Auditoría Auditar: del inglés to audit. - “audio”: de oír,

escuchar "examinar la gestión económica para ver si se

ajusta a las normas". Auditoría “trabajo del auditor” o “lo que

hace el auditor” Real Academia española: Revisión

sistemática de una actividad o de una situación para evaluar el cumplimiento de las reglas o criterios objetivos a que aquellas deben someterse.

Auditoría

Es un término que deriva de la economía, del mundo de las finanzas, en el que significa: inspección externa y acciones correctoras obligatorias

Auditoría

Concepto clásico: "examen retrospectivo y sistemático de una determinada actividad, con el

objeto de establecer si ha sido llevada a cabo con arreglo a los principios, normas, usos y costumbres que rigen la

especie (Gorocica)."

Auditoría Médica “Es la evaluación de la calidad de la

atención médica”.

“Es la evaluación a través de los estudios de calidad de la atención médica realizada por el cuerpo médico con fines educativos y formativos”. (Myers y Slee)

"Evaluación de calidad del cuidado médico como se refleja en las historias clínicas" (1967, Virgil N. Slee).

"Regulación y mantenimiento de los más altos estándares posibles apropiados a cada situación". (1986, Heath D.H.)

Auditoría Médica

"Análisis crítico y sistemático de la calidad del cuidado médico incluyendo procedimientos usados para diagnóstico y tratamiento y su influencia en la calidad de vida de los pacientes " (1989, "Working for patients" U.K.).

Es una evaluación, planeada, independiente y documentada para determinar el cumplimiento de requisitos y resultados acordados con anterioridad. (SADAM)

Evaluación de la calidad de la atención médica, realizada por Médicos, en todos los aspectos que la rodean, avalada por la documentación clínico-administrativa correspondiente.(Avedis Donabedian)

Antecedentes históricos 1910: Flexner informa sobre las deficiencias

educativas y por ende profesionales existentes en la medicina en EEUU. (entre 1900 y 1909 se recibieron 5200 médicos)

1914: Edward Godman seguimiento anual de pacientes operados

1916: J. G. Bowman: primera evaluación hospitalaria definiendo criterios mínimos de acreditación. Sobre 692 evaluados solo 89 tenían nivel de eficiencia aceptable.

1927: Gustav Ward: utiliza indicadores e índices de mortalidad e infección post operatoria como parámetros comparables

1928: Tomás Ponton: con métodos de contabilidad financiera elabora prolijas historias clínicas con evaluación periódica y detallada

1950: R. S. Myers y V. N. Slee, establecen un programa de bioestadística que incluyen los registros médicos y paramédicos de centenares de hospitales

1980: Avedis Donabedian consolida el concepto de “Garantía de la Calidad” cambiando el manejo sancionatorio, por un control permanente de indicadores de calidad buscando como efecto el mejoramiento de los servicios centrado en el mejoramiento del proceso, incorporando procedimientos gerenciales.

Argentina 1970: Ley 18.610 crea el Instituto Nacional

de Obras Sociales para promover el desarrollo de la Auditoría Médica

Primeras Jornadas Nacionales de Auditoría Médica Compartida (IOMA).

Creación de la Auditoría Médica del Instituto de Servicios Sociales para el Personal Ferroviario.

1971: creación del PAMI 1973: Fundación de SADAM 1975: Primer Congreso Argentino de

Auditoría Médica

Avedis DonabedianAvedis Donabedian1919-20001919-2000

Profesor emérito de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Ann Arbor (Michigan)

Figura reconocida mundialmente por sus trabajos sobre calidad de atención médica

Eficacia - Eficiencia - Efectividad

EFICACIA: Capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera.

Alcanza mejores resultados sin que aumente el costo (con el mismo esfuerzo, tiempo y recursos).

EFICIENCIA: capacidad de disponer de alguien o de algo para conseguir un efecto determinado

Alcanza los mismo resultados con un costo inferior, (con menos esfuerzo, tiempo y recursos)

EFECTIVIDAD: capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera.

Es al mismo tiempo eficiente y eficaz.

Donabedian

Eficacia: capacidad de la ciencia y la tecnología de atención de la salud para conseguir mejoras en la salud, cuando son utilizadas bajo bajo las circunstancias más favorables. Se trata de la capacidad de un método de alcanzar los resultados para los que fue concebido, en condiciones de laboratorio.

Efectividad: grado que alcanzan las mejoras en salud, en las actuales circunstancias. Es la capacidad de un método eficaz, de alcanzar resultados a nivel de escala, puesto en condiciones reales de funcionamiento.

Eficiencia: capacidad de bajar el costo de la atención, sin disminuir las mejoras alcanzables en salud. También es alcanzar mejores resultados a iguales costos.

Objetivos de la auditoría médica

Conocer la calidad de los servicios que se prestan.

Formular proyectos y sugerencias para mejorarlos.

Conocer las condiciones en que se desarrolla el trabajo profesional

Auditoría Médica es la evaluación de la calidad de atención médica que

permite establecer un mecanismo de mejoramiento y perfeccionamiento médico, basado en la utilización de

normas y registros

Evaluar

Efectuar mediciones válidas y fiables Contrastar lo logrado con lo pretendido

Eficacia Enjuiciar mediante el dictamen de

expertos Analizar la información Valorar la rentabilidad y la utilidad

Eficiencia

Evaluar es registrar y comparar con estándares y normas

Registro: libro, a manera de índice, donde se apuntan noticias o datos

Estándar: es un modelo, patrón de medida, valor tipo o regla de determinada actividad. Son promedios que muestran el grado de cumplimiento de un criterio, señalando el límite entre lo aceptable y lo inaceptable.

Norma: regla que se debe seguir o a que se deben ajustar las conductas, tareas, actividades, etc.

Normatización

La normatización de cualquier procedimiento en la práctica médica debe ser fruto del consenso entre los expertos elegidos por los pares. De otro modo, la norma será sistemáticamente ignorada o resistida.

No puede ser rígida y debe estar en permanente revisión.

Debe contemplar situaciones en las que el profesional tratante determine la excepción a la norma.

Calidad

El diccionario de Real Academia define como Calidad a la "propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie".

Calidad es disponer del recurso óptimo en el momento oportuno.

Calidad

Donabedian: aplicación de la ciencia y la tecnología de manera que rinda el máximo de beneficios para la salud sin aumentar los riesgos.

El grado de calidad “es la medida en que la atención prestada es capaz de alcanzar el equilibrio más favorable entre peligros y bondades”

Atributos de la Calidad de Atención Atributos de la Calidad de Atención MédicaMédica

((Donabedian)Donabedian) Efectividad Eficacia Eficiencia Optimidad: equilibrio entre las mejoras en

salud, frente a los costos de alcanzar dichas mejoras.

Aceptabilidad: conformidad con las esperanzas, deseos y expectativas de los pacientes y los miembros responsables de su familia

Legitimidad: conformidad con las preferencias sociales según las expresan los principios éticos, valores, normas, costumbres, leyes y regulaciones.

Equidad: conformidad con el principio que determina lo que es justo y correcto en la distribución de la atención de la salud y sus beneficios, entre los miembros de una población.

Otros

Accesibilidad: geográfica, temporal, etc.

Calidad técnico-científica: incorporación de conocimientos y tecnología para logra el mejor nivel

En salud la calidad debe evaluarse en:

Estructura: conjunto de recursos necesarios para hacer las tareas: planta física, equipamiento, recursos humanos, políticas, organización, etc.

Proceso: es el hecho de llevar la tarea a cabo, producción, rendimiento; es decir, el cuidado de la salud en sí mismo.

Resultado: es el resultado obtenido.

Satisfacción del usuario

Según Donabedian

Estructura : son los recursos humanos, materiales, tecnológicos, financieros y organizativos y las normas que los relacionan y gobiernan.

Procesos: son las actividades, los egresos y las consultas como actividades finales y las relaciones entre los distintos recursos.como actividades de procesos (exámenes de laboratorio, radiografías., etc.)

Resultado: son los objetivos del sistema.

Estructura

Habilitación

Categorización

Acreditación

Habilitación

Es un procedimiento que desarrolla la autoridad sanitaria jurisdiccional o quien ella delegue. Se realiza habitualmente por una sola vez previo a la puesta en funcionamiento del efector.

Características Autorización legal Obligatoria Se realiza al iniciar actividades o periódicamente Enfatiza sobre aspectos de estructura y de seguridad

Categorización

Es la clasificación de los servicios de salud, ambulatorios y de internación. Según diversos criterios, tales como complejidad tecnológica, o riesgo vital de pacientes.

Características Es una clasificación de establecimientos Es obligatoria o voluntaria según régimen legal. Obligatoria: la realiza la autoridad sanitaria Voluntaria: financiadores u organizaciones no estatales

que agrupan a prestadores privados

Acreditación Es un procedimiento de evaluación de los recursos

institucionales, voluntario, periódico y reservado, que tienden a garantizar la calidad de la atención a través de estándares explícitos y aceptados.

Características es referido a establecimientos e instituciones procura abarcar aspectos de estructura, proceso y

resultado es voluntaria es confidencial es periódica se efectúa mediante estándares previamente

conocidos es aplicada por una entidad que no tiene otro vínculo

con el evaluado que la propia evaluación

Otros métodos de evaluación

Matriculación: autorización legal, obligatoria. Era por única vez. Resolución 404/2008 MS. Aplica el Estado.

Certificación de especialidad: para especialistas. Iguales características que para la matriculación.

Categorización profesional: estratifica profesionales por antigüedad, capacitación y/o actualización, en una misma especialidad

Recertificación profesional: voluntaria, confidencial, periódica. Realizado por instituciones académicas. Es de carácter honorífico

Proceso

Verificar que el acto desplegado en la atención haya sido en forma adecuada y con racionalidad lógico científica, es decir que se haya utilizado el conocimiento médico y la tecnología para atender un problema de salud, con criterios de lógica y optimización de los recursos, para lograr el grado máximo de mejoramiento de la salud con la mejor atención disponible.

Medios para evaluar etapa del procesoproceso

a) directos o concurrentes- paciente

- historia clínica

b) indirectos o retrospectivos- facturación

Historia clínica

"documento fundamental y elemental del saber médico, en donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico para obtener el diagnóstico, el tratamiento y la

posible curación de la enfermedad". LAIN

ENTRALGO

Características de la historia clínica

completa: de modo de reflejar todos los actos médicos

ordenada: mostrando la evolución en el tiempo, estando

debidamente actualizada. veraz: debe reflejar la realidad de lo sucedido

inteligible: alude a la caligrafía, así como a la frecuente utilización de abreviaturas no siempre comprensibles ni siquiera por otros técnicos.

Facturación Días de internación con relación a

patología Tipo y dosis de medicación prescripta Análisis cuantitativo y cualitativo de

estudios complementarios Numero de consultas con relación a días

de internación Sobreprestación Sobrefacturación Etc.

Resultado

La auditoria de resultados evalúa la eficacia de la Atención Médica y se apoya en indicadores de mortalidad, morbilidad, curación y empeoramiento.

Acorde a lo esperado No acorde a lo esperado Curación Mejoría Empeoramiento Fallecimiento

Satisfacción del paciente o impacto

• Se considera como una técnica más de Auditoría de RESULTADOS, tendiente a establecer mediante encuestas el grado de aceptabilidad y satisfacción de la población usuaria

• alto componente de subjetividad.

Momento de la auditoría o evaluación

previa al acto profesional (autorizaciones de prácticas, cirugías, etc.)

. Concurrente: analiza tanto el proceso actual

y previo como los resultados parciales o inmediatos de la atención

posterior o retrospectiva

Tipos de auditoría

Profesional: revisionismo autocrítico de los profesionales intervinientes. (ateneos). Evalúa calidad y eficacia.

Técnico administrativa: evalúa, estructura, proceso y resultado.

Otros: de terreno de facturación de autorizaciones de especialidades (cirugía, médico legal,

etc.)

¿…….?

¿La auditoría Médica es un acto médico?

Acto médico

Ataz López: “Conjunto de actos, operaciones o tareas propias,

desarrolladas por los médicos y demás profesiones sanitarias, que

normalmente tienen lugar sobre el cuerpo humano y que tienden, directa o indirectamente, a la conservación,

mejora y en general, promoción de las condiciones de la salud humana,

individual o colectiva, en todas sus facetas, físicas, psíquicas y sociales”

Es un acto médico

Y como tal tiene las mismas atribuciones y responsabilidades

La auditoría médica:

Releva información observando la dinámica del sistema en forma constante

Aplica las correcciones a los desvíos de las prestaciones

Detecta los errores y analiza sus causas para generar el cambio.

Se diferencia de la investigación médica en que esta busca que es correcto hacer y la auditoría se asegura que lo que se hace es correcto.

Objetivo y desafío

Objetivo: a través de la eficiencia, lograr progresivamente que los actores (pacientes, O. Sociales y profesionales) del proceso, asuman el cambio como un hecho necesario.

Desafío: encontrar el balance entre la disciplina requerida para inducir los cambios en el sistema prestador, con la flexibilidad necesaria para mantener la atención de la salud de los beneficiarios durante el proceso de cambio

O.M.S. Calidad de atención de la salud

Cuando concurren: Un alto grado de excelencia profesional El uso eficiente de los recursos Un mínimo de riesgo para el paciente Un alto grado de satisfacción del paciente Un impacto final positivo en la salud

Economía

es la ciencia encargada de distribuir bienes o recursos escasos, para satisfacer

necesidades en permanente aumento.

Equidad, justicia y eficiencia

La equidad nos impulsa a hacer todo por el paciente no importa sus costos.

La justicia nos obliga a brindar la misma

atención para todos.

La Eficiencia nos orienta a racionalizar los recursos, considerando el principio de JUSTICIA y teniendo siempre en cuenta que esos recursos serán limitados.

Consideraciones

Si la equidad no tiene restricciones cualquier institución puede ir a la quiebra, porque los recursos son siempre limitados.

Todo dinero mal gastado en un paciente, afecta el principio ético de Justicia, porque ese dinero no podrá ser utilizado para otro paciente.

Si un paciente recibe sobreprestación, otro recibirá necesariamente e indefectiblemente subprestación, por la limitación de los recursos

El disponer de mayor tecnología no implica garantía de calidad de atención médica, si no se tienen en cuenta los puntos precedentes

Integrantes del sistema

auditor o evaluador

profesional usuario o

o institución paciente

familia

Evaluación=cambio La evaluación debe permitir conocer la realidad,

para poder mejorarla en caso de considerarla no satisfactoria.

Actualmente la tendencia es establecer un ciclo evaluar-mejorar=cambio en forma continuada que permita asegurar la calidad.

La auditoría médica ha recorrido el camino que comenzó en la simple evaluación de calidad a la actual estrategia integrativa que lleva a la garantía de calidad

Cambio

Evaluación

Detección del problema

Decisión

Cambio

Cambio

La posibilidad de cambio existe si se aceptan dos premisas:

a) comprometerse con la autocrítica

b) tolerar la crítica de los demás.

REALIDAD ARGENTINA

AÑO 2010

PMO es un piso prestacional. Resol. 331/04 Art. 2º — Los agentes del seguro de salud no están obligados a cubrir otros medicamentos que los indicados en el Programa Médico Obligatorio, excepto que su Auditoría Médica evalúe científicamente y autorice otras coberturas, en casos particulares y

con las causales fundadas para ello. Medicina defensiva Uso innecesario de tecnología Recursos de amparo (prácticas sin suficiente evidencia,

instituciones sin contrato, prestaciones no incluidas en PMO)

Discapacidad (cobertura sin límite) Defensa del consumidor Honorarios médicos