Biopsia con Aguja Gruesa Bajo Ultrasonido - Suros

TM Jocelyn Gálvez Toledo. Clínica Alemana de Santiago – jgalvez@alemana.cl

I.- Introducción

Cuando las imágenes radiológicas no son suficientemente aclaratorias frente a un hallazgo en la mama, debe realizarse en muchos casos un análisis anatomopatológico para confirmar o descartar la presencia de una lesión maligna. De forma clásica, dicho análisis se obtenía extirpando quirúrgicamente un fragmento de tejido mamario que contenía la lesión. Pero desde hace algunos años resulta posible hacerlo, sin tener que recurrir a la cirugía en los casos donde se presume la benignidad del hallazgo, a través de las Biopsias Percutáneas. (1)

Durante los años 90, la introducción de las biopsias mamarias percutáneas mínimamente invasivas permitió disminuir en forma significativa las cirugías mamarias diagnósticas [1]. En los casos en los que el resultado resulte benigno, se habrá evitado entrar en un quirófano sin necesidad. Y en los casos de análisis maligno, podría programarse una única intervención quirúrgica de manera más adecuada y precisa.

Según la lesión a biopsiar se elige el método percutáneo más adecuado, considerando la seguridad en el diagnóstico, los costos y la comodidad de las pacientes. Así, la utilización de la pistola automática con aguja de 14-G asegura un diagnostico confiable de nódulos. Sin embargo, por la alta subestimación histológica no se recomienda para biopsia de microcalcificaciones.

La utilización de agujas de mayor calibre, de 11 a 8 Gauge (VACORA, Mammotome), disminuyó significativamente la subestimación histológica, dado el volumen (1 a 3 cm3) de la muestra obtenida [2].

El sistema de macrobiopsia vacum-asistida (ATECTM Breast Biopsy System, Suros Surgical System, Indianápolis, IN) con cánulas de 9 y 12 Gauge fue aprobado por la FDA en 2005 [3]. Este sistema más moderno prometía agilizar el procedimiento, puesto que permitía obtener un gran volumen de tejido en forma rápida (6-14 cilindros por minuto) con la posibilidad de extraer completamente una lesión de hasta 3 cm de diámetro, en una sola sesión.

Las primeras experiencias con Suros ATECTM que han aparecido en la literatura, son principalmente biopsias realizadas bajo RM [5,6]. La experiencia en su empleo bajo US aún es incipiente.

Por lo tanto, el dispositivo de Biopsia Asistida por Vacío (BAV) ATEC® de SUROS representa el máximo exponente dentro de estos dispositivos, con unas serie de características y ventajas sin competencia en el mercado.

II.- ¿Cómo funciona el Suros ATECTM?

Guiándose por las imágenes ya sean estereotáxicas, bajo ultrasonido o RNM, la cánula del Suros se coloca dentro de la mama, de manera que la cámara de muestras quede alineada con la lesión. Luego el sistema especial de esta cánula hace un proceso de aspiración por vacío en que el tejido es succionado dentro de la abertura, la cuchilla rotativa avanza hacia delante seguido de un corte capturando la muestra de tejido que esta en el interior de la apertura. De esta manera y sin mover la cánula del lugar, se realizan múltiples extracciones de tejido en forma continua, rápida y limpia, sin necesidad de volver a introducir la cánula. Los cilindros de tejido se recogen una vez que han finalizado los cortes, se van alojando en una canastilla de recolección que se ubica al final de la cánula, por lo que no es necesario retirarlos cada vez que se realiza un corte como en los otros sistemas de biopsia. En todo momento, circula suero por la cavidad y mediante lavado y aspiración se extraen los fluidos que se alojan en la cavidad por los cortes.

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III.- Ventajas frente a otros dispositivos de biopsia asistida por vacío

• Suros ATECTM es compatible con guía estereotáxica, ecográfica y también se usa para biopsias mamarias guiadas por Resonancia Magnética (4).

• El Handpice de Suros ATECTM es mucho más liviano y fácil de manejar para el operador.

• El ATEC® de SUROS es el único sistema que mantiene una presión negativa (succión) permanente durante el proceso de extracción de cilindros. Al no relajarse la bóveda de la cavidad próxima a la lesión, es capaz de extraer tejido desde una distancia mucho más distal.

• La transferencia de la muestra hacia el exterior se realiza mediante succión pero también por la impulsión de suero salino hacia una canastilla de recolección. Por ello, las muestras del ATEC® se extraen sin cambios en su estructura y con las mismas características que antes de ser cortadas.

• El equipo puede adquirir hasta 14 cilindros por minuto sin que la aguja salga en ningún momento de la mama, sólo se gira en el sentido que sea necesario.

• La muestra se recoge una vez que han finalizado los cortes, los cilindros de tejido se van alojando en una canastilla de recolección que se ubica al final de la cánula, por lo que no es necesario retirarlos cada vez que se realiza un corte como en los otros sistemas de biopsia.

• En el tratamiento de nódulos mamarios es un procedimiento rápido, cómodo, de menor costo y, como sólo se requiere un pequeño orificio para realizarlo, la cicatriz que deja es mínima, por lo que el resultado cosmético es mucho mejor.

• Gracias a su válvula en Y (pendiente de patente), el sistema ATEC® es el único dispositivo del mercado que permite (si es requerido) dosificar la anestesia necesaria para la extracción de los especimenes, en cualquier momento de la misma. Esta válvula permite además el lavado continuo de la zona de biopsia.

• Al realizar constante aspiración y lavado del área con suero fisiológico, disminuye la posibilidad de hemorragias y hematomas.

• La cámara de muestras tiene aberturas de 12 mm y 20 mm aptas para un amplio rango de pacientes lo que ayuda a garantizar la atención, incluidas las mujeres con pechos pequeños, mamas densas, implantes, lesiones de difícil acceso y lesiones múltiples.

Biopsia con Suros bajo Ultrasonido

♦ DefiniciónBajo visión ecográfica directa se introduce en la mama la aguja de Suros ATECTM, se efectúa la toma de muestra, comprobándose en todo momento, que el trayecto de la aguja atravesó la zona que se desea estudiar.

♦ Indicaciones:Estudio histológico de lesiones mamarias, previa y adecuadamente identificadas en ecotomografía.Tumores de menos de 3 cm de diámetro pueden ser extraídos completamente con técnica Suros-ATEC.

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♦ Especificaciones del procedimiento:

• Identificación de la lesión en ecotomografía y decisión del punto donde se introducirá la aguja.• Ubicación de la paciente en decúbito dorsal o lateral de la manera más cómoda para ella y que

permita operar con facilidad el transductor y la cánula. • Se comprueba que el sitio elegido fue el correcto, marcar en piel y realizar asepsia local. Lavado de

manos y preparación de técnica estéril del médico que realizará el procedimiento y del material a utilizar.

• Anestesia local de la piel y del trayecto a recorrer por la aguja.• Incisión de la piel con bisturí (3-4 mm)• Introducción de la cánula en dirección paralela a la parrilla costal hasta la lesión siempre

verificándolo bajo la guía ecográfica. La aguja se introduce una sola vez y se va rotando la abertura en 360º para tomar muestras en un radio de aproximadamente 5 mm. alrededor de ésta. Las muestras se alojan en la canastilla ubicada al final de la cánula y se fijan en formalina para el estudio histológico.

• Se extraen 5 a 10 muestras por lesión, si el procedimiento se solicita por fines diagnósticos. El número de cilindros extraidos puede aumentar hasta 60-80, si se desea extraer una lesión de 2-3 cm.

• En caso de que el procedimiento se realice por microcalcificaciones, se debe tomar un control mamográfico de los especímenes para asegurar la extracción de las microcalcificaciones.

• En caso de extracción completa o si el médico radiólogo lo estima conveniente, se debe dejar un clip metálico no-ferromagnético en el sitio de la biopsia para facilitar una eventual marcación pre-operatoria.

• Control ecográfico post-procedimiento y compresión local prolongada para hemostasia.• Asepsia final de la incisión en piel, colocación de parches de afrontamiento (Steri-streep, Tegaderm)

y venda elástica con hielo.

• Una vez concluido el procedimiento, se entregan indicaciones y cuidados post procedimiento a la paciente como: mantener reposo relativo el resto del día del procedimiento, suspender la actividad física como deporte hasta su control posterior. Debe evitar bañarse en la piscina hasta que la herida cicatrice. Puede haber equimosis de la piel pero desaparece en unas semanas.

• El frasco que contiene la muestra se envía al Servicio de Anatomía Patológica para el análisis histológico.

♦ Documentación:Debe existir una secuencia ecográfica representativa de los pasos realizados que incluya al menos una imagen de la zona a biopsiar antes y después de la toma de muestra. Las imágenes mostrarán que la aguja atravesó la alteración ecográfica en estudio. Si el objetivo es resecar una lesión, hay que documentar debidamente su disminución de tamaño o desaparición y prescribir un control por imágenes de la lesión en 6 meses. Si el objetivo es biopsiar microcalcificaciones, se debe tomar una radiografía digital de las muestras que comprueben la presencia de microcalcificaciones. Las muestras se envían en forma separada en frascos sin y con microcalcificaciones.Además la paciente debe asistir a un control post-procedimiento para revisar el área biopsiada, se toma imágenes en cráneo-caudal, lateral estricta y magnificaciones (posición de clip, presencia de hematoma, microcalcificaciones residuales).Se debe adjuntar un informe que describe el procedimiento y el resultado histológico.

♦ Ventajas:Evitar la cirugía en lesiones benignas, permite la planificación de tratamiento especialmente en las lesiones multifocales.

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A través de la aguja se puede inyectar anestesia durante el procedimiento, aspirar sangre y colocar clip metálico (ej. de Titanio) en caso de que la biopsia sea excisional (extirpación total de la lesión si esta mide menos de 2-3 cm). La subestimación histológica es menor por el peso que alcanza la muestra.

♦ Desventajas:Requiere un equipamiento especializado, la aguja gruesa tiene un costo elevado y es desechable. La técnica requiere una gran experiencia del operador en ecografía e intervencionismo mamario.

♦ Contraindicaciones:Infección local de la mama a biopsiar, en este caso se debe diferir el procedimiento hasta la curación del proceso infeccioso.

♦ Calificación y responsabilidad del médico radiólogo:El procedimiento debe ser realizado por un médico radiólogo debidamente calificado, con experiencia en Ultrasonografía mamaria, en realización del procedimientos bajo guía ecográfica y debe conocer la anatomía patológica para evaluar si las alteraciones mamográficas o écográficas son concordantes con los resultados histológicos para derivar al clínico las lesiones premalignas o de alto riesgo.

Estudio realizado por Clínica Alemana Existen publicaciones sobre el uso de esta técnica en biopsias bajo resonancia desde el año 2003. Sin embargo, hasta ahora no había experiencia con ultrasonido. Por lo tanto, Clínica Alemana elaboró un trabajo con el fin de evaluar la utilidad del nuevo dispositivo bajo ecografía en la biopsia-extracción de nódulos mamarios. Este estudio prospectivo, diseñado para analizar el rendimiento de la técnica, se efectuó durante un periodo de seis meses. Previo consentimiento informado, se realizaron 22 procedimientos bajo ultrasonido en 21 pacientes, de entre 16 y 59 años de edad, utilizando el sistema Suros- ATEC. Este trabajo, que contó con la participación de seis radiólogos entrenados en intervencionismo mamario bajo ultrasonido, arrojó muy buenos resultados. De las 22 biopsias efectuadas, dos tuvieron fines diagnósticos. En los 20 casos restantes hubo intención de extirpación, la que se concretó con éxito en 18. También se evaluó la opinión de las pacientes acerca del procedimiento, mediante una encuesta, cuyos resultados mostraron que el 96% no sintió dolor. El mismo porcentaje evaluó al procedimiento como muy bueno o excelente. (7) Bibliografía

1 http://www.sedim.es/articulo_003.php2 Parker S.H., Burbank F., Jackman R.J. and al: Percutaneous large core breast biopsy: a multi

institutional study. Radiology, 1994;193:359-3643 Liberman L, Jonson GC, Pfahler GE. Percutaneous imaging-guided core breast biopsy. Am J

Roentgenol 2000;174:1191-1199.4 U.S. Food and Drug Administration (FDA). Suros Surgical System’s ATEC® Breast Biopsy. Systems

Updated Oct 2004. Accessed Aug 2006. Available at URL address: http://www.fda.gov/cdrh/pdf4/k042290.

5 http://www.surossurgical.com/PC-Papers-U.asp 6 Liberman L, Morris E, Dershaw D, Thornton C, Van Zee K, Tan L. Fast MRI-Guided Vacuum-Assisted

Breast Biopsy: Initial Experience. AJR; 2003;181: 1283-1292.7 http://www.alemana.cl/reader/alemana/pub/v03/S9701Articulos/S0101200801/news24808.html?

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