BIBLIOTECA LAS CASAS – Fundación Index http://www.index-f.com/lascasas/lascasas.php

Cómo citar este documento

Blanca Gutiérrez, Joaquín Jesús; Parejo Montes, Rocío; Alférez Reyes, Aurora. Los resultados en salud de la enfermera gerontológica en el hospital. Biblioteca Lascasas, 2009; 5(3). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0442.php

LOS RESULTADOS EN SALUD DE LA ENFERMERA GERONTOLÓGI CA

EN EL HOSPITAL

Autores: Joaquín Jesús Blanca Gutiérrez 1 Rocío Parejo Montes 2

Aurora María Alférez Reyes 3 1 Estudiante del Postgrado en Gerontología Social de la Universidad de Jaén. Supervisor Unidad Especial-Urgencias del Hospital de Montilla. 2 Enfermera de la residencia de ancianos de San Juan de Dios (Montilla). 3 Trabajadora Social. Directora de la residencia de personas mayores de San Juan de Dios (Montilla). Dirección electrónica Joaquín Jesús Blanca Gutiérrez jjblanca@ephag.es jjblanca@hotmail.com

Resumen: En España, la tasa de utilización hospitalaria de las personas ancianas

hospitalizadas en los últimos doce meses (según datos del año 2006) está alrededor de un 9%. Se trata del grupo de edad (65 o más años) con mayor uso de la hospitalización. Las estancias hospitalarias de las personas mayores suelen ser más amplias que las del resto de grupos de población, debido a que a veces se trata de situaciones complejas que requieren la atención de diversas especialidades sanitarias. ¿Existen intervenciones que podamos realizar las enfermeras gerontológicas que puedan frenar el proceso de deterioro físico y cognitivo de las personas mayores hospitalizadas? ¿Cómo son de eficaces estas intervenciones? ¿En qué medida pueden mejorar otros resultados de salud de este tipo de pacientes?

Objetivo general del Proyecto: Determinar la influencia de las intervenciones de una enfermera gerontológica hospitalaria en los resultados de salud de los pacientes médicos ingresados mayores de 65 años, así como en diversos resultados del Hospital.

El tipo de estudio consistirá en una investigación de tipo experimental en la que se analizará el efecto de un programa de ejercicios (variable independiente) sobre los resultados en salud (variables dependientes) de los pacientes ancianos hospitalizados dentro de procesos de tipo médico.

Este proyecto ha sido realizado dentro del programa de postgrado en Gerontología Social (Longevidad, Salud y Calidad) i mpartido por la Universidad de Jaén (España)

1. Problema de investigación El proceso de deterioro físico y cognitivo del anciano hospitalizado En España, la tasa de utilización hospitalaria de las personas ancianas

hospitalizadas en los últimos doce meses (según datos del año 2006) está alrededor de un 9%. Se trata del grupo de edad (65 o más años) con mayor uso de la hospitalización. Las estancias hospitalarias de las personas mayores suelen ser más amplias que las del resto de grupos de población, debido a que a veces se trata de situaciones complejas que requieren la atención de diversas especialidades sanitarias. Son las enfermedades cardiovasculares las que causan mayor número de ingresos en las personas mayores, seguidas de las respiratorias, los tumores y las enfermedades digestivas. (Sancho Castiello y cols, 2006).

En los Estados Unidos, las personas mayores de 65 años representan un 13% de la población y dentro de este grupo, más del 85% poseen al menos una enfermedad crónica. En el año 2002, las personas mayores de 65 años representaban el 45% de los días de estancia hospitalaria. (de Morton, Keating y Jeffs, 2008)

Precisamente, el ingreso en un Hospital puede colocar a las personas ancianas en una situación de especial vulnerabilidad, que produzca un descenso de la funcionalidad física y cognitiva del anciano (Inouye y cols, 2000).

La causa del deterioro físico no es sólo atribuíble a la enfermedad médica motivo del ingreso, sino a las consecuencias del reposo en cama prolongado. La pérdida de fuerza muscular, sobre todo en los miembros inferiores es estimada en un 5% por día de reposo en cama. La respuesta cardiovascular al ejercicio también se ve alterada. Mahoney, Sager y Jalaluddin (1998) indicaron que el 17% de los pacientes que ambulaban independientemente dos semanas antes de un ingreso hospitalario, necesitaron ayuda para caminar tras un período de ingreso hospitalario. Identificaron 6 factores que aumentaban el riesgo de deterioro funcional en el anciano hospitalizado: edad>85 años, deterioro funcional previo a la hospitalización, raza caucásica, uso de andador o silla antes del ingreso, más de cuatro afecciones concomitantes y diagnóstico de cáncer. A pesar de la variedad en los diseños de las investigaciones, la prevalencia de disminución funcional en ancianos hospitalizados es alta y hay pocos estudios sobre como el ejercicio podrá limitar este declive. (de Morton, Keating y Jeffs, 2008; Caruana, 2008).

La presencia del anciano en un hospital, supone para él vivir en un ambiente desconocido con una serie de tareas y rutinas totalmente nuevas que puede propiciar también un deterioro cognitivo (Pérez Fonollá y García Castillo, 2006). El porcentaje de ancianos hospitalizados que pueden sufrir un episodio de síndrome confusional agudo o delirium oscila entre un 20 y un 40%. La incidencia es mayor en las unidades quirúrgicas (entre un 5 y un 11%) y ortopédicas (entre un 10 y un 52%), siendo más frecuente en los hombres y en aquellos pacientes que han tenido algún episodio confusional previo. (Abellán Van Kan y cols, 2006).

¿Existen intervenciones que podamos realizar las enfermeras

gerontológicas que puedan frenar este proceso de deterioro físico y cognitivo de las personas mayores hospitalizadas? ¿Cómo son de eficaces estas intervenciones? ¿En qué medida pueden mejorar otros resultados de salud de este tipo de pacientes?

2. Objetivos Objetivo general: Determinar la influencia de las intervenciones de una enfermera

gerontológica hospitalaria en los resultados de salud de los pacientes médicos ingresados mayores de 65 años, así como en diversos resultados del Hospital.

Objetivos específicos: Analizar si hay diferencias respecto a los posibles niveles de deterioro

funcional secundarios a la estancia hospitalaria, entre los pacientes médicos que realizan un programa de ejercicios basados en la amplitud de movimientos y en la ambulación temprana frente a los pacientes médicos sometidos a los cuidados habituales.

Estudiar si hay diferencias respecto a los posibles niveles de deterioro cognitivo secundarios a la estancia hospitalaria, entre los pacientes médicos que realizan un programa de ejercicios basados en la amplitud de movimientos y en la ambulación temprana frente a los pacientes médicos sometidos a los cuidados habituales.

Conocer si hay diferencias respecto a los eventos adversos (caídas, úlceras por presión, infecciones yatrogénicas, reingresos hospitalarios) secundarios a la estancia hospitalaria, entre los pacientes médicos que realizan un programa de ejercicios basados en la amplitud de movimientos y en la ambulación temprana frente a los pacientes médicos sometidos a los cuidados habituales.

Identificar si hay diferencias respecto a la duración de la estancia hospitalaria, entre los pacientes médicos que realizan un programa de ejercicios basados en la amplitud de movimientos y en la ambulación temprana frente a los pacientes médicos sometidos a los cuidados habituales.

3. Justificación y delimitación. Aumentar el nivel de independencia de los pacientes a nuestro cargo, es

una premisa constante en la ejecución de nuestros cuidados y además ha servido de fundamento para algunas de las teorías que han dado forma al marco conceptual de nuestra profesión enfermera. De hecho, conseguir el menor grado de dependencia posible de las poblaciones, es un objetivo que compartimos las enfermeras con otras disciplinas científicas, ya que podemos considerar que la dependencia lleva asociada una pérdida de calidad de vida. Con el actual trabajo testaremos la eficacia de una intervención física programada sobre la independencia funcional, el nivel de deterioro cognitivo asociado en ocasiones a la hospitalización y sobre otros resultados de salud de los pacientes como los eventos adversos y la duración de la estancia hospitalaria.

Los resultados de este estudio los podemos aplicar a los pacientes médicos hospitalizados de muy diversos ámbitos y contribuirá a justificar el desarrollo de nuevas unidades de atención gerontológica formadas por personal experto en el tema, en aquellos hospitales dónde los pacientes ancianos no cuentan todavía con un soporte específico de este tipo de asistencia.

El trabajo de investigación será realizado en el Hospital de Montilla (Córdoba). Con el objetivo de acercar la asistencia especializada hospitalaria a los habitantes de la Campiña Sur de Córdoba, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía decidió la construcción de un centro hospitalario en la ciudad de Montilla (Córdoba).

El 13 de Noviembre del año 2003 se determina que dicho Hospital se adscriba como centro periférico de la Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir (Andujar-Jaén). El 24 de Febrero de 2004 se inicia la actividad en el área de Consultas Externas y el 4 de Octubre de 2004 se ponen en marcha los servicios de Urgencias, Hospitalización y la Unidad Especial.

El Hospital se inserta dentro de la red de servicios especializados de la provincia de Córdoba, proporcionando cuidados de salud a las zonas básicas de:

Aguilar de la Frontera.......................................................... 13.393 hab. Fernán Núñez ..................................................................... 9.497 hab. Montalbán de Córdoba........................................................ 4.558 hab. Montemayor ........................................................................ 3.813 hab. Montilla................................................................................ 22.973 hab. La Rambla….……………………………………………………7.299 hab. Total……...............................................................................61.533hab. El Hospital cuenta con las siguientes áreas funcionales: Área de Hospitalización. Consta de: Hospitalización: con 50 camas en habitaciones de uso individual o doble.

El mobiliario y su dotación ofrecen confort y comodidad tanto a los pacientes ingresados como a sus familiares.

-Unidad Neonatal. -Hospital de día: para intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria.

Dotada con 5 camas y 5 sillones. -Unidad Especial: con 18 habitaciones individuales, monitorizadas,

dotadas de la tecnología más avanzada, con capacidad para atender a pacientes con procesos críticos o cualquier otro proceso, sea cual fuere su requerimiento de cuidados.

Área de Urgencias: Su situación permite el acceso fácil a las áreas de diagnóstico y

tratamiento principales del Hospital: Quirófanos, Paritorio, Diagnóstico por imagen, etc., lo que hace más eficiente y rápida la atención que recibe cada paciente.

Área de Consultas Externas: El Hospital dispone de 24 salas de Consulta Externa, dotadas con

tecnología e instrumentos de apoyo al diagnóstico como ecógrafos, espirometría, Holter, etc. para facilitar la alta resolución y la "consulta única".

Área Quirúrgica: Consta de 3 quirófanos, una zona de paritorio, una zona de reanimación

anestésica y la zona de esterilización del material. Área técnico-administrativa: Admisión, informática, atención al usuario, recursos humanos, área

económico-financiera y hostelería, son sus principales componentes. 4. Tipo de estudio

El tipo de estudio consistirá en una investigación de tipo experimental en la que se analizará el efecto de un programa de ejercicios (variable independiente) sobre los resultados en salud (variables dependientes) de los pacientes ancianos hospitalizados dentro de procesos de tipo médico. 5. Marco de referencia La investigación de resultados en salud

La investigación de resultados en salud consiste en el estudio de los

resultados finales de las intervenciones realizadas por los servicios sanitarios, teniendo en cuenta la experiencia del profesional, las preferencias y valores de los pacientes y proporcionando de evidencia científica para la toma de decisiones sanitarias. (Clancy y Eisnberg, 1997).

La investigación de resultados en salud tiene como objetivo evaluar si determinadas acciones o servicios sanitarios mantienen o aumentan la salud de las personas, utilizando para ello diversas fuentes de información relevante en la toma de decisiones clínicas. Está basada genéricamente en los dos resultados finales más importantes para nuestras poblaciones: la calidad y la cantidad de vida (Badía Llach y Lizán Tudela, 2002). Desde el punto de vista de la provisión de cuidados la investigación de los resultados se usa para cuantificar el impacto de los cuidados en las vidas de los pacientes, mejorar la base científica del conocimiento en cuidados de salud, establecer referencias para las decisiones clínicas, evaluar la efectividad del cuidado y para identificar las áreas para la mejora en el cuidado. (Kleinpell-Nowell, 2000).

El concepto de resultado es un efecto consecuente a una intervención o a su ausencia, tomando como base un estado de salud previo (Mc Callum, 1993; Morales Asencio, 2004). Los resultados poseen las siguientes características: (Nies y cols, 1999; Morales Asencio, 2004).

� Se trata de estadios finales. � Se necesita de alguna intervención para producirlos. � Debe existir alguna relación temporal a través del cual, la

intervención precede al resultado.

Podemos encontrar diversos tipos de resultados en salud: Individuales (clínicos, calidad de vida, económicos, satisfacción…), poblacionales (morbilidad, mortalidad, incidencia y prevalencia…), resultados clínicos (signos y síntomas, valores de pruebas de laboratorio…), resultados económicos (utilización de servicios, coste por case mix, consultas realizadas…)… (Morales Asencio, 2004) (Blanca Gutiérrez y cols, 2008).

La influencia de las actuaciones sanitarias en la salud de nuestros pacientes es en realidad el reflejo del trabajo de diversas disciplinas científicas. No obstante, cada disciplina debe identificar los resultados de los pacientes más influenciados por su práctica específica. De esta manera, cada profesión sanitaria, asegura la elaboración de conocimiento propio que repercuta en el mantenimiento de los mejores estándares de calidad posibles, contribuyendo a la evaluación de la efectividad de la atención global. (Jonson, Maas y Moorhead, 2005).

La medición de resultados ha estado muy centrada en la mortalidad de los pacientes, en la duración de las estancias hospitalarias y en los costes derivados de la atención. Una consideración más integral de nuestros pacientes y en concreto de nuestros pacientes ancianos requiere que prestemos atención a otros parámetros como el estatus funcional, la calidad de vida, la calidad de los cuidados recibidos y la satisfacción de los pacientes con respecto a esas intervenciones. Múltiples instrumentos de medida de resultados han demostrado su validez y fiabilidad a la hora de estudiar estos indicadores de salud, pero en numerosos casos, estas herramientas han sido validadas a través de estándares basados en poblaciones de edad joven. No obstante, también contamos con instrumentos que han demostrado su validez y fiabilidad para medir resultados específicamente en la población de personas mayores, referidos precisamente al estatus funcional, al desempeño de las actividades de la vida diaria o a la calidad de vida. (Kleinpell-Nowell, 2000).

La enfermera geriátrica-gerontológica en el Hospital.

En la literatura científica se usa tanto el término de “enfermera geriátrica”

como el de “enfermera gerontológica”. En ocasiones se usa “enfermería gerontológica” para designar a los cuidados preventivos y de promoción de la salud de las personas mayores y “enfermería geriátrica” para designar los cuidados de ancianos enfermos o institucionalizados. Otras veces se usan uno y otro como término global para designar el conjunto de cuidados especializados dirigidos a los ancianos (Ballesteros Pérez y cols, 2000). En nuestro actual trabajo, usaremos una u otra denominación según lo hayan empleado en sus estudios los diversos autores, si bien para referirnos a nuestras propias intervenciones nos designaremos como “enfermera gerontológica”, debido al componente multidisciplinar y transdisciplinar que implica el término de “Gerontología”.

A continuación citaremos brevemente algunos de los programas que se han desarrollado en el Hospital para mejorar la atención específica de los ancianos y que han tenido como protagonistas a las enfermeras:

“The Hospital Elder Life Program” (programa de vida del anciano en el hospital) consiste en un modelo de atención diseñado para prevenir el deterioro funcional y cognitivo de las personas mayores hospitalizadas. Desde la admisión en el Hospital, los ancianos son evaluados conforme a seis factores

de riesgo: deterioro cognitivo, alteraciones en el sueño, inmovilidad, deshidratación, deterioro visual y deterioro auditivo. Las intervenciones del programa son llevadas a cabo por un equipo multidisciplinar constituído por enfermeras geriátricas especialitas, médicos geriatras y voluntarios entrenados; también se realizan consultas semanales a diversos expertos. (Inouye y cols, 2000; Fitzpatrick y cols, 2004).

“The Yale Geriatric Care Program” (programa de cuidados geriátricos de Yale) también está desarrollado por un equipo multidisciplinar de enfermeras de las unidades implicadas, enfermeras especialistas en geriatría y médicos geriatras. Las intervenciones incluyen detección de los pacientes frágiles de edad avanzada, programas de educación para las enfermeras de las unidades, formación específica para las enfermeras especialistas y visitas del equipo de cuidados geriátricos con una periodicidad de dos veces por semana. (Inouye y cols, 1993; Fitzpatrick y cols, 2004).

El modelo GRN (Geriatric Resource Nursing: enfermera geriátrica de recurso) se inició en Boston, Estados Unidos, a partir de 1981. En cada unidad hay una enfermera experta en cuidados geriátricos que proporciona apoyo específico al resto de profesionales sanitarios. Este modelo de cuidados tiene como foco de atención tanto al paciente anciano como a su familia (Fulmer, 1991; Fulmer, 1991; Fitzpatrick y cols, 2004). Se trata de un sistema que proporciona cuidados de enfermería geriátricos basados en la mejor evidencia disponible a través de enfermeras clínicas expertas en geriatría que sirven de consulta y asesoramiento al resto de compañeros (Francis, Fletcher y Simon 1998). El GRN forma parte de los programas de atención geriátrica hospitalaria ya comentados anteriormente “the Yale Geriatric Care Program” y “the Hospital Elder Life Program”. (Fitzpatrick y cols, 2004).

El programa NICHE (Nurses Improving Care to Hospitalized Elderly: enfermeras mejorando el cuidado de los ancianos hospitalizados) incluye cuatro intervenciones clínicas diferentes: el modelo de cuidados GRN, el plan de alta hospitalaria, cuidados agudos al anciano hospitalizado por parte de la unidad de intervención e intervenciones específicas ante los síndromes clínicos del anciano. Cuenta con más de 100 hospitales estadounidenses participando en proyectos de educación continua y de intervenciones clínicas. (Fulmer y cols, 2002; Fitzpatrick y cols, 2004).

El programa NCQI (Nursing Care Quality Initiative: Iniciativa para la calidad de los cuidados de enfermería) tiene como objetivo mejorar la calidad de los cuidados prestados a los ancianos hospitalizados. Está basado en el programa NICHE y es de carácter multidimensional, incluye educación, práctica clínica e investigación. El programa de formación del NCQI incluye cuidados cuyo centro de atención es el paciente y su familia. De este proyecto formaron parte enfermeras de 18 unidades de 10 hospitales distintos, las cuales recibieron formación sobre: valoración funcional, síndromes geriátricos, implicación de la familia y cuidadores, plan de alta. También participaron en rondas de consulta con enfermeras geriátricas de práctica avanzada y posteriormente fueron formadas en el modelo GRN. (Smith and cols, 2002; Fitzpatrick y cols, 2004).

El ejercicio físico para el anciano hospitalizado Diversos estudios de investigación diseñados como ensayos clínicos

controlados han testado la influencia del ejercicio físico sobre los resultados en salud del anciano hospitalizado. A continuación se citan los ejercicios empleados en algunos de estos trabajos.

Mudge y cols. (2008): revisión temprana por parte de un fisioterapeuta, el cual prescribía un programa individualizado y gradual de ejercicios basados en las actividades diarias. Los pacientes eran alentados en la realización de los mismos por las enfermeras y por el resto de miembros del equipo. También se incluyeron sesiones de estimulación cognitiva.

De Morton, Keating y Jeffs (2008), realizaron una revisión sistemática con meta-análisis en la que estudiaron el efecto del ejercicio en los ancianos hospitalizados en su estado funcional, eventos adversos y en los resultados del Hospital. Los siguientes trabajos están incluídos en esta revisión.

Asplund y cols (2000): los ejercicios estaban proporcionados por un equipo multidisciplinar formado por un geriatra, un fisioterapeuta y un terapeuta ocupacional. Estaban basados en la fisioterapia y en la terapia ocupacional, aplicadas desde un momento temprano.

Collard, Bachean y Beatrice (1985): los pacientes participaban en un programa de ejercicios grupal en un área común del hospital, supervisados por el personal de enfermería y sus propios familiares.

Collard y cols (1985): mismo tipo de ejercicios que en el estudio anterior, únicamente se cambió el tamaño de la muestra.

Counsell y cols (2000): 3 veces al día los pacientes participantes andaban o se ponían de pie. Ambulación diaria y ejercicios en la habitación. Eran alentados por el personal sanitario.

Covinsky y cols (1997): 3 veces al día los pacientes participantes andaban o se ponían de pie. Ambulación diaria y ejercicios en la habitación. Eran alentados por el personal sanitario.

Jones y cols (2006): Programa de ejercicios diseñados individualmente para cada anciano hospitalizado. Distribuídos en 4 niveles de intensidad. Eran prescritos por un fisioterapeuta y supervisados por un fisioterapeuta asistente. Dos veces al día durante 30 minutos.

Landelfeld y cols (1995): 3 veces al día los pacientes participantes andaban o se ponían de pie. Ambulación diaria y ejercicios en la habitación. Eran alentados por el personal sanitario.

Siebens y cols (2000): 12 ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento más un programa de ambulación. Los ejercicios se realizaban dos veces por día en el hospital. Los paseos durante un período de tiempo de 5 a 30 minutos y realizados a un 60-80% de la frecuencia cardíaca máxima y además los ancianos debían de ser capaces de hablar mientras caminaban.

Slaets y cols (1997): tratamiento específico para prevenir el declive funcional y terapia de rehabilitación. Supervisado y evaluado por un fisioterapeuta.

De Morton y cols (2006): programa de ejercicios diseñados individualmente por un fisioterapeuta y supervisados por un asistente sanitario. 4 niveles de intensidad de ejercicios. Se llegaba a un máximo de 10 repeticiones por ejercicio, con una duración de 20 a 30 minutos. También se realizaba ambulación dos veces al día.

Los autores de la revisión indican que se sabe poco acerca de los tipos concretos de ejercicios que podrían limitar la dependencia funcional de los ancianos hospitalizados. Según ellos es necesaria una descripción exhaustiva de los programas de ejercicios que se realicen en las futuras investigaciones, lo cual permitiría en el futuro realizar recomendaciones de las intervenciones físicas más eficaces para los ancianos hospitalizados. La intervención de nuestra investigación: un programa de ejercicios de amplitud de movimientos para el anciano hospitalizado.

Para diseñar nuestra intervención, nos hemos basado en los ejercicios

expuestos en el capítulo de “la rehabilitación en el anciano” del manual de Enfermería Geriátrica de García Hernández, Torres Egea y Ballesteros Pérez (2000). También hemos seguido las recomendaciones de Párraga Montilla (2007) con respecto a la actividad física de la población anciana.

Frecuencia: 2 veces al día (mañana y tarde). Todos los días de la

semana. Intensidad. Se estimulará la fase aeróbica del entrenamiento.

Trabajaremos con unas frecuencias cardíacas de entre un 60 a un 80% respecto a la frecuencia cardíaca máxima. Utilizaremos la fórmula:

FCmáx.= 217 - (0,85 x edad). Ejemplo para una persona de 70 años: FCmáx.= 217 - (0,85 x 70)= 157,5 ppm. Por lo tanto su frecuencia cardíaca durante los ejercicios debe oscilar entre 94,5 ppm (60% de la FCmáx) y 126 ppm (80% de la FCmáx).

Duración del ejercicio: 30 minutos por sesión. Progresión: Cada movimiento se hará 3 veces. Cada día el paciente

aumentará una repetición por ejercicio hasta llegar a un máximo de 10 repeticiones.

Tipo de ejercicios: el programa está basado en la realización de forma

individual de una serie de actividades basadas en el desarrollo de la amplitud de movimientos. Se utilizarán actividades de bajo impacto y que mantengan el esfuerzo del organismo dentro de la fase aeróbica. Las actividades se acompañaran de asistencia y estimulación para que los pacientes inicien y mantengan la ambulación de forma temprana. Los motivos de elegir esta tipología concreta de ejercicios son:

- Se trata de ejercicios simples y fáciles de realizar. - No se necesitan recursos materiales complejos. - Pueden ser realizados de forma independiente por los pacientes

hospitalizados sin excesiva supervisión. - Pueden ser realizados por ancianos con una funcionalidad física

escasa o por ancianos con mayores niveles de actividad. - El riesgo que entrañan es mínimo. - Los ejercicios son muy similares a los que el anciano desempeña

en la realización de las actividades de la vida diaria.

Individualización del programa de ejercicios: En primer lugar realizamos una clasificación de los pacientes basándonos en los 4 niveles de funcionamiento físico establecidos por Jones y cols (2006):

Nivel 1. Paciente incapaz de salir de la cama sin una intervención máxima por parte de los cuidadores.

Nivel 2. Paciente capaz de salir de la cama con asistencia mínima. Es incapaz de andar sin asistencia.

Nivel 3. Paciente capaz de salir de la cama independientemente o solamente con supervisión. Puede andar bajo supervisión o independientemente pero es incapaz de subir-bajar escaleras.

Nivel 4. Paciente puede subir-bajar escaleras simplemente con supervisión.

Cada grupo de ejercicios corresponde a distinta secciones del cuerpo. Se

trata de movimientos de extensión, flexión y rotación. Es importante mantener el ritmo y realizar pausas de dos a tres segundos entre ejercicios.

Inicio de la sesión: cinco respiraciones profundas en cuatro tiempos

1. Inspirar profundamente por la nariz y al mismo tiempo se elevan los brazos en cruz.

2. Retener la respiración como mínimo durante dos segundos. 3. Espirar el aire al máximo y descender los brazos a la vez. 4. Hacer una pausa de dos segundas y volver a inspirar de nuevo.

Ejercicios para el cuello. Consisten en rotar y en flexionar la cabeza.

1. La posición inicial es con la cabeza erguida y mirando al frente. 2. Extender la cabeza mirando al techo. Realizar una pequeña pausa y

flexionar la cabeza tocando el pecho con el mentón. 3. Flexionar la cabeza hacia el hombro izquierdo y volver a la posición

inicial. Realizar una pequeña pausa, y flexionarla ahora hacia el hombro derecho.

4. Girar la cabeza hacia la izquierda, mirando por encima del hombro y volver a la posición inicial. Pequeña pausa y rotarla hacia la derecha.

Ejercicios para hombros y brazos. Los ejercicios de este grupo se pueden realizar con los dos brazos al mismo tiempo o alternándolos.

1. Encoger los hombros hacia arriba, dejando la cabeza como hundida, volver a la posición alineada y bajarlos lentamente hasta donde se pueda. Elevar el brazo en abducción hasta llegar a la posición vertical por encima de la cabeza. Iniciar la aducción hasta la posición inicial pero continuar el movimiento cruzando el brazo por delante del cuerpo llevando la mano hasta el hombro contrario. Volver a la posición inicial.

2. Entrelazar las manos y estirar los brazos al frente, sin doblar los codos; ahora elevar los brazos juntos por encima de la cabeza. Volver a la posición inicial. Este ejercicio se puede hacer también sin las manos entrelazadas y se puede prolongar el movimiento superando la posición

inicial para hacer una hiperextensión y tratar de alcanzar el plano más posterior posible.

3. Elevar un brazo para tocarse la nuca. Continuamos bajando por la espalda hasta tocar la parte más baja posible.

4. Pasar el brazo por la parte inferior de la espalda con el dorso de la mano intentando elevarla al máximo

Ejercicios para las muñecas y las manos.

1. Mantener el antebrazo inmovilizado apoyándolo en el borde de una mesa, cerrar el puño y moverlo dos veces como mínimo a la derecha y a la izquierda (desviación cubital y radial), y seguir con movimientos de arriba y abajo, repitiendo; ahora se inicia otra vez pero con la palma de la mano hacia arriba y los dedos doblados y juntos.

2. Cerrar el puño y apretar muy fuerte, luego abrirla estirando los dedos todo lo que se pueda.

3. Con el puño cerrado, extender y flexionar, de uno en uno, cada dedo de la mano.

4. Con la mano extendida, oponer el dedo pulgar a cada dedo de la mano, presionando las yemas.

Ejercicios para la espalda.

1. Iniciar el ejercicio con los brazos apoyados a lo largo del cuerpo. Flexionar el tronco, tanto como se pueda, a la derecha y a la izquierda. Después se flexiona el cuerpo hacia delante y a continuación de hace hiperextensión del tronco.

2. Colocar las manos en las caderas, sin mover los pies. Girar el cuerpo a derecha e izquierda, mirando por encima del hombro. Si se hace sentado, los brazos se extenderán al frente y se girarán 90º.

3. Con los brazos flexionados y las manos entrelazadas a la altura del pecho y las palmas hacia abajo. Rotar el tronco alternando derecha e izquierda.

4. Colocar una mano en la cintura y otra por encima de la cabeza y al mismo tiempo se flexiona el cuerpo hacia el lado en que se apoya la mano en la cadera. Volver a la posición inicial y flexionar hacia el otro lado.

5. Entrelazar las manos en la espalda, estirar los brazos al mismo tiempo que se mueven los hombros hacia atrás con fuerza.

6. Sentado, extender las piernas separándolas. Subir los brazos elevando las manos por encima de la cabeza, hasta completar la inspiración. Flexionar el cuerpo para que las manos desciendan y lleguen a tocar el pie derecho. Se hace una pausa y se completa una espiración. Volver a la posición inicial y continuar con el pie contrario.

7. Acostado, con las rodillas dobladas y las plantas de los pies apoyadas en la superficie. Los brazos estirados a lo largo del cuerpo. Balancear las rodillas a ambos lados intentando tocar la superficie con el lateral de la pierna. Se debe procurar no mover los hombros.

Ejercicios para las piernas.

1. Tumbado boca abajo con la cabeza de lado, sin doblar las rodillas, elevar una pierna y describir dos círculos con el pie. Volver a la posición inicial y hacerlo con la otra pierna.

2. Tumbado boca arriba, doblar la pierna y levantarla como queriendo tocar el techo, pero sin mover la otra pierna. Volver a la posición inicial y repetir con la otra pierna.

3. Tumbado boca arriba, hacer movimiento de abducción con una pierna, volver a la posición inicial y tras una pequeña pausa, realizar el ejercicio con la otra pierna.

Estos ejercicios también se pueden hacer de pie pero en este caso es recomendable realizarlos apoyándose en una superficie. Ejercicios para los pies. Se pueden practicar sentado o acostado.

1. Con las piernas estiradas, flexionar el pie hacia arriba (dorsiflexión) y hacia abajo (flexión plantar).

2. Con las piernas estiradas, girar ambos pies hacia dentro (inversión) y después hacia fuera (eversión).

3. Sin mover los tobillos, doblar y estirar los dedos. También se pueden realizar movimientos de abducción y aducción de los dedos, abriéndolos lo más posible y después juntándolos.

4. Apoyando los pies en la superficie de la cama o del suelo, elevarlos como si nos estuviéramos poniendo de puntillas y pasando por la posición inicial, poner a los pies sobre los talones.

6. Hipótesis

Las intervenciones de una enfermera gerontológica en el Hospital producirán un beneficio en los resultados de salud de los pacientes ancianos, así como una mejora de diversos resultados del Hospital. La realización de un programa de ejercicios de amplitud de movimientos y ambulación temprana por parte de los pacientes ancianos ingresados en el Hospital dentro de los procesos asistenciales de tipo médico disminuirá sus niveles de deterioro físico y cognitivo secundarios a la hospitalización, con respecto a los que sólo reciban los cuidados habituales. La realización de un programa de ejercicios de amplitud de movimientos y ambulación temprana por parte de los pacientes ancianos ingresados en el Hospital dentro de los procesos asistenciales de tipo médico reducirá la duración de su estancia hospitalaria, con respecto a los que sólo reciban los cuidados habituales.

La realización de un programa de ejercicios de amplitud de movimientos y ambulación temprana por parte de los pacientes ancianos ingresados en el Hospital dentro de los procesos asistenciales de tipo médico evitará la aparición de efectos adversos (caídas, ulceras por presión, infecciones yatrogénicas, reingresos).

7. Diseño experimental. Variables de estudio

Se trata de un ensayo controlado y aleatorizado prospectivo con diseño entre-grupos (dos grupos). En el grupo intervención se realizará un programa de ejercicios basados en la amplitud de movimientos más un programa de ambulación. El grupo control recibirá los cuidados asistenciales habituales.

Clasificación de las variables

Variables sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, cuidador principal. Variable independiente: programa de ejercicios y ambulación temprana. Variables dependientes: funcionalidad física, funcionalidad mental,

diferencia de funcionalidad física entre el ingreso y el alta, diferencia de funcionalidad mental entre el ingreso y el alta, duración de la estancia hospitalaria, caídas, úlceras por presión, infecciones yatrogénicas, reingresos en tres meses posteriores al alta.

Descripción de las variables -Edad: cuantitativa discreta (edad cronológica en años) -Sexo: cualitativa nominal (hombre, mujer) -Estado civil: cualitativa nominal (casado, viudo, soltero, divorciado) -Cuidador principal: cualitativa nominal (pareja, hijos, otros familiares, sin cuidador, residencia geriátrica, otros) -Programa de ejercicios: cualitativa nominal (se realiza, no se realiza) -Funcionalidad física: cuantitativa discreta (puntuación en el índice de

Barthel) -Funcionalidad mental: cuantitativa discreta (puntuación en el test de Pfeiffer) -Estancia hospitalaria: cuantitativa discreta (días de ingreso) -Caídas: cualitativa nominal (sufre caídas durante el ingreso, no sufre caídas durante el ingreso) -Úlceras por presión: cualitativa nominal (desarrolla UPP durante el ingreso, no desarrolla UPP durante el ingreso) -Infecciones yatrogénicas: cualitativa nominal (desarrolla infección yatrogénica durante el ingreso, no desarrolla infección yatrogénica durante el ingreso) -Reingresos: cualitativa nominal (sufre algún reingreso en los tres meses posteriores al alta, no sufre reingreso en los tres meses posteriores al alta).

8. Población y muestra Población de estudio

Pacientes ancianos (mayores de 65 años) ingresados en el Hospital de Montilla incluídos en los procesos asistenciales de tipo médico.

Criterios de inclusión y exclusión en el estudio Criterios de inclusión: -Pacientes mayores de 65 años que ingresan en el Hospital de Montilla dentro de los procesos asistenciales de tipo médico, a partir del mes de septiembre de 2009 y hasta completar el tamaño requerido de muestra. Criterios de exclusión: -Pacientes cuya enfermedad orgánica obligue a mantener una situación de reposo absoluto. -Pacientes con un nivel de deterioro cognitivo extremo que les impida la comprensión y la realización de los ejercicios. -Pacientes terminales. -Pacientes con una estancia hospitalaria inferior a las 72 h. Muestra y cálculo del tamaño mínimo de muestra Se utilizará un muestreo de tipo aleatorio simple. Se incluirán en el

estudio a los pacientes mayores de 65 años no incluídos en los criterios de exclusión que consecutivamente ingresen en el Hospital de Montilla dentro de los procesos asistenciales de tipo médico desde el mes de septiembre de 2009 hasta completar el tamaño requerido de muestra. Los pacientes son incluídos en el grupo intervención o control según el número de historia clínica: impares en el grupo intervención, pares en el grupo control.

Para calcular el tamaño de muestra hemos usado el software de libre difusión GRANMO. Los algoritmos que incluye este programa informático están incluídos en un artículo de Marrugat y cols (1998). Utilizamos la desviación

típica de la diferencia obtenida para el índice de Barthel al ingreso y al alta de los pacientes del estudio de Blanca Gutiérrez (2009).

Por lo tanto, aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta de 0.20 en un contraste bilateral, se precisan 20 sujetos en el primer grupo (intervención) y 20 en el segundo (control) para detectar una diferencia igual o superior a 10 unidades. Se asume que la desviación estándar común es de 10,697. Se ha estimado una tasa de pérdidas de seguimiento del 0.1. (10% de los pacientes). 9. Recolección y procesamiento de la información

Técnicas de recogida de datos. Funcionalidad física: Índice de Barthel. (Mahoney y Barthel, 1965; Cid

Ruzafa y Damián Moreno, 1997) (Anexo 1) Funcionalidad cognitiva: Test de pfeiffer versión española (Pfeiffer, 1975;

Martínez de la Iglesia y cols, 2001) (Anexo 2) Análisis de datos. Para los cálculos estadísticos utilizaremos el programa estadístico SPSS

v 11.5. Estadística descriptiva. Medida de tendencia central (media) y de

dispersión (desviación típica) de las variables cuantitativas: puntuación en el índice de barthel, puntuación en el test de Pfeiffer, edad, duración de la estancia hospitalaria. Frecuencias de las variables cualitativas: caídas, úlceras por presión, infecciones yatrogénicas, reingresos en tres meses posteriores al alta (las vamos a considerar como variables dicotómicas: aparecen o no aprecen), sexo, estado civil, cuidador principal.

Estadística analítica. Variables cuantitativas. Realizaremos contraste de hipótesis para verificar

si en la población de referencia el deterioro físico y cognitivo sería menor en los pacientes sometidos al programa de ejercicios; también si para los pacientes con la intervención la estancia hospitalaria sería menor. En primer lugar comprobaremos para cada variable si los datos siguen una distribución normal o no, a través de la prueba de Shapiro-Wilk. Cuando la distribución sea normal utilizaremos la prueba paramétrica de la t de Student. Asumiremos que las varianzas son homogéneas o no según los resultados de la prueba de Levene. En las variables donde la distribución no sea normal utilizaremos la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney.

Variables cualitativas. Mediante la prueba de chi-cuadrado

determinaremos si el programa de ejercicios está asociado con la no aparición de eventos adversos (caídas, úlceras por presión, infecciones yatrogénicas, reingresos en tres meses posteriores al alta).

10. Cronograma de actividades.

Duración en meses (inicio en julio de 2009)

Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Presentación del proyecto 2 Petición de permisos 3 Recogida de información 4 Análisis de la información 5 Elaboración de informe final

6 Elaboración de artículo para revista

11. Presupuesto Concepto Dotación Material inventariable informático 1.000 € Material fungible informático y de oficina 500 € Becario estadística 500 € Traducción del artículo final 250 € Exposición en Congresos 1.000 € Total 3.250 € 12. Aspectos éticos.

Los pacientes participantes en el estudio firmarán un documento de

consentimiento informado. (Anexo 3) El proyecto de esta investigación será sometido a evaluación por parte

del Comité de Ética e Investigación de la Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir (EPHAG).

13. Bibliografía.

La búsqueda bibliográfica de los artículos primarios y de las revisiones sistemáticas incluidas ha sido realizada en las bases de datos: MEDLINE, CINAHL, EMBASE, COCHRANE Library Plus, CUIDEN Plus, ISI Web of Knowledge (WOK).

Abellán Van Kan G y col. (2006). Tratado de Geriatría para residentes. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (1ªed.). Asplund K, Gustafson Y, Jacobsson C, Bucht G, Wahlin A, Peterson J, y cols. (2000). Geriatric-based versus general wards for older acute medical patients: a randomized comparison of outcomes and use of resources. Journal of the American Geriatrics Society 2000; 48:1381-8. Badia Llach X., Lizán Tudela L. (2002). Reflexiones sobre la investigación de resultados en salud. Atención primaria; 30(6): 388-391. Ballesteros Pérez E; et al. Temas de Enfermería Gerontológica. Logroño: Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológico (SEEGG), 2000. Blanca Gutiérrez JJ, Pastor Montero SM, Blanco Alvariño AM, Muñoz Segura R. (2008). Resultados NOC. Evaluación del bienestar ersonal y del padecimiento. Evidentia. 5(22). Disponible en: <http://www.indexf.com/evidentia/n22/476articulo.php> [Consultado el 25-12-08]. Blanca Gutiérrez JJ, Caraballo Núñez MA, Luque Pérez M, Muñoz Segura R. (2009). El aumento de la independencia de los pacientes en el Hospital. Enfermería Global. “En prensa”. Caruana E. (2008) Review Summaries: de Morton NA, Keating JL, Jeffs K. (2007). Exercise for acutely hospitalized older medical patients. Journal of Advanced Nursing 63(1), 25. Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J. (1997). Valoración de la discapacidad física: El índice de Barthel. Rev. Española de Salud Pública. 71:127-137. Clancy CM, Eisnberg JM. (1997). Outcomes research and the Agency for Health Care Policy and Research. Disease Management Clin Outcomes; 1: 72-80. Collard AF, Bachman SS, Beatrice DF. (1985). Acute care delivery for the geriatric patient: an innovative approach. Quality Review Bulletin 1985; 11:180-5. Counsell SR, Holder CM, Liebenauer LL, Palmer RM, Fortinsky RH, Kresevic DM, y cols. (2000). Effects of a multicomponent intervention on functional outcomes and process of care in hospitalized older patients: a randomized

controlled trial of Acute Care for Elders (ACE) in a community hospital. Journal of the American Geriatrics Society 2000; 48:1572-81. Covinsky KE, King J T, Quinn LM, Siddique R, Palmer R, Kresevic DM, y cols. (1997). Do acute care for elders units increase hospital costs? A cost analysis using the hospital perspective. Journal of the American Geriatrics Society 1997;45:729-34. Fitzpatrick JJ, Stier L, Eichorn A, Dlugacz YD, O'Connor LJ, Salinas TK, Smith T, White MT. (2004). Hospitalized elders: changes in functional and mental status. Outcomes Management. 8(1): 52-6. Francis, D., Fletcher, K., & Simon, L.J. (1998). The geriatric resource model of care: A vision for the future. Nursing Clinics of North America, 33, 481-496. Fulmer TT. (1991). The geriatric nurse specialist role: a new model. Nurs Manage. 22:91-93. Fulmer T. (1991). Grow your own experts in hospital elder care. Geriatr Nurs.12:64-66. Fulmer T, Mezey M, Bottrell M, et al. (2002). Nurses improving care for healthsystem elders (NICHE): using outcomes and benchmarks for evidenced-based practice. Geriatr Nurs. 23:121-127. García Hernández M, Torres Egea MP, Ballesteros Pérez E. (2000). Enfermería Geriátrica. Barcelona: Editorial Masson S.A., (2ª ed.). Inouye SK, Bogardus ST, Baker DI, Leo-Summers L, Cooney LM. (2000). The Hospital Elder Life Program: a model of care to prevent cognitive and functional decline in older hospitalized patients. J Am Geriatr Soc.; 48:1697-1706. Inouye SK, Acampora D, Miller RL, Fulmer T, Hurst LD, Cooney LM. (1993). The Yale Geriatric Care Program: a model of care to prevent functional decline in hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc. 41:1345-1352. Johnson M, Maas M, Moorhead S. (2005). Clasificación de Resultados de enfermería. Madrid: Elsevier España (3ª ed.). Jones C, Lowe A, McGregor L, Brandt C, Tweddle N, Russell D. (2006). A randomised controlled trial of an exercise intervention to reduce functional decline and health service utilization in the hospitalized elderly. Australasian Journal of Ageing 2006; 25(3):126-33. Kleinpell-Nowell R. (2000). Strategies for assessing outcomes in the elderly in acute care. AACN Clinical Issues: Advanced Practice in Acute and Critical Care. 11(3): 442-52. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM, Fortinsky RH, Kowal J, y cols. (1995). A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to

improve the functional outcomes of acutely ill older patients. New England Journal of Medicine 1995; 332: 1338-44. Mahoney Fl, Barthel DW. (1965). Functional evaluation: the Barthel Index. Md Med J. 14: 61-65. Mahoney JE, Sager MA, Jalaluddin M. (1998). New walking dependence associated with hospitalisation for acute medical illness: incidence and significance. Journal of Gerontology; 53A (4):M307-M312. Marrugat J, Vila J, Pavesi M, Sanz F. (1998). Estimación del tamaño de la muestra en la investigación clínica y epidemiológica. Med Clin. 111: 267-276. Martinez de la Iglesia J, Duenas Herrero R, Onis Vilches MC, Aguado Taberne C, Albert Colomer C, Luque Luque R. (2001). Adaptación y validación al castellano del cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65 años. Med Clin. 117 (4):129-34. McCallum A. (1993). What is an outcome and why look at them? Crit Pub Health; 4:4-10. Morales Asencio JM. (2004). Investigación de resultados en enfermería. Index Enferm (44-45):37-41. De Morton NA, Keating JL, Jeffs K. (2008). Ejercicio para pacientes médicos de edad avanzada hospitalizados agudos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: <http: //www.update-software.com.> [Consultado el 26-12-08] De Morton NA, Keating JL, Berlowitz DJ, Lim WK, Jackson B. (2006). A controlled clinical trial of the effects of additional exercise on patient health and health care service utilisation: a pilot study. Australian Journal of Physiotherapy "En prensa". Mudge AM, Giebel AJ, Cutler AJ. (2008). Exercising body and mind: an integrated approach to functional independence in hospitalized older people. Journal of the American Geriatrics Society. 56(4):630-5. Nies MA, Cook T, Bach CA, Bushnell K, Salisbury M, Sinclair V, Ingersoll GL. (1999). Concept Analysis of Outcomes for Advanced Practice Nursing. Outcomes Management for Nursing Practice; 3(2):83-86. Párraga Montilla JA. (2007). Importancia de un programa integral de actividad física como soporte de la mejora de la calidad de vida de nuestros adultos mayores. II Congreso Internacional de Actividad Física para Personas Mayores. 2007 marzo; 1-3. Málaga. Pérez Fonollá MD, García Castillo N. (2006). Estimulación cognitiva en el anciano dependiente hospitalizado. Gerokomos 17(3):125-131.

Pfeiffer E. (1975). A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 23(10):433-41 Sancho Castiello M y cols. (2006). Informe 2006. Las personas mayores en España. Madrid: IMSERSO (Instituto de Mayores y Servicios Sociales), (1ª ed.). Siebens H, Aronow H, Edwards D, Ghasemi Z. (2000). A randomized controlled trial of exercise to improve outcomes of acute hospitalization in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2000;48:1545-52. Slaets JP, Kauffmann RH, Duivenvoorden HJ, Pelemans W, Schudel WJ. (1997). A randomized trial of geriatric liaison intervention in elderly medical inpatients. Psychosomatic Medicine 1997;59:585-91. Smith T, White M, O’Connor LJ, et al. (2002). Nursing Care Quality Initiative (NCQI) for hospitalized elders and their families: a demonstration and quality improvement model of nursing care. Appl Nurs Res.15:48-51.

14.Anexos Anexo 1. Índice de Barthel.

Anexo 2. Test de Pfeiffer-versión española.

Anexo 3. Consentimiento informado.

Estimado/ estimada paciente: Como profesionales sanitarios estamos trabajando para mejorar día a

día los cuidados que les ofrecemos. Por ello queremos solicitar su participación en un estudio de investigación, en el que usted realizaría una serie de ejercicios de baja intensidad para que nosotros podamos comprobar que beneficios le producen durante su período de hospitalización.

Por supuesto, su participación es totalmente voluntaria y anónima, es

decir, que ningún dato personal sobre usted entrará a formar parte del estudio, ni en ningún momento su contenido será usado fuera de nuestro ámbito sanitario. También le recordamos que en cualquier momento del desarrollo del mismo, no dude en abandonar el programa si no desea seguir participando.

Con esta carta lo que deseamos es que usted nos dé su

CONSENTIMIENTO INFORMADO si se decide a colaborar con nosotros en la realización de estos ejercicios.

No dude en preguntarnos todo aquello que considere oportuno y reciba

nuestro agradecimiento por anticipado. Hospital de Montilla (Córdoba) Don/Doña _______________________________________________ DNI _____________________ N.H.C.______________________ Considero que se me ha explicado satisfactoriamente la naturaleza de

este proyecto y consiento en colaborar en él participando en el programa de ejercicios.

Firmado: