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Volumen 17. Nº 1. Julio -Agosto 2016

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ENFERMEDADES

Boletín de publicaciones y comentarios independientessobre avances en enfermedades infecciosas

Avances en

INFECCIOSAS

Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosaswww.saei.org

Socios Protectores:Laboratorios Abbvie, Gilead, Janssen-Cilag, MSD, ViiV

http://www.saei.org

Cont

enid

o LA ELECCIÓN DEL EDITOR - NUEVA SECCIÓNIbuprofeno o fosfomicina para las infecciones leves de orina.

(Comentario: Dr. Salvador Vergara López)

Pág 3

Una belleza terrible va a nacer en mercadillos y mataderos. (Comentario: Dr. Jesús Canueto Quintero)

Pág 4

Tratamiento oral en endocarditis infecciosa. (Comentario: Dr. Salvador Vergara López)

Pág 5

Tratamiento antibiótico de la infección protésica articular: ¿importa más cuánto tiempo o con qué antibiótico?

(Comentario: Dr. Alberto Romero Palacios)

Pág 5

COLABORADOR RESIDENTE - NUEVA SECCIÓN Tratamiento antibiótico prolongado en los síntomas recurrentes de la enfermedad de Lyme.

(Comentario: Dra. Zaira Palacios)

Pág 6

NOTICIAS - NUEVA SECCIÓN Pág 7

COLABORADOR INVITADO - NUEVA SECCIÓN Environmental variables associated with an increased risk of invasive aspergillosis

(Comentario: Dra. Carolina García Vidal)

Pág 8

PERLAS METODOLÓGICAS - NUEVA SECCIÓN Controversias en antibioterapia: “El tratamiento de las infecciones invasivas por enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido (E-BLEE) debe hacerse siempre con carbapenemes” (Comentario: Dr. Jekyll y Mr. Hyde)

Pág 9

COMITÉ DE REDACCIÓN. Imágenes clínicas.Pág 10

ContenidoPUBLICACIONES Y COMENTARIOS

2Avances en Enfermedades Infecciosas


Cont

enid

o



IBUPROFENO O FOSFOMICINA PARA LAS INFECCIONES LEVES DE ORINA

Ensayo clínico multicéntrico doble ciego (2012-2014), que comparó la eficacia del tratamiento con ibuprofeno (I) [400 mg TID durante 3 días + 1 dosis única de placebo] frente a el tratamiento con fosfomicina (F) [dosis única de 3 gr + 3 dosis TID de placebo durante 3 días], en mujeres de 18 a 65 años con síntomas compati- bles con cistitis sin factores de complejidad asociados urinarios bajos. Las

participantes realizaron el tratamiento ambulatoriamente y fueron emplazadas a re- gresar en caso de mala evolución o recurrencia. En dicho caso, su médico podía prescribirle antibioterapia a su criterio. Las variables princi-pales fueron: número de cursos de antibioterapia por cualquier causa (0-28 días) y el impacto de los síntomas de 0-7 días (medida como el ABC en escala de suma de síntomas). Se consideró un resultado positivo si se demostraba en el brazo I, superioridad en la primera variable y no inferioridad en la segunda. Como variables secundarias: los efectos adversos, las complicaciones, las recurrencias, la evolución de la sintomatología y el impacto sobre la actividad diaria. Por intención de tratar se analizaron 241 en el grupo I y 243 en el F. Noventa y cuatro mujeres del grupo I recibieron antibioterapia (81 por ITU y 13 por otras razones) frente a 283 (243 por randomización, 34 por ITU y 6 por otras razones) del grupo F (-66,5%, IC 95% 58,8 – 74,4%, p<0,001). Durante el seguimiento fue significativamente mayor el número de mujeres que recibió antibioterapia en el grupo I (21%, IC 95% 13,8%-28,7%, p<0,001). En relación a los síntomas, el ratio de ABC fue 140,5% (IC 95% 125,4-157,3%), lo que rechazó la hipótesis de no inferioridad. La duración de los síntomas fue un día de media en el grupo I. De igual modo, el impacto sobre la actividad diaria fue significativamente mayor en el grupo I a partir del día 2. Hubo 5 pielonefritis en el grupo I y 1 en el F (p=0,12). La tasa de recurrencias fue comparable entre ambos grupos.


La principal conclusión del estudio es que aunque inicialmente el consumo de antibioterapia es muy inferior en las ITU femeninas no complicadas con el uso de I, esta estrategia conlleva mayor impacto y duración de la sintomatología. No se cumplió por tanto la hipótesis de no inferioridad y los autores admitieron que no puede recomendarse como una estrategia inicial. No obstante, es importante recalcar que 2/3 de las mujeres del grupo I no necesitaron antibioterapia. Los autores ar-gumentan que I es más efectivo que placebo (de forma indirecta exponen una respuesta a placebo

entre el 28% y 54%) y en un posible efecto antimicrobiano del mismo. Un tema importante es el desarrollo de pielo-nefritis. Hubo un 2,1% en el grupo I, lo que puede ser significativamente alto. De todas formas el estudio no estaba diseñado para ello y no pueden establecerse más conclusiones. La mayoría de guías de atención primaria reco-

Referencia original: Gágyor I, Bledorn J, Kochen MM, et al. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ. 2015; 351: h6544.

NUEVA SECCIÓN

LA ELECCIÓN DEL EDITOR“Hoy destacamos...”Dr. Salvador Vergara López

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http://www.bmj.com/content/bmj/351/bmj.h6544.full.pdf



miendan en la actualidad el uso de antibioterapia como primera línea de tratamiento, a pesar de quemuchas ITUS no complicadas son autolimitadas. Este estudio no contradice dicha actitud, pero plantea al menos dos cuestiones interesantes: primero, que hay un grupo importante de pacientes que puede tratarse sin antibio-terapia de forma segura y eficaz, y merece la pena intentar delimitarlo; segundo, que pueden plantearse es-trategias de tratamiento antibiótico demorado en caso de mala evolución, a pacientes con síntomas leves o moderados que estén de acuerdo en comenzar con un tratamiento sintomático no basado en antibioterapia.

UNA BELLEZA TERRIBLE VA A NACER EN MERCADILLOS Y MATADEROS

A partir de la epidemia de gripe A(H5N1) ocurrida en 1997, se toma-ron en Hong-Kong múltiples medidas sanitarias para evitar el contagio humano por virus gripales de ori- gen aviar (VGA) y la diseminación de nuevas cepas. Éste es un estudioprospectivo que compara la prevalencia de la infección por 3 cepas de VGA: A(H5N1), A(H7N9) y A(H9N2) en personal de alto riesgo. Se tomaron

muestras de sangre de un total de171 trabajadores que realizaban su labor en mercados de aves de corral (TMeA) o mataderos de cerdos y ganado csdcsc (TMaC) de Hong-Kong. Las muestras se tomaron en los meses de octubre y noviembre de 2013 y julio 2014. Entre los TMeA la tasa de seropositividad A (H5N1) aumentó del 0% en 2013 al 37,8% en 2014, y la del A(H9N2) del 10% al 55,6%. No hubo aumento significativo en los títulos del virus A (H7N9). En el caso de los TMaC, no se observó un aumento significativo en los títulos de ninguno de los tres VGA testados. Entre las 22 muestras de sangre recogidas de forma seriada en 2013 y en 2014, el 60 % de los TMeA seroconvirtieron al virus A (H5N1) mientras que esto solo ocurrió en el 8,3 % de los TMaC. No hubo significación estadística en el nú-mero de seroconversiones de los virus A (H9N2) ni A (H7N9). Los autores concluyen que a pesar de las medidas preventivas adoptadas, ha habido un significativo incremento de los títulos de los virus A(H5N1) y A(H9N2) entre los TMeA durante los meses que duró el estudio, que podría corresponder a infecciones subclínicas en dicha población.

(Comentario: Dr. Jesús Canueto Quintero)

Sería largo de explicar -y excede a este resumen- todas las medidas adoptadas por el gobier-no de Hong-Kong para impedir la propagación de cepas de VGA a la población local. El primer caso de infección humana por gripe aviar se declaró en los años 50. En 1997 se produjo la epi-demia de gripe A(H5N1) que se cobró 6 vidas en Hong-Kong y se extendió mundialmente. En 2013 tomó el relevo el virus A(H7N9) que se extendió por el Sudeste asiático. La mortalidad de ambos virus fue elevada, del 53% y 38 % respectivamente, pero su capacidad de disemina-

ción entre humanos era escasa. Constantemente se declaran casos de infecciones en humanos por otros VGA: A(H9N2) cuyo primer caso en Hong-Kong se registró en 1999, A(H5N6), A(H10N8) que han causado casos fata-les esporádicos en humanos. Estos virus tienen una notable capacidad de recombinación genética entre ellos y con otros virus gripales de mamíferos sobre todo en zonas del Sudeste asiático donde el contacto entre ani-males y humanos es muy estrecho. En este proceso pueden progresivamente ganar genes que incrementen la virulencia para nuestra especie o faciliten la transmisión entre humanos. Así el A(H5N1) es un virus con ele-vada mortalidad pero poco eficiente para transmitirse personas a persona. Por último, no deberíamos pensar que las medidas adoptadas en Hong-Kong han carecido de utilidad. Si bien no han impedido la propagación de algunos virus ni la posibilidad de infecciones subclínicas, gracias a ellas, desde 1997 no han padecido nin-gún caso de infección declarada por gripe A(H5N1). ¿Cuándo se producirá la recombinación que de lugar al virus de la influenza perfecto en cuanto a transmisibilidad entre humanos y letalidad?. Ese será el día al que se refirió W.B. Yeats en su verso: “Todo ha cambiado, cambió por completo: una belleza terrible ha nacido”.

Referencia original: To KK, Hung IF, Lui YM et al. Ongoing transmission of avian influen-za A viruses in Hong Kong despite very com-prehensive poultry control measures: A pros-

pective seroepidemiology study. J infect 2016; 72: 207-13.

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http://www.journalofinfection.com/article/S0163-4453(15)00365-5/abstract



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TRATAMIENTO ORAL EN ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Estudio retrospectivo de una cohorte francesa de un centro de referencia en el que se revisaron los casos diagnosticados entre el año 2000 y 2013 con el objetivo de evaluar si el tratamiento secuencial era seguro y eficaz en el tratamiento de la endocarditis infecciosa (EI). Se incluyeron las EI de diagnóstico definitivo y probable en base a los criterios de Duke. Los casos fueron mane-jados por un equipo multidisciplinar siguiendo las reco-

mendaciones de las guías de tratamiento europeas. Se acordó realizar tratamiento secuencial tras 7 días de tratamiento IV en aquellos casos que cumplieran los siguientes requisitos: mejoría de la situación ge-neral, resolución de la fiebre, disminución de los reactantes de fase aguda (PCR y leu- cocitos), negativiza-ción de los hemocultivos, normalidad o mejoría de función renal y pruebas de imagen específicas. Se incluyeron 426 casos (87% con EI definitiva), optándose en el 50% por la estrategia de tratamiento secuencial. Los pacientes de ambos brazos fueron comparables en cuanto a edad y género, pero aquellos con tratamiento secuencial mostraron menor comorbilidad, gravedad en la presentación clínica y menor frecuencia de EI por Staphylococcus aureus. El tratamiento oral se realizó fun-damentalmente con monoterapia con amoxicilina (50%), o bien tratamiento combinado en el 22% de los casos. La mediana de tiempo hasta el tratamiento secuencial fue de 21 días. La mediana de seguimiento fue de 5 meses (rango 0-147). La mortalidad global fue 22%, la tasa de reinfección y recaída 3%. Los factores asociados a mortalidad de forma independien-te fueron la edad (> 65 años), la existencia de diabetes mellitus, inmunosupresión, shock, desincersión de la válvula proté-sica y la etiología por S. aureus. Por tanto, el tratamiento secuencial no se relacionó con mortalidad, recaída o reinfección.


La EI es una enfermedad con un alto impacto económico, entre otros motivos, por la estancia hos-pitalaria prolongada que requieren estos pacientes. La relevancia de este estudio radica por tanto en la novedad de la estrategia de tratamiento que se platea y las implicaciones que conlleva. El principal problema del estudio es su naturaleza retrospectiva. La población sobre la que se realizó tratamiento secuencial presentaba menos carga de enfermedad y comorbilidad; Y por supuesto, la EI por S. aureus (30% de los casos) también fue un escenario menos seleccionado para realizar

tratamiento secuencial. En definitiva, el estudio permite afirmar que, al menos en un subgrupo de pacientes, el tratamiento secuencial de la EI es posible, sentando las bases para nuevos estudios prospectivos que permitan caracterizar el subgrupo de pacientes que serían candidatos a tratamiento secuencial de forma segura y eficaz.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA INFECCIÓN PROTÉSICA ARTICULAR: ¿IM-PORTA MÁS CUÁNTO TIEMPO O CON QUÉ ANTIBIÓTICO?

Estudio retrospectivo realizado sobre una cohorte de pacientes con infección protésica articular (IPA) aguda de rodilla tratada mediante la técnica de desbridamiento y retención del implante (DAIR) y tratamien-to antibiótico posterior, con la intención de determinar qué factores influyen en el fracaso terapéutico tras la suspensión del tratamiento antibiótico. Durante los 14 años en los que se recogen los datos (1999-2013), se incluyeron un total de 143 IPA tratadas mediante DAIR, 92

causadas por Gram positivos, 21 por Gram negativos y 30 polimicrobianas. Según el protocolo de actuación del gru-

Referencia original: Referencia: Mzabi A, Kernéis S, Richaud C, et al. Switch to oral anti-biotics in the treatment of infective endocarditis is not associated with increased risk of mortality in non-severely ill patients. Clin Microbiol Infect.

2016. En prensa.

Referencia original: Tornero E, Morata L, Martínez-Pastor JC et al. Importance of selec-tion and duration of antibiotic regimen in pros-thetic joint infections treated with debridement and implant retention. J Antimicrob Chemother

2016; 71: 1395–1401

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http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1198743X1630060X

http://jac.oxfordjournals.org/content/71/5/1395.full.pdf+html


po de trabajo, tras la cirugía de desbridamiento se administró antibioterapia IV una media de 7-10 días, para continuar con una pauta oral entre 6 semanas y 7 meses más, según cada caso. En función de la literatura disponible, se definió pautas óptimas de tratamiento para Gram positivos aquellas que combinaron rifampicina (RIF) con quinolonas o amoxicilina (por ausencia de interacciones de la RF con estos) o bien monoterapia sin RIF, definiendo como subópti-mas aquellas combinaciones de RF con linezolid, cotrimoxazol o clindamicina (por la reducción de los niveles plasmáticos de estos últimos por interacción con RIF). En el caso de los Gram negativos, definieron como pautas óptimas aquellas que incluyeron quinolonas, y como subópti- mas cuando no lo hicieron. Siguiendo este criterio, analizaron 113 pacientes con tratamiento óptimo y 26 subóptimo (excluyendo 4 pacientes por falta de datos). En el análisis de los factores asociados al fracaso tras la suspensión del tratamiento antibiótico, el único factor asociado de forma estadísticamente significativa fue el em-pleo de un régimen de antibióticos subóptimo [Gram positivos: 50% vs.16,5% (p=0,026); Gram negativos: 66,7% vs. 0% (p=0,014)]. Los mismos resultados se obtuvieron en el modelo regresión logística (OR: 4,92, 95% CI 1.08 – 22.45).

(Comentario: Dr. Alberto Romero Palacios)

La duración del tratamiento antibiótico después de un DAIR sigue siendo un tema a deba-te. Este nuevo estudio pretende demostrar que quizás tiene mayor trascendencia el tratamien-to empleado y no tanta la duración del mismo, identificándose como único factor predictor de fracaso el empleo de un tratamiento subóptimo, independientemente del tiempo del mismo (siempre alcanzando un mínimo de 45 días de tratamiento global, IV y oral). En este sentido, y si el antibiograma lo permite, el uso de quinolonas debe ser obligado en las infecciones por

Gram negativos y el de la RIF en los Gram positivos, intentando evitar combinaciones con linezolid, clinda-mincina o cotrimoxazol, ya que ello puede condicionar una reducción del 30-40% de la concentración sérica.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PROLONGADO EN LOS SÍNTOMAS RECURRENTES DE LA ENFERMEDAD DE LYME.

Ensayo clínico aleatorizado doble ciego realizado en 2 hospitales de los Países Bajos durante 2 años y medio en el que se incluyeron pa-cientes con diagnóstico de enfermedad de Lyme y sintomatología aso-ciada persistente. Se incluyeron 281 pacientes, aleatorizados en base a su edad, género, duración de los síntomas (inferiores o superiores a un año) y calidad de vida (cuantificada en base al score RAND SF-36) a recibir pautas de 12 semanas con a) doxiciclina oral (100mg/12h) y

placebo; b) claritromicina (500mg/12) e hidroxiclorquina (200mg/12h); c) placebo, una vez completas las dos primeras con


Referencia original: Berende A, ter Hofstede HJ, Vos FJ et al. Randomized Trial of Longer-Term Therapy for Symptoms Attributed to Lyme Disease. N Engl J Med. 2016; 374:1209-20.

COLABORADOR RESIDENTE“Hoy contamos con...”

Dra. Zaira PalaciosMIR UGC de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen Macarena.

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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1505425



ceftriaxona 2g. La variable principal del estudio fue calidad de vida relacionada con la salud cuantificada durante y tras la finalización del tratamiento. De igual forma se estudiaron aspectos físicos y psíquicos utilizando el score RAND SF-36, así como el grado de astenia según un check-list individual. No hubo diferencias entre los grupos estudiados en cuanto a la calidad de vida (p=0,69). Se produjo un mejora progresiva de los paráme-tros físicos estudiados desde la situación basal al final del estudio (diferencia de 4,6 puntos; IC 95% 3,6-5,5; P<0,001) en los tres grupos, aunque sin diferencias entre ellos. No fue posible demostrar la existencia de un beneficio adicional asociado al tratamiento prolongado en ninguna de las variables estudiadas. No hubo diferencias en cuanto a la aparición de efectos adversos entre los 3 grupos comparado, produciéndose la mayoría de los severos en las primeras 2 semanas de tratamiento común con ceftriaxona.

(Comentario: Dra. Zaira Palacios)

Desconocemos los motivos por los cuales los pacientes con enfermedad de Lyme permanecen sin-tomáticos durante periodos prolongados de tiempo. Esto ha hecho que con frecuencia estos pa-cientes sean tratados durantes periodos prolongados, actitud sustentada por los ensayos clínicos previos de reducido tamaño muestral. Sin embargo, este estudio publicado en NEJM no ha mos-trado beneficios en este sentido respecto a la calidad de vida. Aunque se produjo un incremento

progresivo en todos los grupos respecto a la puntuación según el score SF-36 a lo largo del tratamiento, la calidad de vida se mantuvo por debajo de la media poblacional. Este fue el motivo por el que se aleatorios a los pacientes en base a la puntuación del score RAND SF-36 basal, entre otros parámetros. Los resultados de estudios previos tampoco encontraron beneficios en relación con el tratamiento prolongado, aunque estos fueron realizados en Nor-teamérica, donde las especies causantes de la enfermedad de Lyme son distintas a las europeas. Es posible que sea necesario realizar un seguimiento más prolongado para encontrar diferencias estadísticamente significativas.

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• En las próximas semanas saldrá a la venta la 4ª edición del In-fectious Diseases de Cohen, Powderly, Opal et al. (Elsevier). Es el libro muy recomendable para la formación residentes con inte-rés en las enfermedades infecciones, así como para su consulta por cualquiera de nosotros.http://store.elsevier.com/Infectious-Diseases/Jonathan-Co-hen/isbn-9780702062858/

• Del 24 al 26 de noviembre de 2016 tendrá lugar el XVIII CON-GRESO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS en el centro de Convenciones y Congresos Parador Nacional de la Arruzafa, en Córdoba.

NOTICIAS

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http://store.elsevier.com/Infectious-Diseases/Jonathan-Cohen/isbn-9780702062858/









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ENVIRONMENTAL VARIABLES ASSOCIATED WITH AN INCREASED RISK OF IN-VASIVE ASPERGILLOSIS

Estudio observacional realizado en Barcelona, en el que participaron tres centros universitarios, que incluyó 165 pacientes con aspergilo-sis invasora diagnosticados a lo largo de 4 años (2008-2011). El ob-jetivo del estudio fue identificar la relación entre esporas ambientales de aspergillus en la comunidad y ingresos hospitalarios por aspergilosis inva-sora. Los autores también anali- zan los efectos

de los cambios climáticos en la concentración de esporas y ingresos y de la presencia de virus respiratorios. Entre los resultados más importantes destacan que un incremento en la presencia de esporas ambien-tales de aspergillus se asocia a un aumento de hasta 6 veces más de ingresos hospitalarios por aspergilosis invaso-ra de 28 a 42 días después. Otro hallazgo importante fue que las condiciones climáticas de Barcelona no alteran ni la presencia de esporas ni los ingresos. Finalmente, la presencia de virus respiratorios no afecta de ninguna manera al contaje de esporas ambientales, pero si aumenta de manera importante los ingresos por aspergilosis invasora.

(Comentario: Dra. Carolina García-Vidal)

Este estudio es importante por varios motivos. El primero es que el estudio demuestra la rela-ción entre esporas ambientales de Aspergillus y ingresos hospitalarios por aspergilosis. De ello podemos deducir que hay muchos pacientes con aspergilosis que se infectan fuera del hospital. El estudio permite por primera vez determinar un período de tiempo de “incubación” de la as-pergilosis invasora. Sin ninguna duda, existen muchas variables que determinan el momento de manifestación de la enfermedad tras la inhalación de las esporas (cantidad de esporas inhaladas,

inmunidad del huésped…), pero en el estudio, que incluye una gran variedad de pacientes, se deduce que el tiem-po hasta el diagnóstico de esta enfermedad sigue siendo muy prolongado (28-42 días). Seguimos diagnosticando mayoritariamente formas avanzadas de la enfermedad por lo que mejorar el diagnóstico sigue siendo un reto prioritario. El otro hallazgo importante del estudio es la idea que los virus respiratorios modifican la susceptibilidad del huésped a padecer aspergilosis. El estudio demuestra que en presencia de virus respiratorios la cantidad de esporas necesarias para tener un aumento de diagnósticos de aspergilosis invasora es mucho menor (en algu-nos casos hasta 60 veces menor). También se acorta de manera significativa el tiempo entre la inhalación de la espora y el diagnóstico, sugiriendo que lo virus facilitan de manera importante la evolución de la enfermedad.

Referencia original: Garcia-Vidal C, Royo-Cebrecós C, Peghin M, et al. En-vironmental variables associated with an increased risk of invasive aspergillosis.

Clin Microbiol Infect 2014; O939-45.

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COLABORADOR INVITADO“Hoy contamos con...”

Dra. Carolina García-VidalUnidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico de Barcelona.

http://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(14)65351-9/abstract

http://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(14)65351-9/pdf







CONTROVERSIAS EN ANTIBIOTERAPIA:“El tratamiento de las infecciones invasivas por enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido (E-BLEE) debe hacerse siempre con carbapenemes” (Comentario: Dr. Jekyll y Mr. Hyde)

A FAVORSu actividad no se ve afectada por estas enzimas, y en diversos estudios observacionales se han asociado con me-jor pronóstico que el resto de fármacos. A pesar de algunos estudios que han sugerido que otros fármacos, como los beta-lactámicos asociados a inhibidores de beta-lactamasas (BLIBL) o las cefamicinas (cefoxitina,cefotetan, cefmetazol, moxalactam y flomoxef), pueden ser igual de eficaces, otros sí han mostrado mayor mortalidad con estos fármacos. La actividad de los BLIBL se afecta por el inóculo bacteria- no, y no puede descartarse que la producción de beta-lactamasas sea mayor in vivo que in vitro, con el consi-guiente riesgo de fracaso. En el caso de las cefamicinas, es cierto que son esta- bles a la hidró-lisis de las BLEE, pero se ha descrito el desarrollo de resistencias durante el tratamiento por pérdida de porina. Otros fármacos potencialmente activos, o no están disponibles (como ocurre con temocilina), se han mostrado menos eficaces en infecciones causadas por cepas sensibles que los comparadores (como tigeciclina) o aún deben demostrar su eficacia (como fosfomicina). Por tanto, lo más seguro ante un paciente con bacteriemia u otra infección invasiva por E-BLEE, es indicar una carbapenema en todos los casos. En estas infeccio-nes no se deben correr riesgos innecesarios. ¡Y hay otras situaciones en las que pueden evitarse las carbapenemas!

EN CONTRA El planteamiento anterior, unido a la diseminación mundial de BLEE, ha causado un aumento muy importante en el consumo de carbapenemas, con las consecuencias conocidas. Sin embargo, no hay razones objetivas para pensar que otros fármacos, siempre que sean activos in vitro, no sean igual de eficaces. Los casos descritos en los que se han desarrollo resistencias durante el tratamiento con BLIBL o cefamicinas son completamente anecdóticos. Cuando se ar-gumenta el efecto inóculo, se olvida que este efecto también ocurre en cepas no productoras de BLEE, lo que no hace dudar de su eficacia. Es cierto que las CMI para estos fármacos suelen ser más ele- vadas que para los carbapenemes, y esto hace necesario usar las dosis adecuadas que garantizanque se alcanzará el tiempo suficiente sobre la CMI. Este es el hecho clave que explica que un par de estudios observacio-nales retrospectivos hayan encontrado mayor mortalidad con estos fármacos que con carbapenemas. En otros estudios, con más pacientes y bien diseñados, en los que se han usado dosis adecuadas, no ha podido demostrarse que las carbapenemas sean superiores. Con temocilina no existen estudios comparativos, pero es un fármaco muy atractivo que debería ser estudiado en ensayos aleatorizados. El papel de fosfomicina en monoterapia se está evaluando en un ensayo aleatorizado en infecciones urinarias bacteriémicas por Escherichiacoli, pero probablemente no sea un fármaco para usar en monoterapia en otras situaciones. Y no debe olvidarse que los aminoglucósidos (la mayoría de E-BLEE son sensibles a amikacina) pueden ser útiles como tratamiento inicial de la sepsis urinaria, pudiendo asociarse a otro fármaco en una pauta empírica a la espera de cultivos, permitien-do evitar el uso empírico de carbapenemas en muchas situaciones. Con estos planteamientos se puede evitar el uso de carbapenemas en muchas circunstancias y facilitar la diversificación, lo que debe ser un objetivo de todos los hospitales.

NUEVA SECCIÓN - Perlas Metodológicas

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*Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y dedifusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas(SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de lospacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estoscomentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de lapublicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales

Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas, Avda. de la Aeronáutica 10, edificio Helios, 2ª planta, módulo 8.Teléfono 954389553. Fax 954389553. Correo electrónico: [email protected]

www.saei.org

Imágenes clínicas (1) Imágenes clínicas (2)

Diagnóstico: Nocardiosis cutáneaAutor: Alberto Romero Palacios. Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz)

Diagnóstico: lepra tuberculoide.Autor: JM Kindelan. H. Reina Sofía. Córdoba

Imágenes clínicas (2) - Paciente de 23 años inmunocompetente, estudiante de ciencias medioambientales y contacto frecuente con peceras. Presenta lesión abscesificada y ulcerativa en antebrazo acompañada de importante componente linfangítico y nula respuesta al tratamiento con Amoxicilina-clavulánico pautado empíricamente en Urgen-cias. Tras el diagnóstico por cultivo del exudado (Nocardia ssp.), se instaura tratamiento con Cotrimoxazol, presentando excelente respuesta clínica.

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EDITOR - Dr. Luis Eduardo López Cortés Facultativo Especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Virgen Macarena y Virgen del Rocío. Sevilla

EDITOR EMÉRITO - Dr. Manuel Torres Tortosa Jefe de Sección. Sección de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital Punta de Europa. Algeciras. Área de Gestión Sanitaria del Campo de Gibraltar

COMITÉ DE REDACCIÓN

• Dra. Rocío Álvarez Marín Facultativa Especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Virgen del Rocío y Virgen Macarena. Sevilla

• Dr. Jesús Canueto Quintero Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital Punta de Europa. Algeciras. Área de Gestión Sanitaria del Campo de Gibraltar

• Dr. Juan Corzo Delgado Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital de Valme. Sevilla

• Dr. Ángel Domínguez Castellano Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.


• Dr. Juan Gálvez Acebal Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.


• Dr. José Manuel Lomas Cabezas Facultativo Especialista de Área. Servicio de Medicina Interna.

Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva

• Dra. Rosario Palacios Muñoz Facultativa Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Carlos Haya y Virgen de la Victoria. Málaga

• Dr. Salvador Pérez Cortés Jefe de Servicio. Servicio de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital del Servicio Andaluz de Salud. Jerez de la Frontera.

• Dra. Julia Praena Segovia Facultativa Especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Virgen del Rocío y Virgen Macarena. Sevilla

• Dr. José María Reguera Iglesias Facultativo Especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas.


• Dra. Pilar Retamar Gentil Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.


• Dr. Alberto Romero Palacios Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital del Servicio Andaluz de Salud de Puerto Real. Cádiz

• Dr. Jesús Santos González Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.


• Dr. Salvador Vergara López Jefe de Sección. Servicio de Medicina Interna. Hospital del Tomillar. Área de Gestión Sanitaria de Valme. Sevilla

COMITÉ DE REDACCIÓN

Agradecimientos a:

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