auxiliar en kinesiología + masaje profesional n°18
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Auxiliar en Kinesiología + Masaje profesional N°18
Lesiones de rodilla
Semiología de la rodilla
Anamnesis: El interrogatorio es de gran importancia para saber si ha sufrido traumatismo, infecciones
o enfermedades.
Inspección: Debe prestarse atención a la marcha, observar si la rodilla se halla en flexión y no esta
alterado el eje (varo o valgo). El paciente debe ser examinado sin pantalones, úes deben compararse
ambas rodillas. La rodilla afectada puede hallarse en flexión irreductible.
En algunas afecciones crónicas en los niños, la flexión prolongada provoca una retracción de los
flexores y los esfuerzos de extensión provocan un deslizamiento posterior de los platillos tibiales
sobre los cóndilos femorales. (Deformidad de Von VOLKMANN). La actitud inversa a la flexión es
el recurvatum. El estado de trofismo de los cuádriceps puede notarse a simple vista pero debe
comprobarse a la palpación y a la medición.
Debe apreciarse si se mantienen los relieves normales, o si la rodilla se encuentra aumentada de
volumen. Debe compararse con la rodilla opuesta, si existe aumento de calor local. Recordar también
que la zona articular de la rodilla es más fría que en las zonas musculares de muslo y pantorrilla. Debe
examinarse la rótula: integridad, forma, tamaño: si se presenta ascendida o descendida, en cuyo caso
debe conservarse si existe una depresión suprarotuliana por ruptura completa o incompleta del tendón
del cuádriceps. En cambio la ruptura o arrancamiento tibial del tendón rotuliano, muestra un ascenso
de la rótula. Maniobra del choque rotuliano: Cuando por causa traumática reciente (hemartrosis) o
derrame subagudo o crónico (hidrartrosis)- los fondos de saco sinoviales se encuentran distendidos
por el líquido, la rótula queda flotando separada de la cara anterior de los cóndilos femorales. La
comprobación de la existencia de líquido se hace por medio de la maniobra del choque rotuliano. Con
el miembro extendido y el cuádriceps relajado se coloca la mano izquierda-para la rodilla derecha-
abrazando el fondo de saco subcuadricipital para mantener la rodilla en extensión, asegurar la
relajación del cuádriceps y empujar el líquido hacia distal de manera que se acumule bajo la rótula.
El dedo índice de la mano derecha-estando apoyados el pulgar y los tres últimos dedos sobre la tibia-
se presiona sobre la rótula que llega a golpear con los cóndilos femorales. Se han comparado esto con
la maniobra de presionar un cubito de hielo flotando en un vaso de agua, cuando se presiona con el
dedo hacia el fondo.
Las superficies articulares entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales, están en parte separadas
por los meniscos intraarticulares que están insertados sobre la periferia de los platillos tibiales y en
relación con la capsula articular. El interno es más abierto, en forma de C, y el externo más cerrado
en forma de O. La movilidad en flexoenxtension de las rodillas, es de 135 a 0 grados. Estando las
rodillas completamente extendidas, no existen movimientos de rotación ni de lateralidad controlada
por los ligamentos laterales. La integridad de los ligamentos laterales se verifica efectuando la
maniobra del bostezo lateral, con la rodilla en extensión hacia uno y otro lado.
Los ligamentos cruzados anterior y posterior unen el fémur a la tibia, desde la cisura intercondilea a
las espinas tibiales. Su integridad sirve para controlar el deslizamiento anteroposterior, durante la
excursión en flexoextensión. La integridad de los ligamentos cruzados, se investiga por medio de la
maniobra del cajón.La ruptura del ligamento cruzado anterior, permite el desplazamiento de la tibia
hacia adelante – cajón anterior-. La del ligamento cruzando posterior permite el desplazamiento, hacia
atrás – cajón posterior-.Las maniobras de LACHMAN y la del pivote lateral, requieren experiencia
del examinador.
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Examen del hueco poplíteo
El examen del hueco poplíteo varía según se haga en extensión o en flexión, pues es en esta actitud
donde puede apreciarse la depresión del hueco poplíteo dentro del rombo que forman los tendones;
del bíceps por afuera y arriba; del semimembranoso por dentro y arriba y por abajo los gemelos uno
de cada lado.
En el fondo puede palparse la arteria poplítea acompañada por sus venas y nervios ciático poplíteo
interno, ya que el ciático poplíteo externo se ha separado más arriba y sigue el borde interno del bíceps
para contornear la cabeza del peroné.
A veces el hueco parecería dejar de ser tal porque está ocupado por derrame articular o por bolsas
sinoviales que forman verdaderos quistes –BAKER- o pelotones adiposos.
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Lesiones traumáticas de los ligamentos
Después de traumatismos en las rodillas es frecuente la aparición de una hemartrosis de mayor o
menor intensidad. Es necesario para ello que se haya producido la ruptura de algún vaso de cierta
importancia, pudiendo ser la causa una ruptura de los ligamentos cruzados.
Deben descartarse los traumatismos prerotulianos, las bursitis prerotulianas y derrames dentro de la
bolsa serosa (higromas).
Ruptura de los ligamentos laterales
Son muchos más frecuentes en el ligamento lateral interno. Una de las razones es que las injurias se
producen en general exigiendo la rodilla en valgo. El grado 1 es aquel en el cual el signo del bostezo
provoca dolor, pero la interlinea no llega a abrirse.
En el grado 2 se produce bostezo articular, que al cesar la maniobra vuelve a reducirse. En el grado 3
el bosteo es considerable, siendo por lo general acompañado de lesión de los ligamentos cruzados
(puede llegar a la luxación de la rodilla). La artroscopia o la IRM completan la información sobre los
distintos elementos injuriados. En los grados 2 y 3 la reparación quirúrgica es obligatoria.
Al romperse el ligamento lateral externo la cabeza del peroné puede, ser arrancada por la tracción del
bíceps crural y si se agrega la lesión del ciático poplíteo externo se completa el síndrome de HARRY
PLATT. El tratamiento es quirúrgico y la incógnita es la evolución de la lesión nerviosa.
Lesiones de los ligamentos cruzados
Suele ocurrir como consecuencia de los esguines graves de la rodilla. Suelen acompañar a lesiones
de los ligamentos laterales o también a lesiones meniscales, la artroscopia y la IRM, han permitido
establecer que su lesión es mucho más frecuente que lo que se había considerado durante muchísimos
años. Las lesiones se suelen diagnosticar clínicamente con la maniobra del cajón, a las que se agregan
las pruebas de LACHMAN y del pivote lateral que requieren experiencia del examinador. No siendo
posible suturar los ligamentos cruzados, se han sugerido diversas plásticas entre las cuales la más
divulgada es la de W.CLAMCY, que consiste en una bandeleta del ligamento rotuliano con putos de
anclaje tibial y femoral a través de tunelizaciones efectuadas en los cóndilos femorales y tibiales. Se
han obtenido rehabilitaciones completas en deportistas.
Lesiones meniscales
Las lesiones congénitas (meniscos discoideos) y las degenerativas (quiste de menisco son más
frecuentes en el menisco externo).
Las lesiones meniscales traumáticas requieren las condiciones de las rodillas del adulto. Es
excepcional por debajo de los 15 años. Por cuyo motivo, cuando se presenta un síndrome meniscal
en un niño debe pensarse en una osteocondritis disecante y confirmarlo radiográficamente.
En realidad, las rupturas meniscales reconocen una causa traumática por lo cual suelen atribuirse a la
práctica del futbol, pero pueden ocurrir en la práctica civil en un movimiento de rotación al parecer
intrascendente. Lo habitual es que, durante una práctica deportiva, o después de haberse producido
una rotación brusca de la rodilla, el paciente suele experimentar un ruido y dolor y notar que la rodilla
queda trabada, faltándose 10° o 20° para la extensión completa. A veces se consigue destrabar la
rodilla, pero en otras queda un bloqueo-permanente.
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Otro síntoma importante es que se experimenta como la rodilla se afloja notando inseguridad al pisar,
o que la rodilla se hinche repetidamente. En este caso se impone hacer el diagnóstico diferencial con
otras lesiones (sinovitis, etc.). Se deben hacer una buena anamnesis y recodar que el bloqueo es una
de los signos principales de síndrome meniscal pero en realidad solamente expresa que la rodilla esta
trabada por alguna causa mecánica, como un cuerpo libre intraarticular o como puede aparecer en un
niño una osteocondritis disecante de KEONIG.
Signos meniscales:
Signo de Bragard: se explora comprimiendo la interlinea articular. El dolor aparece en la extensión y
desaparecer en la flexión.
Signo de Steinmann I: con la rodilla en flexión, al rotar el pie hacia afuera duele la interlinea interna.
Rotando hacia adentro, duele la interlinea externa.
Signo de Steinman II: se toma como el Bragard: el dolor desaparece en la flexión, pero se torna más
posterior.
El signo de Ferrero: es la limitación dolorosa de la extensión.
El signo de Bado: es la limitación dolorosa de la extensión.
El signo de Mc Murray: tomando el tobillo el examinador efectúa maniobras de rotación en diversas
posiciones en flexión pudiendo producirse un resalto.
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La aspiración de un derrame de una articulación
como la rodilla, es útil como un procedimiento
diagnóstico y como una maniobra terapéutica. El
material aspirado puede revelar infección,
artropatía por cristales o hemartrosis .cuando se
extrae el derrame, paralelamente disminuye la
presión y la tensión dentro de la capsula
articular. La técnica puede ser continuada con la
inyección de corticoesteroides para la
inflamación local (por ejemplo, artritis
reumatoidea).
La inflamación con esteroides en las
articulaciones no dejan de tener su riesgo por lo
tanto deberían ser realizadas solo con una
atención especializada.
1-El paciente debe descansar en una
posición confortable con la rodilla
ligeramente flexionada sobre una
almohada.
2) Palpar el área para localizar la
rótula, el extremo inferior del fémur
y la extremidad superior de la tibia.
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3) Desinfecta la piel con lodo (clorhexidine si el
paciente es alérgico) asegúrese de la asepsia.
4) Introduzca el anestésico en forma
subcutánea y luego en los tejidos
más profundos. Espere hasta lograr
un adormecimiento.
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La rodilla
Bursitis
El agrandamiento de las bolsas serosas que rodean la rodilla es un problema frecuente.
Causa: Suele ser secundario una irritación crónica (por ejemplo, arrodillarse) pero a veces puede
deberse a una infección.
Características clínicas: Hinchazón firmé, transiluminable localizada sobre una de las bolsas.
Durante la infancia se afecta a menudo la bolsa del semimembranoso. En los adultos, más a menudo
se agrandan las bolsas pre e infra rotuliana.
Tratamiento: La bursitis irritativa suele remitir sin tratamiento si se evita la causa. Las bolsas
infectadas pueden requerir drenaje quirúrgico y tratamiento antibiótico.
Quiste de Baker
Herniación sinovial al hueco poplíteo.
Causa: Suele ser secundaria a algún problema intraarticular como la artrosis o una degeneración de
un menisco, especialmente si el problema subyacente se asocia a derrame sinovial crónico.
Características clínicas: Hinchazón de tamaño variable en el hueco poplíteo. A veces se rompe el
quiste y el líquido sinovial avanza entre los músculos de la pantorrilla simulando una trombosis
venosa profunda.
Tratamiento: Rara vez está indicada la escisión del quiste, a menos que se pueda tratar la enfermedad
subyacente, ya que, de otro modo, la recidiva es casi la regla.
5) Inserte la aguja en sentido horizontal
o ligeramente hacia abajo en el espacio
subrrotuliano, investigue y retire
cualquier derrame.
6) Asegúrese de recolectar el derrame en el
tubo apropiado para su posterior examen: la
evaluación de cristales y citología general
(en tubo heparinizado), estimación de las
proteínas y del azúcar (en tubo con oxalata
de flúor) y microscopia más curubo para el
caso de infecciones (en tubo estéril)
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Arriba: bolsa serosa infra rotuliana. Abajo: artrografía que muestra un quiste de Baker.
Dolor anterior de la rodilla
El dolor retrorrotuliano es extremadamente frecuente en las niñas adolescentes. A veces se puede
atribuir a cambios del cartílago articular de la rótula (condromalacia rotuliana), aunque, la mayor
parte de las veces no se encuentra causa alguna.
Condromalacia rotuliana
Características clínicas: Malestar, a menudo peor en las escaleras. La exploración clínica suele ser
negativa, aunque puede haber laxitud de la rodilla y un genu valgo moderado. Las radiografías son
normales. La artroscopia pondrá de manifiesto cualquier cambio del cartílago articular, si es que se
han producido.
Tratamiento: Analgésicos suaves, como la aspirina soluble. La restricción de actividades puede ser
necesaria durante un periodo, pero debe mantenerse durante el menor tiempo posible. Se han descrito
diversas intervenciones para la condromalacia rotuliana, pero los resultados son impredecibles y, con
frecuencia, desalentadores.
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Subluxación recurrente de la rotula
Características clínicas. El grupo de edad más frecuente lo constituyen las niñas adolescentes y las
mujeres jóvenes. La subluxación tiene lugar en sentido lateral y la rodilla cede repentinamente, lo que
hace que el paciente caiga al suelo.
A la exploración, puede encontrarse una cierta laxitud articular, genu valgo y, a menudo, una rotula
pequeña y elevada. La paciente se muestra aprensiva cuando se empuja la rótula en sentido lateral.
Las radiografías tangenciales suelen demostrar una hipoplasia del cóndilo femoral lateral, y una
incongruencia de la articulación femororrotuliana.
Tratamiento: Fisioterapia para desarrollar el músculo cuádriceps. Realineación quirúrgica de la
rótula, si los síntomas persisten.
Subluxación de la rótula. Se muestra arriba la otra rodilla para comparar.
Artrosis
La artrosis de la rodilla es muy frecuente. Suele ser secundaria a alguna causa conocida como
obesidad, traumatismo previo o meniscectomía previa.
Características clínicas. A menudo es bilateral. Los síntomas principales son rigidez y dolor. A la
exploración, el paciente presenta con frecuencia una contractura en flexión o un genu varo si se
encuentra afectado solamente el compartimiento medial de la rodilla.
Exploraciones. Las radiografías muestran las características típicas de la artrosis afectado a una o más
de las zonas articulares de la rodilla.
Tratamiento: Conservador, analgésicos, ayudas para caminar, pérdida de peso si es conveniente.
Quirúrgico: está indicado si los síntomas no se controlan mediante medidas conservadoras. La
realineación de la tibia mediante una osteotomía tibial proximal suele ser útil si la artrosis se encuentra
limitada al compartimiento medial y existe una deformidad en varo. Rara vez está indicada la
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artrodesis de la rodilla. Aunque es útil para aliviar el dolor, la imposibilidad de doblar la rodilla es
una incomodidad seria. La reposición total de la rodilla se utiliza si hay cambios artrósicos grandes,
ya que suelen presentar cierto grado de obesidad y de actividad física. Como consecuencia, el
desprendimiento precoz de la articulación protésica puede ser un problema serio.
Arriba izquierda: artrosis de la rodilla derecha, veinte años después de unas meniscectomía medial y
lateral. Arriba derecha: deformidad en varo de la rodilla izquierda. Abajo: artrosis del
comportamiento medial, que produce una deformidad en varo.
Rehabilitación rodilla
1) Paciente en decúbito dorsal (boca arriba).
Pierna extendida.
2) Con los pulgares masajear alrededor de la rótula, describiendo pequeños círculos.
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3) Cohete alrededor de la rótula. De un lado.
4) Ídem del otro lado.
5) Tratar de flexionar la rodilla, despacio. Parar cuando el paciente sienta dolor. Retroceder 10°
aproximadamente.
6) Realizar un leve movimiento de vaivén (lateralización).
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7) Tratar de seguir avanzando. En caso de que duela se le dice al paciente que se ponga decúbito
ventral (pierna estirada) y se masajea suavemente el hueco poplíteo.
8) Luego tratar de flexionar la pierna hasta donde duela y parar.
9) Retroceder 10° aproximadamente y hacer movimientos de vaivén.
10) Tratar de seguir flexionando.
NOTA: la rehabilitación se termina cuando la pierna se aproxima al muslo.