belmartino-historias de la profesión médica

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bre,2010 329ARTCULO / ARTICLE

RESUMEN El contenido de este artculo se orienta hacia la bsqueda de explicacionespara determinados paralelismos y significativas diferencias en la posicin de las profesio-nes mdicas argentina y estadounidense en los respectivos servicios de atencin mdica. Mi inters en este texto no radica en la presentacin de un relato histrico original. Lainformacin emprica que recupero sobre el desempeo de ambas profesiones no tienerelevancia en s misma, sino como objeto de un ejercicio metodolgico que la utilizacomo vehculo de un anlisis comparativo destinado a iluminar el impacto de las institu-ciones del rgimen poltico, las ideas dominantes sobre salud y atencin mdica, y lasestrategias de las organizaciones representativas de los intereses profesionales sobre losprocesos de construccin de los respectivos sistemas de atencin mdica y el poder rela-tivo de cada una de la profesiones en la construccin de las reglas de juego que a lo largodel siglo XX ordenaron su actividad.PALABRAS CLAVE Historia; Sociedades Mdicas; Organizaciones en Salud; Argentina;Estados Unidos.

ABSTRACT This article is rooted in the search for explanations for particular parallelismsand significant differences in the relative positions of the medical professions inArgentina and the USA in different health care services.My intention in this text is not to present an original historical account, as the empiricaldata about the performance of both professions that I uncover is not relevant in itself.Rather, this data serves as the object of a methodological exercise, which uses theinformation as a vehicle for a comparative analysis highlighting the impact of politicalinstitutions, dominant ideas on health and health care, and strategies of professionalassociations in the construction of each health care system, as well as the relativepower of each profession in establishing the rules of the game which organized theiractivities throughout the 20th century. KEY WORDS History; Societies, Medical; Health Organizations; Argentina; United States.

Historias de la profesin mdica: Argentina y Estados Unidos en el siglo XX

Histories of the medical profession: Argentina and the United States in the 20th century

Susana Belmartino1

1Doctora en Historia, Universitd'Aix-Marsella, Francia.Docente-investigadora, miembrodel Consejo de Investigaciones,Universidad Nacional deRosario (UNR), [email protected]

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330 SUSANA BELMARTINO

INTRODUCCIN

Mi perspectiva en este texto es predo-minantemente metodolgica, su objeto estorientado por el inters de poner en discusin losresultados de un estudio comparativo de la tra-yectoria de dos profesiones mdicas, la argentinay la estadounidense, a lo largo del siglo XX. Eneste artculo se fundamentan algunas hiptesisorientadas a proponer explicaciones para ciertosparalelismos y llamativas diferencias en la posi-cin de ambas profesiones en los servicios deatencin mdica.

Entre los paralelismos se cuentan lasbases constitutivas de las identidades profesiona-les: la bsqueda de formas organizativas destina-das a afirmar la autonoma de la profesin en ladefinicin de las condiciones de formacin, prc-tica y reglas de remuneracin para su membresa;la exigencia de subordinacin de profesiones yactividades auxiliares; las demandas canalizadashacia el poder poltico. Tambin comparten unaperiodizacin de los mecanismos de regulacinde su mercado de trabajo en tres momentos cla-ramente definidos, aunque diferenciados crono-lgicamente. Ambos cuerpos profesionales rei-vindican iguales principios ticos como funda-mento de su prctica y utilizan los mismos argu-mentos legitimatorios para la confianza quedemandan de las respectivas sociedades, en tantocolocan nfasis en la relacin existente entreautonoma del practicante y eficacia teraputica.

La descripcin de ese paralelismo nojustifica olvidar las diferencias, tambin presen-tes, en la capacidad de afirmacin de tales reivin-dicaciones profesionales. Por el contrario, colocala exigencia de encontrarles explicacin.

Dos rasgos notables del derrotero quehe descripto son la ms rpida subordinacin deprofesionales y tcnicos auxiliares y la mayorcapacidad de control de su mercado de trabajoen manos de la profesin mdica en EE.UU. Elreconocimiento del derecho al monopolio de laprctica y la organizacin de los servicios se ade-cu tempranamente a las reivindicaciones bsi-cas de la profesin. En la relacin entre financia-miento y provisin, aun cuando se presentan for-mas alternativas, estas alcanzaron solamenteimportancia regional y procesaron un porcentaje

minoritario de las prcticas de atencin. Esa supre-maca comenz a consolidarse en los aos '30 yfue objeto de cuestionamientos severos a partir dela dcada del '70. Las transformaciones de los '90,estimuladas por la responsabilidad en los aumen-tos de costos que se adjudicaron a la libre elec-cin, la libertad de prescripcin y el pago por actomdico, amenazaron de manera significativa talsupremaca, en un proceso que se revierte soloparcialmente a fines de la misma dcada.

Otra es la historia de la profesin enArgentina. Tardamente organizada en una confe-deracin representativa de sus intereses conalcance nacional, si se la compara con su parestadounidense, debe negociar en inferioridado al menos, paridad de condiciones con quie-nes administran los recursos de la seguridadsocial mdica. Tiene un efmero perodo de pros-peridad en la segunda mitad de los aos '70, cor-tado abruptamente en los ltimos aos de ladcada del '80. Las transformaciones generadas acomienzos de los '90, aunque no llegan a afir-marse como hegemnicas, aumentan la hetero-geneidad de los vnculos entre los tres conjuntosde agentes involucrados en el sistema: poblacinbeneficiaria, financiadores y proveedores.

Estas diferencias estn sin duda estre-chamente vinculadas con factores estructuralespropios de ambas sociedades y recursos organi-zativos y liderazgos en las organizaciones repre-sentativas de la profesin y en las instalacionesdonde efectiviza su prctica. Este texto intentaavanzar en la formulacin de hiptesis destina-das a desbrozar las diferentes influencias y pon-derar su peso respectivo en el diseo definitivode ambos sistemas de servicios.

En esa delimitacin de hiptesis me apo-yar en algunos estudios de anlisis poltico com-parado desarrollados por el neoinstitucionalismohistrico, en particular en el enfoque defendidopor Ira Katznelson, cuando propone recuperar laconfiguracin de factores tanto estructuralescomo estratgicos presentes en los procesos his-tricos sometidos a comparacin, que incidieronen las respectivas construccin de instituciones ydefinicin de formas organizativas (1).

No es este el lugar adecuado para intro-ducir las innovaciones metodolgicas propias delneoinstitucionalismo. Para los fines de este textobasta mencionar el inters por anlisis histricos

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bre,2010 331HISTORIAS DE LA PROFESIN MDICA: ARGENTINA Y ESTADOS UNIDOS EN EL SIGLO XX

comparados, destinados a iluminar la manera enque las transacciones entre Estados y ciudadanosy entre Estados y economas estn contingente-mente modeladas en el interior de conjuntosespecficos de legados y arreglos institucionales.En particular interesa poner el foco en la maneraen la cual los perfiles de las instituciones mode-lan la formacin y agregacin de intereses indivi-duales y de grupo.

Entre los factores estructurales a consi-derar prestar atencin a los regmenes polticos,la orientacin de ambas sociedades en lo relativoa las concepciones sobre bienestar individual ysocial, y las dimensiones de los mercados de tra-bajo en atencin mdica. Lo referido a la accinse focalizar en las estrategias de las organizacio-nes profesionales, sus identidades y liderazgos.

Diferentes analistas, dedicados a recupe-rar los procesos histricos de afirmacin de las rei-vindicaciones profesionales, sealan que las prime-ras formas organizativas surgieron en condicionesestructurales asociadas con la expansin del capita-lismo a fines del siglo XIX. En la lectura de MagalSafarti Larson, por ejemplo, la afirmacin del movi-miento de profesionalizacin se asocia con el avan-ce de la alfabetizacin, la urbanizacin, la econo-ma monetaria y la estabilizacin de regmenespolticos fundados en el reconocimiento de losderechos de ciudadana (2). Elliot Freidson (3)incorpora como ingrediente fundamental para ellogro de la autonoma profesional, su dependenciade la tolerancia y proteccin del Estado.

Es posible considerar que en las ltimasdcadas del siglo XIX las bases estructurales iden-tificadas por Larson se haban afianzado ya enArgentina, al menos en la regin litoral, readonde emergen los primeros intentos fallidos deorganizacin profesional mdica. No se revelatan clara la relacin entre profesin y Estado.

En efecto, en EE.UU., la alianza entremdicos regulares, eclcticos y homepatas dis-par el movimiento que entre los aos 1870 y1880 se difundi en todos los estados de laUnin y obtuvo la sancin de leyes que institu-an la obligatoriedad de la licencia. La AmericanMedical Association (AMA) se fortaleci a partirde ese triunfo y algo ms tarde cre un cuerpode gobierno integrado por representantes de lasasociaciones mdicas estaduales. Los vnculoscon el poder poltico se establecieron a travs de

la profesin organizada. El proceso en Argentinafue diferente: si bien los gobiernos nacionales yprovinciales incorporaron tempranamente mdi-cos a sus agencias, y los higienistas influenciaronlas primeras polticas vinculadas al saneamiento,control de epidemias y atencin de la poblacinindigente, dichos profesionales fueron parte delpoder en su carcter de "notables", la autoridadque se les reconoca derivaba de su insercin endiferentes agencias del Estado, no se vinculaba asu identificacin como representantes reconoci-dos de la profesin organizada.

PRIMERA HIPTESIS: EL PESO DE LOSREGMENES POLTICOS

Una primera hiptesis se vincula con elpeso de los regmenes polticos de cada pas en laafirmacin del control de las profesiones sobre laorganizacin de los sistemas de atencin mdica.En EE.UU., la supremaca de la AMA se sostuvohasta los aos '70 del siglo XX fundamentada ensu capacidad para influenciar las polticas deatencin mdica a travs de su accionar como unpoderoso grupo de inters y de las caractersticasdel rgimen poltico estadounidense que privile-giaron en ese lapso la conservacin del statu quo.En Argentina, la Confederacin Mdica de laRepblica Argentina (COMRA), tuvo escasainfluencia en la organizacin del subsistemapblico y a partir de los aos '70 tuvo que com-partir la regulacin de la atencin mdica finan-ciada por las obras sociales con los representan-tes de sindicatos y las asociaciones de clnicas ysanatorios, en una lgica de control corporativode las decisiones tomadas en el Instituto Nacionalde Obras Sociales (INOS) y la AdministracinNacional del Seguro de Salud (ANSSAL). Esto sevincula con un sistema poltico construido desdelos aos '40 a partir de vnculos entre el PoderEjecutivo y las corporaciones representantes degrupos de inters. Sistema fragmentado e inesta-ble en funcin de la inestabilidad del rgimenpoltico y la presencia de una situacin casi per-manente de crisis fiscal.

Los regmenes polticos en ambos pases,pese a ser caracterizados en trminos generalescomo dotados de orientacin presidencialista y

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federal, han presentado diferencias significativas.En el rgimen estadounidense el proceso de tomade decisiones legislativas ha estado estrictamenteregulado en el largo perodo que comprende esteestudio. En ese lapso sufri dos reformas significa-tivas, que en la lectura de diferentes analistastuvieron importancia en el fracaso de los proyec-tos de implantacin de algn modelo de seguronacional de salud. Cuando los analistas hablan dedebilidad del Estado para satisfacer posiblesexpectativas de la poblacin en esa rea, no seestn refiriendo a debilidades institucionales sinoa obstculos que las instituciones polticas opo-nen a determinados proyectos legislativos, vincu-lados con la ampliacin de los territorios legtimosde intervencin del Estado. En el caso argentino,por el contrario, el rgimen poltico se ha mostra-do inestable en el mediano plazo por los golpesmilitares que impusieron regmenes dictatoriales,y en los momentos de afirmacin democrtica poruna relacin entre Ejecutivo y Parlamento que entrminos generales se caracteriz por la fortalezadel primero y la subordinacin del trabajo en lascmaras a sus mandatos. Tambin la relacinentre el gobierno nacional y los gobiernos provin-ciales careci a lo largo del siglo XX de reglas fir-mes que definieran temas significativos, talescomo la distribucin de recursos y cargas.

En paralelo a esas diferencias, los proce-sos de toma de decisiones polticas difieren enforma significativa entre ambos pases. La historiade estos procesos en lo relativo a la enfermedad ysu cobertura, permite reconocer que no solo fueimportante para la afirmacin de las organizacio-nes profesionales el reconocimiento de su dere-cho a la autonoma por parte del Estado. Cuandola expansin de los mercados de atencin mdicacoloc el inters de la profesin en el control delas modalidades organizativas del financiamientode su prctica, su capacidad de incidir en los pro-cesos de toma de decisiones dependi en granmedida de las condiciones favorables o desfavo-rables de los respectivos sistemas polticos.

EL RGIMEN POLTICO EN ESTADOS UNIDOS

Las instituciones del rgimen polticoestadounidense con vigencia hasta la reforma delos aos '70 fueron definidas durante el perodo

identificado como la Era Progresista (entre 1901 y1917, con las presidencias de TheodoreRoosevelt, William H. Taft y el primer mandatode Woodrow Wilson). Conforme la lectura deJames Morone los progresistas fundaron un nuevoorden, con innovaciones legislativas y en la admi-nistracin del Estado. En los aos '30 la presiden-cia de Franklin D. Roosevelt ampliara esas refor-mas sin corregir sus debilidades estructurales (4).Los resultados obtenidos son todava objeto dedebate entre politlogos. En este espacio soloquiero sealar algunos rasgos no controvertidos,aunque valorados de diferente forma, a saber: eldebilitamiento de los partidos polticos; el fortale-cimiento de la influencia de los grupos de inters,organizados en asociaciones nacionales, a travsde mecanismos de lobby sobre los miembros delCongreso; la ampliacin de las agencias estatales;la conservacin del sistema cheks and balancesque tornaba difcil la introduccin de nuevascuestiones en la agenda poltica.

Una diferencia muy significativa con elrgimen poltico argentino es la influencia que sereconoce al Congreso en la definicin de la agen-da legislativa y el contenido de la legislacin. Enpalabras de Mark Peterson: "Entre las legislaturasnacionales de los principales pases, el Congresode EE.UU. es el nico que juega un poderoso rolindependiente en el proceso de toma de decisio-nes". El Congreso inicia la legislacin, toma deci-siones sobre cuestiones centrales y tiene la capa-cidad de decir "no" a las propuestas del Ejecutivo.No solo ejerce con frecuencia su autoridad parabloquear o alterar sustantivamente iniciativas delEjecutivo, sino que juega un rol de liderazgo cr-tico en las etapas formativas de las decisionespolticas. Las ideas polticas propuestas por lospresidentes a menudo comienzan como proyec-tos diseados previamente por los miembros delCongreso. En un anlisis histrico de 28 leyesmayores aprobadas desde 1947 a 1990, CharlesO. Jones determin que el impacto de la legislatu-ra fue preponderante para una cuarta parte de lasmismas, y en ms de la mitad de los casos elCongreso comparti aproximadamente igualinfluencia que los presidentes (5 p.73).

En temas de atencin mdica, ademsde la reconocida influencia de los grupos repre-sentativos de intereses particulares a travs deprcticas de lobby, se reconocen dos condiciones

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vinculadas al debilitamiento de los partidos pol-ticos. Una de ellas hace referencia a la inexisten-cia de disciplina partidaria en los miembros deambas cmaras. Se reconoce a cada legislador elderecho a votar segn su criterio, lo que dificultala sancin de proyectos respaldados por los res-pectivos partidos, en tanto para cada proyecto sehace necesario construir una mayora que no esautomtica. En la lectura de Peterson, a partir delos aos '50 el gobierno tuvo dificultades paraconstruir coaliciones mayoritarias. Ambos parti-dos estaban internamente divididos ideolgica-mente, con dificultades para proyectar imgenesclaras y distintivas de polticas para el electorado.

Un segundo rasgo que impone lmites alas decisiones de la mayora reside en el sistemade gobierno de comisiones desarrollado tambinen el contexto de las reformas progresistas. Elpoder de vehiculizar el tratamiento de un proyec-to recaa sobre los presidentes de las comisiones,elegidos sobre la base de su antigedad. Esainnovacin permita al Congreso protegerse con-tra los crecientes poderes de la rama ejecutiva,pero tambin haca casi imposible aprobar legis-lacin a la que se opusieran los miembros msantiguos, aun cuando su ideologa estuviera fuerade la corriente mayoritaria de su partido e inclu-so de la Nacin en su conjunto (6).

En ese rgimen poltico fragmentado yabierto a las presiones de los grandes interesesorganizados, ya en los primeros aos del siglo XXla AMA haba conformado una organizacin esta-ble, con una membresa muy importante y recur-sos financieros y estratgicos que le otorgaroninfluencia sobre la opinin pblica y las agenciasdel Estado. En las dcadas centrales del siglo, esepoder le permiti conformar el "tringulo deacero" identificado por Mark Peterson: una alian-za opositora a las polticas de reforma de la aten-cin mdica propuestas en los aos '40 y '60, enla que la AMA cont con el apoyo de otras orga-nizaciones mdicas, las agencias de seguro y elempresariado. Ese tringulo de acero, en la lectu-ra de Peterson, era una comunidad de represen-tacin poltica autnoma, construida sobre relacio-nes cerradas entre poderosos intereses privados yun Congreso accesible a su influencia, que lamedicina organizada y sus aliados podan domi-nar. A la capacidad de presin de la AMA se suma-ba la American Hospital Association, fundada en

1898, el American College of Surgeons, nacidoen 1913, la American Confederation ofPhysicians a partir de 1915 y la AmericanAcademy of Family Physicians desde 1947. Enlas primeras dos dcadas del siglo XX los mdi-cos se apropiaron de la autoridad pblica paratomar a su cargo el campo de la atencin mdi-ca. Con ese poder delegado definieron el conte-nido, la organizacin e incluso el financiamientode la prctica mdica aceptable (7).

Algo ms tarde, a partir de los aos '30y despus de la Segunda Guerra, las empresas deseguro de salud emergieron como jugadoresimportantes, y el empresariado se convirti en elprincipal comprador de seguro de salud para susempleados. Todos estos actores tenan muy simi-lares puntos de vista de la poltica ptima: elgobierno deba proteger sus intereses, incluyen-do una poltica impositiva favorable, pero carecade legitimidad para intervenir en la provisin yfinanciamiento de la atencin mdica.

Tambin Morone (8) reconoce que enlos aos '20 la AMA desarroll una reputacinpara la influencia poltica que crecera por casimedio siglo. Morone y Peterson acuerdan conTheda Skocpol (9) en que esa alianza tuvo tam-bin influencia en la derrota de las propuestas dereforma de los aos '60 y '70, aunque el primeroseala en este punto algunos matices.

Estos analistas coinciden en que unnico patrn domin la poltica de atencinmdica estadounidense en la mayor parte delsiglo XX: el poder pblico fue cedido a la profe-sin mdica. Los proveedores de atencin mdi-ca actuaron como gestores de la poltica secto-rial. La legislacin a la que se oponan fue derro-tada; los programas que obtuvieron sancin legis-lativa fueron puestos en sus manos. En muchasformas, seala Morone (4), el poder de la profe-sin constituy un caso exagerado de liberalismode grupos de inters: la autoridad de un gobiernomanejada por una actividad, generalmente enbeneficio de sus propios miembros.

Sin embargo, enfatiza este ltimo autor,adscribir la dominancia mdica al poder de ungrupo de intereses es no tener en cuenta laestructura subyacente de la poltica en EE.UU. Ensu opinin, la influencia poltica de la AMApuede ser reinterpretada en el interior de unatrama de Estado dbil. Al respecto, seala que en

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gran parte del siglo XX, las instituciones polticasen EE.UU. las dos cmaras del Congreso y laPresidencia habran estado divididas con rela-cin a programas sociales. Segn su relato, elpatrn raramente variaba: los funcionarios pbli-cos (generalmente demcratas del Norte) propo-nan un programa como el seguro nacional desalud, que supuestamente gozaba del apoyo de lapoblacin. Sin embargo, otros funcionarios pbli-cos (demcratas del Sur y republicanos) se opon-an a la ampliacin del campo de intervencin delgobierno. Las reformas de atencin mdica eransacrificadas a travs de la negociacin de otrosprogramas y el mantenimiento de determinadascoaliciones. Tambin Steinmo y Watts respaldanla visin de Morone, cuando afirman que laestructura de las instituciones polticas model lasestrategias polticas tanto de los proponentescomo de los opositores a la reforma en salud (6).

Uno de los ejemplos analizados porestos autores intenta dar respuesta al interrogantecreado por la decisin de Franklin D. Rooseveltde retirar el seguro de salud de la agenda quellev al Congreso en los aos '30, bajo la apela-cin a un New Deal. Steinmo y Watts sostienenque Roosevelt tena un amplio mandato para pro-mover una reforma social progresista. Sin embar-go, pese a la popularidad del presidente y al cla-ramente percibido mandato de reforma social,Roosevelt y sus asesores llegaron a convencersede que incorporar el seguro de salud en su plande reforma poda "significar la derrota del pro-yecto en su totalidad". Esta habra sido una elec-cin estratgica, basada en el hecho de que "elCongreso, no el Presidente, escribe la ley".Roosevelt y sus asesores comprendieron que losdemcratas del Sur, presidentes de comisionesclave, eran hostiles a la agenda completa delNew Deal (6 p. 339-340). A eso se agregaba laoposicin de las empresas hospitalarias y asegu-radoras y de la cada vez ms poderosa AMA, demanera que poda comprometer en su totalidadla iniciativa. Como ratifica Morone, los reforma-dores sacrificaron la reforma de la atencin mdi-ca para poder conducir otras partes de su agendaa travs del laberinto en el Congreso.

Un ejemplo de los mecanismos denegociacin que operaban en el rgano legislati-vo puede encontrarse en el proyecto de seguroque defendi en los aos '40 el presidente Harry

S. Truman. La propuesta ofreca fondos federalespara financiar el acceso de la poblacin a los ser-vicios, aunque dejaba a cargo de los mdicos losdetalles de organizacin y financiamiento. Pese aesa cesin de atribuciones el proyecto provoc,como en ocasiones anteriores, la oposicin de laAMA, que lo describi como "el paso final e irre-vocable hacia el socialismo de Estado", y enfati-z la amenaza implcita de la supervisin delegos y como consecuencia, la reduccin de losmdicos a la esclavitud (4 p. 258).

El seguro privado era la alternativa pre-ferida: "el modo americano voluntario". La AMAfinanci su campaa opositora imponiendo 25dlares a cada uno de sus miembros y se preparpara una guerra contra la medicina socializada. Enel debate que gener la oposicin en el Congresose plante una alternativa: la posibilidad de que elgobierno federal financiara la construccin dehospitales. El senador demcrata Lister Hill se aso-ci con el republicano Harold Burton para respal-dar la ley que se identifica por sus apellidos y queresult emblemtica de la poltica de salud deposguerra. El Estado financiaba instalaciones ylaboratorios mientras evitaba cuidadosamenteintervenir en las decisiones mdicas. El gobiernofederal distribuy fondos entre quienes se organi-zaban para solicitarlos. Las opciones sobre cmoy dnde construir fueron dejadas ampliamente alcriterio de los interesados.

La misma estrategia caracteriz el finan-ciamiento para investigacin. Los cientistas eligie-ron sus proyectos, paneles de pares profesionalesen el sector privado tomaron las decisiones deotorgamiento de recursos. No hubo tampocoregulacin federal. La atencin mdica para elpobre, el seguro nacional, un enfoque sistemticoa la escasez crnica de mdicos en comunidadesrurales o proyectos de salud pblica en ampliaescala, fueron rechazados. El Programa Hill-Burton, los Institutos Nacionales de Salud, elInstituto Nacional de Salud Mental y una suma depequeos programas financiados con fondosfederales, continuaron las tradiciones establecidaspor las leyes de licencia sancionadas por los pro-gresistas: permitieron a la profesin determinar laforma y carcter de las actividades del sector.

Conforme el relato de diferentes analis-tas, los reformadores no se proponan amenazar laautonoma o el poder profesional, simplemente

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queran colocar los pacientes en la puerta del con-sultorio. El eslogan formulado por los liberales"remover las trabas financieras a la atencinmdica" ubicaba a la prctica profesional fueradel alcance de la reforma (4 p.251). Sin embargo,los lderes mdicos percibieron que el financia-miento federal masivo dara al gobierno podero-sos incentivos para administrar sus actividades.Los trminos del debate nunca cambiaron. A tra-vs de la dcada del '50 y los primeros aos de ladcada del '60, los intereses sectoriales continua-ron cuestionando la legitimidad y la capacidaddel gobierno para implementar una reforma, inde-pendientemente de cmo los liberales la definie-ran. La AMA continu evocando los dos espectrosde un socialismo avanzando sin trabas (es decir,ilegitimidad) y un sistema mdico dominado porburocracias kafkianas (incapacidad) (a).

Una reforma efectiva necesitaba unaconfluencia de voluntad poltica en las dos cma-ras del Congreso y la Presidencia. A travs de lasadministraciones de Truman, Eisenhower yKennedy, esa condicin no se alcanz.

El triunfo de Eisenhower sobre Trumanen 1952 cancel la posibilidad de aprobacin deun seguro nacional de salud en los siguientesaos, aunque esto no significara la parlisis delpartido demcrata o de los militantes en elcampo de la reforma. Un proyecto fue introduci-do cada ao pero nunca fue tratado en la comi-sin de Ways and Means (b) hasta 1958 (10). Enese trayecto, los liberales se alejaron lentamentedel plan de Truman en un esfuerzo vano porganar apoyo poltico: transitaron desde un seguronacional integral hacia un seguro nacional paralos ancianos y desembocaron en un plan hospita-lario parcial para los ancianos, que se concretaraen la aprobacin de Medicare. La oportunidadllegara en el clima poltico creado por el asesina-to del presidente Kennedy; Lyndon Johnson obtu-vo un triunfo amplio en las siguientes eleccionesy lleg a ambas cmaras del Congreso una abru-madora mayora de demcratas liberales. En suprimer discurso ante el Congreso Johnson se cen-tr exclusivamente en la futura legislacinMedicare (6).

Los republicanos liderados por WilburMills, el controvertido presidente de la comisinde Ways and Means introdujeron dos agregadosimportantes. La posibilidad de un programa

voluntario de seguro que pagara honorariosmdicos (en su versin original Medicare cubrasolo hospitales) y otro adicional que se hicieracargo de los gastos mdicos de los ciudadanossin cobertura que reunieran determinadas condi-ciones, que se aprobara como Medicaid. Dadoel poder institucional de que gozaba, Mills pudodisear el nuevo programa en una forma queconforme la interpretacin de sus detractoresintentaba especficamente debilitar cualquierfutura reforma de la atencin mdica, colocandouna valla alrededor del programa de seguridadsocial (10).

Por otra parte, el triunfo de los liberalesno alter los lmites tradicionales de la poltica deatencin mdica. La autoridad sobre los nuevosprogramas fue rpidamente cedida al sector. Enla descripcin de Morone, la misma ley comien-za prometiendo que no cambiar nada. Sus pri-meras tres secciones niegan los cargos de intru-sin gubernamental que haban sido repetidospor cinco dcadas. "Nada en este ttulo ser cons-truido para autorizar a algn funcionario oempleado federal a ejercer cualquier supervisino control sobre la prctica de la medicina." Lossiguientes cinco tems prohben el control estatalsobre el personal mdico, las modalidades decompensacin o administracin, la eleccin deproveedor o la seleccin de asegurador (4 p.264).

La poltica concesiva se revelara con-tradictoria en el corto plazo. En la siguiente dca-da los costos de la atencin mdica se convirtie-ron en el tema ms importante de la poltica desalud. Corporaciones, compaas de seguro, sin-dicatos y consumidores se unieron a los polticosreclamando soluciones. Medicare hizo de lainflacin de la atencin mdica un problema delsector pblico y la coloc en la agenda poltica.Trasladando el gasto no controlado desde los bol-sillos privados al presupuesto pblico gener unacrisis de costos crecientes.

La percepcin de crisis desafi la auto-ridad profesional en sus diferentes niveles: lainfluencia de los mdicos sobre la poltica pbli-ca, su control sobre los servicios de atencinmdica e incluso la definicin de la prcticamdica adecuada. Y sin embargo, el nuevoescepticismo no condujo a una nueva poltica.Las relaciones entre profesin y Estado se trasmu-taron en un empate poltico. La nueva dcada

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demostr una vez ms qu difcil fue para las ins-tituciones estadounidenses recuperar el poderque haban cedido a las pequeas minoras,incluso cuando se trataba de obtener beneficiospara amplias mayoras. El viejo modelo de cederautoridad al sector mdico demostr serias difi-cultades para ser contrarrestado. La legitimidadde la autoridad profesional estaba bajo fuego, sinembargo ello no condujo a que el Estado gozarauna nueva legitimidad propia.

A fines de 1973 se genera un nuevo epi-sodio de posible reforma: el presidente Nixon seencontraba presionado por el escndaloWatergate y consideraba como una forma derelegitimar su presidencia la sancin de unareforma en salud. En paralelo, el sistema de comi-siones estuvo bajo escrutinio, en tanto se lo eva-luaba como responsable de debilitar al Congresofrente a una creciente influencia del Ejecutivo. Lacomisin de Ways and Means era objeto de par-ticular atencin. Mills, preocupado ante la posi-bilidad de perder su autoridad sobre cuestionesde atencin mdica, consider oportuna unaestrategia destinada a promover la confianza ensu capacidad para formular las polticas de saludde la Nacin. En abril de 1974 inici conversa-ciones con Edward Kennedy para llegar a uncompromiso en un nuevo proyecto de seguro desalud que, aunque conservaba importantes dife-rencias con las propuestas liberales, constitua unavance en acercar posiciones entre demcratas yrepublicanos. Mientras tanto, Richard Nixon pre-sionaba para la accin y peda un acuerdo orien-tado a generar "propuestas constructivas quemerezcan consideracin" (6 p.352).

El proyecto naufrag finalmente en ellaberinto del sistema poltico. Los miembros delComit por el Seguro Nacional de Salud, querepresentaba la corriente principal de las organi-zaciones sindicales, decidieron retirar su apoyo aKennedy. Especulando con la debilidad deNixon, consideraron la ventaja de esperar quenuevas elecciones aseguraran una slida mayorademcrata en el Congreso. El resultado sera laaprobacin de la ley de promocin de las HealthMaintenance Organizations.

Las reformas en el Congreso tambin sedecidieron en la ola creada por el Watergate. Suobjetivo era debilitar el poder de control de lospresidentes de las comisiones que representaban

a los demcratas sureos y redistribuirlo entre laslites del partido y los miembros ms jvenes,con la supresin de la nominacin por antigedad(seniority system). Se ampli considerablementeel nmero de miembros de Ways and Means y seelimin la regla de cierre. Un nuevo elemento defragmentacin se constituira como obstculopara la legislacin de salud, en tanto su jurisdic-cin estaba ahora dividida entre cinco comisio-nes. En la Cmara de Representantes reclamabanesa jurisdiccin Energy and Commerce, Educationand Labor y Ways and Means; en el Senado,Resources and Finance y Labor and HumanResources. Su accin fue definitivamente delet-rea durante 1994, en la discusin del PlanClinton. Sus miembros aspiraban a ser los nicosque hicieran tratos y concesiones a empresas eintereses en salud. En cada una de ellas se disea-ron y redisearon, combinaron y recombinaron,varios proyectos alternativos al del Presidente,incluyendo muchos de autora demcrata (9).

En este punto comparto la conclusinformulada por Steinmo y Watts:

El sistema poltico norteamericano se haba, una

vez ms, derrotado a s mismo. Nuevamente la

atencin pblica fue centrada en la necesidad de

una reforma de la atencin mdica por parte de

los reformadores progresistas. Una vez ms nues-

tras instituciones polticas se mostraron incapaces

para manejar los problemas que haban colocado

ante la atencin del pblico. No es sorprendente

que su confianza en tales instituciones cayera

nuevamente. Ms del 60% de la poblacin con-

sideraba que no poda tener confianza en que el

gobierno hiciera lo correcto la mayor parte del

tiempo. Conforme la historia que hemos revisa-

do, debemos reconocer que ese escepticismo

estaba bien justificado. (6 p.361)

Puede ser importante en la comparacincon Argentina considerar, adems, que en losaos '60 y '70 la preocupacin del gobierno fede-ral por el incremento del gasto en atencin mdi-ca coloc en la escena poltica una interpelacina la capacidad de autorregulacin de las comuni-dades locales, de particular inters en funcin dela presencia de una orientacin similar en algunaspolticas generadas en nuestro pas. Ambas estra-tegias tuvieron desenlaces similares.

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Tras varias experiencias fallidas de pla-nificacin y regulacin de la atencin mdica enjurisdicciones locales, en 1974 se sancion laNational Health Planning and ResourcesDevelopment Act, que estableca una red nacio-nal de 205 agencias (Health Systems Agencies,HSA) cuya funcin sera coordinar de mejormanera los recursos pblicos y privados existen-tes en cada comunidad.

En su anlisis de los xitos y fracasos delas HSA, James Morone plantea una perspectivanovedosa. Afirma que anteriores analistas centra-ron sus preocupaciones en determinar si estasagencias tuvieron xito en el recorte de costos. Larespuesta sera clara: no lo hicieron Se trata, sinembargo, sostiene este autor, de una pregunta equi-vocada. Los resultados efectivos de las sesiones dedebate en el interior de las agencias, donde la pro-fesin no pudo imponerse pero tampoco sus adver-sarios, seran en su opinin irrelevantes (c). Se pro-ducira, sin embargo, un resultado no considerado:en esas disputas la profesin mdica habra perdi-do su dominio sobre la medicina estadounidense.En cada comunidad, grupos de legos formularonjuicios sobre propuestas presentadas por los profe-sionales. Hacindolo, transformaron, segn estavisin, el modo en que los estadounidenses pensa-ban su poltica de atencin mdica. Los hospitalespueden haber vencido en las votaciones, o en losrecursos presentados a las juntas de gobierno de lasHSA, o a la agencia estatal, o a las cortes de justi-cia, pero en el proceso, vindose obligados a ape-lar continuamente, habran ido cediendo su hege-mona sobre la poltica mdica (4).

La autorizacin a la intromisin de loslegos sobre el juicio profesional habra sido esta-blecida en las HSA, que invocaron ideales comu-nitarios para subordinar a los profesionales desalud. Uno de los avances importantes fue elrechazo de las primeras secciones de Medicare.Una vez que el precedente haba sido estableci-do, gerentes legos comenzaran a tomar controlsobre la poltica de salud en una amplia variedadde instalaciones. Un conjunto de nuevos progra-mas pblicos y privados, estaduales o naciona-les afirmaran explcitamente los controles sobrela profesin, incluso hasta el punto de buscarmodalidades alternativas de prctica mdica.

Es muy probable que esta hiptesis deMorone, aunque adecuada, resulte reduccionista,

y su opinin deba ser matizada teniendo encuenta la corriente de pensamiento que se afirmaen mltiples escenarios a partir de los aos '80,expresando serias crticas a la eficacia y eficien-cia de la prctica mdica y a la confianza en lacapacidad de la ciencia y la tecnologa en gene-ral para promover el bienestar social (11).

En los aos '90 el tratamiento por partedel Congreso del proyecto Health Security, res-paldado por la administracin Clinton, permiteintroducir algunos matices en lo relativo a la posi-cin de la AMA en el sistema poltico. Tambinen ese punto existe coincidencia entre los analis-tas respecto del sustantivo cambio sufrido por elescenario poltico en esa dcada. Los mdicoshaban dejado de hablar con una sola voz, ya quela AMA haba perdido el control de un porcenta-je mayoritario de los mdicos del pas (d) y debaenfrentar a algunos de sus antiguos aliados, queno compartan sus puntos de vista con relacin ala reforma propuesta por el presidente Clinton.

Las reacciones ante esa reforma habanerosionado incluso la cohesin de la otrora pode-rosa organizacin que nucleaba a los asegurado-res: la Health Insurance Association of America(HIAA). La HIAA haba sufrido un primer desgaja-miento bajo la anterior administracin Bush, cuan-do un nmero considerable de pequeos asegura-dores decidieron formar el Council for AffordableHealth Insurance. Poco ms tarde, entre 1991 y1993 las "cinco grandes" compaas de seguro(Cigna, Aetna, Casualty and Metropolitan,Travelers y Prudential) se retiraron de la HIAA, yformaron la Alliance for Managed Competitionpara hacer lobby en sus propios trminos (e).

Ms significativo aun: la poltica deWashington se caracterizaba en esos aos en unproceso de ampliacin de la representacin deintereses que se habra iniciado en los ltimosaos de la dcada del '70 por la proliferacin deorganizaciones de ciudadanos, asociaciones decomercio, organismos acadmicos y cientficos ygrupos de investigacin poltica. Algunas de lasampliamente difundidas organizaciones de ciuda-danos, con capacidad de sostener equipos delobby en Washington, constituan redes de gruposcomprometidos en activismo de base comunitariao militaban en la defensa de temas focales, comoaborto, polticas ambientales, gnero, etc. Cadauna de tales agrupaciones poda tener perspectivas

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parcialmente diferentes sobre la reforma en saludy eso dificult considerablemente la formacin deuna coalicin favorable a la reforma (9).

Nuevamente voy a utilizar una sntesisproporcionada por Steinmo y Watts para cerrareste pargrafo. Su justificacin del fracaso delPlan Clinton recupera diferentes razones, a saber:

1. La fragmentacin del poder poltico ofreci alos opositores a la reforma muchas oportuni-dades para atacar la propuesta. Las institu-ciones polticas ya no eran lo que habansido veinte, treinta o cuarenta aos atrs.Con las reformas de los '70 el poder de losgrandes grupos de inters en el Congreso fuecambiado por una distribucin de poderesnotablemente descentralizados. El Congresoen su conjunto se convirti en una ms per-meable y menos manejable institucin queanteriormente.

2. Los aos '90 estuvieron marcados por un tipoenteramente nuevo de comunidad de poltica,conforme la afirmacin de Peterson. La comu-nidad de intereses en atencin mdica habaperdido su cohesin y su capacidad de domi-nar la poltica y el curso del cambio poltico.Cuando la atencin mdica lleg a ser un sp-timo de la economa estadounidense, msintereses tenan algo que perder si se aproba-ba una reforma integral. Los reformadorestenan que luchar con un complejo mdico/industrial/asegurador que controlaba ms de800 mil millones de dlares por ao.

3. Las reglas vigentes en el Congreso en 1994permitan bloquear la aprobacin de una ley auna minora que pudiera controlar el 40% delos votos en el Senado. Ningn otro sistemalegislativo exige segn estos autores elapoyo del 60% de los legisladores para apro-bar una poltica de gobierno.

4. Pese al hecho de que los aos '90 estuvieronmarcados por el ms alto nivel de apoyo pbli-co a una intervencin del gobierno en la aten-cin mdica, los increbles 4.500.000.000.000dlares de deuda que deban enfrentar los con-tribuyentes estadounidenses (la mayora de loscuales haban sido acumulados en los pasadosquince aos) tambin hacan excepcionalmen-te improbable que el gobierno financiara lareforma.

5. Los cambios en los dispositivos electorales tra-bajaron mano a mano con la creciente frag-mentacin del poder en el Congreso, hasta elpunto de que sus miembros se haban conver-tido en empresarios de poltica independien-tes. Esto significa dinero. Entre el 1 de enerode 1993 y el 31 de julio de 1994 los candida-tos a cargos legislativos recibieron 38 millonesen contribuciones de campaa de las indus-trias de atencin mdica y seguro. La AMAtuvo el ms generoso comit de accin polti-ca en el pas, contribuyendo con ms de US$1.933.000 solo en 1993 y 1994. Estas cifrasno incluyen pequeas donaciones hechas porbases locales ni donaciones de pequeasempresas que tambin fueron opositoras aClinton. "Hacia fin de ao esperamos que lasindustrias de salud y seguro habrn gastadoms de cien millones para poner obstculos ala reforma de atencin mdica", informabaCitizen Action (f), una organizacin dedicadaa la investigacin de cuestiones de interspblico (6).

6. El mundo alrededor de las instituciones polti-cas no permaneci esttico. El ms importantecambio en la poltica moderna es la importan-cia del rol de los medios. Las tcnicas disponi-bles para investigacin de marketing y comu-nicacin meditica son radicalmente mssofisticadas hoy de lo que fueron hace soloquince o veinte aos. Este punto no era desco-nocido para los opositores a la reforma. Laindustria del seguro gast ms de 14 millonessolo en el frecuentemente citado anuncio"Harry and Louise", del que me ocupar msadelante (6).

EL SISTEMA POLTICO ARGENTINO (g)

En Argentina, como ya anticip, las rela-ciones entre profesin y poder poltico tomaroncaminos diferentes. Los mdicos, tras variosintentos fallidos de organizacin gremial, tuvie-ron una entidad de alcance nacional recin en1941: la Federacin Mdica de la RepblicaArgentina, que asume poco ms tarde el apelati-vo de Confederacin (COMRA). Por su parte, lasasociaciones locales y provinciales de clnicas ysanatorios se reunirn en una entidad de alcance

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nacional: la Confederacin Argentina deClnicas, Sanatorios y Hospitales (CONFECLISA),recin en 1964. No hubo por consiguiente unarepresentacin unificada durante el rgimen pol-tico no intervencionista de las primeras dcadasdel siglo XX. Los higienistas fueron incorporadosa las agencias de gobierno y en cierta medidatuvieron tambin acceso al Concejo Deliberantede la Capital y a la Cmara de Diputados de laNacin. Mdicos como Eliseo Cantn, ngelGimnez, Alejandro Bunge, Enrique Dickman yotros, dejaron la impronta de su pensamiento enla doctrina sanitaria, y desde sus bancas en elCongreso presentaron proyectos destinados aregular algunas cuestiones, reconocidas comoproblemticas, vinculadas a la cobertura y provi-sin de atencin mdica, en particular las orien-tadas a ordenar el multiforme mosaico de mutua-lidades y a la reglamentacin del ejercicio de lasprofesiones de salud. Sus ideas, sin embargo, nolograron imponerse. Mltiples proyectos queda-ron sin sancin, muchos incluso no llegaron adiscutirse en las cmaras.

La Confederacin Mdica tuvo una sig-nificativa oportunidad de acercamiento directo auna agencia estatal con voluntad de dar respues-ta a algunas de sus demandas hacia 1944, cuan-do algunos miembros de su Mesa Directivacomenzaron a colaborar con la Secretara deTrabajo y Previsin en la redaccin de proyectosde ley que respondan a las inquietudes de la pro-fesin: estatuto del mdico funcionario, ley deregulacin del ejercicio de las profesiones desalud y otros temas menores. El vnculo se que-br abruptamente en los conflictos desatados porla oposicin al entonces coronel Pern entrejunio y octubre de 1945.

El gremialismo mdico se unific en elrepudio a la dirigencia que supuestamente habaviolado la firme interdiccin a la participacin enpoltica, uno de los principios fundadores de laorganizacin profesional. Esa interdiccin por smisma dice mucho sobre el posicionamiento dela medicina frente al poder estatal, aunque suaplicacin en ese momento estuviera teida porla adhesin a una de las parcialidades en dispu-ta. El discurso antiestatista y el rechazo de lo pol-tico como deformante o incluso corruptor deuna intervencin sanitaria basada exclusivamen-te en principios tcnicos, fue una constante en el

pensamiento gremial, aun cuando se adquirieracreciente conciencia de la necesaria intervencindel Estado para garantizar el derecho a la autorre-gulacin profesional.

Con mayor frecuencia en los aos '30 esposible encontrar en las revistas gremiales crticasdirigidas a los colegas que se desempeabancomo funcionarios, tanto a nivel nacional comoprovincial y municipal. Se acusa a la burocraciamdica de perjudicar los intereses de sus colegas,manipular por razones electoralistas criterios quedeberan estar regidos por fundamentos tcnicos,descuidar los intereses de la salud pblica quedeberan defender. En los ltimos aos de esadcada, sin embargo, los vnculos con algunasagencias estatales y el apoyo a determinados pro-yectos presentados en el Parlamento comienzan ahacerse frecuentes. Es muy probable que el indig-nado rechazo a la colaboracin con la Secretarade Trabajo y Previsin haya estado fogoneadoprincipalmente por el conflicto social y polticodesatado en los ltimos meses de 1945.

En esa coyuntura, la ConfederacinMdica rechaza la convocatoria formulada desdeel gobierno, y a partir de all se ubica en una opo-sicin caracterizada en parte por el ostracismo enrelacin con los verdaderos espacios de poder,en parte por una autocensura temerosa de lasrepresalias del oficialismo. La nica autnticamanifestacin de poder de parte del gremialismomdico autodenominado "independiente" fue dendole negativa: los profesionales alineados conel gobierno no lograron apoyo masivo por partede sus colegas para fortalecer sus propias organi-zaciones, capaces de entrar en el intercambio deapoyo poltico por beneficios particulares queconstitua la lgica poltica dominante.

La desconfianza de las organizacionesgremiales ante la intervencin del Estado semanifest tambin, a lo largo de los aos '60, enlos prolongados e infructferos debates sobre unposible seguro de salud (o de enfermedad) queproporcionara cobertura a la poblacin todavadispersa en obras sociales y mutualidades.

Alguna semejanza tiene el rgimenargentino con el estadounidense cuando se tie-nen en cuenta las dificultades del Estado paraactuar como un actor unificado. Bajo el gobiernodel general Pern, mientras los funcionarios delMinisterio de Asuntos Tcnicos abogaban por un

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sistema de seguro, el Ministro de Salud consegualos significativos recursos necesarios para moder-nizar y ampliar la red de hospitales pblicos, y elMinisterio de Trabajo respaldaba la poltica dedesarrollo de instalaciones y fondos financierospara la cubertura de salud de los beneficiarios dedeterminados sindicatos. El resultado fue mlti-ples jurisdicciones frecuentemente en competen-cia por la captacin de los recursos que progresi-vamente se tornaron escasos.

Un nuevo episodio de fragmentacinde un organismo del Poder Ejecutivo se desarro-lla en los aos '60, cuando un funcionario delgobierno surgido del golpe militar deja de lado eldebate sobre un seguro de difcil acuerdo queemerga espordicamente desde los aos '20, eintenta comenzar a regular las relaciones entrelos organismos gremiales mdicos y las obrassociales, con vistas a la introduccin de un segu-ro de enfermedad gestionado a nivel provincial.A partir de esa decisin se abre un perodo denegociaciones y enfrentamientos entre la respec-tiva Secretara y las corporaciones con interesesen el rea. Tanto el Ministerio de Bienestar Socialambicioso intento del gobierno del generalOngana por lograr legitimidad como laCOMRA no logran actuar como un actor unifica-do. Esta es una de las razones por las cuales elconflicto se prolonga desde 1968 a 1973. En lparticiparn, adems de la COMRA, la reciente-mente creada CONFECLISA y la ConfederacinGeneral del Trabajo (CGT), que toma a su cargola defensa de los intereses de las obras sociales.

Como representantes del gobiernointervienen en la toma de decisiones tres minis-tros de Bienestar Social, dos secretarios de SaludPblica, la Secretara de Promocin de laComunidad y la Secretara de Trabajo. Cuatrocomisiones radicadas en la Secretara de SaludPblica procuran llegar a un acuerdo entre laspartes involucradas. Con el fin de regular el siste-ma se dictan ocho leyes. La Secretara de Trabajoy Promocin de la Comunidad operan en defen-sa de las demandas de la CGT, mientras SaludPblica se posiciona como una instancia tcnicaque intenta agregar intereses contrapuestos.Aunque CONFECLISA en el primer momento nocomparte la oposicin de COMRA, ms tarde sesuma a sus reclamos. La situacin de empate enel interior de las agencias estatales argentinas

reproduce, bajo otras coordenadas, la imposibili-dad de formacin de coaliciones gubernamentalescon capacidad de imponer determinados parme-tros de legislacin que James Morone identificacon el mismo vocablo (stalemate) en los EE.UU.

El punto ms lgido del enfrentamientoen el escenario local se ubica en 1972 y tienecomo objeto de disputa la reglamentacin de loscontratos entre proveedores de atencin y entida-des de cobertura. El enfrentamiento entreCOMRA y CGT adquiere significativo voltaje.Ambas confederaciones se consideran autnticasorganizadoras del sistema y reclaman en conse-cuencia derecho exclusivo a la regulacin.

Desde la agencia gubernamental, dosleyes (Ley 18483/69 y Ley 19710/72) disponen lacreacin de organismos paritarios de concilia-cin de intereses en el seno del InstitutoNacional de Obras Sociales (INOS). Tanto laCGT como las confederaciones de proveedoresrechazan esa oportunidad de negociar en elmbito del aparato estatal. Solo a lo largo de1973, un acuerdo tripartito no institucionalizadoen parte favorecido por la ola de prosperidadque supuso la expansin de las obras sociales, enparte alentado a medida que las corporacionesanteriormente enfrentadas descubrieron que susintereses no son necesariamente contradictoriossent las bases para el trpode de concertacinque en trabajos anteriores he caracterizado comopacto corporativo (13).

La alianza constituida a partir de esepacto lograr desactivar los posteriores intentosde reforma del sistema de servicios: la ley desti-nada a crear un Sistema Nacional Integrado deSalud que sanciona el gobierno peronista en1973, la Ley 22.269 promulgada en 1980 por ladictadura militar y el proyecto de SeguroNacional de Salud defendido por la administra-cin alfonsinista en sus primeros aos de gobier-no. En cada ocasin el conflicto de intereses y eldebate ideolgico corporizados en diferentesactores y desplegando mltiples perspectivassobre el sistema adecuado demoraron el diseode las nuevas instituciones y, aun despus de san-cionadas las respectivas leyes, obstaculizaron suefectiva aplicacin.

En el artculo ya citado (7), Mark Petersonidentifica como "comunidades de representacin"a las alianzas entre diferentes organizaciones que

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sostienen ante el poder poltico reivindicacionescoincidentes sobre alguna arena de poltica. EnArgentina, una alianza de ese tipo se concretaraen el interior del INOS durante la vigencia delpacto corporativo. No pretendo igualar tales for-mas institucionales, por el contrario, me interesaresaltar sus diferencias. En la lectura de Petersonse trata de organizaciones corporativas que acuer-dan poner en marcha polticas de lobby ante dife-rentes organismos decisorios para apoyar determi-nadas polticas. En el caso argentino la alianzaentre corporaciones, bajo el formato de unaComisin Paritaria Nacional con atribuciones enel INOS, reuni a representantes de la CGT, deCOMRA y CONFECLISA en un organismo queasumi, ante la pasividad de los funcionarios esta-tales, tareas de cuerpo regulador de las relacionesentre obras sociales y proveedores de servicios.

Poco puede aportar a esta historia laexperiencia de los hospitales de comunidad, falli-do intento de integrar al subsistema pblico laatencin de los beneficiarios de las obras socia-les, y estimular a los sectores de mayores recur-sos de cada comunidad a hacerse cargo de lasnecesidades de salud de sus conciudadanosmenos favorecidos. La experiencia incorpor lalgica de fragmentacin y heterogeneidad domi-nante en los servicios de atencin mdica. Lasuerte de cada una de las instalaciones dependide la presencia en el espacio local de capacidadinstalada privada que significara una competen-cia en la captacin de pacientes de obras socia-les, de la importancia de la poblacin con cober-tura, de la capacidad de organizacin y gestinde las autoridades hospitalarias. Los hospitalessiguieron dependiendo en importante proporcindel financiamiento pblico.

La historia se cierra en los '90 tras lahiperinflacin que decant el agotamiento de lasformas organizativas vigentes. El pacto entre cor-poraciones de financiadores y proveedores desalud, que haban fortalecido las organizacionesde profesionales y sanatorios otorgndoles un oli-gopolio de mercado a favor de su membresa, setornar inviable. La recomposicin del mercadotendr severas consecuencias para las organiza-ciones profesionales. No solo resultarn seria-mente afectadas, tambin perdern cohesininterna y no podrn garantizar a sus miembrosigualdad de acceso al mercado de trabajo.

En los primeros aos de la dcada del'90 se vuelven a unir y a diferenciar las histo-rias de la atencin mdica en EE.UU. yArgentina, con consecuencias para la autonomay autorregulacin de las profesiones involucra-das. En ambos pases las estrategias de control decostos haban comenzado a ponerse en marchaen el interior de los fragmentos del sistema, lejosdel escenario de las propuestas de reforma cen-tradas en decisiones polticas (el Plan Clinton enEE.UU., el proyecto OSAM rechazado por elCongreso argentino y el Decreto N 9/1993cuyas disposiciones resultaron vacas de capaci-dad de afirmacin). El fracaso de las lgicas dereforma poltica posibilit y potenci el cambio atravs de la introduccin de nuevas formas degestin. En ambos pases las reformas se inician atravs de cambios en las relaciones entre finan-ciadores y proveedores y son formuladas fueradel debate poltico, por tcnicos preocupados enelaborar nuevas alternativas contractuales, desti-nadas a limitar la libertad de prescripcin enmanos de los profesionales.

James Morone (8) introduce en su relatosobre las transformaciones en EE.UU. una compa-racin con la experiencia europea, muy til paraponer de relieve las peculiaridades de la experien-cia estadounidense. Seala que los aos '90 fue-ron tambin aos de reforma en procura del con-trol de costos en gran parte de la Europa occiden-tal, sede de los Estados de Bienestar ms desarro-llados. En esos casos, la reforma de la atencinmdica sigui los parmetros que haban caracte-rizado el ciclo previo: el Estado establece unapoltica y deja en manos de los profesionales laprctica en el interior de esa trama. Funcionariospblicos, actuando como un monopsonio, nego-cian con grupos profesionales en relacin al finan-ciamiento de los servicios, y esa negociacin esexplcita, visible y poltica (al igual que las reglasque la ordenan). La legitimidad del proceso tienecomo fundamento la necesidad de rendir cuentasde todos los involucrados.

EE.UU. tom un camino diferente.Tcnicos en gestin, en organismos tanto pbli-cos como privados, comenzaron a desarrollarprogramas complejos orientados al control decostos. Los cambios se operaron en forma cre-ciente con el lenguaje, metodologa y pensa-miento de tcnicos (Morone habla en realidad de

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burcratas; en tanto el vocablo me resulta ambi-guo para el lector argentino prefiero, por consi-guiente, hacer referencia a tcnicos o tecncra-tas). Estos nuevos agentes, ya en los aos '80,haban construido tcnicas densas, complejas,que incluan programas como los DiagnosticRelated Groups (DRG), utilizados por primeravez para reembolsar las internaciones de benefi-ciarios Medicare y las escalas de valor relativobasadas en recurso (RBRVS), que reembolsan alos mdicos en el mismo programa. Ms tarde losplanes managed care y el respaldo federal a lainvestigacin sobre resultados mdicos extendie-ron el dominio de la tecnocracia.

En Argentina, el mismo movimientotuvo caractersticas menos creativas y definitiva-mente rutinarias. La introduccin de los contratoscapitados se fund en mecanismos de gestinpreviamente desarrollados en EE.UU., que seaplicaron mecnicamente con el nico objetivode que el gasto no superara el monto de las cpi-tas y, en el caso de que lo hiciera, el quebrantofuera soportado por los profesionales intervinien-tes en el contrato. El principal objetivo fue limitarla prescripcin de pruebas diagnsticas comple-jas, mientras la cuota de atencin disponible paracada beneficiario dependi en forma directa dela cpita que poda pagar su obra social.

SEGUNDA HIPTESIS: IDEAS,CIUDADANA, REPRESENTACIONESSOCIALES, IDEOLOGAS SANITARIAS

Una segunda hiptesis recupera la pre-sencia de diferentes y conflictivas concepcionesde bienestar, expresadas a travs de las represen-taciones sociales vinculadas a salud, asistencia,atencin mdica, derechos de ciudadana. La dis-tincin entre instituciones polticas y representa-ciones sociales es solo analtica. No cabe dudade la presencia de interacciones recprocas. Enambos pases el debate de ideas sobre atencinmdica asume caractersticas ideolgicas, en lamedida en que sus contenidos expresan doctri-nas o principios muy generales, aunque enEE.UU. es posible identificar referencias ocasio-nales a cuestiones operativas. La principal dife-rencia es la falta de debate pblico sobre polti-

cas de salud en Argentina mientras que enEE.UU. la cuestin ha merecido con frecuenciael registro estadstico y la difusin de ideas a tra-vs de los medios.

EL DEBATE DE IDEAS EN ESTADOS UNIDOS

Entre los analistas que procuran funda-mentar explicaciones sobre polticas de salud enEE.UU., se ha generado un complejo debate entorno al posible impacto en esa rea del diseode las instituciones polticas en contraposicin ala primaca de las ideas. Como ejemplo de estasposiciones polarizadas puede consultarse el art-culo frecuentemente citado en este texto deSven Steinmo y Jon Watts (6), y los trabajos deLawrence Jacobs que constituyen una expresinreconocida de la perspectiva culturalista (15).

Mi opcin metodolgica en este casointenta alejarse de esa controversia y prefiere apro-vechar la orientacin defendida por RobertLieberman (16) cuando afirma que las polticaspblicas son mejor comprendidas como el resulta-do de conflictos polticos en los cuales elementosparticulares de los repertorios cultural e ideolgicode cada nacin son movilizados e incorporados enuna determinada poltica. Apoyndose en un enfo-que neoinstitucionalista, Liberman considera quela luchas polticas tienen lugar en el interior decontextos histricos e institucionales que definenla asignacin y ejercicio del poder poltico, y deese modo modelan las decisiones sobre polticas,especialmente a travs de las limitaciones y posi-bilidades incorporadas en reglas, normas informa-les y formas organizativas. De modo similar, lasideas polticas y las tradiciones culturales tambinencuadran los lmites y posibilidades de la defini-cin de polticas, en la medida que establecen elrango de opciones viables y ofrecen a los deciso-res un repertorio de tcticas legitimadoras para laspolticas que promueven.

Los anlisis sobre la dominancia dealgunas tradiciones ideolgicas y culturales tam-bin revelan perspectivas encontradas en EE.UU.Desmond King, por ejemplo, recupera la distin-cin formulada por Hugh Heclo entre el bienes-tar concebido como resultado de la autosuficien-cia y el que resulta de la dependencia mutua. Elprimero supondra una concepcin del bien que

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es fundamentalmente individualista, en tanto sevincula con la capacidad de un individuo de ele-gir su propio camino y gozar de los frutos de sutrabajo. Una segunda concepcin se vincularacon una racionalidad que puede ser social otener orientacin grupal, y constituira el funda-mento de los Estados de Bienestar europeos (17).

King considera que las bases de legiti-macin de la asistencia social en EE.UU. son con-sistentes con la primera categora de Heclo. Estavisin limita la responsabilidad de los estadouni-denses al apoyo a los menos afortunados, dadoque no se sienten preparados para auxiliar aaquellos que pueden ayudarse a s mismos, bajoel supuesto de que ese tipo de ayuda podra tenerefectos contraproducentes. Tal como afirmanotros comentaristas (h):

el compromiso con la provisin de Estado de

Bienestar ha estado siempre atenuado por el

escepticismo sobre sus efectos colaterales y sus

implicaciones. Se ha mantenido la confianza en

los mecanismos de mercado y la autoayuda. (17)

La concepcin de King resulta contro-vertida para Steinmo y Watts, que la rechazancomo explicacin del fracaso de los proyectos deseguro, en la medida en que las encuestas de opi-nin pblica mostraran en forma consistente quela mayora de los estadounidenses favorecieronalgn tipo de seguro de salud integral en lamayor parte del perodo de posguerra. En su opi-nin, aunque los estadounidenses sostienen valo-res altamente individualistas, son tambin pro-fundamente igualitaristas, especialmente conrelacin al valor de la igualdad de oportunidades.Skocpol (18), por su parte, afirma que quienessostienen una visin contraria a la intervencindel Estado manifiestan una perspectiva conserva-dora inspirada en el fundamentalismo cristiano.Dado que, segn su criterio, no puede conside-rarse que la opinin pblica estadounidense res-palde mayoritariamente tal perspectiva, tampocosera adecuado afirmar que adhiere a esa retrica.Morone (19) acuerda con la importancia de laprdica conservadora, pero advierte que en eldebate de los aos '90 emergi una nueva retri-ca divisionista, teida incluso de una perspectivaracial, que identifica como una recrudescenciadel nativismo estadounidense. Conforme esa

visin, la clase media no debera ser obligada aunirse (o subsidiar) a los indignos o carentes demritos (undeserving): drogadictos, madres solte-ras con servicios de bienestar, extranjeros. Unmecanismo burocrtico diseado para agregarriesgos de salud terminara de ese modo confun-dido en estereotipos de conducta responsable oirresponsable. Joseph White corona esa idea uti-lizando una dura expresin que adjudica a UweReinhardt: "La clase media norteamericana estdispuesta a dejar colgada a la clase trabajadorade EE.UU." (i).

Theodore Marmor, por su parte, enlnea con la visin de Skocpol pero en forma msexplcita, enfatiza la presencia en los debates delos aos '40 y '50 de dos corrientes de pensa-miento duramente enfrentadas y corporizadas ensignificativos grupos de inters. En el libro quededic a la historia de Medicare, este autor sea-la que, pese a las diferencias en alcance y conte-nido entre los programas de seguro propuestospor Truman y el proyecto de cobertura hospitala-ria identificado en Medicare, el agrupamiento dedefensores y opositores fue sorprendentementesimilar. Ilustra su argumento mencionando tresrasgos caractersticos del accionar de estos gru-pos de presin. En primer lugar, los adversariosque se posicionaban respectivamente como"liberales" y "conservadores" en estas cuestiones,expresaban tambin visiones compartidas sobreotras polticas sociales, como la ayuda federal ala educacin o el seguro de discapacidad. Ensegundo trmino, la extrema polarizacin ideol-gica promovida por estos grupos permaneciestable en esas dcadas, pese a cambios significa-tivos en los reales objetos en disputa, en particu-lar el ms limitado alcance de las propuestas deseguro de salud a partir de 1952. La polarizacinde los grupos de presin sobre Medicare ilustra-ra la tpica estructura de conflicto sobre cuestio-nes "redistributivas" en EE.UU., que TheodoreLowi caracteriz como "guerra de clases". Porltimo, la disputa pblica estuvo dominada enambos casos por la American Federation of Laborand Congress of Industrial Organizations (AFL-CIO) y la AMA, organizaciones de lobby concapacidad de gastar millones en el esfuerzo pormodelar el alcance del debate e influenciar losresultados legislativos. Desde los aos '40 estosdos importantes adversarios se involucraron en lo

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que el New York Times caracteriz como un"juego violento", una disputa fundada en injurias.Conforme la descripcin de Aaron Wildavsky losprincipales actores de ese debate,

Tienen poco trato entre s. Cada uno desconfa

de los motivos del otro, cada uno cuestiona la

integridad del otro, plantea dudas sobre su devo-

cin por el bien nacional. Cada lado espera que

el otro juegue sucio, y cada uno produce sustan-

cial evidencia de la larga historia de su disputa.

(10 p.18-19)

Tambin enfatiza Marmor que la AFL-CIO y la AMA disponen de la membresa, losrecursos y la experiencia para involucrarse enprcticas de lobby multimillonarias. Estas organi-zaciones mantienen sustanciales equipos de ope-radores full time en Washington, pero sus mayo-res gastos estn orientados a lo que es denomina-do eufemsticamente como "educacin pblica",y en concreto no sera ms que difusin de ideo-loga. En 1965 la AMA habra dedicado 830.000dlares a una campaa en peridicos, radio ytelevisin destinada a cuestionar la aprobacindel programa Medicare.

Al respecto, puede ser significativo sea-lar que en los aos '90 una perspectiva del riesgode enfermar netamente individualista fue particu-larmente alentada por la promocin del seguroprivado, de manera que permite ejemplificar elpapel de los medios en la construccin de repre-sentaciones colectivas a travs de la publicidad degrandes corporaciones empresarias. A fines de1991, la aseguradora Prudential public en elNew York Times, el Wall Street Journal y una can-tidad de semanarios la imagen de una radiografaque mostraba una gran masa blanca en el cua-drante inferior derecho. En razn de que muchoslectores no podran interpretar el mensaje, el ttu-lo explicaba: "Dado que l trabaja en una empre-sa pequea, el pronstico tampoco es bueno parasus compaeros de trabajo" (21 p.26-27).

Una estrategia similar se implementa apartir de setiembre de 1993, cuando ingresaba enel Congreso el Plan Clinton. En ese escenariopoltico la Health Insurance AmericanAssociation financi tres series de comercialestelevisivos protagonizados por los a posteriorifamosos y frecuentemente citados Harry y Louise.

El argumento se centraba en una pareja acomo-dada de clase media blanca que discuta en latelevisin posibles consecuencias de la aproba-cin del nuevo proyecto. Harry y Louise opina-ban ante las cmaras y descubran las espantosasposibilidades de tener a burcratas haciendoelecciones sobre sus problemas de salud. "Elloseligen, nosotros perdemos." Los planes de saludpodan desperdiciar dinero y asignar altos valoresde primas para las personas jvenes, que estaranobligadas, de aprobarse la reforma, a pagar lamisma "tasa comunitaria" que las personas ancia-nas o enfermas. Skocpol reproduce uno de losdilogos (9 p.138):

Louise: El plan nos obliga a comprar nuestro

seguro a travs de nuevas alianzas de salud

gubernamentales obligatorias.

Harry: Gobernadas por decenas de miles de nue-

vos burcratas.

Louise: Otra burocracia de mil millones.

En un comentario en torno a la publi-cidad de Prudential, Deborah Stone (22) analizalos diferentes niveles de significacin presentesen las promociones que abogan por la indivi-dualizacin del riesgo de enfermar. En la super-ficie, la cuestin alude a la forma en que los ase-guradores comerciales establecen las primaspara sus seguros de salud. Inmediatamentedebajo de la superficie, se esconde la lucha entorno a las propuestas de reforma del seguro desalud, en los estados y el Congreso. Sin embar-go, la cuestin subyacente es si la atencinmdica debe ser distribuida como un derechode ciudadana o como una mercanca en el mer-cado. Esa publicidad simboliza, conforme lalectura de Stone, dos lgicas de seguro muydiferentes: el principio de imparcialidad delactuario y el principio de solidaridad. En unnivel aun ms profundo, se muestran visionesde comunidad en competencia, se sugiere unaforma de pensar sobre los vnculos que unen alos estadounidenses y de delimitar con quinescada uno de ellos establece vnculos. Mientrasen la mayora de las sociedades la enfermedades ampliamente aceptada como una condicinque debe poner en marcha la ayuda mutua, lasinstituciones estadounidenses habran tenido undbil y fluctuante compromiso con ese principio.

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Alegando la justicia del actuario: concada persona pagando por su propio riesgo (quepuede abordarse como justicia conmutativa) sedefiende un mtodo para organizar la ayudamutua a partir de fragmentar la comunidad engrupos cada vez ms pequeos y homogneos.Esta fragmentacin puede ser realizada estimu-lando en las personas un sentido de sus diferen-cias, en contraposicin a valorar su pertenencia auna comunidad. Se enfatiza la responsabilidadconsigo mismo antes que la interdependenciaresultante de la vida en sociedad.

Estos ejemplos pueden ser tiles paracontextualizar las hiptesis de Lieberman. El con-flicto poltico que genera el Plan Clinton nopuede entenderse solamente como una lucha entorno a la definicin de nuevas formas organiza-tivas, sostenidas por nuevas instituciones/reglasde juego. El debate en la opinin pblica abreuna ventana de oportunidad para la explicitacinde diferentes concepciones sobre derechos ciu-dadanos y opciones de distribucin de recursos.La propuesta de cambios en las formas organiza-tivas genera una interaccin entre posiciones res-paldadas por diferentes visiones de eficacia y efi-ciencia en la cobertura de salud y cuestiones rela-cionadas con las visiones de lo bueno, lo desea-ble y lo posible, encarnadas en las tradicionesideolgicas y culturales de la ciudadana. En elcaso de estas publicidades, las concepciones ide-olgicas subyacen a la explicitacin del impactode nuevas formas organizativas sobre el bienestarde las familias de clase media.

LA CUESTIN EN ARGENTINA

En este tema, la comparacin conArgentina se hace particularmente difcil, en lamedida en que no es posible recuperar algo simi-lar a esas mltiples visiones de lo adecuado enpolticas de cobertura de atencin mdica a dis-posicin de la opinin pblica en EE.UU. No dis-ponemos de las series de encuestas de opininmencionadas en ese debate, ni tampoco es posi-ble asignar posiciones ntidas en el tema a las pla-taformas de los partidos polticos. La contraposi-cin entre solidaridad y responsabilidad indivi-dual solo tuvo un lugar acotado en los debates delos aos '90. En lo concreto, los defensores de

una reforma fundada en una mayor eficienciaasociada a la competencia en el mercado tuvie-ron como objetivo el debilitamiento de los pode-res corporativos, y mantuvieron para las obrassociales la tradicin histrica de un aporte vincu-lado al salario percibido por los jefes de familia.

En trminos muy generales es posibleconsiderar que, si bien el individualismo entrenosotros ha ganado un lugar de preeminencia, entrminos de polticas de salud habra que diferen-ciar entre los dos componentes del segundo tipode concepcin del bienestar identificado porHeclo: racionalidad social vs. racionalidad gru-pal. En nuestro pas, a lo largo del siglo XX, hapredominado la construccin de formas organi-zativas solidarias basadas en el "grupo de igua-les" (la igualdad puede considerarse de basesocial, laboral, comunitaria o de intereses). Parauna caracterizacin ms ntida, a esa opcin porlo grupal habra que adjetivarla en un doble sen-tido: clientelar y patrimonialista.

Para comenzar a justificar esa afirma-cin es posible tener en cuenta que equidadque en la terminologa de Stone sera equivalen-te a justicia distributiva es un concepto ausenteen el sistema de servicios de salud en Argentina.En los aos de vigencia del modelo organizativoque predomin entre 1940 y 1990, el vocabloequidad no aparece enunciado en la formulacinde los principios ordenadores del sistema. Losreferentes valricos que se propusieron comosostn de su organizacin fueron universalidad,accesibilidad, solidaridad. Cada uno de ellospuede abordarse como una lectura parcial o unacercamiento al valor equidad, que podra defi-nirse en trminos muy generales como igualdadde oportunidades individuales para la satisfac-cin de un conjunto de necesidades bsicas oaspiraciones socialmente definidas. En paralelo,universalidad remite al otorgamiento de unacobertura igualitaria a la totalidad de la pobla-cin; accesibilidad a una relacin poblacin/ser-vicios que garantice la atencin a todo aquel quela necesite y conforme a la ndole de su necesi-dad, solidaridad a la utilizacin de los aportesindividuales volcados al sistema de manera quegenere subsidios cruzados entre aquellos quems tienen y quienes ms necesitan; perduracinen el tiempo de aquel sencillo principio queorient la actividad de las primeras asociaciones

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mutuales en el pas: cada uno aporta segn susrecursos, todos consumen segn sus necesida-des. Es posible que sea necesario aclarar quepese a su reconocimiento por mltiples actoresposicionados en distintos niveles de autoridadsobre el sistema, esos postulados fueron siempreuna prescripcin para el futuro y nunca alcanza-ron vigencia plena en las reglas ordenadoras delsistema.

Pese a la efectiva vigencia del principiosolidario en las mutualidades, el rasgo dominan-te en su organizacin fue una lgica de fragmen-tacin. En sus orgenes coexistieron algunas moti-vaciones bsicas: los migrantes que han logradouna buena insercin social se movilizan paraapoyar a sus connacionales menos afortunados;los gremios con mayor capacidad de convocato-ria ponen en marcha mecanismos de solidaridadmutua con el fin de fortalecer sus organizacionesy mejorar la condicin de su membresa; lasgrandes empresas adoptan modalidades de soco-rro mutuo para obtener mano de obra saludabley motivada para permanecer en sus puestos detrabajo; la misma perspectiva reduccionistaanima a las asociaciones fundadas en referentesideolgicos: crculos catlicos y agrupacionessocialistas.

La defensa de lo obtenido por el grupoen ocasiones genera demandas hacia el Estado,pero no se trata de demandas de intervencin, loque se exige son medidas que permitan la defen-sa y promocin del "patrimonio" adquirido por elgrupo. Coloco entre comillas "patrimonio" por-que su composicin no est limitada a la acumu-lacin de bienes materiales, tambin puede tra-tarse de derechos especficos, beneficios particu-lares, posiciones o funciones en diferentes orga-nizaciones pblicas y privadas, reglas de juegoen diferentes arenas de la prctica social.

El rechazo de las mutualidades a la con-vocatoria de Trabajo y Previsin bajo el gobiernode facto inaugurado en 1943, comparti en untono menos politizado pero igualmente firme ladesconfianza que predomin en la dirigencia gre-mial mdica frente a una posible cooptacin porparte de una agencia gubernamental (13). Losgrandes beneficios recibidos a partir de 1944 porlos sindicatos ferroviarios no fueron obstculopara que sus dirigentes siguieran proclamandolos avances de su organizacin en trminos de

conquistas alcanzadas a travs de la lucha sindical.La concepcin patrimonialista se refleja tambin enel discurso pronunciado por el presidente Pern en1954 en el acto de inauguracin del PoliclnicoFerroviario de la ciudad de Buenos Aires:

No queremos para nuestros trabajadores una asis-

tencia en los hospitales pblicos; queremos que

tengan sus propios hospitales, porque no es lo

mismo ir a pedir albergue a un hospital de benefi-

cencia que atenderse en su propia casa. (23 p.6)

Si se busca un registro ms amplio deluniverso de valores sociales vinculados a la saludy su atencin, es posible retomar los principiospropuestos para la reorganizacin del sistema deservicios en los aos '70, momento de fuerterecuperacin poltico-ideolgica de los valoresde justicia social y poltica redistributiva quehaban presidido la transformacin de la socie-dad argentina en los aos '40. En mltiples docu-mentos surgidos de organizaciones que aspiran aliderar la reorganizacin del sistema de serviciosse reiteran los valores bsicos atribuidos a laorganizacin sectorial en aquellos aos: el reco-nocimiento de la salud como valor social y dere-cho humano, garantizados por el Estado; lavigencia de la solidaridad como principio tico;la necesidad de poner en marcha una financia-cin que responda a los principios de solidaridadsocial y justicia distributiva.

Tambin los profesionales mdicos, atravs de sus organismos gremiales representati-vos, defienden en esa coyuntura formas organiza-tivas que pueden pensarse en trminos de pro-mocin de condiciones de equidad en la aten-cin mdica. Se habla en ese momento de

una sola medicina para todos los habitantes

del pas [...] que garantice a todos los individuos,

en igualdad de condiciones, las mejores accio-

nes de prevencin, recuperacin y rehabilitacin

de la salud, bajo la responsabilidad primaria del

Estado. (24)

Aun cuando las formas organizativas sonobjeto de una fuerte controversia que terminarobstaculizando cualquier reforma, los tradiciona-les principios ordenadores son defendidos desdetodos los frentes. En ellos la nocin de equidad

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sigue ausente, aunque parcialmente reconocida atravs de otros referentes de valor.

El eje del debate sobre la mejor organi-zacin del sistema de servicios se ubica en esosaos en la tensin entre integracin y pluralismo,presentndose ambas posiciones como defenso-ras de un modelo organizativo con capacidad depotenciar los valores tradicionales asignados alsistema. Esa tensin reproduce y sintetiza la din-mica poltica que constituye una caracterstica his-trica del sistema de servicios de salud: la con-frontacin entre racionalidad tcnica vs. imperati-vos polticos, que desplaza a un segundo planolos valores propuestos como su fundamentootorgndoles carcter de recurso ideolgico legi-timador y resulta en el largo plazo en un mode-lo fragmentado, heterogneo, ineficiente, estratifi-cado y reforzador de exclusiones originadas anivel del sistema econmico y la estructura social.

En relacin con las ideologas sanitarias,Morone (4), en su anlisis de la cuestin en losaos '90, seala la reiteracin de referentes ideo-lgicos en la discusin de polticas de salud enEE.UU. Ocho dcadas de debate habran estadomarcadas por los mismos ideales, las mismas tc-ticas, la misma retrica. Mientras en esa dcadalos reformadores nuevamente propusieron esque-mas racionalizadores neoprogresistas, fueron nue-vamente acechados por potentes smbolos queestimulaban el sentimiento antigubernamental: elKaiser, el comunismo, el socialismo; y aquellosespectros perennes: los impuestos en aumento yla burocracia rampante. Algo equivalente puedesealarse para Argentina bajo otros referentes ide-olgicos: el nfasis en la defensa de la coberturauniversal y la regulacin en manos del Estado, engeneral acompaado del referente tecnocrtico deapoyo a la eficiencia en la asignacin de recursos,fue reiteradamente enfrentado con apelaciones ala solidaridad grupal, la promocin de asociacio-nes intermedias, las amenazas de coercin y par-lisis asociadas con el estatismo y la burocratiza-cin. Aun el seguro nacional de salud promovidopor el ministro Aldo Neri en 1984, que conserva-ba el esquema de solidaridad grupal, fue tildadode "estatista" por sus adversarios.

Por motivos an no suficientementeexplicados, en nuestro pas la apelacin a la ciu-dadana no ha incorporado nunca como ingre-diente sustantivo la demanda de servicios de

salud universales. El acceso a la atencin mdi-ca se percibe como una cuestin privada, larelacin con el mdico lo es aun ms. Ningndirigente sindical o mdico ha reconocidoalguna vez el carcter pblico del sistema decontribuciones obligatorias a las obras sociales,por el contrario, se ha rechazado en forma siste-mtica el derecho del Estado para intervenir ensu funcionamiento.

Tampoco se han verificado moviliza-ciones de la ciudadana a favor o en contra deuna poltica de salud. No ha sido significativa lamovilizacin en procura de mayor accesibilidada la atencin mdica, ni la organizacin de lapoblacin de menores recursos orientada aganar participacin en la gestin hospitalaria. Esverdad que a partir de los aos '80 los portado-res del VIH se organizaron y movilizaron activa-mente para obtener el reconocimiento delpoder pblico de su derecho a la salud. Pero noha habido organizaciones del mismo tipo endefensa de poblaciones vulnerables. No haynecesidad de buscar explicaciones para esaexcepcin que confirma la regla: se trataba deuna enfermedad con severas consecuenciaspara quienes la padecan, no solo en el planosanitario sino tambin en el laboral y social; losafectados eran grupos minoritarios que rpida-mente desarrollaron formas de asociarse ycomunicarse; ms tarde la aparicin de una tera-pia, muy costosa pero tambin efectiva, disparnuevas reivindicaciones, en general apoyadaspor la Justicia.

El panorama que presenta ThedaSkocpol (9) para EE.UU., en ocasin de laReforma Clinton, es radicalmente diferente. Nohay duda de que tambin los estadounidensesven con desconfianza la intervencin del Estadoen la atencin mdica, pero la movilizacin enbusca de modificaciones al proyecto o su rechazofue, en la descripcin de esta analista, muy impor-tante. Conforme su relato, los grupos determina-dos a modificar o destruir la propuesta se pusieronen accin sin demora o dudas. Grupos con uninters ocupacional o financiero en el sistema deatencin mdica presentaron sus preocupacionesal Congreso. Cuando apareci oficialmente laminuta del plan, todos estos grupos rpidamentedecidieron cun disconformes o enojados esta-ban con cada detalle relevante de la propuesta.

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Sus lderes y equipos se apresuraron a notificar asus miembros a travs del pas sobre los rasgosamenazantes de la legislacin propuesta.

Los grupos de inters con base enWashington produjeron conferencias de prensa ydesplegaron hordas de lobbistas para pedir a laadministracin y al Congreso cambios en las dis-posiciones legislativas. Se formaron coaliciones deintereses y muchos utilizaron sus contactos localespara producir agitacin popular en distritos dedeterminados congresistas. Los grupos ms ricos ydecididos financiaron encuestas y esfuerzos depropaganda para influenciar la opinin pblica.

Sin embargo, la movilizacin no soloestuvo encarnada en poderosos grupos de lobbyempresario. Tambin merecen la atencin deSkocpol muchas de las ampliamente difundidasorganizaciones dedicadas a defender cuestionesespecficas, que se muestran en gran medidaorientadas al ciudadano. Como ya he sealadose trataba de grupos con base comunitariaAccin Ciudadana o la Asociacin deOrganizaciones Comunitarias para la ReformaAhora mientras muchas otras estaban interesa-das en temas focales.

En realidad, seala tambin esta autora,la mayora de las organizaciones de intereses ydefensa de cuestiones focales en los EE.UU. no sonmuy participativas ni estn enraizadas popularmen-te. Si se dejan de lado las organizaciones localesque tienen poca presencia en polticas nacionales oestatales, es probable que los grupos de lobby conpresencia en Washington estn "profesionaliza-dos", es decir, gobernados por sus administradoresy por una junta de directores que a menudo estdominada por esa administracin. Sin embargo, laactividad de estas organizaciones se difunde a tra-vs de los medios y construye por consiguientecuestiones que ingresan en la agenda pblica. Esaes la gran diferencia con Argentina donde los dfi-cits en la atencin mdica solo llegan a los medioscuando los pone de manifiesto algn episodio conribetes de tragedia o escndalo.

EL DEBILITAMIENTO DE LA AUTORIDAD

CULTURAL DE LA MEDICINA

Con frecuencia se ha asociado la afir-macin del poder profesional con referentes a

cuestiones culturales. Paul Starr (12), por ejemplo,la asocia con la obtencin de lo que identificacomo autoridad cultural, que remite al campo dela significacin y las ideas. Ese concepto de autori-dad hara referencia a la probabilidad de que defi-niciones particulares de la realidad y juicios de sig-nificado y valor sean aceptados como vlidos yverdaderos. La autoridad para interpretar signos ysntomas, para diagnosticar salud y enfermedad,para identificar enfermedades y ofrecer pronsti-cos, constituira el fundamento de toda la autori-dad social que los mdicos pudieran obtener.

En las ltimas dcadas del siglo XX elpeso de la autoridad profesional se habra debi-litado. La confianza en la capacidad de la medi-cina para promover la salud puede haber deca-do por razones especficas o en la misma medi-da que decay la confianza en la capacidad delprogreso tcnico cientfico para garantizar elbienestar. Jeremy Hurst, por ejemplo, sealaque los mism

belmartino-historias de la profesión médica

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