Augusto César Pérez Rodríguez MIR Geriatría

� Hasta en un 14% de los pacientes que presentan un síndrome coronario agudo (SCA) no se detectan obstrucciones coronarias.

� Los pacientes con SCA y coronarias normales o sin lesiones angiográficamente significativas son más frecuentemente mujeres, de edad joven y con menor incidencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV).

� Enfermedad aterosclerótica oculta (38%)◦ Considerar el uso de OCT (tomografía de coherencia

óptica), USIV, RMN.

� Espasmo coronario(14%).

- Test de ergonovina.

� Disfunción endotelial.

� Embolia coronaria

� Cocaína.

� Miocarditis.

� Síndrome de Tako-Tsubo.

� Estenosis aórtica.

� Sındrome de Brugada.

� Miocardiopatía dilatada e hipertrófica.

� Disección aórtica.

� Desempeña un papel importante la presentación clínica, el perfil de FRCV, la elevación de biomarcadores e incluso la falta de tratamiento adecuado.

� Se ha postulado que la elevacion de Tn se asocia a un incremento de riesgo de muerte y reinfarto a los 6 meses de seguimiento incluso en los pacientes sin lesiones significativas

� Herramientas clínicas:

◦ Síndrome coronario agudo sin elevacíón del segmento ST.� TIMI > 3 incrementaba el riesgo de muerte/infarto en el seguimiento a un

año.

� Cifras altas de colesterol unido a LDL y el test de glucosa son predictores pronósticos independientes.

� Tests invasivos y no invasivos.

◦ Ecocardiografía transtoracica con dipiridamol.

◦ Ultrasonografía intravascular.

◦ Tomografía de coherencia óptica.

◦ Reserva de flujo fraccional (cociente entre la presión coronaria distal y proximal a una lesión no significativa) <0,75-0,80 apoyaría una actitud invasiva.

◦ Evaluación de la reserva de flujo coronario y función endotelial.

� Es aconsejable establecer un diagnostico de certeza para instaurar un tratamiento correcto según cada trastorno y evitar complicaciones de medidas terapéuticas no indicadas.

� Es importante el diagnostico de placas ateroscleróticas complicadas no visibles por angiografía convencional, pues la historia natural y evolución pueden ser las propias de la enfermedad aterosclerótica.

� De todas las herramientas disponibles, la USIV tiene un papel prioritario. En pacientes con dudas diagnosticas, la RM puede ayudar a un correcto diagnostico diferencial.

� Objetivo:

◦ Evaluar una cohorte de enfermos que presentan durante sus primeras 24 h de ingreso en UCI un SDMO, estudiando su mortalidad durante su estancia en la UCI, en el período de hospitalización, y en el seguimiento a largo plazo (más de un año) tras el alta hospitalaria, así como valorar cuales son los factores que influyen en la mortalidad tras el alta de UCI.

� Se analizo una cohorte de pacientes en la que se incluyo a todos los pacientes con disfunción multiorgánica durante 2 años.

� Se excluyeron los pacientes neurocríticos y

� Politraumatizados.

� La cohorte de pacientes fue seguida valorando 3 períodos diferentes: evolución durante su ingreso en la UCI, evolución de la estancia hospitalaria post-UCI y evolución extrahospitalaria tras el alta del episodio que motivo el ingreso en UCI

� Para valorar los factores relacionados con la mortalidad se recogieron durante su estancia en UCI: antecedentes personales, situación funcional basal (disminuida si Karnofsky < 90). datos generales de ingreso, datos clínicos y analíticos durante el primer día de ingreso en UCI y escalas de gravedad (APACHE y Simplified Acute Physiology Score) y fracaso multiorgánico (SOFA).

N = 545

Total de fallecimientos durante el tiempo del estudio=256

pacientes (46,9%).

� Las variables relacionadas con la mortalidad en planta de hospitalizacio´n tras el alta de UCI fueron: la edad (odds ratio [OR] 1,05; IC 95% 1,02-1,07; p<0,01) y una situación funcional basal disminuida (OR 1,7; IC 95% 1,1-2,9; p< 0,05).

� De los pacientes en los que se ha obtenido información, 38 fallecieron (14,3% de los enfermos contactados dados de alta). El 8,1% de los fallecimientos ocurrió en el primer mes y el 81,1% durante el primer año. Tras la misma, 116 pacientes (44,1%) volvieron a ingresar en el hospital (sala de hospitalización general o UCI) una media de 167 (159) días después del alta hospitalaria, y de ellos, 31 enfermos (26,7% de los reingresos) fallecieron.

� Las variables relacionadas con la mortalidad tras el alta hospitalaria son: una situación basal funcional disminuida (OR 2,42; IC 95% 1,23-4,75; p < 0,01) y el reingreso tras el alta hospitalaria (OR 1,45; IC 95% 1,19-1,764; p < 0,01).

� La mortalidad en UCI en el estudio es de las más altas (29,5%).

� La mortalidad post-UCI en el estudio se sitúa en el 14,8%, similar a la encontrada en UCI polivalentes similares, con rangos entre 7,5- 19%.

� El pronóstico extrahospitalario en términos de mortalidad es el peor estudiado, al ser su valoración más compleja. En el estudio la mortalidad al alta hospitalaria es del 14.3%.

� Las variables previas al ingreso en UCI relacionadas en la literatura médica con la mortalidad hospitalaria post-UCI son una mayor edad, una más grave comorbilidad y una mala situación basal.

� La situación funcional previa podría condicionar el nivel de carga de enfermedad que un enfermo puede soportar y es un factor determinante evolutivo.

� El ancho de distribución eritrocitaria (ADE) es una medida cuantitativa de la variabilidad del tamaño de los eritrocitos circulantes utilizada clásicamente para el diagnóstico diferencial de las anemias.

� En los últimos años, se ha sugerido que el ADE podría ser un marcador pronóstico útil en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica.

� Establecer la asociación entre el ADE y la mortalidad a largo plazo en pacientes ingresados por ICA

� Se estudió una cohorte de 1.190 pacientes consecutivos, ingresados en el Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Valencia desde junio de 2003 hasta el 1 de julio de 2009 con el diagnóstico de ICA.

� Se excluyeron pacientes con procesos que pudieran alterar los resultados: trastornos hematológicos (n= 12), neumonías (n= 16), cáncer (n=18), sepsis (n= 8) y enfermedades inflamatorias crónicas (n= 11).

� El seguimiento de los pacientes se realizo ´ durante una mediana de 15 meses (intervalo intercuartı´lico 3-33 meses).

� La media de edad de la población fue de 73 años. El 50,8% fueron mujeres, el 54% presentaron una FEVI conservada (FE >50%) y el 38,2% presentaban antecedentes de cardiopatía isquémica.

� La presencia de edemas tibio-maleolares, derrame pleural, fibrilación auricular, ingresos previos por IC, valores de urea, BNP y diámetros de la aurícula izquierda se asociaron independiente y positivamente con los valores del logaritmo de ADE.

� La frecuencia cardiaca al ingreso, los valores de colesterol total y la hemoglobina se asociaron inversamente con el lnADE.

� Se identificaron 458 (38%) muertes totales. Se constató un incremento progresivo de las tasas de mortalidad total desde Q1 a Q4: 1,34, 1,82, 2,56 y 3,53 por 10 pacientes-año de seguimiento, para Q1 (<14%), Q2 (14-16%), Q3 (15-16%) y Q4 (> 16%), respectivamente (p de la tendencia < 0,001).

� El principal hallazgo del estudio es que en una población amplia y no seleccionada de pacientes con ICA los valores más elevados de ADE se asociaron de manera independiente con una mayor mortalidad total durante un seguimiento a largo plazo.

� En este estudio se corroboran los datos de estudios previos, de tal forma que incluso en un modelo pronóstico ajustado por la función renal, los péptidos natriuréticos o la fracción de eyección, los valores de ADE siguen teniendo un valor pronóstico independiente en relación con la mortalidad en el seguimiento

� El umbral de valores de ADE que discrimina un peor pronóstico corresponde a los pacientes de Q3 y Q4, es decir, aquellos con un valor de ADE superior al 15%.

� Unos valores de ADE anormalmente elevados podrían reflejar el estado inflamatorio crónico, la eritropoyesis ineficaz y el desorden del metabolismo del hierro que frecuentemente coexisten en la insuficiencia cardiaca, y que se asocian a un estadio funcional más avanzado y a un peor pronóstico, tanto en un estado preanémico como en el caso de una anemia ya establecida

� El ADE es un biomarcador simple y ampliamente disponible con potencial para identificar pacientes con un mayor riesgo de mortalidad tras un ingreso hospitalario por ICA.