autopsia. garantía de calidad en la medicina

Profesor e Investigador TitularDoctor en Ciencias

Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica

Profesor Consultante

Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Hurtado de Mendoza Amat, Jos. Autopsia. Garanta de calidad en la Medicina / Jos Hurtado deMendoza Amat.-La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2009. 200 p. : tab.

Bibliografa al final de la obra.

W8001. AUTOPSIA2. GARANTA DE CALIDAD DE ATENCIN DE SALUD

Edicin: Lic. Ana Oliva AgeroDiseo: D.I. Jos Manuel Oubia GonzlezEmplane: Amarelis Gonzlez La O y Xiomara Segura Surez

Jos Hurtado de Mendoza Amat, 2009 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2009

ISBN 978-959-212-396-0

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, 2do. piso, El Vedado,Plaza de la Revolucin, La Habana, CP: 10400, Cuba.Correo electrnico: [email protected]: 838 3375 / 832 5338

... Jams vacilar porque mis actos son el resultado, el hecho

vivo de mi pensamiento, y yo tengo el valor de lo que pienso, si

lo que pienso forma parte de la doctrina moral de mi vida.

Antonio Maceo Grajales

Los mdicos que han realizado muchas autopsias o que regu-

larmente han presenciado exmenes posmortem, al menos apren-

den a tener sus dudas. Sin embargo, aquellos que no se han en-

frentado con los muy frecuentemente deprimentes descubrimien-

tos del material de autopsias estn flotando en las nubes de un

incontrolado optimismo.Giovanni Batista Morgagni

Agradecimientos

Son muchos los que han participado y colaborado en este trabajo.A ellos quiero expresar mi ms profundo agradecimiento. En especiala todos los patlogos y a mis compaeros profesores consultantes,particularmente, a Juan Castaer y Antoln Villamandos.

Es necesario recordar a los colectivos de los hospitales Dr. Luis DazSoto, Dr. Carlos J. Finlay y Hnos. Ameijeiras.

Hay nombres que no pueden omitirse, entre estos, Israel Borrajero yel fallecido Carlos Javech, Helena Gonzlez, as como Emil Nakov,Jos E. Fernndez-Britto, Reynaldo lvarez, Teresita Montero,Pablo Cabrera, Armando Lpez, Luis Guillermo Fernndez, PatricioMoreno, Julin lvarez, Fidel Fernndez y Ailyn Frmeta.

Especial referencia debo hacer a la familia, hroes annimos.

En el texto se mencionan muchos compaeros, partcipes de la obraen diversos momentos. Nombrarlos a todos sera imposible.

En fin, a todos los que han hecho posible la culminacin y realizacinde esta obra, mi eterno agradecimiento.

Prlogo

El libro Autopsia. Garanta de calidad en la Medicina, reco-ge la experiencia de ms de 40 aos de trabajo, y su autor argu-menta cmo la autopsia no es solo el estudio de un cadverpara precisar las causas de muerte y otros diagnsticos asocia-dos, sino ms que eso, constituye el estudio ms completo delenfermo/enfermedad y una garanta de calidad en la medicina.

Aqu se muestran los beneficios que brinda esta investigacina mdicos, estudiantes, pacientes, familiares y a la sociedaden general. Se exponen los datos que prueban que Cuba, consu Sistema de Salud, ocupa un lugar privilegiado en el mundopor el elevado ndice de autopsias realizadas; sin embargo, quedamucho por hacer para lograr de esta labor sus mximos beneficios.

A travs de su lectura se devela el camino recorrido y cmolograrlo: autopsias realizadas con la mayor calidad posible, ascomo la introduccin de la informacin en un Sistema Automa-tizado de Registro y Control de Anatoma Patolgica (SARCAP)creado en Cuba, que permite disponer de grandes bases de da-tos, a la vez que facilita la obtencin y divulgacin de las expe-riencias (como ejemplo, los estudios realizados con el dao ml-tiple de rganos y el Sida). Y lo ms importante, explica su apli-cacin prctica e influencia en la disminucin de la morbilidad ymortalidad de la poblacin. Sirve de gua para lograr la mayoreficiencia en el trabajo con la autopsia y cul debe ser su futuropara contribuir a alargar en cantidad y calidad la vida delHombre.

Es la primera vez que en Cuba se recogen en un libro todosestos aportes y experiencias, de ah su valor como material deestudio y consulta para los estudiantes de medicina, residentesy especialistas de Anatoma Patolgica y de otras especialidades.

Es una obra de inters mdico general que al tratar sobre elmtodo de estudio ms completo del enfermo/enfermedad yla calidad en la medicina, resulta imprescindible para lograrel perfeccionamiento y la excelencia de nuestras unidadesmdicas de salud, aspiracin y objetivo fundamental que sepersigue lograr.

Profesor Israel Borrajero Martnez,Doctor en Ciencias,

Presidente de la Sociedad Cubana de Anatoma PatolgicaJefe del Grupo Nacional de Anatoma Patolgica

Contenido

Introduccin / 1Necesidad de vindicar la autopsia y utilizar al mximo sus beneficios/ 1Posibilidad de aprovechar la informacin contenida en archivos / 2Objetivo/ 2

Captulo 1. Antecedentes histricos / 5 Hechos precedentes y figuras ms destacadas hasta el siglo xx / 5Antecedentes en Cuba. Principales figuras hasta 1958 / 6Anatoma Patolgica y la autopsia despus de 1959. Situacin actualen Cuba y el mundo / 8

Captulo 2. Definicin, beneficios e importancia de la autopsia / 13Definicin / 13Sinonimias / 13Objetivos / 14Beneficios / 14Informacin a familiares del paciente fallecido / 17Importancia de la autopsia para la docencia de pregrado y posgrado / 17

Captulo 3. Calidad de la autopsia. Metodologa propuesta / 21Elementos metodolgicos para realizar una autopsia de elevada calidad.Modelo para la recogida de la informacin / 21Importancia de la correlacin clinicopatolgica. Reuniones sistemticashabituales / 25Quin debe realizar la autopsia? / 28

Captulo 4. Organizacin de las causas de muerte. Requisitos metodolgicos / 29Experiencias de los talleres sobre la Investigacin SARCAP / 29Aplicacin de la experiencia en enfermedades / 30

Muerte sbita / 30Aterosclerosis / 32Diabetes mellitus e hipertensin arterial / 34Trastornos funcionales / 35Enfermedad de Alzheimer / 36

Senilidad / 37Cncer / 38Infecciones / 42Intervenciones quirrgicas / 43Tromboembolismo pulmonar / 45Enfermedad pulmonar obstructiva crnica / 46Aneurismas / 47Muerte materna / 49Choque / 52

Captulo 5. Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatoma Patolgica / 53Requisitos elementales de un sistema automatizado en Anatoma Patolgica,especialmente en autopsias / 53Antecedentes / 54Codificacin. Importancia. Sistemas / 56Experiencia en la aplicacin del SARCAP. Nueva versin / 57

Captulo 6. Base de datos de autopsias. Principales resultados / 62 Antecedentes / 62Ejemplos de los ltimos trabajos publicados / 63Resultados obtenidos / 69

Base de datos de autopsias de Pediatra (de 28 das hasta 14 aos) / 70Adultos distribuidos en tres grupos de edades / 72Adultos distribuidos por sexo: masculino y femenino / 78Comentarios / 81

Captulo 7. La autopsia. Estudio ms completo del enfermo/enfermedad / 85Por qu es el estudio ms completo del enfermo/enfermedad? / 85

Contribucin de la autopsia a la medicina / 86Otros fundamentos de la autopsia como el estudio ms completodel enfermo/enfermedad / 91

Captulo 8. Dao mltiple de rganos / 93Antecedentes / 93Dao mltiple de rganos y sndrome de disfuncin mltiple de rganos / 96Factores causales. Etiopatogenia. rganos afectados / 97

Utilidad de los inmunomoduladores y la oxigenacin suplementariaen la teraputica de los ratones estudiados / 100Sistema de puntuacin para garantizar un estudio de ms calidadde la autopsia y un diagnstico ms preciso del dao mltiple de rganos / 101

Metdica para el diagnstico y la organizacin del DMO como causade muerte y como Otros diagnsticos / 104

Captulo 9. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida y dao mltiple de rganos / 109Antecedentes. Primer paciente fallecido por el sndrome deinmunodeficiencia adquirida (Sida) en Cuba / 109Edema pulmonar de permeabilidad como CDM en el Sida / 110

Metodologa de estudio en los primeros casos a los que se les realizautopsia / 110Sida y dao mltiple de rganos (DMO) / 110

Captulo 10. Autopsia como garanta de calidad en la medicina / 115La calidad. Su importancia y trascendencia actual. Papel de la autopsia / 115Clasificacin de Goldman modificada por Battle / 115Resultados de la revisin de trabajos de otros autores / 116Pruebas Q e ndice de concordancia de Kappa / 129Comentarios / 133

Captulo 11. Evaluacin de la calidad de los diagnsticos premortem. Experiencia cubana / 134

Estudios de mortalidad monocausales y multicausales / 134Crtica a la clasificacin de Goldman modificada por Battle / 135Clasificacin para la evaluacin de la calidad de los diagnsticos premortemque ofrece el SARCAP / 135Importancia de la validez de los diagnsticos premortem: reflejos del realpensamiento mdico / 136Resultados obtenidos en Cuba / 137Comentarios / 143

Captulo 12. Eficiencia en la autopsia / 145Requisitos / 145Cmo lograr la excelencia en un servicio de autopsias? / 149

Captulo 13. Futuro de la autopsia / 152Perspectivas de la autopsia. Experiencias en Cuba y otros pases / 152Predicciones de Hill y Anderson. Poltica Nacional de Autopsia / 155Responsables de revitalizar la autopsia / 156Autopsias alternativas / 157Futuro de la autopsia / 158

Eplogo / 161Anexos / 163Referencias bibliogrficas / 187

Introduccin

Necesidad de vindicar la autopsia y utilizaral mximo sus beneficios

La autopsia, mtodo fundamental de la anatoma patolgica, permanenteenriquecedora de la calidad en la medicina, es un trmino que con frecuenciase emplea en situaciones ajenas a esta ciencia.

Se utiliza la expresin hacer la autopsia en problemas a los cuales esnecesario determinar las causas que lo originaron. Por ejemplo, en publica-ciones sobre control de calidad es frecuente referirse a realizar la autopsiaa determinado producto para descubrir las posibles deficiencias en su elabo-racin.

Conocer las causas de un error de cualquier clase, ya sea en la vidacomn o en la produccin laboral es el primer paso para su solucin y ellopermite, sobre todo, ganar la experiencia necesaria para evitar su repeticin.

La vida es el valor ms preciado del hombre y, por tanto, la muerte, aun-que inevitable, resulta el hecho ms indeseado para la sociedad. Para todos,aun los legos en medicina, es conocido que en el fallecimiento de los sereshumanos solo la autopsia permite conocer las verdaderas causas de la muertey aprender lo necesario para poder evitar la ocurrencia de hechossimilares.

Es evidente lo imprescindible de su prctica sistemtica si se pretendecumplimentar el objetivo fundamental de todo sistema de salud: prolongar yhacer ms eficiente la vida del hombre.

La decisin de redactar este trabajo obedece a la necesidad de divul-gar ideas que permitan comprender mejor la situacin crtica que atravie-sa mundialmente la autopsia desde la segunda mitad del siglo pasado, sin

2 AUTOPSIA. GARANTA DE CALIDAD EN LA MEDICINA

que se avizore reversin espontnea, lo cual constituye una obligacin paraquien est consciente de la gravedad de la situacin.

Es necesario no solo revertir la situacin en cantidad, sino tambin encalidad. Adems de practicarlas en el porcentaje ms elevado posible, espreciso que se realicen con ptima calidad, que se obtengan de la autopsia losmayores beneficios y que esta se lleve a cabo con el mximo aprovechamiento.

En Cuba, a partir de la dcada de los sesentas del pasado siglo, se calculaque se han realizado ms de un milln de autopsias. Su aplicacin ha sidoinmediata: informe asistencial de los diagnsticos realizados, presentacin enuna reunin clinicopatolgica y, el mayor logro, la utilizacin en la realizacinde un trabajo cientfico, una tesis, una publicacin. Pero el aprovechamientoque se puede obtener de las autopsias es mucho mayor.

Posibilidad de aprovechar la informacincontenida en archivos

En muchos casos la informacin que ha generado esta cifra aproximadade autopsias ha quedado relegada al olvido en archivos, no siempre bien con-servados. Motivar su rescate en la mayor medida posible es una pretensinque se propone alcanzar con este libro, pero no solo en Cuba, donde se vienerealizando, sino en otros pases, en especial los iberoamericanos.

Que en todos los pases pueda tambin recuperarse esta informacin ypermita su mayor utilizacin posible solo lo garantiza un sistema automatiza-do. Cuba cuenta con un Sistema Automatizado de Registro y Control de Ana-toma Patolgica (SARCAP) que se enriquece permanentemente, el cual sedescribe en este texto y se pone a la disposicin de todo colega interesado.

Se hace referencia fundamentalmente a la autopsia clnica, pero mu-chos elementos pueden hacerse extensivos a la autopsia medicolegal don-de tambin son tiles.

La posibilidad de profundizar en el estudio de numerosas enfermedades,su correlacin clinicopatolgica y la realizacin de los trabajos cientficos co-rrespondientes es fuente de motivacin para todo aquel que, consciente de suimportancia, se disponga a unirse a esta lucha por prolongar y dar ms calidada la vida.

ObjetivoSe persigue lograr el mximo aprovechamiento de la autopsia por parte

de todos los que en ella intervienen. Ese es el objetivo principal de estapublicacin.

INTRODUCCIN 3

Con esta monografa no se pretende agotar todas las ideas acerca de laautopsia, eso queda para empeos futuros.

La experiencia de ms de 45 aos se trata de exponer en los temas con-siderados fundamentales y, a veces, ms discutibles y difciles de llevar a laprctica.

Se pretende que este trabajo, dividido en captulos generalmente cortos,tenga una unidad lgica y a la vez, independencia en su lectura, por esa raznen ocasiones puede redundar en una idea o temtica que se considera funda-mental, y se trata, al mismo tiempo, de que la lectura y el estudio del materialsea agradable y de la mayor utilidad posible.

Cuando la autopsia sea universal y el provecho que de ella se obtenga serelacione directamente con el bienestar y la prolongacin de la vida del hom-bre, los sueos aqu esbozados se harn realidad.

Captulo 1

Antecedentes histricos

Hechos precedentes y figuras ms destacadashasta el siglo XX

Hace miles de aos se realiza la diseccin posmortem. En las sociedadesesclavistas, como Egipto, Grecia, Roma y en la feudal Europa medieval, lasdisecciones eran realizadas por razones religiosas o por aprender anatomahumana. En el siglo XVIII comienza la real contribucin de la autopsia a lamedicina moderna a travs de la correlacin clinicopatolgica.

Fue Giovanni Batista Morgagni (1682-1771) quien abri el camino en laUniversidad de Padua. Ms tarde, Bichat, en Pars, y Baillie, en Gran Bretaa,fueron continuadores destacados. Karl Rokitansky (1804-1878), en Viena,supervis ms de 70 000 autopsias y realiz personalmente alrededor de30 000 en 45 aos de activa prctica, con lo que dio un gran impulso a lapatologa como ciencia. El siglo XIX tuvo otra gran figura, el alemn RudolfVirchow (1821-1902), quien con su teora celular marc un hito en la historiade las ciencias (Fig.1.1).

Para ampliar sobre estos temas el lector interesado puede consultar lamagnfica revisin de King y Meehan 131 que ha servido de referencia funda-mental.

En el siglo XX las figuras se multiplican y pierden luminosidad aislada. Enla primera mitad del siglo la autopsia alcanza sus ndices ms elevados ymayor prestigio en la medicina moderna. Esta situacin fue ms destacada enlos pases desarrollados, como es obvio.


Antecedentes en Cuba. Principales figuras hasta1958

En Cuba , durante el siglo XIX, se destacaron como personalidades cient-ficas Toms Romay, Juan Guiteras y Carlos J. Finlay (Fig.1.2), quienes noslegaron sus aportes sobre esta temtica.

En nuestro pas se conoce la prctica de la autopsia por primera vezcuando, en 1762, se desat una epidemia de vmito negro que caus nume-rosas muertes146, sin embargo, la referencia escrita de la primera autopsia seatribuye al Dr. Toms Romay Chacn (1764-1849), quien en 1797 publicuna monografa sobre la fiebre amarilla198, donde describe con rigor cientficola autopsia realizada a un paciente fallecido de esta enfermedad en la epide-mia de 1794. En el propio trabajo Romay seala: algunos de los facultativosque presenciaron esta diseccin atestaron que en la epidemia del ao 80,habiendo abierto varios cadveres, encontraron los mismos fenmenos.

Este cientfico, a quien se considera el padre de la medicina cientficaCubana145, opin sobre la autopsia en un artculo cientfico publicado en 1793:el cadver del hombre, el inmenso libro que con voces inefables, pero dema-siado enrgicas, les manifiesta en cada pgina que rasga la diestra mano delanatmico el origen, los progresos y los efectos de la enfermedades. La ins-peccin de una sola vscera les ensea ms fisiologa y patologa que losdifusos volmenes de Enrquez, Maroja y Bravo198. Estas palabras escritas

Figura 1.1. Figuras ms representativas hasta el siglo XX en Europa. De izquierda aderecha: Giovanni Batista Morgagni (1682-1771), Karl Rokitansky (1804-1878) y RudolfVirchow (1821-1902).

ANTECEDENTES HISTRICOS 7

hace ms de 200 aos tienen total vigencia en el mundo altamente desarrolla-do del tercer milenio que se vive hoy. Romay fue un entusiasta defensor de lacorrelacin clinicopatolgica y el precursor de los estudios acerca de la fiebreamarilla realizados en Cuba por el Dr. Carlos J. Finlay.

Juan Guiteras (1852-1925) uno de los primeros patlogos cubanos desta-cado como tal, realiz los estudio de medicina en Pennsylvania, EE.UU., don-de ejerci como profesor de Patologa Mdica, plaza a la que renunci paravenir a trabajar a Cuba donde, entre otras tareas, se destac al realizar losestudios histopatolgicos de los pacientes de fiebre amarilla que permitieron aFinlay profundizar en el estudio de esta enfermedad147.

Carlos J. Finlay (1833-1915), nuestro paradigma como mdico y cientfi-co, descubridor del agente transmisor de la fiebre amarilla y profundo cono-cedor de esta enfermedad, de su patogenia, prevencin y erradicacin; mri-tos incuestionables que aun hoy se le pretenden desconocer en la literaturamdica norteamericana incluyendo el libro de texto de Robbins61, se apoy enla prctica sistemtica de la autopsia para alcanzar el amplio dominio de lascaractersticas de la fiebre amarilla que permitieron su erradicacin en Cubay en el mundo147.

En el siglo XX cubano la especialidad se desarrolla a la par con la medicina.Durante la primera mitad del siglo, el centro de este desarrollo es La Habanacomo capital, en especial, la Escuela de Medicina de la Universidad de LaHabana, nica en el pas, y los hospitales universitarios, de estos se destaca elHospital Gral. Calixto Garca iguez.

Figura 1.2. Principales figuras cubanas del siglo XIX: Toms Romay (1764-1849), JuanGuiteras (1852-1925) y Carlos J. Finlay (1833-1915).


En un recuento histrico de la Anatoma Patolgica en Cuba y especial-mente de la autopsia, durante las primeras dcadas del siglo XX, surgen figu-ras que no pueden olvidarse como el Dr. Nicols Puente Duany, Jefe de laCtedra, quien en 1929 escribi un libro de Tcnicas de autopsias ehistopatolgicas189 que an utilizan nuestros tanatlogos, despus que en1951 se imprimiera la 5ta. edicin.

Asimismo, los hermanos Len Blanco tuvieron un papel destacado hastala dcada de los aos cincuentas. Pedro Manuel Len Blanco (1899-1958),figura ms descollante de la Anatoma Patolgica cubana durante la primeramitad del siglo XX, se destac como profesor, organizador de varios departa-mentos de esta especialidad, y como estudioso y profundo conocedor de di-versos temas de la patologa: neurologa, dermatologa, oncologa y otras. Suhermano Francisco resalt en los estudios dermatolgicos, en especial, el maldel pinto o carate, enfermedad que lleva su nombre30.

Ms tarde, a mediados del siglo, otras figuras sobresalen como el Dr.Zoilo Marinello Vidaurreta, quien posteriormente se consagra como onclogo,y los profesores an activos doctores Hilario Gmez Barry e Israel BorrajeroMartnez.

El profesor Borrajero dirige la especialidad en Cuba desde el ao 1962,tanto desde el punto de vista docente como asistencial, y administrativo pos-teriormente. En la actualidad dirige la Sociedad Cubana de Anatoma Patol-gica y ha presidido la Sociedad Latinoamericana de Anatoma Patolgica.

Todos estos profesores distinguieron la autopsia como un mtodo funda-mental, tanto en teora como en su prctica mdica.

Anatoma Patolgica y la autopsia despusde 1959. Situacin actual en Cuba y el mundo

La autopsia en Cuba alcanza el ms elevado nivel cientfico, asistencial ydocente, en cantidad y calidad, a partir del triunfo de la Revolucin Cubana en1959. Se puede calcular conservadoramente que en estos aos se han reali-zado en el pas ms de un milln de autopsias. Lamentablemente no existencifras exactas de los primeros aos, pero segn datos suministrados por laDireccin Nacional de Estadstica del MINSAP entre los aos 1991 y 2007 lacifra alcanza 517 995 autopsias (tabla 1.1).

En esta tabla se exponen las cifras del total de autopsias y el de fallecidosentre los aos 1991 y 2007. El total de autopsias abarca todas las edades e


incluye los fetos, por lo tanto, el ndice de autopsia obtenido no refleja contoda exactitud el valor real.

Por esta razn, a partir del ao 1996 se solicit a la Direccin Nacional deEstadstica del MINSAP el dato desglosado por grupo de edades: fetos, 0 a14 aos y 15 o ms aos. En las tablas que se presentan a continuacin seexponen los datos del total de autopsias sin incluir las realizadas a los fetos(tabla 1.2), los resultados en menores de 15 aos (autopsias de pediatra)(tabla 1.3) y de 15 o ms aos (autopsias de adultos) (tabla 1.4).

Al analizar actualmente la situacin mundial de la autopsia se hace difcilaportar cifras exactas porque las publicaciones de estas son escasas y par-ciales, pues ningn pas las brinda con sistematicidad y precisin.

A pesar de la escasa e imprecisa informacin se observa que, a partir dela segunda mitad del siglo XX, los estudios posmortem sufren una disminucinque en estos momentos se torna crtica.

Tabla 1.1. ndice de autopsias en Cuba. 1991-2007

Aos Fallecidos Autopsias ndices (%)

1991 71 709 28 672 39,981992 75 457 28 667 37,991993 78 531 30 840 39,271994 78 648 30 216 38,421995 77 937 30 651 39,331996 79 662 33 165 41,631997 77 316 31 241 40,411998 77 565 29 803 38,201999 79 499 31 312 39,392000 76 463 32 437 42,422001 79 395 33 472 42,162002 73 883 31 416 42,522003 78 434 31 871 40,632004 81 103 29 272 36,092005 84 823 29 571 34,862006 80 827 27 096 33,522007 81 922 28 293 34,54

Total 1 333 174 517 995 38,85

Fuente: Direccin Nacional de Estadstica. MINSAP.


Tabla 1.2. ndice de autopsias en Cuba. 1996- 2007

Aos Fallecidos Autopsias ndices (No fetos) (%)

1996 79 662 30 645 38,471997 77 316 28 307 36,611998 77 565 26 741 34,481999 79 499 28 146 35,402000 76 463 29 468 38,542001 79 395 30 723 38,702002 73 883 28 558 38,652003 78 434 29 258 37,302004 81 103 26 786 33,032005 84 823 27 233 32,112006 80 827 24 925 30,842007 81 922 25 954 31,68

Total 950 892 336 744 35,41


Tabla1.3. ndice de autopsias en Cuba. Edad 0-14 aos. 1996- 2007


1996 2 040 1 391 68,191997 1 946 1 417 72,821998 1 881 1 313 69,801999 1 794 1 225 68,282000 1 777 1 315 74,002001 1 534 1 133 73,862002 1 543 1 184 76,732003 1 440 1 116 77,502004 1 315 992 75,442005 1 311 975 74,372006 1 058 799 75,522007 1 062 824 77,59

Total 18 701 13 684 73,17



En EE.UU., pas que marca pauta para el resto del mundo en la medicina,los ndices de autopsias han disminuido de aproximadamente un 50 % en laposguerra a un 10 % en la dcada de los ochentas, segn Hill y Anderson 101.

A comienzos de este siglo las cifras han continuado disminuyendo. Bomb28

en una revisin de este tema seala que, de acuerdo con diferentes autores,hoy el porcentaje de autopsias en los hospitales norteamericanos es alrededordel 5 %. Cifras inferiores, considera este autor, debe tener Espaa.

Otros pases desarrollados siguen un camino similar y aun aquellos, comolos de Europa Oriental, donde las cifras tradicionales eran elevadas, se la-mentan de una disminucin que a todos preocupa95.

En los pases escandinavos96,102,204 ocurre tambin un alarmante descen-so. Otros como Japn14, Australia58 y China259 presentan cifras en declina-cin. Ninguno de los pases reportados sobrepasa el 15 %.

Los pases subdesarrollados, adems de esta influencia negativa, las pro-pias limitaciones de su salud pblica los coloca en situacin casi excluyente.

En Cuba, como se haba sealado, a partir de la dcada de los sesentas sedesarrolla la Anatoma Patolgica a la par con la salud pblica en general, ylos ndices de autopsias aumentan.

En los ltimos aos, aunque existe el criterio de una disminucin, las cifrasde autopsias se mantienen relativamente elevadas y el ndice de autopsiasnacionalmente est cercano al 40 %, como se mostr en la tabla 1.1.

Tabla 1.4. ndice de autopsias en Cuba. Edad 15 y ms aos. 1996-2007


1996 77 601 29 254 37,701997 75 348 26 890 35,691998 75 663 25 428 33,611999 77 695 26 921 34,652000 74 657 28 153 37,712001 77 847 29 590 38,012002 72 330 27 374 37,852003 76 989 28 142 36,552004 79 782 25 794 32,332005 83 503 26 258 31,452006* 80 860 25 130 31,08

Total 932 044 323 060 34,66



Al restar los fetos, este ndice baja a 35,41 %. Al desglosarlo por edadesalcanza en menores de 15 aos (autopsias de pediatra) el 73,17 %, y el 34,66 %en casos de 15 aos o ms (autopsias de adultos).

El ndice de autopsias en fallecidos hospitalizados, dato obtenido a partirde 1993, asciende a cerca del 60 % (tabla 1.5).

Este ndice es el que habitualmente se ofrece a escala internacional. Enotros pases, por ejemplo los EE.UU., algunos centros de elevado prestigiocomo Brigham and Womens Hospital, Mayo Clinic y Yale-New Haven Hos-pital han descendido a alrededor del 20 % 214.

En Cuba estas cifras, que en los ltimos aos han sufrido una disminucinms evidente en las autopsias de adultos, es necesario incrementarlas y esposible hacerlo, aunque como ms adelante se argumentar, es ms impor-tante elevar la calidad en la prctica de la autopsia.

Datos similares a los aqu mostrados y argumentos de la utilidad que brin-da la autopsia, adems de las cifras de una encuesta realizada a los patlogosque asistieron al XXV Congreso Latinoamericano de Anatoma Patolgica,en La Habana, en octubre de 2005, fueron publicados en la revista Patologa(Latinoamericana), y confirman los resultados antes expuestos121.

Tabla 1.5. ndice de autopsias en Cuba. Fallecidos hospitalizados. 1993-2007


1993 33 926 19 744 58,201994 34 874 21 441 61,481995 33 886 19 937 58,841996 34 788 20 574 59,141997 33 367 19 658 58,911998 33 342 18 540 55,611999 34 353 19 517 56,812000 32 705 19 966 61,052001 34 063 21137 62,052002 31 591 19 443 61,552003 33 322 20 319 60,982004 33 488 18 701 55,842005 35 039 18 788 53,622006 33 256 17 204 51,732007* 33 746 18 859 55,89

Total 505 746 293 828 58,10


Captulo 2

Definicin, beneficios e importanciade la autopsia

DefinicinLa autopsia es el mtodo por el cual se estudia un cadver para precisar

las causas de la muerte y otros diagnsticos asociados. Esta clsica defini-cin es necesario ampliarla de acuerdo con la concepcin que se expondr eneste trabajo y que le da ttulo: la autopsia es el estudio ms completo delenfermo/enfermedad y garanta de calidad en la medicina.

SinonimiasEs comn, an en la prctica mdica, aplicar el trmino necropsia por

autopsia en la creencia de que es ms correcto y culto. Ambas palabrasproceden del griego.

Autopsia de auts, mismo, propio y opsis, visin: accin de ver con lospropios ojos. Necropsia de nekrs, muerto, cadver y opsis, visin: examende los cadveres. Ambas poseen el mismo significado, son sinnimas y portanto, pueden ser usadas indistintamente con el mismo valor. Existen otrossinnimos: estudio posmorten, necroscopia, tanaptosia y otros.

La palabra autopsia es la ms clsica y convencional, la ms usada y nohay por qu menospreciarla. Un elemento prctico y razn mayor para utili-zarla es que, al hacer una revisin bibliogrfica, la palabra clave ms utilizadainternacionalmente es autopsia (o su traduccin equivalente en otros idio-mas). Por ella se debe comenzar la bsqueda bibliogrfica cuando se preten-de revisar el tema.

Por todas estas razones es la palabra que se utiliza en este trabajo y serecomienda usar, tanto en el lenguaje comn como en trabajos cientficos. No


obstante, no hay razn para desgastarse en discusiones estriles, ya que comosinnimos, todas son utilizables.

Lo ms importante es comprender su verdadero valor, trabajarla y utili-zarla de forma correcta independientemente del sinnimo utilizado para iden-tificarla.

ObjetivosAl realizar una autopsia, quienes intervienen en ella deben estar conscien-

tes de que inician un proceso que no debe terminar hasta obtener de ella susmximos beneficios. De esta forma se har posible lograr lo que puede con-siderarse como los principales objetivos de la autopsia: Precisar las causas de muerte del paciente fallecido. Diagnosticar todos los otros trastornos que, asociados a la muerte o no,

estaban presentes en el cadver. Profundizar en el estudio del enfermo y las enfermedades que pudo haber

padecido. Para ello hay que garantizar la conservacin adecuada del ma-terial obtenido (bloques, lminas, documentos), tanto para controlar el tra-bajo realizado por el patlogo como para profundizar ulteriormente en elestudio de determinada enfermedad.

Facilitar todos los beneficios que puedan obtenerse de la prctica de laautopsia.

Informar a los niveles correspondientes los resultados del estudio para: Evaluar la calidad del trabajo mdico premortem. Mejorar la calidad de los documentos de registro y control de las esta-

dsticas mdicas. Permitir a los organizadores de salud tomar las medidas necesarias para

elevar la calidad del trabajo mdico. Aplicar las experiencias obtenidas para disminuir la morbilidad y morta-

lidad en la poblacin.

En fin, trasmitir todos los conocimientos y experiencias (asistenciales,docentes y cientficas) que puedan extraerse. Del cumplimiento de estos ob-jetivos se derivan los beneficios que se pueden obtener.

BeneficiosLos beneficios que brinda la autopsia son mltiples. Numerosos trabajos

forman parte de la literatura mdica al respecto y prcticamente no hay nin-guno que en la introduccin no se refiera a los beneficios que brinda laautopsia28,77,101,121,184.

DEFINICIN, BENEFICIOS E IMPORTANCIA DE LA AUTOPSIA 15

Se ha hecho una sntesis para exponer aquellos criterios que se conside-ran ms importantes. Por sus propias caractersticas se interrelacionan eimbrican entre s. Para facilitar la exposicin, se han agrupado segn los be-neficios que ofrece esta tcnica a: la sociedad, la familia y al paciente enparticular, as como a la medicina en general, a los estudiantes y a los patlogosen especial. De este modo se relaciona a continuacin.

Sociedad: Brinda seguridad a la poblacin y profesionales de la medicina. Permite mayor precisin de las estadsticas vitales (mortalidad). Provee una fuente de rganos y tejidos para trasplantes. Descubre posibles focos de epidemia. En esos casos, brinda elementos

para la toma de decisiones que eviten su propagacin y logren la erradicacin. Provee material y es fuente de investigaciones. Asegura que la medicina se beneficie de sus experiencias. Brinda informacin y asistencia legal al sistema judicial. Hace comprensible el hecho de la muerte.

Familia: Provee informacin segura para una genealoga de las enfermedades fa-

miliares. Brinda elementos para la consulta gentica e identificar trastornos fami-

liares. Descubre riesgos familiares de contagio. Permite corroborar que el fallecido recibi cuidados de alta calidad duran-

te la hospitalizacin. De lo contrario, aporta los elementos necesarios paratomar las medidas que permitan garantizar la mejor calidad de la atencin.

Provee informacin que puede ser de utilidad para la obtencin de benefi-cios sociales y familiares.

Paciente: Promueve la elevada calidad de los diagnsticos mdicos y los cuidados

hospitalarios. Identifica y elimina riesgos innecesarios en la prctica hospitalaria.

Medicina: Descubre y dilucida nuevas enfermedades, manifestaciones inusuales de

enfermedades conocidas y complicaciones teraputicas. Evala nuevos diagnsticos y actividades teraputicas.


Desarrolla nueva informacin acerca de causas, desarrollo y manifesta-ciones de enfermedades.

Identifica tendencias en discrepancias diagnsticas. Brinda rganos y tejidos para trasplantes. Facilita materiales e hiptesis para investigaciones. Aporta informacin acerca de la calidad de los diagnsticos clnicos y

cuidados hospitalarios.

Estudiantes de medicina y residentes (educacin pregrado yposgrado): Ayuda a garantizar la docencia en pregrado y posgrado con mayor calidad. Refuerza conocimientos de anatoma, fisiologa y otras asignaturas prece-

dentes. Familiariza y entrena al estudiante en el correcto llenado del Certificado

de Defuncin, a la vez que lo correlaciona con los diagnsticos de causasde muerte.

Revela las inexactitudes de los diagnsticos mdicos de causas de muertey otros diagnsticos.

Permite estimar los beneficios del aprendizaje a travs de la propia expe-riencia y aceptar la muerte como una posibilidad real en la atencin delenfermo.

Explica las relaciones de las alteraciones funcionales y estructurales. Familiariza al estudiante con la correlacin clinicopatolgica. Permite comprender la importancia de la autopsia en la evaluacin de la

calidad del diagnstico clnico y de los cuidados hospitalarios en general. Entrena al estudiante en el uso de las discrepancias como mecanismos

para elevar la calidad de la prctica clnica.

Patlogo: Permite la retroalimentacin al lograr la ms elevada calidad de la autop-

sia y encauzarla hacia su mximo aprovechamiento y utilizacin dentro delas principales corrientes de la prctica mdica.

Garantiza que la informacin obtenida sirva para incrementar la calidaddel trabajo mdico, y sea de utilidad prctica para la familia y la sociedadal alcanzar todos los beneficios antes expuestos.

De sus objetivos y beneficios se deduce la importancia de la autopsia paralos mdicos asistenciales, profesores, estudiantes, directivos de salud y lasociedad en general y, en particular, los dems pacientes y familiares.


Darlo a conocer, divulgarlo, hacer que se comprenda y, lo ms importantey decisivo, que se lleve a la prctica lo que a cada cual corresponde y comose aprecia, corresponde a todos es el propsito de este trabajo que se pre-senta a la consideracin y reflexin de los lectores.

Importante es el papel que desempea la sociedad, que se ejemplifica enlos familiares del paciente fallecido, quienes deben educarse y educar a susseres queridos en los beneficios que le brinda la autopsia. Esta educacindebe preverse, planificarse y ejecutarse por patlogos, mdicos de asistenciay especialmente los directivos de salud; pero todo ciudadano tiene la obliga-cin de conocer sus deberes y derechos, en particular, en lo referente a susalud y la de sus seres queridos. Asimismo, aprovechar la informacin que lebrinda la autopsia de un familiar en beneficio de su propia salud y la de losdems familiares.

Aunque el tema sea desagradable, es necesario que el familiar dolienteest informado y sea capaz de transmitir a quienes lo rodean la necesidad,beneficios e importancia de la prctica de este mtodo.

Informacin a familiares del paciente fallecidoTodos los familiares tienen el derecho de ser informados de los resultados

de la autopsia que autorizaron realizar. No es el mero documento fro y conlenguaje tcnico e ininteligible; es la explicacin clara y precisa dada por elmdico de asistencia que se supone lo mantuvo informado hasta el ltimomomento de los padecimientos de su ser querido, y le confirme o modifique lainformacin de acuerdo con los resultados de la autopsia. No debe ser elpatlogo con el cual no ha tenido ninguna o muy poca relacin.

Las enfermedades infecciosas y genticas constituyen las ms apremian-tes, pero en general, todas deben ser informadas y su conocimiento ha de serde utilidad para los familiares.

Estas entrevistas pueden significar para ellos y toda la sociedad una laborde alto valor educativo.

Importancia de la autopsia para la docenciade pregrado y posgrado

La autopsia es muy importante para la docencia y la ciencia. No haymejor fuente de conocimiento que este mtodo: libro abierto a la enseanza yel aprendizaje de aquellos que, conscientes de ello, se dispongan a utilizarlasconvenientemente. La docencia, tanto de pregrado como de posgrado, sebeneficia de ella, y corresponde al profesor de patologa utilizarla de forma


adecuada con estos fines. Por ello, se debe incluir la autopsia en los progra-mas de estudio, basarse en ella en las clases prcticas, conferencias y semi-narios.

Hay que tenerla en cuenta no solo cuando se ensea qu es, en quconsiste, cmo se realiza, la importancia de su prctica social y los beneficiosque brinda, sino utilizarla como herramienta en la transmisin de conocimien-tos, y ejemplificar con ella situaciones problmicas, aprovechar la realizacinde la autopsia para interesar a los alumnos en el conocimiento de las enfer-medades, en la confeccin del Certificado Mdico de Causa de Defuncin(ms comnmente llamado Certificado de Defuncin), y en su utilizacin comomtodo para garantizar la calidad del trabajo mdico.

La autopsia en Cuba desde hace ms de 40 aos se utiliza en las clasesprcticas. Los alumnos acuden a la morgue y en ella se les muestran lasalteraciones morfolgicas en los rganos daados por las enfermedades otrastornos incluidos en el programa de estudio.

Aun cuando sea otro el sitio, un aula o un saln teatro, siempre el materialque se les muestra en las clases prcticas, as como en conferencias y semi-narios, en gran medida se obtienen de las autopsias, sean vsceras,diapositivas, videos u otros medios de la base material de estudio utilizada, laprocedencia principal si se desea realmente que sean demostrativas sernde la autopsia.

En resumen este mtodo es fundamental en la prctica docente depregrado, pero ms aun lo es en la de posgrado.

El residente, futuro especialista en Anatoma Patolgica, quien en su for-macin debe realizar no menos de 100 autopsias anuales, incluyendo infanti-les y perinatales (prximamente deben incluirse las medicolegales), tiene enel ejercicio de este mtodo la principal fuente de conocimientos. Este princi-pio es aplicable a cualquier alumno de posgrado de diferentes cursos y espe-cialidades que tengan alguna relacin con la patologa.

Son especialmente instructivas y bsicas en su formacin las reunionesdonde se discuten los casos fallecidos a los que se realiza autopsia, por ejem-plo: reuniones de reparo del Certificado, de piezas frescas, reunionesclinicopatolgicas institucionales y reuniones de la Comisin de Anlisis de laMortalidad. En todas deben participar los residentes y entrenarse para sufuturo desempeo como especialistas.

En particular, los futuros patlogos deben aprovechar estas reuniones yparticipar en ellas. De la calidad con que se realicen y de su aprovechamien-to, depender la formacin de estos especialistas. Merece la pena insistir en


estas verdades porque, lamentablemente, cada vez ms y a escala mundial,las autopsias se realizan en menor cantidad y con menos calidad12,13,28,62,143,217.Cada vez su utilizacin en la docencia es menor22,68,158,242. Se debe lucharporque esas modas nefastas no nos afecten, o tratar de ser lo menos afecta-dos posible.

A modo de ejemplo de cmo se puede y debe tratar la cuestin de laautopsia en la docencia pregrado, se ilustra en los anexos con una conferen-cia: Introduccin a la Patologa que incluye Los Mtodos de la AnatomaPatologa y Salud y Enfermedad, todas correspondientes al primer temadel programa de estudio de pregrado de los alumnos de medicina y que deforma similar se imparte en varios cursos de licenciaturas de la salud y esto-matologa.

Esta conferencia, material complementario del libro de texto, confeccio-nada en 1986 y varias veces actualizada, es una demostracin de cmo seentiende que debe instruir y educarse a los alumnos desde los primeros mo-mentos en la importancia de la autopsia, y tratar de sensibilizarlos con suprctica sistemtica y universal.

En los ltimos cursos, por adaptaciones que se han hecho al programaque se aplica en Cuba, se imparte en forma de conferencia-seminario. Enclase anterior se muestra a los alumnos un video sobre Los Mtodos de laAnatoma Patolgica109 y hacen una visita dirigida al Departamento de estaespecialidad, donde se les explican las cuestiones fundamentales del tema.

Entre los objetivos propuestos se logra transmitir a los alumnos la impor-tancia de la autopsia y su aplicacin en el estudio de la enfermedad, como unode los mtodos fundamentales de la Anatoma Patolgica.

Otro ejemplo son las situaciones problmicas que se utilizan en la ense-anza de los alumnos de pregrado. No solo se emplean en el aprendizajesobre mltiples alteraciones patolgicas que el alumno debe deducir de lasituacin planteada, sino en forma reproductiva, describir las caractersticasmacroscpicas y/o microscpicas que se desee preguntar. Tambin han re-sultado muy tiles en el entrenamiento de la organizacin de los diagnsticosde las causas de muerte: causa bsica de muerte (CBM), causa directa demuerte (CDM), causa intermedia de muerte (CIM) y causa contribuyente (CC).

Al alumno se le ofrece la informacin acerca de un paciente que fallece y,por supuesto, al que se le ha realizado la autopsia. A este paciente se leplantearon determinados diagnsticos premortem. Esta informacin se le brindaa los alumnos organizada cronolgicamente. Se aclara si los diagnsticos fue-ron corroborados por la autopsia o no. En caso contrario, se les dice el diag-


nstico o se describe la lesin para que el alumno sea quien la diagnostique.Al final se pide al alumno que organice los diagnsticos segn uncronopatograma que permita precisar las causas de muerte: CDM y CBM;as como CIM y CC (cuando las hubiere).

De esta forma se aplican los mtodos reproductivos, inductivos y deductivospara el aprendizaje de la asignatura.

Sin embargo, un logro fundamental, comprobado en la prctica despusde terminados sus estudios, es que estos profesionales estn ms capacitadoscuando deben llenar un Certificado de Defuncin, deficiencia bastante gene-ralizada en la formacin de los mdicos mundialmente y que, en parte, explicalos problemas de calidad en el llenado de estos documentos, bsicos para laconfeccin de las estadsticas vitales en todos los pases.

Por la real importancia que merita este procedimiento que ayudara allenar con ms calidad el Certificado de Defuncin, adems, al cierre correc-to de la historia clnica y a la precisin del diagnstico premortem a ser eva-luado a travs de la autopsia, es que se ofrece la experiencia cubana para suextensin a quienes compartan estas preocupaciones y consideren tiles loscomentarios expuestos en este libro.

Captulo 3

Calidad de la autopsia. Metodologapropuesta

Elementos metodolgicos para realizaruna autopsia de elevada calidad. Modelopara la recogida de la informacin

Para lograr el mayor aprovechamiento de los beneficios que brinda laautopsia es requisito previo realizarla con ptima calidad. Esto permitir cum-plir sus objetivos y obtener de ella todos los beneficios que brinda.

A continuacin se exponen los elementos metodolgicos establecidos parael desarrollo de la investigacin Evaluacin de la calidad de los diagnsticospremortem en autopsias realizadas en Cuba entre 1994 y 2003 ms conoci-da, y denominada en lo adelante en este trabajo, como InvestigacinSARCAP. Estas siglas significan sistema automatizado de registro ycontrol de anatoma patolgica110,111 y ha sido la herramienta que ha servi-do para el registro y procesamiento de los datos de las autopsias trabajadas.

Los elementos metodolgicos propuestos permitieron la buena marcha yculminacin exitosa de la mencionada investigacin, lo que ha demostradoque deben tenerse en cuenta siempre que se desee una autopsia de calidad ypotencialmente provechosa.

Es importante lograr la mxima calidad en la informacin que contenganlos protocolos y en especial, los modelos de conclusiones de la autopsia. Losusados en Cuba se exponen en los anexos de este libro.

Del modelo se deduce la organizacin de los diagnsticos de causas demuerte (pre y posmortem), segn los criterios del Certificado de Defuncinutilizado en Cuba y recomendado por la OMS175.


Causa directa de muerte (CDM). Enfermedad o estado patolgico queprodujo la muerte directamente. Debida a, o como consecuencia de

Causa intermedia de muerte (CIM). Causas, antecedentes o estadosmorbosos que produjeron la causa arriba consignada. Debida a, o como con-secuencia de la

Causa bsica de muerte (CBM). Enfermedad o lesin que inici la ca-dena de acontecimientos patolgicos que condujeron directamente a la muer-te, o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesin fatal.

Causa contribuyente (CC). Otros estados patolgicos significativos quecontribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad o estadomorboso que la produjo.

Posterior a la extensin de estos criterios por todos los departamentos deAnatoma Patolgica de Cuba, que se hizo efectivo con el desarrollo de laInvestigacin SARCAP, se public por el Colegio de Patlogos Americanos(CAP) un manual sobre las causas de muerte97, dirigido fundamentalmente apatlogos y mdicos que llenan certificados de defuncin, que coincide en loesencial con las ideas expuestas en este captulo y el siguiente.

De acuerdo con los criterios planteados un gran nmero de trastornos (enfer-medades), como regla, deben aparecer como CDM o CIM y otras como CBM.

Las enfermedades ms comunes consideradas como causas de muertese exponen a continuacin (tabla 3.1).

Tabla 3.1. Enfermedades frecuentemente diagnosticadas como causa de muerte

Causas directas de muerte (CDM) Causas bsicas de muerte (CBM)

Bronconeumona AterosclerosisSepsis generalizada (septicemia) Tumores malignos primariosInfecciones de rganos vitales Diabetes mellitusInfarto del miocardio agudo Hipertensin arterial primariaInfarto cerebral reciente TraumatismosHemorragias Cirrosis hepticaEstadio terminal de enfermedad cancerosa Anomalas congnitasTromboembolismo pulmonar Enfermedad pulmonar obstructivaDao mltiple de rganos y sus crnicamanifestaciones aisladas Trastornos que provocan interven-Edema pulmonar de permeabilidad ciones quirrgicasEdema pulmonar agudoEdema cerebralChoqueInsuficiencias de rganos vitales

CALIDAD DE LA AUTOPSIA. METODOLOGA PROPUESTA 23

Estos trastornos no tienen que ser necesariamente causas de muerte ypueden catalogarse como otros diagnsticos(OD). Para diagnosticarse comocausas de muerte y, en especial, CDM deben presentar una magnitud que,unida a la correlacin clinicopatolgica, expliquen la muerte. Por ejemplo: unabronconeumona focal sin signos de insuficiencia respiratoria agudaclnicamente, no debe diagnosticarse como CDM. Es similar el razonamientoen el caso de un tromboembolismo pulmonar de ramas finas o un edemacerebral ligero.

Las CDM incluirn los diagnsticos funcionales que clnicamente se ha-yan realizado y sealado en los documentos que ha de tener en cuenta elpatlogo al realizar la correlacin clinicopatolgica: historia clnica y Certifi-cado de Defuncin. Se debe tener en cuenta tambin las discusiones en lasreuniones de reparo del Certificado, piezas frescas y de la Comisin deAnlisis de la Mortalidad, sin descartar la discusin personal con el mdico deasistencia.

Los diagnsticos funcionales solo deben hacerse en CDM o CIM cuando,adems del diagnstico clnico, existan los trastornos morfolgicos que permi-tan la correlacin clinicopatolgica.

Un paciente puede ingresar con el diagnstico de una insuficiencia renalcrnica y fallecer como consecuencia de sus complicaciones. La CDM serla complicacin ltima que lo lleve a la muerte y la CBM no ser la insuficien-cia renal crnica, sino el trastorno morfolgico que la provoc: unaglomerulosclerosis difusa, una nefroangiosclerosis u otro trastorno similar, in-cluso un rin terminal, si no puede determinarse la causa que lo produjo.

Sobre la base de la definicin antes expuesta de CBM, no pueden diag-nosticarse intervenciones quirrgicas ni trastornos que para producirserequieran una causa primaria que sera, por tanto, la CBM.

No se incluyen los mecanismos de muerte: manera o modo de morir.Ejemplo: paro cardiorespiratorio, debilidad cardiaca, astenia, etc.

Al igual que en el Certificado de Defuncin, actualmente solo puedendiagnosticarse hasta dos, tanto las CIM como las CC. Prximamente estasposibilidades deben ampliarse de acuerdo con la evolucin que lleve al pa-ciente a la muerte.

Mientras tanto se recomienda como regla, que puede ser modificada deacuerdo con algn caso que particularmente lo justifique, dejar como causasintermedias la que sigue inmediatamente a la CBM y la que antecede inme-diatamente a la CDM, o sea, deben pasarse a OD las ms intermedias. Noincluir en CC.

Las CC no forman parte de la cadena de acontecimientos que llevan a lamuerte directa. La nueva versin del SARCAP permitir, en casos justifica-dos, la inclusin de ms de dos CIM y CC.


Las CDM y CBM deben sealarse en todos los casos. Cuando no seprecise el diagnstico debe sealarse mediante el cdigo correspondiente,es decir: 7999C: Diagnstico no precisado clnicamente. 7999M: Diagnstico no precisado morfolgicamente.

Estos cdigos corresponden con el codificador empleado en la Investiga-cin SARCAP que bsicamente es la novena revisin de la ClasificacinInternacional de Enfermedades (CIE/9)175. Prximamente se pasar a la CIE/10176

y el cdigo cambiar de acuerdo con el nuevo codificador empleado.Estos criterios de multicausalidad de la muerte, no solo son los recomen-

dados por la OMS, sino son, en el criterio del autor y otros autores88,196, losque permiten y garantizan el estudio ms completo y preciso de los aconteci-mientos que llevan a un paciente a la muerte y, por tanto, conducen a profun-dizar en estos fenmenos.

Realizar el mismo razonamiento desde el punto de vista premortem yluego posmortem facilita y prcticamente obliga a una correlacinclinicopatolgica que al final es el colofn de un estudio de mxima calidadpara explicar la muerte de un paciente, obtener las experiencias tiles y, deesta forma, ayudar a prevenir muertes futuras.

Se debe garantizar la realizacin de todos los diagnsticos de trastornosque presente el fallecido y reflejarlo correctamente en el modelo (ver Anexos).Adems, debe realizarse la codificacin individual de cada diagnstico.

Pueden y deben realizarse diagnsticos mltiples como: dao mltiple derganos, choque, tumores malignos mltiples, metstasis mltiples, interven-ciones quirrgicas mltiples, sepsis generalizada (septicemia); pero estos yotros diagnsticos deben, adems, ser diagnosticados desglosadamente.

Las conclusiones diagnsticas sern diagnsticos finales, despusde aprobarse tcitamente por la Comisin de Anlisis de la Mortalidad en lasrespectivas instituciones.

Para el diagnstico final de las autopsias con ptima calidad son impor-tantes las premisas siguientes: Estudio correcto del cadver (hbito externo y cavidades) y macroscpico

y microscpico de todos los rganos. Diagnsticos morfolgicos como hitos fundamentales del cronopatograma. Revisin cuidadosa de la documentacin (historia clnica y Certificado de

Defuncin). Discusin clinicopatolgica.


Hay que tener en cuenta que se deben agotar todas las posibilidadesdiagnsticas, tanto de las causas de muerte como otros diagnsticos.

Los planteamientos hasta aqu realizados se refieren fundamentalmente alos diagnsticos anatomopatolgicos, aunque los aspectos conceptuales seaplican tambin a los diagnsticos clnicos.

Un aspecto que en los protocolos de autopsias se redacta con poca uni-formidad y criterios metodolgicos, y peor an, en ocasiones se omiten, sonlas epicrisis. Con mucha frecuencia se encuentran confeccionadas de modotal que recuerdan ms un resumen de historia clnica, otras veces se extien-den innecesariamente al repetir elementos que se encuentran en el protocoloy otras son difciles de interpretar, debido a la pobre redaccin y deficienteortografa que dificultan su lectura.

La epicrisis es el juicio cientfico de una enfermedad, la cual se realizadespus de la crisis (muerte) y que a travs de la correlacin clinicopatolgicaexplica el fenmeno ocurrido.

La epicrisis debe explicar la muerte del paciente y especificar las causasque la produjeron, fundamentalmente CBM y CDM, as como sealar si fue-ron diagnosticadas premortem y destacar la falta de correlacinclinicopatolgica, cuando as fuere. Debe servir de base para la discusin enla reunin de la Comisin de Anlisis de la Mortalidad.

De acuerdo con lo expuesto, la calidad de la epicrisis no necesariamentese corresponde con la extensin de esta. Es excepcional el protocolo de au-topsia cuya epicrisis requiera ms de media cuartilla.

Importancia de la correlacin clinicopatolgica.Reuniones sistemticas habituales

Los datos recogidos en el Modelo deben reflejar el real pensamientomdico y, por tanto, aunque el patlogo es el responsable de plasmarlos eneste documento, el mdico de asistencia, que va a evaluar los diagnsticos,debe ocuparse de que estos correspondan con criterio mdico real.

Lograr esto es fundamental y para ello, adems de los esfuerzos indivi-duales de patlogos y mdicos asistenciales, deben ser aprovechadas las re-uniones clinicopatolgicas: reuniones de reparo del Certificado, de piezas fres-cas, institucionales y de la Comisin de Anlisis de la Mortalidad.

Estas reuniones son de gran importancia: asistencial, docente y cientficapor lo que se insiste en sus caractersticas principales y algunos elementosque se proponen con el objetivo de elevar la calidad y aprovechar mejor lasbeneficios que brindan.


En Cuba se realizan cuatro tipos de reuniones clinicopatolgicas:Las llamadas reuniones de reparo del Certificado, denominadas as

por tener como objetivo hacer los arreglos pertinentes al Certificado de De-funcin, una vez que se conocen los diagnsticos macroscpicos de la autop-sia. Se realizan generalmente una vez por semana y participa, adems depatlogos y mdicos asistenciales, un representante del Departamento deEstadstica. Esta reunin puede vincularse con las de piezas frescas, aunqueen un futuro debe desaparecer, al realizarse el reparo del Certificadoautomticamente, cuando estn funcionando el Registro Nacional de Falleci-dos (Certificados de Defuncin) y el de autopsias como partes integrales delSistema de Informacin para la Salud.

Las reuniones de la Comisin de Anlisis de la Mortalidad, donde seexaminan los pacientes fallecidos en una institucin despus de concluirsetodos los estudios realizados y contar con todos los elementos para el anlisis,tienen un carcter ms administrativo que cientfico y deben realizarse, men-sualmente, por servicios y una reunin general de la institucin con la direc-cin, en asamblea mdica. En ellas debe ratificarse o modificarse, de acuerdocon el criterio colegiado, la evaluacin de la calidad del diagnstico premortemhecha por el patlogo al realizar el control de la calidad interno (a la autopsia)y externo (a los diagnsticos premortem). Adems deben analizarse otrosproblemas detectados en la conducta mdica seguida con el paciente.

En estas reuniones de la Comisin de Anlisis de la Mortalidad, aunquetodava no es habitual, deben tomarse acuerdos concretos que se propondrna las direcciones de las instituciones para lograr, sobre la base de las expe-riencias obtenidas de todo el trabajo relacionado con las autopsias y muyespecialmente de las discrepancias diagnsticas descubiertas, disminuir lamorbilidad y mortalidad de la poblacin.

Son de gran importancia las reuniones clinicopatolgicas institucionaleso departamentales (algunos hospitales realizan ambas reuniones) y las lla-madas reuniones de piezas frescas, por ser de inters asistencial y adminis-trativo, pero fundamentalmente docentes. A ellas se har especial referencia.

Las primeras se realizan una vez al mes con el estudio anatomopatolgicocompleto, al nivel correspondiente (institucional o departamental), y una pre-paracin adecuada que garantice la discusin amplia y masiva, a punto departida de un resumen que se hace circular con suficiente antelacin. Poste-rior a la discusin clnica, el patlogo informa los resultados finales con la mselevada cantidad y calidad del material que evidencie los diagnsticosplanteados.

Las segundas se realizan diaria o semanalmente, solo con el estudiomacroscpico, en general al nivel de un servicio, sin preparacin mayor que la


que pueda brindar de forma espontnea el colectivo en cuestin y, despus dela discusin a partir de la historia clnica, mostrar los rganos y en particularlos trastornos que presentan, o sea, las conclusiones macroscpicas.

Cuando se realizan solo con el personal del Departamento de AnatomaPatolgica suelen llamarse reuniones de piezas frescas internas del depar-tamento.

Todas son de un valor incuestionable, no obstante forman parte de lacrisis de la autopsia y como tal han disminuido en cantidad y calidad. Exis-ten hospitales donde prcticamente han desaparecido. Sin embargo, por sualto valor asistencial, docente y cientfico deben recuperarse e incluso mejo-rarse. Por esa razn, a continuacin se plantean algunas sugerencias quepueden ayudar a elevar la calidad de estas reuniones, en especial las de pie-zas frescas: Realizar la discusin fundamental, despus que el patlogo plantea los

diagnsticos y hace la evaluacin de estos. Basar la discusin sobre el planteamiento de diagnsticos correctos. No

debe emplearse tiempo en la discusin y planteamiento de diagnsticosque muchas veces son errneos, y la reunin no debe concluir sin la discu-sin que permita esclarecer los errores planteados y obtener las ensean-zas pertinentes.

Discutir la mayor cantidad de casos posibles. El valor e inters de unaautopsia lo determina fundamentalmente el patlogo que la realiza, y si sehacen con la mayor calidad posible, prcticamente todas son de inters ytiles para llevar a la reunin.

En estas reuniones, donde se profundiza en la discusin clinicopatolgica,el patlogo puede y debe estimular la discusin y esclarecer al mximo posi-ble la cadena de acontecimientos que llevaron al paciente a la muerte, y ascontribuir a precisar las causas de muerte: bsica, directa y si las hubiere,intermedias y contribuyentes. Discutir la evaluacin de la calidad de los diagnsticos premortem, que en

la reunin de piezas frescas ser provisional, sobre la base de los diagns-ticos macroscpicos que son los que se disponen, e incluso tener en cuen-ta las experiencias obtenidas para evitar posibles errores, insuficiencias ydeficiencias que en el futuro puedan evitarse. De esta forma se darnpasos para los acuerdos que se tomarn en las reuniones de la Comisin deAnlisis de la Mortalidad, que se propondrn a las direcciones de las institucio-nes para lograr la disminucin de la morbilidad y mortalidad de la poblacin.De esta forma, adems de concluir el estudio con la mayor calidad posible,al discutir los diagnsticos de causas de muerte desglosados en CBM y


CDM, se educa a los mdicos asistenciales en la confeccin ms correctadel Certificado de Defuncin.

Reflejar en el Certificado de Defuncin y en el modelo de las conclusionesde la autopsia la informacin con la mxima calidad. Esto garantiza laobtencin de resultados con mayor valor cientfico. En el caso particularde los diagnsticos premortem, si no se recoge el diagnstico que refleje elreal pensamiento mdico la evaluacin, no reflejar la realidad objetiva ylos resultados finales no tendrn el valor a que se aspira.

Por ltimo, recordar que estas reuniones tienen un carcter cientfico yadministrativo y, una vez identificadas las posibles deficiencias, ha de mejo-rarse el trabajo mdico en aras de disminuir la morbilidad y mortalidad de lapoblacin. Todo profesional debe ser conciente y consecuente con esta res-ponsabilidad social en el servicio que se brinda en nuestras instituciones desalud.

Quin debe realizar la autopsia?Este procedimiento debe realizarlo el patlogo ms capacitado. Este pue-

de delegar la realizacin de los distintos pasos que atraviesa el mtodo(evisceracin, diseccin, etc.), pero nunca podr delegar la responsabilidadde que se realicen con la mayor calidad y que los diagnsticos finales y lospasos ulteriores para alcanzar el mximo aprovechamiento de los beneficiosde la autopsia se logren ptimamente.

En diferentes pases se hacen esfuerzos por aumentar la calidad del per-sonal tcnico que como ayudante colabora con los patlogos en la realizacinde la autopsia, fundamentalmente en la evisceracin y diseccin. La califica-cin de este personal hasta un nivel universitario sera un avance innegable enel camino por lograr mayor calidad en la autopsia realizada.

Estos licenciados podran, convertidos en autopsistas, sustituir a lospatlogos no interesados en la prctica de la autopsia; pero nunca a los inte-resados que la practiquen, que siempre seran los supervisores y mximosresponsables del trabajo realizado.

Por tanto, el papel de los tanatlogos actuales en Cuba, que dentro dealgunos aos podrn convertirse en licenciados en Tecnologa de la Salud,ser adems de su superacin constante, realizar el trabajo bajo la supervi-sin de los patlogos y juntos cumplir los puntos sealados para lograr lamxima calidad de la autopsia.

Captulo 4

Organizacin de las causas de muerte.Requisitos metodolgicos

Experiencias de los talleres sobre la InvestigacinSARCAP

En el captulo anterior se expusieron los elementos metodolgicos que seconsideran fundamentales para lograr una autopsia con la calidad adecuada,vale decir una autopsia con la mxima calidad.

Este captulo, que es una prolongacin del anterior, contiene ejemplos to-mados y ampliados del folleto Evaluacin de la calidad de los diagnsticospremortem en autopsias: experiencias sobre los talleres y entrenamientos delSistema automatizado de registro y control de Anatoma Patolgica(SARCAP)116.

Estos ejemplos no pretenden abarcar todas las enfermedades, ni siquieralas ms frecuentes, solo aquellas que por sus caractersticas a veces por serrara vez diagnosticadas tienen un inters especial en su exposicin y expli-cacin de cmo se deben trabajar y concluir las autopsias con elementos queorienten a estos diagnsticos.

Con la exposicin de estos ejemplos, que se espera resulten esclarecedores,debe facilitarse el trabajo no solo de los patlogos, sino tambin el de losmdicos asistenciales que emiten Certificados de Defuncin.

Al hacerlo correctamente colaborarn con el aumento de la calidad de losCertificados de Defuncin y, por ende, de las estadsticas vitales que elaborananualmente la Direccin Nacional de Estadstica del MINSAP y que son lascifras oficiales de morbilidad y mortalidad que brinda al mundo nuestro pas.

Por ltimo, la ms alta calidad de la recogida de la informacin de losdiagnsticos premortem y posmortem permitir que al estudiar al enfermo,


en particular, los diagnsticos sean ms precisos y exactos, y que al procesaresta informacin y estudiar grandes volmenes de casos, la enfermedad, losresultados obtenidos sean ms fidedignos y de ms calidad la investigacinrealizada.

En especial, la evaluacin de la calidad de los diagnsticos premortempodr realizarse en mayor nmero de casos disminuirn los insuficientespara la evaluacin, al no existir o ser mnimos los diagnsticos no precisadosclnicamente y, ms importante aun, reflejarn el real pensamiento mdico,la evaluacin ser real y de mayor valor.

Aplicacin de la experiencia en enfermedades

Muerte sbitaLa muerte sbita (MS), segn la OMS, es la muerte natural que ocurre

dentro de las 6 h del inicio de los sntomas, en una persona aparentementesana o de un enfermo del cual no se espera que fallezca en este lapso detiempo, y se clasifica en dos tipos:

1. Muerte sbita cardiaca. Esta, a su vez, puede ser coronaria (isqumica)o no coronaria (no isqumica).

2. Muerte sbita no cardiaca.

El patlogo ante un caso diagnosticado como MS clnicamente, si no diag-nostica un trastorno que explique una MS no cardiaca debe realizar un estu-dio muy cuidadoso del corazn. Si se descarta la MS cardiaca no isqumica yno es evidente un infarto del miocardio agudo (IMA) en evolucin, debe des-cartarse el IMA precoz. Para ello debe tomar como mnimos cuatro fragmen-tos del corte medio transversal y que incluyan las paredes anterior, posterior,lateral y septal, y realizarles tcnicas de coloracin de fucsina, adems de laH-E. Los elementos microscpicos que permiten el diagnstico son: presen-cia de fibras ondulantes, reaccin positiva a la fucsina y bandas de contrac-cin en algunos de los cortes (si todos los cortes estn afectados se descartael IMA precoz).

A continuacin se exponen ejemplos de casos de MS diagnosticadas poranlisis clnico en que el patlogo diagnostica morfolgicamente las causas demuerte. En todas ellas la CDM ser la MS, y se clasifica el tipo especfico.

Muerte sbita cardiaca. Ejemplos:1. Paciente que sin antecedentes patolgicos personales conocidos llega

al cuerpo de guardia con arritmia. Fallece antes de las 6 h. En la autop-sia se detecta una enfermedad aterosclertica (aterosclerosis cerebral,coronaria y artica) e infarto del miocardio agudo (IMA).

ORGANIZACIN DE LAS CAUSAS DE MUERTE. REQUISITOS METODOLGICOS 31

CDM: Muerte sbita cardiaca isqumica.CIM: Arritmia.CIM: Infarto del miocardio agudo.CBM: Aterosclerosis coronaria intensa.OD: Enfermedad aterosclertica generalizada.

Aterosclerosis de aorta intensa.Aterosclerosis cerebral moderada.

2. Paciente con caractersticas similares, pero sin signos de IMA en laautopsia. Se toman los fragmentos adecuados y se realiza el estudiomicroscpico correspondiente y se diagnostica IMA precoz:CDM: Muerte sbita cardiaca isqumica.CIM: Arritmia.CIM: Infarto del miocardio agudo precoz.CBM: Aterosclerosis coronaria intensa.OD: Enfermedad aterosclertica generalizada.

Aterosclerosis de aorta intensa.Aterosclerosis cerebral moderada.

3. Tambin ocurren MS cardiognicas no isqumicas. Paciente diagnosti-cado como MS clnicamente y en la autopsia se detecta una miocarditisaguda.CDM: Muerte sbita cardiaca no isqumica.CIM: Arritmia.CBM: Miocarditis aguda.

Muerte sbita no cardiaca. Ejemplos:1. Con antecedente de hipertensin arterial moderada. Se diagnostica he-

morragia subaracnoidea. No se diagnostica cardiopata hipertensiva.CDM: Muerte sbita no cardiaca.CIM: Hemorragia subaracnoidea.CBM: Hipertensin arterial clnicamente.

2. Se diagnostica lcera pptica crnica duodenal sangrante sin antece-dentes.CDM: Muerte sbita no cardiaca.CIM: Sangramiento digestivo.CBM: lcera pptica crnica duodenal sangrante.Si clnicamente se plantea choque, y se corresponde con los diag-nsticos morfolgicos debe colocarse el choque hipovolmico comoCDM y pasar el sangramiento digestivo a CIM. Los trastornos quepermiten el diagnstico morfolgico de choque se colocan en Otrosdiagnsticos (OD).


3. Se diagnostica bazo roto y hemoperitoneo. Adems hepatoesple-nomegalia y en el estudio microscpico se comprueba leucemia mieloide.CDM: Muerte sbita no cardiaca.CIM: Hemoperitoneo.CIM: Infiltracin leucmica del bazo (metstasis en bazo).CBM: Leucemia mieloide.OD: Rotura esplnica. Infiltracin leucmica del hgado (metstasis en hgado).En este ejemplo se debe sealar adems el tipo de leucemia (aguda ocrnica) y que la infiltracin en los diferentes rganos se codifica comometstasis. Observe que de acuerdo con lo explicado, la rotura esplnicase incluye en OD a pesarde ser propiamente CIM.

4. Sin antecedentes. El patlogo despus de descartar todas las posiblescausas de muerte a travs del estudio exhaustivo macro y microscpi-co, lo concluye:CDM: Muerte sbita.CBM: Muerte sbita.

Estos ejemplos deben diferenciarse de aquellos que no cumplen los requi-sitos de MS (fallecimiento en menos de 6 h, sin antecedentes previos). Enesos casos las conclusiones seran:

CDM: Diagnstico no precisado morfolgicamente.CBM: Diagnstico no precisado morfolgicamente.

Adems, estos casos no deben concluirse con el criterio unipersonal deun patlogo. Deben ser discutidos y analizados por el colectivo de patlogos yen las reuniones multidisciplinarias (de piezas frescas y de la Comisin deAnlisis de la Mortalidad) donde se profundiza en la correlacinclinicopatolgica.

El lector que desee profundizar el estudio sobre el tema de MS puedeconsultar el trabajo de Falcn y Fernndez-Britto72.

AterosclerosisSe considerar enfermedad aterosclertica (antes aterosclerosis genera-

lizada) cuando existan lesiones ateromatosas en arterias: aorta, coronarias ycerebrales.

Las lesiones aterosclerticas se diagnosticarn sealando su localizacin(el vaso afectado) y se clasificarn en leve, moderada e intensa segn elgrado de la lesin: estra adiposa, placa fibrosa o placa grave (calcificacin,ulceracin, trombosis). Lo ideal sera la medicin exacta de las lesiones por el


sistema ateromtrico. De no hacerse, se clasificar de acuerdo con el criteriodel observador.

Solo se considerar la enfermedad aterosclertica como CBM cuando elpaciente fallezca por un trastorno (CDM) debido a la enfermedad ateros-clertica como tal.

En el caso de un infarto (miocrdico, cerebral) donde se compruebe lalesin aterosclertica de la arteria correspondiente esta ser la CBM y no laenfermedad aterosclertica (aunque puede existir y se considerara como OD).

Solo se diagnosticar demencia aterosclertica cuando se compruebeninfartos cerebrales antiguos mltiples. Ms adelante, al tratar la enfermedadde Alzheimer se insistir en este tema.

A continuacin se relacionan algunos ejemplos:1. Paciente con diagnstico de enfermedad cerebrovascular oclusiva que

fallece por insuficiencia respiratoria aguda debido a bronconeumona.Se comprueban la bronconeumona e infarto cerebral extenso del he-misferio cerebral izquierdo. Adems, se diagnostican aterosclerosis in-tensa del polgono de Willis, coronaria y aorta.CDM: Insuficiencia respiratoria aguda.CIM: Bronconeumona.CIM: Infarto cerebral del hemisferio izquierdo.CBM: Aterosclerosis cerebral intensa.OD: Aterosclerosis coronaria intensa.

Aterosclerosis de aorta y sus ramas intensa.Enfermedad aterosclertica.

2. Paciente de 35 aos que fallece con el diagnstico de arritmia cardiacapor un infarto miocrdico agudo. Se comprueba el IMA y se observauna placa de ateroma que ocluye la coronaria descendente anterior.CDM: Arritmia cardiaca.CIM: Infarto miocrdico agudo.CBM: Aterosclerosis coronaria intensa.A pesar de ser una placa solamente se considera la lesin como intensapor ser la que llev al paciente a la muerte.

3. Paciente con amputacin de miembro inferior izquierdo que se infecta ymuere en un cuadro de sepsis generalizada. En la autopsia se diagnosti-ca una enfermedad aterosclertica y se confirma la septicemia.CDM: Sepsis generalizada (septicemia).CIM: Sepsis herida quirrgica.CIM: Insuficiencia arterial perifrica crnica miembro inferior izquierdo.CBM: Aterosclerosis aorta y sus ramas.


OD: Amputacin del miembro inferior izquierdo.Enfermedad aterosclertica generalizada.Aterosclerosis coronaria.Aterosclerosis cerebral.

La amputacin de miembro inferior izquierdo es CIM, pero se pasa aotro diagnstico (OD) por estar limitadas las CIM (en estos casos sepasa a OD la causa ms intermedia. Recordar que estos diagnsticosno son CC).

Diabetes mellitus e hipertensin arterialSe diagnosticarn siempre que est confirmado el diagnstico clnico, hu-

moral o ambos, aunque no puedan precisarse alteraciones morfolgicas espe-cficas de estas enfermedades en los estudios habituales. La diabetes mellitus(DM) se diagnosticar como CBM cuando el paciente muere por una compli-cacin especfica de la DM: desequilibrio electroltico, insuficiencia renal porenfermedad de Kimmelstiel-Wilson, infecciones, etc. Como regla, al asociar-se a la aterosclerosis acta como CC.

El estudio especfico de cada caso puede justificar considerarla CBMcuando la correlacin clinicopatolgica as lo aconseje.

Se debe estar alerta para no abusar de esta situacin. De modo similardebe actuarse en los casos con hipertensin arterial (HTA) primaria.

En los casos con HTA secundaria, siempre que el paciente fallezca comoconsecuencia de sus complicaciones, la causa de la HTA ser la CBM.

Ejemplos:1. Paciente diabtico que fallece en un cuadro de desequilibrio electroltico.

CDM: Desequilibrio electroltico.CBM: Diabetes mellitus.

2. Paciente con antecedente de DM fallece con el diagnstico de infartomiocrdico agudo que se comprueba posmortem, adems de unaaterosclerosis coronaria intensa.CDM: Infarto miocrdico agudo.CBM: Aterosclerosis coronaria intensa.CC: Diabetes mellitus.

3. Paciente con antecedente de HTA que fallece, antes de 12 h de evolu-cin, con el diagnstico clnico (y electrocardiogrfico) de infartomiocrdico agudo en el desarrollo de una crisis hipertensiva. Solo seconstat cardiopata hipertensiva y ateromatosis coronaria intensa.CDM: Infarto miocrdico agudo.CBM: aterosclerosis coronaria.CC: Cardiopata hipertensiva.


4. Paciente con similar cuadro clnico, pero no se constata ateromatosiscoronaria:CDM: Infarto miocardio agudo.CBM: Hipertensin arterial.

Trastornos funcionalesSe han sealado los requisitos para el diagnstico de un trastorno funcio-

nal como CM. Pero las frecuentes incomprensiones y dificultades recomien-dan recordar que, adems de la DM y la HTA, solo deben incluirse diagns-ticos clnicos (funcionales) en las conclusiones finales, cuando se haya reali-zado el diagnstico morfolgico que lo justifique y el diagnstico clnico seaexplcito. Un diagnstico funcional (insuficiencia) no se debe sealar comoCBM. Siempre debe haber un trastorno morfolgico que acte como causa ypor tanto, le anteceda.

Ejemplos:1. Paciente con diagnstico clnico de insuficiencia renal que en la autop-

sia se diagnostica una bronconeumona que se extiende por diversoslbulos de ambos pulmones y en los riones las alteraciones diagnosti-cadas no justifican una insuficiencia renal.CDM: Bronconeumona bilateral intensa.Se observa que aunque la bronconeumona era extensa y probablemen-te fuera causa de insuficiencia respiratoria aguda no diagnosticada envida del paciente, el patlogo, que no puede confirmarlo, ni esto constaen la historia clnica, no debe hacer suyo un diagnstico no comprobado.

2. Paciente de 90 aos que debido a achaques propios de su edad sufreun largo periodo de encamamiento. Fallece en un cuadro de insuficien-cia respiratoria aguda por una bronconeumona bilateral intensa de ori-gen hiposttico que se comprueba en el estudio posmortem. Adems, sediagnostica enfermedad aterosclertica y se comprueban signos de in-suficiencia cardiaca. Antecedentes clnicos de DM e HTA.CDM: Insuficiencia respiratoria aguda.CIM: Bronconeumona hiposttica bilateral intensa.CIM: Insuficiencia cardiaca.CBM: Enfermedad aterosclertica.CC: Diabetes mellitus.CC: Hipertensin arterial clnicamente.OD: Aterosclerosis cerebral intensa.

Aterosclerosis coronaria intensa.Aterosclerosis de aorta y sus ramas intensa.Hgado de estasis crnico.Congestin visceral generalizada.


En este caso se considera la enfermedad aterosclertica CBM porquepuede explicar el inicio de la cadena de acontecimientos que lleva alpaciente a la muerte. En caso contrario y no poder precisarse ningntrastorno que explique la cadena, la CBM sera diagnstico no precisa-do morfolgicamente. El encamamiento no es necesario diagnosticarloporque est implcito en la bronconeumona hiposttica. En estos casosno se debe diagnosticar senilidad, como se ver ms adelante.

Enfermedad de AlzheimerSe diagnostica cuando existe el diagnstico clnico y se compruebe

morfolgicamente las lesiones siguientes: atrofia cortical ms evidente en loslbulos frontal, parietal y temporal. Los elementos microscpicos para el diag-nstico son prdida neuronal, placas seniles o neurticas, ovillos neurofibrilares,degeneracin granulovacuolar, cuerpos de Hirano y la angiopata congoflica.

Si las coloraciones especiales no son factibles, se deben tomar fragmen-tos del cerebro (como mnimo de ambos hipocampos) y conservar en formolal 10 % hasta tanto existan las condiciones para el empleo de las tcnicasnecesarias. En esos casos, mxime si en los estudios realizados morfolgica-mente no hay elementos que nieguen la enfermedad de Alzheimer y el pa-ciente es menor de 60 aos, se diagnostica en CBM compatible con enfer-medad de Alzheimer y, posteriormente, al realizarse las tcnicas, de acuerdocon sus resultados, se confirmara o modificara el diagnstico.

Debe recordarse que si el diagnstico clnico es demencia, sin especificartipo Alzheimer y se comprueban infartos cerebrales antiguos mltiples y lascorrespondientes lesiones aterosclerticas, la CBM ser aterosclerosis cere-bral y la demencia aterosclertica ser CIM.

Ejemplos:1. Paciente con diagnstico clnico de demencia senil tipo Alzheimer. Fa-

llece por insuficiencia respiratoria aguda debida a bronconeumona. Elexamen macroscpico del encfalo muestra atrofia cortical (peso delrgano: 800 g.). No se observan infartos cerebrales. Al estudio micros-cpico se observa: prdida neuronal, placas seniles o neurticas, ovillosneurofibrilares, degeneracin granulovacuolar, cuerpos de Hirano y laangiopata congoflica.CDM: Insuficiencia respiratoria aguda.CIM: Bronconeumona.CBM: Enfermedad de Alzheimer.

2. Paciente con cuadro clnico similar al anterior, pero no se pueden reali-zar las tcnicas argnticas y, no se precisan las lesiones microscpicas.CDM: Insuficiencia respiratoria aguda.


CIM: Bronconeumona.CBM: Compatible con enfermedad de Alzheimer.

3. Anciano de 82 aos de edad con cuadro clnico demencial (sin especi-ficar tipo Alzheimer) que fallece por sepsis generalizada. Se diagnosti-can infartos cerebrales antiguos mltiples, enfermedad aterosclerticay sepsis generalizada (pielonefritis aguda secundaria a cateterismo, bron-coneumona, hepatitis y esplenitis reactivas). Adems se comprob unedema pulmonar de permeabilidad concomitante con la bronconeumo-na, edema cerebral y lcera gstrica aguda.CDM: Sepsis generalizada.CIM: Pielonefritis aguda bilateral.CIM: Demencia aterosclertica.CBM: Aterosclerosis cerebral.OD: Bronconeumona.

Edema pulmonar de permeabilidad.Edema cerebral.lcera gstrica aguda.Hepatitis reactiva.Esplenitis reactiva.Adenitis reactiva.Dao mltiple de rganos.Enfermedad aterosclertica generalizada.Aterosclerosis coronaria.Aterosclerosis de aorta y sus ramas.Infartos lacunares.

En Cuba la enfermedad de Alzheimer est subregistrada en nuestros in-formes de autopsias, por lo que se hace necesario pensar en ella y buscar eldiagnstico. En estos casos, con ms razn, la correlacin clinicopatolgicaes fundamental. Este criterio lo comparten autores31 de otros pases.

SenilidadSe considera un estado evolutivo de la vida ms que una enfermedad y no

debe ser catalogado como CBM, salvo que no existan otros trastornos (en-fermedades) que puedan explicar la cadena de acontecimientos que llevaronal paciente a la muerte.

Se acord en los talleres dedicados a este tema, continuar la bsqueda eindagacin de alteraciones morfolgicas que caractericen la senilidad de modoque pueda ser considerada y diagnosticada como tal.


Ejemplos:1. Paciente de 80 aos de edad que fallece en cuadro de bronconeumona,

sin otras alteraciones de importancia recogidas en la historia clnica,salvo las propias de su edad. Se diagnostica enfermedad aterosclerticay bronconeumona.CDM: Bronconeumona.CBM: Enfermedad aterosclertica generalizada.OD: Aterosclerosis cerebral.

Aterosclerosis coronaria.Aterosclerosis de aorta y sus ramas.

En casos como este se supone que la bronconeumona sea una conse-cuencia de la enfermedad aterosclertica. De lo contrario, es preferibleconcluir la CBM como diagnstico no precisado morfolgicamente.

2. Paciente con caractersticas similares, pero en el estudio morfolgico laaterosclerosis es discreta a moderada y las vsceras, fundamentalmentehgado y corazn, muestran atrofia y color rojizo parduzco oscuro.CDM: Bronconeumona.CBM: Senilidad.

Solo en casos excepcionales en que las alteraciones morfolgicas coinci-den con las propias del envejecimiento60 y no existan otras CBM que sedeban sealar se diagnosticar la senilidad. En casos dudosos es preferibleconcluir la CBM como diagnstico no precisado morfolgicamente.

CncerSiempre que el proceso de muerte est vinculado a un tumor maligno, es

decir, que este no sea un hallazgo de autopsia, el tumor maligno primario serla CBM, las posibles complicaciones concatenadas (cuando las hubieran) sernla CIM y el episodio final, la CDM.

Cuando ocurran metstasis mltiples (tres o ms) se deben diagnosticar,para ser codificados de forma individual, cada uno de los rganos afectados ydiagnosticar tambin metstasis mltiple como diagnstico independiente. Estesera el diagnstico que se debe considerar CIM cuando en la evolucin del pacien-te as se piense, y las metstasis por rganos sern consideradas OD.

Ejemplos:1. Paciente con diagnstico de tumor maligno de pulmn que fallece con

cuadro clnico de tromboembolismo pulmonar. Se comprueban ambos


diagnsticos, adems de metstasis en ganglios linfticos intratorcicos,hgado, cerebro y columna vertebral.CDM: Tromboembolismo pulmonar.CBM: Tumor maligno pulmn.M: Adenocarcinoma bien diferenciado.T: Lbulo superior del pulmn derecho.OD: Metstasis mltiple.

Metstasis en ganglios linfticos intratorcicos.Metstasis en hgado.Metstasis cerebrales.Metstasis en cuarta vrtebra dorsal.

La M y la T a continuacin del diagnstico del tumor maligno (CBM)se corresponden con los ejes morfolgico y topogrfico usados en elSARCAP, complementarios de la CIE175,176, para el diagnstico de lostumores malignos.

2. El mismo paciente no presenta tromboembolismo pulmonar, sino falleceen un cuadro de caquexia cancerosa.CDM: Estadio terminal de enfermedad cancerosa.CIM: Metstasis mltiple.CBM: Tumor maligno pulmn.M: Adenocarcinoma bien diferenciado.T: Lbulo superior del pulmn derecho.OD: Metstasis en ganglios linfticos intratorcicos.

Metstasis en hgado.Metstasis cerebrales.Metstasis en cuarta vrtebra dorsal.

En casos como este en CDM, en lugar de caquexia cancerosa, es pre-ferible diagnosticar estadio terminal de enfermedad cancerosa.

3. Paciente femenina con cncer de mama y metstasis en costilla y ganglioslinfticos. Sufre bronconeumona y sepsis generalizada. Se diagnosticael tumor maligno, las metstasis y sepsis generalizada dada por bronco-neumona bilateral intensa y hepatoesplenitis reactiva.CDM: Sepsis generalizada.CIM: Bronconeumona bilateral intensa.CBM: Tumor maligno mama femenina.M: Carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado.T: Mama femenina derecha.


OD: Hepatitis reactiva.Esplenitis reactiva.Metstasis en cuarta costilla derecha.Metstasis en ganglios linfticos axilares.

4. Paciente similar que muere en un cuadro de insuficiencia respiratoriaaguda por bronconeumona sin otras manifestaciones spticas.CDM: Insuficiencia respiratoria aguda.CIM: Bronconeumona.CBM: Tumor maligno mama femenina.M: Carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado.T: Mama femenina derecha.OD: Metstasis en cuarta costilla derecha.

Metstasis en ganglios linfticos axilares.Al diagnosticar un cncer se debe ser exhaustivo en precisar todos losdetalles diagnsticos. Por ejemplo, si no se precisan grado de diferen-ciacin y sitios exactos de metstasis, al recuperar la informacin no sepodra contar con estos importantes elementos en el estudio del cnceren general o de un tipo en particular.En casos de metstasis seas que no puedan ser observadas, pero exis-ten estudios imagenolgicos que la demuestren, deben diagnosticarselas metstasis sealando el hueso afectado.Tambin de gran importancia es el diagnstico de un cncer aparente-mente curado. La aparente curacin de un cncer no exime del diag-nstico de este en un paciente que fallece por otras causas. Siempreque existe la certeza de un diagnstico previo de cncer es necesarioincluirlo en los diagnsticos de CM u OD, aunque no est presente en elmomento de la realizacin de la autopsia. Los diagnsticos se basan enla correlacin clinicopatolgica. El diagnstico de tumores malignosmltiples (dos o ms tumores malignos en un paciente fallecido) queda-r subregistrado, si no se procede segn la metdica explicada.

5. Paciente femenina con antecedentes de mastectoma por adenocarci-noma de mama derecha hace 20 aos comprobado histolgicamente.Fallece con el diagnstico de metstasis pulmonar y bronconeumonacon insuficiencia respiratoria aguda. En la autopsia se diagnostica uncarcinoma pulmonar con metstasis en ganglios e hgado.CDM: Insuficiencia respiratoria aguda.CIM: Bronconeumona.CBM: Tumor maligno pulmn.M: Carcinoma clulas escamosas bien diferenciado.


T: Lbulo superior pulmn derecho.OD: Metstasis en hgado.

Metstasis en ganglios linfticos mediastinales.Tumor maligno mama femenina.

M: Adenocarcinoma.T: Mama femenina derecha.Tumor maligno mltiple.Antecedentes de mastectoma derecha.Se han visto ejemplos del cncer como CBM, pero tambin puedenpresentarse otras situaciones.

6. Paciente con antecedentes de una hepatitis por Virus C que desarrollauna cirrosis heptica y fallece en un cuadro clnico con diagnstico deun carcinoma heptico.CDM: Estadio terminal de enfermedad cancerosa.CIM: Metstasis mltiple.CIM: Tumor maligno del hgado.M: Carcinoma hepatocelular.T: Lbulo derecho del hgado.CIM: Cirrosis heptica.CBM: Hepatitis por Virus C.OD: Metstasis en ganglios del hilio heptico.

Metstasis en ambos pulmones.Metstasis en pncreas.Metstasis cerebrales.

En este caso,

autopsia. garantía de calidad en la medicina

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