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First Cup Información sobre beneficios médicosEfectivo 12/01/2016 | 844-204-3760 | www.FirstCupBenefits.com

Beneficios de Salud Simplificados

Efectivo 12/01/2016 | 844-204-3760 | www.FirstCupBenefits.com

!Bienvenidos! HealthEZ se enorgullece de seguir sirviendo a First Cup en 2017. Somos un administrador de beneficios nacional que se especializa en ayudar a compañías como First Cup a proporcionar planes de beneficios a precios asequibles. Estamos aquí para simplificar su experiencia de atención médica. Qué hacer: • Revise esta información sobre sus beneficios • Maneje sus beneficios en línea en www.FirstCupBenefits.com o llame a la línea de servicio al cliente al 844-204-3760

Información incluida:• Actualización de Beneficios • Herramientas en línea • Red de Médicos • Administración medica farmacia • HealthEZpay • Tarjetas de identificación inteligente HealthEZ • Resumen de beneficios médicos • Formulario de inscripción • Cuenta de gastos flexibles (FSA)

Herramientas en línea www.FirstCupBenefits.com

Visite nuestro sitio Web, donde podrá obtener información sobre sus beneficios, formularios, saldos de cuenta, solicitudes de reembolso procesadas, estados de cuenta previos y mucho más. Con una cuenta en línea podrá manejar sus beneficios. Para obtener acceso en línea, siga estos pasos: 1. Visite www.First Cupbenefits.com y haga clic en “LOGIN”. 2. Haga clic en el enlace “Need to set up your online access?” 3. Ingrese su número de identificación - que aparece en su tarjeta - su número de seguro social y su fecha de nacimiento. Elija un nombre de usuario y una contraseña. Asegúrese de que su contraseña tenga al menos ocho (8) caracteres; puede ser cualquier combinación de letras y números. Haga clic en “Proceed to my Account” y quedará registrado. Si tiene preguntas, por favor llame a la línea de servicio al cliente.


Red de médicos “¿Cómo hago para saber si mi médico está en la red?”

• Si usted vive en Arizona, su red primaria es la Fundación para la Atención Médica de Arizona.

• Si no vive en Arizona, su red primaria es PHCS.

Para encontrar un médico o una instalación dentro de la red, vaya a www.FirstCupBenefits.com y haga clic en “Find a Doctor” o llame al servicio al cliente al 844-204-3760.

Administración de atención médica y línea de enfermeríaUsted tendrá acceso al personal de administración de atención médica de HealthEZ las 24 horas, todos los días. Estas personas son expertas en ayudar a empleados a desplazarse por el laberinto médico. Estos servicios están disponibles para cualquiera, — ya sea que tenga una enfermedad crónica como asma o diabetes, o una más complicada, como cáncer o enfermedad cardíaca.

Si tiene preguntas sobre qué tipo de atención médica buscar o dónde buscarla, (¿necesito ir a la sala de urgencias?), si se acaba de enterar que está embarazada, o si tiene otras preguntas persistentes, las enfermeras le pueden ayudar. Simplemente llame al 844-204-3760, disponible las 24 horas todos los días.

Pre-certificación Cada vez más, el sistema de atención médica está haciendo que los pacientes se sometan a procedimientos que son caros e innecesarios. Con el fin de asegurarnos de que usted reciba el mejor tratamiento posible, necesitamos que su médico nos informe antes de hacerle una resonancia magnética (MRI) o una tomografía computarizada (CT), o si necesita hospitalización.

Farmacia MagellanRx

MagellanRx es la empresa administradora de beneficios de farmacias. MagellanRx es una de las administradoras de farmacias más grandes del país y puede ofrecer descuentos adicionales, – especialmente en medicamentos costosos. Sus solicitudes de reembolso por gastos de farmacia también aparecerán en su estado de cuenta de HealthEZ. Consulte la parte posterior de su tarjeta médica para obtener información sobre MagellanRx. También puede encontrar más información visitando www.FirstCupBenefits.com y haciendo clic en “Prescriptions.”

Ahorros en gastos de farmacia Estas son algunas maneras en las que puede ahorrar en sus gastos de farmacia:Pida a su médico que inicie su tratamiento con el medicamento que sea menos costoso.

• Revise la lista de medicamentos genéricos que cuestan $4 en farmacias como Wal-Mart • Busque el mejor precio de sus medicamentos en Sam’s Club y Costco; usted no necesita ser miembro para acceder a estas farmacias. •Pregunte al farmacéutico si puede dividir sus pastillas, así puede reducir el costo.


Le presentamos la tarjeta inteligente de HealthEZ Con esta tarjeta de identificación inteligente, usted y su familia siempre tendrán su tarjeta de HealthEZ a su alcance – ¡en su teléfono inteligente! Simplemente vaya a www.First Cupbenefits.com para acceder a su tarjeta inteligente. En este sitio Web también podrá imprimir una tarjeta de identificación temporal.

Mostrar su nueva tarjeta de identificación en la farmacia y la oficina de su médico para reclamaciones serán presentadas a la dirección de procesamiento de reclamaciones adecuado - como se muestra en la parte posterior de su tarjeta de identificación.

Pague sus facturas médicas de manera fácil y precisa. El servicio HealthEZpay consolida sus facturas médicas y le permite revisarlas en línea, y luego, simplemente aprobar o rechazar el pago de cada una. Podrá ahorrar tiempo y dinero, y pagar de manera segura con la tarjeta de débito o de crédito que haya registrado en su cuenta.

La manera fácil de pagar sus facturas médicas

Para obtener información, llame al 844-204-

3760, o visite www.FirstCupBenefits.com , y haga clic en “My

Benefits” y luego en “HealthEZ Payment

Service”


Resumen de beneficios médicos


Deducible anualEmpleadoFamilia

Plan Esencial de Servicios Preventivos

Cobertura Limitaciones

ningunoninguno

Desembolso máximoEmpleadoFamilia

ningunoninguno

Preventivo/Bienestar

Cantidad máxima de la póliza - ninguno máximo anual - ninguno

No hay responsabilidad del asegurado

Este beneficio está limitado a la siguiente lista de servicios. Servicios fuera de la red serán pagaderos al nivel de beneficios de la red si el servicio no está disponible en un proveedor de la red

Programa de medicamentos recetados No hay responsabilidad del asegurado

Seleccione productos aprobados por la FDA relacionados con las drogas servicios de salud preventiva


Servicios de prevención para el plan PPO & MEC

Si alguno de los servicios que se muestran a continuación no especifica la frecuencia, método, tratamiento o entorno para la prestación del servicio, el Plan utilizará técnicas de administración médica razonables para determinar las limitaciones de cobertura.

Los exámenes del consultorio que se facturen con los servicios que se muestran a continuación o con un diagnóstico preventivo cubierto están cubiertos por el Plan.

Servicios preventivos cubiertos Incluyendo exámenes físicos de rutina para adultos (18 o más años de edad)- Abuso del alcohol: examen y orientación- Aneurisma aórtico abdominal: un examen para edades entre 65 y 75 años- Aspirina: uso para hombres entre 45 y 79 años y para mujeres entre 55 y 79 años para evitar enfermedades cardiovasculares cuando sea recetada por un médico- Cáncer colorrectal: examen para todos los adultos comenzando a los 50 años, limitado a uno cada 5 años- Colesterol: examen para todos los adultos- Depresión: examen para adultos- Diabetes Tipo 2: examen para adultos- Dieta: orientación para adultos- Examen físico anual de rutina- Presión arterial: examen para todos los adultos- Infección de transmisión sexual (ITS) orientación preventiva y examen para adultos- Inmunización: vacunas para adultos:

- Obesidad: examen y orientación para todos los adultos- Rutina Física Anual- Sífilis: examen para todos los adultos- Uso de tabaco: examen para todos los adultos e intervenciones para dejar de fumar- VIH: examen para adultos

• Hepatitis B

• Herpes Zoster

• Hepatitis A

• Varicela

• Virus del papiloma humano

• Gripe (Vacuna antigripal)

• Meningocócica • Neumocócica

• Sarampión, Paperas, Rubéola

• Tétano, Difteria, Tos ferina


Servicios preventivos cubiertos para las mujeres Incluyendo físico de rutina para las mujeres, incluidas las mujeres embarazadas

- Ácido fólico: suplementos para mujeres que pueden quedar embarazadas cuando sea recetado por un médico- Anemia: exámenes de rutina para mujeres embarazadas- Bacteriuria: exámenes de vías urinarias o relacionados con otras infecciones para mujeres embarazadas- BRCA: orientación y pruebas genéticas para mujeres en mayor riesgo- Cáncer cervical: examen- Contracepción: Métodos anticonceptivos aprobados por la FDA, procedimientos de esterilización y orientación y educación de pacientes, sin incluir medicinas abortivas- Examen físico anual de rutina- Gonorrea: examen para todas las mujeres- Hepatitis B: examen para mujeres embarazadas- Incompatibilidad Rh: examen y pruebas de seguimiento para mujeres embarazadas- Infección de clamidia: examen- Infección de transmisión sexual (ITS): orientación- Lactancia: asistencia y orientación integral con proveedores entrenados, así como acceso a suministro para mujeres embarazadas y lactantes. Los servicios fuera de red se pagarán como servicios dentro de la red.- Mamografía del cáncer de mama: examen anual para mujeres de 40 o más años- Osteoporosis: examen para mayores de 60 años- Prueba de ADN para Virus del papiloma humano (VPH): Prueba de ADN para VPH cada tres años para mujeres de 30 años o mas con resultados normales de citología- Quimioprevención del cáncer de mama: orientación para mujeres- Sífilis: orientación- Uso de tabaco: examen e intervenciones para todas las mujeres y orientación ampliada para usuarias de tabaco embarazadas- Violencia doméstica e interpersonal: examen y orientación para todas las mujeres- Diabetes gestacional: examen- Virus de inmunodeficiencia humana (VIH): examen y orientación- Visitas de control ginecológico: para obtener los servicios preventivos recomendados- Visitas prenatales de rutina: para mujeres embarazadas


Servicios preventivos cubiertos niños Incluye exámenes físicos de rutina para niños - Altura, Peso e Índice de masa corporal: medidas para niños - Autismo: examen para niños limitado a dos exámenes hasta los 24 meses - Conducta: evaluaciones para niños limitadas a 5 evaluaciones hasta los 17 años de edad - Depresión: examen para adolescentes de 12 o más años de edad - Dislipidemia: examen para niños - Displasia cervical: examen - Evaluación del desarrollo: para niños menores de 3 años y vigilancia durante la infancia - Examen físico anual de rutina - Fenilcetonuria: examen para recién nacidos - Gonorrea: medicinas preventivas para proteger los ojos de los recién nacidos - Hematocritos o Hemoglobina: examen para niños - Hemoglobinopatías: o examen de células falciformes para recién nacidos - Hierro: suplementos para niños de hasta 12 meses cuando sean recetados por un médico - Hipotiroidismo congénito: examen para recién nacidos - Historial médico: para todos los niños durante el desarrollo - Edades: 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años - Infección de transmisión sexual (ITS): orientación preventiva y examen para adolescentes - Inmunización: vacunas para niños en edades desde el nacimiento hasta los 18 años. Las dosis, edades recomendadas y poblaciones recomendadas varían

- Obesidad: examen y orientación - Oído: examen para todos los recién nacidos - Plomo: exámenes para niños - Presión arterial: examen - Quimioprevención con flúoruro: suplementos para niños que no tengan flúoruro en su fuente de agua cuando sean recetados por un médico - Salud oral: evaluación de riesgos para niños pequeños hasta la edad de 10 años - Tuberculina: pruebas para niños - Uso de alcohol y drogas: evaluaciones - VIH: examen para adolescentes - Visión: examen para todos los niños menores de 5 años

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Formulario de Inscripción/Cambio de beneficio A. Información de Empleado

Primer Nombre: Inicial : Apellido:

SSN#: Fecha de contratación :

Fecha de nacimiento: Sexo: M or F Estado Civil:

Dirección: Ciudad: Estado : Código Postal:

Teléfono durante el día: ( ) Teléfono de la casa : ( ) Correo Electrónico:

B. Opciones del Plan Médico 1. Plan de solicitar oPlan De MEC o Renuncia de Cobertura

2. Cobertura solicitar o Sólo Empleado o Empleado + Hijos o Empleado + Esposa o Familia

C. Información Dependiente / cónyuge (debe ser completada para la cobertura de dependientes) Nombre (Apellido, Nombre, Inicial) Relación Fecha de

nacimiento SSN M/F Estudiante (S/N)

Discapacitado (S/N)

Marque la casilla de abajo para inscribirse en el plan médico.

o Médico o Médico o Médico o Médico o Médico

D. Otros Seguros de Cobertura Por favor marque uno: o Tengo otra cobertura de seguro (por favor proporcione la siguiente información)

o No tengo otra cobertura de seguro o Tengo otra cobertura de seguro, pero tenga la intención de cancelar la cobertura

Nombre del Asegurado: Fecha de nacimiento del asegurado: Nombre de la compañia aseguradora: Número de póliza: Número de grupo: Dirección de la compañia aseguradora: Los nombres de las personas cubiertas:

E. ) Renuncia e Inscripción (marque la casilla sólo si renuncia a la cobertura) o Entiendo los beneficios proporcionados por el Contrato de Seguro Grupo bajo las regulaciones de ERISA incluye salud. He revisado y entiendo las opciones y los requisitos presentados en este beneficio. Entiendo que puedo no ser elegible para inscribirme y a mis dependientes si deseo solicitar cobertura en una fecha posterior, a menos que califique para inscribirse en una fecha posterior, de conformidad con las condiciones especiales de inscripción.

F. Autorización del Empleado Employee Authorization Entiendo que tengo la opción de pagar las primas para mi plan de salud patrocinado por el empleador a través de una reducción antes de impuestos de mi sueldo. Entiendo que si esta cantidad aumenta o disminuye durante el año del plan, se ajustará mi reducción de salario para reflejar ese aumento o disminución.

Por la presente solicito la cobertura de la que soy ahora o pueden ser elegibles bajo esta póliza de grupo. Por la presente autorizo la deducción de mis ingresos de la contribución requerida, en su caso, por el costo de dicha cobertura. Yo autorizo el pago de beneficios médicos a todos los proveedores, en su caso, para esos cargos cubiertos por mi seguro de grupo. Autorizo la liberación o por HealthEZ de cualquier información médica, incluyendo copias de los registros médicos o información de seguro como sea necesario para su adjudicación reclamaciones, revisión de la utilización, o la coordinación de beneficios. A lo mejor de mi saber y entender, la información que he proporcionado en este formulario es completa y correcta. Reconozco que los términos de la Descripción Resumida del Plan gobernar todos los pagos realizados por los Planes. ____________________________________________________________________________________________________________________________ Firma del empleado Fecha

G. Información sobre el empleador (ser completado por el empleador o HealthEZ solamente)

Employer: HEZ Group # Effective Date: To be completed by HealthEZ HEZ Received: HEZ Entered: ID Cards:

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