Paeditrica, Vol. 3, N 1, Enero - Abril del 2000 27

AUDITORA MDICA

Virginia Garaycochea Cannon *

El desarrollo vertiginoso de la ciencia y de latecnologa, la globalizacin de la informacin, el cre-ciente aumento del inters de la poblacin en los pro-blemas mdicos, la generalizacin de los conceptosde calidad en general, y en particular los referentes alos servicios de salud, han propiciado que los mdi-cos tengamos que buscar un mtodo que permita unaautoevaluacin crtica del acto mdico, a fin de esta-blecer un proceso de retroalimentacin y mejora con-tinua de nuestras habilidades, naciendo la AuditoraMdica.

La auditora mdica es un proceso interdiscipli-nario, que permite al Cuerpo Mdico realizar la eva-luacin del acto mdico, con los objetivos de:

- Mejorar la prctica mdica,- Ser un medio de educacin continua, y- Mejorar la calidad de la atencin mdica.

La historia de la auditora mdica se remonta a1910, cuando aparece el informe Flexner respecto ala enseanza de la Medicina en las diferentes univer-sidades en USA, criticando severamente el sistemaexistente, y que concluy en la no-acreditacin de 47facultades de Medicina.

En 1917 el Colegio Americano de Cirujanos dic-ta las Normas para la acreditacin hospitalaria. En1950, se realiza un estudio piloto en 15 hospitales,institucionalizndose el procedimiento, venciendo eltemor y la suspicacia de considerar a la auditora comoun instrumento de control y punicin.

Hacia 1980 es un procedimiento implantado encasi todos los hospitales americanos. En nuestromedio, en 1991 se oficializa la Auditora Mdica en elHospital Guillermo Almenara. En el Instituto de Saluddel Nio durante aos ha venido funcionando un Co-mit de Auditora Mdica dependiente inicialmente delCuerpo Mdico; posteriormente a partir de 1996 laDireccin General crea la Unidad de Calidad, y dentrode ella el Comit de Auditora Mdica e Historia Clni-ca conformado por mdicos nombrados por la Direc-cin General y propuestos por el Cuerpo Mdico. EsteComit realiza labor de Auditora Mdica bsicamen-te referida a Historias Clnicas referidas por la Direc-cin debido a problemas mdico legales, posible ne-gligencia mdica, permanencia hospitalaria prolonga-da. Actualmente se est proponiendo la implementa-cin de la Auditora Mdica como un sistema de me-joramiento de la calidad de atencin mdica.

La auditora mdica es un instrumento fundamen-tal para mejorar la calidad de la atencin ofrecida alos pacientes, y que responde a las siguientes pre-guntas:

Qu atencin brindamos?Hicimos lo que proyectamos hacer?Qu deberamos haber hecho?Hacemos lo que debemos hacer?Podemos mejorar lo que hacemos?

La misin de la auditora mdica es garantizarlas habilidades tcnicas de los profesionales, permi-tir el uso eficiente de los recursos disponibles, y lo-grar la satisfaccin del paciente en sus demandas yexpectativas.

La auditora cumple un ciclo que comprendedesde el establecimiento de criterios y estndares, larevisin de historias clnicas y coleccin de datos,resultados y anlisis de los hallazgos, implementa-cin de cambios, y por ltimo monitoreo de los cam-bios, cerrndose y repitindose el ciclo nuevamente.

Existen diferentes tipos de auditora:

La Auditora Externa: rara vez practicada en nuestromedio, realizada en casos especiales por profesiona-les ajenos a la institucin.

Auditora Interna: es la ms practicada en los dife-rentes centros hospitalarios de nuestro pas.

Auditora de Estructura: fundamentalmente referidaa la acreditacin de servicios y hospitales.

Auditora de Proceso: referida a los instrumentos quepermitirn realizar el procedimiento de evaluacin, y

Auditora de Resultado: que plantear las recomen-daciones pertinentes sobre la base de los indicadoresresultantes de la evaluacin.

La revisin sistemtica de la Historia Clnica, suconfrontacin con protocolos de diagnstico y trata-miento, constituye la piedra angular de la auditora ycontribuye a retroalimentar el conocimiento mdico,facilitando la superacin de inconsistencias para lo-grar una buena calidad de atencin mdica.

Son fuentes de informacin de la Auditora M-dica la Historia clnica, los protocolos de diagnsticoy tratamiento, y los protocolos de exmenes de ayu-da diagnstica.

* Pediatra Jefe Servicio Medicina B ISN.Presidenta Comit Auditora Mdica ISN.Auditora Mdica.

TEMA DE ACTUALIDAD

Paeditrica, Vol. 3, N 1, Enero - Abril del 200028

La historia clnica es uno de los elementos fun-damentales para el trabajo mdico, y es la pieza cla-ve en toda auditora mdica. La historia clnica es im-portante por cuanto contiene datos acerca de lo quese ha encontrado en un paciente, lo que se ha pensa-do y lo que se ha hecho por su atencin. Sin embargolos datos de la historia clnica pueden tener variospropsitos:

1. Es un instrumento para trasmitir la informacinacerca de un paciente, permitiendo su conoci-miento por varios especialistas, convirtindose enrelato sobre la biografa mdica del paciente.

2. Un segundo propsito de la historia clnica es lainvestigacin cientfica, sirviendo como elementobase para la coleccin de datos con respecto adiagnstico, tratamiento, o procedimientos reali-zados.

3. Se emplean adems las historias clnicas en elcampo administrativo, con muchos propsitosentre ellos el pago de servicios prestados, porejemplo.

4. La historia clnica es un instrumento mdico le-gal, especialmente en casos derivados del ejerci-cio inadecuado de la profesin.

La historia clnica es el instrumento ms tilpara valorar la calidad de atencin mdica brindada alos pacientes, pues es la biografa mdica de ellos.

Por estas razones los datos en las historias cl-nicas debieran estar debidamente organizados. Laorganizacin de los datos va a depender del enfoque,existiendo autores como Weed que refieren que lahistoria clnica debe estar orientada hacia los proble-mas del paciente, que facilita el trabajo mdico y lacomunicacin entre especialistas.

El contenido tradicional de la historia clnica com-prende diferentes tipos de datos:Demogrficos (describe las caractersticas persona-les del paciente y su medio).Datos clnicos (descripcin de los sntomas y signosfsicos que se encuentran en el paciente).Datos paraclnicos (resultados de los exmenes soli-citados).Datos teraputicos (contiene la descripcin de las die-tas, medicamentos, procedimientos, intervenciones,etc., que se indican a los pacientes).Miscelnea (incluye la informacin administrativa yotros, por ejemplo evaluacin social, que complemen-tan la informacin del paciente).

Existen diferentes procedimientos para realizaruna historia clnica:

Se puede tener las Historias en blanco o abier-tas, donde se consignan los datos en el orden y exten-sin que se desea, sin atenerse a esquema prefijado.

Historia clnica cerrada en la que el mdico con-testa cada uno de los items impresos en un formula-rio, este tipo de historia tiene la ventaja de que esfcilmente codificable, pudiendo ser procesada pos-teriormente sin mayores problemas.

Existen formas intermedias, semiabiertas o se-micerradas, que permiten una cierta libertad al mo-mento de llenar una historia clnica, pero obliga al re-gistro de algunos datos de forma obligatoria.

Cada una de estas formas tiene sus ventajas ydesventajas, y debe ser evaluada concienzudamentepor cada institucin antes de adoptar algn tipo enespecial.

Cualquiera que sea el tipo adoptado lo que sepersigue es obtener el mximo resultado en la cali-dad de dicha historia, mediante su revisin sistemti-ca constatando el llenado por ejemplo de los datos deidentificacin del paciente, datos del estudio clnico:anamnesis y examen clnico completo. Los diagns-ticos escritos con correcta terminologa profesional,que responda a nomencladores de aceptacin univer-sal, a la etiologa del padecimiento o a sus caracte-res anatmicos o topogrficos. Las notas de evolu-cin debern tener una correcta secuencia y correla-cin con el diagnstico establecido. Igualmente debehaber consistencia con los exmenes solicitados, lasinterconsultas cursadas, y el tratamiento indicado. Laepicrisis debe contener la sntesis de informacionesreferidas al diagnstico, tratamiento y evolucin delpaciente.

La Historia clnica debe estar pulcramente pre-sentada, ordenada, ser legible, y contener una ade-cuada terminologa.

De acuerdo a esto, la misin de los auditoresser la calificacin de dichas historias, asignndolesuna puntuacin de acuerdo a parmetros predetermi-nados, permitiendo de esta manera una visin cuanti-tativa con respecto a la calidad de los servicios brin-dados.

De esta manera, iremos avanzando en la com-prensin de la labor del auditor mdico y la importan-cia de llevar a cabo una buena historia clnica.

REFERENCIAS1. Piscoya L. Seminario Taller de Auditora Mdica.

Lima 1998.

2. Piscoya J., Aliaga E. Auditora Mdica como pilar dela Calidad de Atencin de Salud. Rev. Mdica IPSS.1997; 6 (3-4).

3. Feld S., Rizzi C., Goberna A. La Historia Clnica.

4. Feinstein A. R. La calidad de los datos de la Histo-ria Clnica. Computers and Biomedical Research.1970.