesia locorregional en pediatría tiene unas particularidades que la hacen especial, ya por los pacientes que trata como por los profesionales que la utilizan. Uno de los factores que ha influido en su interés es su aplicación en el control del dolor postoperatorio. Habitualmente se utiliza asociada a anestesia general, aunque en esta última disminuyen los requerimientos, sobretodo analgésicos. Aún así tiene ciertas limitaciones, una de ellas es la falta de experiencia del anestesiólogo, este debe poseer unos conocimientos sólidos tanto en la anatomía de la región a bloquear, así como de la farmacología de los agentes a utilizar. La habilidad en la técnica sólo se adquiere con la práctica repetida y la experiencia. Se deben conocer las posibles complicaciones y su prevención y tratamiento, además el anestesiólogo debe estar capacitado para realizar una anestesia general, ya que la anestesia locorregional no siempre es para sustituirla sino para complementarla. Se deberá realizar una correcta valoración preoperatorio (pruebas de coagulación, dificultad de intubación, punción venosa, etc.), el entorno también será muy importante, colaboración experimentada del equipo de enfermería, explicación de la técnica al cirujano pediátrico, etc.

Material y soluciones anestésicas La aguja debe ser lo más corta posible, se suele utilizar una aguja de 30 mm y de calibre 21-23. El bisel adecuado seria de 45º. Siempre se debe utilizar un Neuroestimulador, para no provocar lesiones nerviosas. En cuanto a fármacos cabe recordar que la prilocaína no se administra a niños menores de 6 meses y la bupivacaína debe evitarse durante los tres primeros meses de vida. Las soluciones con adrenalina tienen la ventaja de permitir detectar fácilmente una inyección intravascular, disminuir el pico plasmático y aumentar la duración del bloqueo. Además de la concentración utilizada es igual de importante el volumen inyectado para el éxito del bloqueo. La Lidocaína se utiliza entre 0,5-2%, la bupivacaína entre 0,125%-0,25%, la prilocaína y la Mepivacaína entre 0,5% y 1,5%, la Ropivacaína entre 0,2-0,5% y levobupivacaína 0.125% -0.25%. En cuanto a los volúmenes a utilizar, hasta los 10 kg de peso, en los bloqueos proximales, a 1 ml/kg y posteriormente entre 0,5 y 0,75 ml/kg, en el bloqueo axilar, hasta los 10 kg de peso, se utiliza un volumen de 0,5 ml/kg y posteriormente unos 0,6-0,7 ml/kg. Bloqueos proximales

1. Abordajes Supraclaviculares: a. Interescalénico (Winnie). b. Supraclavicular (Kullenkampf). c. Paraescalénico (Dalens).

2. Abordaje Infraclavicular. 3. Abordaje axilar.

Dra. I. González 121

BLOQUEO SUPRACLAVICULARES

BLOQUEO INTERESCALÉNICO DE WINNIE Las referencias anatómicas son los dos músculos escalenos anterior y medio y el tubérculo de Chassaignac (apófisis transversa de C6). La rotación de la cabeza hace sobresalir el borde lateral del músculo esternocleidomastoideo y entonces se puede palpar fácilmente, por detrás, el músculo escaleno anterior, separado del músculo escaleno medio por el surco interescalénico. La aguja se introduce en el punto de punción en un ángulo de 60º en relación al plano cutáneo, es decir, internamente, posteriormente y con una inclinación caudal, las contracciones correspondientes al plexo braquial indicaran una correcta posición de la aguja que no debe estar más de 2 cm introducida. Anestésico local:

− Dosis: Bupivacaína o Ropivacaína 0.25%-0.5%. − Volumen: Niños <20Kg de peso 0.5-1ml/kg, entre los 20 y 30 Kg 15-20 ml y entre

los 30-45 Kg de peso 20-22 ml. Ventajas:

− Punción alejada de la cúpula pleural y vasos subclavios. − Excelente para cirugía del hombro.

Inconvenientes: − Bloqueo del nervio frénico en un 40-60%, grave en niños pequeños pues su

respiración es principalmente diafragmática. − Lesión de la arteria vertebral. − Bloqueo del ganglio estrellado en un 90%. − Bloqueo del nervio recurrente en el 40-60%. − Migración del AL al espacio epidural. − Bloqueo difícil de realizar.

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR KULLENKAMPF Las referencias anatómicas son la clavícula, la inserción clavicular del músculo esternocleidomastoideo y el borde superior de la arteria subclavia. El punto de punción se sitúa de 0,5 a 2 cm (según la edad) por encima de la clavícula y de 1 a 2 cm por fuera de la arteria subclavia. La aguja se introduce por detrás de la arteria subclavia con una inclinación de 40º respecto a los tres planos, es decir medial, caudal y dorsalmente en dirección a la primera costilla. La profundidad de inserción varía según la edad y el peso del niño, pero siempre inferior a 35 mm y no hay que sobrepasar el plano de la primera costilla. Anestésico local: Dosis: bupivacaína o Ropivacaína 0.25-0.5% . Volumen: Niños <20Kg de peso 0.5-1ml/kg, entre los 20 y 30 Kg 15-20 ml y entre los 30-45 Kg de peso 20-22 ml. Ventajas:

− Bloqueo excelente para la cirugía del brazo, antebrazo y mano. − Fácil de realizar.

Inconvenientes: − Lesión de vasos supraclaviculares. − Bloqueo del nervio frénico y del nervio recurrente. − Bloqueo del ganglio estrellado hasta en un 90% de los casos.

Dra. I. González 122

− El neumotórax en niños es una complicación muy seria y frecuente en la realización de este bloqueo, por lo que no se aconseja su uso de forma rutinaria en pediatría.

BLOQUEO PARAESCALÉNCIO DE DALENS

Dalens describe en 1987 el bloqueo paraescalénico, en el cual los anestésicos locales son inyectados en la vaina a nivel de la convergencia de las raíces del plexo braquial, con una aguja cuya orientación evite el riesgo de dañar los grandes vasos del cuello, los nervios circundantes, el caquis, los espacios perimedulares y la cúpula pleural. Se consigue un bloqueo alto del plexo braquial, antes de la salida del nervio circunflejo y del nervio musculocutáneo, quedando únicamente libre el nervio supraescapular.

El niño debe colocarse en decúbito supino, con el brazo pegado al cuerpo y con la cabeza girada hacia el lado opuesto. Conviene colocar una sábana enrollada bajo los hombros que permita la hiperextensión del cuello y así facilitar la identificación de estructuras y superficialización del plexo braquial.

Las referencias anatómicas son: 1) el punto medio de la clavícula y 2) el tubérculo de Chassaignac difícil de identificar por palpación, con el método de Winnie se traza una línea transversal que pase por el cartílago cricoides hasta el punto donde se cruza con el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.

Trazamos una línea entre los dos puntos, localizando el punto de punción en la unión de los 2/3 superiores con el 1/3 inferior (1.5-2cm por encima de la clavícula, según la edad del niño.). La punción se realiza con la aguja perpendicular al plano horizontal, siguiendo una dirección estrictamente anteroposterior hasta encontrar respuesta motora del plexo braquial; fundamentalmente de los nervios circunflejo, musculocutáneo, solos o asociados, radial y mediano. Si obtenemos respuesta motora del ms. Trapecio significa que estamos situados externamente al plexo braquial y debemos redirigir la aguja medialmente, si por el contrario obtenemos respuesta motora del nervio frénico (contracciones diafragmáticas) nos indica que nos encontramos muy mediales y debemos redirigir la aguja más externamente. El plexo se encuentra a 7-30mm de profundidad.

Fig.3. Referencias y punción del abordaje paraescalénico del plexo braquial.

Dra. I. González 123

Anestésico local: − Dosis: Bupivacaína o levobupivacaína al 0.25-0.5% con adrenalina, Ropivacaína

0.2-0.5%. − Volumen: Niños <20Kg de peso 0.5-1ml/kg, entre los 20 y 30 Kg 15-20 ml y entre

los 30-45 Kg de peso 20-22 ml. Ventajas:

− Evita complicaciones graves del abordaje interescalénico y supraclavicular. − Indicado para cirugía del hombro y excelente para cirugía del brazo y antebrazo.

− Bloqueo fácil de realizar.

Inconvenientes: − Bloqueo del ganglio estrellado (en menos del 5% de los casos). − Nervio cubital: Tiene una instauración de bloqueo más lenta y de menor duración.

BLOQUEO INFRACLAVICULAR

Se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza en posición media y los brazos pegados al tronco. Las referencias anatómicas son: 1) la clavícula y 2) la apófisis coracoides. Tras localizar por palpación estos dos puntos, dibujaremos sobre la piel del niño la coracoides, mediremos 1cm hacia abajo y 1cm hacia dentro, marcando con una cruz el lugar de punción. Buscaremos respuesta flexora de la mano o extensora de brazo, mano y dedos. Para completar el bloqueo será necesario infiltrar por separado el N. intercostobraquial, braquial cutáneo interno y accesorio del braquial cutáneo interno, que quedan sin bloquear, mediante un habón subcutáneo a nivel axilar.

Fig.4. Referencias y punción del abordaje infraclavicular del plexo braquial

Anestésico local:

− Dosis: Ropivacaína 0.2-0.5%, bupivacaína o levobupivacaína 0.125%-025%. − Volumen: 0.5-1 ml/Kg de peso.

Ventajas: − Adecuado para cirugía de todo el miembro superior: brazo, antebrazo y la mano. − Permite reducir considerablemente es riesgo de neumotorax.

Dra. I. González 124

− Bloqueo fácil de realizar. − Posición cómoda para el paciente.

Inconvenientes: − En ocasiones, bloqueo del ganglio estrellado. − Aunque poco frecuente existe riesgo de neumotórax.

BLOQUEO AXILAR

Es la técnica de bloqueo periférico más utilizada en pediatría, y es la ideal siempre que sea posible utilizarla dada la baja incidencia de complicaciones. Las mejores indicaciones son las lesiones que afecten al antebrazo y a la mano (reducción de fracturas, traumatismos, fístulas para hemodiálisis, etc.). Las adenopatías y la limitación para movilizar la extremidad representarían contraindicaciones para la realización del bloqueo. Las complicaciones son escasas, cabe destacar la posible punción de la arteria axilar que puede llevar a cabo un hematoma compresivo, la inyección intravenosa o la punción accidental nerviosa. La referencia principal en el bloqueo axilar viene representada por la arteria, en niños la arteria es muy superficial, el brazo se abduce y se coloca en ángulo recto con la mano en supinación. Numerosos abordajes se han descrito, pero el más utilizado aborda el plexo desde la parte superior de la arteria. Se han utilizado, con éxito catéteres para analgesia postoperatoria, aunque la mayor problemática es la fijación de los mismos. Fig.5. Referencias y punción del abordaje axilar del plexo braquial Anestésico local:

− Dosis: bupivacaína o ropivacaina0.25-0.5%. − Volumen: 0.3-0.5ml/kg en niños de <20kg de peso, 10-15ml entre 20-30 kg y 15-18

ml en pacientes entre 30-45 kg de peso. Ventajas:

− Sin riesgo de lesionar estructuras importantes.

Dra. I. González 125

− Fácil de realizar. − Es el abordaje con mayor experiencia en pediatría.

Inconvenientes: − Posición del brazo dolorosa si existe fractura. − Precisa complementar para tolerar torniquete, en un 50% ausencia de bloqueo de

los nervios musculocutáneo y medial cutáneo del brazo. − Punción arteria axilar (hematoma)

INDICACIONES Los bloqueos proximales del plexo braquial están indicados para la cirugía de urgencia de las extremidades superiores en un paciente con estómago lleno, sobretodo cuando las heridas se sitúan por encima del codo o la extremidad no es movilizable (reducción ortopédica y/o quirúrgica de las fracturas de las extremidades, prevención del dolor ligado a las exploraciones clínicas o radiológicas y las suturas de heridas. Casi siempre son un complemento a la anestesia general, para conseguir una disminución de los requerimientos analgésicos intra y postoperatorio. CONTRAINDICACIONES Además de las contraindicaciones generales de toda anestesia locorregional, existen contraindicaciones para cada abordaje, los bloqueos proximales del plexo braquial están contraindicados en caso de insuficiencia respiratoria aguda o crónica. La inexperiencia del anestesiólogo en estos bloqueos es considerada como una contraindicación relativa para su realización en niños. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

• Lesión de la arteria vertebral: Es una complicación específica del abordaje interescalénico, suele ocurrir por una mala orientación de la aguja. No tiene consecuencias si se diagnóstica antes de la inyección, puede provocar un hematoma compresivo.

• Bloqueo espinales, epidural o subaracnoideo.

• Lesión de los grandes vasos del cuello:

Los vasos más frecuentemente afectados son los infraclaviculares y axilares. En el adulto raramente constituyen un peligro real, pero en el niño pueden producir una isquemia de la extremidad superior. • Neumotórax:

Es, sin duda, la complicación más grave. En los niños pequeños neumotórax pueden pasar desapercibidos. La vía supraclavicular es la más peligrosa.

• Bloqueos nerviosos no deseados El bloqueo del ganglio estrellado en frecuente durante el abordaje interescalénico, así como el bloqueo del nervio frénico, que puede llegar a ser grave en el niño, debido a

Dra. I. González 126

la suma importancia del diafragma en la respiración del niño y sobretodo el lactante. El bloqueo del nervio laríngeo recurrente también ha sido descrito, aunque puede pasar desapercibido. Bloqueos distales

1. Bloqueo mediohumeral. 2. Bloqueos distales complementarios:

- A nivel del codo. - A nivel de la muñeca.

BLOQUEO MEDIOHUMERAL

Descrito por Dupré 1992, sencilla realización y baja incidencia de complicaciones

graves (sólo la punción de la arteria braquial). Paciente en decúbito supino, brazo en rotación externa y abducción de 90º. Lugar de punción: Se traza una línea en el brazo a nivel del trayecto de la arteria braquial. El punto de punción entre el 1/3 superior y los 2/3 inferiores de dicha línea.

Nervio mediano: por encima de la arteria y superficial. Nervio musculocutáneo: por encima de la arteria y superficial. Nervio cubital: por debajo de la arteria y superficial. Nervio radia: por debajo de la arteria y muy profundo, cercano al húmero.

Anestésico local: 0.1ml/kg de AL por cada nervio.

BLOQUEOS DISTALES A NIVEL DEL CODO Nervio cubital: Con el codo flexionado a 90º se introduce la aguja a 45º cefálica y medial entre el olécranon y el epicóndilo medial del húmero. Dosis: 0.15ml/kg de anestésico local. Existe riesgo de lesión nerviosa directa. Nervio mediano: Brazo abducido a 90º y antebrazo en supinación, línea intercondilea entre la arteria braquial y el epicóndilo medial; punción externa al tendón bicipital y a la arteria braquial. Dosis: 0,15 ml/Kg de anestésico local. Nervio radial: Brazo abducido en 90º y antebrazo en supinación, en la línea intercondilea, entre el tendón del músculo bíceps y músculo braquioradial; 30-60º hacia el cóndilo lateral. Dosis: 0,15 ml/Kg de anestésico local.

Fig.6. Referencias y punción del

abordaje cubital a nivel del codo

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Fig.7. Referencias y punción del abordaje mediano, radial y musculocutáneo a nivel del codo.

BLOQUEOS DISTALES A NIVEL DE LA MUÑECA Se traza una línea alrededor de la muñeca a nivel de la apófisis estiloides cubital y en la cara palmar se encuentran: Nervio cubital: Infiltración subcutánea lateral al tendón del músculo flexor cubital del carpo. Nervio mediano: Entre los tendones del músculo flexor radial del carpo (o músculo palmar mayor) y del músculo palmar largo (o músculo palmar menor). Nervio radial: En el borde lateral de la arteria radial. Fig.8. Referencias y punción del abordaje cubital, mediano y radial a nivel de la

muñeca

Dra. I. González 128

Bibliografía

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Multifactorial concept. Regional anesthesia and pain medicine 2004;29;6: 564-575. 7. Lonnqvist A, Morton S. Postoperative analgesia in infants and children. Br J Anaesth 2005; 95(1):

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Notas

Dra. I. González 130

Dr. A. Guerri 131

¿QUÉ BLOQUEOS PODEMOS HACER EN CIRUGÍA AMBULATORIA?

Dr. A. Guerri. Hospital Francisco de Borja. Gandía. Valencia

Introducción

Casi todos los autores admiten como precedente histórico de la Cirugía Ambulatoria la comunicación de Nicoll realizada en 1909 sobre cirugía pediátrica en pacientes ambulatorios. Pero es en el último tercio del siglo XX cuando se establece una metodología de trabajo que puede ser considerada como precedente de lo que entendemos hoy como Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).

Para poder hablar de CMA en España debemos retroceder hasta 1989 con la celebración en la ciudad de Toledo del I Simposium sobre Cirugía Ambulatoria y a la organización por parte del Hospital de Viladecans del I Congreso Nacional de Cirugía Ambulatoria en el año 19921.

La CMA debe ser concebida como una actitud sanitaria dirigida a la prestación de

servicios quirúrgicos de alta calidad y seguridad, que busca la comodidad del paciente durante todo el procedimiento, con la menor distorsión de su vida y manteniendo una adecuada relación entre el equipo que integra la unidad asistencial y el propio paciente.

La oferta de estos servicios quirúrgicos tiene lugar a través de las unidades de CMA, que representan una organización de profesionales sanitarios multidisciplinarios que realizan procedimientos quirúrgicos mediante CMA, y que cumplen unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos de forma tal que garanticen las condiciones adecuadas de calidad y eficiencia para realizar esta actividad2.

El éxito demostrado por la metodología de trabajo asistencial que supone una

estancia mínima del paciente en el ámbito hospitalario ha obligado a la adaptación de los diferentes proyectos asistenciales en función de:

1. La disponibilidad de recursos materiales y humanos de los centros sanitarios. 2. Las necesidades sanitarias de la población a la que ofrecen cobertura 3. Las peculiaridades geográficas y demográficas del territorio asignado para la

prestación asistencial. Esta necesidad de adaptación de los diferentes sistemas organizativos diseñados ha

motivado la aparición de múltiples términos para designarlos: Unidad de Cirugía sin Ingreso, Hospital de Día, Hospitalización de corta estancia, Hospitalización de menos de 24h, Hotel de pacientes.

Sea cual sea la denominación elegida, en todas ellas el protagonista es el paciente y hacia él se dirigen todos los esfuerzos organizativos para conseguir un alto grado de confort a la vez que se mantiene un alto grado de seguridad y de eficacia terapéutica

Las razones del aumento progresivo, en los últimos años, de las intervenciones bajo

el régimen ambulatorio pueden ser divididas en dos categorías3: 1. la reducción de costes hospitalarios. 2. el desarrollo de las investigaciones en esta área.

Dr. A. Guerri 132

Se acepta ampliamente que el impulso motor que está detrás de la expansión de la Cirugía Ambulatoria es pecuniario; no obstante, se concede poca importancia a los beneficios que brinda a los pacientes y a sus familias4. La Cirugía Ambulatoria permite la recuperación más temprana del estado fisiológico anterior a la intervención quirúrgica gracias a que presenta un menor número de complicaciones postoperatorias, una menor merma de la discapacidad psíquica y física y la disminución en el tiempo que el paciente ve interrumpida su rutina vital

El perfeccionamiento continuo de las técnicas quirúrgicas, que tienden a reducir el grado de agresión e invasión anatómica, y la mejora de las técnicas anestésicas, permiten que las indicaciones de Cirugía Ambulatoria se vayan ampliando a pacientes con edades cada vez más extremas, y a aquellos otros con patología basal que previamente no eran considerados como candidatos a esta modalidad de asistencia.

La práctica anestésica en cirugía ambulatoria debe reunir una serie de condiciones: 1. Resulten eficaces en la protección del paciente frente a la agresión quirúrgica 2. Permitan el alta precoz de los pacientes

53. No aporte posibles complicaciones de aparición tardía (es decir, en el periodo en el que el paciente ya está en su domicilio o iniciando su incorporación a sus rutinas diarias) Cirugía susceptible

No hay acuerdo ni recomendación respecto al tipo de intervenciones que son

susceptibles de ser realizadas en régimen ambulatorio, pero hay una serie de consideraciones que debemos de tener en cuenta a la hora de establecer una estrategia de actuación y de organización del circuito que recorrerán los pacientes sometidas a las mismas.

Debemos mantener el nivel de seguridad y las posibilidades de actuación médica ante posibles complicaciones, al mismo nivel exigido en los casos de intervenciones realizadas en régimen de ingreso hospitalario.

De entre los factores que influyen en la selección de las intervenciones que van a ser

incluidas en un programa de régimen ambulatorio los más importantes son: 1. La posibilidad de hemorragia no controlada durante el postoperatorio, que va a limitar, en la mayoría de los centros, la distancia de actuación de la asistencia extra-hospitalaria. 2. El dolor post – operatorio que será, en líneas generales, el factor que va a condicionar la toma de decisiones en el diseño de la estrategia ambulatoria 6 pues: (a) Aumenta el trabajo de enfermería. (b) Es el primer efecto indeseable de las intervenciones quirúrgicas que el paciente querría eliminar. (c) Es un factor sin relación con el aumento de la duración de la estancia en la sala de recuperación, excepto cuando el dolor percibido es valorado como intenso por parte del paciente y, por tanto, produce un retraso en el alta.

Teniendo en cuenta las limitaciones que nos imponen la analgesia domiciliaria y la

necesidad de control de complicaciones hemorrágicas tardías, algunos autores apuntan

Dr. A. Guerri 133

que únicamente estarían indicadas para su realización en régimen ambulatorio las intervenciones consideradas como:

• Cirugía de partes blandas • Artroscopias o cirugías poco invasivas • No hemorrágicas • En las que no sea necesario la colocación de drenajes en el campo

operatorio. • Cirugía distal

Sin embargo, considerando que el mayor número de intervenciones que se realizan sobre miembro superior es de carácter ortopédico nosotros opinamos que en esta clasificación deberíamos ser permisivos a la hora de incluir las intervenciones sobre la articulación del hombro (artroscopia, acromioplastia, sutura de estructuras ligamentosas, plastia) que cumplan los tras primeros criterios.

Procedimiento del Alta El objetivo final de todos los programas de Cirugía Ambulatoria es la posibilidad de

dar un alta precoz y el retorno del paciente lo más pronto posible a sus actividades diarias. Para que esto sea posible debemos contemplar el proceso de recuperación como un proceso continuo que pasa por diferentes fases, las cuales deben ser definidas adecuadamente.

1) Fase I, o de Recuperación Inmediata: comprende la recuperación de la conciencia, de los reflejos protectores de la vía aérea y de la actividad motora. La valoración se realiza mediante escalas de recuperación postanestésica (escala de Aldrete, escala de Aldrete modificada).

2) Fase II o de Recuperación Intermedia: se refiere a la recuperación de la coordinación y de la función psicomotora y finaliza cuando el paciente “está preparado para el retorno a su domicilio”. La valoración es mediante criterios clínicos, test psicológicos o escalas de evaluación de alta postanestésica.

3) Fase III o de recuperación Tardía: Esta fase abarca el periodo de estancia extrahospitalaria en la que se alcanza una recuperación total de la función psicomotora y cognoscitiva, es decir, el regreso al estado preoperatorio del paciente y a la capacidad para realizar aquellas actividades propias de su actividad diaria (conducción de vehículos, capacidad para retomar su actividad laboral). El transcurso de esta fase en el ámbito extrahospitalario obliga a establecer sistemas que mantengan el contacto con el paciente (contacto telefónico, visitas domiciliaria) con el objeto de disponer de un sistema adecuado de detección de complicaciones tardías.

En estos últimos años se están revisando los criterios de alta hospitalaria. Los

aspectos más cuestionados se refieren a: La seguridad sobre la tolerancia a la ingesta de líquidos1) . Las publicaciones no son suficientes para valorar los beneficios de beber líquidos y retenerlos en el estómago antes del alta. Estudios recientes4 registran mayor frecuencia de náuseas y retrasos en el alta en aquellos pacientes que “bebían siguiendo ordenes” que en quienes bebían líquidos claros si lo deseaban. La mayor incidencia de náuseas referidas a la ingesta aparecía en aquellos pacientes que habían recibido opioides durante el acto quirúrgico. Estas observaciones hacen que en las

Dr. A. Guerri 134

revisiones de los criterios del alta a su domicilio se está eliminando la ingestión obligada de líquidos que permanece en pacientes y procedimientos seleccionados. La seguridad sobre la micción espontánea2) . Insistir en que haya micción antes del alta puede prolongar la estancia hospitalaria innecesariamente. La retención urinaria en el postoperatorio puede ser causada por la inhibición del reflejo de micción, proveniente de manipulación quirúrgica, administración excesiva de soluciones que culmina en distensión vesical, dolor y ansiedad, o los efectos residuales del anestésico raquídeo o epidural. Los estudios prospectivos observan retrasos en la micción pero muy poca incidencia de necesidad de sondajes vesicales. Cómo en el caso anterior, las “exigencias rutinarias” de miccionar antes del alta no deben ser parte obligada del procedimiento de valoración del alta al domicilio. Quizá solo sean necesarias en paciente escogidos, y si se juzga que la micción es parte integral de la recuperación posquirúrgica, el paciente puede volver a su casa con instrucciones claras de solicitud de auxilio médico en el caso que no pueda miccionar en un plazo de horas determinado después del alta.

Ventajas de la ALR

Las complicaciones que más frecuentemente motivan el ingreso inesperado de

pacientes sometidos a cirugía ambulatoria son: • Náuseas o Vómitos (en relación con la ingesta o no) • Dolor persistente (no controlable con tratamiento por v.o.) La incidencia de complicaciones susceptibles de ocasionar ingreso hospitalario no

previsto en pacientes sometidos a Intervenciones quirúrgicas ambulatorias es un problema casi exclusivo de la Anestesia General.

La posibilidad de utilizar una técnica que tenga poca incidencia de náuseas o vómitos y que al mismo tiempo sea susceptible de proporcionar analgesia postoperatoria de suficiente duración como para conseguir disminuir el consumo de analgésicos en el domicilio es en verdad una posibilidad atractiva.

La aplicación de técnicas ALR proporcionan al anestesiólogo un entorno predecible en

la evolución de los eventos peroperatorios y del postoperatorio inmediato en los pacientes seleccionados. Esta característica de la ALR facilita la transición del periodo quirúrgico a la recuperación del paciente con la posibilidad de poder dar un alta temprana.

7Las ventajas que aporta la ALR respecto a la Anestesia General son:

• Mejor control del dolor durante el periodo per - operatorio y post - operatorio inmediato.

• Menor intensidad en la respuesta al estrés quirúrgico. • Mantenimiento de la función del Sistema Inmunitario. • Conservación de la función Ventilatoria. • “Monitorización neurológica” al mantener al paciente despierto. • Menor incidencia de Náuseas /Vómitos en el post-operatorio inmediato.

Dr. A. Guerri 135

Técnicas anestésicas disponibles Anestesia General (AG) En el ámbito de la Cirugía Ambulatoria la realización de una AG no supone la

realización de técnicas especiales. Algunos estudios reconocen mejores resultados con la practica de una TIVA respecto a la utilización de Halogenados para el mantenimiento de la Anestesia.

La farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos utilizados es la característica que diferencia la práctica de la AG en cirugía ambulatoria respecto a la AG realizada en pacientes con ingreso hospitalario.

Los inconvenientes que se aprecian en la práctica de la AG son: 1.-- La incidencia variable de náuseas y vómitos en el postoperatorio 2.-- La ausencia de efectos analgésicos residuales durante el postoperatorio

inmediato, por tanto estamos obligados a recurrir a otras estrategias complementarias (Infiltración de la herida quirúrgica, utilización de analgésicos potentes por vía e.v.)

Anestesia Regional endovenosa (Reg.ev)

8Descrito en 1908 por A. Bier supone la exanguinación del miembro sobre el que se va a realizar la intervención, llenando posteriormente el árbol venoso con una cantidad variable de solución de anestésicos locales.

La realización de la técnica supone la colocación distálmente al área quirúrgica de un manguito que actúa como torniquete para impedir el drenaje de la solución empleada a la circulación sistémica.

Las ventajas de este sistema son: 1. Facilidad en su realización 2. Latencia corta (lo que hace posible un inicio precoz de la intervención) 3. Elevada tasa de éxitos. 4. Posibilidad de alta precoz Los inconvenientes que se aprecian con esta técnica son: 1. Aparición de dolor a causa del manguito - torniquete 2. Ausencia de analgesia en el postoperatorio inmediato 3. Posibles efectos tóxicos ocasionados por la fuga del anestésico local en caso de

fallo en el funcionamiento del manguito – torniquete. 4. Limitación del área susceptible de intervención quirúrgica a las áreas distales del

miembro debido a la necesidad de disponer de un amplio segmento del brazo para la colocación del manguito – torniquete.

5. Limitación del tiempo de duración de la intervención quirúrgica por el efecto de los fármacos utilizados no respondiendo a las necesidades actuales de la cirugía moderna de la mano (v.g.: implantes, intervenciones sobre estructuras nerviosas o vasculares...)

Dr. A. Guerri 136

El aumento en la seguridad y eficacia demostrada por otras técnicas de ALR limitan

las indicaciones de la Anestesia Regional e.v. En nuestra opinión esta técnica es de 2ª elección, reservada para casos en los que

está contraindicada la realización de otras técnicas, bien por causas debidas al paciente, bien por presentarse circunstancias en las que la ausencia de material o condiciones adecuadas nos impida la realización de otras técnicas alternativas.

Bloqueos del plexo y tronculares de miembro Superior (BP). Estamos siendo testigos de un aumento de la utilización de técnicas de bloqueos del

plexo braquial y de troncos nerviosos distales en el miembro superior. Esto es debido al desarrollo de técnicas y métodos que aumentan la seguridad y la tasa de éxitos en el intento de conseguir una anestesia quirúrgica adecuada.

La principal ventaja que aportan los BP en el ámbito de la cirugía ambulatoria es la escasa incidencia de las complicaciones que motivan ingresos no deseados, como son el dolor, las náuseas y los vómitos.

La realización de bloqueos con anestésicos locales de vida media larga con la intención de conseguir analgesia postoperatoria duradera es objeto de polémica por varios motivos:

• No todos consideran adecuado dar el alta a un paciente que presenta un bloqueo persistente, ya que le expone a un riesgo de complicaciones por la perdida del control sobre el mismo

• Se pueden observar dificultades en la gestión de la analgesia tras la remisión en el domicilio del efecto de los anestésicos locales empleados.

Abordajes Interescalénico Estará indicado en cirugías que interesen a la región de la cintura escapular

(artroscopia de hombro, acromioplastia, plastias por luxación recidivante, sutura del manguito de los rotadores...)

Aunque hay pocas publicaciones respecto a la utilización en cirugía ambulatoria no existen realmente limitaciones en su utilización en este ámbito pues la eficacia del bloqueo es buena, la aceptación por parte del paciente es excelente y el riesgo de neumotórax es excepcional.

La realización de este abordaje del plexo braquial produce, en todos los casos en los que se realiza con éxito, una parálisis asociada del nervio frénico.

La parálisis del diafragma homolateral puede llegar a producir una disminución de la CRF del 27-40% y una disminución del FEV1 de entre un 25-40%. Los mecanismos compensadores (aumento de la frecuencia respiratoria y el concurso de los músculos intercostales en le excursión torácica) son suficientes en la mayoría de los pacientes sanos9 para el mantenimiento de un adecuado Volumen minuto y Presión parcial de CO2. A pesar de los mecanismos compensadores aparece una disminución de la presión parcial de O probablemente debido a la alteración de la relación Ventilación/Perfusión. 2

En pacientes sanos, las manifestaciones clínicas son poco frecuentes y cuando aparecen son precoces y de duración breve. Sin embargo, en los pacientes con enfermedad respiratoria grave, que precisa una función diafragmática intacta y que no toleran una disminución del 25% de la función pulmonar, la parálisis de un solo hemidiafragma puede producir compromiso respiratorio, con disminución de la CVF de hasta un 68% y la consiguiente hipoxia aguda.

Dr. A. Guerri 137

Cuando la parálisis presenta signos clínicos estamos obligados a realizar el diagnóstico diferencial con el neumotórax. Podemos diferenciarlos fácilmente en función del momento de aparición de los signos y síntomas iniciales. El neumotórax es de aparición tardía y lenta, el cuadro clínico ira aumentando en intensidad con el paso del tiempo. En el caso de la parálisis hemidiafragmática seremos testigos de la aparición de disnea y dolor en región superior de hemitórax homolateral simultáneamente al establecimiento del bloqueo y el cuadro clínico desaparecerá cuando desaparezcan los efectos del anestésico local.

La realización de una radiografía de tórax para confirmar el diagnostico no es una condición indispensable para confirmar el alta domiciliaria. Es recomendable en las ocasiones en las que el bloqueo se realiza con anestésicos locales de vida media larga. Sin embargo, nosotros consideramos que la persistencia del cuadro clínico es una condición que contraindica el alta domiciliaria en estos casos.

Abordajes Supraclaviculares No son de primera elección si el área quirúrgica esta situada por debajo del codo. La

indicación está bien establecida en la cirugía proximal de miembro superior o para cirugía artroscópica de hombro.

La principal complicación que puede aparecer cuando realizamos este abordaje es la parición de neumotórax por punción de la pleura con la aguja utilizada durante la realización del procedimiento.

Se han descrito variaciones en las descripciones clásicas de las técnicas cuyo objetivo es la disminución del riesgo de neumotórax como son: la utilización de agujas de menos de 25 mm, métodos anatómicos para la localización del plexo10, localización del el plexo con neuroestimulación.

En caso de producirse neumotórax, el cuadro clínico suele aparecer tras las primeras 24h, cuando el paciente ambulatorio está en su domicilio.

La aparición tardía de los síntomas hace imposible el diagnostico precoz, por esta razón la elección de este abordaje en cirugía ambulatoria no está libre de polémica.

Algunos autores consideran que los bloqueos supraclaviculares deben ser considerados únicamente como de 2ª elección, siempre que el intento de localización del plexo por vía interescalénica haya fracasado y tras obtener el consentimiento expreso del paciente tras recibir una información precisa y exacta.

Nuestra opinión es que este abordaje no debe ser considerado en cirugía ambulatoria. En caso de fracaso en la localización del plexo braquial usando el abordaje interescalénico deberíamos plantear al paciente la realización de una Anestesia General.

Abordaje Axilar o Humeral Indicado en la cirugía distal al codo. El bloqueo del plexo braquial por vía axilar tiene frecuentemente efectos secundarios

percibidos como molestos por parte del paciente al regreso a su domicilio como son, pequeñas sensaciones dolorosas y, a veces, hematoma en la zona de punción. Sin embargo, estas complicaciones no tienen la entidad suficiente como para que la mayoría de los pacientes opten por elegir la repetición de la técnica en el caso de ser sometido a alguna intervención susceptible de ser realizadas bajo dicha técnica.

La descripción del abordaje humeral facilita la selección de los troncos nerviosos en caso de que deseemos realizar bloqueos con anestésicos locales de diferente vida media. Esta posibilidad permite conseguir analgesia postoperatoria de larga duración mientras se recupera la función de algunos troncos nerviosos con el objetivo de disminuir las

Dr. A. Guerri 138

posibilidades de complicaciones domiciliarias ocasionadas por pérdida del control, por parte del paciente, del miembro intervenido.

Bloqueos tronculares El conocimiento de la los trayectos de los troncos nerviosos principales permite el

bloqueo selectivo de los mismos en el caso de cirugía que no necesite la colocación de manguito - torniquete.

Esta alternativa a los abordajes del plexo está indicada en cirugía distal y son procedimientos bien adaptados a las necesidades de la cirugía ambulatoria11.

Estrategia para el manejo del dolor postoperatorio Los métodos diseñados para conseguir una correcta analgesia postoperatoria son

diversos 1.) Infiltración de la herida quirúrgica con anestésicos locales 2.) Utilización de aditivos en la solución empleada de anestésicos locales

2.a) Adrenalina (sol 1:400.000). Empleada aumentar la duración del bloqueo por disminución de la captación vascular de anestésico.

2.b) Otros fármacos con efecto α -selectivos (Clonidina) 22.c) AINE’s

3.) Colocación de catéteres y reservorios en el punto de abordaje del plexo o en el interior de la herida quirúrgica, para administración continua de soluciones anestésicas.

Sea cual sea el método elegido para proporcionar analgesia de larga duración,

debemos incluir en las instrucciones al paciente antes de volver a su domicilio una pauta clara y comprensible de analgesia por vía oral basada principalmente en el empleo de AINE’s.

Conclusiones Prácticamente todos los procedimientos de ALR pueden ser utilizados en cirugía

ambulatoria, tanto como método para proporcionar analgesia postoperatoria como método único de anestesia quirúrgica

Las medidas adoptadas para reducir los riesgos de aparición de complicaciones

deben ser las mismas que las utilizadas en régimen de hospitalización pero no hay que escatimar tiempo ni esfuerzos en asegurarnos que los pacientes conocen los síntomas de las posibles complicaciones y que comprenden las instrucciones sobre la manera de actuar en caso de que aparezcan. Esto es especialmente importante, pues hay que tener presente que los pacientes retornan a sus domicilios y los problemas que aparezcan en el ámbito extrahospitalario precisan, para su solución satisfactoria, del reconocimiento precoz por parte del paciente así como de la completa colaboración y apoyo de las personas que le acompañen durante este periodo.

Dr. A. Guerri 139

La anestesia locorregional para la cirugía ambulatoria del miembro superior aporta múltiples ventajas respecto a la anestesia general, pero no puede ser realizada más que con el consentimiento expreso de un paciente bien informado.

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Dr. A. Guerri 140

Notas

Dr. A. Guerri

141

Dr. X. Blanch 141

TÉCNICAS DE IMAGEN. EL FUTURO DE LA ANESTESIA

REGIONAL Dr. X. Sala* **, Dr. J. De Andrés *Hospital Clinic. Universidad de Barcelona **Hospital General Universtitario de Valencia

Modificación del tema:

Introducción

Los acontecimientos del entorno sanitario no deben pasar desapercibidos para el anestesiólogo cómo médico ni para la anestesiología como especialidad. La gran revolución de la medicina diagnóstica y terapéutica en las últimas dos décadas es, en gran medida, fruto de la mejora y el desarrollo de nuevas técnicas de imagen. Cual va a ser el papel de estas técnicas de imagen en el desarrollo de la anestesia regional dependerá de la voluntad de los propios anestesiólogos en su desarrollo.

Técnicas de imagen y anestesia regional

Las distintas técnicas de imagen que pueden ser empleadas en anestesia regional difieren enormemente. Las técnicas radiológicas (Radiología simple y radiología mediante escopia) han sido clásicamente empleadas en el propio quirófano para la realización de técnicas de bloqueo1 2 y para la valoración de la distribución del volumen anestésico administrado , bien sea para su evaluación, bien para el diagnóstico de la sospecha de maldistribución3 y/o complicaciones asociadas al bloqueo. Las técnicas radiológicas más complejas como la tomografía axial computerizada (TC) también pueden ser empleadas para la realización de técnicas de bloqueo2,4-6 o bien para obtener un diagnóstico ante sospecha de complicaciones asociadas a los bloqueos y/o malposiciones de catéteres7; sin embargo su realización requiere del traslado del paciente a la sala de radiología lo que dificulta su realización en el paciente quirúrgico y encarece los costes de forma desproporcionada. En investigación clínica, el papel de la radiología simple2,3 y la TC8,9 se ha visto superado por la introducción de la resonancia magnética (RM)2,10-15. Ello debido por la ausencia de emisión de radiaciones al paciente. Sin duda la gran esperanza en este campo está en la ecografía y el empleo de ultrasonidos16. El ecógrafo puede trasladarse fácilmente al área quirúrgica y resulta

Dr. X. Blanch 142

claramente ventajoso desde el punto de vista económico si resulta capaz de sustituir a la neuroestimulación17. El coste de un ecógrafo resulta rentable o, mejor dicho, coste-eficaz17. Obviamente a esto debemos añadirle la mejora en la calidad del procedimiento de la punción bajo visión directa y del posible empleo del equipo para otros procedimientos y/o tecnicas17. Si bien Sandhu y colaboradores consideran a la técnica ecográfica sustituta de la técnica de neuroestimulación, los estudios más recientes consideran ambas técnicas complementarias; la ecografía permitiría una punción más segura y rápida y la neuroestimulación determina la proximidad al nervio18-20. Esta visión, compartida por nosotros modificaría ligeramente estos resultados de los costes directos en fungible.

Anestesia regional y ultrasonografía

Las técnicas anestésicas regionales requieren de un amplio conocimiento anatómico para su realización. Tras la identificación de una serie de referencias anatómicas externas se realiza la punción. En las dos últimas décadas, el desarrollo de la neuroestimulación ha permitido una localización nerviosa fiable, segura, capaz de realizarse en la cabecera del paciente y con costes económicos reducidos. La técnica permite identificar al nervio o plexo al ser despolarizado eléctricamente y la objetivar una respuesta muscular concreta y conocida. Esta localización fiable y objetivable del punto final permite administrar el anestésico local en la proximidad del nervio o plexo, sin embargo la punción sigue siendo “ciega” 21. El empleo de la ultrosonografía aplicada a los bloqueos anestésicos no se inicia cómo técnica de imagen sino como técnica sonográfica (Doppler) para la realización de técnicas anestésicas plexurales perivasculares en 1978 por La Grange y colaboradores22. En el artículo emplean el efecto doppler para localizar la arteria subclavia y así localizar el plexo braquial supraclavicular; sus conclusiones apuntaron hacia la seguridad de su práctica y hacia el elevado índice de éxitos. Abramowitz y colaboradoes23, y Kestenbaum y colaboradores24, emplearon un Doppler portátil para localizar la arteria axilar en pacientes con dificultades para su localización y recomendaron su uso en estos casos. En la actualidad, la ultrasonografía permite, además de utilizar el efecto doppler25, identificar el plexo braquial y permite dirigir la punción bajo visión directa a tiempo real16,26. En este sentido, el desarrollo actual de la ultrasonografía aplicada a los bloqueos nerviosos debe basarse más en el concepto de “seguridad” que en el de resultados; y por ello entra a formar parte de la idea de “calidad”. La ultrasonografía permite una visión completa de la técnica que realizamos: la localización del punto de punción, la propia punción y la difusión del fármaco16,27. Con ello conseguimos un control completo de la técnica de punción. Con esta triple idea, sus indicaciones actuales se centran en localizar el punto de punción en pacientes con dificultades en la identificación del mismo mediante las referencias anatómicas externas28,29; evitar la punción de estructuras anatómicas próximas posibles complicaciones asociadas a los bloqueos; la enseñanza y aprendizaje de nuevas técnicas, etc16,30.

Ultrasonografía aplicada al bloqueo del plexo braquial.

Los nervios periféricos son estructuras ecogénicas tubulares con estructuras hipoecoicas ovaladas en su interior 16,31. Friedl and Fritz28 presentan en 1992 emplean un ecógrafo para identificar la arteria axilar mediante el empleo de ecografía con un transductor lineal de 7.5-MHz. Wu et al.32 en 1993 identifican ecográficamente la arteria subclavia para la

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realización de la técnica infraclavicular en 9 pacientes con una eficacia del 89% y 3±1 introducciones de aguja. En 1994, Kapral et al.33 compara dos grupos de 20 pacientes aleatorizados sometidos a cirugía de miembro superior. A 20 pacientes practica una punción axilar dirigida por ecografía y a otros 20 la practica a nivel supraclavicular. La eficacia en ambos grupos es del 95% y ningún paciente presenta complicaciones. Con estos resultados sugiere que, en el abordaje supraclavicular del plexo braquial, la ecografía permite la seguridad de la técnica axilar con la eficacia anestésica del bloqueo supraclavicular. Guzeldemir y Ustunsoz34 introducen un catéter axilar dirigido mediante ultrosonografía y en 1998, Yang et al.35 introducen un catéter en el espacio interescalénico y valoran su posición mediante TC. Ootaki et al.36 en 2000 realizan el bloqueo infraclavicular del plexo braquial dirigido por ultrasonografía (7 MHz ultrasound probe) en 60 pacientes con una eficacia del 95%. La característica diferencial de su método es el de la repartición del volumen anestésico a ambos lados de la arteria axilar y describe el signo en donghut. Sandhu et al 37, tras un estudio controlado con 126 pacientes sugieren una punción a tres niveles en el abordaje infraclavicular por debajo del pectoral menor (medial a la arteria axilar, lateral y posterior a la misma respectivamente). Con ello obtienen un índice de reconversión a anestesia general del 2.4%, un tiempo de realización del bloqueo de 10±4.4 min y un tiempo de instauración del bloqueo de 6.7±3.2 min. Chan et al19 presentan el caso clínico de un paciente que, tras 2 intentos de punción interescalénica mediante técnica neuroestimulativa, aplica con éxito la punción dirigida por ecografía. Gray et al38 presentan 2 casos de bloqueo del nervio cubital en el antebrazo dirigido por ultrasonido. Perlas et al.20 Realizan un estudio ecográfico del plexo braquial en voluntarios sanos con el objetivo de evaluar la capacidad de identificación del los distintos componentes nerviosos del plexo. Ello lo realizan a nivel interescalénico, supraclavicular, infraclavicular, axilar y mediohumeral; observando los distintos componentes del plexo en el 100% de los pacientes en los distintos niveles, a excepción de la región infraclavicular en donde se identificó en el 27% de los pacientes (4 de 15) empleando una sonda de alta frecuencia (5-12 MHz); sin embargo pueden ser identificadas con sondas de menor frecuencia y, por ello, de mayor penetrabilidad en los tejidos (4-7 MHz)39. Tras definir la posibilidad de identificar los componentes nerviosos del plexo, realizan la punción dirigida por ecografía a 5 pacientes en cada uno de los distintos grupos: interescalénico, supraclavicular y axilar. Tras la visión ecográfica del contacto con el nervio del plexo, se controlaba la intensidad de estímulo capaz de producir una respuesta motora (0.36±0.11 mA); si bien en un 14% de los casos no se observó ningún movimiento a una intensidad de hasta 1,5 mA, ello podría evidenciar una falta de respuesta neuroestimulativa al contacto nervioso; sin embargo, no podemos descartar otras causas como la interposición de tejidos (no contacto directo nervio-aguja) o una visión no completa de la aguja40. En todo caso apunta hacia la necesidad de realizar estudios en este sentido. Chan et al.18 en su estudio emplean una técnica supraclavicular dirigida por ecografía en 40 pacientes y realizada por 5 anestesiólogos (tres de ellos con experiencia previa en punciones dirigidas por ecografía ≤5). La punción fue realizada en 9±4.4 min. Tras la punción, la neuroestimulación evidenció una respuesta motora del plexo braquial a una intensidad de 0.46 (rango: 0.2-0.7 mA). Tras administrar 40 ml de anestésico local (administración de 20 ml de Lidocaína 2% y 20 ml de Bupivacaína 0.5%) se consiguió un bloqueo completo en el 95% de los pacientes en una duración media de 16.7±5.5 min. Un aspecto importante del artículo es la observación de la movilidad de los nervios al contacto con la aguja y el efecto de difusión del anestésico administrado en dos fases. En una primera fase el anestésico envuelve al nervio (circunferential spread) con una membrana que lo contiene sugestivo del plexus sheath y una segunda fase de distribución asimétrica en contacto parcial con el nervio. Esta observación mediante ecografía podría corresponder a una inyección

Dr. X. Blanch 1446intraepineural inicial, hecho observado por Sala-Blanch et al en dos casos de punción

epineural tras bloqueo del nervio ciático por abordaje anterior dirigido por TC y controlado mediante neuroestimulación. Williams et al.41 realizan un estudio comparativo randomizado para evaluar las diferencias observadas en el bloqueo supraclavicular dirigido por ultrasonidos y neuroestimulación versus la técnica clásica mediante evaluación anatómica y controlada por neuroestimulación. El tiempo de ejecución de la técnica fue más rápido en el grupo de ultrasonidos tanto en el tiempo de evaluación de las referencias (21±17 seg. Vs 57±14) como en el de ejecución (5±2.4 min vs 9.8±7.5 min). Además, en el grupo ultrasonidos este tiempo se redujo significativamente en los últimos 20 pacientes respecto los primeros (5.8±3.4 min vs 4.2±2.2 min). Estos datos refuerzan los datos económicos propuestos por Sandhu et al.17 en cuanto al ahorro en tiempo de la técnica dirigida por ultrasonidos.

Conclusión

En resumen, las técnicas de imagen representan un complemento de claro futuro en el

ámbito de la clínica, docencia e investigación en técnicas locorregionales. Su aplicación clínica princeps parece decantarse hacia las técnicas ultrasonográficas con una aplicabilidad en el propio quirófano y con muy probable mejora de la calidad en la realización de las técnicas. La combinación de US y NS parece establecerse como la fórmula de manejo en anestesia de plexo y nervio periférico. El tiempo y las inquietudes de los anestesiólogos en este campo van a situar a las técnicas de imagen en el nivel que corresponden en el campo de la anestesiología clínica.

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