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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
GISELE CANAN ROCHENBACH
AVALIAÇÃO DO PERFIL E DA RESISTÊNCIA BACTERIANA NOS EFLUENTES DE UM HOSPITAL EM ITAJAÍ/SANTA CATARINA
Itajaí 2008
GISELE CANAN ROCHENBACH
AVALIAÇÃO DO PERFIL E DA RESISTÊNCIA BACTERIANA NOS EFLUENTES DE UM HOSPITAL EM ITAJAÍ/SANTA CATARINA
Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciência e Tecnologia Ambiental, Curso de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciência e Tecnologia Ambiental, Centro de Ciências Tecnológicas da Terra e do Mar, Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof. Dr. Marco Antônio Bacellar
Barreiros
Itajaí 2008
GISELE CANAN ROCHENBACH
AVALIAÇÃO DO PERFIL E DA RESISTÊNCIA BACTERIANA NOS EFLUENTES DE UM HOSPITAL EM ITAJAÍ/SANTA CATARINA
Esta Monografia foi julgada adequada para a obtenção do título de Mestre e aprovada pelo Curso de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciência e Tecnologia Ambiental, Centro de Ciências Tecnológicas da Terra e do Mar, Universidade do Vale do Itajaí
Área de Concentração: Tecnologia e Gestão Ambiental
Itajaí, junho de 2008.
Prof. Dr. Marco Antônio Bacellar Barreiros UNIVALI – CTTMar Itajaí
Orientador
Prof. Dr. Claudemir Marcos Radetski UNIVALI – CTTMar Itajaí
Membro interno
Prof. Dr. Leonardo Rubi Rörig UNIVALI – CTTMar Itajaí
Membro interno
Prof. Dr. Alexandre Bella Cruz UNIVALI – CTTMar Itajaí
Membro interno
Aos meus familiares que fazem parte desta conquista.
AGRADECIMENTOS
Desejo expressar meus agradecimentos a todos que contribuíram para
realização deste trabalho, em especial:
À Deus pela vida;
Aos meus pais, pela educação e amor. Meu pai Vilmar Luiz Canan, que
sempre me incentivou a conquistar meus sonhos e a minha querida mãe Elaine
Balbinot Canan, que sempre esteve ao meu lado me apoiando;
Ao meu irmão Rafael Canan pelo carinho e amizade, tão importante em
muitos momentos;
Ao meu amado marido, Marcos Tamoio Rochenbach, pela compreensão e
amor a mim sempre dedicado;
Ao Professor Doutor Claudemir Marcos Radetski, que me acolheu no curso de
mestrado;
Ao Professor Doutor Marco Antônio Bacellar Barreiros, que além de
orientador foi meu amigo e conselheiro;
Ao Professor Mestre Leo Lynce Valle de Lacerda pela colaboração científica e
orientação no âmbito das questões de estatística;
A Sandra Grace Hess, bolsista que durante meses estagiou no laboratório,
ajudando no desenvolvimento desta pesquisa;
A equipe do laboratório, funcionários e estagiários que muitas vezes
colaboraram;
A toda equipe de professores e funcionários que trabalham no Programa de
Pós-graduação em Ciência e Tecnologia Ambiental, pelo empenho no trabalho diário
e atenção dedicada a mim e aos demais alunos.
A secretária do Curso, Cristiane de Sousa, pelo empenho em seu trabalho e
por sua amizade.
Aos meus amigos e colegas profissionais, Bióloga Leda Freitas Ribeiro e
Químico Rubens Arno Schroeder, que foram meus professores passando muitos
conhecimentos no período que trabalhei com eles na CASAN, além de me incentivar
a cursar este mestrado e me apoiar durante o desenvolvimento do mesmo;
À Univali pelo auxílio financeiro para execução deste projeto;
A todos meus familiares, amigos, colegas de trabalho, aqueles que
diretamente ou indiretamente participaram da minha vida, durante esta etapa, deixo
o meu muito obrigada.
A História dos medicamentos
2000 A.C. – Agora, coma esta raíz. 1000 D.C. – Aquela raiz é pagã. Agora diga esta oração.
1850 D. C. – Aquela oração é superstição. Agora, beba esta poção. 1920 D. C. – Aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome esta pílula.
1945 D. C. – Aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina. 1955 D. C. – “Oops”... os micróbios mudaram. Agora, leve esta tetraciclina. 1960-1999 – 39 mais “oops”... Agora, leve este antibiótico mais poderoso.
2000 D. C. – os bichos ganharam!. Agora coma esta raiz...
(Anônimo) (WHO, 2000)
RESUMO Ao longo da história as infecções bacterianas associadas à falta de saneamento foram responsáveis por muitos problemas de saúde pública. Com a evolução da ciência e o aprimoramento das tecnologias de tratamento de água e esgotos o controle da disseminação de doenças de veiculação hídrica tornou-se mais eficiente. Por outro lado, a descoberta e a utilização de antimicrobianos também favoreceram o controle e tratamento de infecções bacterianas. Contudo, com o uso destes fármacos, descobriu-se que cepas bacterianas são capazes de desenvolver estratégias de resistência aos antimicrobianos, promovendo a seleção de bactérias de difícil tratabilidade, podendo em muitos casos, levar os pacientes a óbito. Portanto, esta pesquisa teve como objetivo estudar o perfil bacteriano isolado de amostras do efluente e do lodo de um Sistema de Tratamento de Esgoto, de um hospital no município de Itajaí – SC, além de conhecer a resistência destas bactérias aos antimicrobianos. Outro objetivo foi comparar a resistência das cepas bacterianas provenientes deste Sistema de Tratamento de Esgoto com aquelas isoladas das infecções comunitárias e hospitalares do hospital que foi objeto deste estudo. Para tanto foram realizadas duas coletas (novembro/2006 e março/2007) no Sistema de Tratamento de Esgoto do Hospital tipo tanque séptico-filtro biológico, em três locais diferentes. Os pontos amostrados correspondem ao efluente bruto, lodo e efluente tratado. Foram isoladas 133 bactérias pertencentes à família Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella sp., Citrobacter sp., entre outras), ao grupo das não-enterobactérias (Aeromonas sp., Pseudomonas sp., etc) e as famílias Streptococcaceae (Enterococcus sp., etc.) e Micrococaceae (Staphylococcus sp.). Destas, 130 foram submetidas ao Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos (TSA) conforme NCCLS, onde a família Enterobacteriaceae apresentou maior sensibilidade com 50,1% dos antimicrobianos testados em relação às demais famílias. No que se refere à resistência das cepas isoladas no efluente, o grupo das não-enterobactérias e as famílias Streptococcaceae e Micrococcaceae apresentaram um índice superior a 50% de resistência para os fármacos testados. Uma cepa de Pseudomonas aeruginosa isolada do efluente apresentou resistência a todos os antimicrobianos testados. Na clínica hospitalar foram identificadas 435 bactérias causadoras de infecções comunitárias e hospitalares, no período de janeiro de 2006 a maio de 2007. Em relação ao perfil de sensibilidade todas as famílias pesquisadas apresentaram um índice de sensibilidade superior a 75%, sendo que a família que apresentou maior índice de resistência foi a Micrococcaceae com 23,6%. Comparando os resultados, observou-se que as bactérias originárias do efluente hospitalar apresentavam maior taxa de resistência e multirresistência que as bactérias de origem clínica. Ainda conclui-se que existe necessidade de melhorar o Sistema de Tratamento de Esgoto do hospital em questão, pois no que se refere ao parâmetro microbiológico, o mesmo está em desacordo com o que rege a resolução do CONAMA 357/2005. A presença de bactérias multirresistentes e a presença de Pseudomonas aeruginosa resistente a todas as drogas testadas alerta para o perigo de tratamento ineficiente dos efluentes hospitalares. Palavras-chave: efluente hospitalar, perfil microbiológico, antimicrobianos, Infecção hospitalar, resistência bacteriana, multirresistência.
ABSTRACT
Throughout history, bacterial infections associated with a lack of basic sanitation have been the cause of many public health problems. With the development of science and improvements in technologies for treating water and sewage, the control of the spread of water-borne diseases became more efficient. Moreover, the discovery and use of antibiotics also favored the control and treatment of bacterial infections. However, with the use of these drugs, it was found out that bacteria are able to develop strategies of antimicrobial resistance, leading to strains of bacteria which are difficult to treat, and which can, in many cases, lead to the death of the patient This research therefore studies the bacterial profile isolated from samples of effluent and sludge taken from the Sewage Treatment System of a hospital in the city of Itajaí - SC, and seeks to determine the resistance of these bacteria to antibiotics. Another objective was to compare the resistance of bacterial strains from this Sewage Treatment System with those isolated from community and hospital infections, at the hospital that was object of this study. Two samplings were carried out (November 2006 and March 2007) from the Sewage Treatment System of the hospital, which is a biological septic tank system, in three different locations. Sampling was carried out at the raw sewage, sludge and treated effluent points. 133 bacteria were isolated belonging to the Enterobacteriaceae family (Escherichia coli, Klebsiella spp., Citrobacter sp., etc.), the non-enterobacteria group (Aeromonas spp., Pseudomonas sp., etc.) and the Streptococcaceae (Enterococcus sp., etc.) and Micrococaceae (Staphylococcus sp.) families. Of these, 130 were subjected to the Antimicrobial Sensitivity Test (AST) as proposed by the NCCLS. The Enterobacteriaceae family showed the highest sensitivity, with 50.1% of the antibiotics tested, compared with the other families. In relation to the resistance of the strains isolated in the effluent, the group of non-enterobacteria and the Streptococcaceae and Micrococcaceae families showed resistance to the drugs tested of over 50%. A strain of Pseudomonas aeruginosa isolated from the effluent showed resistance to all the antibiotics tested. In the hospital clinic, 435 bacteria were identified which cause nosocomial infections and community infections, from January 2006 to May 2007. Regarding the sensitivity profile of all families of bacteria investigated, a level of sensitivity of more than 75% was found, the family with the highest level of resistance being the Micrococcaceae, with 23.6%. Comparing the results, it was observed that the bacteria from the hospital effluent had higher levels of multidrug resistance than the bacteria of clinical origin. Thus, it is concluded that there is a need to improve the Sewage Treatment System of the hospital in question, as in relation to the microbiological parameters, it does not fulfill the provisions of CONAMA resolution 357/2005. The presence of multiresistant bacteria and the presence of Pseudomonas aeruginosa which is resistant to all drugs tested signal the danger of ineffective treatment of hospital effluent. Key words: hospital effluent, microbiological wastewater profile, resistance to antibiotics, nosocomial infection, bacterial resistance
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Esquema do conjunto Tanque séptico-filtro biológico do hospital, indicando onde foram realizadas as coletas, para análises microbiológicas ...................................................................... 44
Figura 2 Sistema de Tratamento de Esgoto do hospital ..................................... 45 Figura 3 Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar, onde as
amostras de lodo foram coletas, e o amostrador utilizado ................... 46 Figura 4 Local de coleta do efluente bruto, no Sistema de Tratamento
de Esgoto do hospital .......................................................................... 47 Figura 5 Local de coleta do efluente após sua passagem pelo filtro
biológico, no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar ................. 47 Figura 6 Placa de petri com meio de cultura Rambach para
isolamento de Salmonella sp, apresentando colônias bacterianas, obtidas no primeiro inoculo, após incubação por 35±2,0 ºC/24h ...................................................................................... 50
Figura 7 Sistema API® Strepto (Biomerieux) utilizado para identificação de bactérias da família Streptococcaceae, durante procedimento de inoculação ................................................... 53
Figura 8 Sistema API® Strepto (Biomerieux) utilizado para identificação de bactérias da família Streptococcaceae, após período de incubação .......................................................................... 53
Figura 9 Ilustração do Sistema Bactray ® (Laborclin), para identificação de bacilos Gram negativos, após incubação 35±2,0 ºC/24h ...................................................................................... 54
Figura 10 Semeadura de inóculo bacteriano em placas de petri para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos ....................................... 56
Figura 11 Leitura dos halos de inibição, formados durante Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos, através de paquímetro ................. 57
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Perfil de Sensibilidade aos antimicrobianos das Enterobactérias isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro/2006 e março/2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 20 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .................... 68
Gráfico 2 Perfil de Sensibilidade aos antimicrobianos das Não-enterobactérias isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro/2006 e março/2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 14 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .................... 69
Gráfico 3 Perfil de Sensibilidade aos antimicrobianos das bactérias da família Streptococcaceae isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 12 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .................... 69
Gráfico 4 Associação entre o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das enterobactérias isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007 de acordo com a origem do material coletado ..................................... 70
Gráfico 5 Análise de Correspondência Simples mostrando o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos do Agrupamento das não-enterobactérias (não-enterobactérias, família Streptococcaceae e família Micrococcaceae) isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007, de acordo com a origem do material coletado ............................................................................................... 72
Gráfico 6 Perfil de Sensibilidade aos antimicrobianos das enterobactérias de origem clínica (infecções hospitalares e comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, em um hospital do município de Itajaí - SC, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 20 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .................... 81
Gráfico 7 Perfil de Sensibilidade aos antimicrobianos das não-enterobactérias de origem clínica (infecções hospitalares e comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, em um hospital do município de Itajaí - SC, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 14 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .................... 82
Gráfico 8 Perfil de Sensibilidade aos antimicrobianos das bactérias da família Streptococcaceae de origem clínica (infecções hospitalares e comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, em um hospital do município de
Itajaí - SC, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 12 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS ................................................................................................. 83
Gráfico 9 Perfil de Sensibilidade aos antimicrobianos das bactérias da família Micrococcaceae de origem clínica (infecções hospitalares e comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, em um hospital do município de Itajaí - SC, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 20 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS ................................................................................................. 84
Gráfico 10 - Análise de correspondência simples avaliando o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das amostras clínicas de um hospital do município de Itajaí – SC, no período de janeiro de 2006 a maio de 2007 ........................................................... 86
Gráfico 11 Análise de correspondência simples para as amostras clínicas hospitalares de um hospital do município de Itajaí – SC, isoladas no período de janeiro de 2006 a maio de 2007, separadas por grupos e classificadas conforme tipo de infecção, em relação ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, testados conforme critérios da NCCLS ..................... 87
Gráfico 12 Comparação entre o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das enterobactérias isoladas no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar em novembro de 2006 e março de 2007 e das bactérias isoladas de amostras clínicas (infecções hospitalares e infecções comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição para 20 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .................... 88
Gráfico 13 Comparação entre o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das não-enterobactérias isoladas no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar isoladas em novembro de 2006 e março de 2007 e das bactérias isoladas de amostras clínicas (infecções hospitalares e infecções comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição para 14 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .............................................................................. 89
Gráfico 14 Comparação entre o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das bactérias da família Streptococcaceae isoladas no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar em novembro de 2006 e março de 2007 e das bactérias isoladas de amostras clínicas (infecções hospitalares e infecções comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição para 12 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .............................................................................. 90
Gráfico 15 Comparação entre o perfil de resistência aos antimicrobianos das enterobactérias isoladas no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar em novembro de 2006 e março de 2007 e das bactérias isoladas de amostras
clínicas (infecções hospitalares e infecções comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 20 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .................... 91
Gráfico 16 Comparação entre o perfil de resistência aos
antimicrobianos das não-enterobactérias isoladas no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar em novembro de 2006 e março de 2007 e das bactérias isoladas de amostras clínicas (infecções hospitalares e infecções comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 14 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS. ........................................................................................... 92
Gráfico 17 - Comparação entre o perfil de resistência aos antimicrobianos das bactérias da família Streptococcaceae isoladas no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar em novembro de 2006 e março de 2007 e das bactérias isoladas de amostras clínicas (infecções hospitalares e infecções comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição para 12 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .............................................................................. 93
Gráfico 18 Análise de correspondência simples para as amostras do Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar isoladas em novembro de 2006 e março de 2007 (130 cepas) e para as amostras clínicas hospitalares no município de Itajaí – SC, no período de janeiro de 2006 a maio de 2007 (430 cepas), separadas por grupos família das Enterobactérias, Não-enterobactérias, família Streptococcaceae e família Micrococcaceae, quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtidos através do Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos. ........................................................................... 94
Gráfico 19 Comparação entre o número de antimicrobianos resistentes por bactérias que foram isoladas no STE de um hospital no município de Itajaí – SC (130 cepas) e o número de antimicrobianos resistentes por bactéria clínicas do mesmo hospital (430 cepas), em relação ao seu perfil de sensibilidade, que foi obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS, para o Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos. As bactérias originárias do STE hospitalar foram coletadas em novembro de 2006 e março de 2007 e as de origem clínica amostradas no período de Janeiro de 2006 a maio de 2007 ........................................................................... 95
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Bactérias que fazem parte da microbióta normal de seres humanos .............................................................................................. 22
Quadro 2 Classes de antimicrobianos e seus mecanismos de ação ................... 24 Quadro 3 Classificação das bactérias mais abundantes, isoladas do
Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital localizado no município de Itajaí – SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007, classificadas conforme grupo e origem do material amostrado ............................................................. 63
Quadro 4 Classificação das bactérias, quanto ao perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro/2006 e março/2007, conforme Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos e grupo bacteriano, considerando os maiores índices do perfil. ....................... 65
Quadro 5 Classificação dos antimicrobianos, quanto ao perfil de sensibilidade, para bactérias originárias do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro/2006 e março/2007, conforme grupos bacterianos, considerando os 3 maiores resultados para cada grupo ................................................................. 67
Quadro 6 Bactérias clínicas mais abundantes em um hospital do município de Itajaí – SC, no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, classificadas conforme grupo e origem do material amostrado .............................................................................. 76
Quadro 7 Classificação das bactérias de origem clínica, de acordo com seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, isoladas de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em janeiro de 2006 e maio de 2007, conforme Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos e grupos bacterianos, considerando os maiores índices do perfil ...................... 79
Quadro 8 Classificação dos antimicrobianos, quanto ao perfil de sensibilidade, para os isolados bacterianos clínicos de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas entre janeiro de 2006 e maio de 2007, conforme grupos bacterianos, considerando os 3 maiores resultados para cada grupo ........................................................................................... 80
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Número mais provável de coliforme totais e fecais em amostras coletadas em um Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital no Município de Itajaí - SC, conforme o local de coleta ................................................................................... 59
Tabela 2 Cepas bacterianas isoladas de amostras do Sistema de Tratamento de Esgoto de um Hospital localizado no município de Itajaí – SC, classificadas segundo sua origem e grupo bacteriano, colhidas em novembro/2006 e março/2007 .......................................................................................... 61
Tabela 3 Classificação em percentual de 130 bactérias isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007 de acordo com grupo bacteriano, quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .................... 70
Tabela 4 Classificação das enterobactérias isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007 de acordo com origem de coleta, quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS. ............................................. 71
Tabela 5 Classificação das bactérias pertencentes ao agrupamento de não-enterobactérias (não-enterobactérias, famílias Streptococcaceae e Micrococcaceae) isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí – SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007, de acordo com origem de coleta, quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS. ............................................. 72
Tabela 6 Classificação ordinal decrescente dos antimicrobianos utilizados no hospital, conforme quantidade em que foram utilizados no período de janeiro/2005 a maio/2007 .............................. 73
Tabela 7 Infecções comunitárias e infecções nosocomiais registradas em um hospital do município de Itajaí – SC, no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, conforme grupo bacteriano ............................................................................................ 75
Tabela 8 Classificação de 430 bactérias obtidas de amostras clínicas de um hospital no município de Itajaí – SC, no período de Janeiro de 2006 a maio de 2007, de acordo com grupos bacterianos divididos em Enterobactérias e Agrupamento de não-enterobactérias (não-enterobactérias e as famílias Streptococcaceae e Micrococcaceae), quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do
diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .............................................. 84
Tabela 9 Classificação de 430 bactérias obtidas de amostras clínicas de um hospital no município de Itajaí – SC, no período de Janeiro de 2006 a maio de 2007, de acordo a origem das infecções, quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .............................................................................. 85
Tabela 10 Classificação em percentual de 430 bactérias obtidas de amostras clínicas de um hospital no município de Itajaí – SC, no período de Janeiro de 2006 a maio de 2007, de acordo com grupos bacterianos, quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS .............................................. 87
Tabela 11 Comparação entre bactérias isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto E hospitalar (130 cepas) isoladas em novembro de 2006 e março de 2007 e bactérias obtidas de amostras clínicas de um hospital no município de Itajaí – SC, no período de janeiro de 2006 a maio de 2007 (430 cepas), quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS. ............................................................................. 94
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Análise de Correspondência Simples
AMFRI Associação dos Municípios da Foz do Rio Itajaí
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BHI Brain Heart Infusion
CCIH Comissão de Controle e Infecção Hospitalar
CLSI/NCCLS Clinical Laboratory Standards Institute/National Committee for
Clinical Laboratory Standards
CONAMA Conselho Nacional do Meio Ambiente
CTTMar Centro de Ciências Tecnológicas da Terra e do Mar
DNA Ácido Desoxiribonucleico
ETE Estação de Tratamento de Esgoto
FATMA Fundação do Meio Ambiente
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
PCR Polimerase Chain Reverse
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
STE Sistemas de Tratamento de Esgoto
SS Ágar Salmonella/Shigella
TSA Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos
UASB Upflow Anaerobic Sludge Blanket
UNIVALI Universidade do Vale do Itajaí
LISTA DE SÍMBOLOS
ºC graus centígrados
h horas
L litros
m metros
mm milimetros
m3 metros cúbicos
mL mililitros
nº número
µm micrometros
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 20 1.1 Bactérias ..................................... ............................................................. 21 1.2 Antimicrobianos .............................. ........................................................ 23 1.3 Bactérias e a resistência aos antimicrobianos ..................................... 25 1.4 Classificação das infecções com registro hospi talar .......................... 27 1.4.1 Infecções comunitárias .............................................................................. 27 1.4.2 Infecção hospitalar .................................................................................... 28 1.5 Efluentes .................................... .............................................................. 30 1.5.1 Efluentes hospitalares ............................................................................... 31 1.6 Sistemas de tratamento de esgoto ............. ........................................... 34 1.6.1 Tipos de tratamento de esgoto .................................................................. 35 1.6.1.1 Tanque séptico-filtro anaeróbio ................................................................. 36 1.7 Legislação ................................... ............................................................. 37 2 OBJETIVOS ...................................... ........................................................ 40 2.1 Objetivo geral ............................... ........................................................... 40 2.2 Objetivos específicos ........................ ..................................................... 40 3 MATERIAIS E MÉTODOS ............................ ............................................ 41 3.1 O Hospital ................................... ............................................................. 41 3.2 Sistema de tratamento de efluentes do hospital .................................. 42 3.3 Coleta das amostras .......................... ..................................................... 43 3.4 Procedimentos em laboratório.................. ............................................. 48 3.4.1 Contagem de bactérias ............................................................................. 48 3.4.2 Procedimentos para teste de colimetria .................................................... 48 3.4.3 Procedimentos para isolamento ................................................................ 49 3.4.4 Procedimentos para identificação ............................................................. 51 3.4.4.1 Teste de Gram .......................................................................................... 51 3.4.4.2 Teste da oxidase ....................................................................................... 51 3.4.4.3 Teste de catalase ...................................................................................... 51 3.4.4.4 Teste de hemólise para Streptococcus ..................................................... 52 3.4.4.5 Provas bioquímicas ................................................................................... 52 3.4.5 Procedimentos para o teste de sensibilidade aos
antimicrobianos ......................................................................................... 54 3.4.6 Perfil de infecções hospitalares ................................................................ 57 3.4.7 Análise dos dados ..................................................................................... 58 4 RESULTADOS...................................... .................................................... 59 4.1 Contagem total de colônias e colimetria ...... ......................................... 59 4.2 Isolamento e identificação bacteriana ........ ........................................... 59 4.3 Teste de sensibilidade aos antimicrobianos real izados nas
amostras originárias do sistema de tTratamento de e sgoto do hospital ...................................... ........................................................ 64
4.4 Antimicrobianos utilizados no hospital ....... ......................................... 73 4.5 Infecções comunitárias e infecções hospitalare s ................................ 74 4.6 Teste de sensibilidade aos antimicrobianos rea lizados nas
amostras clínicas (infecções comunitárias e infecçã o hospitalar) ....................................... ......................................................... 77
4.7 Comparação entre os testes de sSensibilidade a os antimicrobianos das amostras do sistema de tratamen to de esgoto do hospital versus amostras clínicas (infecções comunitárias e hospitalar) ........................ .............................................. 88
5 DISCUSSÃO ............................................................................................. 96 5.1 Contagem total de colônias e colimetria ...... ......................................... 96 5.2 Isolamento e identificação bacteriana do siste ma de
tratamento de esgoto do hospital ................. ........................................ 98 5.3 Isolamento e identificação bacteriana das amos tras clínicas........... 102 5.4 Antimicrobianos .............................. ...................................................... 102 5.5 Teste de sensibilidade aos antimicrobianos ... ................................... 103 5.5.1 TSA das bactérias do sistema de tratamento de esgoto ........................ 105 5.5.2 TSA das bactérias de origem clínica ....................................................... 106 5.5.3 Comparação dos resultados obtidos para cepas de origem do
sistema de tratamento de esgoto do hospital versus as cepas de origem clínica ..................................................................................... 109
5.5.4 Resistência e multirresistência ............................................................... 110 5.6 Efluente hospitalar e monitoramento .......... ........................................ 114 5.7 Conclusão .................................... .......................................................... 116 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................... ......................................... 118 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 121
20
1 INTRODUÇÃO
No contexto histórico mundial, infecções bacterianas como peste, febre
tifóide, tuberculose, cólera, entre outras são responsáveis por doenças endêmicas e
epidêmicas, cujas conseqüências foram catastróficas para a humanidade. Estas
infecções se alastravam pelos povos da idade média dizimando populações, devido
a fatores como o crescimento do comércio e a navegação, que intensificaram o
contato entre povos antes mais isolados (TRABULSI; ALTERTHUM, 2005; WHO,
2000).
Foi a partir do final do século XIX, que ações voltadas ao saneamento
começaram a ser adotadas. Estas medidas relacionadas aos cuidados e tratamento
com a água e esgotos contribuíram para o controle da disseminação de doenças
(TRABULSI; ALTERTHUM, 2005). Outro evento, que causou impacto positivo, para
o controle e tratamento de infecções bacterianas foi a descoberta dos antibióticos
(FUCHS, et al, 2004; GUARDABASSI; DALSGAARD, 2002; WHO, 2000).
Apesar desta evolução, o combate contra microrganismos patogênicos
continua devido a fatores como o crescimento acelerado da população mundial,
associado ao déficit no que se refere à implantação de saneamento básico
adequado. Isso permite a contínua disseminação de patógenos e,
conseqüentemente, o reaparecimento de doenças de veiculação hídrica,
consideradas “básicas” e de fácil prevenção e tratabilidade (TRABULSI;
ALTERTHUM, 2005).
Ainda no combate contra bactérias patogênicas, a saúde mundial se depara
com o desenvolvimento e crescimento acelerado de cepas resistentes aos
medicamentos disponíveis no mercado farmacêutico, por uso inadequado. E desta
forma, favorecendo o desenvolvimento de estratégias de resistência aos
antimicrobianos por estes microrganismos (WHO, 2000).
Sendo assim, medidas associadas ao aumento na taxa de saneamento
básico de qualidade ofertado à população, juntamente com trabalhos de
conscientização em relação ao uso correto de antimicrobianos, necessitam ser
tomadas pelas autoridades o mais rápido possível. Ações como estas serviriam para
frear a disseminação de doenças, bem como a resistência de bactérias à
antimicrobianos, evitando que futuramente infecções, que atualmente são
21
consideradas de fácil tratabilidade, passem a ser novamente responsáveis por
grande número de óbitos como foi no passado.
1.1 Bactérias
Bactérias são microrganismos procarióticos, pertencentes ao reino Monera,
medindo aproximadamente 0,2 a 2 µm de diâmetro e 1 a 6 µm de comprimento.
Apresentam-se nas formas de cocos, bacilos, espirilos e vibriões. Estruturalmente,
de modo generalizado apresentam cápsula (camada mucosa), parede celular,
membrana celular, citoplasma, inclusões, ribossomos, cromossomos, plasmídios,
fímbrias e flagelos (KONEMAN, 2001; TRABULSI; ALTERTHUM, 2005).
Estes microrganismos podem ser classificados como saprófitos, patogênicos
e simbióticos. Os saprófitos estão presentes na natureza e em associação com
outros microrganismos, como os fungos e são responsáveis pela decomposição de
matéria orgânica, presente no solo e efluentes, disponibilizando novamente
elementos químicos. Portanto eles têm um papel fundamental na manutenção dos
ecossistemas, por participar dos ciclos biogeoquímicos (VON SPERLING, 2005;
MAIER et al., 2000).
Bactérias são importantes e presentes em vários seguimentos, como na
agricultura, onde, por exemplo, são essenciais para a fixação do nitrogênio (MAIER
et al., 2000), na indústria alimentícia são responsáveis por processos fermentativos
(JAY, 1998) e na indústria farmacêutica, contribuem na produção de alguns
fármacos (CALIXTO, 2003).
Já bactérias como Citrobacter freündii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia
coli, Salmonella sp., Shigella sp., Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp.,
Enterococcus sp., entre outras, responsáveis pelo aparecimento de muitas doenças
em seres humanos, podem ser denominadas de patogênicas. Muito embora estas
mesmas espécies citadas e algumas outras, possam estar presentes na microbióta
natural do homem, colonizando o corpo humano, sendo importantes para o bom
funcionamento e proteção de alguns órgãos colaborando na manutenção da saúde
(KONEMAN, 2001). Então, neste caso, elas podem ser chamadas de simbióticas. A
patogenicidade de cada uma delas ocorre quando, por algum motivo, tais cepas
22
colonizam sítios no corpo humano, diferentes do habitual, o que leva ao
aparecimento de doenças. Por exemplo, a Escherichia coli faz parte da microbióta
intestinal e ao mesmo tempo é a maior causa de infecções urinárias bacterianas
(VIEIRA NETO, 2003).
É importante lembrar que recentemente, microrganismos considerados inertes
ou mesmo presentes na microbióta do ser humano, tem emergido como causadoras
de enfermidades devido a doenças que afetam o sistema imunológico, como a AIDS
(EMORI; GAYNES, 1993).
O Quadro 1 apresenta alguns gêneros de bactérias que fazem parte da
microbióta normal do ser humano.
Local Grupos de bactéria da Microbióta
normal Exemplos
Pele/ouvido
Staphylococcus sp. Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus
Propioniobacterium sp. Propioniobacterium acnes Micrococus sp. –
Peptostreptococcus sp. – Neisseria sp. –
Corynebactérium sp. Corynebacterium minutissima
Cavidade Oral
Staphylococcus sp. – Streptococcus sp. –
Neisseria sp. – Bacterioides sp. – Actinomyces sp. – Treponema sp. – Micoplasma sp. –
Vias Aéreas Superiores
Staphylococcus sp. – Corinebacterium sp. –
Vagina Lactobacillus sp. –
Uretra Anterior
Staphylococcus sp. Staphylococcus epidermidis Corinebactérium sp. – Streptococcus sp. Streptococcus faecalis Escherichia coli E. coli (as vezes)
Conjuntiva Corinebacterium sp. Corinebacterium xerosis Staphylococcus sp. Staphylococcus epidermidis
Intestinos
Staphylococcus sp. – Streptococcus sp. – Lactobacillus sp. –
Coliformes/ Enterobactérias –
Bactérias anaeróbias
Bacterioides Fusobacterium
Clostrideos Bifidobacterias
Quadro 1 - Bactérias que fazem parte da microbióta normal de seres humanos Fonte: TRABULSI; ALTERTHUM, 2005
23
Portanto, torna-se fundamental conhecer a microbióta bacteriana normal do
corpo humano, sua localização e seu papel na pele e mucosas, de modo a não
confundí-la com bactérias patogênicas. Torna-se difícil e desafiador o isolamento e a
identificação de cepas bacterianas patogênicas pelo laboratório, em caso de
contaminação da amostra clínica com bactérias presentes na microbióta bacteriana
normal (HENRY, 1999).
No caso dos efluentes hospitalares, em sua composição estão presentes
tanto bactérias que fazem parte da microbióta normal, quanto às causadoras de
enfermidades, ficando difícil afirmar sua origem e função, já que a patogenicidade
está relacionada, muitas vezes, a localização da bactéria no corpo humano (HENRY,
1999; VOLK et al., 1996).
Existe ainda dificuldade para isolar bactérias patogênicas presentes na água
e esgotos. Isso se deve a alguns fatores como sua baixa concentração, condições
estressantes, competição com os microrganismos aquáticos e exigências
nutricionais (HURST et al., 2002). Relata-se ainda a ocorrência de diluição destes
microrganismos quando em contato com os esgotos e posteriormente com o corpo
receptor. Outro fator que pode levar à uma queda na população desde patógenos
seria o seu comportamento nos corpos d’água a partir do seu lançamento, pois sob
condições adversas eles tendem a decrescer em número, devido a fatores como luz
solar, temperatura, pH, falta de nutrientes, predação, competição, entre outros (VON
SPERLING, 2005).
1.2 Antimicrobianos
O primeiro pesquisador a verificar a sensibilidade de microrganismos a
antibióticos foi Fleming em 1928, ao observar a ação de uma substância produzida
por um fungo, denominada posteriormente de penicilina (WHO, 2000).
A partir da descoberta do primeiro antibiótico, uma série de outras
substâncias com ação antimicrobiana foram descobertas e desenvolvidas, como
derivados da penicilina, estreptomicina, tetraciclina, quinolonas, entre outras. Estas
descobertas salvaram a vida de milhões de pessoas, reduziram o sofrimento de
tantas outras, minimizaram seqüelas, permitiram ainda a evolução e o sucesso na
aplicação de técnicas cirúrgicas complexas (WHO, 2000).
24
Fazem parte da classe dos fármacos antimicrobianos os antibacterianos,
antifúngicos, antiprotozoários, anti-helmínticos e antivirais. Entre os antibactérianos
encontram-se os fármacos sintobióticos (produzidos em laboratório) e os antibióticos
(substâncias produzidas outros microrganismos, como fungos e bactérias), sendo
que ambos possuem substâncias com ação bactericida ou bacteriostática frente a
outros microrganismos. Entretanto, o termo antibiótico popularmente é empregado
tanto para referir-se aos fármacos sintobióticos quanto aos antibióticos propriantente
ditos (FUCHS et al, 2004; GOODMAN; GILMAN, 2006). Neste estudo, os termos
antimicrobianos e antibióticos são utilizados como sinomimos de fármacos
antibacterianos.
Outra forma de classificar os fármacos antimicrobianos (antibacterianos) é
conforme seu mecanismo de ação e estrutura química (Quadro 2).
Classe dos Antimicrobianos
Mecanismo de ação dos Antimicrobianos Exemplos de Antimicrobianos
Nitrofuranos Agentes antimicrobianos
diversos nitrofurantoína
Penicilinas (β-lactâmico)
Agentes que agem na parede celular bacteriana
ampicilina, amoxacilina/clavulonato, penicilina, oxacilina, piperacilina/tazobactan
Monobactans (β-lactâmico)
aztreonan
Cefens (β-lactâmico)
cefalexina,cefaclor, cefalotina, cefepime, cefotaxima, cefoxitina, ceftazidima,
ceftriaxona Carbapenens (β-lactâmico)
imipenem, meropenen
Glicopeptídeos vancomicina
Aminoglicosídeos
Agentes que afetam a síntese de proteínas
bacterianas
amicacina, canamicina, estreptomicina, gentamicina, neomicina, tobramicina,
Lincosamidas clindamicina
Fenicóis cloranfenicol
Macrolídeos claritromicina, eritromicina, azitromicina
Tetraciclinas tetraciclina
Quinolonas Agentes que afetam a síntese de ácidos nucleicos
ácido nalidíxico, ciprofloxacina, levofloxacina, norfloxacina, ofloxacina,
perfloxacina
Ansamicimas rifampicina
Sulfonamidas Inibidores da via metabólica
dos folatos sulfanilamida, sulfadiazina, sulfisoxazol
sulfametoxazol/trimetropim, ,sulfacetamida
Quadro 2 - Classes de antimicrobianos e seus mecanismos de ação Fonte: RANG et al., 1997; GOODMAN; GILMAN, 1996; NCCLS, 2005a
25
1.3 Bactérias e a resistência aos antimicrobianos
Abraham e Chain em 1940 (apud TAVARES, 2000) relataram à extração de
uma enzima denominada penicilinase, responsável pela resistência bacteriana
natural de uma cepa de E. coli a penicilina.
Existem dois tipos de resistência, a natural e a adquirida. Na primeira,
qualquer indivíduo isolado da espécie, independente de onde foi isolado, apresenta
a resistência, isto é, por se tratar de resistência nata, o perfil de resistência é
encontrado em espécies isoladas em qualquer local do mundo (TRABULSI;
ALTERTHUM, 2005). Já na resistência adquirida, apenas algumas cepas a
apresentam, justamente porque desenvolveram ao longo do tempo (TRABULSI;
ALTERTHUM, 2005).
O contato direto de bactérias com antimicrobianos favorece o
desenvolvimento de estratégias de resistência à suscetibilidade da espécie a tais
drogas. Sabe-se que os mecanismos da resistência bacteriana são variados e
complexos e ainda não foram totalmente elucidados. Para compreendê-los é
necessário conhecimento de fisiologia bacteriana, farmacologia dos antimicrobianos
e biologia molecular dos agentes infecciosos em questão. Os vários mecanismos de
resistência descritos estão relacionados a processos como o transporte dos
antimicrobianos, através da parede e membrana celular, ação de enzimas que
modificam ou inativam os antimicrobianos, entre outros (KONEMAN et al., 1999;
PELCZAR et al., 1993).
Normalmente o desenvolvimento da resistência aos antimicrobianos se dá por
mutações, conjugação, transdução e transformação. Uma das formas de
transmissão desta resistência, adquirida via mutação, é através de um processo de
seleção natural que leva a sobrevivência dos microrganismos resistentes em
determinados ambientes, denominada transmissão vertical. Outra forma de
transmissão de resistência, tanto para bactérias de outras populações da mesma
espécie, quanto para bactérias de espécies diferentes é a conjugação. Nesta, os
plasmídios, presentes nas bactérias resistentes, transferem informação genética
para outras bactérias. Os plasmídios são segmentos de DNA que se deslocam de
uma bactéria a outra, com reprodução independente e com a capacidade de
incorporar pedaços de DNA, transportando informações genéticas relacionadas à
26
virulência bacteriana, produção de toxina e resistência antimicrobiana, além de
outras atividades e funções. Já a transdução envolve o transporte do material
genético com o gene da resistência através de um bacteriófago, um vírus capaz de
infectar bactérias. Esse material genético é incorporado no material genético da
bactéria, sendo esta capaz de transmitir esta característica a seus descendentes. E
por fim, a transformação é um processo onde a bactéria possui a habilidade de
incorporar DNA livre do ambiente para dentro da célula. Estas últimas formas de
transmissão da resistência são denominadas de horizontais (KONEMAN et al., 1999;
RANG et al., 1997; GOODMAN; GILMAN, 1996; PELCZAR et al., 1993).
A resistência que as bactérias desenvolvem aos antimicrobianos é descrita na
maioria das espécies, porém, os mecanismos de resistência variam de espécie para
espécie quanto à origem da resistência e a forma de manifestação da mesma
(CUNHA, 1998; JACOB, 1998; JACOB, 1991 apud TAVARES, 2000).
Existem ainda alguns mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da
resistência bacteriana aos antimicrobianos, sendo que os principais são: a presença
de enzimas capazes de inativar o fármaco; a presença de uma enzima (proteína)
responsável pela inativação de uma outra enzima que deveria ser inibida pelo
antimicrobiano (alteração de enzimas); mutações que modificam o poder de ligação
do antimicrobiano ao sítio alvo da bactéria; redução na absorção do antimicrobiano
pela bactéria; modificação do alvo do antimicrobiano postranscricional ou pós-
tradução, reduzindo a ligação do mesmo; efluxo ativo do agente antimicrobiano e
superprodução do alvo para o agente antimicrobiano. Além destes, outros
mecanismos desconhecidos podem existir e genes que não se manifestam in vitro,
nas pesquisas, podem fazê-lo in vivo (FLUIT et al., 2001).
Por este motivo uma das principais preocupações mundiais está relacionada
ao uso irracional dos antimicrobianos (CASTRO et al., 2002). Já é conhecido que o
uso abusivo e incorreto dos antimicrobianos leva ao desenvolvimento de resistência.
Pacientes que não cumprem o tratamento contribuem com o aparecimento de
resistência emergente em cepas, devido ao contato destas com baixas
concentrações de antimicrobianos nos tecidos (GUARDABASSI; KRUSE, 2003).
A comunidade científica que pesquisa esta questão preocupa-se
intensamente com o desenvolvimento de resistência que algumas cepas bacterianas
vêm apresentando ao longo dos anos. A freqüência era baixa no início do uso da
terapia antimicrobiana e o emprego crescente de antimicrobianos tanto em seres
27
humanos quanto em animais contribuiu significativamente com a seleção de
bactérias multirresistentes (CHITNIS et al., 2000; TAVARES, 2000). Esta tendência
estreita cada vez mais as possibilidades de tratamentos dos pacientes infectados
com estas cepas resistentes (CASTRO et al., 2002; TAVARES, 2000), uma vez que
os antimicrobianos se tornam cada vez mais agressivos, onerosos e muitas vezes
ineficientes devido aos mecanismos de defesa que estes microrganismos
desenvolvem, podendo inclusive levar os pacientes a óbito.
Sabe-se ainda que a resistência das diversas espécies de bactérias aos
antimicrobianos varia de local para local, de região para região, de país para país e
ainda tem relação com a terapia antimicrobiana mais freqüentemente utilizada pelos
profissionais da saúde, já que os antimicrobianos exercem um papel selecionador de
resistência (TAVARES, 2000). Portanto, para auxiliar no combate do
desenvolvimento da resistência é preciso traçar os perfis locais dos hospitais e
instituições de modo a conhecer a tendência de comportamento e desta forma
viabilizar formas eficientes para este controle. Sabendo da dificuldade de eliminar
por completo o fenômeno da resistência bacteriana em ambientes hospitalares, em
virtude do mecanismo de disseminação, é fundamental e merece atenção especial a
análise e o controle deste processo. Essa importância reside no fato de que se deve
evitar que a disseminação de resistência avance os limites hospitalares, colocando
em risco toda a população que pode ficar exposta ao risco de contaminação com
cepas cada vez mais resistentes (TAVARES, 2000).
1.4 Classificação das Infecções com Registro Hospi talar
As bactérias causadoras de doenças que aparecem nos registros hospitalares
são classificadas como: infecções comunitárias e infecções hospitalares.
1.4.1 Infecções Comunitárias
28
Infecções comunitárias são caracterizadas pela constatação prévia a
admissão do paciente no hospital ou ainda por constatação de que a infecção já
estava em processo de incubação antes da internação. Para ser considerada
infecção comunitária, é requisito ainda, que o paciente não possua registro recente
de internação anterior em hospital. No caso de recém nascidos, deve haver
comprovação de possíveis infecções já presentes na admissão, ou por via
transplacentária (BRASIL, 1998).
1.4.2 Infecção Hospitalar
De acordo com a Lei nº 9.431 de 6 de janeiro de 1997 e com Portaria do
Ministério da Saúde 2.616/98 considera-se:
[...] infecção hospitalar ou nosocomial, qualquer infecção adquirida após a internação de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização (BRASIL, 1998; BRASIL, 1997, p. 1).
As infecções hospitalares estão intimamente relacionadas ao
desenvolvimento da resistência bacteriana, devido ao contato prolongado destas
bactérias com antimicrobianos em ambiente hospitalar, favorecendo o aparecimento
de cepas multirresistentes. Nos hospitais a resistência de microrganismos aos
antimicrobianos está diretamente ligada à presença de pacientes com infecções
graves causadas por bactérias, presença de pessoas mais susceptíveis à infecções
e ao uso constante de antimicrobianos, onde a pressão seletiva contribui na
sobrevivência de bactérias mutantes resistentes a antimicrobianos (LUNA, 2002).
Bactérias que causam infecções hospitalares apresentam diversas origens.
Podem ser de origem externa ao hospital, trazidos por visitantes, colaboradores ou
outros pacientes. Ou ainda se manifestar via microrganismos da própria microbióta
do paciente, devido a um desequilíbrio nos seus mecanismos de defesa em
decorrência de doenças e procedimentos invasivos, tais como, a utilização de soros,
catéteres e procedimentos cirúrgicos (OPAS, 2000). Estes agentes infecciosos
podem ainda estar presentes em fômites hospitalares e são estes os responsáveis
29
pelas infecções mais graves e severas, devido a sua proliferação e sobrevivência
em ambientes, onde o contato com antimicrobianos é freqüente, favorecendo o
desenvolvimento de resistência a algumas drogas, causando muitas vezes infecções
de difícil tratabilidade levando em alguns casos o paciente a óbito (LUNA, 2002).
Além do mais, pacientes internados são potencialmente expostos porque,
devido à baixa imunidade, a processos cirúrgicos, transplantes, usuários de drogas
neoplásicas, pacientes com AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), entre
outras situações tornam estes indivíduos mais susceptíveis. Nos Estados Unidos da
América, aproximadamente 14.000 pacientes são acometidos por infecções
hospitalares por microrganismos multirresistentes, destacando-se Salmonella sp.,
Pseudomonas sp. e Klebsiella sp. Contudo infecções relacionadas ao
Staphyloccocus aureus meticilino-resistente (MRSA) e Enterococcus vancomicina-
resistente (VRE), estão causando muita preocupação, pois o grau de dificuldade
para tratamentos com sucesso decresceu devido ao crescente aumento de
resistência aos antimicrobianos. Para minimizar a disseminação destes
microrganismos resistentes são aplicados métodos preventivos e de controle através
de normas e leis (WHO, 2000).
No Brasil, tanto a Lei nº 9.431 de 6 de janeiro de 1997, quanto a Portaria
Ministério da Saúde 2.616/98 mencionam o programa de controle de infecções
hospitalares, definido como:
[...] o conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares (BRASIL, 1998, p. 2; BRASIL, 1997).
Sendo que para a execução deste programa se faz necessária a criação de
Comissões de Infecção Hospitalar, compostas por profissionais da classe médica,
por enfermeiros, farmacêuticos, bioquímicos e profissionais da administração
hospitalar. As Comissões são responsáveis pela coordenação de todas as ações
preventivas e de controle das infecções hospitalares, bem como envio da base de
dados para a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), relatando casos
suspeitos, casos registrados e surtos. As medidas adotadas também devem ser
mencionadas, para que se possa conhecer e controlar melhor os casos direcionando
os estudos (BRASIL, 2004a).
30
Mas ainda resta uma preocupação raramente discutida, que está relacionada
à expansão destes microrganismos para ambiente extra-hospitalar, ou seja, a
possibilidade e as conseqüências que estes microrganismos resistentes e/ou
multirresitentes causariam ao atingirem a comunidade, afetando populações
saudáveis disseminando a resistência e tornando os tratamentos cotidianos cada
vez mais difíceis (WHO, 2000).
Salienta-se ainda que a água pode ser uma das rotas de disseminação da
resistência dos antimicrobianos segundo estudos de Kühn et al. (2000) e Iversen et
al. (2002 apud BLANCH et al., 2003). Desta forma efluentes não tratados ou tratados
inadequadamente também são responsáveis pela transmissão de microrganismos
resistentes aos antimicrobianos através do seu contato com solo e corpos d’água.
1.5 Efluentes
Os microrganismos em geral possuem um papel relevante na avaliação da
qualidade das águas, seja pela atuação em processos de depuração de efluentes ou
a sua associação com doenças de veiculação hídrica (VON SPERLING, 2005).
A composição do esgoto está intimamente relacionada ao uso à qual a água
foi submetida (VON SPERLING, 2005). Então, entende-se por esgoto despejos
provenientes dos vários usos das águas. Eles são classificados de um modo geral
em esgotos domésticos e industriais. O primeiro é constituído basicamente por água
de banho, cozinha, urina, fezes, papel, restos de comidas, sabão, detergentes e
águas de lavagem, oriundos de residências, edifícios comerciais e outras
construções que tenham instalações para banheiros, cozinhas ou qualquer
dispositivo de uso doméstico. Existe ainda uma parcela de águas pluviais, de
infiltração e uma parcela insignificante de efluentes industriais. Os esgotos
domésticos possuem características definidas (PESSOA; JORDÃO, 1982).
Acrescenta-se ainda que muitos antimicrobianos e seus metabólitos sejam
excretados nos efluentes domésticos por humanos (KÜMMERER et al, 2000). Já o
segundo é variável em suas características dependendo da indústria e do processo
que origina os despejos, isto é, cada esgoto industrial possui suas características
31
próprias, tanto no que se refere à qualidade quanto à quantidade (PESSOA;
JORDÃO, 1982).
1.5.1 Efluentes hospitalares
Existem ainda, os efluentes hospitalares que também são variáveis e
relacionam-se as atividades que o hospital desempenha. Normalmente, eles são
compostos de esgotos domésticos, patógenos e por uma variedade de substâncias
químicas, que podem ser utilizadas para tratamento, diagnóstico e exames médicos.
Entre elas encontram-se fármacos (analgésicos, anti-sépticos, agentes
quimioterápicos, antimicrobianos, hormônios, anticonvulsivantes, antidepressivos,
ansiolíticos etc.), medicamentos parcialmente metabolizados, solventes,
desinfetantes e outras substâncias tóxicas (GAUTAM et al., 2007; ORTOLAN et al.,
1999 apud NUÑEZ, L.; MORETTON, 2006; EMMANUEL et al, 2005; MCQUILLIAN
et al., 2002). Cerca de 30 a 60% dos medicamentos prescritos pela clínica médica
são excretados no efluente (MCQUILLIAN et al., 2002).
Estes fármacos são capazes de causar impactos ambientais quando
presentes nos despejos; entre eles se destaca a presença de resíduos de
antimicrobianos que podem induzir o desenvolvimento de resistência a drogas em
bactérias que sobrevivem nos corpos d’água (MCQUILLIAN et al., 2002).
Algumas espécies de bactéria estão presentes nos esgotos domésticos, como
o grupo dos coliformes, Enterococcus sp., Pseudomonas sp. (GALLERT et al.,
2005). Bechtlufft (1991) pesquisando enterobactérias na ETE Ipanema em Porto
Alegre e águas superficiais, encontrou Enterobacter sp, Escherichia sp., Citrobacter
sp., Serratia sp., Proteus sp., Yersinia sp., Salmonella sp., Klebsiella sp. e Shigella
sp., sendo a primeira espécie a mais abundante. Em 18 meses pesquisando
enterobactérias em esgoto bruto e tratado, Silva et al. (2007) isolaram e
identificaram os gêneros Escherichia sp., Shigella sp., Klebsiella sp. e Acinetobacter
sp.
A descrição microbiológica do perfil dos efluentes hospitalares é mais restrita,
pois de um modo geral os autores pesquisam bactérias específicas em seus
experimentos. Entre estes Chitnis et al. (2004), na Índia, pesquisaram coliformes,
32
estafilococos, enterococos e pseudomonas, em várias etapas de tratamento em uma
ETE hospitalar. Blanch et al. (2003), ao pesquisar populações de enterococos em
esgoto doméstico e hospitalar em vários climas e regiões da Europa, encontraram
Enterococcus durans, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium e Enterococcus
hirae.
Ortolan et al. (2000), avaliaram o perfil microbiológico de bactérias mesofílicas
do efluente do Hospital de Clínicas de Porto Alegre/Rio Grande do Sul, sendo o
efluente composto originário das áreas de internação de pacientes e pesquisa e
processamento de exames laboratoriais. Os gêneros de bactérias identificadas
foram Acinetobacter sp., Alcaligenes spp., Comamonas sp., Enterobacter sp.,
Escherichia sp., Enterococcus sp., Flavobacterium spp., Klebsiella sp., Leclercia sp.,
Morganella sp., Pasteurella sp., Pseudomonas sp., Proteus sp., Serratia sp.,
Staphylococcus sp., Stenotrophomonas sp., Streptococcus sp. e Bacilo Gram-
negativo não fermentador.
Microrganismos potencialmente patogênicos encontrados no meio ambiente
também são descritos individualmente ou por grupos. Tzoc et al. (2004), trabalharam
com Escherichia coli e Aeromonas sp. provenientes de um riacho antes e depois do
despejo de efluentes hospitalares, para avaliar os padrões de resistência destes
microrganismos. Guardabasi et al. (1998), usaram Acinetobacter spp. para avaliar a
resistência a antimicrobianos em 2 corpos d’água antes e depois de receber efluente
hospitalar e efluente proveniente de uma ETE de indústria farmacêutica. Meirelles-
Pereira et al. (2002), avaliaram a resistência de algumas cepas bacterianas contra
alguns antimicrobianos em três lagoas costeiras sendo que 2 delas recebem
esgotos. Foram pesquisadas Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp.,
Serratia sp., Citrobacter sp. e Aeromonas sp.
Pseudomonas aeruginosa pode ser encontrada em águas originárias de rios,
mar e esgotos, solo, colonizando homens, plantas e animais (PIRNAY et al., 2005).
A espécie Pseudomonas putida GM6 está associada à remoção de fósforo em ETE
tipo lodo ativado. Ela possui uma capacidade de acumular fosfatos podendo
recuperar sistemas com déficit de remoção de fósforo chegando a taxas superiores
a 95%, o que a torna uma espécie interessante para tratamento de efluentes com
altos teores de fósforo (CAI et al., 2007).
Segundo Hurst et al. (2002), algumas bactérias entéricas possuem a
capacidade de se multiplicar em ambientes aquáticos sob condições favoráveis e
33
nutrientes adequados. E a persistência delas na água está relacionada à espécie da
bactéria e de fatores ambientais tais como pH, temperatura, luz solar, predadores ou
competidores presentes no ambiente aquático, salinidade e presença de outras
substâncias e componentes.
De acordo com Mcfeters et al. (1974 apud HURST et al., 2002), são
necessárias 2,4 horas para haver uma queda de 50% na taxa de sobrevivência de
algumas espécies de Salmonella a uma temperatura de 20 ºC e 26,8 h para algumas
espécies de Shigella. Ainda conforme Hurst et al. (2002), outros estudos mais
recentes descrevem que algumas bactérias entéricas possuem a característica de
alcançar um estado dormente permanecendo viáveis, mas não cultiváveis, podendo
sobreviver por longos períodos e causar infecções quando em altas concentrações.
Ainda existem outras estruturas de sobrevivência como a formação de
esporos por algumas espécies. Os esporos são estruturas resistentes, que
sobrevivem a situações que bactérias na forma vegetativa não resistiriam. Esta
estratégia de esporulação não ocorre em todas as espécies (se formam em algumas
espécies de bactérias Gram-positivas). A maior parte das bactérias cujos
hospedeiros naturais são os animais e seres humanos não formam esporos, pois
normalmente encontram condições favoráveis ao seu desenvolvimento na forma
vegetativa. Espécies como Bacillus, Clostridium, Sporosarcina e Streptomyces, que
possuem a característica de formar esporos, são mais comumente encontrados no
solo, (TRABULSI; ALTERTHUM, 2005).
De acordo com Reinthaler et al. (2003), o uso de antimicrobianos para
tratamentos de saúde tanto em humanos quanto em animais tem contribuído com a
disseminação de antimicrobianos no meio ambiente, pois as cepas resistentes se
espalham via excreções, por exemplo. Em seus estudos, concluíram que o efluente
hospitalar estudado apresentou maior taxa de resistência antimicrobiana para E. coli,
que para as mesmas cepas encontradas no efluente doméstico, demonstrando que
estudos futuros devem ser realizados relacionando o lançamento deste tipo de
efluente proveniente de estações de tratamento de efluentes para o meio ambiente.
Isso sugere que este tipo de efluente requer cuidados especiais em seu tratamento e
disposição final, pois pode estar carreando ao meio ambiente cepas cada vez mais
resistentes e estas podem se adaptar e ainda transferir a característica de
resistência tanto para bactérias patogênicas quanto não patogênicas, ampliando
ciclo de resistência no próprio meio ambiente.
34
Tanto microrganismos resistentes a antimicrobianos bem como os
microrganismos que produzem antimicrobianos vem habitando a terra por muitos
anos e até recentemente estavam em harmonia ecológica com o seu nicho. Contudo
com o uso irracional dos antimicrobianos, este equilíbrio passou a ser abalado, por
modificações que algumas espécies de bactérias não se limitam mais apenas ao
ambiente hospitalar, estando em ascensão sua disseminação no meio extra-
hospitalar, conforme descrito em algumas publicações, sendo assim, há um grande
risco para a saúde humana, animais e modificações na microbiologia do meio
ambiente (TAVARES, 2000).
1.6 Sistemas de tratamento de esgoto
O objetivo do tratamento de água e esgoto é a redução do número de
organismos viáveis a níveis aceitáveis e remover ou inativar todos os patógenos
capazes de causa doenças em humanos (APHA, 2000). Além disso, também é
necessário remover matéria orgânica, nutrientes e outros poluentes presentes de
modo a evitar impactos ambientais que estes resíduos podem causar quando
lançados nos corpos receptores (HURST et al., 2002; VON SPERLING, 2005).
Os sistemas de tratamento de esgoto podem ser estáticos ou dinâmicos. Os
sistemas estáticos são aqueles que oferecem solução no local onde o esgoto é
gerado e normalmente são individuais. Já os sistemas dinâmicos têm por
característica o afastamento do esgoto da sua origem para um sistema de
tratamento coletivo, que contempla uma comunidade ou município (VON
SPERLING, 2005). Sistemas individuais de tratamento de esgoto, tipo tanque-
séptico, ainda são muito utilizados em países em desenvolvimento, devido a
defasagem na implantação dos serviços públicos (PESSOA; JORDÃO, 1982).
35
1.6.1 Tipos de tratamento de esgoto
O tratamento de esgotos consiste em algumas etapas para chegar a níveis
legais previamente estabelecidos, cujo objetivo final é relacionado à minimização de
impactos ambientais e impactos na saúde pública (HUST et al., 2002).
A primeira etapa é o tratamento preliminar composto por estruturas físicas
responsáveis pela remoção de sólidos mais grosseiros através de gradeamento,
peneiras, desarenadores, caixa de gordura. Seguido pelo tratamento primário
responsável pela remoção de sólidos sedimentáveis via decantadores primários,
tanque séptico, entre outros (VON SPERLING, 2005).
A etapa seguinte é o tratamento secundário que envolve processos de
oxidação biológica, onde ocorre remoção de matéria orgânica, nutrientes e redução
no nível de patógenos. Os sistemas mais conhecidos e aplicados são Lagoas de
Estabilização (anaeróbias, facultativas, de maturação e de alta taxa), Lodos ativados
(convencionais, por aeração prolongada, com fluxo intermitente, com remoção de
nitrogênio e/ou fósforo), Filtro anaeróbio, Reator anaeróbio de manta de lodo e fluxo
ascendente (UASB – Upflow Anaerobic Sludge Blanket), Reatores aeróbios com
biofilme (filtro de baixa carga, filtro de alta carga, biofiltro aerado submerso e
biodisco), disposição no solo (infiltração lenta, rápida ou subsuperficial, escoamento
superficial e terras úmidas construídas) etc. (HURST et al., 2002; VON SPERLING,
2005).
E por fim o tratamento terciário é implantado quando existe a necessidade de
um polimento para o efluente que já passou pelo tratamento secundário. Nesta
etapa podem estar associadas alternativas, para obter os níveis desejados pela
legislação, de coliformes, matéria orgânica e poluentes específicos como nitrogênio,
fósforo, metais pesados, entre outros (HURST et al., 2002; VON SPERLING, 2005).
Sendo assim, existem várias formas e alternativas para a elaboração de um
Sistema de Esgotamento Sanitário. Para tanto o engenheiro responsável deve
avaliar para que tipo de atividade a Estação de Tratamento de Esgoto (ETE) está
sendo projetada, qual é a sua vazão e principalmente qual é a composição do
efluente a ser tratado. Estes são os critérios mínimos a serem levados em
consideração para que o projeto seja bem sucedido (VON SPERLING, 2005).
36
1.6.1.1 Tanque séptico-filtro anaeróbio
Jean Louis Mouras inventou ou descobriu o tanque séptico em 1872 na
França ao perceber a redução no volume dos sólidos acumulados por 12 anos em
um tanque de alvenaria que havia projetado em sua casa para receber esgotos de
sua cozinha antes de lançá-los na fossa absorvente. Com o passar do tempo o
sistema se modificou, pois sua eficiência não era satisfatória e o efluente
necessitava de um pós-tratamento. Então, passou-se a associar ao tanque séptico
um tratamento de filtro biológico anaeróbio, que se transformou em um conjunto que
evoluiu a partir da década de 60 (PESSOA; JORDÃO, 1982; ANDRADE NETO,
1997).
Também conhecidos como fossas sépticas, estes tanques são câmaras
projetadas para receber e deter esgotos domésticos e/ou industriais por um período
de tempo pré-determinado, com o objetivo de estabilizar até certo ponto o esgoto
transformando-o bioquimicamente em compostos mais simples (PESSOA; JORDÃO,
1982). Normalmente são implantados como sistemas individuais para tratar esgoto
doméstico em municípios onde não há sistema coletivo.
Os tanques sépticos podem apresentar forma retangular ou cilíndrica e ainda
podem ser de câmara única, em série ou sobrepostas. Já os filtros podem
apresentar fluxo ascendente ou descendente em um leito de pedras ou outro
material inerte, em compartimento fechado. Contudo se o efluente requer um alto
grau de tratamento recomendam-se alternativas (ANDRADE NETO, 1997).
Por ser um sistema com tecnologia e operação simplificada, não apresenta
alta eficiência, principalmente na remoção de patógenos, que pode ocasionar
contaminação das águas subterrâneas se esta não estiver em uma profundidade
adequada em relação ao sistema (VON SPERLING, 2005).
Os fatores responsáveis pelo desempenho deste sistema são: a carga
hidráulica (vazão e tempo de detenção), a forma geométrica do sistema e o número
de compartimento, os dispositivos de entrada e saída e as condições de operação. A
operação envolve a retirada do lodo em tempo adequado, que pode ser realizada
com auxílio de caminhão limpa fossa (ANDRADE NETO, 1997). Já Pessoa e Jordão
(1982) relatam como inconveniente do sistema a remoção de lodo através de
37
caminhões limpa fossa, pois dependendo da empresa que gerencia o caminhão, o
lodo pode ser lançado em corpos d’água mais próximos para evitar custos de
transporte e tratamento, gerando assim impactos ambientais.
1.7 Legislação
Os padrões de lançamento de efluentes estão descritos na Resolução nº. 357
do CONAMA de 2005 (Conselho Nacional do Meio Ambiente) (BRASIL, 2005a). Esta
resolução menciona o enquadramento dos corpos d’água, além de uma série de
parâmetros a serem avaliados e monitorados para o lançamento de efluentes
tratados nos corpos receptores. Contudo, os efluentes são considerados de forma
generalizada, porque não é mencionado nenhum parâmetro relacionado a
medicamentos, como quimioterápicos, além de outros componentes perigosos de
uso hospitalar. Apenas o Artigo 36, conforme citação abaixo, menciona os efluentes
hospitalares, ainda de forma vaga, pois não define o que vem a ser um tratamento
especial.
Art. 36. Além dos requisitos previstos nesta Resolução e em outras normas aplicáveis, os efluentes provenientes de serviços de saúde e estabelecimentos nos quais haja despejos infectados com microrganismos patogênicos, só poderão ser lançados após tratamento especial (BRASIL, 2005a, p. 22).
Existe ainda, a Resolução nº. 358 do CONAMA (BRASIL, 2005b), que trata
sobre o tratamento e a disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. O Artigo
11 desta resolução relata que:
Art. 11. Os efluentes líquidos provenientes dos estabelecimentos prestadores de serviços de saúde, para serem lançados na rede pública de esgoto ou em corpo receptor, devem atender às diretrizes estabelecidas pelos órgãos ambientais, gestores de recursos hídricos e de saneamento competentes (BRASIL, 2005b, p. 3).
Sendo assim, ainda permanece uma lacuna na questão dos efluentes
hospitalares que precisa ser melhor definida, ou seja, definir padrões de
lançamentos e tratamentos cabíveis.
38
Nesse sentido, a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 306, de 7 de
dezembro de 2004, da ANVISA (BRASIL, 2004b), que dispõe sobre o regulamento
técnico para o gerenciamento de resíduos de saúde, no seu item 13.3.1 relata que:
Os resíduos líquidos provenientes de esgoto e de águas servidas de estabelecimento de saúde devem ser tratados antes do lançamento no corpo receptor ou na rede coletora de esgoto, sempre que não houver sistema de tratamento de esgoto coletivo atendendo a área onde está localizado o serviço, conforme definido na RDC anvisa nº. 50/2002 (BRASIL, 2004b).
Por fim, a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) através da
Resolução – RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, dispõe sobre o Regulamento
Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos
de estabelecimentos assistenciais de saúde, onde no item 7.1.3 Esgoto Sanitário,
cita, a NBR 7229, que se refere à projeto, construção e operação de sistemas de
tanques sépticos e a NBR 13.969 que se refere a Tanques sépticos – unidades de
tratamento complementar e disposição final dos efluentes líquidos – projeto,
construção e operação (BRASIL, 2002).
Estas citações induzem ao entendimento que os tanques sépticos são a
alternativa de tratamento de efluentes em hospitais, o que diante de todas as
tecnologias disponíveis no mercado não seria a primeira opção de um projeto para
tratamento deste tipo de efluente, devido a sua simplicidade, eficiência limitada e por
não ser muito eficiente para remoção de patógenos (VON SPERLING, 2005).
Ainda relacionada à Resolução – RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, o
item 7.1.3. Esgoto Sanitário (HE), no que se refere ao lançamento externo, é
mencionado que, em caso da existência de rede coletora de efluentes domésticos, o
efluente hospitalar pode ser lançado nesta sem qualquer tratamento adicional. Isto
não seria adequado devido à composição química e microbiológica dos resíduos de
saúde, excretas de fezes, urina, escarro entre outros fluidos, que os pacientes
internados e seus acompanhantes geram ao fazer uso das instalações sanitárias,
justificando a necessidade de tratamento e controle mais específico destes
efluentes.
De acordo com orientação da Fundação do Meio Ambiente (FATMA-SC)
(Janete Kirchner, comunicação pessoal), para licenciar a construção de um hospital
é exigido projeto e execução de uma Estação de Tratamento de Efluentes, cujo tipo
39
de tratamento é avaliado em cada caso, além dos demais documentos constantes
na Instrução Normativa nº 04. Em municípios onde há rede e sistema coletivo para
tratamento de esgoto, a Companhia de Saneamento municipal ou estadual que
gerencia o sistema coletivo pode aceitar receber este tipo de efluente, dispensando
então uma estação de tratamento própria, desde que os efluentes sejam passíveis
de serem tratados na estação municipal.
No caso de hospitais já existentes, normalmente o sistema de tratamento de
efluentes é composto de fossa séptica e sumidouro, e geralmente quando o hospital
solicita licenciamento para uma ampliação, a FATMA solicita adequações ou novo
sistema de tratamento de acordo com as normas atuais, se for o caso.
Ainda no que se refere às fiscalizações, amostragem e análise de efluentes
para verificar se o padrão de lançamento está de acordo com a Resolução nº 357/05
do CONAMA, não há uma rotina devido ao grande número de atribuições deste
órgão e a estrutura deficitária do mesmo. No caso de hospitais, tais coletas são
realizadas se houver algum tipo de impacto ambiental crítico ou em caso de
denúncia.
Sendo assim, devido às características dos efluentes hospitalares e falhas na
legislação, torna-se necessário conhecer melhor o conteúdo destes antes de sua
destinação final. Portanto, o objetivo deste trabalho é conhecer o perfil
microbiológico do efluente e do lodo hospitalar aplicando posteriormente testes de
sensibilidade aos antimicrobianos. A etapa seguinte se relaciona a comparação do
perfil microbiológico encontrado com os casos de infecção hospitalar e infecções
comunitárias para justificar a presença destes microrganismos tanto no efluente
quanto no lodo. E por fim, observar se há um aumento no perfil de resistência,
possivelmente pelo contato direto das bactérias presentes no efluente e lodo com
antimicrobianos e seus metabólitos ou ainda devido a interação entre bactérias e
seus mecanismos de transferência de resistência facilitado pelo contato em meio
aquático.
40
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar perfil microbiológico e a resistência bacteriana aos antimicrobianos de
amostras coletadas no Sistema de Tratamento de Esgoto (STE) de um Hospital em
Itajaí/Santa Catarina.
2.2 Objetivos específicos
• Conhecer os principais antimicrobianos utilizados no hospital.
• Conhecer as bactérias que mais causam infecções comunitárias e
hospitalares, junto a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).
• Conhecer o perfil de resistência das bactérias que causam infecções
comunitárias e hospitalares no hospital em questão.
• Isolar e identificar bactérias presentes no Sistema de Tratamento de
Esgoto hospitalar.
• Realizar Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos (TSA) com as cepas
bacterianas encontradas no efluente.
• Comparar os resultados dos Testes de Sensibilidade aos Antimicrobianos
entre as bactérias isoladas no Sistema de Tratamento de Esgoto
hospitalar.
• Comparar os resultados dos Testes de Sensibilidade aos Antimicrobianos
entre as bactérias de origem clínica (registradas pela CCIH).
• Relacionar os dados da CCIH com os encontrados no efluente e no lodo
hospitalar através de métodos estatísticos.
41
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho foi desenvolvido no Laboratório de Tecnologia do
Pescado/Centro de Ciências Tecnológicas da Terra e do Mar (CTTMar), na
Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), sendo que o objeto de estudo foi o
efluente de um hospital localizado no município de Itajaí, SC.
As informações relacionadas aos antimicrobianos utilizados e sua quantidade
foram fornecidos pelos profissionais que gerenciam a farmácia hospitalar. Os dados
referentes às infecções hospitalares foram disponibilizados pelos profissionais que
fazem parte da CCIH. Outras informações pertinentes ao hospital foram obtidas
juntamente com o setor administrativo.
3.1 O Hospital
O Hospital que permitiu a realização deste estudo está localizado no
município de Itajaí, SC, sendo um Hospital Infantil de médio porte, que atende
crianças de 0 a 14 anos.
Segundo dados obtidos, in loco, nos arquivos históricos do hospital e
informações fornecidas pelo setor de comunicação, suas instalações não foram
projetadas para abrigar um hospital, portanto encontra algumas dificuldades e
necessita de algumas melhorias. O mesmo foi fundado em 1968, em uma antiga
construção, iniciando com a implantação de um pronto atendimento e uma unidade
básica. Em 1976 foi construído o primeiro piso do prédio ao lado, para atender a
micro região e em 1977 foi construído o segundo piso do hospital.
Apresenta uma área 3.131,60 m2 com 93 leitos e sua equipe é composta por
211 colaboradores e 52 médicos no corpo clínico. Possui serviços de emergência
como: Unidade de Internação, Unidade de Terapia Intensiva, Emergência, Centro
Cirúrgico e Central de Material e Esterilização. Abrange as especialidades de
anestesiologia, cardiologia, cirurgia geral, cirurgia bucomaxilofacial, cirurgia
pediátrica, cirurgia plástica, dermatologia, endocrinologia, endoscopia, ginecologia,
42
nefrologia pediátrica, neurocirurgia, neuropediatria, oftalmologia, ortopedia,
otorrinolaringologia, pediatria, pneumologia e radiologia.
Conta, ainda, com serviços de apoio tais como: psicologia (clínica e
organizacional), odontologia (pacientes especiais, social e preventiva e
odontopediatria), pedagogia, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição e dietética, além
de serviços de farmácia hospitalar e laboratório de análises clínicas.
Por fim, possui serviços administrativos como: Recursos Humanos, Serviço
de Arquivo Médico, Faturamento, Higiene e Limpeza, Processamento de Roupas,
Segurança, Contabilidade, Telefonia, Manutenção, Transporte, Internação
tesouraria, Almoxarifado, Serviço Social, Relações Públicas e Portaria.
Atende os municípios que fazem parte da Associação dos Municípios da Foz
do Rio Itajaí (AMFRI), abrangendo uma população regional de aproximadamente
478.812 habitantes (BRASIL, 2007).
3.2 Sistema de tratamento de efluentes do hospital
O tratamento de efluente existente no hospital é realizado por um Sistema de
Tratamento de Esgoto (STE) denominado de tanque séptico-filtro anaeróbio,
popularmente conhecido como fossa-filtro. Este sistema é composto por duas
partes. A primeira consiste na fossa, onde os materiais sólidos decantam e são
digeridos por um processo anaeróbio, formando um lodo que tende a se estabilizar.
Já a segunda parte é composta por um filtro biológico onde o efluente que sai da
fossa passa por ele através de um fluxo ascendente passando por camadas de
pedras e areia. O efluente final não recebe nenhum tipo de desinfecção e acredita-
se que é lançado no sistema pluvial, já que não há rede coletora de esgoto no local.
Este pode ainda estar destinado a valas de infiltração ou filtros de areia, ou ainda a
outra forma de percolar o efluente no solo. O lodo é retirado com uma freqüência
semestral ou quando necessário de acordo com a operação. Por ser um edifício
antigo e doado para as instalações de um hospital, não foi possível obter o projeto
do sistema, pois nem o arquivo hospitalar nem o arquivo da prefeitura municipal de
Itajaí possuem estes dados.
43
Este hospital possui dois STE compostos por tanque séptico-filtro anaeróbio,
sendo que um deles está ligado apenas ao prédio velho do Hospital e recebe
efluente da cozinha. O outro que é o objeto de estudo recebe efluente das demais
alas do hospital.
Foram realizadas medições no entorno do sistema para aproximação do
dimensionamento. O sistema de fossa filtro possui cerca de 4,0 m de comprimento
por 2,20 m de largura por aproximadamente 1,20 m de profundidade, o que equivale
a um volume de 10,56 m3. Para o cálculo do tempo de detenção foram utilizadas
estas medidas aproximadas e a média do consumo mensal de água do hospital no
período de janeiro de 2005 a outubro de 2007, que foi de 882,3 m3/mês,
correspondendo a uma média de 29,41 m3/dia. Considerando estes dados, e
aplicando a fórmula abaixo, chega-se a um tempo de detenção hidráulico de
aproximadamente de 0,36 dia, equivalendo a 8,6 horas.
t = V/Q,
onde:
t = tempo de detenção hidráulica
V = volume de líquido no sistema
Q = vazão de líquido do sistema por unidade de tempo
O consumo estimado de água em hospitais é aproximadamente de 0,2 a 1
m3/leito/dia e 0,02 a 0,06m3/colaborador.dia (VON SPERLING, 2005). Ainda
segundo Emmanuel et al. (2002), hospitais produzem em média cerca de 0,75 m3 de
esgotos/leito/dia (o hospital apresenta um consumo médio aproximado de 0,32
m3/leito/dia).
3.3 Coleta das amostras
Foram realizadas duas coletas no Sistema de Tratamento de Esgoto (STE),
sendo a primeira em novembro/2006 (20/11/2006) e a segunda em março/2007
(12/03/07). O efluente foi coletado em um sistema composto por fossa-filtro, onde foi
44
amostrado o efluente bruto, o efluente após passagem pelo filtro e o lodo decantado
no fundo do compartimento da fossa, conforme ilustrado na Figura 1.
Figura 1 - Esquema do conjunto Tanque séptico-filtro biológico do hospital, indicando onde foram realizadas as coletas, para análises microbiológicas. Fonte: www.edifique.arq.br, 2007
O número 1 indica o local onde o efluente bruto foi coletado, o número 2
indica onde o lodo foi amostrado e por fim, o número 3 indica o local onde o efluente
após passagem pelo filtro foi coletado (Figura 1).
As coletas ocorreram entre 10:00 e 11:00 horas da manhã e foram coletados,
aproximadamente, 300 mL de cada uma das amostras em frasco estéril. No caso do
lodo, foi utilizado um amostrador de fundo, de modo que se pudesse arrastar uma
porção do lodo para dentro do amostrador. Antes de transferir o conteúdo para o
frasco estéril a porção líquida foi parcialmente desprezada até que ficasse
aproximadamente cerca de 1 cm de líquido sobre o lodo decantado no frasco de
coleta. As Figuras 2, 3, 4 e 5 apresentam os locais de coleta.
1
2
3
45
Figura 2 - Sistema de Tratamento de Esgoto do hospital
46
Figura 3 – Sistema de Tratamento de Efluente hospitalar, onde as amostras de lodo foram coletas, e o amostrador utilizado.
47
Figura 4 - Local de coleta do efluente bruto, no Sistema de Tratamento de Esgoto do hospital
Figura 5 - Local de coleta do efluente após sua passagem pelo filtro biológico, no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar.
48
3.4 Procedimentos em laboratório
As amostras coletadas foram transportadas e acondicionadas em caixa de
isopor com gelo e o início das análises ocorreu em até uma hora após a coleta. A
manipulação das mesmas foram realizadas em capela de fluxo laminar classe 2
devido ao risco biológico que as amostras ofereciam. Tanto as amostras do efluente
bruto e do efluente proveniente do filtro, quanto as amostras oriundas do lodo do
tanque séptico passaram pelos mesmos processos de isolamento e identificação,
antes dos testes de sensibilidade aos antimicrobianos.
3.4.1 Contagem de bactérias
Foram realizados testes de contagem de colônias preparando diluições
seriadas até 10-6 na primeira coleta e 10-5 na segunda coleta. Neste intuito utilizou-
se 1 mL de amostra em 9 mL de água peptonada estéril que foram distribuídos em
alíquotas de 0,1 mL e 1,0 mL em triplicada em placas de Petri com ágar Brain Heart
Infusion (BHI). No caso do lodo o mesmo foi homogeneizado com a pequena
alíquota de efluente que estava presente no frasco para solubilizá-lo antes da
diluição seriada. As placas foram incubadas a 35±2,0 ºC/24 h e posteriormente foi
realizada a contagem do número de colônias presentes em cada placa.
3.4.2 Procedimentos para teste de colimetria
O teste para pesquisa de Coliformes Totais e Escherichia coli, foi realizado
através do método cromogênico Colilert/Quanty-tray 2000 (® IDEXX), apenas na
segunda coleta. Para cada amostra foram preparadas diluições seriadas até 10-5
utilizando-se 1 mL de amostra em 9 mL de água peptonada estéril, sendo que a
última diluição foi adicionado em sua totalidade (10 mL) a 90 mL de água peptonada.
Posteriormente foi adicionado o substrato cromogênico. Após homogeneização, o
49
conteúdo foi transferido para uma cartela Quanty-tray onde foi selado e incubado
35±2,0 ºC/24 h. As bactérias que pertencem ao grupo dos Coliformes totais quando
presentes na amostra produzem coloração amarela no meio indicando reação
positiva. Já Escherichia coli, produzem fluorescência na presença de luz ultravioleta.
O resultado final é expresso em Número Mais Provável de bactérias por 100 mL
(NMP/100 mL) (SOARES; FREIRE MAIA, 1999; APHA, 2000).
3.4.3 Procedimentos para isolamento
A metodologia adotada para preparo do meio de cultura, controle de
qualidade, cultivo e isolamento das cepas bacterianas foi baseada no Standard
Methods for Examination of Water and Wastewater (APHA, 2000). Os meios de
cultura utilizados para isolamento foram preparados em laboratório conforme
orientações do fabricante.
Para pesquisar enterobactérias foram escolhidos meios de cultura seletivos
como o ágar MacConkey, SS (Salmonella/Shigella) e Rambach.
Objetivando encontrar Salmonella sp. optou-se ainda pela inoculação das
amostras em caldo de enriquecimento Selenito-Cistina e caldo Tetrationato. O
conteúdo destes caldos após incubação a 35±2,0 ºC/24 h foi semeado em ágar SS
com auxílio de uma alça de platina. O procedimento utilizando caldo Selenito-Cistina
foi realizado apenas na primeira coleta.
Ainda foram usados meios seletivos como Cetremide para encontrar
Pseudomonas sp., meio seletivo Baird-Parker para encontrar Staphylococcus sp. e
meio seletivo Strepto KF para pesquisa de bactérias da família Streptococcaceae.
As amostras tanto de efluentes quanto de lodo foram inoculadas nos meios
de cultura com alça de platina 5 mm de diâmetro e as placas foram incubadas em
estufa a 35±2,0 ºC/24 h. Nos casos das bactérias inoculadas em meio Baird-Parker
e meio Strepto KF a incubação foi de 35±2,0 ºC/48 h.
As amostras da primeira coleta foram feitas em triplicata. Já as amostras da
segunda coleta foram realizadas apenas em duplicata, pois não foi observada na
primeira coleta uma variação quanto à quantidade e aparência das colônias nas
placas.
50
As colônias que cresceram a partir do primeiro inóculo em cada meio de
cultura (Figura 6), foram escolhidas aleatoriamente para novo repique, objetivando
isolamento de acordo com características visuais de coloração, tamanho e
morfologia da colônia. Procurou-se selecionar apenas uma colônia com coloração e
características semelhantes das triplicatas ou duplicatas. Repiques sucessivos foram
realizados até obtenção de culturas puras e colônias isoladas nos meios seletivos.
Após isolamento, estas bactérias foram repicadas em meio BHI com
intervalos de 20 a 30 dias até serem submetidas aos testes de identificação e ao
Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos (TSA). Este procedimento serviu para
manutenção das espécies bacterianas durante o processo de identificação e TSA,
até o término desta pesquisa. No caso de “stress” bacteriano, apresentado pela
dificuldade de crescimento das cepas isoladas e/ou identificadas, as mesmas foram
repicadas para caldo Nutriente para facilitar o crescimento. E por fim para armazenar
as cepas após o término da pesquisa, as mesmas foram inoculadas em tubos
contendo ágar Nutriente e conservadas em geladeira a 4 ºC.
Figura 6 - Placa de Petri com meio de cultura Rambach para isolamento de Salmonella sp. apresentando colônias bacterianas, obtidas no primeiro inoculo, após incubação por 35±2,0 ºC/24 h.
51
3.4.4 Procedimentos para identificação
Após inoculação em meio Brain Heart Infusion (BHI) iniciou-se o processo de
identificação através dos testes de gram, oxidase, catalase e provas bioquímcas
através do sistema API® (Biomerieux) e em alguns casos de identificação
indeterminada utilizou-se ainda o sistema Bactray® (Laborclin) como auxiliar.
3.4.4.1 Teste de Gram
As amostras foram fixadas em lâminas e submetidas ao teste de Gram
conforme metodologia previamente descrita (APHA, 2000). Este teste permite dividir
as bactérias em dois grandes grupos Gram-positivas e Gram-negativas, além de
possibilitar a identificação morfológica (TRABULSI; ALTERTHUM, 2005).
3.4.4.2 Teste da oxidase
Para a pesquisa da enzima citocromo oxidade C foi utilizada fita de papel
Bactident® oxidase (MERCK). Uma pequena porção de bactérias de colônias
previamente isoladas foi aplicada sobre a porção reativa da fita que em caso de
reação positiva produzia uma coloração azul.
3.4.4.3 Teste de catalase
O teste da catalase é utilizado para diferenciar a família Micrococcaceae da
família Streptococcaceae, onde a primeira apresenta reação positiva à catalase. De
uma a cinco colônias isoladas foram aplicadas sobre uma lâmina. Em seguida, foi
adicionado de uma a duas gotas de água oxigenada 40 volumes. Em contato com
52
peróxido de hidrogênio a enzima catalase provoca a formação de bolhas, pela
transformação do peróxido em água e oxigênio, indicando reação positiva
(TRABULSI; ALTERTHUM, 2005).
3.4.4.4 Teste de hemólise para Streptococcus
Colônias isoladas provenientes de ágar Strepto KF foram submetidas ao teste
da hemólise em ágar sangue de carneiro comercialmente pronto (Newprov). As
placas foram incubadas em jarra de anaerobiose a 35±2,0 ºC/48 h. Este teste auxilia
na identificação das bactérias pertencentes à família Streptococcaceae, devido à
presença e ao tipo de hemólise (β-hemólise, α-hemólise ou γ-hemólise).
3.4.4.5 Provas bioquímicas
Esta etapa de identificação foi realizada utilizando o sistema API® da
Biomerieux (Figuras 7 e 8). Em alguns casos de identificação duvidosa, o sistema
Bactray da Laborclin® (Figura 9) foi utilizado para confirmação de resultados.
Neste estudo foi utilizado o API 20E para a pesquisa de enterobactérias, API
NE para pesquisa de bactérias não enterobactérias, API Strepto para a pesquisa de
bactérias da família Streptococcaceae e API Staphylo, para pesquisa de bactérias
da família Micrococcaceae.
Todo o processo de identificação se deu utilizando colônias frescas de cultura
de 24 horas, baseado nos manuais de instruções fornecido pelos fabricantes.
53
Figura 7 - Sistema API® Strepto (Biomerieux) utilizado para identificação de bactérias da família Streptococcaceae, durante procedimento de inoculação.
Figura 8 - Sistema API® Strepto (Biomerieux) utilizado para identificação de bactérias da família Streptococcaceae, após período de incubação.
54
Figura 9 - Ilustração do Sistema Bactray ® (Laborclin), para identificação de bacilos Gram negativos, após incubação 35±2,0 ºC/24 h
3.4.5 Procedimentos para o teste de sensibilidade aos antimicrobianos
O antibiograma foi realizado aplicando a Técnica de Difusão em ágar, definido
e padronizado pelo Clinical Laboratory Standards Institute anteriormente chamado
de National Committee for Clinical Laboratory Standards (CLSI/NCCLS), através do
documento Padronização dos Testes de Sensibilidade a Antimicrobiano por Disco-
difusão: Norma Aprovada – oitava edição, 2005 e do documento Normas de
Desempenho para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana: 15º Suplemento
informativo, 2005 (NCCLS, 2005a; NCCLS, 2005b).
A escolha dos antimicrobianos testados no antibiograma foi baseada nos
dados fornecidos pela CCIH. A lista dos antimicrobianos testados inclui: ácido
nalidíxico 30 µg, amicacina 30 µg, ampicilina10 µg, amoxacilina/ácido clavulânico
20/10 µg, aztreonan 30 µg, cefalotina/cefazolina 30 µg, cefepime 30 µg,
55
cefotaxima/ceftriaxona 30 µg, cefoxitina 30 µg, ceftazidima 30 µg, ciprofloxacina 5
µg, clindamicina 02 µg, cloranfenicol 30 µg, eritromicina 15 µg, gentamicina 10 µg,
levofloxacina 5 µg, meropenen 10 µg, nitrofurantoína 300 µg, norfloxacina 10 µg,
oxacilina 1 µg, penicilina 10 µg, piperacilina/tazobactan 100/10 µg, rifampicina B 30
µg, sultametoxazol/trimetropim 23,75/1,25 µg, tetraciclina 30 µg e vancomicina 30
µg. Todos os antimicrobianos que possuíam valores estabelecidos de alo pela
NCCLS foram testados para cada bactéria, levando em conta apenas o grupo ou
família a qual bactéria pertencia.
Ágar e caldo Mueller-Hinton foram utilizados para a execução do Teste de
Sensibilidade aos Antimicrobianos. O ágar foi preparado em laboratório na mesma
semana em que seria utilizado. O preparo foi realizado de acordo com as instruções
do fabricante, o meio foi autoclavado e distribuído em alíquotas de 25 mL por placa
de petri de 100 mm, através de uma pipeta estéril, em capela de fluxo laminar, de
modo a padronizar a sua espessura. A preparação do caldo seguiu as orientações
do fabricante e 5 mL e foram distribuídos em tubos com tampa de rosca para
posterior autoclavação. Ambos foram testados quanto à esterilidade permanecendo
em estufa 35±2,0 ºC/24 h. Placas onde foi detectado crescimento de colônias em
mais de 10% do lote foram descartadas. Já os tubos contendo caldo eram
descartados no caso de turvação. Os meios aprovados quanto a esterilidade eram
embalados e armazenados em geladeira até o momento do uso.
Para desenvolvimento do teste inoculava-se em caldo Mueller-Hinton de uma
a cinco colônias isoladas. Após homogeneização os caldos eram incubados em
estufa 35±2,0 ºC/24 h aproximadamente 4 horas (entre 2 e 6 horas). Em seguida as
amostras eram retiradas da estufa e levadas até a capela de fluxo laminar, onde
eram homogeneizadas. As amostras cujo grau de turvação era superior a 0,5
conforme escala Mac Farland eram diluídas com solução fisiológica estéril até
alcançar este padrão de turbidez. As amostras passavam por nova homogeneização
antes da imersão de um swab estéril no tubo. O swab permanecia imerso por
aproximadamente 5 minutos. Então o excesso de líquido era removido pressionando
o swab contra a parede do tubo. A inoculação era realizada nas placas de Petri
contendo ágar Mueller-Hinton, pela técnica de esgotamento (Figura 10). A
inoculação era feita em três sentidos diferentes, girando a placa cerca de 60º cada
vez e por fim passou-se o swab ao longo da borda do meio de modo a garantir uma
distribuição uniforme por toda a superfície. Aguardava-se um tempo de 30 minutos e
56
distribuía-se no máximo 5 discos de papel impregnados de antimicrobianos
específicos, por placa, com auxílio de pinça estéril. Os discos eram levemente
pressionados contra o ágar para garantir adesão. As placas eram incubadas de 16 a
18 horas antes da leitura dos halos, cuja medida era obtida com auxílio de um
paquímetro (Figura 11). Em relação ao tempo de incubação existem algumas
exceções descritas na norma como, por exemplo, 24 horas de incubação para cepas
de Staphylococcus sp. com os discos de antimicrobianos oxacilina e vancomicina.
Também é solicitada incubação de 24 h para testar vancomicina com cepas de
Enterococcus sp. Para Stenotrophomonas maltophilia, 20 a 24 horas de incubação.
O diâmetro dos halos era comparado com as tabelas encontradas no documento
Normas de Desempenho para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana: 15º
Suplemento informativo (NCCLS, 2005a). Depois da interpretação do diâmetro dos
halos as bactérias eram classificadas como resistentes intermediárias ou sensíveis
quanto à ação do antimicrobiano em questão.
Todo o processo foi executado em capela de fluxo laminar para evitar
possíveis contaminações.
Figura 10 - Semeadura de inóculo bacteriano em placas de petri para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos.
57
Figura 11 - Leitura dos halos de inibição, formados durante Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos, através de paquímetro.
3.4.6 Perfil de infecções hospitalares
Para o desenvolvimento desta pesquisa eram necessários dados
microbiológicos relacionados ao perfil dos microrganismos causadores de doenças
que acometiam os pacientes internados no hospital. Também eram necessárias,
informações relacionadas ao tratamento, no caso, perfil de resistência destes
microrganismos frente aos antimicrobianos. Sabendo do controle da CCIH no
acompanhamento e registro destes dados mencionados, optou-se por usar apenas
esta base de dados.
Outro fator importante, para seleção dos registros da CCIH está relacionado
expectativa de que os microrganismos causadores de Infecção hospitalar
apresentem multirresistência com um perfil de resistência mais amplo que os
demais, devido ao contato mais freqüente com antimicrobianos no ambiente
hospitalar. Sendo assim, a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)
58
forneceu as informações relacionadas às bactérias responsáveis pelos casos de
infecções comunitárias e de infecções hospitalares, bem como as informações sobre
o perfil de resistência das mesmas.
Também foi realizado um levantamento, pelos profissionais que gerenciam a
farmácia hospitalar, para conhecer o perfil de consumo dos antimicrobianos mais
usados pelos profissionais do hospital.
3.4.7 Análise dos dados
Para analisar os dados obtidos na pesquisa do efluente hospitalar e as
informações fornecidas pela CCIH do hospital, métodos estatísticos foram aplicados.
Utilizaram-se métodos exploratórios como Análise de Correspondência Simples
(ACS) e métodos comprobatórios como o teste do qui quadrado com índice de
significância de 5%. A elaboração de gráficos e tabelas também foi adotada para
interpretação dos resultados obtidos.
59
4 RESULTADOS
As coletas foram executadas entre as estações da primavera e do verão, de
modo que se pudesse manter um padrão entre as mesmas e descartar variações
sazonais.
4.1 Contagem total de colônias e colimetria
Na primeira coleta (novembro/2006), nenhuma das placas apresentou
crescimento bacteriano e na segunda coleta (março/2007), utilizando-se uma
diluição menor, os resultados obtidos foram de 2,30x107 UFC/mL para o lodo,
7,50x106 UFC/mL para o efluente bruto e 4,70x106 UFC/mL para o efluente após
passagem pelo filtro.
O teste de colimetria foi realizado apenas na segunda coleta e os resultados
estão descritos na Tabela 1.
Tabela 1 - Número mais provável de coliformes totais e fecais em amostras coletadas em um Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospitalar no Município de Itajaí - SC, conforme o local de coleta
Origem Coliformes totais Escherichia coli Lodo 2,42 x108 1,19x107 Efluente Bruto 1,79x107 <1,00x105 Efluente Filtro 5,47x107 4,46x106
Observa-se uma concentração maior de coliformes e E. coli nas amostras de
lodo.
4.2 Isolamento e identificação bacteriana
60
Foram isoladas um total de 170 bactérias, sendo que destas 133 (78,2%)
cepas foram identificadas, portanto não foi possível concluir o processo de
identificação de 37 delas.
Na primeira coleta foram obtidas 85 cepas, onde foi possível identificar 66
(77,6%) bactérias, totalizando 22 táxons diferentes. Entre as outras 19 bactérias, 11
delas não apresentaram crescimento em repiques posteriores impossibilitando a
identificação. Uma delas apresentou identificação não conclusiva e por fim, outras 7
que pertenciam às bactérias isoladas no meio de cultura Baird-Parker sofreram
contaminação, impossibilitando seu isolamento e/ou re-isolamento. A contaminação
ocorreu nos três tipos de amostras indistintamente.
Na segunda coleta foi possível isolar 85 bactérias, sendo que 67 (78,8%)
foram identificadas, onde foram encontrados 24 táxons diferentes. Entre as 18
restantes 3 pertenciam aos isolados do meio Baird-Parker que não apresentaram
identificação conclusiva e 12 que pertenciam ao meio SS, que não apresentaram
crescimento em repiques posteriores.
Em média, o percentual de confiabilidade de identificação dos resultados foi
de 91,8%. O índice mais baixo corresponde a 46,1% e o índice mais alto
corresponde a 99,9%, sendo que 83,5% das amostras apresentaram percentual de
identificação de confiabilidade superior a 80%.
Observa-se que as bactérias Citrobacter freündii e Enterococcus faecium
foram as mais abundantes, com 12 (9,0%) cepas cada, de um total de 133 bactérias,
seguidas da espécie Klebsiella pneumoniae (sub-espécies agrupadas) com 11
(8,3%) cepas. A terceira espécie mais abundante foi a Escherichia coli com 9 (6,8%)
representantes, juntamente com Pseudomonas putida. A quarta espécie em
abundância foi Enterococcus faecalis, com 8 (6,0%) representantes. Destacam-se
ainda Aeromonas hydrophyla, Citrobacter koseri/amalonaticus, Morganella morganii,
Pseudomonas aeruginosa, e Providencia rettgeri (Tabela 2).
Não foi possível obter bons resultados na pesquisa do gênero Staphylococcus
sp., onde somente duas cepas foram isoladas.
Na primeira coleta destacam-se Citrobacter freündii com 9 (13,6%) bactérias e
Klebsiella pneumoniae (sub-espécies agrupadas) com 7 (10,6%) cepas e
Enterococcus faecium com 5 (7,6%) espécies, de um total de 66 bactérias
identificadas.
61
Tabela 2 - Cepas bacterianas isoladas de amostras do Sistema de Tratamento de Esgoto de um Hospital localizado no município de Itajaí – SC, classificadas segundo sua origem e grupo bacteriano, colhidas em novembro/2006 e março/2007
Bactérias isoladas e identificadas por grupos Origem
Lodo a E. Bruto a E. Filtro a
Total C1 C2 Total C1 C2 Total C1 C2 Total
Acinetobacter baumani / calcoaceticus NE 0 1 1 0 1 Aeromonas hydrophyla NE 1 1 1 1 2 1 1 4 Aeromonas hydrophyla/caviae NE 1 1 1 1 1 1 2 4 Alcaligenes xylosoxidans NE 3 3 0 0 3 Chryseomonas luteola NE 2 2 1 1 1 1 4 Citrobacter freundii E 3 1 4 4 1 5 2 1 3 12 Citrobacter koseri/amalonaticus E 1 1 1 1 4 4 6 Comamonas testosteroni / Pseudomonas alcaligenes NE 0 1 1 0 1 Enterobacter asburiae E 2 2 0 0 2 Enterobacter cloaceae E 0 1 1 1 1 2 Enterobacter sp. E 1 1 1 1 0 2 Enterococcus durans S 1 1 0 1 1 2 Enterococcus faecalis S 2 1 3 2 1 3 1 1 2 8 Enterococcus faecium S 1 3 4 3 2 5 1 2 3 12 Escheriachia coli E 2 2 3 3 1 3 4 9 Klebsiella oxytoca E 0 2 2 0 2 Klebsiella pneumoniae E 0 0 1 1 1 Klebsiella pneumoniae ozaenae E 0 0 1 1 1 Klebsiella pneumoniae pneumoniae E 2 2 4 1 1 2 2 1 3 9 Klebesiella rhinoschero E 0 0 1 1 1 Kluyvera sp. E 0 0 1 1 1 Lactococcus lactis lactis S 1 1 0 0 1 Leuconostoc spp. S 1 1 1 1 0 2 Morganella morganii E 1 1 1 1 2 1 3 5 Pantoea sp. E 2 2 0 0 2 Pasteurella multocida NE 1 1 0 0 1 Pasterurella pneumotropica/haemolytica NE 1 1 0 1 1 2 Pseudomonas aeruginosa NE 0 0 6 6 6 Pseudomonas putida NE 2 2 3 3 4 4 9 Proteus mirabilis E 1 1 0 0 1 Proteus vulgaris E 1 1 0 0 1 Providencia alcalifaciens/rustigianii E 0 0 3 3 3 Providencia rettgeri E 1 1 2 2 2 2 5 Ralstonia picketti NE 0 1 1 0 1 Salmonella spp. E 1 1 0 0 1 Serratia fonticola E 0 0 1 1 1 Staphylococcus haemolyticus M 0 1 1 0 1 Staphylococcus xylosus M 1 1 0 0 1 Stenotrophomonas maltophylia NE 0 1 1 0 1 Vibrio fluvialis V 0 1 1 0 1 Vibrio parahaemolyticus V 0 1 1 0 1 Total 21 22 43 20 21 41 25 24 49 133 Legenda: C1 = coleta realizada em novembro 2006; C2 = coleta realizada em março 2007; E. Bruto = efluente bruto; E. Filtro = efluente após passagem pelo filtro biológico; E = família Enterobacteriaceae; M = família Micrococcaceae; NE = Não-enterobactérias; S = família Streptococcaceae; V = família Vibrionaceae; a = resultados expressos em número de cepas.
62
Na primeira coleta destacam-se Citrobacter freündii com 9 (13,6%) bactérias e
Klebsiella pneumoniae (sub-espécies agrupadas) com 7 (10,6%) cepas e
Enterococcus faecium com 5 (7,6%) espécies, de um total de 66 bactérias
identificadas.
Na segunda coleta, das 67 bactérias as mais abundantes foram Escherichia
coli com 8 (11,9%) espécies e Enterococcus faecium com 7 (10,4%) bactérias e
Pseudomonas aeruginosa com 6 (8,9%) cepas.
Levando em consideração o total de bactérias identificadas no lodo (43), a
espécie que se destaca é Citrobacter freündii, Enterococcus faecium e Klebsiella
pneumoniae, com 4 (9,3%) cepas cada. No total de bactérias originárias do efluente
bruto (41) as espécies mais abundantes são Citrobacter freündii e Enterococcus
faecium, com 5 (12,2%) cepas cada. Já no efluente proveniente do filtro, das 49
bactérias identificadas destaca-se Pseudomonas aeruginosa com 6 (12,2%)
espécies seguida por Pseudomonas putida, Escherichia coli e Citrobacter
koseri/amalonaticus, com 4 (8,2%) espécies cada.
As bactérias mais abundantes pertencentes à família Enterobacteriaceae
foram Citrobacter freündii (17,9%), Klebsiella pneumoniae (16,4%) e Escherichia coli
(13,4%). Já no grupo das não-enterobactérias as espécies mais encontradas foram
Pseudomonas putida (25,0%) e Pseudomonas aeruginosa (13,9%). Enterococcus
faecium (48,0%) e Enterococcus faecalis (32,0%) destacaram-se na família
Streptococcaceae e as únicas espécies isoladas da família Micrococcaceae foram
Staphylococcus haemolyticus e Staphylococcus xylosus (Quadro 3).
63
Grupo de Bactérias
Bactérias do Sistema de Tratamento de Esgoto
Enterobactérias
Lodo (n = 21) Efluente Bruto (n = 18) Efluente Filtro (n = 28) Total (n = 67)
Citrobacter freündii (4) Klebsiella pneumoniae (4)
Citrobacter freündii (5) Escherichia coli (3)
Klebsiella pneumoniae (5) Escherichia coli (4)
Citrobacter koseri/amalonaticus (4)
Citrobacter freündii (12) Klebsiella pneumoniae (11)
Escherichia coli (9)
Não-enterobactérias
Lodo (n = 12) Efluente Bruto (n = 14) Efluente Filtro (n = 15) Total (n = 36)
Alcaligenes xylosoxidans (3) Chryseomonas luteola (2) Pseudomonas putida (2)
Pseudomonas putida (3) Pseudomonas aeruginosa (5) Pseudomonas putida (4)
Pseudomonas putida (9) Pseudomonas aeruginosa (5)
Streptococcaceae
Lodo (n = 9) Efluente Bruto (n = 8) Efluente Filtro (n = 6) Total (n = 25)
Enterococcus faecium (4) Enterococcus faecalis (3)
Enterococcus faecium (5) Enterococcus faecalis (3)
Enterococcus faecium (3) Enterococcus faecalis (2)
Enterococcus faecium (12) Enterococcus faecalis (8)
Micrococcaceae
Lodo (n = 1) Efluente Bruto (n = 1) Efluente Filtro (n = 0) Total (n = 2)
Sthaphylococcus xylosus (1) Staphylococcus haemolyticus (1) ____
Staphylococcus haemolyticus (1) Staphylococcus xylosus (1)
Quadro 3 - Classificação das bactérias mais abundantes, isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital localizado no município de Itajaí – SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007, classificadas conforme grupo e origem do material amostrado. Legenda: n = número de bactérias.
64
4.3 Teste de sensibilidade aos antimicrobianos real izados nas amostras
originárias do sistema de tratamento de esgoto do h ospital
Foram isoladas 133 cepas de bactérias entre as duas coletas, contudo, uma
cepa Aeromonas hydrophila/caviae, uma de Vibrio fluvialis e uma de Vibrio
parahaemolyticus não resistiram ao processo de repiques para armazenamento até
a execução do teste de sensibilidade aos antimicrobianos. Portanto, foram testadas
130 bactérias, obtidas do Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar, agrupadas
conforme critérios da NCCLS para a execução dos testes de sensibilidade aos
antimicrobianos. Foram aplicados os critérios para enterobactérias da NCCLS em 67
bactérias. Os critérios para não-enterobactérias foram aplicados para outras 36
bactérias. As normas da NCCLS para enterococos foram utilizadas para testar 25
bactérias (22 Enterococcus sp., 1 Lactococcus sp. e 2 Leuconostoc spp.) que
pertenciam a família Streptococcaceae e por fim as regras destinadas a NCCLS
para Staphylococcus sp. foram utilizadas e apenas 2 cepas pertencentes a família
Micrococcaceae.
Avaliando o resultado das espécies de enterobactérias isoladas do STE as
cepas mais resistentes para esta família foram: Enterobacter cloaceae, Pantoea sp.
e Citrobacter freündii. Sendo que Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli foram as
mais sensíveis. Para o grupo das não-enterobactérias cepas de Pseudomonas
aeruginosa apresentaram-se como as mais resistentes, enquanto que,
Chryseomonas luteola, Pseudomonas putida e Stenotrophomonas maltophylia
apresentaram-se como espécies mais sensíveis aos antimicrobianos testados para
este grupo. Entre os isolados obtidos representando a família Streptococcaceae uma
cepa de Leuconostoc spp. foi detectada como sendo a mais resistente seguida por
uma cepa de Enterococcus faecium. Enquanto que, uma cepa de Enterococcus
durans, uma de Enterococcus faecium e uma cepa de Leuconostoc spp. estiveram
entre as mais sensíveis (Quadro 4). As cepas de estafilococos não foram
consideradas devido ao número reduzido de isolados.
65
Grupo de Bactérias
Perfil de Sensibilidade das Bactérias do Sistema de Tratamento de Esgoto
Enterobactérias
Resistentes (n = 20) Intermediário (n = 20) Sensível (n = 20)
Enterobacter cloaceae (18R) Pantoea sp (17R)
Citrobadcter freündii (15R) Klebsiella oxytoca (8I) Klebsiella pneumoniae (18S)
Escherichia coli (18S)
Não-enterobactérias
Resistentes (n = 14) Intermediário (n = 14) Sensível (n = 14)
Pseudomonas aeruginosa (14R) Pseudomonas aeruginosa (13R) Pseudomonas aeruginosa (13R)
Chryseomonas luteola (5I) Pseudomonas aeruginosa (5I)
Chryseomonas luteola (9S) Pseudomonas putida (9S)
Stenotrophomonas maltophylia (9S)
Streptococcaceae
Resistentes (n = 12) Intermediário (n = 12) Sensível (n = 12)
Leuconostoc spp. (12R) Enterococcus faecium (11R) Enterococcus faecium (10R)
Enterococcus faecalis (5I) Enterococcus faecium (5I)
Enterococcus durans (8S) Enterococcus faecium (6S)
Leuconostoc spp. (6S)
Micrococcaceae
Resistentes (n = 24) Intermediário (n = 24) Sensível (n = 24)
Sthaphylococcus xylosus (16R) Staphylococcus haemolyticus (13R)
Staphylococcus haemolyticus (2I) Sthaphylococcus xylosus (1I)
Staphylococcus haemolyticus (9S) Sthaphylococcus xylosus (7S)
Quadro 4 - Classificação das bactérias, quanto ao perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro/2006 e março/2007, conforme Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos e grupo bacteriano, considerando os maiores índices do perfil. Legenda: n = número de antimicrobianos testados; R = resistentes; I = indeterminado; S = sensível.
66
Entre os 20 antimicrobianos testados para o grupo das enterobactérias (67),
observou-se que 56 (83,6%) espécies foram resistentes a cefalotina, 51 (76,1%)
espécies apresentaram resistência para ampicilina, 38 (56,7%) espécies para
tetraciclina, 33 (49,2%) para nitrofurantoína e 30 (44,8%) cepas demonstraram
resistência a cefoxitina. Já em relação à sensibilidade o antimicrobiano que
apresentou um maior índice foi o meropenem com 63 (94,0%) espécies sensíveis,
seguido pelo norfloxacino com 61 (91,0%) cepas. Houve ainda 59 (88,0%) espécies
sensíveis ao levofloxacino, 57 (85,0%) ao ciprofloxacino e 47 (70,1%) bactérias
sensíveis ao cefepime (Gráfico 1 e Quadro 5).
Para as não-enterobactérias, os antimicrobianos para os quais as bactérias
mostraram-se mais resistentes foram cloranfenicol e sulfametoxazol/trimetropim,
onde para 36 espécies encontradas neste grupo e para 14 antimicrobianos
testados, 32 (88,9%) cepas apresentaram resistência. Outros fármacos contra os
quais se encontrou maior resistência para este grupo foram os antimicrobianos
gentamicina, tetraciclina e amicacina apresentando 27 (75,0%), 27 (75,0%) e 25
(69,4%), de resistência, respectivamente. Avaliando o índice de sensibilidade para
as bactérias desta família, o antimicrobiano cujas bactérias mostraram-se mais
sensíveis foi a norfloxacina, onde 27 (75,0%) espécies foram sensíveis. Ainda entre
os antimicrobianos mais sensíveis, 24 (66,7%) cepas demonstraram sensibilidade a
ciprofloxacina e 22 (61,1%) bactérias para a levofloxacina (Gráfico 2 e Quadro 5).
Das 25 espécies da família Streptococcaceae isoladas do STE e testadas
para 12 antimicrobianos, 19 (76,0%) delas foram resistentes ao cloranfenicol, e a
penicilina, seguidos por 17 (68,0%) espécies para a rifampicina, 16 (64,0%) para a
tetraciclina e 16 (64,0%) para nitrofurantoína. Os maiores índices de sensibilidade
de bactérias para antimicrobianos encontrados contra este grupo bacteriano,
correspondem respectivamente a vancomicina (17) (68,0%), juntamente com a
gentamicina (17) (68,0%), seguidos pela ampicilina (15) (60,0%). Ainda houve 3
casos de enterococos resistentes a vancomicina (Gráfico 3 e Quadro 5).
67
Grupo de Bactérias
Perfil de Sensibilidade dos Antimicrobianos em Rela ção aos Grupos Bacterianos Isolados do Sistema de Tratament o de
Esgoto
ENTEROBACTÉRIAS (67 bactérias)
Resistentes (n = 20) Sensível (n = 20)
Cefalotina (56R) Ampicilina (51R) Tetraciclina (38R)
Meropenem (63S) Norfloxacino (61S) Levofloxacino (59S)
NÃO-ENTEROBACTÉRIAS
(36 bactérias)
Resistentes (n = 14) Sensível (n = 14)
Cloranfenicol (32R) Sulfametoxazol/trimetropim (32R)
Gentamicina (27R) Tetraciclina (27R) Amicacina (25R)
Norfloxacino (27S) Ciprofloxacino (24S) Levofloxacino (22S)
STREPTOCOCCACEAE (25 bactérias)
Resistentes (n = 12) Sensível (n = 12)
Cloranfenicol (19R) Penicilina (19R)
Rifampicina (17R) Tetraciclina (16R)
Nitrofuranroína (16R)
Vancomicina (17S) Gentamicina (17S) Ampicilina (15S)
MICROCOCCACEAE (2 bactérias)
Resistentes (n = 24) Sensível (n = 24)
Amicacina, Ampicilina, Cefalotina, Cefepime, Cefotaxima,
Ceftriaxona, Ceftazidima, Eritromicina, Gentamicina,
Oxacilina, Penicilina, Sulfametoxazol/trimetropim (2R)
Amoxacilina/clavulonato, Ciprofloxacino, Meropenem,
Nitrofurantoína, Norfloxacina, Vancomicina
(2S)
Quadro 5 - Classificação dos antimicrobianos, quanto ao perfil de sensibilidade, para bactérias originárias do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro/2006 e março/2007, conforme grupos bacterianos, considerando os 3 antimicrobianos mais resistentes e os 3 maiores resultados para cada grupo. Legenda: n = número de antimicrobianos testados; R = resistentes; S = sensível.
Avaliando os resultados, verifica-se que a porcentagem de resistência foi
elevada, acima de 30%, para todos os grupos bacterianos pesquisados, onde em
média as enterobactérias apresentaram 34,3% de resistência, as não-
enterobactérias apresentam 52,2%, a família Streptococcaceae 52,7% e a família
Micrococcaceae com 60,4% (Tabela 3). Os mesmos grupos apresentam em média
as seguintes porcentagens de sensibilidade, 50,1%, 36,5%, 26,3% e 33,3%, o que
68
pode ser considerado baixo, pois de um modo geral estes índices correspondem a
50% ou menos das amostras testadas.
Perfil de Sensibilidade das Enterobactérias isolada s do Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
NA
L
AM
I
AM
P
AM
C
AT
M
CF
L
CP
M
CT
X
CF
O
CA
Z
CIP
CLO
GE
N
LEV
ME
M
NIT
NO
R
PIT
SU
T
TE
T
Antimicrobianos
Núm
ero
de b
acté
rias
Resistente
Intermediário
Sensível
Gráfico 1 - Perfil de Sensibilidade aos antimicrobianos das Enterobactérias isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro/2006 e março/2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 20 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS. Legenda: NAL= ácido nalidíxico; AMI = amicacina; AMP = ampicilina; AMC = amoxacilina/ác. Clavurlânico; ATM = aztreonam; CFL = cefalotina; CPM = cefepime; CTX = cefotaxima CFO = cefoxitina; CAZ = ceftazidima; CIP= ciprofloxacino; CLO= cloranfenicol; GEN = gentamicina; LEV= levofloxacino; MEM = meropenem; NIT= nitrofurantoína; NOR= norfloxacino; PIT = piperacilina/tazobactan; SUT= sulfametoxazol/trimetropim e TET = tetraciclina.
69
Perfil de Sensibilidade das Não-enterobactérias iso ladas do Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar
0
5
10
15
20
25
30
35A
MI
AT
M
CP
M
CT
X
CA
Z
CIP
CLO
GE
N
LEV
ME
M
NO
R
PIT
SU
T
TE
T
Antimicrobianos
Núm
ero
de b
acté
rias
Resistente
Intermediário
Sensível
Gráfico 2 - Perfil de Sensibilidade aos antimicrobianos das Não-enterobactérias isoladas do STE de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro/2006 e março/2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 14 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS. Legenda: AMI = amicacina; ATM = aztreonam; CPM = cefepime; CTX = cefotaxima; CAZ = ceftazidima; CIP= ciprofloxacino, CLO= cloranfenicol, GEN = gentamicina; LEV= levofloxacino, MEM = meropenem; NOR= norfloxacino; PIT = piperacilina/tazobactan; SUT= sulfametoxazol/trimetropim e TET= tetraciclina.
Perfil de Sensibilidade das bactérias da família St reptococcaceae isolados do Sistema de Tratamento de Esgoto hospita lar
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
AM
P
CIP
CLO ER
I
GE
N
LEV
NIT
NO
R
PE
N
RF
M
TE
T
VA
N
Antimicrobianos
Núm
ero
de b
acté
rias
Resistente
Intermediário
Sensível
Gráfico 3 - Perfil de Sensibilidade aos antimicrobianos das bactérias da família Streptococcaceae isoladas do STE de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 12 antimicrobianos escolhidos segundo critério da NCCLS. Legenda: AMP = ampicilina; CIP= ciprofloxacino; CLO= cloranfenicol; ERI= eritromicina; GEN = gentamicina; LEV = levofloxacino; NIT= nitrofurantoína; NOR= norfloxacino; PEN= penicilina; RFM= rifampicina; TET= tetraciclina e VAN = vancomicina.
70
Tabela 3 - Classificação em percentual de 130 bactérias isoladas do STE de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007 de acordo com grupo bacteriano, quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS
Grupos de bactérias Sensível Intermediário Resistente Enterobactérias 50,1% 15,5% 34,3% Não-enterobactérias 36,5% 11,3% 52,2% Streptococaceae 26,3% 21,0% 52,7% Micrococcaceae* 33,3% 6,3% 60,4% * Corresponde apenas as duas espécies identificadas originárias do efluente hospitalar.
Os mapas de associação realizados por meio da análise de correspondência
simples (ACS) mostram a associação entre o perfil de sensibilidade das
enterobactérias isoladas do efluente hospitalar e a origem destas. As bactérias
provenientes do lodo estiveram mais associadas ao perfil de resistência. As
presente no efluente bruto se relacionaram mais ao perfil intermediário, enquanto
que as bactérias isoladas no efluente coletado no filtro biológico estiveram mais
associadas ao perfil de sensibilidade (Gráfico 4).
L
B
F
R
S
I
-0,15 -0,10 -0,05 0,00 0,05 0,10 0,15
Dimensão 1 (97,54% de Inércia)
-0,04
-0,03
-0,02
-0,01
0,00
0,01
0,02
0,03
Dim
ensã
o 2
(2,4
56%
de
Inér
cia)
Gráfico 4 - Associação entre o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das enterobactérias isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007 de acordo com a origem do material coletado. Legenda: B. = efluente bruto; F = efluente após passagem pelo filtro biológico; I = intermediário; L = lodo; R = resistente; S = sensível.
71
A prova do qui quadrado (qui quadrado= 13,91468; p= 0,00758) para
enterobactérias mostrou associação significativa daquelas encontradas no efluente
do filtro com o perfil de sensibilidade (56%) (Tabela 4).
Tabela 4 - Classificação das enterobactérias isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007 de acordo com origem de coleta, quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS.
Origem Sensibilidade Intermediário Resistente Lodo 46% 16% 38% Bruto 46% 18% 37% Filtro 56%* 14% 30%
*Qui quadrado = 13,91468; df = 4; p = 0,00758
A ACS representada pelo Gráfico 5 sugere uma associação entre os isolados
do lodo e resistência aos antimicrobianos para as bactérias agrupadas como não
enterobactérias (não-enterobactérias, família Streptococcaceae e família
Micrococcaceae). Também parece haver associação entre o efluente bruto e cepas
sensíveis aos antimicrobianos, além de uma proximidade das amostras coletadas
no filtro com o perfil intermediário. Contudo, nos resultados obtidos através do teste
do qui quadrado (Tabela 5), não demonstrou associação significativa, embora
exista uma taxa de resistência elevada (50%) para as amostras das diversas
origens testadas das bactérias incluídas no agrupamento das não-enterobactérias.
72
L
B
F
R
S
I
-0,10 -0,05 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20
Dimensão 1 (99,63% de Inércia)
-0,008
-0,006
-0,004
-0,002
0,000
0,002
0,004
0,006
0,008
Dim
ensã
o 2
(0,3
677%
de
Inér
cia)
Gráfico 5 - Análise de Correspondência Simples mostrando o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos do Agrupamento das não-enterobactérias (não-enterobactérias, família Streptococcaceae e família Micrococcaceae) isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007, de acordo com a origem do material coletado. Legenda: R = resistente; I = intermediário; S = sensível; L = lodo; B. = efluente bruto; F = efluente após passagem pelo filtro biológico.
Tabela 5 - Classificação das bactérias pertencentes ao agrupamento de não-enterobactérias (não-enterobactérias, famílias Streptococcaceae e Micrococcaceae) isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto de um hospital do município de Itajaí – SC, amostradas em novembro de 2006 e março de 2007, de acordo com origem de coleta, quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS. Sensibilidade Intermediário Resistente Lodo 32% 12% 55% Bruto 33% 13% 55% Filtro 32% 18% 50%
Qui quadrado = 4,63; df = 4; p = 0,3270
73
4.4 Antimicrobianos utilizados no hospital
Os antimicrobianos utilizados para tratamento de pacientes pelo hospital no
período de janeiro/2005 até agosto/2007, estão descritos na Tabela 6. Tal
classificação foi realizada levando em consideração a quantidade de fármaco
utilizada no período, bem como doses e concentrações variadas, sendo assim, esta
classificação é aproximada.
Tabela 6 - Classificação ordinal decrescente dos antimicrobianos utilizados no hospital, conforme quantidade em que foram utilizados no período de janeiro/2005 até maio/2007.
Antimicrobianos
Ordem decrescente de Consumo
2005 2006 2007 Ác. Nalidixico 30 º 26 º 25 º Amicacina 10 º 11 º 10 º Amoxacilina 22 º 21 º 20 º Amoxacilina/clavulonato 28 º 23 º 26 º Ampicilina 7 º 7 º 22 º Anfotericina B 23 º 24 º 21 º Cefadroxil 27 º – – Cefalexina 25 º 22 º 23 º Cefalotina 4 º 6 º 6 º Cefazolina 2 º 4 º 4 º Cefepime 8 º 8 º 7 º Cefotaxima 13 º 12 º 11 º Cefoxitina 18 º – – Ceftazidima 12 º 14 º 16 º Ceftriaxona 3 º 2 º 2 º Cefuroxima 11 º 9 º 9 º Ciprofloxacino 21 º 20 º 19 º Clindamicina 16 º 17 º 15 º Cloranfenicol 6 º 5 º 5 º Eritromicina 26 º 25 º 24 º Imipenem/cilastatina 24 º – – Gentamicina 20 º 19 º 17 º Meropenem 14 º 13 º 12 º Metronidazol 15 º 16 º 13 º Oxacilina 5 º 3 º 3 º Penicilina 1 º 1 º 1 º Sulfadiazina de prata 29 – – Sulfametoxazol/trimetropim 19 º 15 º 14 º Ticarcilina/clavulonato 17 º 18 º 18 º Vancomicina 9 º 10 º 8 º Fonte: Farmácia hospitalar. Os dados do ano de 2007 correspondem ao período de janeiro a agosto.
74
Observa-se que a Penicilina é o antimicrobiano mais administrado pelos
profissionais do hospital. Ainda são freqüentemente usados ceftriaxona, oxacilina,
cefazolina, cloranfenicol, cefalotina, ampicilina, cefepime, cefuroxima, vancomicina,
e amicacina. Predominando assim o uso de antimicrobianos β-lactâmicos.
Constatou-se ainda que a ampicilina que era o sétimo antimicrobiano mais utilizado
em 2006 passou para a vigésima segunda posição em 2007.
4.5 Infecções comunitárias e infecções hospitalare s
Analisando os dados coletados pelo hospital no período de janeiro de 2006
até maio de 2007, quanto ao tipo de infecção, a freqüência e o agente patogênico,
observa-se que das 435 infecções registradas, 323 deles pertencem ao ano de
2006 e 112 pertencem ao ano 2007. Neste período ocorreram 201 infecções
comunitárias e 36 infecções hospitalares e 198 casos não classificados como
infecção comunitária ou hospitalar. Esta classificação passou a ser realizada a
partir de meados de julho de 2006 (Tabela 7).
Constatou-se ainda um total de 30 espécies de 13 gêneros diferentes de
bactérias patogênicas que foram responsáveis pela ocorrência de enfermidades
nos pacientes internados.
Considerando-se apenas o número de bactérias registradas como infecção
comunitária e hospitalar, observa-se que das 435 cepas, as espécies de
Staphylococcus coagulase negativo (36,5%) e Staphylococcus aureus (20,7%),
predominam respectivamente o quadro de infecções. Na seqüência as espécies
mais importantes são Escherichia coli (10,8%), Pseudomonas aeruginosa (6,0%) e
Streptococcus pneumoniae (5,5%) (Tabela 7 e Quadro 6).
Para infecções comunitárias (IC) (201) e infecções não classificadas (INC)
(198) aparecem em abundância as espécies de Staphylococcus coagulase negativo
(40,3%IC e 35,9%INC), Staphylococcus aureus (22,4%IC e 21,7%INC) e
Escherichia coli (10,0%IC e 12,6%INC). Quanto às infecções hospitalares (36) as
espécies que mais aparecem são Pseudomonas aeruginosa (22,2%),
Staphylococcus coagulase negativo (19,4%) e Enterobacter sp. (13,9%) (Quadro 6).
75
Tabela 7 - Infecções comunitárias e infecções nosocomiais registradas em um hospital do município de Itajaí – SC, no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, conforme grupo bacteriano
Bactéria de origem clínica por grupo
Infecç ão Comunitária (IC)
Infecç ão Hospitalar (IH)
Infecção não classificada (INC) TOTAL
2006 2007 Total 2006 2007 Total 2006 2007 Total Acinetobacter sp. NE 0 1 1 0 1 Acinetobacter baumanii NE 0 2 2 4 4 6 Citrobacter sp. E 1 1 0 0 1 Enterobacter aerogenes E 2 2 3 3 0 5 Enterobacter sp. E 1 3 4 5 5 0 9 Enterococcus faecalis S 1 1 0 2 2 3 Enterococcus sp. S 1 1 1 1 2 0 3 Escherichia coli E 11 9 20 2 2 25 25 47 Escherichia coli enteropatogênica E 0 0 0 2 2 2 Klebsiella oxytoca E 2 2 1 1 0 3 Klebsiella ozaenae E 0 0 1 1 1 Klebsiella pneumoniae E 1 1 2 1 1 2 2 2 6 Klebsiella sp. E 1 1 0 0 1 Morganella morganii E 1 1 0 0 1 Proteus mirabilis E 1 1 0 2 2 3 Pseudomonas aeruginosa NE 2 4 6 7 1 8 11 1 12 26 Pseudomonas spp NE 0 0 2 2 2 Pseudomonas stutzeri NE 1 1 0 1 1 2 Salmonella sp. E 4 1 5 0 2 2 7 Shigella sp. E 1 1 0 0 1 Shigella dysenteriae E 0 0 1 1 1 Shigella sonneii E 0 0 4 4 4 Shigella sp. E 0 0 0 0 Staphylococcus aureus M 24 21 45 2 2 40 3 43 90 Staphylococcus coagulase negativa M 39 42 81 7 7 71 71 159 Streptococcus agalactiae S 3 3 0 3 3 6 Streptococcus pneumoniae S 12 1 13 0 11 11 24 Streptococcus pyogenes S 1 1 0 3 3 4 Streptococcus sp. S 3 3 6 1 1 6 1 7 14 Streptococcus viridans S 3 3 0 0 3 TOTAL 104 97 201 26 10 36 193 5 198 435 Fonte: Comissão de Controle e Infecção Hospitalar. Legenda: E= família Enterobacteriaceae; M= família Micrococcaceae; NE= grupo Não-enterobactérias; S= família Streptococcaceae.
Quanto aos resultados encontrados por grupo de bactérias para as amostras
clínicas, a Escherichia coli (51,8%), Enterobacter sp. (9,8%) e Klebsiella
pneumoniae (6,5%) foram as espécies mais abundantes pertencentes à família
Enterobacteriaceae. Pseudomonas aeruginosa (70,3%) e Acinetobacter baumanii
(16,2%) foram as que mais freqüentemente causam infecção entre o grupo das
não-enterobactérias. Representando a família Streptococcaceae, encontram-se
Streptococcus pneumoniae (42,1%) e Streptococcus sp. (24,6%). E por fim,
Staphylococcus coagulase negativa (63,8%) e Staphylococcus aureus (36,1%)
foram as espécies mais abundantes da família Micrococcaceae (Quadro 6).
76
Grupo de Bactérias Bactérias do Hospital
IC (n = 40) IH (n = 13) INC (n = 39) Total (n = 92)
Enterobactérias Escherichia coli (20) Salmonella sp. (5)
Enterobacter sp. (4)
Enterobacter sp. (5) Enterobacter aerogenes (3) Escherichia coli (25)
Escherichia coli (47) Enterobacter sp. (9)
Klebsiella pneumoniae (6)
Não-enterobactérias
IC (n = 7) IH (n = 11) INC (n = 19) Total (n = 37)
Pseudomonas aeruginosa (6) Pseudomonas aeruginosa (8) Acinetobacter baumannii (2)
Pseudomonas aeruginosa (12) Acinetobacter baumannii (4)
Pseudomonas aeruginosa (26) Acinetobacter baumannii (6)
Streptococcaceae
IC (n = 28) IH (n = 3) INC (n = 26) Total (n = 57)
Streptococcus pneumoniae (13) Streptococcus sp. (6)
Enterococcus sp. (2) Streptococcus sp. (1)
Streptococcus pneumoniae (11) Streptococcus sp. (7)
Streptococcus pneumoniae (24) Streptococcus sp. (14)
Micrococcaceae
IC (n = 126) IH (n = 9) INC (n = 114) Total (n = 249)
Staphylococcus coagulase negativa (81)
Staphylococcus aureus (45)
Staphylococcus coagulase negativa (7)
Staphylococcus aureus (2)
Staphylococcus coagulase negativa (71)
Staphylococcus aureus (43)
Staphylococcus coagulase negativa (159)
Staphylococcus aureus (90)
Quadro 6 - Bactérias clínicas mais abundantes em um hospital do município de Itajaí – SC, no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, classificadas conforme grupo e origem do material amostrado. Fonte: Comissão de Controle e Infecção Hospitalar. Legenda: IC = infecção comunitária; IH = infecção hospitalar; INC = infecções não classificadas; n = número de antimicrobianos testados; R = resistentes; S = sensível.
77
4.6 Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos real izados nas amostras
clínicas (infecções comunitárias e infecção hospita lar)
Os testes de sensibilidade aos antimicrobianos para as amostras clínicas
foram executados por um Laboratório terceirizado, onde foram testados 19
antimicrobianos para enterobactérias, 14 para a não-enterobactérias, 12 para a
família Streptococcaceae e 19 para a família Micrococcaceae, segundo critérios da
NCCLS.
Do total de 435 bactérias de origem clínica isoladas 430 foram submetidas ao
antibiograma, sendo que duas espécies de Escherichia coli enteropatogênica e três
espécies de Shigella sonneii não foram testadas. De um modo geral e para os
registros de bactérias existentes no hospital, as espécies de enterobactérias (87), de
não-enterobactérias (37), da família Streptococcaceae (57) e da família das
Micrococcaceae (249) respectivamente, em sua maioria apresentam-se sensíveis a
grande parte dos antimicrobianos testados quando comparados à taxa de resistência
por antimicrobiano. Verifica-se que a taxa de resistência é inferior a 10% do total de
antimicrobianos testados para cada grupo de bactérias. Sendo que nesta faixa
inferior a 10% encontram-se 15 antimicrobianos de 19 para enterobactérias, 10 de
14 antimicrobianos testados para não-enterobactérias, 10 de 12 da família
Streptococcaceae e 10 de 19 da família Micrococcaceae. A taxa do perfil
intermediário observada também é inferior a 10% (Gráficos 6, 7, 8 e 9).
Em relação ao perfil de sensibilidade observa-se que para as enterobactérias
espécies de Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca e
Enterobacter sp. encontram-se entre as mais resistentes e que algumas espécies de
Escherichia coli encontram-se entre as mais sensíveis. Entre as classificadas como
não-enterobactérias, Acinteobacter baumanii e Pseudomonas aeruginosa
apresentam os maiores índices de resistência, enquanto que outras espécies de
Acinetobacter sp., Pseudomonas spp. e Pseudomonas aeruginosa possuem os
maiores índices de sensibilidade para este grupo. Para a família Streptococcaceae
uma espécie de Streptococcus pneumoniae apresentou-se mais resistente em
relação às demais. Entre as mais sensíveis foram isoladas Enterococcus faecalis,
Streptococcus sp. e Streptococcus pneumoniae. Para a família Micrococcaceae
78
espécies de Staphylococcus coagulase negativa e cepas de Staphylococcus aureus,
encontram-se entre as mais resistentes e mais sensíveis (Quadro 7).
Observando o perfil das enterobactérias clínicas, nota-se que a ampicilina foi
o antimicrobiano que apresentou a maior freqüência de resistência, seguida da
sulfametoxazol/trimetropim e cefalotina. Quanto à sensibilidade destacam-se os
antimicrobianos ceftazidima, cefotaxima e ciprofloxacino (Gráfico 6 e Quadro 8).
A freqüência de resistência registrada para as não-enterobactérias e para a
família Micrococcaceae foi inferior a 10 bactérias/antimicrobiano. Quanto à
sensibilidade, os antimicrobianos que foram testados com freqüência e
apresentaram maior grau de sensibilidade foram ciprofloxacina, ceftazidima,
amicacina e gentamicina (Gráfico 7 e Quadro 8).
Para as famílias Streptococcaceae e Micrococcaceae, as maiores resistências
foram registradas para a penicilina e eritromicina. Em relação à sensibilidade,
destaca-se principalmente o antimicrobiano vancomicina, onde nenhuma das
bactérias de origem clínica apresentou resistência, portanto este antimicrobiano
mostrou-se o mais sensível (Gráficos 8 e 9 e Quadro 8).
79
Grupo de Bactérias Perfil de Sensibilidade das Bactérias do Hospital
ENTEROBACTÉRIAS
Resistentes (n = 19) Intermediário (n = 19) Sensível (n = 19)
Klebsiella pneumoniae (6R) Escherichia coli (5R)
Klebsiella oxytoca (5R) Enterobacter sp. (5R)
Proteus mirabilis (2I) Escherichia coli (2I) Enterobacter sp. (2I) Enterobacter sp. (2I)
10 cepas de Escherichia coli (12S)
NÃO-ENTEROBACTÉRIAS
Resistentes (n = 14) Intermediário (n = 14) Sensível (n = 14)
Acinteobacter baumanii (9R) Pseudomonas aeruginosa (6R) Pseudomonas aeruginosa (3R)
Acinetobacter baumannii (2I) Pseudomonas aeruginosa (2I)
Acinetobacter sp.(10S) Pseudomonas spp. (10S)
3 cepas de Pseudomonas aeruginosa (10S)
STREPTOCOCCACEAE
Resistentes (n = 12) Intermediário (n = 12) Sensível (n = 12)
Streptococcus pneumoniae (3R) Enterococcus faecalis (2I) Enterococcus faecalis (7S)
Streptococcus sp. (7S) 9 cepas de Streptococcus pneumoniae (7S)
MICROCOCCACEAE
Resistentes (n = 19) Intermediário (n = 19) Sensível (n = 19)
Staphylococcus coagulase negativa (11R) 10 cepas de Staphylococcus coagulase
negativa (10R)
Staphylococcus coagulase negativa (2I)
5 cepas de Staphylococcus aureus (13S) 6 cepas de Staphylococcus coagulase
negativa (13S)
Quadro 7 - Classificação das bactérias de origem clínica, de acordo com seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, isoladas de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas em janeiro de 2006 e maio de 2007, conforme Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos e grupos bacterianos, considerando os maiores índices do perfil. Legenda: n = número de antimicrobianos testados; R = resistentes; I = indeterminado; S = sensível.
Fonte: Comissão de Controle e Infecção Hospitalar.
80
Grupo de Bactérias Perfil de Sensibilidade dos Antimicrobianos em rela ção aos Grupos Bacterianos isolados do Hospital
ENTEROBACTÉRIAS (87 bactérias)
Resistentes (n = 19) Sensível (n = 19)
Ampicilina (38R) Sulfametoxazol/trimetropim (22R)
Cefalotina (17R)
Ceftazidima (80S) Cefotaxima (79S)
Ciprofloxacino (79S)
NÃO-ENTEROBACTÉRIAS
(37 bactérias)
Resistentes (n = 14) Sensível (n = 14)
Cefotaxima (8R) Cloranfenicol (6R)
Sulfametoxazol/trimetropim (5R)
Ciprofloxacino (37S) Ceftazidima (34S) Amicacina (30S)
Gentamicina (30S)
STREPTOCOCCACEAE (57 bactérias)
Resistentes (n = 12) Sensível (n = 12)
Eritromicina (7R) Penicilina (7R)
Vancomicina (53S) Levofloxacino (45S) Cloranfenicol (44S)
MICROCOCCACEAE (249 bactérias)
Resistentes (n = 24)
Penicilina (186R) Eritromicina (117R)
Sulfametoxazol/trimetropim (72R)
Sensível (n = 24)
Vancomicina (249S) Rifampicina (226S)
Cloranfenicol (202S)
Quadro 8 - Classificação dos antimicrobianos, quanto ao perfil de sensibilidade, para os isolados bacterianos clínicos de um hospital do município de Itajaí - SC, amostradas entre janeiro de 2006 e maio de 2007, conforme grupos bacterianos, considerando os 3 maiores resultados para cada grupo. Legenda: n = número de antimicrobianos testados; R = resistentes; S = sensível. Fonte: Comissão de Controle e Infecção Hospitalar.
81
Perfil de Sensibilidade das Enterobactérias relacio nadas a Infecções Comunitárias e Hospitalares no período janeiro/06 a
maio/07
05
10152025303540455055606570758085
NA
L
AM
I
AM
P
AM
C
AT
M
CF
L
CP
M
CT
X
CF
O
CA
Z
CIP
CLO
GE
N
LEV
ME
M
NIT
NO
R
PIT
SU
T
Antimicrobianos
Núm
ero
de b
acté
rias
Resistente
Intermediário
Sensível
Gráfico 6 - Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das enterobactérias de origem clínica (infecções hospitalares e comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, em um hospital do município de Itajaí - SC, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 20 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS Legenda: NAL= ácido nalidíxico; AMI = amicacina; AMP = ampicilina; AMC = amoxacilina/ác. Clavurlânico; ATM = aztreonam; CFL = cefalotina; CPM = cefepime; CTX = cefotaxima CFO = cefoxitina; CAZ = ceftazidima; CIP= ciprofloxacino CLO= cloranfenicol; GEN = gentamicina; LEV= levofloxacino; MEM = meropenem; NIT= nitrofurantoína; NOR= norfloxacino; PIT = piperacilina/tazobactan; SUT= sulfametoxazol/trimetropim e TET = tetraciclina.
82
Perfil de Sensibilidade das Não-enterobactérias rel acionadas à Infecções Comunitárias e Hospitalares no período de janeiro/06 a
maio/07
0
5
10
15
20
25
30
35
40
AM
I
AT
M
CP
M
CT
X
CA
Z
CIP
CLO
GE
N
LEV
ME
M
NO
R
PIT
SU
T
TE
T
Antimicrobianos
Núm
ero
de b
acté
rias
Resistente
Intermediário
Sensível
Gráfico 7 - Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das não-enterobactérias de origem clínica (infecções hospitalares e comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, em um hospital do município de Itajaí - SC, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 14 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS. Legenda: AMI = amicacina; ATM = aztreonam; CPM = cefepime; CTX = cefotaxima; CAZ = ceftazidima; CIP= ciprofloxacino, CLO= cloranfenicol, GEN = gentamicina; LEV= levofloxacino, MEM = meropenem; NOR= norfloxacino; PIT = piperacilina/tazobactan; SUT= sulfametoxazol/trimetropim e TET= tetraciclina.
83
Perfil de Sensibilidade da família Streptococcaceae relacionados a Infecções Comunitárias e Hospitalares no período j aneiro/06 a
maio/07
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
AM
P
CIP
CLO ER
I
GE
N
LEV
NIT
NO
R
PE
N
RF
M
TE
T
VA
N
Antimicrobianos
Núm
ero
de b
acté
rias
Resistente
Intermediário
Sensível
Gráfico 8 - Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das bactérias da família Streptococcaceae de origem clínica (infecções hospitalares e comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, em um hospital do município de Itajaí - SC, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 12 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS Legenda: P = ampicilina; CIP= ciprofloxacino; CLO= cloranfenicol; ERI= eritromicina; GEN = gentamicina; LEV = levofloxacino; NIT= nitrofurantoína; NOR= norfloxacino; PEN= penicilina; RFM= rifampicina; TET= tetraciclina e VAN = vancomicina.
84
Perfil de Sensibilidade dos Sthaphylococcus relacionados a Infecções Comunitárias e Hospitalares no período j aneiro/06 a
maio/07
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275
AM
I
AM
P
AM
C
CF
L
CT
X
CF
O
CIP
CLI
CLO ER
I
GE
N
NIT
NO
R
OX
A
PE
N
RF
M
SU
T
TE
T
VA
N
Antimicrobianos
Núm
ero
de b
acté
rias
Resistente
Intermediário
Sensível
Gráfico 9 - Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das bactérias da família Micrococcaceae de origem clínica (infecções hospitalares e comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, em um hospital do município de Itajaí - SC, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 20 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS Legenda: AMI = amicacina; AMP = ampicilina; AMC = amoxacilina/ác. Clavulânico; CFL = cefalotina; CTX = cefotaxima;CFO = cefoxitina; CIP= ciprofloxacino; CLI = clindamicina; CLO= cloranfenicol; ERI= eritromicina; GEN = gentamicina; NIT= nitrofurantoína; NOR= norfloxacino; OXA = oxacilina; PEN = penicilina; RFM = rifampicina; SUT= sulfametoxazol/trimetropim; TET= tetraciclina e VAN = vancomicina.
Tabela 8 - Classificação de 430 bactérias obtidas de amostras clínicas de um hospital no município de Itajaí – SC, no período de Janeiro de 2006 a maio de 2007, de acordo com grupos bacterianos divididos em Enterobactérias e Agrupamento de não-enterobactérias (não-enterobactérias e as famílias Streptococcaceae e Micrococcaceae), quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS
Origem Sensibilidade Intermediário Resistente Enterobactérias 84,78% 2,44% 12,78%
Agrupamento Não-enterobactérias 77,53% 1,17% 21,30%
*Qui quadrado = 38,56 df = 4; p = 0,0000
Ao agrupar as bactérias de origem clínica em Enterobactérias e Agrupamento
não-enterobactérias (não enterobactérias, famílias Streptococcaceae e
85
Micrococcaceae), observa-se que o primeiro grupo está mais associado à
sensibilidade, enquanto que o segundo está mais associado à resistência (Tabela 8).
Em relação às bactérias classificadas em infecções hospitalares e
comunitárias, observa-se que as infecções comunitárias estão mais associadas ao
perfil de sensibilidade, tanto para as enterobactérias quanto para o agrupamento das
não-enterobactérias. Já para as bactérias classificadas como causadoras de
infecções hospitalares nota-se que a família das enterobactérias encontra-se em
uma posição intermediária entre os perfis e que o agrupamento das não-
enterobactérias estão mais associadas à resistência. E por fim para as bactérias,
cuja origem infecciosa não foi identificada, nota-se que as enterobactérias estão
mais associadas à sensibilidade e que o agrupamento não-enterobactérias, está
mais associada à resistência (Tabela 9 e Gráfico 10).
Tabela 9 - Classificação de 430 bactérias obtidas de amostras clínicas de um hospital no município de Itajaí – SC, no período de Janeiro de 2006 a maio de 2007, de acordo a origem das infecções, quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS
Origem Sensibilidade Intermediário Resiste nte Infecção Comunitária 83,04% 0,59% 16,37% Infecção Hospitalar 72,43% 3,23% 24,34% Infecção Não Classificada 76,43% 2,02% 21,56% *Qui quadrado = 45,23 df = 4; p = 0,0000
Observando a prova do qui quadrado, observa-se uma maior associação entre
as infecções comunitárias e o perfil de sensibilidade. Nota-se também que as
Infecções hospitalares estão mais associadas ao perfil de resistência (Tabela 9).
86
Ent:INCEnt:IH
Ent:IC ANE:INC
ANE:IH
ANE:ICR
S
I
-0,3 -0,2 -0,1 0,0 0,1 0,2 0,3
Dimensão 1 (70,32% de Inércia)
-0,2
-0,1
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
Dim
ensã
o 2
(29,
68%
de
Inér
cia)
Gráfico 10 - Análise de correspondência simples avaliando o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das amostras clínicas de um hospital do município de Itajaí – SC, no período de janeiro de 2006 a maio de 2007 Legenda: R = resistente, S = sensível, I = intermediário, IC = infecção comunitária, IH = infecção hospitalar, INC = infecções não classificadas, Ent = enterobactérias e ANE = agrupamento de não-enterobactérias, famílias Streptococcaceae e Micrococcaceae.
Observa-se que para as amostras clínicas, a família Micrococcaceae, onde se
encontram as espécies de estafilococos, apresentou uma associação maior ao perfil
de resistência quando comparada aos demais grupos bacterianos. Isso ocorreu tanto
com as amostras classificadas como infecção hospitalar, quanto com as não
identificadas em relação ao tipo de origem da infecção (Gráfico 11). Analisando em
porcentagem, esta informação se confirma conforme Tabela 10, onde a família
Micrococcaceae apresentou a maior taxa de resistência para as amostras clínicas.
87
Ent:INC
Ent:IH
Ent:IC
NE:INCNE:IHNE:IC
Strep:INC
Strep:IHStrep:IC
Micro:INCMicro:IH
Micro:IC
RS
I
-0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Dimensão 1 (78,75% de Inércia)
-1,2
-1,0
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0,0
0,2
0,4
Dim
ensã
o 2
(21,
25%
de
Inér
cia)
Gráfico 11 - Análise de correspondência simples para as amostras clínicas hospitalares de um hospital do município de Itajaí – SC, isoladas no período de janeiro de 2006 a maio de 2007, separadas por grupos e classificadas conforme tipo de infecção, em relação ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, testados conforme critérios da NCCLS Legenda: R = resistente, S = sensível, I = intermediário; Ent = família das Enterobactérias; NE = Não-enterobactérias; Strep = família Streptococcaceae; Micro = família Micrococcaceae; IC = Infecções comunitárias; IH = infecções hospitalares e INC = infecções não classificadas.
Tabela 10 - Classificação em percentual de 430 bactérias obtidas de amostras clínicas de um hospital no município de Itajaí – SC, no período de Janeiro de 2006 a maio de 2007, de acordo com grupos bacterianos, quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS Grupos de bactérias Sensível Intermediário Resistente Enterobactérias 84,8% 2,4% 12,8% Não-enterobactérias 83,0% 5,0% 12,0% Streptococaceae 90,7% 1,8% 7,5% Micrococcaceae 76,4% 0,7% 23,6%
88
4.7 Comparação entre os Testes de Sensibilidade aos Antimicrobianos das
amostras do Sistema de Tratamento de Esgoto do Hosp ital versus
amostras clínicas (infecções comunitárias e hospita lares)
Verifica-se, que as bactérias de origem clínica apresentam percentual de
sensibilidade aos antimicrobianos superior aos encontrados nas amostras originárias
do Sistema de Tratamento de Esgoto do Hospital (Gráficos 12, 13 e 14 e Tabela 11).
No caso da família Streptococcaceae, as espécies encontradas no STE são
quase todas as cepas de enterococos enquanto as amostras clínicas são em sua
maioria Streptococcus spp. aparecendo poucos Enterococcus spp.
Perfil de Sensibilidade das Enterobactérias do STE hospitalar versus bactérias clínicas
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
NA
L
AM
I
AM
P
AM
C
AT
M
CF
L
CP
M
CT
X
CF
O
CA
Z
CIP
CLO
GE
N
LEV
ME
M
NIT
NO
R
PIT
SU
T
TE
T
Antimicrobianos
Núm
ero
de b
acté
rias
sens
ívei
s (%
)
Sensível E
Sensível H
Gráfico 12 - Comparação entre o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das enterobactérias isoladas no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar em novembro de 2006 e março de 2007 e das bactérias isoladas de amostras clínicas (infecções hospitalares e infecções comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição para 20 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS Legenda: NAL= ácido nalidíxico; AMI = amicacina; AMP = ampicilina; AMC = amoxacilina/ác. clavurlânico; ATM = aztreonam; CFL = cefalotina; CPM = cefepime; CTX = cefotaxima; CFO; = cefoxitina; CAZ = ceftazidima; CIP= ciprofloxacino; CLO= cloranfenicol; GEN = gentamicina; LEV= levofloxacino; MEM = meropenem; NIT= nitrofurantoína; NOR= norfloxacino; PIT = piperacilina/tazobactan; SUT= sulfametoxazol/trimetropim e TET = tetraciclina; E = efluente; H = hospital.
89
Perfil de Sensibilidade de Não-enterobactérias do S TE hospitalar versus bactérias clínicas
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%A
MI
AT
M
CP
M
CT
X
CA
Z
CIP
CLO
GE
N
LEV
ME
M
NO
R
PIT
SU
T
TE
T
Antimicrobianos
Per
fil d
e S
ensi
bilid
ade
(%)
Sensível E
Sensível H
Gráfico 13 - Comparação entre o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das não-enterobactérias isoladas no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar isoladas em novembro de 2006 e março de 2007 e das bactérias isoladas de amostras clínicas (infecções hospitalares e infecções comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição para 14 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS Legenda: AMI = amicacina; ATM = aztreonam; CPM = cefepime; CTX = cefotaxima; CAZ = ceftazidima; CIP= ciprofloxacino; CLO= cloranfenicol; GEN = gentamicina; LEV= levofloxacino; MEM = meropenem; NOR= norfloxacino; PIT = piperacilina/tazobactan; SUT= sulfametoxazol/trimetropim e TET= tetraciclina; E = efluente; H = hospital.
90
Perfil de Sensibilidade das bactérias da família Streptococcaceae do STE hospitalar versus bactérias clínicas
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%A
MP
CIP
CLO ER
I
GE
N
LEV
NIT
NO
R
PE
N
RF
M
TE
T
VA
N
Antimicrobianos
Núm
ero
de b
acté
rias
sens
ívei
s (%
)
Sensível E
Sensível H
Gráfico 14 - Comparação entre o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das bactérias da família Streptococcaceae isoladas no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar em novembro de 2006 e março de 2007 e das bactérias isoladas de amostras clínicas (infecções hospitalares e infecções comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição para 12 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS Legenda: AMP = ampicilina; CIP= ciprofloxacino; CLO= cloranfenicol; ERI= eritromicina; GEN = gentamicina; LEV = levofloxacino; NIT= nitrofurantoína; NOR= norfloxacino; PEN= penicilina; RFM= rifampicina; TET= tetraciclina e VAN = vancomicina; E = efluente; H = hospital.
Com relação à taxa de resistência para as amostras provenientes do STE foi
elevada quando comparada com as amostras bacterianas de origem clínica,
conforme Gráficos 15, 16, 17 e 18 e Tabela 11.
91
Perfil de Resistência das Enterobactérias do STE ho spitalar versus bactérias clínicas
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%N
AL
AM
I
AM
P
AM
C
AT
M
CF
L
CP
M
CT
X
CF
O
CA
Z
CIP
CLO
GE
N
LEV
ME
M
NIT
NO
R
PIT
SU
T
TE
T
Antimicrobianos
Núm
ero
de b
acté
rias
resi
sten
tes
(%)
Resistente E
Resistente H
Gráfico 15 - Comparação entre o perfil de resistência aos antimicrobianos das enterobactérias isoladas no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar em novembro de 2006 e março de 2007 e das bactérias isoladas de amostras clínicas (infecções hospitalares e infecções comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 20 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS Legenda: NAL= ácido nalidíxico; AMI = amicacina; AMP = ampicilina; AMC = amoxacilina/ác. Clavurlânico; ATM = aztreonam; CFL = cefalotina; CPM = cefepime; CTX = cefotaxima CFO = cefoxitina; CAZ = ceftazidima; CIP= ciprofloxacino; CLO= cloranfenicol; GEN = gentamicina; LEV= levofloxacino; MEM = meropenem; NIT= nitrofurantoína; NOR= norfloxacino; PIT = piperacilina/tazobactan; SUT= sulfametoxazol/trimetropim e TET = tetraciclina; E = efluente; H = hospital.
92
Perfil de Resistência de Não-enterobactérias do STE hospitalar versus bactérias clínicas
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%A
MI
AT
M
CP
M
CT
X
CA
Z
CIP
CLO
GE
N
LEV
ME
M
NO
R
PIT
SU
T
TE
T
Antimicrobianos
Núm
ero
de b
acté
rias
resi
sten
tes
(%)
Resistente E
Resistente H
Gráfico 16 - Comparação entre o perfil de resistência aos antimicrobianos das não-enterobactérias isoladas no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar em novembro de 2006 e março de 2007 e das bactérias isoladas de amostras clínicas (infecções hospitalares e infecções comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição por 14 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS. Legenda: AMI = amicacina; ATM = aztreonam; CPM = cefepime; CTX = cefotaxima; CAZ = ceftazidima; CIP= ciprofloxacino; CLO= cloranfenicol; GEN = gentamicina; LEV= levofloxacino; MEM = meropenem; NOR= norfloxacino; PIT = piperacilina/tazobactan; SUT= sulfametoxazol /trimetropim e TET= tetraciclina; E = efluente; H = hospital.
93
Perfil de Resistência de bactérias da família Strep tococcaceae do STE hospitalar versus bactérias clínicas
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%A
MP
CIP
CLO ER
I
GE
N
LEV
NIT
NO
R
PE
N
RF
M
TE
T
VA
N
Antimicrobianos
Per
fil d
e re
sist
ênci
a (%
)
Resistente E
Resistente H
Gráfico 17 - Comparação entre o perfil de resistência aos antimicrobianos das bactérias da família Streptococcaceae isoladas no Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar em novembro de 2006 e março de 2007 e das bactérias isoladas de amostras clínicas (infecções hospitalares e infecções comunitárias) isoladas no período de janeiro de 2006 até maio de 2007, obtido através do diâmetro do halo de inibição para 12 antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS Legenda: AMP = ampicilina; CIP= ciprofloxacino; CLO= cloranfenicol; ERI= eritromicina; GEN = gentamicina; LEV = levofloxacino; NIT= nitrofurantoína; NOR= norfloxacino; PEN= penicilina; RFM= rifampicina; TET= tetraciclina e VAN = vancomicina; E = efluente; H = hospital.
Em relação à família Micrococcaceae, não foi possível correlacionar às
espécies encontradas no STE hospitalar com as amostras clínicas, pois no hospital
este grupo é o que apresenta maior incidência e no efluente hospitalar foi possível
isolar apenas 2 cepas.
A partir da Análise de Correspondência Simples (Gráfico 18), percebe-se que
no caso das amostras originárias do STE hospitalar as não enterobactérias
apresentaram maior resistência, seguida pela família Micrococcaceae. A família
Streptococcaceae está mais próxima de um perfil intermediário. Já as
enterobactérias encontram-se em uma posição mediana entre os três perfis, contudo
tendendo levemente para a resistência.
Verificou-se ainda que o perfil para as amostras hospitalares está fortemente
relacionado à sensibilidade das bactérias aos antimicrobianos. Estas informações se
confirmam quando se aplica o teste do qui quadrado; observa-se uma associação
94
entre as amostras hospitalares e sensibilidade na ordem de 79,2% e uma associação
das amostras provenientes do STE com a resistência aos antimicrobianos na ordem
de 41,7%.
STE:Ent
STE:NE
STE:Strep
STE:Micro
Hp:Ent
Hp:NEHp:Strep
Hp:Micro
R
S
I
-1,2 -1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8
Dimensão 1 (88,03% de Inércia)
-0,6
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
Dim
ensã
o 2
(11,
97%
de
Inér
cia)
Gráfico 18 - Análise de correspondência simples para as amostras do Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar isoladas em novembro de 2006 e março de 2007 (130 cepas) e para as amostras clínicas hospitalares no município de Itajaí – SC, no período de janeiro de 2006 a maio de 2007 (430 cepas), separadas por grupos família das Enterobactérias, Não-enterobactérias, família Streptococcaceae e família Micrococcaceae, quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtidos através do Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos. Legenda: R = resistente; I = intermediário e S = sensível; STE = Sistema de Tratamento de Esgoto; Hp = bactérias de origem clínica isoladas do hospital; Ent = família das Enterobactérias; NE = Não-enterobactérias; Strep = família Streptococcaceae; Micro = família Micrococcaceae
Tabela 11 - Comparação entre bactérias isoladas do Sistema de Tratamento de Esgoto hospitalar (130 cepas) isoladas em novembro de 2006 e março de 2007 e bactérias obtidas de amostras clínicas de um hospital no município de Itajaí – SC, no período de janeiro de 2006 a maio de 2007 (430 cepas), quanto ao seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS.
Local Sensibilidade Intermediário Resistente STE 43,2% 15,0% 41,7% Hospital 79,2% 1,5% 19,4%
Qui quadrado = 948,11; df = 2; p = 0,0000
95
É possível perceber de maneira global, que o TSA demonstrou que as
bactérias presentes no STE hospitalar apresentam multirresistência acentuada
quando comparadas às bactérias de origem clínica (Gráfico 19).
Multiresistência bactérias do Sistema de Tratamento de Esgoto Hospitalar versus bactérias de origem clínica isoladas no hospital
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Grupos bacterianos (número de bactérias identificad as)
núm
ero
de R
/bac
téria
Ent
ero
ST
E
Ent
ero
H
NE
ST
E
NE
H
Str
epto
ST
E
Str
epto
H
Mic
ro S
TE
Mic
ro H
Gráfico 19 - Comparação entre o número de antimicrobianos resistentes por bactérias que foram isoladas no STE de um hospital no município de Itajaí – SC (130 cepas) e o número de antimicrobianos resistentes por bactérias clínicas do mesmo hospital (430 cepas), em relação ao seu perfil de sensibilidade, que foi obtido através do diâmetro do halo de inibição para os antimicrobianos escolhidos segundo critérios da NCCLS, para o Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos. As bactérias originárias do STE hospitalar foram coletadas em novembro de 2006 e março de 2007 e as de origem clínica amostradas no período de Janeiro de 2006 a maio de 2007 Legenda: Entero STE = enterobactérias originárias do STE hospitalar; Entero H = enterobactérias de origem clínica; NE STE = não-enterobactérias originárias do STE hospitalar; NE H = não-enterobactérias de origem clínica; Strepto STE = família Streptococcaceae originárias do STE hospitalar; Strepto H = família Streptococcaceae de origem clínica; Micro STE = família Micrococcaceae originárias do STE hospitalar; Micro H = família Micrococcaceae originárias de origem clínica.
96
5 DISCUSSÃO
5.1 Contagem total de colônias e colimetria
Os valores obtidos para a contagem total de colônias foram 2,30x107 UFC/mL
para o lodo, 7,50x106 UFC/mL para o efluente bruto e 4,70x106 UFC/mL para o
efluente após passagem pelo filtro. Em sua pesquisa, Chitnis et al. (2000),
observaram que as contagens para efluentes domésticos apresentaram valores
aproximados variando de 4,0x105 UFC/mL até 6,0x109 UFC/mL. Já as contagens
que este autor encontrou para efluentes hospitalares, variam aproximadamente de
3,0x104 UFC/mL até 5,0x108 UFC/mL. Comparando os resultados obtidos para o
efluente hospitalar neste estudo com os de Chitnis et al. (2000) é possível dizer que
os mesmos estão próximos.
O teste de colimetria foi realizado apenas na segunda coleta e os resultados
para coliformes totais foram 2,42 x108 UFC/mL para o lodo, 1,79x107 UFC/mL para o
efluente bruto e 5,47x107 UFC/mL para o efluente do filtro. Já para Escherichia coli
foram 1,19x107 UFC/mL para o lodo, <1,00x105 UFC/mL para o efluente bruto e
4,46x106 UFC/mL para o efluente do filtro. Verifica-se no teste da colimetria que o
lodo apresentou uma carga maior de coliformes, o que já era esperado, devido à
permanência deste material em contato com o efluente por mais tempo e também
devido ao processo de sedimentação dos sólidos, que acaba favorecendo o depósito
de bactérias. Observa-se que os valores encontrados para Escherichia coli no lodo,
com os encontrados por Reinthaler et al. (2003) que foram de 5,7x104 UFC/mL a
8,5x105 UFC/100mL, não se assemelham, pois apresentam uma diferença de pelo
menos três ordens de grandeza. Essa diferença pode ser porque os sistemas de
tratamento de efluentes são diferentes e porque os lodos comparados também são
diferentes, já que Reinthaler et al. (2003) pesquisaram o lodo prensado de um
sistema de lodo ativado que recebia efluentes domésticos, de uma creche e de um
hospital.
O número mais provável de coliformes totais encontrados para o efluente
bruto é semelhante aos encontrados por Ribeiro (2007), que foram de 9,22x107
NMP/100mL.
97
Nuñes e Moretton (2006), encontraram em duas coletas com amostras
compostas de efluentes hospitalares sem tratamento valores de 5,5x104 UFC/100mL
e 3,0x101 UFC/100mL para E. coli, usando ágar cromogênico. Portanto, pode-se
dizer que os resultados obtidos nesta pesquisa estão em concordância, já que se
encontrou para colimetria do esgoto bruto <1,00x105 NMP/100mL. Já Ribeiro (2007),
em seu trabalho, pesquisou Escherichia coli pela técnica de tubos múltiplos, obtendo
5,28x107 NMP/100mL. Estas diferenças encontradas em relação à colimetria
mostram como os efluentes podem variar em composição.
Observa-se ainda, um paradoxo entre os resultados referentes à metodologia
de contagem total de bactérias e a metodologia da colimetria. Sendo que para a
primeira os valores foram menores. Isso pode estar associado à diferença de
metodologia, onde método cromogênico Colilert/Quanty-tray 2000 (® IDEXX),
envolve meio de cultura líquido que favorece o crescimento bacteriano e a
metodologia de contagem que utiliza meio sólido. Outros fatores que podem estar
relacionados a esta diferença são: a competição, tempo de crescimento de algumas
cepas nos testes, a ação de desinfetantes.
Os resultados de colimetria obtidos para o efluente do filtro, indicam que o
STE hospitalar encontra-se deficitário (Tabela 1), considerando as exigências da
Resolução nº. 357 CONAMA (2005), uma vez que o efluente que passa pelo filtro é
considerado tratado. Acredita-se que isto é decorrente do hospital ter sua fundação
em uma construção já existente e anterior (1968) à fundação da FATMA (1975)
(FATMA, 2007), e sua ampliação ter ocorrido no período aproximado de um ano
(1977). Desta forma, o STE não foi projetado inicialmente para atender os critérios
de um efluente hospitalar. Sendo assim, são necessárias melhorias no sistema de
tratamento para atender a legislação. Sugere-se, como melhoria a implantação de
um novo sistema de tratamento de esgoto para este tipo de efluente. Portanto, até
que medidas definitivas de adequações sejam implementadas, sugere-se também,
como medida paliativa, associar um sistema de desinfecção para reduzir a
possibilidade de disseminação de microrganismos patogênicos.
98
5.2 Isolamento e identificação bacteriana do sistem a de tratamento de esgoto
do hospital
Das bactérias pesquisadas no STE hospitalar o grupo das Enterobactérias
apresentou o maior número de espécies, com 67 cepas, o que já era esperado,
devido estas bactérias serem mais abundantes em fezes e ao período de clima mais
quente em que as amostras foram coletadas, o qual favorece o seu desenvolvimento
e disseminação. Ortolan et al. (2000) encontraram as maiores contagens de
microrganismos da família Enterobacteriaceae (35,6%) no efluente hospitalar
proveniente do setor de internação, local onde havia a maioria dos sanitários.
O menor grupo foi a família Micrococcaceae, com apenas duas cepas do
gênero Staphylococcus sp. Entretanto, estes resultados podem não refletir a
realidade, uma vez que houve dificuldade para seleção e identificação de cepas
desta família. Nas placas de petri contendo Baird-Parker, meio de cultura seletivo
para estas bactérias, observou-se o crescimento de microrganismos semelhantes a
fungos, sendo que um dos isolados, através da microscopia, foi identificado como
uma levedura. Além disso, após o isolamento de algumas cepas do meio Baird-
Parker repicadas para o meio BHI, ocorreram contaminações, que apesar de não
terem sido identificadas, apresentavam todas as características de crescimento
colonial (swarm) da espécie Proteus sp. Assim, para pesquisa com amostras de
efluentes, sugere-se a adição de antimicrobianos e/ou fungicidas nestes meios de
cultura, para evitar que microrganismos não desejados cresçam neste meio. Por fim,
algumas colônias isoladas com características semelhantes a estafilococos
apresentaram identificação não conclusiva de acordo com o sistema API® STHAPH.
As espécies bacterianas Citrobacter freündii (9,0%), Enterococcus faecium
(9,0%), Klebsiella pneumoniae (8,3%), Escherichia coli (6,8%), Pseudomonas putida
6,8%) e Enterococcus faecalis (6,0%) foram encontradas em maior abundância no
efluente hospitalar (Tabela 2 e Quadro 3).
As espécies de Citrobacter sp. são agentes causadores de infecções
hospitalares em sítios como trato urinário, trato respiratório, infecções intra-
abdominal, meningite, abscesso cerebral e bacteremias (KIM et al., 2003; DORAN,
1999). Também causam freqüentemente infecções em recém-nascidos, crianças e
99
em imunocomprometidos. Citrobacter sp. é causa rara de infecções dos ossos,
articulações, ou tecidos moles, no início infância (DORAN, 1999).
Klebsiella spp. são encontradas na natureza em água, esgoto, solo e plantas.
Também são encontradas em mucosas dos mamíferos. Nos seres humanos,
Klebsiella pneumoniae está presente como um saprófita na nasofaringe e no trato
intestinal. Do gênero Klebsiella spp. que freqüentemente causa infecções
hospitalares, a espécie Klebsiella pneumoniae é a mais importante. Esta espécie é
responsável por uma porção significativa de infecções hospitalares no trato urinário,
pneumonias, septicemias e infecções em tecidos moles. Os principais reservatórios
para a transmissão do gênero Klebsiella sp. são o trato gastrintestinal e as mãos das
pessoas que trabalham em ambiente hospitalar (PODSCHUN; ULLMANN, 1998).
Escherichia coli é uma bactéria comum à microbióta intestinal de humanos e
animais. Contudo pode ser patogênica quanto coloniza outros sítios do corpo
humano. São responsáveis por aproximadamente 90% dos casos de infecções
urinárias; podem também causar meningite em recém-nascidos e bacteremias.
Existem ainda algumas cepas mais virulentas como a Escherichia coli
enteropatogênica que é capaz de causar infecções intestinais graves (TRABULSI;
ALTERTHUM; CAMPOS, 1999 apud BARELLA, 2002).
A escassez da espécie Escherichia coli na primeira coleta não era esperada.
A única cepa encontrada foi originária do lodo. Isso pode ter ocorrido devido à
sensibilidade a algum tipo de desinfetante ou outro produto de limpeza que possa ter
prejudicado o crescimento e desenvolvimento desta cepa. Outra possibilidade para
esta escassez seria a competição entre as cepas nos meios de cultura, e/ou o
próprio “stress” bacteriano.
Esse é o motivo da realização do teste da colimetria na segunda coleta, já que
inicialmente este teste não fazia parte dos objetivos iniciais. Já na segunda coleta foi
possível isolar cepas de Escherichia coli no lodo e no efluente bruto e do filtro.
Pseudomonas aeruginosa é uma espécie que pode estar presente na
microbióta humana, embora não seja comum. Pode causar várias doenças, como
por exemplo, foliculite, otite, infecções oculares, osteomielite no calcâneo de crianças
e endocardite. Ela ainda está fortemente associada a casos de infecções
hospitalares, causando infecções em ferimentos, no trato respiratório (pacientes
entubados), no trato urinário, e bacteremia. Esta espécie pode ainda ser encontrada
100
em frutas, legumes, solo e ambientes aquáticos. Pode ainda estar agregada a
biofilmes e superfícies (BARELLA, 2002).
Os enterococos mais abundantes encontrados foram Enterococcus faecium e
Enterococcus faecalis, respectivamente (Tabela 2 e Quadro 3). Dados estes,
semelhante aos os resultados de Blanch et al. (2003), que ao pesquisar populações
de enterococcus em esgoto doméstico e hospitalar em vários climas e regiões da
Europa, obtiveram espécies de Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium como
as mais abundantes. Este mesmo autor descreve que estas espécies também são as
mais abundantes na microbióta humana e animal podendo ser usadas como
indicadoras de contaminação fecal (JAY, 1998).
Portanto, as espécies predominantes encontradas no Sistema de Tratamento
de Esgoto do hospital estudado são em sua maioria enterobactérias. Além das
bactérias anteriormente citadas, ainda foram encontradas no STE do hospital outras
espécies bacterianas (Tabela 2). Dentre estas se destaca por sua importância clínica
Salmonella sp. responsável por gastroenterites agudas, que comumente afetam a
comunidade, já que a contaminação normalmente vem da ingestão de produtos de
origem animal (ERDEM et al., 2005).
Também foram identificadas espécies oportunistas, como Aeromonas sp. que
são características de ambientes aquáticos, podendo estar presentes no intestino de
peixes (JAY, 1998). Nos seres humanos podem causar diarréias, e outras doenças
não entéricas, como infecções em tecidos, devido ao contado do paciente
apresentando ferimentos com água ou ingestão de água ou alimentos contaminados,
principalmente em pacientes com o sistema imunológico vulnerável (HOFER et al.,
2006; HURST et al., 2002; JONES; WILCOX, 1995). Aeromonas hydrophila, também
é considerada um patógeno humano raro, estando associada a infecções de tecidos
causadas pelo contato de água contaminada com ferimentos na pele. Sabe-se ainda
que ela pode persistir em água tratada com cloração mais que coliformes e outras
cepas de Aeromonas como a Aeromonas sobria e a Aeromonas caviae
(ELWITIGALA et al., 2005).
As únicas cepas isoladas da família Micrococcaceae foram Staphylococcus
haemolyticus e Staphylococcus xylosus, que fazem parte dos chamados
Staphylococcus coagulase negativa (Tabela 2), contudo acredita-se que outras
espécies, inclusive de importância clínica, como Staphylococcus aureus e outras
espécies de Staphylococcus coagulase negativa, estejam presentes no efluente já
101
que aparecem freqüentemente nos casos de infecções comunitárias e hospitalares,
deste hospital. Isso está de acordo com os relatos da presença de Staphylococcus
aureus em efluentes hospitalares (NUÑES; MORETTON, 2006) e relatos de
espécies como Staphylococcus auricularis, Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus sciuri, Staphylococcus warneri e
Staphylococcus capitis, que fazem parte do grupo Staphylococcus coagulase
negativo (ORTOLAN et al., 2000).
Confrontando os resultados obtidos neste trabalho percebe-se que muitos
gêneros bacterianos são semelhantes aos obtidos por Ortolan et al. (2000), ao
pesquisar o perfil de um efluente hospitalar onde foram encontradas Acinetobacter
sp., Alcaligenes spp., Comamonas sp., Enterobacter sp., Escherichia sp.,
Enterococcus sp., Flavobacterium spp., Klebsiella sp., Leclercia sp., Morganella sp.,
Pasteurella sp., Pseudomonas sp., Proteus sp., Serratia sp., Staphylococcus sp.,
Stenotrophomonas sp., Streptococcus sp. e Bacilos Gram-negativo não fermentador.
Nota-se também que normalmente os estudos referentes a efluentes
hospitalares, são voltados a microrganismos indicadores e bactérias específicas e
poucos são os autores que desenvolvem a pesquisa do perfil bacteriano do efluente
estudado, como por exemplo, Guardabassi et al. (1998) pesquisou Acinetobacter
spp. em esgoto hospitalar e no esgoto de uma fábrica de medicamentos. Blanch et
al. (2003), compararam Enterococcus sp. de efluentes domésticos e hospitalares
isolados na Europa. Chitnis et al. (2004), pesquisaram Coliformes, Enterococcus sp.,
Pseudomonas sp. e Staphylococcus sp. em uma ETE hospitalar. Silveira (2004),
utilizou em seus estudos Coliformes, Escherichia coli e Enterococcus sp. Tzoc et al
(2004) compararam o padrão de resistência de Escherichia coli e Aeromonas sp., de
isolados ambientais e de efluentes hospitalares. Nuñes e Moretton (2006),
trabalharam com bactérias heterotróficas, coliformes totais, Escherichia coli
Salmonella sp., Shigella sp., Pseudomonas sp. e Staphylococcus aureus. Tuméo et
al. (2007), estudaram Pseudomonas aeruginosa em isolados clínicos e provenientes
do efluente hospitalar. Portanto, o destaque deste estudo é justamente a pesquisa
do perfil bacteriano que permite ampliar as pesquisas incluindo mais gêneros e
espécies bacterianas enriquecendo a mesma com mais informações.
102
5.3 Isolamento e identificação bacteriana das amostras clínicas
Entre as bactérias isoladas a partir da amostra clínica as espécies
responsáveis pelo maior número de infecções são respectivamente: Staphylococcus
coagulase negativa (36,5%), Staphylococcus aureus (20,7%), Escherichia coli
(10,8%), Pseudomonas aeruginosa (6,0%) e Streptococcus pneumoniae (5,5%)
(Tabela 3 e Quadro 6). Estes resultados se assemelham ao de Emori e Gaynes
(1993), onde de acordo com National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) que
é conduzido pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC), os principais
microrganismos responsáveis por infecções hospitalares isolados foram
Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativo, Escherichia coli,
Enterococcus spp. e Pseudomonas aeruginosa. Já os principais microrganismos
encontrados em infecções no Hospital Celso Ramos, localizado no município de
Florianópolis/SC, foram Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa e Staphylococcus coagulase negativo (SILVA, 2000 apud BARRELLA,
2002). Portanto, o hospital que é objeto deste estudo apresenta uma realidade
semelhante a outros hospitais em relação ao predomínio de infecções registradas.
5.4 Antimicrobianos
Em relação ao uso de antimicrobianos para tratamento dos pacientes no
hospital em questão, verifica-se que os antimicrobianos que fazem parte do grupo
dos β-lactâmicos são os mais utilizados. Entre eles está a penicilina, como sendo o
antimicrobiano mais utilizado, seguido pela ceftriaxona, oxacilina, cefazolina,
cefalotina, ampicilina, cefepime e cefuroxima. Outros antimicrobianos que também se
destacam no uso, são o cloranfenicol, que é um fenicol, a vancomicina, que é um
glicopetídeo e a amicacina que é um aminoglicosídeo (Tabela 6). O que vem ao
encontro com os dados relatados por Fluit et al. (2001), que cita que os
antimicrobianos pertencentes à classe dos β-lactâmicos são os mais usados na
clínica médica, até porque as mais importantes espécies patogênicas são sensíveis
a pelo menos uma classe dos β-lactâmicos. Entretanto, a freqüente utilização dos β-
103
lactâmicos favorece o desenvolvimento de resistência. Portanto, não é inesperado
que eles também façam parte de um grupo, onde populações de bactérias
apresentem mecanismos de resistência aos mesmos, principalmente devido à
produção de β-lactamases, por algumas bactérias, como forma de sobreviver à ação
dos antimicrobianos (FLUIT et al., 2001).
Ainda quanto aos antimicrobianos usados no hospital, observa-se que a
ampicilina passa da sétima posição ocupada nos anos de 2005 e 2006, em relação
ao uso hospitalar para tratamento de pacientes, para a vigésima segunda posição
em 2007 (Tabela 6). Este fato pode estar relacionado à conduta médica ou ao perfil
de resistência deste fármaco (Gráfico 6 e Quadro 8).
5.5 Teste de sensibilidade aos antimicrobianos
O uso difundido e inadequado dos antimicrobianos foi relacionado como a
maior causa de desenvolvimento de resistência, na 42nd Interscience Conference on
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, além de citar que o uso desnecessário de
antimicrobianos é perigoso e que nem sempre é a solução para tratamento de
doenças (GIGLIONE; MEINNEL, 2002).
Esta informação remete a dois fatos importantes quanto ao aumento da
resistência bacteriana em relação aos antimicrobianos. O primeiro está relacionado à
auto-medicação, onde a população comete inúmeros erros de tratamento como a
utilização de antimicrobianos desnecessariamente, em situações onde o agente
causador não é bacteriano ou ainda no caso de ser, comete falhas na escolha do
antimicrobiano, além da interrupção do tratamento. Outro fato está relacionado à
investigação adequada e minuciosa da enfermidade, onde muitas vezes profissionais
da saúde ignoram ferramentas de investigação, como exames laboratoriais, por
questões temporais ou por outros motivos, ministrando antimicrobianos de largo
espectro ao invés de antimicrobianos de primeira escolha. Estes procedimentos
contribuem no processo de desenvolvimento de resistência bacteriana.
Para evitar este tipo de situação o ideal seria sempre procurar serviços de
saúde para que, após investigação médica, em casos de suspeita de infecções
bacterianas, exames laboratoriais de pesquisa e identificação de microrganismos
104
fossem realizados, para conhecer o patógeno e por fim realizar um Teste de
Sensibilidade aos Antimicrobianos, de modo a conhecer o perfil para garantir
condutas mais precisas e evitar a disseminação de resistência. É importante lembrar
que nem sempre é possível aguardar os resultados laboratoriais do antibiograma
para iniciar terapia medicamentosa, devido aos riscos de saúde do paciente.
Contudo, antes que esta seja administrada seria importante coletar o material e
executar os exames do mesmo modo; esta ação garante segurança no tratamento
do paciente. E em casos de falhas de tratamentos com o fármaco de primeira
escolha, os exames apontam os antimicrobianos sensíveis garantindo sucesso no
tratamento.
Neste trabalho, a realização do antibiograma torna-se importante para
comparar o perfil de sensibilidade hospitalar com o perfil de sensibilidade das
bactérias isoladas no efluente hospitalar.
Para a realização do TSA do efluente hospitalar foram testados todos os
antimicrobianos usados no hospital descritos na norma da NCCLS para cada grupo
(enterobactérias, não-enterobactérias, enterococos e estafilococos), já que se
desconhece a origem das bactérias em relação ao corpo humano. Quanto à seleção
dos antimicrobianos para o TSA das amostras clínicas o hospital seguiu um padrão
próprio, também considerando as normas da NCCLS, porém nem todos os
antimicrobianos foram testados, pois quando se realiza um TSA para amostras
clínicas existem premissas que facilitam a escolha dos antimicrobianos como a
origem do material (fezes, urina, líquor, etc.), o histórico do paciente e a existência
de um esquema preconizando a ordem de escolha dos antimicrobianos para
tratamento. Este esquema deve ser respeitado, pois contribui muito para evitar o
desenvolvimento de resistência. Sendo assim, nem todas as cepas clínicas testadas
para o TSA apresentam resultados para a totalidade de antimicrobianos que
poderiam ser testados, prejudicando o somatório de resultados para o perfil de
sensibilidade. Contudo, o objetivo da prática hospitalar é o sucesso do tratamento e
não encontrar o perfil das bactérias patogênicas, portanto, não há necessidade de
todos os antimicrobianos serem testados em todas as situações.
Faz-se necessário esclarecer que na norma NCCLS, existem várias
orientações referentes aos resultados dos testes in vitro quando para utilização
clínica. Isto é devido a particularidades na infecção, mesmo o resultado indicando
sensibilidade, recomenda-se a não utilização clínica, considerando assim o resultado
105
resistente. Já para as cepas obtidas do efluente hospitalar, estes critérios não foram
aplicados, pois o objetivo foi estudar a sensibilidade aos antimicrobianos
propriamente dita. Essa diferença poderia elevar ainda mais os resultados de
resistência encontrados para as bactérias originárias no STE hospitalar.
5.5.1 Teste de sensibilidade aos antimicrobianos das bactérias do sistema de
tratamento de esgoto
Avaliando os resultados, verifica-se que a porcentagem de resistência é
acentuada, acima de 30%, para todos os grupos bacterianos isolados do efluente. As
enterobactérias apresentam 34,3% de resistência, as não-enterobactérias
apresentam 52,2%, a família Streptococcaceae 52,7% e a família Micrococcaceae
com 60,4% (Tabela 3). Em relação à sensibilidade aos antimicrobianos, os mesmos
grupos apresentam respectivamente, 50,1%, 36,5%, 26,3% e 33,3% de
sensibilidade. Portanto, este índice de sensibilidade causa preocupação, pois das
amostras testadas no máximo 50% delas apresentaram sensibilidade aos fármacos
testados.
Conforme confirmado por teste estatístico (p = 0,0075) as enterobactérias
isoladas no efluente após passagem pelodo filtro biológico estão mais associadas à
sensibilidade. Isso poderia estar relacionado ao tempo de detenção reduzido e a
amostragem pontual, representando apenas a qualidade momentânea do efluente.
Com auxílio de uma análise exploratória (Gráfico 4), pode-se dizer que as
enterobactérias isoladas do lodo estão mais associadas à resistência. Acredita-se
que o processo de sedimentação e conseqüentemente o maior tempo de contato
pode favorecer o desenvolvimento do processo de resistência bacteriana aos
antimicrobianos.
Foram encontrados entre as cepas isoladas do efluente bruto hospitalar três
espécies de enterococos resistentes a vancomicina. Sabe-se que enterococos
resistentes a vancomicina foram descritos primeiramente nos anos 80 e esta
resistência se alastrou nos anos 90 (GIGLIONE; MEINNEL, 2002). Os enterococos
não-patogênicos apresentam resistência intrínseca a vários fármacos e podem se
tornar resistentes a outros através de uma capacidade de captar plasmídios e
106
transposons portadores de genes de resistência, incorporá-los e transmití-los a
enterococos patogênicos (RANG et al., 1997). Essa capacidade pode estar
relacionada ao aparecimento destas cepas resistentes a vancomicina, no STE,
contudo não é possível afirmar se essa resistência provém do hospital ou foi
adquirida no STE, embora no período amostrado não foi identificada nenhuma cepa
de enterococos resistente a vancomicina entre as amostras clínicas.
Devido à resistência desenvolvida por membros da família Streptococcaceae
e Micrococcaceae a antimicrobianos como penicilina, outros β-lactâmicos,
aminoglicosídeos e outros, a vancomicina passou a ser utilizada para tratamento de
infecções causadas por estas cepas resistentes (KONEMAN, 2001). O uso da
vancomicina, um fármaco potente de uso hospitalar para tratamento de infecções
antes tratadas por antimicrobianos comumente usados é preocupante, pois se
percebe a evolução da resistência a antimicrobiano-terapia convencional, estreitando
cada vez mais as possibilidades de tratamento. Um exemplo desta problemática é a
existência de enterococos com genes que expressam a resistência à vancomicina
(KONEMAN, 2001), restando assim, poucas alternativas e esquemas para
tratamento das infecções causadas por estas cepas.
5.5.2 Teste de sensibilidade aos antimicrobianos das bactérias de origem clínica
A taxa de resistência, de um modo geral é inferior a 10% do total de
antimicrobianos testados para cada grupo de bactérias. O mesmo é válido para o
perfil intermediário (Gráficos 6, 7, 8 e 9).
Dos isolados clínicos, observa-se que as infecções comunitárias estão mais
associadas à sensibilidade, enquanto que as infecções hospitalares estão mais
associadas à resistência, conforme teste estatístico comprobatório (p = 0,000)
(Tabela 8). Quanto às infecções hospitalares fica claro, ao observar a análise de
correspondência simples expressa no Gráfico 11, que é a família Micrococcaceae
que está mais associada à resistência, o que não é surpresa, pois são
microrganismos que se destacaram no ambiente hospitalar.
Já as infecções não classificadas estão mais associadas à sensibilidade. A
exceção cabe à família Micrococcaceae, que se encontra em posição intermediária
107
indicando que parte das bactérias estão mais associadas à sensibilidade e parte
delas estão mais associadas à resistência (Gráfico 11). Sugere-se então, que pela
proximidade com o perfil de sensibilidade estas bactérias não classificadas tenham
sua origem na comunidade, isto é, façam parte da classificação de infecções
comunitárias. Acredita-se, por exemplo, que enterobactérias não classificadas em
sua maioria sejam de origem comunitária, pois, gastroenterites e infecções urinárias,
causadas por esta família são comuns na comunidade. Portanto, espera-se que
estas bactérias apresentem-se mais sensíveis quando comparadas com as de
origem hospitalar e, portanto, estejam realmente associadas à comunidade.
Em relação às bactérias gram-positivas de origem clínica, nota-se que para as
famílias Streptococcaceae e Micrococcaceae, as maiores resistências foram
registradas para a penicilina e eritromicina, além de existirem casos de estafilococos
de resistência a oxacilina (aproximadamente 20% dos estafilococos isolados)
(Gráficos 8 e 9 e Quadro 8).
Na década de 50, a penicilina era um fármaco efetivo contra doenças
causadas por estafilococos e estreptococos. Relata-se que 50 anos mais tarde, a
efetividade da penicilina contra estes microrganismos se reduziu devido ao
fenômeno do desenvolvimento de resistência e ainda mais preocupante é que novas
drogas já perderam ação contra algumas bactérias (WHO, 2000).
A penicilina ainda é um antimicrobiano muito utilizado para tratamento de
infecções causadas por Streptococcus sp. Em relação aos Staphylococcus sp.,
principalmente em relação ao Staphylococcus aureus, devido a capacidade destes
microrganismos produzirem β-lactamases adotam-se antimicrobianos β-lactamases
resistentes, como por exemplo, oxacilina e meticilina (GOODMAN; GILMAN, 1996).
Existem registros Staphylococcus aureus de resistência à penicilina desde a década
de 40 (BERNARDES et al., 2004). Algumas cepas deste gênero já desenvolveram
mecanismos capazes de impedir a ação dos fármacos β-lactamases resistentes.
Estas cepas são denominadas de estafilococos meticilina resitente e vêm
aumentando consideravelmente. Normalmente como escolha de tratamento adota-se
Vancomicina, que é antimicrobiano muito mais potente, cujo uso deve ser restrito
(GOODMAN; GILMAN, 1996). Sendo que bactérias estafilococos meticilina
resistentes estão associadas a óbitos nos casos de infecções hospitalares, causando
um problema mundial (BERNARDES et al., 2004).
108
Este fato mostra a evolução das espécies em relação à sobrevivência,
desenvolvendo e aprimorando mecanismos de resistência aos antimicrobianos, o
que acaba por limitar o tratamento de pacientes afetados por estas cepas, podendo
ocasionar ainda óbito dos mesmos. Portanto o uso de antimicrobianos deve ser
cauteloso de modo a evitar o desenvolvimento e a disseminação da resistência para
outras bactérias.
Com o passar dos anos e com o uso dos antimicrobianos tanto em hospitais
quanto na comunidade, existe uma tendência de aumento da resistência de
bactérias aos antimicrobianos. Essa tendência pode ser verificada em alguns
trabalhos como um estudo sobre o perfil de resistência da bactéria Citrobacter
freündii, no período de 1987 e 1988 comparado ao período de 1997 e 1998, no
National Taiwan University Hospital. Foi observado que dos 15 antimicrobianos
testados para 61 isolados, houve resistência desta bactéria contra penicilinas,
cefalosporinas de primeira, segunda e terceira geração, gentamicina, tobramicina e
aztreonam. Verificou-se que a taxa de susceptibilidade de Citrobacter freündii, para
este período de estudo decaiu para os antimicrobianos da classe dos
aminoglicosídeos e ciprofloxacino. Já os antimicrobianos cefepime, imipenem e
meropenem permaneceram ativos contra esta bactéria (WANG et al., 2000). Em
outro estudo sobre a susceptibilidade de 36 isolados de Citrobacter freündii à terapia
antimicrobiana no Taipei Veterans General Hospital, entre 1996 e 1999, Chen et al.
(2002), constataram que houve um aumento na resistência destas bactérias a
cefalosporinas e penicilinas de largo espectro, tanto em infecções hospitalares
quanto comunitárias. Relataram ainda que de acordo com o National Nosocomial
Infections Surveillance System houve um aumento da resistência da Citrobacter
freundii comparando 26 isolados em 1996 a 1998 e 10 isolados em 1999. Houve
uma tendência no aumento da resistência descrita para ciprofloxacino,
ticarcilina/clavulonato, piperacilina/tazobactam e piperacilina. Descreveu-se ainda um
equilíbrio em relação à resistência para imipenem/cilastaina e levoflocacina. Então
para minimizar este crescimento de linhagens bacterianas resistentes a alguns
antimicrobianos, torna-se imprescindível o uso correto dos antimicrobianos.
109
5.5.3 Comparação dos resultados obtidos para cepas de origem do sistema de
tratamento de esgoto do hospital versus as cepas de origem clínica
As cinco espécies mais encontradas no STE foram Citrobacter freündii,
Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Pseudomonas
putida. As cinco espécies mais abundantes no hospital foram Staphylococcus
coagulase negativo, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa e Streptococcus pneumoniae (Tabela 7 e Quadro 6). Comparando-as,
nota-se que apenas a espécie Escherichia coli é comum em ambas as origens,
embora existam várias espécies em comum considerando todos os isolados. Essa
diferença pode ser devido ao “stress” bacteriano das amostras encontradas no
efluente e no lodo, bem como a competição entre as espécies, além de questões de
seleção de colônias no processo de isolamento.
Provavelmente as espécies de estafilococos não foram encontradas devido
aos problemas encontrados no processo de isolamento e identificação das cepas no
STE hospitalar. Em relação às espécies de estreptococos não era esperado
encontrá-las em abundância no período amostrado, porque são mais freqüentes em
meses mais frios por estarem relacionadas à infecções respiratórias.
Para as não-enterobactérias a variedade de espécies encontradas no hospital
difere um pouco da variedade encontrada no efluente. Este último apresentou cepas
de bactérias que não aparecem freqüentemente em infecções comunitárias e
hospitalares, como por exemplo, Aeromonas hydrophila.
Observou-se que a penicilina destacou-se em relação ao perfil de resistência
para bactérias Gram-positivas, quando comparado aos demais antimicrobianos,
tanto para os isolados do hospital quanto para os isolados do STE do hospital.
Neste estudo a nível hospitalar o gênero Staphylococcus coagulase negativa
seguido por Acinetobacter baumanii apresentaram o maior índice de resistência
bacteriana aos antimicrobianos. Esta informação se contrasta com os dados da
Organização Mundial da Saúde (WHO, 2000), que menciona Salmonella sp.,
Pseudomonas sp. e Klebsiella sp. como os gêneros que apresentam elevados níveis
de resistência em casos de infecções hospitalares, com destaque nos países em
desenvolvimento. No caso do STE, as espécies de importância clínica que
110
apresentaram maior resistência aos antimicrobianos foram Pseudomonas aeruginosa
e Enterococcus faecium.
Comparando os resultados encontrados para os isolados do STE hospitalar
com as bactérias de origem clínica do hospital em questão, nota-se que as cepas
encontradas no STE apresentam uma incidência maior de resistência que as
bactérias de origem clínica. Então, sugere-se que de alguma forma, o ambiente que
estas bactérias encontram no efluente e no lodo favorece o desenvolvimento de
resistência, seja ela seleção de cepas resistentes provenientes do ambiente
hospitalar ou ainda por mutações, por indução dos mecanismos que as bactérias
possuem para driblar a ação dos antimicrobianos presentes no STE ou via
transferência de resistência por conjugação, transformação ou via plasmidial.
5.5.4 Resistência e multirresistência
A pesquisa do perfil de resistência bacteriano é importante para terapia clínica
bem como para monitorar a disseminação dos organismos resistentes e os genes de
resistência nos hospitais e na comunidade, além disso, permite acompanhar a
evolução dos microrganismos multirresistentes (FLUIT et al., 2001).
Como citado anteriormente, as cepas oriundas do STE apresentam maior
resistência que as cepas isoladas em ambiente hospitalar isoladas no hospital que
foi objeto deste estudo (Gráfico 18; Tabela 11). Da mesma forma a multirresistência
segue este padrão, isto é, as bactérias isoladas do STE apresentam incidência de
multirresistência muito maior que as bactérias hospitalares (Gráfico 19).
A multirresistência aos antimicrobianos encontrada para as bactérias isoladas
no STE hospitalar, vem ao encontro com os resultados de Chitnis et al. (2000), que
verificaram que bactérias multirresistentes foram encontradas em uma taxa de 0,58 –
40% em efluentes de 10 hospitais da cidade de Indore, na Índia, contra taxas de
0,00002 – 0,025% em 11 amostras de efluentes domésticos.
Sendo assim, os mesmos mecanismos envolvidos no processo de resistência
estão envolvidos no processo de multirresistência, muito embora os mecanismos que
envolvem transferência genética contribuem mais que o mecanismo de mutação,
pois no caso da mutação é mais provável que ocorra alteração de um gene,
111
enquanto que nos mecanismos de transferência de DNA, pode haver transferência
de vários genes de resistência.
Conforme Anderson (apud CHITNIS et al., 2000), o plasmídio de resistência
pode ser transferido em ambiente extra-intestinal, como sistemas de esgotamento
sanitário. Em seu trabalho Chitnis et al. (2000), encontrou um padrão de resistência
para diversas espécies presentes no efluente hospitalar, sugerindo assim que este
fato estaria relacionado à prevalência de um plasmídio-R similar. Menezes et al.
(2007), cita que os plasmídios são transferidos entre as espécies que fazem parte da
família Enterobacteriaceae e que o acúmulo de genes de resistência origina cepas
multirresistentes. Diante disso, existe um grande potencial que bactérias
multirresistentes presentes no efluente hospitalar chegarem aos efluentes
domésticos e posteriormente à comunidade no caso de tratamentos de efluentes
inadequados. Essa possibilidade causa muita preocupação do ponto de vista de
saúde pública. Já do ponto de vista ambiental seriam necessários mais estudos para
avaliar o comportamento destas cepas nos ecossistemas aquáticos.
Conforme Van Elsas e Bailey (2002 apud SILVEIRA, 2004), ainda é difícil
descrever e avaliar os impactos ecológicos e evolutivos dos processos de
transferência de resistência, bem como a dispersão de genes resistentes a
antimicrobianos no meio ambiente, já que normalmente os estudos focam-se em
avaliar como os fatores ambientais afetam a taxa de transferência.
Mecanismos de transferência horizontais de genes dependem de condições
naturais favoráveis como a densidade populacional bacteriana, atividade microbiana,
colonização em superfícies, como solo e superfícies de ambientes aquáticos, além
de fatores abióticos como pH, temperatura, nutrientes, oxigênio etc (VAN ELSAS;
BAILEY, 2002 apud SILVEIRA, 2004).
A transferência horizontal é mais preocupante, pois pode ocorrer entre
bactérias de espécies diferentes favorecendo a disseminação de genes, inclusive
aqueles responsáveis pela expressão da resistência. Em seu trabalho, Mach e
Grimes, (1982), descreveram a possibilidade de transferência de plasmídios em
enterobactérias presentes em esgotos, embora a freqüência de transferência fosse
menor para as cepas presentes no esgoto que para as cepas do grupo controle.
Portanto, essa possibilidade é um alerta sobre os riscos que os efluentes
hospitalares representam na questão do crescimento da resistência e
multirresistência entre bactérias.
112
Existe uma grande preocupação no que se refere à disseminação de
resistência bacteriana no efluente através da contribuição de cepas isoladas de
Enterococcus faecalis, pois estas podem disseminar genes de resistência, conforme
apresentado na 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and
Chemotherapy, TRIEU-COUT, do Laboratóry Pasteur-Necker, Paris que revisou os
mecanismos genéticos de transferência de resistência horizontal e verificou que o
Enterococcus faecalis foi considerado o mais eficiente doador de genes de
resistência (GIGLIONE; MEINNEL, 2002). Nesta mesma Conferência foi considerada
a importância do “stress” de convivência entre bactérias da microbióta e patogênicas
no mesmo sítio, como o trato digestivo, favorecendo assim, a transferência de
resistência entre bactérias, onde A. Andremont, do Groupe Hospital, Bichat-Claude
Bernard, Paris, França, propõe a participação da microbióta na disseminação da
resistência bacteriana, já que a mesma ocorre em maior número que a população
das patogênicas (GIGLIONE; MEINNEL, 2002). Então, se a convivência entre as
bactérias em sítios do corpo humano facilita a transferência de resistência, também é
possível que ela ocorra facilmente no efluente do STE estudado, podendo assim
explicar o aumento de resistência do experimento realizado com o efluente e lodo do
STE hospitalar quando comparado às amostras clínicas, bem como o aumento de
cepas multirresistentes, como visto no Gráfico 19.
Pseudomonas aeruginosa é uma espécie que está muito relacionada à causa
de infecções hospitalares (EMORI; GAYNES, 1993). Das seis cepas de
Pseudomonas aeruginosa isoladas no efluente do filtro do STE hospitalar todas
apresentaram resistência a oito antimicrobianos de um total de 14 testados. Sendo
que duas delas foram resistentes a todos os antimicrobianos com exceção da
ceftazidima para o qual apresentaram um perfil intermediário. E uma espécie de
Pseudomonas aeruginosa apresentou resistência a todos os antimicrobianos
testados. Esse achado é importante, pois não houve nenhum relato da existência de
uma cepa com estas características nos documentos fornecidos pela CCIH durante o
período de janeiro de 2006 até maio de 2007. Portanto esta cepa resistente a todos
os antimicrobianos testados possivelmente adquiriu esta característica no STE do
hospital, sendo que esta espécie em contato com seres humanos pode ser letal.
Conforme descrito na NCCLS (2005), Pseudomonas aeruginosa pode desenvolver
resistência em caso de contato prolongado, cerca de três a quadro dias de
tratamento do paciente com antimicrobianos (NCCLS, 2005a). É citado ainda por
113
Machado (2003), que esta espécie tem a capacidade de conjugar mecanismos de
resistências diversos podendo assim tornar-se resistente a todos os antimicrobianos.
Emori e Gaynes (1993), ainda citam que bactérias Gram-negativas têm apresentado
um crescente aumento no perfil de resistência em relação às cefalosporinas de
segunda e terceira geração, bem como para os β-lactâmicos de espectro estendido.
Este fato revela a importância de controle e tratamento dos efluentes hospitalares
para que espécies multirresistentes como esta não cheguem ao meio ambiente e
consequentemente causem infecções em seres humanos por contato com a água.
Outra questão que torna perigosas estas cepas multiressistentes de
Pseudomonas aeruginosa encontradas no efluente é a possibilidade destas
transferirem resistência a outras bactérias da mesma espécie ou ainda, o que é pior,
à bactérias de espécies diferentes. Gómez-Lus (1998), ao estudar a evolução da
resistência bacteriana aos antimicrobianos, levanta a hipótese de que existe a
possibilidade do plasmídio-R (InPc group) se propagar entre as famílias
Enterobacteriaceae e Pseudomondaceae. Essa possibilidade torna ainda mais
ameaçadora à convivência de bactérias antimicrobiano-resistentes destas famílias no
mesmo ambiente, devido à possibilidade de transferência de resistência através de
plasmídios entre famílias presentes no efluente. Esse fato de transferência de
resistência entre estas famílias pode ainda estar relacionado contribuindo com o
aumento de resistência e multirresistência das cepas encontradas no efluente em
relação às encontradas no hospital.
Portanto, levando estas informações em consideração, faz-se necessário e
fundamental dar mais ênfase às questões relacionadas à composição dos efluentes
hospitalares, bem como o tratamento e a destinação adequada aos resíduos sólidos
e líquidos gerados pelos centros de saúde.
114
5.6 Efluente hospitalar e monitoramento
No que se refere ao aumento de bactérias antimicrobiano-resistentes no
efluente quando comparadas às cepas clínicas, acredita-se que o tempo de
detenção não contribui de forma significativa com este fenômeno, contudo, a
possibilidade de bactérias se desprenderem do lodo e/ou do biofilme, que pode estar
presente na tubulação, poderia contribuir com o desenvolvimento e seleção de cepas
resistentes. Acredita-se ainda que o aumento da resistência bacteriana nos isolados
do efluente hospitalar em relação às cepas hospitalares se deve aos mecanismos de
transferência de resistência como, por exemplo, a transferência de plasmídios entre
bactérias, devido ao contato que existe entre as cepas no efluente.
A redução de bactérias patogênicas pelas ETEs biológicas é insuficiente
(STRAUCH, 1998 apud REINTHALER et al., 2003) e os esgotos contém entre 101 e
103 coliformes/mL resistentes a antimicrobianos (STELZER; ZIEGERT, 1988 apud
REINTHALER et al., 2003). Sendo assim, é esperado que em um sistema biológico
simples como fossa e filtro sem desinfecção, a concentração de coliformes seja
superior, principalmente no lodo, onde as bactérias se concentram. Tsai et al. (1998),
citam que o tipo e os patógenos presentes em lodos dependem das infecções
regionais e do tipo de tratamento empregado, sendo que tratamentos de coagulação
química e processos biológicos podem concentrar microrganismos no lodo e,
portanto, lodos provenientes de ETE hospitalar contém microrganismos patogênicos
concentrados.
Considerando a exigência da determinação de coliformes pela legislação,
torna-se necessária a realização deste tipo de análise. Entretanto, considerando os
organismos patogênicos que podem estar presentes em efluentes hospitalares, este
teste tem pouco valor prático. Silveira (2004), em suas pesquisas com desinfecção
de efluentes através de hipoclorito de sódio e ozônio, observou que Enterococcus
sp. oscilavam seu comportamento em relação a aplicação de desinfetante, sendo
que ora apresentaram decaimento semelhante a coliformes totais, ora a E. coli, e
ainda, ora apresentavam-se resistentes frente a ação do desinfetante, portanto
concluiu que monitorar apenas coliformes não seria adequado para controle de
desinfecção dos efluentes hospitalares, pois após inativação dos coliformes,
Enterococcus sp. ainda apresentavam contagens de 103 UFC/100mL. Este mesmo
115
autor ainda relata o fato de que a microbiota presente nos efluentes hospitalares é
muito heterogênea e variada, fortalecendo a idéia de adicionar novos parâmetros
para o monitoramento da microbiologia bacteriana destes efluentes, já que, pelo
menos três grupos bacterianos, Enterococcus sp., Staphylococcus aureus e
Pseudomonas aeruginosa, que apresentam prevalência em infecções hospitalares
não são rastreados pelo teste de colimetria.
Outros autores, como Guedes e Von Sperling (2005), porém defendem que os
efluentes domésticos e hospitalares apresentam características físico-químicas
semelhantes, bem como similaridade nos índices de colimetria. Sendo assim,
acreditam que efluentes hospitalares podem ser lançados em sistemas coletores de
esgoto coletivos sem tratamento, inclusive devido ao fator diluição. Citam ainda que
na comunidade também existem pessoas acometidas por doenças e que patógenos
também estariam presentes nos efluentes domésticos. Contudo estes mesmos
autores revelam que no trabalho realizado não foi realizada a caracterização
microbiológica dos efluentes hospitalares estudados. Emmanuel et al. (2002),
discordam deste fato ao citar que substâncias químicas presentes em efluentes
hospitalares quando lançados sem tratamento podem elevar a carga poluidora dos
efluentes domésticos. Ainda cita que certas substâncias presentes nos efluentes
hospitalares são perigosas e podem ser cumulativas no meio ambiente, causando
riscos a curto, médio e em longo prazo para várias espécies e ecossistemas. Nuñes
e Moretton (2006), concluem em seu trabalho que efluentes hospitalares podem
conter bactérias resistentes a desinfetantes e anti-sépticos que quando em contato
com o sistema de esgotamento sanitário municipal pode causar uma alteração no
balanço biológico do sistema aumentando a concentração destas bactérias
resistentes no esgoto tratado.
Entretanto, apesar da similaridade das características dos efluentes
domésticos e hospitalares nos parâmetros físico-químicos e de número mais
provável de coliformes, que são testes exigidos pela legislação, é importante
ressaltar que a caracterização microbiológica é necessária, já que coliformes não
representam todas as classes de patógenos. Existe ainda a questão que se refere à
presença de antimicrobianos concentrados no efluente hospitalar bem como a
presença de bactérias resistentes a estes fármacos. Então, o ambiente encontrado
no efluente hospitalar pode induzir o processo de seleção de bactérias resistentes e
favorecer a disseminação de transferência de resistência. Atualmente um tema muito
116
importante na área da saúde é o constante aumento da resistência de bactérias aos
antimicrobianos, principalmente em ambiente hospitalar, onde as bactérias
multirresistentes encontram-se mais facilmente. Então, a presença destas em
efluentes hospitalares favorece a disseminação das mesmas para ambiente extra-
hospitalar, o que em contato com a comunidade poderia causar problemas de saúde
pública. Portanto, acredita-se que todos os efluentes hospitalares devem ser tratados
e que parâmetros referentes à caracterização bacteriana, resistência e presença de
antimicrobianos devam ser incluídos na monitorização destes para evitar impactos
ambientais e na saúde pública.
5.7 Conclusão
Em relação aos dados e informações procedentes deste estudo, observou-se
que em relação a abundância, as bactérias da família Enterobacteriaceae
predominaram nas amostras do Sistema de tratamento de esgotos e as bactérias
pertencentes a família Micrococcaceae predominaram nas amostras de origem
clínica.
Ainda, é possível dizer que em relação aos antimicrobianos, os fármacos
pertencentes a grupo dos β-lactâmicos são os que se destacam neste estudo, pois
são o maior grupo, além de serem muito utilizados.
Nos que se refere aos testes de sensibilidade aos antimicrobianos, observa-se
que houve uma associação entre a família Enterobacteriaceae isoladas no lodo e o
perfil de resistência. Já para as bactérias não-entereobactérias, família
Streptococcaceae e família Micrococcaceae não foi possível encontrar nenhuma
associação entre o Teste de sensibilidade aos antimicrobianos e os locais de
amostragem no STE.
Para as bactérias de origem clínica foi possível associar o perfil de
sensibilidade com as infecções comunitárias e o perfil de resistência com as
infecções hospitalares.
E por fim, verificou-se que as bactérias isoladas do sistema de tratamento de
esgotos do hospital apresentaram-se muito mais resistentes e multirresistentes que
as bactérias de origem clínica.
117
Sendo assim, a presença de bactérias patogênicas ou não patogênicas,
devido a ineficiência do Sistema de tratamento de efluentes no que se refere aos
padrões microbiológicos de lançamento recomendados pela legislação, torna este
efluente potencialmente perigoso á saúde pública bem como possível causador de
impactos ambientais.
Portanto, melhorias no sistema de tratamento de esgoto hospitalar são
fundamentais. Pois neste caso, o STE que deveria servir como barreira minimizando
a quantidade de microrganismos presentes no efluente não está cumprindo com seu
papel, além dedisseminar bactérias resistentes e multiresistente, que são
potencialmente mais perigosas para a saúde pública, como é o caso da
Pseudomonas aeruginosa que foi resistente a todos os antibióticos testados.
Outros sistemas de tratamento de esgoto hospitalar devem ser estudados de
modo a avaliar a existência destes sistemas bem como a sua efetividade tanto nos
parâmetros físico-químicos quanto microbiológicos, sendo que para este último seria
interessante avaliar seu perfil.
118
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O uso incorreto de antimicrobianos, tanto na prática médica, quanto na
automedicação, contribui para o aumento de cepas multirresistêntes a
antimicrobianos pelo processo de pressão seletiva, em especial em ambiente
hospitalar, sendo que estas infecções causadas por bactérias multiresistentes
implicam em dificuldades de tratamento (CHITNIS et al., 2000).
Sabe-se que existem mais de 150 substâncias com ação antimicrobiana e
para tanto a indústria farmacêutica gasta cerca de 500 milhões para cada novo
farmaco colocado no mercado. Lembrando que para cada novo medicamento
descoberto existem inúmeros fracassos. Então o desenvolvimento de resistência
causa um impacto considerável tanto na economia mundial quanto na questão de
saúde pública, pois acaba por descartar medicamentos que levaram décadas para
serem descobertos (WHO, 2000). Portanto, conforme mencionado por Giglione e
Meinnel (2002), métodos de vigilância para detectar resistências emergentes e seus
mecanismos são essenciais, inclusive porque muitos antimicrobianos e seus
metabólitos são persistentes no efluente e meio ambientes (KÜMMERER, 2003).
Então sugere-se que estudos abrangendo a persistência de antimicrobianos no
efluente hospitalar e no meio ambiente sejam realizados futuramente, já que este
tema não foi foco deste trabalho e tais estudos poderiam levar a informações
interessantes.
Observa-se que as legislações deveriam conter critérios de lançamento de
efluentes hospitalares mais específicos e melhor definidos, principalmente no que diz
respeito ao desenvolvimento dos Sistemas de Esgotamento Sanitário em hospitais,
que deveriam sofrer tratamento prévio e desinfecção antes do lançamento nos
sistemas coletivos e corpos d’água. Esta ação contribuiria evitando a disseminação
de microrganismos patogênicos e bactérias multirresistentes.
Ampliar os parâmetros para pesquisa de bactérias, a fim de monitorar os
efluentes ainda não é o suficiente para assegurar a qualidade bacteriológica para o
padrão do lançamento de efluentes, sendo necessária à inclusão a pesquisa de
outros patógenos como protozoários, nematóides e vírus nas análises de rotina
(SILVEIRA, 2004).
119
Chitnis et al. (2000), cita que os resíduos sólidos hospitalares foram mais
focados nas últimas décadas ficando os resíduos líquidos um pouco esquecidos.
Sugere-se ainda que as legislações do CONAMA referidas neste trabalho sejam
revisadas futuramente de modo a se dar mais ênfase aos riscos que os resíduos
líquidos geram.
Deveria ser criado um Programa de rotina, assim como há para controle
balneabilidade em Santa Catarina, para fiscalizar a qualidade dos efluentes, devido a
sua composição oferecer tanto risco à saúde humana quanto ao meio ambiente. Este
programa serviria para conhecer o perfil da qualidade dos efluentes hospitalares
lançados e a situação atual do esgotamento sanitário dos hospitais, no Estado de
Santa Catarina. Esse estudo obteria dados para que ações corretivas pudessem ser
implementadas.
Seria interessante ainda que tanto o Governo Estadual quanto o Governo
Federal apoiassem, através de financiamentos e/ou parcerias, investimentos em
Estações de Tratamento de Esgoto para Hospitais, para facilitar adequações quando
necessárias bem como uma situação regular para os futuros hospitais.
Sugere-se ainda, que novos estudos relacionados a efluente gerado pelo
hospital em questão fossem realizados, em parceria com a universidade, para o
desenvolvimento de um projeto de uma ETE adequada as necessidades de
tratamento deste efluente e assim como meta futura a modernização do Sistema de
Tratamento de Esgoto do hospital.
E por fim, fica como sugestão a continuidade dos estudos realizados, onde é
possível aplicar técnicas moleculares para comparar as bactérias de mesma espécie,
pesquisar a presença de enzimas que levam a resistência, como as β-lactamases,
entre outras possibilidades. Sugere-se ainda a realização de novas coletas do
efluente hospitalar para estudar melhor a população bacteriana, bem como seu perfil
de resistência e aplicar uma metodologia mais refinada, talvez aumentando a
freqüência de repiques e adicionado ao meio um inibidor para o crescimento de
fungos, de modo que se possa obter com sucesso a seleção de cepas de
Staphylococcus sp.
Ainda relacionado à continuidade deste estudo, sugere-se que este trabalho
sejam desenvolvido com coletas no período de inverno, pois a sazonalidade pode
interferir no tipo de perfil bacteriano que pode ser encontrado no efluente hospitalar,
120
já que em períodos mais frios, predominam doenças de origem respiratória, por
exemplo, e em períodos quentes, predominam doenças gastrointestinais.
Atualmente, sabe-se que nem sempre a presença do gene de resistência para
determinado antimicrobiano descarta o tratamento, pois é preciso conhecer o nível
de expressão do mesmo. Isso pode ocorrer com membros da família das
Enterobacteriaceae onde alguns membros são produtores de β-lactamase, contudo é
o nível de expressão que vai determinar o sucesso ou a falência da possibilidade de
utilização destes antimicrobianos no tratamento (FLUIT et al., 2001), o que torna a
aplicação de técnicas moleculares importante no que se refere ao uso dos
antimicrobianos nos tratamentos clínicos.
Sendo assim, cresce a pesquisa de resistência antimicrobiana através de
técnicas moleculares, como à hibridização, Reação em Cadeia pela Polimerase
Reversa (RT-PCR), sondas moleculares, entre outras. Contudo estas técnicas ainda
são pouco aplicadas em laboratórios clínicos devido ao custo, sendo mais utilizada
na pesquisa científica. Este fato também está relacionado à necessidade de obter
maior detalhamento nas técnicas moleculares de resistência, no que se refere aos
mecanismos de resistência e aos marcadores, muito embora grandes progressos já
foram obtidos (FLUIT et al., 2001). Portanto, acredita-se que a médio e longo prazo
estas técnicas moleculares serão aplicadas como rotina para definição de
tratamentos clínicos e para controle na disseminação de resitência bacteriana aos
antimicrobianos.
121
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