Avances en terapia combinada en riesgo cardiovascular

Avances en terapia combinada en Avances en terapia combinada en riesgo cardiovascularriesgo cardiovascular

Terapia combinada en el control de la Terapia combinada en el control de la hipertensihipertensióón y prevencin y prevencióón de las n de las complicaciones cardiovascularescomplicaciones cardiovasculares

Carlos CalvoCarlos CalvoHospitalHospital ClinicoClinico UniversitarioUniversitario

Santiago de CompostelaSantiago de Compostela

Mortalidad Global 2000: Principales CausasMortalidad Global 2000: Principales CausasMortalidad Global 2000: Principales Causas

HipertensiHipertensióón Arterialn Arterial

TabacoTabaco

HipercolesterolemiaHipercolesterolemia

Enf. Transmisión Sexual

IMC Elevado

Sedentarismo

Alcohol

Bajo Peso

0Mortalidad Atribuible (En miles; total 55.861.000)

1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1360.

Prevalencia de la hipertensión arterial en el mundo

26,629

37,441,6

26,129,6

37,242,5

05

101520253035404550 Varón

Mujer

% de hipertensos

Global Global Países desarrollados Países desarrollados Año 2000 Año 2025 Año 2000 Año 2025

Kearney et al. Lancet 2005; 365:217-23

972972 millmill1.5601.560 millmill

Incremento 60%Incremento 60%

El tratamiento subóptimo de la hipertensión acarrea enormes costes económicos para la sociedad

Coste total estimado por la hipertensión en los EEUU en 2006: 63.5 billones de dólares

6,24,2

11

24,4

1,7

7,7 8,3

0

5

10

15

20

25

30Costes estimados (en billones de dólares)

Asistenciaauxiliar

domiciliaria

Materialmédico

MorbilidadHospitalarios Médicos Asistenciamédica

domiciliaria

Mortalidad

American Heart Association. Actualización de 2006 de las estadísticas de enfermedades cardíacas y derrames cerebrales. Dallas, Texas

Control de Presión Arterial: Morbilidad y MortalidadControl de PresiControl de Presióón Arterial: Morbilidad y Mortalidadn Arterial: Morbilidad y Mortalidad

2020 5050 8080

ReducciónMortalidadReducciónMortalidad

Tiempo (años)Tiempo (años)

ReducciónMorbilidadReducciReduccióónnMorbilidadMorbilidad

TratamientoTratamientoHipertensiHipertensióónn

MuerteMuerte

Enfermedad Clínica

Enfermedad Clínica

Gentileza Dr. A. Coca

Estrategia Poblacional Estrategia Poblacional Distribución de PAS

Antes deAntes deIntervenciIntervencióónn

DespuDespuéés des deIntervenciIntervencióónn

Reducción de PASmmHg

235

Reducción de PA

% Reducción en MortalidadIctus EC Total– 6 – 4 – 3– 8 – 5 – 4

– 14 – 9 – 7

GuiasGuias dede HipertensionHipertension SEH/SEC 2007:SEH/SEC 2007:Objetivos del tratamientoObjetivos del tratamiento

● Reducir riesgo CV global

● Tratamiento de la HTA y de los FRCV acompañantes

● <140/90 mmHg como mínimo e incluso valores inferiores si son tolerados

● <130/80 mmHg en diabéticos y los pacientes con enfermedades clínicas acompañantes

● Debe iniciarse antes de que se produzca daño orgánico

Control de HTA tratadaControl de HTA tratadaControl de HTA tratada

USA53.153.1

Canadá41.041.0

México21.821.8

Turquía19.819.8 Alemania

33.633.6

España38.838.8

Grecia49.549.5

Reino Unido29.229.2

Egipto33.533.5

Sudáfrica47.647.6 Italia

37.537.5

Japón55.755.7

China28.828.8

Taiwan18.018.0

Adaptado de Kearney et al. J Hypertens 2004; 22: 11-19

Tratamiento AntihipertensivoTratamiento AntihipertensivoTratamiento AntihipertensivoTerapia combinadaTerapia combinada

Es probable que la mayorEs probable que la mayoríía de pacientes requierana de pacientes requieranterapia combinada para conseguir el control de PAterapia combinada para conseguir el control de PADependiendo de la PA basal y de la presencia deDependiendo de la PA basal y de la presencia decomplicaciones o enfermedad asociada parececomplicaciones o enfermedad asociada parecerazonable iniciar el tratamiento con terapia combinada razonable iniciar el tratamiento con terapia combinada

[ESH/ESC[ESH/ESC GuidelinesGuidelines. J. J HypertensHypertens 2007;25:1152007;25:115--1187]1187]

Cuando la PAS/PAD basal supera en 20/10 mmHg laCuando la PAS/PAD basal supera en 20/10 mmHg laPA objetivo a alcanzar, se debe considerar el inicioPA objetivo a alcanzar, se debe considerar el iniciodel tratamiento con terapia combinada de dosdel tratamiento con terapia combinada de dosffáármacos por separado o en asociacirmacos por separado o en asociacióón fija n fija

[JNC[JNC--VIIVII ReportReport. JAMA 2003; 289: 2560. JAMA 2003; 289: 2560--2572]2572]

Reducción Media de Presión Arterialen Estudios de Morbilidad y MortalidadReducciReduccióón Media de Presin Media de Presióón Arterialn Arterial

en Estudios de Morbilidad y Mortalidaden Estudios de Morbilidad y Mortalidad200200190190180180170170160160150150140140130130120120110110100100

9090808070706060

PAPA((mmHgmmHg))

HOTHOT STOPSTOP CAPPCAPP INSIGHTINSIGHT NORDILNORDIL ANBPANBP ALLHATALLHAT INVESTINVEST

170170

144144

105105

8585

194194

159159

9898

8181

167167

152152

104104

8989

176176

138138

9999

8282

173173

152152

105105

8888

168168

142142

9191

7979

146146

134134

8484

7474

152152

133133

8787

7777

[Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178[Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178--180]180]

VALUEVALUE

162162

138138

9292

7979

Reducción Media de Presión Arterialen Estudios de Morbilidad y MortalidadReducciReduccióón Media de Presin Media de Presióón Arterialn Arterial

en Estudios de Morbilidad y Mortalidaden Estudios de Morbilidad y Mortalidad200200190190180180170170160160150150140140130130120120110110100100

9090808070706060

PAPA(mmHg)(mmHg)

HOTHOT STOPSTOP CAPPCAPP INSIGHTINSIGHT NORDILNORDIL ANBPANBP ALLHATALLHAT INVESTINVEST

170170

144144

105105

8585

194194

159159

9898

8181

167167

152152

104104

8989

176176

138138

9999

8282

173173

152152

105105

8888

168168

142142

9191

7979

146146

134134

8484

7474

152152

133133

8787

7777

[Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178[Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178--180]180]

VALUEVALUE

162162

138138

9292

7979

Reducción Media de Presión Arterialen Estudios de Morbilidad y MortalidadReducciReduccióón Media de Presin Media de Presióón Arterialn Arterial

en Estudios de Morbilidad y Mortalidaden Estudios de Morbilidad y Mortalidad200200190190180180170170160160150150140140130130120120110110100100

9090808070706060

PAPA(mmHg)(mmHg)

HOTHOT STOPSTOP CAPPCAPP INSIGHTINSIGHT NORDILNORDIL ANBPANBP ALLHATALLHAT INVESTINVEST

170170

144144

105105

8585

194194

159159

9898

8181

167167

152152

104104

8989

176176

138138

9999

8282

173173

152152

105105

8888

168168

142142

9191

7979

146146

134134

8484

7474

152152

133133

8787

7777

[Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178[Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178--180]180]

VALUEVALUE

162162

138138

9292

7979

Causas del Inadecuado Control de PACausas del Inadecuado Control de PACausas del Inadecuado Control de PAMetodologMetodologíía: medida de la PAa: medida de la PA

–– ReacciReaccióón de alerta (efecto n de alerta (efecto ““batabata--blancablanca””))

Bajo cumplimiento terapéutico– Múltiples fármacos (número de comprimidos)– Número de tomas diarias

Objetivos terapObjetivos terapééuticos mal definidosuticos mal definidos–– Guias confusasGuias confusas–– Algunos mAlgunos méédicos no asumen los objetivosdicos no asumen los objetivos

Tratamiento SubTratamiento Subóóptimoptimo–– Dosis subDosis subóóptimas. Inercia terapptimas. Inercia terapééuticautica–– Uso insuficiente de terapia combinadaUso insuficiente de terapia combinada

Coca A, Hipertensión 2005;22:5–14

Terapia Combinada y Estudios de MorbimortalidadTerapia Combinada y Estudios de MorbimortalidadTerapia Combinada y Estudios de Morbimortalidad

00 1010 2020 3030 4040 10010090908080707060605050

PromedioPromedioVAVA

SYST-EURSYST-EURSTOP-2STOP-2STOP-1STOP-1

SHEPSHEPNORDILNORDIL

MRC IIMRC IIMRC IMRC I

MAPHYMAPHY

INSIGHTINSIGHTHOT ≤ 90HOT ≤ 90

LIFELIFEEWPHEEWPHECOOPECOOPE

ANBPANBP

62%62%100%100%

41%41%55%55%

66%66%45%45%

52%52%51%51%

34%34%48%48%

54%54%60%60%

90%90%35%35%

93%93%33%33%

%%

ALLHATALLHAT 41%41%

INVESTINVEST 82%82%

[Adaptado de Coca A. [Adaptado de Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29--3535]]

Terapia de Combinación y Control de PATerapia de CombinaciTerapia de Combinacióón y Control de PAn y Control de PAEstudio/PAS Alcanzada

1 2 3 4

Media 3,2 fármacosINVEST (136 mmHg)

ALLHAT (138 mmHg)

IDNT (138 mmHg)

RENAAL (141 mmHg)

UKPDS (144 mmHg)

ABCD (132 mmHg)

MDRD (132 mmHg)

HOT (138 mmHg)

AASK (128 mmHg)

Nº de antihipertensivos

Adaptado de Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646–661

Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Monoterapia vs tratamiento combinadoMonoterapia vs tratamiento combinado

● El uso de mas de un fármaco es a menudo necesario para conseguir los objetivos de control

● El inicio puede ser monoterapia, con incremento posterior de dosis o número de fármacos, o terapia combinada

● Se aconsejaría la terapia combinada con valores de PA grado 2 o 3 (≥160 y/o ≥100 mmHg) o en presencia de alto o muy alto riesgo

● Hipertensos no complicados o ancianos el tx debe iniciarse gradualmente

● Terapia combinada en el mismo comprimido puede simplificar el tratamiento y mejorar la cumplimentación

Tratamiento antihipertensivo en USA: datos evolutivosNHANES

55 %55 %

Gu et al. Circulation 2006; 113: 213-21

Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Monoterapia vs tratamiento combinado (II)Monoterapia vs tratamiento combinado (II)

Monoterapia dosis baja

Combinación 2 fármacos a dosis bajas

No se alcanza objetivo

No se alcanza objetivo

Aumentar dosiscombinación

Añadir untercero a dosis

bajas

Cambiar lamonoterapia

Aumentardosis

Combinación de 2 o 3fármacos a dosis plena

Monoterapiaa dosis plena

2 o 3 fármacosa dosis plena

Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Combinaciones recomendadasCombinaciones recomendadas

Diuréticos tiazidicos

ARAIIβ-bloqueantes

CCAα-bloqueantes

IECA

¿QUÉ COMBINACIONES DE ANTIHIPERTENSIVOS?

¿¿QUQUÉÉ COMBINACIONES DE COMBINACIONES DE ANTIHIPERTENSIVOSANTIHIPERTENSIVOS??

¿ASOCIACIONES A DOSIS FIJAS O VARIABLES?

¿¿ASOCIACIONES A DOSIS FIJAS O ASOCIACIONES A DOSIS FIJAS O VARIABLES?VARIABLES?

FIJAS VARIABLES

• Ajuste individualizado dela dosis y fármaco

• Más económicas para el paciente

• Cronoterapia

• Ajuste individualizado dela dosis y fármaco

• Más económicas para el paciente

• Cronoterapia

• Mejor cumplimiento• Fármacos sinérgicos• Dosis bajas, medias o

máximas

MECANISMOS FISIOPATOLMECANISMOS FISIOPATOLÓÓGICOS IMPLICADOS GICOS IMPLICADOS EN LA GEN LA GÉÉNESIS Y MANTENIMIENTO DE LA HTANESIS Y MANTENIMIENTO DE LA HTA

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3

Sistema Nervioso SimpáticoSistema Renina AngiotensinaSodio total

Sistema Nervioso SimpáticoSistema Renina AngiotensinaSodio total

“El aumento en la eficacia antihipertensiva está probablemente relacionado con el bloqueo simultáneo de los diferentes

mecanismos contrarregulatorios involucrados en la elevación anormal de la PA”

Waeber B.

““El aumento en la eficacia antihipertensiva estEl aumento en la eficacia antihipertensiva estáá probablemente probablemente relacionado con el bloqueo simultrelacionado con el bloqueo simultááneo de los diferentes neo de los diferentes

mecanismos contrarregulatorios involucrados en la elevacimecanismos contrarregulatorios involucrados en la elevacióón n anormal de la PAanormal de la PA””

Waeber B.Waeber B.

Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:EstratificaciEstratificacióón del riesgo en categorias y tratamienton del riesgo en categorias y tratamiento

Blood pressure (mmHg)

Other risk factors, OD or disease

Normal SBP 120-129 or DBP 80-84

High normal SBP 130-139 or DBP 85-89

Grade 1 HTSBP 140-159 or DBP 90-99

Grade 2 HTSBP 160-179 or DBP 100-109

Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110

No other risk factors

Average risk

Average risk

Low added risk

Moderate added risk

High added risk

1-2 risk factorsLow added risk

Low added risk

Moderate added risk

Moderate added risk

Very high added risk

3 or more risk factors, MS, OD or diabetes

Moderate added risk

High added risk

High added risk

High added risk

Very high added risk

Established CV or renal disease

Very high added risk

Very high added risk

Very high added risk

Very high added risk

Very high added risk

TRATAMIENTO INICIAL HTATRATAMIENTO INICIAL HTATRATAMIENTO INICIAL HTA

¿MONOTERAPIA?

¿COMBINACIÓN?

El tratamiento de inicio con combinaciones de fármacos debe considerarse en los siguientes casos:

PA inicial alta (≥ 160 y/o 100 mmHg)

PA está 20/10 mmHg por encima del objetivo de PA (PAS/PAD respectivamente).

Necesidad de control rápido de PA (RCV alto o muy alto)

‘The use of combination [multiple mechanism] therapy as first-line treatment, or early in the management of hypertension, will

substantially enhance BP control rates and ultimately have a significant impact on cardiovascular disease among hypertensive

patients.’

Neutel. In: Oparil and Weber, eds. Hypertension:Companion to Brenner & Rector’s The Kidney. 2nd ed. 2005. p. 522−9

Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Pacientes de riesgo alto o muy alto Pacientes de riesgo alto o muy alto

● ≥ 180 mmHg PAS o ≥ 110 mmHg PAD

● PAS >160 mmHg y PAD <70 mmHg

● Diabetes mellitus

● Síndrome metabólico

● ≥ 3 factores de riesgo

● Enfermedad cardiovascular o nefropatía establecida

COMBINACIONES A DOSIS FIJAS

1. COMBINACIONES SINÉRGICAS A DOSIS MEDIA DE UN FÁRMACO Y BAJA DEL OTRO:BB+DIU, IECA+DIU, IECA+CA, BB+CA, ARA II+DIU

2. COMBINACIONES SINÉRGICAS A DOSIS MEDIAS DE AMBOS FARMACOS: ARA II+DIU, IECA+DIU

3. COMBINACIÓN A DOSIS BAJAS DE AMBOS FARMACOS (IECA + DIURETICO)

Safar M. Eur Heart J. 1994;15 Myers M. J Hypertens. 2000;18:317-325.

¿Hay lugar para una nueva combinación?

Combinaciones Terapéuticas Eficaces

Diuréticos Tiazidicos

Beta bloqueantes ARA II

Alfa bloqueantesCalcioantagonistas

IECA

J Hypertens 2007; 25: 1.105-1.187

Calcioantagonista + ARA II: Sinergismo

VALSARTAN

Resistencias: Vasodilatador arterial y venoso

Efectos beneficiosos sobre el metabolismo:

• Disminuye progresión a diabetes. • Efecto beneficioso sobre perfil

lipídico

Proteccion de órgano diana (Estudios publicados)

Evidencias acumuladas en morbimortalidad

AMLODIPINO

Volúmen: Natriurético

Vasodilatador arterial

Efectos beneficiosos sobre el metabolismo:• Mejora resistencia a insulina

• Neutro sobre perfil lipídico

Proteccion de órgano diana (Estudios publicados)

Evidencias acumuladas en morbimortalidad

Razonamiento conceptual del mecanismo de EXFORGE

Influencia sinérgica de la contrarregulación

Reducciónsinérgica PA

Beneficios clínicos complementarios

Amlodipino• Arteriodilatación• Edema periférico

• Efectivo en pacientes hiporreninémicos• Reduce la isquemia cardíaca

Amlodipino• Activación SRA

• No ofrece beneficios renales e ICC

Valsartán• Venodilatación

• Atenúa el edema periférico• Efectivo en hiperreninémicos

• No efectivo en isquemia cardíaca

Valsartán• Bloqueo SRA

• Beneficios renales y en insuficiencia

cardíaca crónica (ICC)PA

Comparación de Amlodipino/Valsartán y Lisinopril/Hidroclorotiazida en pacientes con hipertensión grado II

Tratamiento doble ciego (6 semanas)

Poldermans et al. J Clin Hypertens 2006;8(5, Suppl A):P-217

Aleatorización

1 semana

42 6

Suspensión

Lisinopril 10 mg + HCTZ 12,5 mg

Amlodipino 5 mg + valsartán 160 mg

Amlodipino 10 mg + valsartán 160 mg

Lisinopril 20 mg + HCTZ 12,5 mg

AplicaciónPlacebo

1–2 semanas

Semanas

Evaluación de la eficacia y la seguridad

Variable primaria de eficacia: cambio desde los valores de referencia en PAD (visita de aleatorización)

Las variables secundarias incluyen:• Cambio en los valores de referencia de la PA sistólica media establecida

(PAS)

• Porcentaje de respuesta (definido como PAD <90 mmHg o una reducción desde los valores de referencia de ≥10 mmHg)

• Porcentajes de control (definidos como una PAD <90 mmHg en el objetivo final)

La evaluación de seguridad incluyó la monitorización de todos los eventos adversos y de los eventos adversos graves

Poldermans et al. J Clin Hypertens 2006;8(5, Suppl A):P-217

Resultados: Efectos sobre la Presión Arterial

población ITT Poldermans et al. J Clin Hypertens 2006;8(5, Suppl A):P-217

−40

0

−10

−20

−30

PAS PAD

−35,8−31,8

−28,6 −27,6

Cambio respecto valor referencia (mmHg)Amlodipino (5–10 mg) +

Valsartán (160 mg) (n=64)

Criterio evaluaciónPA (media mmHg) 135,0 138,7 83,6 85,2

Lisinopril (10–20 mg) +HCTZ (12,5 mg) (n=66)

Eficacia en pacientes con PAS > 180 mmHg

−50

0

−10

−20

−30

−40

PAS PAD

−43,0

−31,2−26,1

−21,7

Población ITT Poldermans et al. J Clin Hypertens 2006;8(5, Suppl A):P-217

Cambio valor de referencia (mmHg)amlodipino (5–10 mg) +

valsartán (160 mg) (n=15)

145,4 86,4Criterio evaluación PA

(media mmHg) 157,4 92,5

Lisinopril (10–20 mg) +HCTZ (12,5 mg) (n=11)

Jikei Heart Study: Reducción de Eventos CV con Valsartan

N = 3.081

Mochizuki S, et al Lancet 2007; 369:1431

Jikey Heart Study: Morbimortalidad

PA Basales

PA≤130/80

Variable de Morbimortalidad cardiovascular

• AVC

• Hospitalización por IC

• Hospitalización por angina

Terapia Convencional

Sin Valsartan (n=1540)

139/81

P

0.0002

• 0.028

• 0.029

• <0.0001

VALSARTAN

(n=1541)

139/81

Riesgo Relativo

0.61 (0.47-0.79)

• 0.60 (0.38-0.95)

• 0.60 (0.38-0.95

• 0.60 (0.38-0.95)

P

NS

RRR

39%

Mochizuki S, et al Lancet 2007; 369:1431

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

Media actividad Media descanso Media 24 horas

ARAII+BCC al levantarseARAII al levantarse + BCC al acostarseARAII al acostarse + BCC al levantarse

ARAII+BCC al acostarse

Cam

bio

en P

AS

(mm

Hg)

P=0.014P<0.001P=0.225

Combinacion Valsartan+AmlodipinoEfectos sobre la PAS ambulatoria

-18

-15

-12

-9

-6

-3

0

Media actividad Media descanso Media 24 horas

ARAII+BCC al levantarseARAII al levantarse + BCC al acostarseARAII al acostarse + BCC al levantarse

ARAII+BCC al acostarse

Cam

bio

en P

AD

(mm

Hg)

P=0.353P=0.027P=0.706

Combinacion Valsartan+AmlodipinoEfectos sobre la PAD ambulatoria

Combinacion Valsartan+AmlodipinoEfectos sobre la PP ambulatoria

P<0.001P<0.001P=0.010

-20

-16

-12

-8

-4

0

Media diurna Media nocturna Media 24 horas

ARB+CCB on awakeningARB on awakening + CCB at bedtimeARB at bedtime + CCB on awakening

ARB+CCB at bedtime

Cam

bio

en P

P (m

m H

g)

P<0.001 P=0.020-3

0

3

6

9

12

PAS PAD

ARAII+BCC al levantarseARAII al levantarse + BCC al acostarseARAII al acostarse + BCC al levantarse

ARAII+BCC al acostarse

Cam

bio

en p

rofu

ndid

adCombinacion Valsartan+Amlodipino

Efectos sobre la PROFUNDIDAD

Corea et al. Clin Pharmacol Ther 1996;60:341–6

Eventos adversos (edemas) por aumento de la dosis de Amlodipino

0

5

10

15Eventos adversos relacionados con edemas (%)

Valsartán 80 mg

amlodipino 5 mg

Valsartán 80 mg/

amlodipino 5 mg

amlodipino 10 mg

2,4%

0%

3,6%

14,3%

La incidencia de edemas se incrementócon el aumento de dosis de amlodipino, lo cual limitaría su utilidad terapéutica

ResumenLas actuales directrices de tratamiento (ESH-ESC 2007, JNC VII) reconocen que muchos pacientes necesitan tratamiento combinado para alcanzar el objetivo PA

La hipertensión, como enfermedad multifactorial, a menudo necesita terapias demultimecanismo, es decir, utilizar más de un agente con modos de acción complementarios

La terapia de multimecanismo muestra eficacia, tolerancia, cumplimiento, persistencia y, potencialmente, beneficios económicos

Existe un vacío importante en los agentes de mecanismo dual actualmente disponibles: una combinación que incluya BCC y un BRA

La combinación BCC-BRA es una solución lógica para el tratamiento de la hipertensión, ya que incide en las dos vías clave efectoras: el SNS y el SRA

En la combinación de BCC y BRA, cada agente neutraliza los mecanismos contrarreguladores desencadenados por el otro

El resultado final es una reducción de la PA mejor de la que podría observarse con la utilización de cada agente por separado

Resumen

Datos de estudios nacionales ponen de manifiesto la falta de control y la necesidad de terapias combinadas en pacientes hipertensos.

Las actuales directrices de las guías para el tratamiento de la HTA reconocen la necesidad del uso de múltiples medicamentos.

Los estudios del incumplimiento terapéutico en nuestro país, señalan la relación directamente proporcional entre el numero de comprimidos que debe tomar el paciente y el incumplimiento.

Es la primera combinación fija que aúna en el tratamiento antihipertensivo el “bloqueo doble de receptores”:• Bloqueo de Receptores del Canal del Calcio.

• Bloqueo de Receptores de Angiotensina II.

Grado de control HTA en España: Futuro

2 5 815

35

16

33,8

65

0

10

20

30

40

50

60

70

1980 1990 1998 2002 2012

Control poblacionalControl tratados

Banegas et al Coca (Estudio Controlpres)

%

(Hypertension 1998 y 2002) (Hipertensión 2005)

Estrategias para mejorar el control de la HTA en España

Objetivo básico Disminuir PA sistólicaAsociaciones de 2 ó más fármacos

> 60 años. Diabéticos.Población diana

Dificultades Inercia del médico

Incumplimiento terapéutico

Fármacos poco efectivos

Polifarmacia

Guías: Riesgos de su aplicación en pacientes con patología múltiple

Mujer de 74 años

Hipertensión arterialDiabetes mellitus

DislipemiaIAM previo

Osteoporosis

Depresión

Dispepsia

Insomnio

Inhibidor ECAA del Calcio

Diurético

SulfonilureaMetformina

EstatinaAAS

Nitratos

BifosfonatoCalcio

Vitamina DSertralina

OmeprazolLorazepam

Lo que es bueno para cada enfermedad

considerada de modo aisladapuede que no lo sea para el enfermo

Tinetti et al. N Engl J Med 2004; 3512.870Tinetti et al. N Engl J Med 2004; 3512.870--44

Polifarmacia

N= 20 comprimidos

Inercia ClInercia Clíínica en el Tratamiento de la HTAnica en el Tratamiento de la HTANo modificar la terapéutica cuando la PA sigue elevada

Berlowitz et al. N Engl J Med 1998: Con PA > 160/90 mmHg sólo 7 % médicos modificaban el tto.

Okonofua et at. Hypertension 2006: con PA > 140/90 mmHg sólo el 13 % modificaban el tto.

Inercia Clínica en el Tratamiento de la HTA

5665

45 45

0102030405060708090

100

Le citaré en 2-3semanasSe intensifican lasmedidas H-DNo se modifica laterapéuticaSe modifica el ttofarmacológico

%N= 1.413, edad media 65 a, 57 % ♀

Estudio CONTROL-PROJECT. Márquez-Contreras et al. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91

Inercia ClInercia Clíínica en el Tratamiento de la HTAnica en el Tratamiento de la HTA

¿¿QuQuéé serseráá necesario para que los mnecesario para que los méédicos cambien de conducta?dicos cambien de conducta?

Información:

Promover adherencia a Guías terapéuticas.

Informes regulares sobre el porcentaje de pacientes controlados

Motivación:

Pago por rendimiento.

Recompensa económica por % pacientes controlados

Pickering TG. J Clin Hypertens 2006;8: 667-70

Diagnóstico e Intervención precoz en Enfermedad HipertensivaPrehipertensión Lesión de órgano diana Enfermedad CV o renal asociada

Evolución de la enfermedad: 10 – 50 años

Riesgo Cardiovascular

Nº de Fármacos

Jóvenes ≥ 55 años

DislipemiaITG

No LODNo ECV

C IsquémicaIctus. Demencia.

Insuficiencia RenalMuerte

Hipertrofia de V. Izdo.Placas ateroscleróticas

MicroalbuminuriaLigero descenso FG

Adaptada de Williams B. Lancet 2006; 368: 6-8