MANEJO HIDROELECTROLTICO EN RECIN NACIDO.

Introduccin: 1. El Balance Hidroelectroltico es importante en el Neonato crtico, donde hay un proceso dinmico de ajuste en el volumen de agua corporal y funcin renal. 2. El manejo adecuado de los lquidos y electrolitos es considerado un factor pronstico determinante en RN crticamente enfermos y especialmente en prematuros de muy bajo peso al nacer (menores de 1.500g) o aquellos con patologas especficas como asfixia perinatal, DAP, HIV, DBP, edema pulmonar y ECN. 3. Son 3 los elementos fisiolgicos del RN que participan en el enfoque y manejo del Balance Hidroelectroltico: 1. Composicin corporal. 2. Funcin renal. 3. Variaciones de Prdidas Insensibles.

1. Composicin Corporal: El Agua Corporal Total (ACT) al nacer constituye 78% del Peso Corporal y hasta 98% en RNMBPN, este valor disminuye los 1 meses hasta un 55 a 60% al ao de vida. Se compone de: a) Lquido Intracelular (LIC): 25% al nacer y posteriormente 30-40% del peso corporal. b) Lquido Extracelular (LEC): 45% al nacer y posteriormente 20-25% del peso corporal: - Lquido intravascular: 5% - Lquido intersticial: 15% c) Lquido transcelular: 2% (secreciones GI, orina en rin y va urinaria, LCR, Lquido sinovial, peritoneal e intraocular). d) Lquido de tejido conectivo y seo: 8% del peso corporal.

En neonatos: Al nacer disminuye ACT a expensas del LEC, con traslado de agua del LIC al LEC. Aparece diuresis compensatoria los primeros das, en RNMBP es ms tarda: 2 a 4 da. Es una de las causas de descenso de Peso corporal los primeros das de vida: 2 - 7% en RNT y 10 - 15% RNPret. En los neonatos a trmino se presenta una prdida del 5 al 10% durante los primeros siete das, en los prematuros del 10% al 20% en los primeros 10 a 14 das de vida. Se acompaa de prdida de Sodio con FeNa de 5 - 9% en RNMBP. Se debe mantener un BH negativo los primeros das de vida, para contraer el LEC. Relacin del Peso y mayor descenso de peso: > 2000 grs. 3 a 4 da 1.500 - 2.000 grs. 1.000 - 1.500 grs. < 1.000 grs 4 a 6 da 6 a 9 da 9 a 13 da

En la regulacin del Agua corporal es determinante la Osmolaridad del plasma, es decir: Concentracin de solutos representado fundamentalmente por el Sodio. Valor normal de Osmoralidad plasmtica: 285-295 mOsm/kg de agua ( osmolalidad ) o 270-286 mOsm/litro ( osmoralidad ) 2. Funcin Renal: La Filtracin Glomerular se correlaciona con EG, aumenta desde 34 sem. En el RNMBP factores limitantes de la funcin renal son: a) Baja Filtracin Glomerular b) Menor capacidad de Transporte Tubular c) Menor capacidad de reabsorber Sodio en tbulos proximales. El dbito urinario puede ser mnimo durante las primeras 24 horas de vida (incluso puede no aparecer diuresis), en especial en los prematuros, y se va estabilizando luego de las 48 a 72 horas de vida. La tasa de filtracin glomerular est disminuida (haciendo difcil el manejo de cargas excesivas de sodio y potasio, situacin que se va normalizando aproximadamente a los dos aos de edad. En el prematuro a partir de las 48 a 72 horas de vida se inicia una fase polirica, con aumento importante de la excrecin de sodio aumenta, por su limitada capacidad de reabsorcin tubular.

Pobre capacidad de concentracin de la orina especialmente en prematuros.

As hay dificultad para diluir la orina pero ms en concentrar.

3. Variaciones de las Prdidas Insensibles:

PI: Agua eliminada por evaporacin a travs de superficie cutnea y de la mucosa respiratoria. Y varan bajo las siguientes situaciones: a) Peso y EG: Pre trmino > SCT y piel fina, vascularizada y permeable. b) Patologa del neonato: SDR aumenta la ventilacin minuto. c) Condiciones ambientales: Humedad del aire y temperatura. Las PI en RNMBP pueden variar 60 a 120 cc/kg/da y en el RNT 75 cc/kg/da de agua libre: 70% se elimina por va cutnea, 30% por mucosa respiratoria.

Elementos que afectan las PI en RN:

Factor - Madurez - Temperatura Ambiental - Temperatura Corporal - Humedad ambiental o inspirada > - Lesiones drmicas y defectos Cong. - Calefactor radiante - Fototerapia - Cobertor plstico

Efecto sobre PI Inversamente proporcional a Peso y EG. Aumenta en proporcin a > T Aumenta hasta 300% a TR >37,2C. Reduce en 30%. Aumenta segn extensin de lesin. Aumenta 50%. Aumenta 50%. Reduce en 10 30%

En resumen:1. El objetivo teraputico es la prdida de peso esperada, conservando el

balance de sodio, la osmolaridad plasmtica y el volumen intravascular.2. Conocer las prdidas diarias de lquido es necesario para estimar cantidad de

agua requerida para mantener un balance hdrico adecuado en periodo neonatal.3. Prdidas de agua es el total de: Perdidas insensibles y Perdidas renales. Esto

representa aproximadamente el 90% de las prdidas totales de agua. El resto es el agua perdida en las deposiciones; insignificantes en condiciones normales. Las PI en el RN trmino son el 30% y las perdidas renales el 60%.4. El agua de mantencin de RNT es 90 cc/kg/da. Este aporte entrega solo la

cantidad necesaria para mantener una hidratacin normal, sin embargo, la mayor parte de los RN pueden tolerar una mayor cantidad de lquidos. Esto permite incrementar el aporte calrico que necesita RN sano para crecer.5. Importante considerar en la estimacin de las prdidas insensibles y renales,

el gasto metablico. El peso del RN (no rea de superficie) en kilogramos, est matemticamente relacionado con el gasto metablico: en el RNT es aproximadamente 60 caloras por kilogramo y los requerimientos de lquidos son aproximadamente 150 cc por 100 caloras, es decir aproximadamente 90 cc/kg/da. BALANCE HIDROELECTROLTICO: Corresponde a la evaluacin de los ingresos (ganancias) y los egresos (prdidas) de lquidos y electrolitos calculadas cada 24 horas o antes. El clculo de lquidos en el recin nacido prematuro es diferente al de termino y sano. Los 1das de vida la perfusin renal y filtracin glomerular estn disminuidos. Y la capacidad del rin para excretar agua y electrolitos est disminuida. Los RN prematuros tienen un gasto metablico basal mayor con prdidas insensibles aumentadas debido a la prdida de agua y calor ms activa a travs de la piel. Un prematuro con PN de 1200 grs. tiene aproximadamente

PI dos veces mayor que un RNT, aproximadamente 60 cc/kg/da. Aumentan con uso de fototerapia y uso de una fuente de calor radiante. Afecta la prdida de lquido el tipo y la cantidad de alimentacin. Las prdidas renales de agua estn dadas por la cantidad de solutos que deben ser excretados. Los riones excretan una carga de solutos como orina isotnica (equivalente a gravedad especfica de 1.010). Los lquidos de mantencin dado como leche materna contiene aproximadamente 20 miliosmoles de solutos por litro y requiere 60 cc/kg de peso corporal para la excrecin de orina isotnica. Pero el uso de formulas de leche de vaca tienen 1.5-2 veces ms carga de solutos que la leche materna, y requieren ms agua libre para excretar orina isotnica. 1. Lquido requerido para formacin de orina y crecimiento: Lquido que permita una orina de 250 mOsm/litro = a 4ml por cada mOsm de carga renal. Esta carga es baja los 1 das por escaso aporte. mOsm/Kg/da Requerimientos de agua (orina de 250 mOsm/lt) 1 da 7 da 2-3 semana 5 mOsm 10- 15 mOsm 20 mOsm 15-20ml 40-60ml 70-80ml (aporte calrico completo)

2. Lquido necesario para reponer Prdidas Insensibles (PI): Vara segn EG, das de vida, peso, condiciones ambientales y patologa. En los RNMBPN las PI pueden variar entre 60-120 ml/kg/da. No hay un patrn para los requerimientos de agua en RN, en pre trminos vara entre 85 180ml/kg, y la conducta actual es usar el < aporte hdrico a fin de evitar Reapertura Ductal. 3. Prdidas GI: 5 - 10%, escasas en RN pre trmino, aumenta en SDA, ostomas y succin nasogstrica. 4. Agua para el crecimiento: Al aumentar el aporte calrico - proteico, aumenta 20 cc/kg/da de agua para formacin de nuevos tejidos.

EVALUACIN DEL BALANCE HIDROELECTROLITICO: 1. Evaluacin clnica de la hidratacin (contenido de Sodio Corporal total).

Cambio de Peso - Hematocrito - Dbito urinario (1 cc/kg/ hora) - Turgor de piel Edema - Tensin de fontanela - Humedad de mucosas 2. Evaluacin de Laboratorio: - Electrolitos Plasmticos - Diuresis en ml/kg/hora - Relacin entre Volumen urinario e Ingresos. Normal = 0.4-0.5

- En pacientes complejos: Osmolaridad plasmtica Osmolaridad urinaria Electrolitos en orina Fraccin excretada de Sodio Osmolaridad Plasmtica calculada = 2Na + Glucosa -----------18 Densidad urinaria ideal: 1003 1010 mOsm/lt. + BUN ----------------2.8

Osmoralidad urinaria ideal: 100- 250 mOsm/lt.

A) Condiciones del RN que producen MAYORES PRDIDAS DE AGUA:

- Peso del RN: aporte: - Densidad Urinaria > 1010. Normal: 1003-1010 - Diuresis < 0,5cc/kg/hora - Natremia mayor de 150mEq/lt. Menor aporte: - Natremia < 130mEq/lt

Adicin de Electrolitos: Sodio: En recin nacidos pre trmino se recomienda no iniciar sodio, sino a partir de las 72 horas de vida o cuando se haya logrado una prdida de peso del 6%: Entre 1000 a 1500 postergar aporte al 3da y 145 mEq/lt sin Sodio

Potasio srico < 3.8 mEq/lt aumentar a 2-3 mEq/kg/da Sodio srico < 135 mEq/kg/lt aumentar a 3-4 mEq/kg/da

Monitorizacin: ELP diario si aporte de lquido EV es > 40% del total del aporte.

El prematuro con peso menor de 1000 gramos merece un cuidado especial debido al alto riesgo de: Hiper-hipoglicemia, alteraciones del sodio, agua, potasio, calcio y balance cido-bsico. El siguiente rgimen se recomienda para el recin nacidos con extremo bajo peso al nacer a. b. c. d. e. f. Peso al menos una vez al da. Electrolitos, especialmente sodio, potasio y cloro, cada 12-24 horas. No administrar potasio hasta obtener un potasio menor de 3.5 mEq/dl. No administrar sodio hasta tener un valor menor de 140 mEq/lt. Ajustar el aporte hdrico al menos dos veces al da. Recordar que la diuresis osmtica debida a glucosa puede dar la impresin de diuresis adecuada.

ESQUEMA DE REQUERIMIENTOS DE LQUIDOS POR PESO EN NEONATOS. (CC/KG/DA). Peso (grs) 1 < 600 < 1000 1000-1500 >1500 110-120 90-110 70-90 60-80 2 140-180 110-130 90-110 80-100 3 170-240 130-160 110-130 100-120 Da 4 170-240 130-170 120-140 100-130 5-7 140-180 140-160 130-150 120-130 >7 hasta 150 hasta 150 hasta 150 hasta 150

Trmino

50-60

70- 80

90-100

100-120

120-130

hasta 150

Recomendaciones para el manejo de lquidos en RN menores de 1500 gramos las cuales se presentan en el siguiente Esquema: Objetivos: 1. Esperar una prdida de peso durante los primeros 3-5 das. 2. Mantener concentraciones sricas normales de electrolitos: Na 135 - 145 mEq/L K 3.5 - 5.0 mEq/L Cl 98 - 108 mEq/L 3. Evite oliguria 6,5 mEq/L. Etiologa: En el RN existen condiciones que favorecen especialmente hiperkalemia a travs de los siguientes mecanismos:

Mayor transferencia de K desde en intra al extracelular.: Asfixia, acidosis metablica, dao tisular y hemlisis Excrecin renal de K disminuida: TFG disminuida especialmente en el prematuro y la insensibilidad tubular a la aldosterona. en los primeros das de vida. Secrecin tubular de Potasio disminuida por acidosis metablica que unida a hipoxia, por mecanismo de redistribucin, disminuye flujo renal, agravando el problema. Exanguineotransfusin con uso de sangre almacenada por tiempo prolongado. Aporte extra por Frmacos: Penicilina Potsica. Retencin de K por diurticos como: Espironolactona y los Inhibidores de ACE. Alteraciones congnitas como: Hipoaldosteronismo y Acidosis Tubular renal distal. Los prematuros de < 1000grs. tienen tendencia a hiperkalemia los 3 primeros das por desplazamiento de Potasio desde IC al EC, por disminucin de Bomba Na-K ATPasa, unido a una disminucin de la capacidad de Secrecin renal de Potasio.

La etiologa ms frecuente de hiperkalemia Aguda en UCI neonatal es el aporte iatrognico. Su presentacin puede ocurrir en las primeras 24 horas de vida, por lo que se debe vigilar kalemia en RN con factores de riesgo. Importante el monitoreo EKG: Ondas T picudas, aumento del intervalo P-R, QRS ancho, progreso a FV. Tratamiento: 1. Suspender aporte, si se sospecha iatrogenia cambio de soluciones.2. Estabilizacin elctrica del miocardio: Gluconato de Calcio 10% 1-2 ml /kg EV

lento, o Cloruro de Calcio al 10% 0,2 a 0,3 mL / kg EV lento y monitorizando FC.3. Correccin de acidosis metablica: Bicarbonato de Sodio: 1 a 2 mEq/kg EV.

Con precaucin en prematuros menores de 34 sem. Por riesgo de brusca expansin de volumen.

4. Kayexalate: 1g/kg disuelto en SG 10%, en enema, con un tiempo mnimo de

retencin de 30 min, produce disminucin de la kalemia de 1 mEq/L. Administracin oral en prematuros est contraindicado por riesgo de ECN.5. Insulina con Glucosa hipertnica: Insulina humana 0,05 U/kg ms Glucosa

10% 2cc/kg en bolo ev. A continuacin infundir: BIC de Insulina (10U/100cc) a 1cc/kg/hora o 0,01 a 0,1U/kg /hora, unido a BIC de SG al 10% a 2 a 4 cc/kg/hora.6. Estimulacin B adrenrgica: Salbutamol en nebulizacin, 0,3cc en 3,5cc de

SF, repitiendo segn necesidad. Bloqueara Bomba Na-K y mejora de perfusin sistmica y renal en caso de Disfuncin miocrdica o hipotensin. Pero en prematuros no tendra utilidad por inmadurez de receptores BAdrenrgicos y Dopaminrgicos renales.7. Diurticos: Furosemida, por aumento de la excrecin tubular de Potasio: 1

mg/kg/ev.8. Remocin externa de K.: Peritoneodilisis, hemodilisis, exanguineotransfusin

y Hemofiltracin. HIPOKALEMIA: < 3,5 mEq/L Consecuencia de una ingesta insuficiente o a prdidas aumentadas. O movilizacin del Potasio desde EC al IC. Clnica: Letargia , confusin, tetania, leo, paresia y alteraciones EKG: Etiologa: Onda T deprimida. Depresin del segmento ST. Aparicin ondas U. Prolongacin del intervalo QT.

Falta de aporte va oral o en fluidos. Captacin intracelular aumentada: Alcalosis, hiperinsulinismo y actividad bAdrenrgica. Prdidas GI: SDA, vmitos, fstulas, y Fibrosis qustica.

Prdidas Renales:1. Drogas: Diurticos, Antibiticos, Corticoides y quimioterapia. 2. Poliuria. 3. Diuresis osmtica. 4. Hipercalcemia. 5. Hipomagnesemia. 6. Trastornos

Acido-Base: Acidosis Bicarbonato, ATR tipo I y II. uropata obstructiva.

metablica

con

prdida

de

7. Enfermedades Renales 1: Sndrome de Fanconi, pielonefritis y

8. Hiperaldosteronismo 1 y 2. 9. Sndrome de Liddle ( Pseudohiperaldosteronismo ) 10. Sndrome de Batter.

Tratamiento: Reponer lentamente los dficit de K y cada vez que sea posible, es preferible utilizar la VO. La correccin de Hipokalemia leve o asintomtica: KCl oral de 3 a 5 mEq/kg/da. La correccin de hipokalemia graves o sintomticas: BIC de KCl de 0,3mEq/kg EV, esto pueden requerir correccin rpida bajo estricto monitoreo EKG. Revisin y actualizacin DRA. NOEM ARRIZAGA GODOY UNIDAD DEL NIO HOSPITAL EL COBRE (Marzo 2009).

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