bleger-criterios de curacion

Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis *

José Bleger

El psicoanálisis comenzó como un procedimiento terapéutico y nodejó nunca de ser tal. Es decir que el objetivo del psicoanálisis ha sidoy es el logro de la curación. Sin embargo, los objetivos o efectos logradospor un tratamiento psicoanalítico rebasan a lo que estrictamente se de-nomina en medicina curación y a su vez esta última depende del logrode aquellos objetivos. En otros términos, denominamos curación a unaparte, a un cierto conjunto de efectos que derivan de objetivos o resulta-dos del psicoanálisis. Se ha señalado reiteradamente lo perturbador queresulta para el psicoanálisis una finalidad terapéutica demasiado celosa-mente mantenida y cómo esta última compromete aun sus resultados te-rapéuticos, de manera que' algunos autores llegaron a hablar de los ries-gos del "furor curandis". No queda, sin embargo, ninguna duda de queel objetivo del psicoanálisis es la curación, y si bien es correcto ponersea cubierto del "furor curandis", no creo que en ningún análisis pueda estarausente una intención curativa. Posiblemente la cuestión radique muchoen la naturaleza de la curación pretendida: desaparición del sufrimientoy la patología o modificación profunda de la personalidad. La cuestióndepende de si todos los resultados u objetivos del psicoanálisis pueden lla-marse curación. Y yo creo que no. El psicoanálisis opera tratando deproducir cambios o lograr objetivos de los que, a su vez, depende aquelobjetivo que llamamos curación.

En esta aportación se sustenta que el psicoanálisis tiene objetivosque rebasan ampliamente al de la curación y que aun esta última hadevenido una especie de producto aleatorio o -como lo dice Glover-un by producto Podemos incluirnos en un engorroso problema semánticosi se opta por aceptar que todos los objetivos o logros del psicoanálisisy que todo lo que ocurre en el curso de un tratamiento psicoanalíticodebe llamarse curación. No es éste el criterio sustentado aquí y, por elcontrario, considero que incluir todos los objetivos o efectos del psico-análisis en la denominación de curación es un error tanto como lo sería

- -• Este trabajo, póstumo e inédito, estaba destinado a ser leido como relato oficial en el IX Congreso

Latinoamericano de Psicoanálisis, Caracas, 1972. Fue presentado póstumamente en la Asociación 317'Pslcoanal ítlca Argentina y en el mencionado Congreso Latinoamericano.

José Bleger

incluir en 'curación los efectos favorables de una relación grupal, o depareja, o Una buena relación profesor-alumno, etcétera. Lo contrario sig-nifica dejarse invadir por los prejuicios de la formación médica tradicio-nal. Es aun lícito preguntarse si la terapia analltlca debe seguirse lla-mando terapia y si las palabras enfermedad y curación no debieran des-aparecer del léxico psicoanalítico. Y todo esto, no porque el psicoanálisisno cure, sino porque la forma de lograrlo lo rebasa totalmente. Szasz haadvertido sobre los resultados negativos del modelo médico del trata-miento psicoanalítico.

Como aclaración metodológica conviene incluir aquí, desde el co-mienzo, que este aporte no tiene una intención normativa, en el sentidode formular qué objetivos o qué tipo de curación debe producir u obte-nerse con el psicoanálisis, sino todo lo contrario: examinar qué objetivosse cumplen en el curso de la terapia psicoanalítica y entre la complejidadde esos objetivos examinar qué curación se obtiene, así como los crite-rios con los cuales consideramos a esa parte de los efectos que llama-mos curación.

De igual manera conviene subrayar que aquí no me ocuparé di-rectamente de temas muy relacionados como son los de terminación ofin de análisis,' evaluación de la terapéutica psicoanalítica, resultadosterapéuticos, ni tampoco de problemas del análisis didáctico, ni de los'criterios o definiciones sobre salud o normalidad. Sólo observaré quepara gran parte .de estos términos ocurre que realmente no sabemos dequé hablamos cuando los estamos utilizando. Aunque ocasionalmentepodamos referirnos aquí a estos temas, no nos ocuparemos directa o es-pecialmente de ellos, así como tampoco de los factores o mecanismoscurativos del psicoanálisis o de la teoría de la curación, ni de la evalua-ción del curso favorable o no de un tratamiento.

Los psicoanalistas -según la bibliografía- no se han ocupadomucho de 'los criterios de curación; el interés ha recaído más en el estu-,dio de los psicodinamismos; Freud mismo ofrece muchos ejemplos de

318 ello. Casi todos los trabajos clínicos que se presentan en nuestra Aso-

Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis

elación estudian modificaciones de psicodinamismos, de la relación. trans-ferencial, etcétera, pero generalmente no dicen si se considera. curado

..al paciente; o bien se trata de estudios de. pacientes cuyo tratamientoaún no ha concluido. Doy por descontado que aquí no tomaré en cuentalos procedimientos no psicoanalíticos para este estudio y no porqueno los crea de interés sino porque c?en ahora fuera de mi objetivo.

Lo cierto es que las condiciones del psicoanálisis no favorecen=-paradójtcamente-c- la evaluación de la curación, ya que con gran fre-cuencia -en el curso de años- perdemos la perspectiva global pararecluirnos demasiado en lo que no logramos modificar, lo cual tiene ade-más mucho que ver con las condiciones regresivas del paciente en larelación transferencia\. .

Rickman señala la transferencia en cuanto fuente de confusiónpara evaluar una terapia, ya que en el análisis se presenta mucho máslo '10 resuelto y el analista se enfrenta mucho más con los aspectos des-lnteqrados del paciente que con los integrados.

Si bien el pslcoanálieis es -como ya se dijo- desde su comienzo,fundamentalmente, un procedimiento terapéutico, no es menos cierto queel tipo de terapéutica que inaugura podría también ser calificado comoun procedimiento pedagógico o como una psicagogía. Pero otra vez hayqué hacerla salvedad de que si el psicoanálisis es considerado como unprocedimiento pedagógico o psicagógico, debe comprenderse que él inau-gura también una nueva pedagogía: un nuevo procedimiento de enseñary de aprender con una modificación o ampliación muy grande de lo quees aprender y enseñar, tanto como una psicagogía muy diferente de lossignificados que a este término dieron sus creadores..(Kronfeld. y Baum-gartan Tramer).

Con esto me he introducido en el análisis general de los objetivosdel psicoanálisis y hasta ahora he observado que éstos incluyen tambiénla curación, el aprendlzaje y la enseñanza, paro de-tal 'manera que. estostérminos deben ser reconsiderados en sus formulaciones tradicionalesya que, en rigor y estrictamente,no se..trata tampoco de ninguna de estas 319

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cosas, a menos 'que se revalúen, amplíen o modifiquen las definicionesde dichos términos.

"Curación" significa -en el sentido que nos interesa- modifica-ción favorable de sufrimientos y/u organizaciones patológicas. Tomadoen este sentido el psicoanálisis es terapéutico, pero va mucho más alláde las limitaciones de este término. Este rebasamiento del término "e u-raclón'vestá estrechamente relacionado con el tipo de curación que loacerca a un aprendizaje, sin serlo tampoco en la acepción tradicional deeste último término. La acepción etimológica latina de "cura" es cuidado,solicitud, y de ahí se extendió al párroco por tener a su cargo la cura ocuidado espiritual de sus feligreses. Las raíces latina y griega de "tera-péutica" tienen igual significado *.

Llamamos enseñanza a todos los procedimientos por los cualesse logra un aprendizaje y llamamos aprendizaje a todas aquellas modifi-caciones que se hacen en función de la experiencia; en este sentido, unode los objetivos fundamentales del psicoanálisis es el aprendizaje porparte del analizando, en el más amplio sentido del término, que incluyepor supuesto también modificaciones de estructuras patológicas, que sellaman curación. En esta acepción de enseñanza-aprendizaje queda in-volucrada, como una parte mínima del proceso, la definición intelectualistade enseñanza-aprendizaje como un adquirir o impartir conocimientos.Aprendizaje es -en rigor y en todos los casos- modificación de la per-sonalidad en función de la experiencia. "Enseñar" significa etimológica-mente "marcar" o "designar". En psicoanálisis la "experiencia" es lovivido como relación transferencial y el aprendizaje guarda estrecha re-lación con el insighí.

En el curso de su historia se han formulado diferentes objetivosdel 'psicoanálisis, algunos de los cuales enumeraré a continuación sinpretensión cronológica y sin el intento de agotar la lista:

320 • 'Es Interesante consultar -además de los diccionarios y diccionarios etlmológlcos- La medicina hipo-crática, de P. Larn Enftalgo (cap. VI), Revisté de Occidente, Madrid, 1970.


Abreacción,Llenar lagunas mnémicas,Hacer consciente lo inconsciente,Relacionado con los anteriores: levantar las represiones,Transformar la neurosis en neurosis de transferencia,Resolver fijaciones infantiles,Maduración de la personalidad,Conocimiento de sí mismo: insight,"Donde está el Ello debe estar el Yo" (Freud, 1923),"Working through",Mayor capacidad de sublimación,Mayor capacidad de reparación,Relación con objetos internos: cambio del mundo interno del pa-

ciente,Mayor libertad interior; mayor libertad y plasticidad del Yo (Waelder),Mayor autonomía del Yo; criterio de adaptación (Hartmann),Integrar disociaciones. Integración del Yo o. adelanto en la capa-

cidad de síntesis del Yo (M. Klein),Introducir discriminaciones.

Freud señaló en 1937 como "misión maestra" del psicoanálisis el"reemplazar por un resultado más correcto el desenlace imperfecto de lainfancia, reforzando con tal fin al Yo".

Nunberg (1931) termina su libro diciendo que "las alteraciones queen los casos ideales se consiguen con el tratamiento, afectan al conjuntode la personalidad y son las siguientes: las energías del Ello adquierenmayor movilidad, el Superyó se vuelve más tolerante y el Yo se libera dela angustia, quedando restablecida su función sintética".

Balint (1935) considera como mecanismo esencial de la cura a loque designó como "recomienzo", que consiste en que en la fase final deltratamiento los pacientes expresan deseos instintivos infantiles olvidadosy demandan de su medio la grat.ificación de los mismos. Este mismo autor 321

José Bleger:

cita que Ferenczi y Rank describieron el objetivo del análisis ·como "lacompleta reproducción de las relaciones edípicas en la experiencia analí-tica"; Rank, por su parte, enfatizó la importancia del trauma del nacimien-to; W. Reich, el alcanzar la-plena genitalidad de la potencia orgástica; Ko-vác, la superación de la compulsión a la repetición.

Aunque mi tema no es el de la terminación de análisis ni menosaún el de la terminación del análisis didáctico, haré mención del relatooficial sobre "Terminación de análisis" presentado en México, en 1964,por Alvarez de Toledo, Grinberg y Langer. Extracto del trabajo de estosautores algunas citas sobre "resultados adecuados" del análisis didáctico,es decir -en otros términos- cómo algunos autores definen los objetivosdel psicoanálisis:

1. Logro de "un Yo fuerte y crítico capaz de soportar tensionesconsiderables, libre de cualquier identificación innecesaria y de cualquiertransferencia autornáttca o patrones de pensamiento" (Balint);

2. El candidato "tendría que poder transformar su dependencia enuna verdadera introyección adquiriendo un interés genuino" (Bibring);

3. Fuerza integrativa del Yo para que "lo racional incorpore loirracional como un elemento en su propia configuración" (Gitelson).

En un aporte sobre terminación de análisis J. Rickman destaca seiscriterios: 1) capacidad de moverse libremente del pasado al presente yrecíprocamente, vale decir la remoción de la amnesia infantil que incluye,por supuesto, un enfrentamiento y elaboración del complejo de Edipo; 2)capacidad de satisfacción genital heterosexual; 3) capacidad de tolerarla frustración libidinal y la privación sin defensas regresivas y sin ansie-dad; 4) capacidad de trabajo y de ocio; 5) capacidad de tolerar las pulslo-nes agresivas en uno mismo y en los otros sin perder el amor al objeto ensu sentido amplio y sin culpa; 6) capacidad de duelo.

Los criterios de. terminación deben considerarse en cada caso en322 relación con la iniciación. del tratamiento, para tener la seguridad de haber


removido las raíces del complejo sintomático inicial. Para Rickman (1950)resulta importante la irreversibilidad de lo logrado.

Por su parte Hoffer señala tres criterios: 1) el grado de conocimien-to de los procesos psíquicos inconscientes; 2) la disminución de la repre-sión y de las resistencias; 3) el cambio del "acting out" por el recordar enla transferencia.

H. Segal enfatiza en la curación la capacidad de adquirir y tolerarinsight juntamente con "el reemplazo de la negación por la aceptación dela realidad psíquica: la aceptación del conflicto, ambivalencia y culpa; elreemplazo de la omnipotencia por una actitud realista hacia la tarea porrealizar (en particular, el ser capaz de utilizar de un modo realista la ayudadel analista); la disminución de la angustia de persecución y agresividad, yel incremento del amor y confianza en el Self y en los demás; el acting outcediendo paso a la simbolización, y el síntoma a la sublimación; la acep-tación y uso del pensamiento y comunicación verbal".

Para Szasz el objetivo del tratamiento reside en conseguir las con-diciones que favorezcan el pleno desarrollo de las potencialidades del Yoo, en otros términos, permitir el crecimiento impedido.

Junto con todo esto se puede recordar también que Glover incluyelos criterios terapéuticos del psicoanálisis en tres capítulos, a saber: fac-tores metapsicológicos, factores clínicos y factores metodológicos, queno entraremos a analizar aquí.

Balínt (1935), observando los objetivos finales del psicoanálisis su-geridos o sostenidos por distintos autores, los resume en dos posicionesque llama clásica y romántica. La primera está constituida por formula-ciones tales como la de hacer consciente lo inconsciente, superar la am-nesia infantil, superar las resistencias. La segunda se basa en la dinámicade los factores emocionales y se emparenta con la catarsis. A todosBalint los considera factores necesarios pero no suficientes.

Para Fairbairn el objetivo fundamental del tratamiento psicoanalí-tico es el de promover la máxima síntesis del Yo; incluidos en ese objetivose hallan también: una máxima reducción de la dependencia infantil, una 323

José- Sleger

máxima reducción del odio al objeto libidinal, hacer accesible el sistemacerrado del mundo interno a la influencia de la realidad externa.

Todos los objetivos que he citado resultan no ser excluyentes entresí y además son todas formulaciones correctas. Pero la mayor parte deellas son parciales o bien ponen el énfasis sobre algún factor específicosin excluir a los demás, siendo Inclusive complementarios.

Algunas otras formulaciones son demasiado amplias, como la de"hacer consciente lo inconsciente", o bastante detalladas, como la des-cripción de Rickman, pero mientras esta última es eminentemente clínica,no se puede decir lo mismo de la otra. Por otra parte, algunos de los ob-jetivos, tales como "maduración" de la personalidad, resultan ser muygenerales, y faltan indicadores clínicos más precisos.

Pero podemos observar también que, entre los aportes, se indicanobjetivos técnicos que no son necesariamente objetivos finales del trata-miento sino medios por los cuales lograrlos; así ocurre, por ejemplo, conla abreacción o el "llenar las lagunas rnnémlcas", que no son objetivosfinales del psicoanálisis sino medios para alcanzarlos, y lo mismo puededecirse de la proposición "transformar la neurosis en neurosis de trans-ferencia" .

Ocurre que se están utilizando categorizaciones muy diferentes yes necesario jerarquizarlas, no sólo para introducir orden en todos estosaportes sino básicamente para delimitar nuestro tema o problema.

Así, podemos ver que aun entre los indicadores u objetivos técnicosno son del mismo nivel la abreacción, el "working through" o la formula-ción de "transformar la neurosis en neurosis de transferencia". Es posibleque .se logre un buen ordenamiento y jerarquización de estos medios uobjetivos técnicos o inmediatos (y no finales) del tratamiento psicoanall-tico, si se los examina ubicándolos ya sea como técnicas, tácticas o es-trategias.

Un otro ordenamiento o categorización que nos interesa más puede324 lograrse diferenciando. los objetivos del·psicoanálisis de las formulaciones


con las cuales se proponen o se explicitan dichos objetivos. Así, tenemosque considerar una diferencia entre objetivos técnicos (los medios u ob-jetivos inmediatos) y objetivos clínicos. A su vez, estos objetivos (técnicosy clínicos) pueden tener una formulación, ya sea técnica, clínica o teórica.

A título de ejemplo, citemos entre los objetivos técnicos con formu-lación clínica: transformar la neurosis en neurosis de transferencia; conformulación teórica: "hacer consciente lo inconsciente"; con formulacióntécnica: "working through".

Lo que podemos deducir; con claridad es que nuestra finalidad noconsiste en la descripción o el estudio de los objetivos inmediatos o téc-nicos sino de los objetivos finales o clínicos, y que estos últimos puedena su vez ser formulados, por lo menos, de las tres maneras que ya hemosseñalado (técnica, clínica y teórica).

Circunscriptos los objetivos de los que aquí me ocuparé, podemosahora retomar la diferencia que establecimos al comienzo entre curacióny otros objetivos del psicoanálisis y,a tal efecto, subrayar que entre losllamados objetivos (o efectos) clínicos de la terapia psicoanalítica se pue-den distinguir dos cosas muy diferentes: por una parte se trata de objeti-vos que podernos denominar mayéuticos y en segundo lugar se trata deobjetivos de curación. Sabemos que, en rigor, estos últimos dependen delos primeros pero, en cierta proporción, pueden ser independientes, existiru obtenerse el uno sin el otro; de aquí la importancia de diferenciarlos.

Observamos con cierta frecuencia que el análisis logra objetivosmayéuticos pero sin que necesariamente el paciente se haya beneficiadocon una modificación de las organizaciones patológicas (ya sean egodis-tónicas o egosintónicas); no es infrecuente que 'se beneficie con un trata-miento psicoanalítico sin que se haya curado de lo que deseaba curar, obien, como lo señaló Freud -en otros casos o a veces-, reemplazamosuna enfermedad por otra. Sabemos, por ejemplo, del homosexual, de lamujer f.r.í,gidRo del paciente con tics, que se benefician con el pslcoaná-Ilsls en cuanto a sus efectos mayéutlcos pero que no modiflcan su horno- 325

José' Bleger

sexualidad, su frigidez o el tic. Aquí no admito que se haya logrado curaciónaunque sean notorios los efectos mayéuticos.

En otros casos, se considera un buen progreso" y aun un buen finaide tratamiento (cuando no se puede lograr otra cosa) que el paciente re-conozca y acepte sus síntomas, sus errores, limitaciones y dificultades. Esdecir, se logran -otra vez- objetivos o efectos mayéuticos y no los cu-rativos.

Siguiendo, por otra parte, con el propósito señalado al comienzode no perseguir una finalidad normativa sino el examen de lo que ocurre,se observará que"hablo no sólo de objetivos sino de efectos del psicoaná-lisis, siendo estos últimos aquellos objetivos que se logran en el psicoaná-lisis; esto tiene el sentido de que me interesa partir de los efectos o re-sultados para deducir los objetivos y no partir de una formulación previaque puede resultar correcta o arbitraria pero las más de las veces nor-mativa.

Llamamos objetivo o efecto mayéutico a un enriquecimiento o unmás pleno desarrollo que afecta a parte o a toda la personalidad; éstepuede ser precisado desde el punto de vista psicoanalítico involucrandoen ese término los objetivos clínicos: con formulación clínica tales comosíntesis del Yo, capacidad de sublimación o reparación; con formulaciónteórica, tales como los de "donde está el Ello debe estar el Yo" y, final-mente, con formulación técnica, tales como el logro del insight.

Lo importante es que todos los objetivos clínicos citados son viablesy no son excluyentes entre sí, y esto indica que la unidad o confluenciatiene que ser hallada en una categorización más abarcativa. Encuentroque esta categoría más abarcativa se logra con el concepto de efectos uobjetivos mayéuticos, ya que así se incluyen o abarcan todos estos criteriosparcializados y se los inserta en un concepto o una comprensión unitariay global.

Dejo para otra oportunidad el estudio de cómo la concepción de326 efectos u objetivos mayéuticos se incluye en la concepción de las neurosis

Criterios de curación y objetivos d&1 psicoanálisis

'como alienación y dedlalectlzaclón y del tratamiento pslcoanallttco comodesalienación psicológica y dlalectlzación (Bleger, 1958 y 1965).-. . . ~ . . .

_ Si retomamos ahora más particular o específicamente el problemade la curación, creo que este término puede solamente designar I~ desapa-rición total o parcial o la modificación favorable de sufrlmtentos y:organi-zaclones patológicas. Freud (1937) señala que la tarea de! tratamientopsicoanalítico consiste en "el intento de liberar a un ser humano de sussíntomas neuróticos, sus inhibiciones y anomalías del carácter". Este es,el único criterio que encuentro válido en cuanto a los objetivos o efectoscurativos (o curación) separados de los efectos mayéuticos. En ningúncaso "curación" coincide conceptualmente con "normalidad". y -por otraparte~ así como no hay salud total tampoco hay curaciones totales.

Para el-psicoanalista es también diferente el problema de si se tratade establecer la curación de un paciente o si el problema es el de definiro decidir la terminación de un análisis. Este puede termlnar porque elanálisis no "anda" -o, lo que se ve con frecuencia, se plantea la terminaciónde 'un análisis cuando el terapeuta cree que no se lograrán más beneficioso que los beneficios por lograrse no justifican la inversión de dinero, tiem-po y esfuerzo: Esto lleva a una observación muy importante: la de queen cada caso el psicoanalista gradúa los objetivos del tratamiento a losefectos que son logrados y a los que supone 'que se alcanzarán o 1')0. La"curación" no es una esencia que hay que alcanzar y tampoco es el atri-buto de una esencia (la enfermedad), sino el resultado funcional de unatotalidad o Gestalt, constituida por el paciente, el psicoanalista y la rela-ción entre ambos. De esta manera también se gradúa el objetivo curaciónsegún los efectos: un paciente pusde ser dado de alta con satisfacción porlos efectos curativos en relación o comparación con la gravedad de susmanttestaclones al comenzar eí tratamiento o sobre la base del empeo-ramiento que se ha evitado. 'Siempre se trata de la mejor curación paraun paciente dado. "Como médicos debemos ser tolerantes 'con las flaque-zas-del enfermo y satisfacernos con haber devuelto a un' individuo -aun- 327

José Bleger

que no se trate de personalidades sobresalientes- una parte de su capa-cidad funcional y de goce" (Freud, 1912). El problema es también diferentesi se trata del criterio de curación (sobre la cual me he expedido ya) o sise trata de los índices para evaluar estadísticamente los efectos terapéuti-cos del psicoanálisis.

Hay por lo menos dos preguntas fundamentales por plantear ¿Cuántode curación? y ¿Qué clase de curación? El "cuánto" de curación, aunquemuy relacionado con la "clase" de curación, tiene mucho que ver con eltipo de paciente o de enfermedad con el cual se comenzó. Un pacientetermina su análisis con buen éxito en condiciones en que otro puede co-menzarlo: un psicótico termina su tratamiento de diez años de duracióncon logros muy importantes, pero esta curación puede ser una enfermedadpor la que se empieza un tratamiento con otro paciente que nunca ha sidopsicótico. El "cuánto" de la curación es un criterio muy utilizado en laevaluación y generalmente se gradúa en curación total o parcial, o curaciónmuy buena, mediana o nula.

Los resultados terapéuticos comunicados por psicoanalistas se handado con el criterio de la desaparición, o la mejoría o no de las manifes-taciones patológicas, y con la escala cuantitativa de recuperación total,parcial o nula.

Estos son el criterio y los indicadores utilizados en el informe de laClínica de Berlín (1920-1930) por Fenichel, de la Clínica Psicoanalítica deLondres por Jones (1926-1936), del Instituto de Psicoanálisis de Chicagopor Alexander (1932-1937) y por Knight en 1941.

El estudio de Miles, Barrabee y Finesinger evalúa los resultados dela psicoterapia en 62 casos de neurosis de angustia tomando en cuentalos síntomas, el insight, el tipo de vida desde la hospitalización y el ajustesocial, compuesto este último ítem por: ajuste ocupacional, relacíones in-terpersonales, ajuste matrimonial, ajuste sexual. Cada uno de estos ítemestá a su vez compuesto por una escala. La evaluación global de la cu-

328 ración se 'hace también en una escala compuesta por los siguientes ítem:


Recuperado, muy mejorado, mejorado, poco mejorado, no mejorado, em-peorado.

En su libro Technique de la Psychanalyse Glover reproduce los re-sultados de una encuesta remitida a 29 psicoanalistas de los cuales res-pondieron 24. Por tanto -según Glover- los resultados de la encuestareflejan las opiniones de todo el grupo británico hasta 1938. En el Capítu-lo IX, que trata acerca de los resultados de la encuesta sobre el tema"terminación", un tercio de los psicoanalistas dejaron de responder sobreeste tópico. Los que respondieron afirmaron utilizar los criterios: a) sin-tomáticos; b) psicosexuales; c) sociales; pero el criterio sintomático pareceprevalecer. La mayoría de los analistas admitieron que sus criterios sobreel particular son esencialmente intuitivos.

En 1963 la Sociedad Británica organizó un simposio sobre "Los cri-terios de éxito en el tratamiento", en el que intervinieron Jones, Sharpe,Brierley y Glover, aportaciones que este último resume en su libro. Jones

. estableció una diferencia entre resultados "terapéuticos" y resultados "ana-líticos", una distinción que refleja poco más o menos los juicios respectivosque sobre el éxito del tratamiento pueden tener el paciente y el analista.Jones advierte también sobre el peligro del fanatismo que pueda tener elpsicoanalista para curar, ya que si bien hay que llevar el análisis lo máslejos posible, existen sin embargo casos en los que no se debe tentar mo-dificar defensas más profundas ya que se corre el riesgo de provocar unacatástrofe.

Sharpe, por su parte, planteó que ningún criterio aislado de nor-malidad puede constituir por sí mismo un objetivo del análisis y que loscriterios de curación deben establecerse en relación con la plasticidadpsíquica efectivamente posible para cada caso.

Brierley trató dos temas: el valor comparado de los criterios y elde la relatividad de los beneficios. Los criterios psicosexuales son paraél más importantes que los criterios sintomáticos.

Glover señaló que es difícil considerar científicamente el problemade los criterios analíticos: ."Ciertos factores subjetivos pueden ·influir·al ana- 329

José Bleger

lista en. la elección desus criterios. ,Esprobable que su compulsión obsesí-va a preocuparse por standards ideales se incremente en la medida de SuIncertidumbre. Igu?lmente ~I dogmatismo de la afirmación se incrementaen razón inversa a la seguridad de información. Los errores más groserosse. producen allí donde los standards psicoanalíticos preconcebidos son rí:-gidos. Dado que somos psicólogos clínicos, haremos bien en basar nues-tras evaluaciones de éxitos sobre la evldencla clínica antes que sobre ideasrígidas teóricas preconcebidas". El mismo autor sugiere el análisis de a)diversos factores (funcionamiento del instinto de conservación, del ero-tismo, de la agresión,d~1 odio, etcétera); b) factores clínicos (modlñcaclónde' los sueños, de las reacciones afectivas, etcétera); e) detalles clínicossignificativos. . . . . . .

. En su "Discusión;" del libro de Eysenck, Zetzel dice muy correcta-mente que los resultados del análisis no pueden ser medidos con deflni-ciones de palabras tales como "recuperación" o "mejoría". Agrega que laevaluación de resultados que se relacionan, no con un síntoma específico,slno con una amplia gama de funciones, presenta un difícil desafío. Y estoes real. -

Kubie planteó que el estudio de los efectos de toda terapia psiquiá-trica exige algunos requerimientos previos:

. 1) Identificación y delimitación de procesos unitarios de la en-fermedad.

. . .2) .Ó:Clara diferenciación entre etapas iniciales de esos procesos deJ'á~''enfermedades y sus. consecuencias secundarias y terciarias .

. 3) - Naturaleza del cambio y criterios del cambio.4) Identificación de procesos unitarios consistentes de la terapia:5) . Identificación de factores externos que influyen sobre la efecti-

v.ida,d.de la terapia. _

. Después de haber separado en los objetivosclínicos del pslooaná-~30. IL~.i~_IR.sefectos..curativos .de:los. eJecJQs..rnayéutlcos y de haber, considerado


el cuantum de la curación, haré ahora una reterencla muy sumaria a laclase o clases de curación.

. Ya sabemos que el objetivo final del tratamiento psicoanalítico esel de lograr efectos mayéuticos de los cuales dependen los efectos quellamamos curación. Junto con ello intervienen otros mecanismos que coad-yuvan en la curación pero que a veces se pueden presentar aislados. Nosreferimos a la ya conocida "cura transferencial" y a lo que sugerimos setome mucho más en consideración -como un capítulo especial-, y quedenominamos "cura por depositación". Ambas forman corrientemente par-te de los mejores éxitos terapéuticos psicoanalíticos pero a veces se pue-den presentar en forma aislada e independientemente de efectos mayéutl-cos; con esto completamos los argumentos para diferenciar efectos ma-yéuticos de efectos curativos del psicoanálisis porque a los casos a queantes me referí de efectos mayéuticos sin efectos curativos, agrego ahorala existencia de la situación inversa: efectos curativos sin efectos mayéu-ticos, en las curas transferenciales y en las curas por depositación.

Knight caracterizó los factores de la psicoterapia efectiva con trestérminos: "support", "rapport" e "import". El primero se refiere a los ele-mentos. explícitos e implícitos de la terapia que contribuyen a aumentarel sentimiento de seguridad del paciente; el segundo a la transferencia y eltercero al significado, la comprensión o el insight que el paciente alcanza enla terapia. En cuanto al psicoanálisis, podemos decir que los tres coexisteneh el curso del proceso analítico pero que los tres coexisten .también enla curación como cura por depositación, cura transferencial y por insight.A veces existe uno de los dos primeros, o los dos sin el tercero.

Dejo de lado ahora otros tipos o clases de curación tales como, porejemplo, lo que Gltelson llamó "carácter analítico", que supongo una va-riante de las curas por depositación, y otras que no corresponde exponeraquí (curas por "fuga en la realidad", curas por "fuga a la salud", etcétera).

Aunque muchos de los aportes a los que hice referencia en la revl-slón bib.llt')gráfica son posteriores. al año 1937, considero que todos ellos 331

José Sleger "

son desarrollos y agregan precisiones al balance que significó el trabajode Freud de 1937, "Análisis terminable e interminable"; allí están puntuall-zados los logros y las perspectivas del psicoanálisis, sus objetivos y susefectos terapéuticos. Este balance, a mi entender, aún mantiene su vigen-cia. En ese mismo artículo Freud enumera tres factores que consideradecisivos para las posibilidades del tratamiento psicoanalítico, a saber:los traumas, los instintos y el Yo.

A partir de esta puntualización de Freud, los que he llamado efectosu objetivos mayéuticos del psicoanálisis pueden precisarse no sólo ya ensu aspecto fenoménico, como lo hice hasta aquí, sino ahora también ensus aspectos psicodinámicos. Todos los objetivos o efectos mayéuticosdel psicoanálisis pueden ser comprendidos en este marco de referenciaseñalado por Freud: los traumas, los instintos y el Yo.

Pero, al mismo tiempo, esto que podemos denominar caracteriza-ción trifactorial del psicoanálisis constituye una formulación estructuradasobre el conocimiento de las neurosis. Se hace necesario tomar en consi-deración nuevos "factores" que posibilitan una más amplia comprensiónde lo que he llamado objetivos mayéuticos y de la estructura psicodiná-mica de los mismos. No se han tomado suficientemente en cuenta, desde1937 hasta el presente, salvo excepciones aisladas, las enseñanzas deri-vadas del psicoanálisis de psicóticos, del psicoanálisis de niños, del psi-coanálisis de trastornos caracteropáticos y de serios trastornos de la per-sonalidad. Por lo menos, no se los ha tomado suficientemente en cuentaen el planteo de los objetivos del psicoanálisis.

El "psicoanálisis trifactorial" abarca, a mi entender, sólo una partede la personalidad y una parte de lo que realmente sucede o transcurredurante el curso del tratamiento psicoanalítico y que incluí en lo que de-nominé Parte Neurótica de la Personalidad (P.N.P.), constituida fundamen-talmente por los tres factores antes señalados, a saber: traumas, instintosy Yo. Podemos ampliar la comprensión de lo involucrado en la P.N.P. re-cordando que este desarrollo del conocimiento psicoanalítico asienta sobre

332 ettrauma, el conflicto, la g"ratificación y la frustración, la represión y' la


proyección, la integración y las funciones del Yo y sus relaciones con elSuperyó, con los impulsos instintivos y los objetos internos. Toda la P.N.P.puede ser entendida también como basada en la dinámica de la posiciónesquizoparanoide y la posición. depresiva ulterior. En otros términos, laP.N.P. y el psicoanálisis trifactorial que la ha estudiado, se refieren a lasrelaciones objetales, a las relaciones interpersonales. Los objetivos técni-cos fundamentales residen en la utilización de la transferencia y en elhacer consciente lo inconsciente. El objetivo mayéutico puede ser plantea-do sumariamente como el de un logro u obtención de la mejor o mayorintegración o síntesis del Yo, lo cual involucra objetivos intermedios talescomo los de regular sus relaciones respectivas con los impulsos, el Su-peryó y la realidad externa.

Si tomamos en cuenta ahora los aportes de la experiencia clínicay técnica con pacientes con otras características, tales como personalidadpsicopática, drogadictos, psicóticos, caracteropatías, trastornos de la per-sonalidad ("as if", personalidad autoritaria, personalidad ambigua, etcé-tera), tenemos que agregar a aquellos tres factores que constituyen, depor sí, un nivel de la personalidad y un nivel del análisis, otro nivel cons-tituido por la parte psicótica de la personalidad (P.P.P.). No nos hemos dadocuenta de cómo nuestra teoría psicoanalítica en general y nuestra teoríade los objetivos del psicoanálisis y de la curación están retrasadas conrespecto a la actual amplitud y complejidad de la clínica y la técnica psi-coanalíticas.

En la P.P.P. incluyo toda aquella parte de la personalidad que noha entrado en la discriminación de la posición equizo-paranoide y que semantiene o ha regresado a una condición de fusión o de falta de discrimi-nación, que he denominado sincretismo. Fragmentariamente, esta P.P.P.ha sido involucrada en los estudios sobre identificaciones proyectivas eintroyectivas masivas, pero creo también que una gran proporción de loque he denominado P.P.P. no depende sola o totalmente de la identifica-ción proyectiva-introyectiva sino de un remanente del sincretismo, de lasimbiosis primitiva cuya estructura es también sincrética. 333

José Bleger'

Esto significa,eJ:l' cierta medida, una ampliación o modificación dela concepción trifactorial del.psicoanálisis, ya que esta última se basa enuna: concepclón ontogénica que postula que el niño es un individuo quenace aislado y que .tiene que conectarse, relacionarse y gratificarse y queen este proceso sufre traumas y frustraciones. Lo cual es cierto, pero sólopara una partede la personalidad: la P.N.P. Para ella rigen, como objetivosdel psicoanálisis, la ampliación y la integración del Yo sobre, la base- deun mejor ordenamiento de sus relaciones con los traumas, conflictos, im-pulsos, objetos, y el Superyó.

La teoría y la clínica de la P·.P.P;lleva a considerar que, simultánea-mente' con la estructuración gradual de las relaciones de objeto y lasrelaciones interpersonales, existe, ya desde la vida intrauterina, una fu-sión, con falta de discriminación entre el 'sujeto y el objeto, entre Yo y noYo, entre Yo y Superyó, etcétera. A este estado primitivo de organizaciónlo he denominado estructura sincicial, del cual la estructura sincrética antesaludida es una variante: de esta estructura sincicial se nuclean fragmen-tos que se desarrollan desde la no diferenciación a la discriminación dela posición esqulzo-paranolde, pero gran proporción de la estructura sin-cicial se mantiene como tal y la inmovilización de la misma es condiciónfundamental para el desarrollo de las discriminaciones y por lo tanto dela P.N.P. Esa inmovilización se logra con una cierta "fijeza" o seguridaddel.medio externo y de. las 'personas afectivamente significativas (que sonexternas para nosotros, pero que no son ni externas ni internas para elsujeto).

Si la estructura sincicial no logra esa inmovilización o dependencia,o esta última se halla distorsionada, nos encontramos con un capítulo delpsicoanálisis del desarrollo y de la patología que ya no entronca con losconfictos, los traumas y las frustraciones, sino con la deprivación; y enesto. no se ha dado suficiente importancia a los aportes, entre, otros, porejemplo, de Spitz, Bowlby,Searles, ya los míos. A mi entender, el.supuestofundamental. de estos: aportes es que el niño no nace como ente aislado

334~ o como un lndlvlduo, sino como una estructura no diferenciada que nunca

Criterios de curación y Qbjetivos del psicoanálisis

se pierde en totalidad y .de la cual. se parte para establecer las relacionesd~ objeto y para organizarse' la lndlvldualldad. "

Solamente si esta' estructura stnclctat primitiva se organiza comou~a dependencia simbiótica con uno ovarios depositarios, la P.P.P. que-dará suficientemente detenida, paratlzada o depositada como para per-mitir el desarrollo y la consolidación de la p.N.P. La deprivación se refierea carencia o distorsión de' ese vínculo simbiótico. .

El punto culminante dé consolidación de.la p.N.P. se logra con elestablecimiento, del, período de latencia,' que es cuando se mantiene pa-rallzada, 'depositada o inmovilizada la P.P.P. y gracias a ello se obtieneél desarrollo de la P.N.P..

Pero· estos. logros' del período de. latencia dependen también delcurso seguido anteriormente por' las neurosis infantiles, ~s decir, por lasdefensas neuróticas que el Yo haya sido capaz de desarrollar y .que de-penden, a su vez, de la presencia, ausencia 0, distorsión de la dependenciasimbiótica infantil. El' período de latencia es también .aquel en que se con-fig!Jra o establece de manera muy neta unafranca separación entre P.N.P.y P.P.P., a la que he llamado cllvaje, Es en la crísls puberal que dicho cll-vaje volverá a romperse o tornarse más permeable con la .irrupción de laP.P.P., que' provoca de esta manera una desorganización de la P.N.P., locual constituyepreclsamente la crisis ,puberal. Posteriormente, en la .vldaadulta, esa permeabilidad se mantiene graduada; la patoloqla se debe auna ruptura, falta o déficit-del cltva]e oa unexceslvo cHvaje o·separación,tanto como a las cuestiones de si el paciente tuvo una relación o depen-ciencia simbiótica normal o por el contrario una deprivación simbiótica oaun -en otros casos- una simbiosis distorsionada o patológica (Bleger,1966 y 1967).

, .' .: Los objetivos del pslcoanállslay los criterios. de curación. tienenentonces no sólo que ver con el destino de la P.N.P,,r:cuya caractenzaclónfue' resumida por Freud en los tres' factores, sino, también con el destinode .ta. P.P..P.y con el destino y el curso del. clivaje. 335.,

José Bleger

He señalado que el "carácter trifactorial" del psicoanálisis, consti-tuido por la interrelación entre los traumas (incluidos los conflictos y lasfrustraciones), los instintos y el Yo (involucrado el Superyó), se refieresolamente ala P.N.P., mientras que la P.P.P. se caracteriza por la estructurasincrética (falta de discriminaciones), por los problemas que derivan de ladeprivación simbiótica o por los problemas planteados por la patologíade la simbiosis: circunstancias que gravitan sobre el establecimiento o nodel clivaje, sobre el carácter que asume el mismo, sobre el grado de de-sarrollo de la P.N.P. y sobre el curso y "destino" de la P.P.P. A veces lapatología reside justamente en una rigidez, inmovilidad o falta de permea-bilidad del clivaje, tal como ocurre en las fuertes restricciones del Yo, enciertas caracteropatías, etcétera. Así como la P.N.P. establece las rela-ciones transferenciales, la P.P.P.es la responsable de las depositacionesy/o de la transferencia psicótica o narcisista, cuyo carácter fundamentales justamente la no diferenciación.

De esta manera, la comprensión dinámica de los objetivos mayéu-ticos del psicoanálisis debe ahora incluir la P.P.P. y el clivaje con la P.N.P.Ahora, ya no es la trifactorialidad constituida solamente por traumas, ins-tintos y el Yo sino también por una consideración bidimensional que invo-lucra dos estructuras u organizaciones diferentes: la P.N.P. y la P.P.P. conel clivaje entre ambas. Considerados de esta manera, los objetivos ma-yéuticos del tratamiento psicoanalítico pueden incluir según los casos ypor ejemplo:

Suplir en la relación terapéutica la simbiosis de la que el pacienteha carecido en su desarrollo (personalidad psicopática),

Modificar una simbiosis patOlógica (homosexualidad, drogadicción).Establecer un clivaje (borderline),Permeabilizar el clivaje (caracteropatías),Ampliar la P.N.P. a expensas de la discriminación de la P.P.P. (es-

trechamientos del Yo):Todos estos aspectos que he 'citado a título de ejemplo y sin ánimo

336 de agotar la lista, conducen a los objetivos mayéuticos:enriquecimiento


de la personalidad, y, concomitantemente o no, a la curación. El psicoaná-lisis trifactorial es el análisis de la P.N.P. que resulta factible en todosaquellos pacientes en quienes la P.P.P. pasa inadvertida porque el clivajese halla bien establecido y se ha organizado una depositación muda e ina-parente; sobre este "trasfondo" se da la transferencia como "figura" deuna Gesta't.

Retomando ahora, otra vez, la totalidad del problema aquí tratado,podemos decir que la curación (en su sentido médico) se halla siemprepsicológicamente ligada al exorcismo: sacar o extraer la enfermedad. Elpsicoanálisis replantea la curación de tal modo que es justo preguntarsesi hay que seguir utilizando dicho término: el estudio de las neurosis sin-tomáticas llevó a comprender que sólo se puede curar incorporando ple-namente a la personalidad, recuperando, lo que se ha segregado en lossíntomas. Esta recuperación (y no extracción) constituye -en primer lu-gar- un enrlqueclmlentode la personalidad al que específicamente desig-né como objetivo mayéutico del psicoanálisis y que psicodinámicamenteinvolucra, entre otros, la síntesis del Yo, un mejor sentido de realidad, re-solución de conflictos, un hacer consciente lo inconsciente, mayoro mejorreparación o sublimación, logro del insight, de la posición depresiva, etcé-tera. Todo esto se halla englobado en lo que he llamado concepción tri-factorial del psicoanálisis.

Cuando el psicoanálisis se enfrenta con el estudio de las psicosisy de las "neurosis de carácter" o caracteropatías, el objetivo mayéuticoy la curación ya no se logran con una incorporación de lo segregado (talcomo ocurría con las neurosis sintomáticas), o, dicho de otra manera, elenriquecimiento de la personalidad ya no se obtiene sobre la 'base de loque, el paciente ya tenía y no podía utilizar, sino sobre la base de modi-ficaciones que son nuevas y diferentes a las que el paciente tenía.

Un tercer jalón de esta história se cumple en' el pslcoanállsls dela personalidad, frente a problemas tales como las personalidades psico-páticas, las personalidades ambiguas ("as if", autoritarias, fácticas, etcé- 337

JOsé Bleger' .

tera), Iasdroqadlcclones.ietcétera, en los cuales 'el enriquecimiento .ya nose debe, visiblemente, a. una: resolución o recuperación como en el casode las neurosis sintomáticas, sino a una verdadera modificación por dis-criminación con adquisición de posibilidades, aptitudes, sentimientos, queen el paciente nunca existieron antes como tales. No se trata de un hacerconsciente lo inconsciente sino de un adquirir lo que no estaba tampoco-como tal- inconscientemente.

Esto no significa que haya varios psicoanálisis excluyentes. Todolo contrario: llega un momento en el análisis de las neurosis sintomáticasen que se debe o puede pasar al análisis de la P.P.P. y viceversa, o sltua-ciones en las cuales ambos exigen conjuntamente nuestra atención.

Con esto me he introducido en presentar el problema del objetivomayéutico o enriquecimiento de la personalidad como un proceso -porlo menos- bidimensional. Mayores detalles de cada uno de ellos ya lrn-plican la presentación de aspectos clínicos, ·teóricos y técnicos del psico-análisis, en los que,no corresponde entrar más aquí.

Apéndice

Esta caracterización deJos objetivos clínicos del psicoanálisis sueleser suficiente en la investigación clínica individual, pero una tarea de in-vestigación sistemática y amplia exige la elaboración de índices clínicos.

En el Centro de Investigación H. Racker de la Asociación Psicoana-lítica Argentina, en el período bajo mi dirección, he elaborado el cuadroque transcribo que puede ser utilizado para categorizar los objetivos oefectos del psicoanálisis de manera comparativa entre el comienzo' deltratamiento y su finalización o en el curso del mismo. Hasta donde lo heutilizado ha resultado efectivo, pero falta la elaboración más detallada delos indicadores clínicos (Bleger, 1971).

En ese cuadro, la P.N.P. se engloba en "Neurótismo" y la P.P.P. en338 "Psicotismo". Oada.Itern.se califica a su vez cuantitativamente y según su


grado de flexibilidad o rigidez (estereotipia): el "cuánto" se plantea así,también, para todos los efectos u objetivos del psicoanálisis.

En este cuadro se Incluyeqlobatmente lo 'que antes he diferenciadoen objetivos de curación y objetivos mayéuticos. El psicoanálisis no sepresta a ser evaluado solamente con los efectos de curación y con el cuan-tum del mismo. En psicoanálisis todo criterio de curación debe incluir-tal como lo hago en el cuadro-e- los efectos mayéuticos. Pero, además,en este 'cuadro, los resultados, efectos u objetivos 'son comparados con losdel comienzo del tratamiento, eludléndose con ello el "medir" los obje-tivos con normas. ideales. Se recogen así, tarnblén.Jos conceptos de Freudsobre "conclusión asintótica del tratamiento" (Carta a Fliess número 133del 16/4/1900) y sobre "proceso curativo asintótico" (en 1912).

Neurotlsmo

1) Síntomas neuróticos; presencia de conflictos neuróticos y an-siedad.

2) Transferencia neurótica.3) Contratransferencia neurótica.4)' MantenimiEúltó'·del"'cliVaje.: '

r

5) Defensas:fóbicas, hlstérlcas, obsesivas; paranoldes,nio de proyección-lntroyecclón. ' .

6) Insight.

Predoml-

7) Independencia.8)9)

• 1. ~

Comunicación simbólica. r '• ~ I ." t .

Identidad, personificación.-.Amplitud del Yo~ ....10)

11) Celos, rivalidad'.

12) Sublimación.

.,. r

339

José 8lagar.

Psicotismo

1) Enfermedad orgánica actual. Tensión.2) Transferencia psicótica. Narcisismo.3)Contratransferencia de carácter psicótico.4) Clivaje: no conservado o en riesgo de perderse.5) Defensas: caracteropáticas, hipocondríacas, melancólicas, ma-

níacas, perversas. Predominio de identificaciones proyectivas-introyectivas.

6) Carencia de, insight.7) Dependencia.8) Comunicación preverbal.9) Identidad: dispersión, ambigüedad, confusión, onirismo. Sueños.

10) Restricción del Yo.11) Envidia.

Bibliografia

340

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342

Comentarios y contribuciones

David Liberman

Si bien Sieger y yo mantenemos a'lgunos enfoques divergentes, ambos tuvimosacerca de este tema mucho en común, éosa que nos permitió en el nivel informal, ennumerosas ocasiones, intercambiar' ideas al respecto'. Ambos 'pensábamos que era Im-portante tener una idea lo más clara' posible de "los criterios de curación y los objetivosdel psicoanálisis". Pensábamos que 'deberíamos someterlo a una constante revisión,que trascendía el ámbito interno de nuestra práctlca pslcoanalñlca y que, además deser un tema psicoanalítico controvertido' Y' dificil de 'abordar, tenia implicaciones para elfuturo del ejercicio del psicoanálisis en Latinoamérica. Por supuesto, él centro de interésrecayó sobre las condiciones futuras que .nuestro pals brindaba para la investigaciónpslcoanaHtica. Tomábamos muy en cuenta. ell·.lncremento del número de, personas que,en el ámbito de nuestra institución y muy especlalmente .aírededor de muchos de nosotros(me estoy refiriendo a nuestra actividad en, la Facultad de Psicología de la Universidadde Suenos Aires), se hallaban comprometidos 'en una práctica que necesitaba más y mástener este problema muy en consideración con la finalidad de lograr una teorla de nues-tra práctica psicoanaHtica. Durante muchos afias, juntos y separados trabajamos sobrela importancia de la Indagación sistemática del acontecer en el curso de los procesosterapéuticos pslcoanalltlcos. Esta, presentación me permitirá entablar un diálogo que,aunque desgraciadamente no ténga respuesta, no dudo qué será retomado por aquellosa quienes les toca iniciarse en la práctica pelcoanalltlca décadas después, habiendo cam-biado tan drásticamente las circunstancias que rodean al psicoanálisis en la época actual.

En el comienzo de su relato Sleger se expide terminantemente sobre una para-deja que encierra él psicoanálisis: éste nació y se desarrolló cerne un método terapéutico,como tal subsiste y supongo que asl seguirá ocurriendo; sin embargo, el objetivo o losefectos del pslcoanállsls (o de un proceso terapéutico psicoanalltico, como lo denomi-narra yo) no coinciden con el modelo médico de curación. Esto tiene que ser nacesarla-mente, asi, puesto que el grado de participación y compromiso del paciente (o' de unanalizando, según mi forma de encarar el problema) es cualitativamente distinto del tipode compromiso que ocurre cuando se admlnlstran otras formas de terapéuticas médicasy, aún más, otras formas de procedimientos pslcoterápéutlcos,

/' ,l Desde el comienzo de su relato Sleger señala que "las condicienes del pslco-l' análisis no favorecen la evaluación de la curación" y que "perdemos la perspectiva global

para recluirnos en lo que no logramOs modlñcar". Aqul es .dcnde resuenan en mfl el, recuerdo de muchas de nuestras, reuniones en las que intercambiábamos ideas y creei. que fue de ellas, en gran parte, de donde, surgió en mi el estimulo para dedicarme,;de lleno a la búsqueda de indica~ores que nos preservasen . a nosotros, íospslcoana-·H~,\", En el tomo 11 de mi libro sobre LIngUistica, Interacción comunicativa y proceso pslcoanalltlco, Cap.

v, efectué un cotejo 'de mis Ideas con las 'del autor (Nueva Visión, Buenos Aires, 1972). 343


344

listas, de que ocurra este efecto, que en esta ocasión y muy oportunamente Bleger 'pusoen evidencia para que los psicoanalistas latinoamericanos que asistieron a dicho Con-greso tomasen en consideración. la comunicación que el autor nos presente-en 1957,en la Asociación Psicoanalitica Argentina, y que luego pasó a formar parte de uno delos capitulos cruciales de su obra Pslcoan.álisis y dialéctica materialista 1, jerarquiza laimportancia de la sesión psicoanalítica, y constituyó uno de los aportes que pone adisposición del analista un replanteo y un, medio para una indagación permanente de ladirección terapéutica o iatrogénica que puede llegar a tomar el diálogo psicoanalitlco.

También el término "aprendizaje",aun con las salvedades que Bleger nos se-ñala, encierra riesgos similares a la 'consideración del objetivo del psicoanálisis como"curación", aunque si resulta adecuado reconocer las relaciones que se señalan entrela experiencia vivencial que podemos transmitir a nuestros analizandos y algunas de lasmuchas teorias del aprendizaje de las que disponemos hasta la fecha. Sin embargo, con-sidero que este punto resulta un tantocontrovertldo, puesto que podria deslizarse quelos cambios que ocurren en el analizando durante un proceso psicoanalitico podrlanencuadrarse dentro de algunas teorías del aprendizaje. 'Sobre este punto yo siempre meincliné a correlacionar los, cambios con datos provenientes de los indicadores comunica-cionales (sean lingürsticos o extrallnqülstlcos), tomando algunos como puntos de par-tida, los que necesariamente deben ser Intrlnsecos al, proceso psicoanalltico. Estos Indi-cadores son los más confiables, puesto que su aparición es correlativa con la produccióndel material, y permiten establecer cuáles de aquellos tipos de respuestas podrían encerrarlos auténticos objetivos, del psicoanálisis. En otros términos, parto del supuesto de quelos enunciados que encierran los criterios de curaclón tendrán que partir en últimainstancia de los hallazgos-que nos transmitan los-paclentes en los momentos productivosdel análisis. '

En la misma' obra de Bleger encontramos una apertura hacia esta manera deencarar la búsqueda de los objetivos del psicoanálisis dentro de la producción queefectúa el paciente en distintos momentos 'de su proceso pslcoanalltlco. El desarrollo queBleger efectuó sobre "los grados de libertad" o repertorio de conductas en 19632 ofreceun conjunto de hipótesis para caracterizar todo un universo de "comportamientos" Inser-tados en el vínculo transferenéialque, como sabemos, es constantemente cambiantedurante el curso, de la sesión y nos 'permite comprobar las transformaCiones que cadauno de los analizandos puede presentar.

El "objetivo mayéutico" resulta ser en las Ideas de Bleger el aspecto más no-vedoso e Interesante para proseglJli'enia invéstlgación.Adséribe al mismo una categorlaabarcatlva, una concepción global de todas las otras enumeraciones que se han realizadohasta la fecha e Introduce una concepción de la neurosis en términos que la remitea un estado de alienación y de dialectización. Por lo tanto, las transformaciones que se "~o

obtengan -eh una terapéutica, si es auténticamente anal/tlca, implican un pasaje ,a la


desalienación psicológica y a la dialectlzación. Este, punto es un elemento pivote entorno al cual gira la producción de Bleger. Aparece desde las primeras páginas de supublicación de 1958, y es retomado una y otra vez en sus escritos en 1963, en 1965 y19572,3,4,

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Carlos A. Paz

Fue Bleger sin duda una de aquellas personas de nuestro quehacer psicoana-Iftico con quien se tiene la sensación de haber quedado pendientes muchos diálogos Quehubieran enriquecido nuestra visión del psicoanálisis, aun a través de la discusión yla posible disidencia con sus enfoques. Pero aqul se me ofrece con todo la oportunidadde establecer ese diálogo hipotético, y aunque dolorosamente sé que no habrá respuestapor parte del autor, daré al diálogo toda la veracidad en los acuerdos y desacuerdos conBleger, que se pudieran producir en caso de estar él vivo, y que luego de escucharcon atención lo hubieran estimulado a seguir trabajando el tema, como siempre fuehabitual en él.

, Empiezo por un acuerdo total, cuando afirma: "No queda ninguna duda de queel objetivo del psicoanálisis es la curación, y si bien es correcto ponerse a cubierto del'furor curandis', no creo que en ningún análisis pueda estar ausente una intención cura-tiva. Posiblemente la cuestión radique mucho en la naturaleza de la curación pretendida:desaparición del sufrimiento y la patolopla, o modificación profunda de la personalidad".Me siento interpretado aquí por Bleger en mi desconcierto de siempre frente a quienesafirmaban que el objetivo del psicoanálisis es sólo "psicoanalizar" al individuo y que lacuración no es parte' necesaria de este Objetivo. Bleger plantea bien el problema y dlscrl-mlnaIoá dos niveles implícitos 'en el concepto de "curación en, psicoanálisis". Vuelvo acoincidir al afirmar Bleger: "el psicoanálisis tiene objetivos que rebasan ampliamenteal de curación y ... aun esta última ha devenido una especie de producto aleatorio o -co,-mo lo dice Glover- un by. prcduet", También me parece exacta su aflrmaclón cuando, .al 345


referirse a temas como evaluación de la. terapéutica psicoanalítica, terminación o fin delanálisis, criterios o definiciones de salud y normalidad, dice: "para gran parte de estostérminos ocurre que realmente no sabemos' de qué hablamos cuando los estamos utili-zando". Digo que me parece exacto lo que señala 81eger por cuanto alude al acucianteproblema de la semántica psicoanaiítica y al no saber el grado de acuerdo o desacuerdoentre nosotros sobre el sign.ificado de múltiples términos, que utilizamos a diario sin poderprecisar su carácter unívoco o por el contrario, con qué significado o matiz se lo estáusando.

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Comenta 81eger más abajo algo que siempre me preocupó y que actualmenteme preocupa aún más, luego de haber revisado otras formas y escuelas de psicoterapiamuy alejadas del psicoanálisis. 81eger afirma: "Los psicoanalistas no se han ocupadomucho de los criterios de curación; el interés ha recaído más en el estudio de lospsicodinamismos; Freud mismo ofrece' muchos ejemplos de ello. Casi todos los trabajosclínicos que se presentan en nuestra Asociación estudian modificaciones de pslcodlna- "'-mismos, de la relación transferencial, etcétera, pero generalmente no dicen si se con-sidera curado al paciente, o bien se trata de estudios de pacientes cuyo tratamiento aúnno ha concluido". Efectivamente es así y resulta inevitable pensar aquí como pslcoana-listas en términos de una resistencia muy profunda a verificar y evaluar sistemáticamentllos resultados alcanzados con. el psicoanálisis, tanto en el rol de terapeutas como enel propio análisis personal. No es concebible pensar este problema si no es entendlén-dolo dinámicamente como producto de una idealización inicial -quizá, como toda idea-lización, distorsionadora de las curaciones alcanzables y posibles- seguida por unaprofunda ambivalencia posterior, negada y racionalizada de múltiples formas. Esto haceque estemos tan a la zaga de otras escuelas de psicoterapia, como por ejemplo la pslco-terapia centrada en el cliente,' de Rogers, que desde hace décadas viene explorandosistemáticamente el punto. Los párrafos de 81eger me hicieron pensar en dos tareas fac-tibles a mi entender y de alcances, si se realizaran. La primera consistiría en un segui-miento de la evolución alcanzada, d~r~ro del proceso analítico por todos los pacientesque fueron motivos de trabajos clínicos en la Asociación Psicoanalítica Argentina; setrataría de casos estudiados con detalle y preocupación especial, lo que darla unavisión en, profundidad y diversidad del grado de curación que t6gramos los analistasargentinos en cerca de quinlen.tos pacientes. Podría ser éste un primer paso, y el CentroE. Racker, tan caro a los afane¡¡ de 8,leger, podría encargarse de la tarea, La otra tareame surgió en forma de pregunta: ¿por qué nunca se han Intentado estudiar los resul-tadoe alcanzados y el grado de "curación'! logrados en el nivel de los candidatos dela carrera psicoanalítica? Están allí dados todos los requisitos para una estupenda inves-tigación: análisis prolongados con encuadres estables, estudio sistemático por variosobservadorss ien el nivel, de las entrevistas de admisión, posibilidad de follow-up porlargos años, posibilidad de obtener colaboración de un grupo grande y calificado de


analistas y colaboración sincera de los propios pacientes-candidatos. Vuelvo a lo quedecla más arriba: ¿idealización inicial con desencanto y ambivalencia posteriores? Deser así, por qué no desmitificar nuestro instrumento de trabajo ubicándolo en sus realesalcances "curativos y mayéuticos", al decir de Bleger.

Tocaré ahora uno de los puntos esenciales del trabajo de Bleger, su nociónde objetivos mayéuticos, concepto que me parece interesante en tanto y en cuantojerarquiza una dimensión de la experiencia psicoanalítica. Pero el mismo Bleger, al daruna definición muy amplia de "curación", engloba, ya en mi criterio, lo que luego definecomo "mayéutico". Creo que aquí, de manera curiosa, quedó entrampado en el esquemamédico de curación: su definición de "curación" como "modificación favorable de sufri-mientos y/u organizaciones patológicas" hace que los casos que cita: homosexualldad,frigidez o tlcs, como también los que menciona luego "reconocimiento y aceptación desus síntomas, errores, limitaciones y dificultades", queden encuadrados perfectamentea mi entender dentro del concepto amplio de curación que nos ofrece. Podr!a as! resultarinnecesaria la introducción del concepto de "efectos u objetivos mayéuticos", ya quetampoco me resulta convincente la argumentación referida a las "curas transferenciales"y "curas por depositación", pues luego de sostener que no son auténticas curas, utilizaestos dos hechos cHnicos para sostener que en ellas se .dan "efectos curativos"sin efectos mayéuticos. Yo creo que alli no se dan ni efectos curativos ni efectosmayéuticos, sino que sólo se dan seudocuras transitorias o se logran "caracteres ana-líticos". La argumentación inversa, es decir, la de la existencia de efectos mayéuticos sinefectos curativos, tampoco me parece válida cHnica ni teóricamente. Dentro del conceptoamplio de "curación" que nos da Bleger, creo que lo mayéutico y la curación deben estarunidos para ser auténticos. Que se logre un enriquecimiento de la personalidad o unamayor tolerancia superyoica frente a una conducta homosexual, que no es modificada enun largo proceso analltico y persiste como tal, puede ser calificado dentro del conceptoamplio de curación del mismo Bleger como curación parcial. Concluirla mi exposición sobreeste punto diciendo que si está tan poco estudiada "la curación" en psicoanálisis, así comoel grado y la forma en que la alcanzamos, la introducción del concepto de objetivos mayéu-ticos, como los califica Bleger, puede actuar como tranquilizante postergando la acuciantepregunta que cada analista debiera formularse: qué curamos y cómo. A lo más, "los Obje-tivos mayéuticos" tendrían que ser objeto de una investigación sistemática y minuciosa,y entonces allí el aporte de 'Bleger seria enriquecedor en el enfoque de los objetivos ne-cesarios para una investigación profunda y amplia sobre el tema: "curación en psico-análisis". •

Luego de divergir con él en este punto, coincido ampliamente con su plantearla curación en términos de una interacción. Dice Bleger: "La curación no es una esenciaque hay que alcanzar y tampoco es el atributo de una esencia (la enfermedad), sino elresultado funcional de una totalidad o Gestalt constituida por el. paciente, el pslcoanallsta 347


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y la relación entre ambos". Me parece esencial este enfoque colncldehte con el mío en otrapublicación, al definir "analizabilidad" "como una noción referida al grádo en que un pacien-te determinado y un analista pueden comprometerse en un procescánaíItico en el cual elpaciente pueda evolucionar y eventualmente curar, y el analista, se gratifique en su tareaespecífica. No es ni puede ser un concepto, que permita dividir a los pacientes en. anali-zables o inanalizables de acuerdo a su estructura psicopatológica (E. Zetzel o Winnicottpor ejemplo): es por el contrario ,un concepto' relativo que surge de, una consideraciónmultidlmenslonal que comprenderá ineludiblemente al paciente,' al posible analista y alambiente total de ambos". Lo que me parece una lástima es que Bleger no tenga presenteeste enfoque -esencial para m[- en todo el trabajo. Por ejemplo, al plantear los proble-mas que ofrece la "Parte Psicótica de, la Personalidad" desde el, punto de vista de la"curación" en un proceso analitico, no puede dejar de tenerse en cuenta con cuál ana-lista son viables y con cuál no, las tareas que Bleger describe bien como "suplir en larelación terapéutica la simbiosis de la que el paciente ha carecido en su desarrollo (per-sonalidad pslcopátlca)": "establecer un clivaje (borderline)"; "permeabltlzar el clivaje(caracteropatías)", etcétera.

Nos encontramos así en el aspecto culminan.te:de este' aporte póstumo, pues sinduda lo más personal del trabajo está en su replanteo del problema "curación" al intro-ducir los niveles psicóticos vistos desde el ángulo de sus postulaciones genético-evo-lutivas para el, desarrollo psicológico del individuo. Coincidiendo con mucho de lo plan-teado por Bleger -sobre todo en el nivel de hechos clínicos-, me surgen. aquí dudassobre si lo' señalado por él puede conciliarse con la postulación freudiana queBlegercita y que está tan enraizada en la noción de instinto, y sobre todo si puede conciliarse,sosteniéndose que 'el criterio de' Freud 'es totalmente válido para la PNP, como lo intenlael autor. Personalmente me inclino a' pensar que lo que Bleger postula tiene alcancesque no sólo rsplantearlan la "curación", 'sino el proceso analítlco todo, que deberíao podría funcionar de una manera' para la PNP y de otra para la PPP. Tomando unejemplo, al hablarnos de la inmovilización de la estructura sincicial como elementobásico del desarrollo y de cómo "se logra con una cierta fijeza o seguridad del medioexterno", o al decirnos "solamente si esta estructura sincicial primitiva se organiza comouna dependencia simbiótica, con uno o varios depositarios, la PPP quedará suficiente-mente detenida, paralizada' ó depositada como para permitir el desarrollo y la consoli-dación de la PNP", Bleger nos enfrenta con un rol y una tarea analítica muy diferentesa los objetivosfreudianos -reflejadosien,la consideración de los tres factores citados: .ln;·fluencia de los traumas (escena primaria-castración, etcétera), los instintos (instintos' de vidae instinto .de muerte) y la estructura 'del Yo (modltlcaclones en el Yo-Yo .anormal) (Freud,"Análisis terminable e interminable]";", y 'esta postura' es coincidente con el enfoquede Bleger en publicaciones anteriores. Estoy muy: de acuerdo con él cuando dice; que"a .ta. teorta. pslcoanalltlca, y. a" la ,.teOrla'de la técnlca le faltan los aportes del aaállsís


de psicóticos, de: niños y de serios trastornos de la personalidad". Pero creo que susplanteos -y este trabajo es evidencia para mi- lo llevaban a una posición no tanconciliable con lo afirmado por Freud y que Bleger denomina aquí criterio trlfactorial.Es asf como pregunto hasta dónde puede aceptarse la validez del enfoque freudianopara los niveles neuróticos solamente sin desnaturalizar ambas posiciones. No es queesto me perturbe, sólo quisiera ver claro el· problema. Algo de esto íntenté en unaoportunidad anterior al decir: "me cuestion.o si podemos afirmar actualmente la existenciade una técnica psicoanalftlca única; o si por' el contrario existen principios técnicos bá-sicos: encuadre, transferencia-contratransferencia, interpretación, que se Instrumentan dedistinto modo frente a las' distintas estructuras. Pienso que la expresión 'psicoanálisis ensentido estricto' abarca un campo más amplio que el incluido en la definición de Eissler,pues al estudiarse intensamente los fenómenos propios de' los niveles psicóticos (el rever-tir la perspectiva o la violencia, descriptos por Blon, son buenos ejemplos de lo especi-ficamente psicótico) nos hemos visto obligados a modificaciones en la técnica freudianaoriginal". Bleger introduce en su trabajo planteos ciertos en el nivel de hechos clfnicos-y mi propia experiencia con pacientes fronterizos y esquizofrénicos me ha convencidode la necesidad y de la posibilidad cierta de llevarlos a niveles neuróticos-; lo que sipueden variar grandemente a partir de este hecho clfnico son su interpretación teóricay los planteos técnicos que surjan, como asimismo la trascendencia que esta nueva di-mensión puede crear en el psicoanálisis. Para mi un corolario al planteo que Blegerintroduce tendria que ser expresado en forma de estas preguntas: ¿qué curación? ¿concuál psicoanálisis? ¿con qué tipo de psicoanalista?

Por todo lo dicho me parece que Bleger -que fue pionero en muchos aspectos-se queda en este trabajo en una suerte de compromiso, entre el psicoanálisis de Freud-aun en su versión última de "Análisis terminable e interminable" o del "Compendiode psicoanálisis"-, y otro psicoanálisis posible -el construido a partir de los nivelespiscótlcos y parapsicótlcos-, en este caso el psicoanálisis de Bleger, con sus concep-ciones del desarrollo individual normal y patológico, y por ende del proceso psicoana-lítico todo. Este compromiso de Bleger, refleja para mi de manera dramática los muchoscompromisos de las escuelas psicoanalíticas actuales que tratan de seguir unidas en laapariencia de compartir una misma teoria y una misma técnica, aunque las divergenciassean tan radicales que pueda dudarse hoy en día de la existencia del "psicoanálisis"como tal, y tengamos que empezar a hablar de "teorias y técnicas psicoanalftlcas" dondeortodoxia y heterodoxia carezcan de sentido, e Incluso de posibilidad de ser delimitadas.

Justamente creo que este compromiso de Bleger es de manera paradójica unode los mayores estimulos que pudo dejarnos, si lo leemos con el sentido que he tratadode reflejar más arriba. Acercándonos de manera concisa y clara al marginado tema dela "curación" en psicoanálisis, Bleger, luego de revisar y reseñar los principales -y nodemasiado abundantes- trabajos sobre el tema, nos da sus ideas al respecto. Ideas 349


que luego de encuadrar el problema terminan enfrentándonos con el ineludible cuestio-• namiento de si es lícito en el momento actual hablar de "criterios de curación y objetivos

del psicoanálisis", o si tendrlamos que hablar, como el mismo Bleger parece tentarnosde manera latente, de "criterios de curación y objetivos de las escuelas psicoanalíticas".Yo le agradezco a Sleger que con su trabajo me haya hecho repensar puntos esencialesjunto a refirmar mi creciente convicción acerca de la existencia de "los psicoanálisis", einteresarme aún más en el tema. Pienso que la inexistencia actual de un "Psicoanálisis"no invalida los muy necesarios trabajos de investigación para conocer primero y evaluarluego las "curaciones" que logramos los .psicoanalistas argentinos con los dlstlntos-vpslco-análisis" que podamos emplear, y por el contrario esto contribuiria a aclarar los distintosgrados de efectividad de las técnicas en uso.

Descuento que la ágil y profunda inteligencia de Bleger logrará interesar a mu-chos otros lectores, y que juntos podamos seguir discutiendo nosotros sus incitantes apor-tes, convirtiendo así su ausencia en presencia viva ..

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bleger-criterios de curacion

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