BETALACTAMASAS. CARACTERÍSTICAS Y PAPEL EN LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS

BETALACTAMASASResistencia a los antibióticos betalactámicosBetalactamasas: Importancia clínica Características y clasificación Detección y caracterizaciónPapel de las betalactamasas en la resistencia a los

betalactámicos Patrones de sensibilidad

MECANISMOS DE RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS

Alteraciones en la penetraciónInactivación enzimática (betalactamasas)Modificación de las PBPsTolerancia (CMB es 32 veces mayor que CMI)

EstafilococosEnterococosNeisseria sppBranhamella

Enterobacteriáceas

P. aeruginosaB.fragilisH.influenzae

IMPORTANCIA DE LAS BETALACTAMASAS

BETALACTAMASASEnzimas que hidrolizan irreversiblemente el enlace amida del

núcleo betalactámico de los antibióticos betalactámicos, transformándolos en compuestos inactivos, incapaces de ejercer su acción antibiótica.

BETALACTAMASASMECANISMO DE ACCIÓNE + S E.S E-S E+P

Parámetros: Km (Cte de afinidad del enzima por el sustrato) Vmáx (velocidad máxima de hidrólisis) Eficiencia de hidrólisis (Vmáx. S / Km+S)

BETALACTAMASAS

Características de los microorganismos con peptidoglicano, con algunas excepciones

Descritas más de 200Papel no bien conocido (síntesis de pared bacteriana, mecanismo

de defensa frente a betalactámicos producidos por bacterias ambientales y hongos)

Factor más importante: utilización clínica de betalactámicos

BETALACTAMASASHISTORIA1940. Descripción por Abraham y Chain. Extracto de E.coli era

capaz de inactivar soluciones de penicilina (penicilinasa).1944. Kirby observó que la producción de penicilinasa se

correlacionaba con R a Pen en aislados de S.aureus. Incremento de cepas productoras.

Años 60. Introducción de aminopenicilinas y cefalosporinas. Aparición de cepas R por producción de betalactamasas.

BETALACTAMASASCARACTERÍSTICAS (1)

Codificación: Cromosómicas. Gran número. Características de género, especie o

subespecie Extracromosómicas. Posible difusión intragénica o intergénica. Amplia

distribución. En general distintas a cromosómicas con excepciones (SHV-1, AmpC)

BETALACTAMASASCARACTERÍSTICAS (2)Síntesis: Inducibles. Codificadas por un gen no funcional por represión activa

que se derreprime en presencia de inductor Constitutivas. No se requiere presencia de inductor, formándose

enzima en cantidades constantes cuantitativa y cualitativamente

BETALACTAMASASCARACTERÍSTICAS (3)Localización/excreción: Exoenzimas. Se excretan al medio. Características de la mayorïa de

bacterias Grampositivas. Intracelulares: Retenidas en espacio periplásmico. Su eficacia está

en función de la capacidad de los sustratos para penetrar. Características de las bacterias Gramnegativas.

BETALACTAMASAS CARACTERÍSTICAS (4)

Espectro: Penicilinasas Cefalosporinasas Amplio espectro

BETALACTAMASASCARACTERÍSTICAS (5)Bacterias Gramnegativas: enzimas intracelulares, constitutivas o inducibles y codificadas por

genes cromosómicos o extracromosómicos. En algunos casos acceden fácilmente al exterior (Haemophilus, Neisseria, B.fragilis). Expresión variable (especie, copias plásmido o gen).

Bacterias Grampositivas: exoenzimas inducibles, mediadas normalmente por genes

extracromosómicos, situados en plásmidos pequeños no autotransferibles. Actividad generalmente penicilinasa.

BETALACTAMASASCLASIFICACIÓN (1)

1968 (Sawai ) y 1970 (Jack y Richmond): Basada en el espectro de actividad. 3 grupos: P, C, AE.1973 (Richmond y Sykes): Basada en espectro de hidrólisis y capacidad inhibitoria de algunos

compuestos (cloxa, carbe pCMB, NaCl). 5 clases: I (cef), II (penic), III (AE inhib por cloxa), IV (AE no inhib por cloxa), V (AE no inhib por cloxa y gran actividad hidrolítica sobre cloxa)

BETALACTAMASASCLASIFICACIÓN (2)1976 (Sykes y Matthew): Basada en localización , espectro y pI:

Cromosómicas (P, C, AE) Plasmídicas (h-oxa, nh-oxa, resto)

1980 (Ambler) y 1981 (Jaurin): Basada en peso molecular, espectro y grado de homología en secuencia

de aácidos: clase A. Enzimas serina. Actividad preferente P clase B. Metaloenzimas. Actividad preferente C clase C.Cefalosp cromosómicas de bacterias G- clase D. Enzimas serina que hidrolizan oxa.

BETALACTAMASASCLASIFICACIÓN (3) 1989 (Bush): Basada en las características bioquímicas, físicas, espectro de hidrólisis

y espectro de inhibición. Establece 4 grupos: Grupo 1. Enzimas “serina”. Actividad preferente C. No inhibidas por

clavulánico y sí por aztreonam Grupo 2. Enzimas “serina”. Inhibidas por clavulánico, incluye 6

subgrupos Grupo 3. Metaloenzimas. No inhibidas por clavulánico Grupo 4 . Penicilinasas no inhibidas por clavulánico

BETALACTAMASASCLASIFICACIÓN ACTUAL

1995 (Bush, Jacoby y Medeiros). Basada en clasificaciones anteriores y nuevos criterios:

codificación (P, Cr) espectro de hidrólisis espectro de inhibición (Clav, Sul, Taz, Az, Clox) inhibición por pCMB y EDTA peso molecular y clase molecular punto isoeléctrico secuenciación de nucleótidos

BETALACTAMASAS. CLASIFICACIÓNBUSH, JACOBY, MEDEIROS (1995)

Grupo Clase Sustr. Inh clav ejs. 1 C cef - cefa Gram- 2a A pen + peni Gram+ 2b A pen/cef + TEM-1 2be A pen/cef + TEM-3 monob. 2br A pen +/- TEM-30 2c A pen/carb + PSE-1 2d D pen/clox +/- OXA-1

BETALACTAMASAS. CLASIFICACIÓNBUSH, JACOBY, MEDEIROS (1995)

Grupo Clase Sustr. Inh clav ejs. 2e A cef + cef ind P.v. 2f A pen/cef + Sme-1 carbap 3 B mayoría - L1 (S.m) 4 ND penic - pen (Ps.c)

BETALACTAMASAS. GRUPO 1Enzimas “serina” tipo cefalosporinasaNo inhibidas por clavulánico, sí por aztr.Casi siempre cromosómicas (tipo AmpC), algunas plasmídicas

(integración del gen en plásmidos): FOX-1, LAT-1, MIR-1, MOX-1, etc.Se incluyen la mayoría de cefalosporinasas de

enterobacteriáceas. Pueden ser inducibles o constitutivas.

BETALACTAMASAS GRUPO 2

Enzimas serina, inhibidas generalmente por clavulánico.Pertenecen a clases moleculares A ó D.Incluye 8 subgrupos debido a la gran variabilidad en los

espectros de hidrólisis: 2a, 2b, 2be, 2br, 2c, 2d, 2e, 2f.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2AActividad penicilinasaInhibición por ácido clavulánicoClase molecular AEjemplos: penicilinasas de bacterias Grampositivas como la

estafilocócica.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2BActividad penicilinasa y cefalosporinasa (AE), clase molecular A.Inhibición por clavulánico.Generalmente plasmídicas.Se incluyen las enzimas más frecuentes en BGN : TEM-1, TEM-2,

SHV-1, etc.Síntesis constitutiva. La cantidad de enzima depende del nº de

copias del plásmido, del nº de copias del gen y de la eficiencia del promotor del gen.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2BEEnzimas de espectro ampliado. Derivadas estructuralmente del

grupo 2b.Inhibidas por clavulánico.Espectro amplio: penicilinas, cefalosporinas de espectro

reducido y amplio, monobact. No cefamicinas y carbapenemes.

Se incluyen TEM-3 a TEM-27, SHV-2 a SHV-7, K1 (crom), etc.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2BEDescritas inicialmente en Alemania y Francia (1983).Varían en nivel de resistencia conferida.Se aislan con más frecuencia en E.coli y K.pneumoniae. Incidencia

variable.Casos esporádicos o brotes epidémicos.Detección: test sinergia , E-test, sistemas automáticos.Factores de riesgo: consumo elevado cef 3ª y cateterización arterial o urinaria.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2BEProblemas en la detección: Aplicación criterios NCCLS. Hiperproducción betal-crom de P.vulgaris o C.diversus . Posible

ampliación de halo con cefuroxima, cefotaxima y ceftriaxona. Hiperproducción K1 de K.oxytoca. Ampliación de halo con ceftriaxona,

cefotaxima y aztreonam, pero no con ceftazidima. Hiperproducción de SHV-1 en K.pneumoniae. Se afecta en especial

ceftazidima y aztreonam. Producción de L2 en S.maltophilia. Acción hidrolítica sobre aztreonam

inhibida por clavulánico.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2BRDerivadas estructuralmente de grupo 2b. Clase A. Plasmídicas.Reducida afinidad por clavulánico y otros inhibidores.Actividad preferente sobre penicilinas.Se incluyen: TEM-30 a TEM-36, TRC-1, etc.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2C Actividad sobre penicilinas y en especial carbenicilina

(Carbenicilinasas).Inhibidas por clavulánico.Clase A. Codificación generalmente plasmídica (ocasionalmente

cromosómica).Se incluyen: AER-1 (cro), PSE-1, PSE-3, PSE-4, CARB-3, etc.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2DActividad sobre penicilinas y en especial oxacilina

(Oxacilinasas).Inhibidas por clavulánico (en menor grado que otras del grupo

2).Clase molecular D. Codificación en general plasmídica.Se incluyen: OXA-1 a OXA-7, LCR-1, etc.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2EEspectro preferente sobre metoxiimino- cefalosporinas

(cefuroxima, cefotaxima). (Cefuroximasas)Inhibidas por clavulánico.Clase A. Cromosómicas o plasmídicas.Se incluyen las cefalosporinasas inducibles de P.vulgaris y la

enzima L2 de S.maltophilia.

BETALACTAMASAS. GRUPO 2FActividad sobre penicilinas, cefalosporinas y carbapenemes

(Carbapenemasas).Inhibidas por clavulánico (débilmente).Clase A. Cromosómicas e inducibles.Se incluyen: IMI-1, NMC-A y Sme-1 (E.cloacae, S.marcescens).

BETALACTAMASAS. GRUPO 3

Metaloenzimas. Clase B.No inhibidas por clavulánico y sí por EDTA.Espectro que abarca la mayor parte de betalactámicos,

incluyendo carbapenemes, pero no aztreonam.Generalmente cromosómicas.Se incluyen: L1 de S.maltophilia, IMP-1, etc.

BETALACTAMASAS. GRUPO 4Espectro preferente sobre penicilinas.No inhibidas por ácido clavulánico.Poco estudiadas (no determinada clase molecular).Se incluye en este grupo la penicilinasa cromosómica de

B.cepacia.

BETALACTAMASAS. TÉCNICAS DE DETECCIÓNEl fundamento de la detección es enfrentar las bacterias en

estudio con los preparados betalactámicos para poner en evidencia la mayor o menor estabilidad de éstos frente a las betalactamasas.

Los métodos usados varían según la especie a estudiar, el antibiótico a ensayar y el tipo de enzima a detectar.

Diferencias entre BGP y BGN.

BETALACTAMASAS. TÉCNICAS DE DETECCIÓN. TIPOSBIOQUÍMICAS: Acidimétrica. Grupos carboxilo formados por hidrólisis acidifican el

medio. Poco específica (acilasas) Yodométrica. Basada en propiedad reductora que poseen productos

de hidrólisis del anillo betalactámico (mezcla yodo-almidón). Útil para detección de penicilinasas.

BETALACTAMASAS. TÉCNICAS DE DETECCIÓN. TIPOSBIOQUÍMICAS: Cromogénica. La hidrólisis de determinados prreparados

betalactámicos da lugar a productos con un espectro de absorción en la región visible diferente al del compuesto inicial. El más usado es la Nitrocefina (cambia al hidrolizarse de color amarillo a rojo oscuro). Técnica de gran sensibilidad, muy empleada y capaz de detectar cantidades muy pequeñas de enzima.

BETALACTAMASAS. TÉCNICAS DE DETECCIÓN. TIPOSMICROBIOLÓGICAS: Se basan en la pérdida de actividad antibacteriana de los antibióticos

al ser hidrolizados por una betalactamasa. Se suele usar una cepa control (S) y una cepa problema (R). Si la R es enzimática, la cepa destruye el antibiótico de su entorno permitiendo crecer a la cepa reveladora (S).

Requieren más tiempo que las bioquímicas, y se usan poco

AA

BETALACTAMASAS. TÉCNICAS DE DETECCIÓN. TIPOSMICROBIOLÓGICAS: Test de sinergia en doble disco. Empleado para la detección de enzimas

de espectro ampliado. Basado en la propiedad del clavulánico de inhibir estas enzimas. Se inocula placa de MH con cepa a probar, y se coloca un

disco de amox-clav en el centro, y discos de cefotax, ceftaz, ceftriax y aztreonam concéntricamente y a 30 mm del disco central. Se considera positiva cuando la disminución de S a alguno o algunos preparados se combina con sinergia con el clavulánico.

BETALACTAMASAS. TÉCNICAS DE DETECCIÓN.COMENTARIOS Para la detección de betalactamasas de bacterias Gram+, así como

H.influenzae, Neisseria y Bacteroides, son útiles todas las técnicas ya que las enzimas son extracelulares y en las bacterias Gram- mencionadas, las betalactamasas son fácilmente asequibles por los sustratos. Dada su sensibilidad, la técnica más usada es la cromogénica (nitrocefina).

En otras bacterias Gram- en que la membrana externa dificulta el acceso del sustrato al espacio periplásmico, es necesario recurrir a la disrrupción mecánica o química de las células.

BETALACTAMASAS. TÉCNICAS DE CARACTERIZACIÓN Especro de hidrólisis Inhibición de actividad hidrolítica en presencia de determinadas

sustancias Peso molecular Punto isoeléctrico (pI) Hiperproducción de enzima Secuencia de aminoácidos Secuencia de nucleótidos Hibridación ADN-ADN

BETALACTAMASAS ENTEROBACTERIÁCEAS

Grupo I (E.coli, Shigella, Salmonella, P.mirabilis) Producen generalmente niveles insignificantes de betalactamasa

cromosómica (AmpC) no inducible que no causa R a los preparados betalactámicos. Solo de forma ocasional, especialmente en E.coli (mutaciones a nivel de locus promotor, atenuador o ambos) se producen cantidades importantes de enzima (cepas hiperproductoras). Estas cepas suponen menos del 2%.

BETALACTAMASAS ENTEROBACTERIÁCEASGrupo I (E.coli, Shigella, Salmonella, P.mirabilis) La resistencia a betalactámicos va casi siempre ligada a plásmidos (50%

de cepas de E.coli), siendo la enzima más frecuente la TEM-1 (Más del 90%). Ocasionalmente se aislan cepas de EA o resistentes a inhibidores.

R a clavulánico en E.coli: Hiperproducción enzima cromosómica Hiperproducción enzima TEM Problema permeabilidad Enzimas resistentes a inhibidores o tipo OXA.

ENTEROBACTERIÁCEAS GRUPO IPATRONES SENSIBILIDAD

Amp Cb A+C Cft Fox Ctx Caz Azt Tipo

S S S S S S S S Crom

R R S (R ) S (R ) S S S S Plas

R R S R S R (S) R (S) R (S) PlasEA

R S (R) R R R (S) R (S) R (S ) R (S) CromHiper

S S S R R (S) S S S Penet

ENTEROBACTERIÁCEAS GRUPO IIPATRONES SENSIBILIDAD

Amp Cb A+C Cft Fox Ctx Caz Azt Tipo

R R S S S S S S Crom

R (+) R (+) S (R ) S (R ) S S S S Cro/Plas

R R S R S R (S) R (S) R (S) PlasEA

R R S (R ) R S (R) R (S) S R CromHiper

ENTEROBACTERIÁCEAS GRUPO IIIPATRONES SENSIBILIDAD

Amp Cb Pip A+C Cft Fox Ctx Caz Tipo

R S S R R R (S) S S Crom

R R (S) S (R ) R R R R (S) R (S) CromHiper

R R R R R R (S) S S Cro/Plas

BETALACTAMASAS ENTEROBACTERIÁCEASGrupo II (K.pneumoniae, K.oxytoca) La mayor parte de cepas producen enzimas cromosómicas constitutivas

y a bajos niveles, que confieren R a aminopenicilinas, carbe y ticar. Se inhiben en presencia de clavulánico. La respuesta a ureidopenicilinas y piper es variable y a veces altamente dependiente de inóculo (considerar R). También cef 1ª.

En K.pneumoniae suele ser de tipo SHV-1, mientras que en K.oxytoca los tipos más frecuentes son K1 y KOXY.

BETALACTAMASAS ENTEROBACTERIÁCEASGrupo II (K.pneumoniae, K.oxytoca) La hiperproducción de enzima cromosómica se da especialmente en

K.oxytoca (K1), ocasionando R a la mayoría de preparados (10-20%). Ocasionalmente producen enzimas de tipo plasmídico que suman su

acción a la cromosómica , incrementando la resistencia.

BETALACTAMASAS ENTEROBACTERIÁCEASGrupo III (Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp.,

M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri) Producen enzima cromosómica AmpC, de expresión inducible, actividad

cefalosporinasa y no inhibida por clavulánico. Causa de R a aminopenicilinas, cefalosp de 1ª y a menudo de 2ª generación.

Se pueden aislar con relativa frecuencia cepas mutantes con producción constitutiva y anormalmente elevada de esta enzima (hiperproductoras).

BETALACTAMASAS ENTEROBACTERIÁCEASGrupo III (Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp.,

M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri) Las cepas hiperproductoras se pueden seleccionar en el curso del

tratamiento, en especial con preparados poco inductores y lábiles (cef de 3ª, ureidopenic, aztreonam). La hiperproducción causa R a cef de 3ª, aztr y a veces a carbe.

En estas especies la producción de betalactamasa plasmídica es poco frecuente y suele ser TEM-1. Da lugar a R a Carbe y piper.

BETALACTAMASASENTEROBACTERIÁCEASP.vulgaris, C.diversus Producen enzima cromosómica incluida en grupo 2e (tipo

Cefuroximasa). Inducible y activa frente a penicilinas, cefuroxima, cefotaxima y ceftriaxona. No activa frente a ceftazidima, cefoxitina y carbapenemes. Inhibida por clavulánico.

BETALACTAMASAS PLASMÍDICASENTEROBACTERIÁCEASEl grado de R conferido depende de cantidad de enzima,

reflejando nº de copias del gen o eficiencia del promotor: R a amino y carboxipenicilinas (Am, Cb, Tic) R variable a ureido, piper y cef de 1ª:

Interpretar S con precaución (posible efecto inóculo). Considerar las cepas como R, en especial en infecciones graves.

PATRONES DE SENSIBILIDADS.AUREUS

PENI AMPI A+C CEF OXA Beta-L

R R S S S Si (95%)

S S S S S No (5%)

R R R R R Si +PBPs (26%)

BETALACTAMASAS. ESTAFILOCOCOSEnzima del grupo 2a. Cuatro tipos: A-D.Activa frente penicilina G, amino y carboxipenicilinas. Descrito

bajo nivel de R a meticilina en cepas hiperproductoras.Considerar cierta labilidad de cefazolina y otras cefalosporinas,

así como tazobactam frente a estas enzimas, en particular tipo A (infecciones graves).

BETALACTAMASAS. ENTEROCOCOSDifusión de plásmidos que codifican betalactamasa de

estafilococo a enterococo.La frecuencia de producción es muy baja: R a ampi y piperacilina S a amox-clav, pip-tazo y carbapenemesSi la R es por modificación de PBPs (E.faecium): R a todos los betalactámicos

BETALACTAMASAS. HAEMOPHILUS, NEISSERIA Y B.CATARRHALISProducción con frecuencia variable de betalactamasa

plasmídica, generalmente de tipo TEM-1. Tipo ROB-1 en H.influenzae más frecuente en USA. En B.catarrhalis los tipos más frecuentes son BRO-1 y BRO-2.

Fácil detección (nitrocefina)

PATRONES DE SENSIBILIDAD H.INFLUENZAE

AMPI A+C CEF Betalact.

R S S Si (37%)

S S S No

R R S (R) Si o No(PBPs)

PATRONES DE SENSIBILIDAD NEISSERIA SPP.

PENI A+C Betalact.

R S Si

S S No

R R Si o No(PBPs)

PATRONES DE SENSIBILIDAD B.CATARRHALIS

PENI A+C Betalact.

R S Si (90%)

S S No (10%)

BETALACTAMASAS. P.AERUGINOSAProducción de betalactamasa cromosómica inducible tipo AmpC

similar a Enterobacter. La selección de cepas derreprimidas (hiperproductoras) puede ocurrir durante terapia con inductores débiles y lábiles (piper y cef de 3ª).

Puede asociarse betalactamasa plasmídica y/o otros mecanismos de R (permeabilidad).

PATRONES DE SENSIBILIDAD P.AERUGINOSA

Carb Piper Aztr Caz Imip Beta-L

S S S S S Crom.

R S S (R) S S Crom+perm-inesp

S S S S R Crom+ D2S (R) R (S) R (S) R S Crom hiper

R R S S S Crom+Plas

BETALACTAMASAS. S.MALTOPHILIAProduce 2 betalactamasas cromosómicas inducibles: L-1 y L-2. L-1: activa frente a la mayoría de betalactámicos, excepto aztreonam

y cefsulodina. L-2: cefalosporinasa que puede hidrolizar todas las cefalosporinas y

monobactamos que escapan a la acción de L-1. Inhibida por clavulánico.

BETALACTAMASAS. ACINETOBACTER

Poco claro el papel de las betalactamasas en la R a los betalactámicos.

En la R, probablemente juegan un papel importante las modificaciones a nivel de PBPs y alteraciones de la permeabilidad.

BETALACTAMASAS. B.FRAGILISProduce betalactamasa cromosómica: Inhibida por clavulánico, tazabactam y sulbactam. Causa de R a muchas penicilinas y cefalosporinas. Cef de 3ª muestran

cierta actividad frente a algunas cepas, sin embargo parece prudente evitarlas y usar combinaciones con inhibidores o compuestos estables como cefamicinas o carbapenemes.

Ocasionalmente puede producir otras enzimas, algunas con actividad frente a cefamicinas y carbapenemes y R a inhibidores .

LECTURA INTERPRETATIVA DEL ANTIBIOGRAMA. COURVALIN, P. ASM NEWS 58:368-375, 1992.

Observación del fenotipo de Resistencia.Deducción a partir del fenotipo del mecanismo bioquímico de

resistencia.Predicción del fenotipo de resistencia a partir del mecanismo

deducido.

LECTURA INTERPRETATIVA DEL ANTIBIOGRAMA.

Identificación bacteriana a nivel de especie.Conveniente probar un amplio rango de

betalactámicos, alguno de los cuales no es una opción terapéutica adecuada:

Comparar S a penicilinas con y sin inhibidores.Ceftazidima. Buen indicador de enzimas de EA, distinguiéndolas de K1 en K.oxytoca.

Cefoxitina. Buen indicador de enzimas inducibles en Enterobacter y C.freundii. Ayuda a diferenciar enzimas de AE de AmpC.

Carbapenemes. Escapan de la mayoría de betalactamasas.

LECTURA INTERPRETATIVA DEL ANTIBIOGRAMA.

Preferible estudiar la sensibilidad de forma cuantitativa (CMI) que sólo cualitativa.

Conocimiento de los patrones habituales de sensibilidad, o un ordenador o sistema de gestión que pueda comparar los datos de antibiograma con datos de cepas de referencia con mecanismos conocidos de resistencia (sistemas expertos).

LECTURA INTERPRETATIVA DEL ANTIBIOGRAMA. LIMITACIONESMicroorganismos en que la relación entre

antibiograma y mecanismos de R está poco clara. Ej: Acinetobacter.

Microorganismos productores de cantidades muy grandes o muy pequeñas de enzima pueden comportarse de forma anormal, especialmente frente a combinaciones de inhibidores.

Implicados varios mecanismos de R o varios tipos de betalactamasas.

Aparición continua de nuevas betalactamasas, que pueden dar lugar a fenotipos inusuales desconocidos hasta ahora.