Teorías y técnicas de rehabilitación y sus debilidades.

La rehabilitación en Demencias. Evaluación, objetivos. Estrategias.

Síndrome confusional agudo. Tratamiento y diagnóstico diferencial.

Caídas en el adulto mayor. Prevención de caídas.

La institucionalización: criterios.

Hacia una teoría integral.

BIENVENIDOS A NUESTRA CLASE 7 Estimados Colegas Abordaremos en esta clase las siguientes temáticas:

Síndrome Confusional Agudo

Autoras de este apartado: Dra. Bárbara L. Fox, Lic. Valeria Casal Passion.

El síndrome confusional agudo (delirio) es un desorden transitorio que afecta las

capacidades cognitivas, la conciencia, el sueño y las capacidades psicomotoras,

éstas pueden disminuir (por ejemplo los pacientes dejan de caminar) o aumentar.

Puede haber presencia de alucinaciones visuales o auditivas, desorientación

temporoespacial, labilidad emocional. Pueden presentarse con estado de alerta o lo

contrario.

Este síndrome es una alarma o aviso de otros disturbios. Puede anticipar un infarto,

una neumonía, entre otras patologías. Pasar por alto el síndrome confusional agudo

es peligroso dado que es el anuncio de algún desorden que el paciente sufre.

Muchas veces es considerado como parte de la sintomatología de la demencia y es

pasado por alto.

El síndrome también puede ser causado por falta de sueño o por stress (por ejemplo

ante un cambio de hábitat, problemas en su entorno inmediato, pérdidas o una

internación).

Características

“comienzo agudo, usualmente por la noche.

duración relativamente breve (menos de un mes)

síntomas de severidad fluctuante en forma impredecible durante el día, con picos en la noche.

recuperación total en la mayoría de los casos

¿Por qué los ancianos están más predispuestos a sufrir delirio?

Porque tienen más frecuentemente enfermedades intercurrentes.

Porque tienen mayor incidencia de demencia.

Porque tienen más enfermedades estructurales cerebrales.

Por su reducida capacidad de regulación homeostática.

Por su menor resistencia al stress.

Por su alta prevalencia de enfermedades visuales y auditivas.

Por los cambios en la farmacodinamia y en la farmacocinética de las drogas

relacionados con la edad.

Por su menor resistencia a las enfermedades agudas.

Tratamiento del paciente con delirio:

Medidas generales de sostén: (pueden disminuir la severidad de los síntomas).

1) mantener un adecuado equilibrio hidroelectrolítico 2) mantener una adecuada nutrición 3) corregir las deficiencias vitamínicas 4) eliminar en lo posible todos los medicamentos que

puedan causar delirio, o reducir su dosis al mínimo 5) generar un ambiente adecuado, con señales de

orientación(calendarios, relojes) y estimulación sensorial (si el paciente usa audífonos o anteojos, que los tenga puestos), tener en cuenta la iluminación

6) procurar visitas de familiares y amigos, sin sobre-estimularlo, se sugiere la presencia de un acompañante permanente, preferentemente un familiar

7) realizar una vigilancia estrecha

8) en lo posible, que el paciente tenga una habitación privada

9) colocar BARANDAS EN LA CAMA, pero evitar restricciones físicas

10) minimizar los cambios de personal y de habitación 11) observar la conducta, tratar las fluctuaciones de la

enfermedad, detectar complicaciones. 12) procurar sueño adecuado durante la noche,

intentando no interrumpirlo con controles de signos vitales o administración de medicamentos

13) pueden incorporarse como medidas adicionales técnicas de relajación, masajes y música

Diagnóstico diferencial del delirio:

Trastorno Cognoscitivo Mayor (Demencia)

Depresión

Pueden presentarse aislados o combinados, sobre todo en los ancianos.

Evaluar forma de comienzo de los síntomas, estado previo y fluctuaciones durante

el día.

Pseudodelirio

Psicosis: esquizofrenia, manía, paranoia, depresión mayor

Amnesia psicógena

Síndrome de Korsakoff, caracterizado por antecedente de alcoholismo y defecto estable en la memoria con preservación de las otras funciones intelectuales

Intoxicación por anfetaminas

Profilaxis del delirio:

- Identificar a los pacientes de riesgo.

- Evitar la polifarmacia, especialmente en los ancianos.

- Adecuar la dosis de los medicamentos teniendo en cuenta los cambios

metabólicos propios del anciano.

- Evitar la sobre-estimulación y la deprivación sensorial.

- Evaluar pródromos: ansiedad, temor, insomnio, etc.

Pronóstico

El delirio provoca aumento del tiempo promedio de internación y se relaciona con

un incremento de la mortalidad a largo plazo. Cuando la duración del cuadro

confusional es mayor de 30 días es peor el pronóstico. Éste también empeora en

los pacientes con déficit cognoscitivo de base. Los efectos negativos a largo plazo

se relacionan con la severidad y duración de los síntomas y con la cusa de la

patología.

Caídas en el adulto mayor.

Existen instalados culturalmente muchos preconceptos en relación a las

características de la vejez, uno de ellos es que las personas añosas sufren caídas

normalmente.

Hemos abordado en apartados anteriores la motricidad en el adulto mayor. El

equilibrio y la marcha requieren una coordinación compleja de las funciones

cognoscitivas, neuromusculares y cardiovasculares, y capacidad para adaptarse

rápidamente a una dificultad que aparezca en el ambiente. Con la edad estos

mecanismos se vuelven más precarios y la inestabilidad aumenta. Una caída

aparentemente intrascendente puede deberse a un problema más grave, como un

infarto de miocardio, un ACV o una neumonía (1).

Sin importar dónde o cómo viven las

personas de edad avanzada, la sexta

causa de muerte entre ellas son los

accidentes, con mayor frecuencia por

caídas. En el resto de las caídas, es

decir, en las que no son seguidas de

muerte, los pacientes sufren desde

heridas leves hasta fracturas y lesiones

mayores; además pueden ser el punto

de partida de trastornos psicológicos como ansiedad, restricción de las actividades,

temores, pérdida de confianza y autonomía.

Las caídas pueden ser muy peligrosas, desde una fractura de cadera que puede

revestir tal gravedad que el paciente pueda dejar de caminar hasta provocar la

muerte. Luego de la caída hay muchas complicaciones que pueden sufrir los

pacientes: fracturas, hematoma subdural, entre otras.

Luego de una caída y sobre todo si hubo una lesión, el paciente puede sentir miedo

a volver a movilizarse libremente. Es necesario entonces la contención emocional,

la prevención de futuras caídas brindando la información necesaria.

Ocasionalmente los pacientes añosos no son conscientes de sus limitaciones

corporales. Esto puede ser causado por un trastorno cognitivo o por el hecho de no

aceptar que el envejecimiento normal provoca disminución de las capacidades

motoras: caminar más lento, moverse con más lentitud, déficit visual o auditivo,

entre otros.

Causas más comunes de caídas

Se pueden dividir en causas intrínsecas y extrínsecas. Las primeras son

características propias de la persona, incluyendo sus patologías y efectos

secundarios de los medicamentos; las extrínsecas comprenden los peligros

ambientales y factores relacionados con la actividad.

Factores intrínsecos:

Edad avanzada

Uso de bastón o andador

Caídas recurrentes

Enfermedades crónicas: ACV, Parkinson, enfermedades neuromusculares, artritis, diabetes, cardiopatía e HTA.

Enfermedades agudas: infección, infarto de miocardio

Medicamentos: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, doxepina, imipramina, nortriptilina), e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina), ansiolíticos, hipnóticos y antipsocóticos.

Hipotensión ortostática

Trastornos de la visión

Rapidez en la marcha

Deterioro de la fuerza en extremidades superiores e inferiores

Trastornos de la percepción sensorial en miembros inferiores

Problemas de equilibrio manifestados por mareo o vértigo, que pueden indicar problemas en el oído interno, hipotiroidismo o trastornos convulsivos

IMPORTANTE: ante inicio súbito de caídas repetidas, buscar patología aguda subyacente.

Muchos pacientes atribuyen sus caídas a “tropiezos”, pero debe precisarse si se

deben a un factor ambiental, si existen otras causas precipitantes, o ambos. Si la

caída ocurrió después de un cambio de posición puede deberse a hipotensión

ortostática, o a hipersensibilidad del seno carotídeo. Es importante saber si el

paciente presentó síntomas antes de la caída.

En cuanto a los medicamentos, el tratamiento farmacológico excesivo de una

enfermedad cardíaca y respiratoria puede afectar de manera adversa el sistema

vestibular, causar trastornos del equilibrio o hipotensión ortostática, y aumentar el

riesgo de caídas. Otros medicamentos que pueden aumentar el riesgo de caídas

son: antiarrítmicos, diuréticos y digoxina.

Factores extrínsecos.

Casi todas las caídas ocurren cuando una persona de edad avanzada está llevando

a cabo sus actividades habituales, como levantarse de una silla o caminar. Las

camas y sillas muy bajas, blandas, con ruedas, o superficie desigual o resbalosa

pueden ocasionar problemas. Los peligros dentro de la casa incluyen: muebles u

objetos mal colocados, alfombras arrugadas, escaleras alfombradas e iluminación

muy baja o que produce brillo. También debe observarse el calzado del paciente:

los zapatos mal ajustados, desgastados, o ambos. Las pantuflas aumentan el riesgo

de caídas. Debe evitarse dejar en el piso objetos como cordones. Los sanitarios

deben tener una altura adecuada, o estar adaptados, y una barra de seguridad para

aferrarse. Los equipos de ayuda para caminar deben estar bien conservados.

Examen físico

Debe ser completo. Evaluar sistema nervioso, osteoarticular y cardiovascular.

Completar con valoración de la ejecución de movimientos, como pararse desde la

posición sentada, subir escaleras, levantar un libro, tomar un objeto pequeño del

piso, etc. Debe controlarse FC y TA con los cambios de posición para descartar

hipotensión ortostática.

El ejercicio regular mejora el estado funcional, reduce el riesgo de caídas y

de las caídas que producen lesiones.

Prevención de caídas

Prevención de caídas en adultos mayores institucionalizados o pacientes no

ambulatorios

Estas caídas en general se deben a deslizamientos o resbalones fuera de sillas o

transferencias sin ayuda desde una silla o desde la cama.

Es recomendable usar sillas más “amigables”, ya que a veces el paciente cae

cuando está intentando abandonar una silla incómoda. Se pueden usar sillas

reclinables, cuñas o apoyos amortiguados.

Prevención de caídas en adultos mayores ambulatorios:

Iluminación

1. Cansancio ocular en lugares poco iluminados. Iluminar correctamente el material con el que se va a trabajar, o leer tanto como las escaleras, caminos de entrada, y los cuartos antes de entrar. Se aconseja lamparitas de 60 a 100Watt.

2. Evitar luces deslumbrantes. Usar anteojos que sean refractarios a estas luces

3. Dar más tiempo para ajustarse a los cambios de luz. Cuando se va de lugares muy iluminados a otros oscuros o viceversa, darse un tiempo para la adaptación

4. Anteojos sucios o con graduación insuficiente. Mantener los anteojos limpios. Revisarse periódicamente para ver si requiere cambios de graduación de los lentes. Trate de evitar los bifocales cuando camine.

5. La habilidad de mirar hacia arriba, abajo y a los costados se dificulta con la edad. Observe por donde camina y use ayudas cuando tenga esta dificultad como bastón o los diferentes elementos de ayuda para deambular.

6. En la noche deje prendida alguna luz en el baño y en el dormitorio. Cuando se levante de noche quédese sentado unos minutos y luego se para y camina. Tenga el teléfono a mano por si suena de noche para no levantarse a atenderlo. Cada vez que se tenga que levantar cuando ha oscurecido prenda previamente la luz.

Actividades

1. Levantarse de la silla lentamente

2. Cuando se levante de la cama, quedarse unos minutos sentado, colóquese al costado de la cama y espere otro minuto.

3. Si se marea siéntese inmediatamente en la cama o en un escalón o en el cordón de la vereda si está afuera

4. Evitar hiper extender la cabeza hacia atrás. Esta actitud es común cuando se limpian armarios, se cuelga ropa u otras actividades

5. Colocar los estantes a nivel de los ojos, evite girar rápidamente la cabeza

6. Evite salir si llueve o hay mucha humedad

7. El alcohol y los tranquilizantes deben ser usados con moderación

8. Realice un plan de ejercicios para desentumecerlo. Consulte con su médico que tipo de ejercicio se le debe aconsejar.

9. Tener cuidado con los zapatos, que no estén sueltos o que la suela esté muy lisa

Alrededor de la casa:

1. Evite alfombras pequeñas y dispersas en el baño. Evite tener alfombras rotas, gastadas, arrugadas

2. Evite pisos brillantes o muy encerados

3. Ubique las cosas a mano, evite ponerlas en estantes altos

4. Utilice bandas antideslizantes en las escaleras y dentro de la bañera

5. Coloque barras tanto en el baño, en la ducha y en el toilette

6. Coloque barandas a ambos lados de la escalera. Señalice los bordes de la escalera con los colores brillantes para distinguirlos correctamente

7. Saque los umbrales de las puertas

8. Remueva los objetos que están en su camino como cables eléctricos

9. Limpie inmediatamente si se derramó algo

10. Fíjese si hay mascotas en su camino o su comida

11. Evite pisos con dibujos irregulares

12. Evite el desorden en el living

13. Escoja muebles fuertes y seguros como sillas con apoyabrazos

14. Proteja la punta del bastón con goma antideslizante y fijarse que no estén gastadas

(Cheniz Carol et al –Clinical Gerontological Nursing. A guide to advanced Practice-

W.B. Saunders Company-1991.)

(1)Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mc Graw Hill

(2) Rowland L. Merritt´s textbook of Neurology. 9ed. Williams Wilkins. New York,

1995

(3) Lipowski Z J. Delirium in the elderly patient. NEJM 1989; Vol. 320 No. 9: 578-

582

La institucionalización: criterios.

La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud

en su informe Demencia, una prioridad de Salud Pública enuncian: “La demencia

tiene un impacto inmenso en la familia, de manera particular sobre la persona que

realiza la labor principal de proveer los cuidados. La mayoría de los cuidados son

provistos por las familias, en general mujeres, y por otros sistemas de apoyo no

formales de la comunidad. Sin embargo, los cambios demográficos en la población

podrían reducir la disponibilidad de cuidadores informales en el futuro.”

En este informe se enuncia la sobrecarga de estrés que impacta sobre cuidadores,

sobre todo cuando estos no son especializados y forman parte de la familia y

entorno de la persona. Uno de los factores intervinientes en la institucionalización

de personas es el estrés del cuidador. Es prioritario también el cuidado del cuidador

(que puede realizarse con recursos locales y de bajo costo) ya que redunda en

beneficio de la salud y calidad de vida de la persona que padece la demencia, su

ambiente/entorno. Recordemos que la demencia afecta a más de dos personas.

El informe continúa. “Algunos países de ingresos altos han desarrollado una serie

de programas y servicios para ayudar a los cuidadores y reducir esta tensión. Se

pueden demostrar claramente los efectos beneficiosos de la intervención a través

de la disminución observada en la institucionalización de pacientes.”

El desafío radica, como también lo enuncia la OMS, en que el tratamiento de la

Demencia se transforme en prioridad de la salud pública a nivel global y estos

programas alcancen también a países de escasos recursos, donde no solo se

demoran o no se realizan los diagnósticos de Demencia sino que mayormente las

personas afectadas son cuidadas con escasos recursos económicos y en salud por

personas de su familia y entorno.

El informe advierte que “En el futuro, las investigaciones deben enfocarse en la implementación de este tipo de servicios para así poder informar sobre el proceso de mejora y ampliación de la atención. A pesar de la disponibilidad de servicios en algunos países - o en partes de algunos países, aún existen barreras para su utilización. La falta de conocimiento de la existencia de los servicios, la falta de comprensión o el estigma apegado al síndrome, al igual que malas experiencias previas y las barreras culturales, económicas y del lenguaje, crean obstáculos para que sean utilizados. Las campañas de información y educación para el público incluyendo a las personas con demencia, sus cuidadores y familiares pueden ayudar a mejorar el uso de los servicios al crear conciencia, mejorar su comprensión y reducir la estigmatización que les rodea. Se necesita apoyo para permitir que los cuidadores puedan ejercer este papel por el mayor tiempo posible. Este apoyo incluye: información para mejorar la comprensión, habilidades para proveer el cuidado, tiempo de descanso para permitir que se dediquen a otras actividades y apoyo financiero.”1

1 OMS. OPS. Demencia. Una prioridad de Salud Pública.

La institucionalización de una persona con Demencia es un tema difícil de abordar ya que el mismo se relaciona con nuestros padres, adultos mayores o seres queridos mayores y con lo que queremos o querremos de nuestras propias vidas en etapa de nuestra vejez. Los trastornos cognitivos y demencias son la

mayor causa de discapacidad y demencia en

el adulto mayor. Hemos insistido en todas las

clases en que la vejez no implica patología,

hay adultos mayores que son independientes y semidependientes. Frecuentemente

escuchamos decir: “volvió a ser niño, parecen niños”. Concebir la tercera edad y la

dependencia que en esta etapa puede padecer la persona con la dependencia o

necesidades de un niño o tratarlos como tales, atenta contra sus derechos.

A algunos adultos mayores los sorprende una vejez plagada de fragilidad. La

enfermedad los expone a esta fragilidad. Se los llama población pasiva, ya desde el

nombre que se les otorga se los excluye de “la actividad”. Según abordamos en

clases anteriores un sujeto, según los parámetros actuales, es saludable si es:

delgado, fuerte (tonificado), exitoso, creativo, joven. La Organización Mundial de la

Salud define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social,

y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». En relación a las

personas añosas los parámetros de su salud se definen siendo asociados a su

capacidad funcional en los tres aspectos: físico, mental y social. Reiteramos que lo

que hoy se le exige al cuerpo va más allá de estos parámetros, ¿es esto saludable?

Trascendiendo esta concepción en la actualidad se está avanzando en nuevos

conceptos: empoderamiento, salud activa y las intervenciones en salud basadas en

la persona y no en la enfermedad

En geriatría se realiza el diagnóstico funcional de todas las capacidades que posee

el sujeto. La realización de esta evaluación diagnóstica es a fines de planificar un

plan de tratamiento adecuado. El ser humano hoy busca ser hiper-activo, en el

sentido de que la actividad o la funcionalidad llevan al éxito en el significado global

de esta palabra. ¿Qué ocurre cuando un sujeto pierde su funcionalidad?, ¿qué

sucede cuando un sujeto se enfrenta a la pérdida de sus funciones, inclusive al

deterioro relacionado con la edad?

La institucionalización de una persona que transita la tercera edad es un tema que

merece contemplar diversos aspectos.

Explayamos en clases anteriores la necesidad actual de trascender la muerte y la

materialidad de la carne. Michel Foucault criticaba los geriátricos, los llamaba

instituciones necrológicas. El filósofo pensaba que el hombre al no tolerar lo

perecedero de la carne actuaba en consecuencia y la muerte era llevada a lo

privado. Basándose en esta reflexión, Foucault se explicaba la existencia de

instituciones que albergan a quienes esperan el momento de la muerte.

¿Estamos realizando una crítica a la existencia de geriátricos y residencias para

mayores? No, de hecho la institucionalización es necesaria en muchos casos.

Estamos volcando diversos puntos de vista y reflexionando sobre la respuesta que

el entorno le otorga a las personas añosas.

Aclaremos. ¿Por qué se decide institucionalizar a un adulto mayor?

Algunos factores son:

La persona ha enviudado o se encuentra solo/a y decide convivir con otros pares en una residencia para mayores donde pueda tener los cuidados necesarios.

La persona padece una enfermedad orgánica y necesita tratamiento médico y/o terapéutico adecuado. Existen residencias/hogares y geriátricos especializados donde este servicio se presta.

La familia no puede o no desea hacerse cargo de la persona y decide su internación.

Por stress del familiar a cargo y/o dificultades en la gestión de cuidadores en domicilio. La situación de stress del familiar a cargo influye en la decisión de institucionalizar al paciente.

El cambio de hábitat para el adulto mayor implica una situación de estrés con las

posibles consecuencias cognitivas y físicas. A su vez cuando la familia ha decidido

la internación pueden surgir sentimientos de culpa. Es necesario intervenir en el

apoyo y sostén del adulto mayor y la orientación y apoyo a la familia y entorno.

Lamentablemente, y como vemos muchas veces en las noticias, hay instituciones

que son depósitos de gente: terribles lugares donde los ancianos son reducidos a

la categoría de sub-humanos. La existencia de estos lugares es una responsabilidad

político social y de los necesarios y los pertinentes controles de los organismos

públicos responsables.

Hay personas añosas que permanecen en sus hograres, con cuidadores y

profesionales a su disposición. Aún así hay casos en los que la institucionalización

en un lugar adecuado es pertinente, ya que necesitan cuidados médicos y

terapéuticos especializados, los cuales por diversas razones (económicas,

subjetivas o por el estrés concomitante del familiar y cuidador) no pueden ser

provistas en el hogar. En uno y otro caso hay algo que padecen las personas de la

tercera edad y adultos mayores: la dificultad de la reinserción social. He aquí nuestro

desafío como profesionales tratantes, tanto sea que la persona está

institucionalizada o permanece en su hogar.

Hemos presentado parte del informe ADI (Alzheimer´s Disease International) del

año 2016. Presentamos y reiteramos estos conceptos: “Las necesidades de las

personas con demencia, y sus cuidadores, cambian con el tiempo. Los sistemas de

atención deben ser sensibles a esto, manteniendo contactos regulares,

monitoreando y revisando los planes de cuidado, y proveyendo apoyo e

intervenciones para satisfacer las necesidades cuando surjan. El cuidado de la

salud debe ser continuo, holístico y centrado en la persona, tratando a toda la

persona de acuerdo a sus valores y preferencias, no como un conjunto de

condiciones o problemas de salud separados. El cuidado debe estar integrado en

todos los niveles de provisión de atención, y los proveedores de salud y asistencia

social.

… Hoy en día, 47 millones de personas viven con demencia en todo el mundo, más que la población de España. Se prevé que este número aumente a más de 131 millones en 2050, a medida que las poblaciones envejecen. La demencia también tiene un enorme impacto económico. El costo total estimado de la demencia en todo el mundo es de US $ 818 mil millones y se convertirá en una enfermedad de un billón de dólares para 2018. La gran mayoría de las personas con demencia no han recibido un diagnóstico y por lo tanto no pueden acceder a la atención y el tratamiento. Incluso cuando se diagnostica la demencia, la atención que se proporciona es demasiado a menudo fragmentada, no coordinada y no responde a las necesidades de las personas que viven con demencia, sus cuidadores y sus familias. Esto es inaceptable. Este World Alzheimer Report 2016 revisa el estado de la asistencia sanitaria para la demencia en todo el mundo, y recomienda maneras en que se puede mejorar. Existe una necesidad clara y urgente de mejorar la cobertura de la asistencia sanitaria en todo el mundo, para las personas que viven con demencia ahora y las que estarán en el futuro. A través del modelado de costos, el informe muestra que estas mejoras son asequibles y alcanzables, pero los gobiernos y las sociedades deben realizar cambios transformadores para entregarlos. Es esencial que esto suceda… ADI, la federación global de 85 asociaciones de Alzheimer, está comprometida a asegurar que la demencia se convierta en una prioridad de salud internacional. Creemos que los planes nacionales de demencia son el primer paso para asegurar que todos los países estén equipados para permitir que las personas vivan bien con demencia y ayudar a reducir el riesgo de demencia para las generaciones futuras. Actualmente existe una creciente lista de países que tienen tal disposición en marcha o están desarrollando planes nacionales de demencia, pero no es suficiente. Esperamos que la adopción de un Plan Mundial sobre la Demencia por parte de la Organización Mundial de la Salud en 2017 comprometa a los Estados miembros a actuar sobre muchas de las recomendaciones contenidas en este informe. En todo el mundo, necesitamos impulsar mejoras en la atención sanitaria y social, así como eliminar el estigma en torno a la demencia y garantizar que las personas que viven con demencia están incluidos en la sociedad y que sus derechos humanos son reconocidos en todas partes. Estamos comprometidos a asegurar que la prevención, el cuidado y la inclusión ocurran hoy, y una cura para mañana. Glenn Rees2

2 Glen Rees. ADI. World Alzheimer Report 2016

Seremos cada vez más longevos, en la Argentina según la OMS ha aumentado la esperanza de vida, siendo esta de 76,3 años y en mujeres aún mayor: 79,9 años. Según el Censo del 2010 casi el 15% de la población argentina está constituida por personas mayores de 60 años. Se ha producido la disminución de las enfermedades transmisibles y el aumento de las enfermedades crónicas, las cuales, según hemos enunciado, pueden afectar en mayor medida a personas adultas mayores. Mayormente en la Argentina como en otros países, dentro del seno de la familia, el cuidado recae sobre la figura de la mujer, en un 90% de los casos. También en su mayoría son mujeres las cuidadoras especializadas. El promedio de vida de una persona con Demencia es incierto, pueden ser procesos largos. Cuando recae tanto la gestión y administración del personal domiciliario/cuidadores como el cuidado directo de la persona con demencia, éste está destinado a fracasar. Esto conforma una de las causas más importantes de institucionalización de las personas. Estamos frente a un nuevo paradigma: los tratamientos de las enfermedades crónicas basados en la persona y la salud activa. Es necesario favorecer la salud activa del adulto mayor. En Argentina tanto prepagas como obras sociales cubren escasamente tanto cuidadores como residencias geriátricas. A su vez frecuentemente los familiares de deben realizar recursos de amparos y otros recursos legales para que los tratamientos sean cubiertos. De ahí la insistencia y la radical importancia de un Plan Nacional de acceso a toda la población en general. Otras políticas públicas, desocupándose de los adultos mayores favorecen el estigma de la vejez y de la Demencia.

Teorías y técnicas de rehabilitación y sus debilidades.

La rehabilitación en Demencias. Evaluación, objetivos. Estrategias.

Hacia una teoría integral.

¿Qué es la Rehabilitación Neurocognitiva?

En 1996 la OMS define: “La rehabilitación implica la restauración de pacientes al más alto nivel posible de adaptación física, psicológica y social. Incluye todas las medidas dirigidas a reducir el impacto de la incapacidad y la condición de desventaja y el esfuerzo por lograr que las personas alcancen una integración social óptima”.

El objetivo de la rehabilitación neurocognitiva es favorecer al máximo las

posibilidades de la persona afectada y disminuir el impacto de la afección cognitiva

en la vida cotidiana.

Desde el mismo término re-habilitación, se entiende que se trataría de volver a

habilitar una función. Sabemos que los cuadros demenciales son

neurodegenerativos, o sea involutivos. ¿Es posible entonces la re-habilitación de la

función?

Si tenemos en cuenta el concepto de la neuroplasticidad podríamos decir que el

cerebro puede recuperar funciones perdidas o compensar con otra función. La

demencia es un cuadro neurodegenerativo.

Algunas preguntas a tener en cuenta: ¿Es posible la reahabilitación de funciones?

¿De qué se trata? ¿Es pertinente o cuestionable hablar de rehabilitación? ¿La

rehabilitación tiene en cuenta al sujeto de la demencia?

Históricamente y como fundamento la rehabilitación neuropsicológica se basa en la

psicología cognitiva, la terapia cognitivo conductual y el conductismo.

Pero un solo modelo teórico al parecer no es posible ya que las personas que

padecen alguna injuria cerebral, también las personas que cursan un deterioro

cognitivo y demencias, presentan multiplicidad de síntomas. Reiteramos nuestra

concepción de la persona con demencia: la multidimensionalidad.

A su vez las baterías neuropsicológicas, las cuales hemos mencionado en clases

anteriores, proporcionan la cantidad y deberían también la calidad del déficit.

Muchos profesionales se centran en los mismos. Nuestra concepción: la mirada

integral de la persona y el abordaje centrado en la persona y la salud.

La neuropsicóloga Barbara Wilson (2002) enuncia que “la rehabilitación cognitiva es

un proceso por el cual personas con un daño cerebral trabajan junto a profesionales

y otros para remediar o aliviar los déficits cognitivos consecuentes del daño

neurológico”

Los modelos centrados en un solo un aspecto de la persona (o solo en las funciones

deficitadas tienen sus debilidades):

“Modelos y Teorías Comportamentales: Proveen una estructura, una forma de

analizar problemas cognitivos, medios para evaluar las manifestaciones cotidianas

de los mismos y medios de evaluación de la eficacia de los programas de

tratamiento. Estas aproximaciones no proveen de muchas estrategias de

tratamiento.

Modelos y Teorías de Recuperación: Debemos saber si se espera una futura

recuperación del paciente con injuria cerebral (IC) antes de implementar la

recuperación, para tratar de determinar si el cambio de comportamiento es debido

al tratamiento o a la recuperación. Las teorías de recuperación son de ayuda en el

entendimiento de lo que le puede estar ocurriendo al paciente con el que estamos

trabajando. La recuperación luego de minutos de la IC probablemente refleje la

resolución de disfunción temporaria con el consecuente daño estructural. La

recuperación luego de días de la IC puede ser debido a la solución de

anormalidades estructurales temporales como disrupción vascular y edema o la

depresión de la actividad de alguna enzima metabólica. La recuperación luego de

varios años puede ser debida a la regeneración o plasticidad.

Modelos y Teorías de Emoción: Lidiar con los efectos emocionales de la IC es

esencial para el éxito de la rehabilitación. El aislamiento social, la ansiedad y la

depresión son comunes en los sobrevivientes de la IC. Se distinguen tres tipos de

factores principales que causan problemas emocionales y psicosociales luego de

una IC:

- Factores Neurológicos: p. Ej. alguien con daño frontal que sufre pérdida de control

y arranques de ira.

- Factores Psicológicos: p. Ej. alguien con habilidades cognitivas reducidas con la

consecuente pérdida de autoestima junto con la depresión causada por la

inhabilidad de seguir con su profesión previa.

- Factores Psicosociales: p. Ej. alguien que pierde todos sus amigos y colegas luego

de una IC se vuelve socialmente aislado.

Otros modelos toman en cuenta la personalidad pre-mórbida.

…Un modelo para entender el comportamiento compensatorio: La compensación

es una de las principales herramientas para posibilitar a los pacientes de IC afrontar

la vida diaria. En un conocido modelo de impedimento orgánico de memoria

desarrollado por Bäckman y Dixon en 1992, se distinguen 4 etapas en la evolución

del comportamiento compensatorio:

- Orígenes

- Mecanismos

- Formas

- Consecuencias

Recientemente se han descrito los factores capaces de predecir el uso de las

compensaciones:

- Edad: los jóvenes compensan mejor.

- Severidad del Impedimento: menos severos compensan mejor.

- Especificidad del Déficit: cuanto más focalizado es el déficit se presenta un mejor

compensación.

- Uso premórbido de estrategias: los que usaban estrategias de manera premórbida

parecen compensar mejor.

Esta es un área que necesita de mayor investigación.

Aprendizaje sin errores: la investigación ha demostrado que la gente con severos

déficits de memoria aprenden mejor si se previenen los errores durante el

aprendizaje. Esta técnica saca provecho de las habilidades de memoria implícita

intactas y de la memoria explícita residual de los pacientes amnésicos. Aunque

parece ser mejor que el aprendizaje prueba

error en pacientes con déficits de memoria, no se ha probado su eficiencia en

pacientes con otros problemas cognitivos.

El Modelo SORKC (Stimulus-Organism-Response-Contingency-Consequence):

nos permite incorporar el estatus físico y neurológico del paciente individual junto

con motivación, emoción y comportamiento. 3

APORTE:

Registro Nacional de Cuidadores Domiciliarios:

http://www.desarrollosocial.gob.ar/cuidadores

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autorización expresa del autor.

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3 Hacia un modelo comprehensivo de la rehabilitación cognitiva. Barbara A. Wilson Neuropsychological

Rehabilitation 2002 Por Julián Cardozo.