BALANCE BALANCE HIDROSALINOHIDROSALINO

Luis Leonardo Rios LópezLuis Leonardo Rios López

VOLUMEN DE LOS FLUIDOS CORPORALES VOLUMEN DE LOS FLUIDOS CORPORALES

Relación con el peso en kgRelación con el peso en kg

ADULTOADULTO : : - VARÓN 60% peso - VARÓN 60% peso corporalcorporal

- MUJER 50%- MUJER 50%

ANCIANOANCIANO : : -- VARÓNVARÓN 50%50%

- MUJER 45%- MUJER 45%

SOLUTO 2/3 K - P Mg - Pr

Osmol 287 Osmol 287 Osmol 287 Osmol 287

Sol. Na : 1/4Cloro Bicarbonato

DISTRIBUCION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

ADULTO VARON 70 kg ( 0.6 X 70 ) 42 L. de H20 Total Corporal

Soluto Na

H20 : 1/3 14 litrosH20 : 2/3 28 litros H20 : 3/4 10.5 litros

Soluto : 3/4 Na

ESPACIO EXTRACELULAR ESPACIO INTERSTICIAL ESPACIO PLASMATICO

H2O: 1/ 4 3.5 litros

ESPACIO INTRACELULAR

ESPACIO EXTRACELULAR

COMPOSICIÓN SOLUTACOMPOSICIÓN SOLUTA

INTRACELULARINTRACELULAR EXTRACELULAREXTRACELULAR

Na : 10 mEq/lNa : 10 mEq/l Na : 135 - 145 mEq/lNa : 135 - 145 mEq/l

K : 130 - 140 mEq/L K : 130 - 140 mEq/L K : 3.5 - 4.5 mEq/LK : 3.5 - 4.5 mEq/L

Mg : 20 - 30 mEq/L Mg : 20 - 30 mEq/L Cl : 95 - 105 mEq/LCl : 95 - 105 mEq/L

UREA : 10 – 20 mEq/L UREA : 10 – 20 mEq/L HCOHCO33-- : 24 - 26 mEq/L: 24 - 26 mEq/L

Mg : 1.4 - 2.1 mEq/LMg : 1.4 - 2.1 mEq/L

Ca Ca ++++ : 8.5 - 10 mEq/L : 8.5 - 10 mEq/L

NECESIDADES DE NUTRIENTES

Agua: 30-35 ml/Kg de peso/día en adultos; 120 ml/kg de peso/día en lactantes

Energía: 25 kcal/kg/día Proteínas: 0.8 -1 g/kg de peso/día Carbohidratos: 3-4 g/kg/día lípidos: 1,2-2 g/kg de peso/día

OBLIGATORIOOBLIGATORIO FACULTATIVOFACULTATIVO OBLIGATORIOOBLIGATORIO FACULTATIVOFACULTATIVO

BEBIDASBEBIDAS 650650 10001000 ORINAORINA 700700 10001000

PRE-PRE-FORMADAFORMADA 750750 PIELPIEL 500500

ENDOGENAENDOGENA 350350 PULMONESPULMONES 400400

HECESHECES 150150

Sub-totalSub-total 17501750 10001000 17501750 10001000

TOTALTOTAL 27502750 27502750

EQUILIBRIO HIDRICO

REGULACION DEL AGUAREGULACION DEL AGUA OSMOLALIDAD Núcleo

Paraventricular

Núcleo Supraóptico

CIRUGIA – ANESTESIA – DROGAS VOLUMEN SANGUINEO – TRAUMAS EMOCIONES – LESIONES DEL SNC.

OSMORECEPTORES

295

Osm P = 287

280

HAD

Adenohipófisis NEUROHIPÓFISIS

HAD

Núcleo Posterior

RIÑON

H2O

SED1200

287

5050

Reacción a la privación de

H2O

OSMOSMplpl

Reacción a la ingestión de

H2O

Secreción de ADHSecreción de ADH

OSM. DEL PLASMA HACIA LO NORMALOSM. DEL PLASMA HACIA LO NORMAL

Reabsorción de HReabsorción de H22OO

Estimulo osmorreceptoresEstimulo osmorreceptores

en hipotálamo anterioren hipotálamo anterior

OSMOSMplpl

Inhibe osmorreceptoresInhibe osmorreceptores

en hipotálamo anterioren hipotálamo anterior

Secreción de ADHSecreción de ADH

Reabsorción de HReabsorción de H22OO

OSM. DE LA ORINA Y OSM. DE LA ORINA Y

VOLUMEN DE ORINAVOLUMEN DE ORINA

OSM. DE LA ORINA Y OSM. DE LA ORINA Y

VOLUMEN DE ORINAVOLUMEN DE ORINA

REGULACION DEL VOLUMEN DEL E I C : REGULACION DEL VOLUMEN DEL E I C : DEPENDEN DE LA OSMOLALIDAD DEL E E C DEPENDEN DE LA OSMOLALIDAD DEL E E C

EEC

OSMOL

H20 H20

Osmol

H20 Na+

H20 Na

E E CE I CE I C

SED

LA CONCENTRACION DEL Na+ P (140) GENERA LA OSMOLALIDAD DEL EEC

HAD

R

LA ESTABILIDAD DE LA OSMOLIDAD DEL EEC SE MANTIENE POR EL BALANCE DEL H20

EL CONTENIDO DEL NA+ TOTAL DETERMINARA EL VOLUMEN DEL EEC

Cl

BUN28

900 140180 28

280 287 - 290

Glucosa180

287 - 290

5

OSMOLALIDAD CALCULADA

Na x 2

85%

15%

OSMOLALIDAD DEL ESPACIO EXTRACELULAR

Na

ESPACIO EXTRACELULAR

287 mOsm / kg. H2OBicarbonato

Glucosa + Urea

+ =+

+ + =

( 5 ) ( 5 )

Osmp = 2.1 x [Na]p

La depleción de volumen origina hipoperfusión tisular, La depleción de volumen origina hipoperfusión tisular, disminución de la elasticidad cutánea y sequedad de mucosas, disminución de la elasticidad cutánea y sequedad de mucosas, disminución de la presión venosa, hipotensión ortostática y disminución de la presión venosa, hipotensión ortostática y taquicardia postural.taquicardia postural.

Causas, podemos destacar las pérdidas renales (diuréticos, Causas, podemos destacar las pérdidas renales (diuréticos, enfermedad renal intersticial o hipomineralcorticismo) o enfermedad renal intersticial o hipomineralcorticismo) o extrarrenales (gastrointestinal, piel o tercer espacio) de sodio.extrarrenales (gastrointestinal, piel o tercer espacio) de sodio.

El exceso de volumen se caracteriza por la aparición de edema, El exceso de volumen se caracteriza por la aparición de edema, implica un exceso de al menos 3-4 litros de líquido. Se produceimplica un exceso de al menos 3-4 litros de líquido. Se produceen casos de retención salina por parte del riñón (IRC) o en en casos de retención salina por parte del riñón (IRC) o en casoscasosde disminución del volumen circulante eficaz que, en definitiva,de disminución del volumen circulante eficaz que, en definitiva,produce un aumento de la reabsorción de Na+ (ICC, cirrosis).produce un aumento de la reabsorción de Na+ (ICC, cirrosis).

HIPONATREMIAHIPONATREMIA

INCAPACIDAD DE

DILUIR LA ORINA

HIPONATREMIAHIPONATREMIA

Definición: concentración plasmática de sodio menor de 135 mEq/L.

Manifestaciones:

Si es aguda, se observa edema cerebral y los síntomas son fundamentalmente neurológicos (náusea, malestar general, cefalea, letargia o confusión; incluso, por debajo de 120 mEq/l, pueden aparecer convulsiones y coma);

Si es crónica, en la que los mecanismos adaptativos tienden a minimizar las manifestaciones clínicas.

HIPONATREMIA< 135 mEq/L

HIPONATREMIA< 135 mEq/L

OSMplOSMpl

NORMALHIPERTRIGLICERIDEMIA

HIPERPROTEINEMIA

BAJAALTAHIPERGLICEMIA

HIPOVOLEMIA

HIPERVOLEMIA

NORMOVOLEMIA

SEUDOHIPONATREMISEUDOHIPONATREMIAA

Hiponatremia con osmolaridad plasmática normal o pseudohiponatremia

Sustancias que ocupan espacio y aumentan el volumen de sangre sobre el que se calcula la concentración del sodio existente, la cual disminuye (natremia= sodio total/volumen extracelular). Lo observamos en hiperlipidemia o hiperproteinemia.

Hiponatremia con osmolaridad plasmática elevada

Se produce por paso de agua del LIC al LEC, a favor de gradiente osmótico. En situaciones de hiperglucemia o administración de manitol, que actúan como osmoles eficaces atrayendo agua del compartimento intracelular al compartimento extracelular, diluyendo el sodio.

SEUDOHIPONATREMIASSEUDOHIPONATREMIAS

ALTAHIPERGLICEMIA,

MANITOL, GLICINA

ECECICIC

OSMOSM=

GLUCOSA

NA

OSMOSM

ECECICIC

OSMOSM<GLUCOSA

NA

OSMOSM

H2O

1,6 1,6 mEq/LmEq/L

100 100 mg/dlmg/dl

Coma hiperosmolar Coma hiperosmolar

diabeticodiabetico

600 a 2.400 600 a 2.400 mg/dlmg/dl

Na urinarioNa urinario

>>20 20 mEq/L

HIPONATREMIA< 135 mEq/L

OSMplOSMpl

HIPOVOLEMIA

HIPERVOLEMIA

NORMOVOLEMIA

PERDIDAS RENALES•Diuréticos tiacidicos

•Enfermedad de Addison•Nefritis perdedora de sal

•Bicarbonaturia•Diuresis osmótica (con acceso al agua)

PERDIDAS EXTRARRENALES

•Vómitos •Diarrea

•Tercer espacio•Quemaduras

Na urinarioNa urinario

< 20 20 mEq/L

TTOTTOPerfusión Perfusión

salinasalina

HIPONATREMIA< 135 mEq/L

OSMplOSMplHIPERVOLEMIA

NORMOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA

•SIADH•ESTRÉS

•HIPOTIROIDISMO GRAVE

•DEFICIT DE GCC

Na urinarioNa urinario

>>20 20 mEq/L

TTOTTORestricciRestricci

ón ón HidricaHidrica

Criterios diagnósticos de SSIADH:1. Hiponatremia euvolémica2. Función renal, suprarrenal y tiroidea normales.3. Osm. u. > 1004. Na+ orina > 20

HIPONATREMIA< 135 mEq/L

OSMplOSMpl

HIPERVOLEMIANORMOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA

•Sd. Nefrótico•Cirrosis hepática

•Insuficiencia cardíaca

•IRA•IRC

Na urinarioNa urinario

< 20 < 20 mEq/LNa urinarioNa urinario

> 20 > 20 mEq/L

TTOTTORestricción Restricción

Hidrica Hidrica + +

DiuréticosDiuréticos

TRATAMIENTO

1) La primera medida es siempre restricción hídrica a 800 ml/día.

2) Si hay hipovolemia, debe corregirse con suero salino isotónico 0,9%, y si hay edemas suelen añadirse diuréticos.

3) Sólo se usará suero salino hipertónico 3% si hay coma o riesgo inminente de muerte.

4) Nunca se corregirá la hiponatremia más de 1 mEq/l cada hora. Si la natremia es menor de 120 mEq/l el primer día se debe llegar a125, corrigiendo el resto en las siguientes 48 horas. Corregir más rápido puede producir mielinólisis pontina.

TRATAMIENTO

5) Déficit de sodio= agua corporal x (140 - sodio actual) = (0,6 x peso en Kg) x (140 - sodio actual).

6) En el SIADH, si no es suficiente con la restricción, se usarán a la vez salino hipertónico 3% y furosemida (evita una posible hipervolemia y EAP por usar sólo suero salino), a la velocidad ya mencionada.

HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA

INCAPACIDAD DE CONCENTRAR LA

ORINA

HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA

Definición: concentración plasmática de sodio mayor de 145 mEq/L,representa un estado de hiperosmolaridad.Es poco usual, salvo en casos de incapacidad para beber, como en neonatos o en alteraciones del nivel de conciencia.

Manifestaciones: Neurológicas, consisten en alteración del estado mental, debilidad, irritabilidad neuromuscular, focalidad neurológica e incluso crisis convulsivas y coma. Igualmente, los pacientes presentan poliuria y sed.

HIPERNATREMIA > 145 mEq/L

VEC PERDIDAS MIXTAS

H2O > Na

VEC NORMAL

VEC

PERDIDAS RENALES•Diuréticos del asa •Diuresis osmótica(sin acceso al agua)

PERDIDAS EXTRARRENALES•Sudación excesiva

•Diarrea (niños)

TTOTTOSolución Solución

HipotónicaHipotónica

Na orina <20 mmol/l

Na orina >20 mmol/l

HIPERNATREMIA > 145 mEq/L

PERDIDAS RENALES•Diabetes insípida central

o nefrogénica•Hipodipsia central

PERDIDAS EXTRARRENALES

•Cutánea•Respiratorias (insensibles)

VEC PERDIDAS MIXTAS

H2O > Na

VEC NORMALPÉRDIDA EXCLUSIVA

DE AGUAVEC

TTOTTODAR AGUADAR AGUA

VEC GANANCIAS MIXTAS

Na > H2O

VEC NORMAL

VEC

HIPERNATREMIA > 145 mEq/L

•Hiperaldosteronismo primario

•Yatrógeno •Ingesta de agua

de mar

TTOTTODar Agua Dar Agua

+ + DiuréticosDiuréticos

TRATAMIENTO

1) Reducir la pérdida de agua, si la hubiese.2) Reposición hídrica: si es posible, usar agua oral o

por sonda nasogástrica. En caso contrario, usar suero glucosado 5% o salino hipotónico 0,45%, que ayudan a diluir el sodio elevado.

3) Si existe hipovolemia importante, comenzar la reposición con salino isotónico y cuando se haya controlado la hipovolemia, la corrección definitiva se hace con agua o con suero hipotónico.

4) Si existe aumento del VEC se usa furosemida, aunque con precaución por el riesgo de trombosis vasculares por agravamiento de la deshidratación (sobre todo en ancianos, niños y tratamiento previo con digoxina).

Déficit H2O = 0,6 x Peso corporal x [ (sodio plasmático - 140 )/ 140]

TRATAMIENTO

5) En la d. insípida central: análogos de la ADH.6) En la d. insípida nefrogénica: indometacina o tiazidas

(reducen el filtrado glomerular y activan el eje renina-angiotensina).

7) Cálculo del déficit de agua:

8) Respetar la velocidad de corrección de 1 mEq/l a la hora.

……GRACIASGRACIAS